Nombre: José Félix Rodríguez Ramírez

CIRUGIA LAPAROSCOPICA

LAPAROSCOPIA

Es la técnica que permite al visión de la cavidad pélvica-abdominal con la ayuda de un lente óptico.

Por un lado se transmite la luz para iluminar la cavidad, mientras que se observan las imágenes del interior con una cámara conectada a la misma lente

preoperatoria

Mismo procedimiento que en cirugía abierta, se utiliza anestesia general, y antibioterapia profiláctica y tromboprofilaxis según protocolos.

En cirugías complejas, que se prevean largas, puede ser necesaria la preparación intestinal y el sondaje durante la intervención

neumoperitoneo

Es recomendable ajustar el insuflador de CO2 para conseguir flujos de 1-2 l/min. Una vez realizado, la presión se ajustará a 15 mmHg, que es la presión de trabajo adecuada.

Algunos autores recomiendan elevar la presión a 20-25 mmHg para introducir el primer trocar, lo cual permitirá una mayor distensión y menor presión de entrada, así como alejar los grandes vasos

NEUMOPERITONEO

Las principales razones para su uso es por su eliminado por los pulmones luego de su absorción por el peritoneo

Presenta solubilidad en sangre y no provoca una acidosis

Es un gas que no favorece la combustión evitando los riesgos de explosión

COMPLICACIONES NEUMOPERITONEO Enfisema subcutaneo (75%) Dolor en hombro derecho o espalda (8%) Neumotorax (5%) Hipercapnia (4%) Vagotomia (3%) Oliguria (1%) Infarto pulmonar (1%) Embolia de gas CO2 (1%)

USO DE LA LAPAROSCOPIA

Diagnostico• Cuadros de dolor abdominal

agudo sin una causa clara• Adherencias y bridas intestinales • Derrames e infartos intestinales • Eventraciones y hernias ocultas• Enfermedades pélvicas:

endometriosis, embarazo ectópico, u otras enfermedades ginecológicas

Quirúrgica• Hernia hiatal• Colelitiasis, colecistitis y otras

enfermedades de la vesícula biliar• Obstrucciones intestinales • Hernias y eventraciones en la

pared abdominal • Apendicitis aguda• Abdomen agudo • Tumores de colon y recto• Enfermedades ginecológicas:

endometriosis, quiste de ovario, ligadura de trompas, embarazo ectopico, incontinencia urinaria, prolapso uterino y vesical, fibroma, etc.

INDICACIONES

INGRESO: Se requiere el ingreso

hospitalario la noche antes de la operación

En el postoperatorio se alarga de 3 a 4 dias, pero sino hay molestias se vita la semana

Si fue exploratoria el alta puede ser de 24 hrs

COMPAÑÍA: Se considera recomendable Para evitar hacer esfuerzo,

necesita de una persona que ayude a ir al baño

Al dar el alta no es recomendable dejarlo manejar ningún vehículo

INDICACIONES

MEDICAMENTOS: Conocer los medicamentos que

toma previamente para saber cual se suspende o mantiene

Evitar medicamentos anticoagulantes en 2 semanas previas a la laparoscopia tal y como es la aspirina, ibuprofeno y otros antiinflamatorios

COMIDA Permanecer en ayunas desde las

8 horas previas a la cirugía Si toma algún medicamento oral

debe ser ingerido con un pequeño sorbo de agua

INDICACIONES

ROPA: Una vez que se ingresa en el

hospital la ropa habitual se debe cambiar por una bata más cómoda y apta para quirófano

USO DE LA LAPAROSCOPIA

VENTAJAS Reducción de infecciones Estancia hospitalaria mas breve Menor dolor Tiempo de recuperación más

corto Mejor resultado estético Menor formación de

adherencias

DESVENTAJAS Costo del equipo Entrenamiento del cirujano

PREPARACION DEL INSTRUMENTAL

Aguja de Veress o trocar Blum-port

Cable de unsuflación carbónico

Lente 0º-30º Cable de luz fría Cable de bisturí eléctrico

convencional Irrigador-aspirador de

laparoscopia

PREPARACION DEL PACIENTE

Se coloca el paciente en posición supina, con sus piernas y brazos junto al cuerpo.

La antisepsia se realiza con una solución jabonoso y yodo-povidona (en especial ombligo)

No requiere rasurado solo en zonas donde van a entrar los trocares

PREPARACION DEL PACIENTE

La fijación de los campos pueden ser realizada usando cinta adhesiva estéril, en lugar de pinzas de campo, lo que es útil durante la realización de la colangiografía

Se debe dar profilaxis antibiótica preoperatoria intravenosa

Colocar compresas venosas debido a la posicion de Trendelemburg reversa prolongada

POSICION DEL PACIENTE

La posición inicial es de 30º en Trendelemburg, que por gravedad los órganos intraabdominal se desplacen hacia los diafragmas y deje libre la pelvis

PREPARACION

Es necesario la descompresion de la vejiga y el estomago parea evitar lesionarlos al hacer las punciones y facilitar la visión intraabdominal

Se puede dejar un cateter vesical en la intervencion, pero es mejor asegurarse si la vejiga esta vacia antes de entrar al quirofano

Kla descompresion gastrica la realiza el anestesiologo por la aspiracion orogástrica con sonda y nasó-gástrica la cual se retira al temrinar

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

La colecistectomía es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar

Es el método mas común para el tratamiento de cálculos biliares sintomáticos

Las opciones quirúrgicas incluyen el procedimiento estándar, llamada colecistectomía laparoscopica y mas invasiva enb la abierta

COLECISTITIS AGUDA

TIPOS: Aguda litiasica (90%) Aguda alitiasica (5-10%) Piocolecisto Salmonelósica

INDICACIONES

Litiasis vesicular asintomatica Litiasis vesicular sintomatica Complicaciones de litiasis vesicular: Colecistitis aguda Coledocolitiasis con/sin colangitis o pancreatitis Iliobiliar, Ca vesicular Poliposis vesicular Pancreatitis biliar

CONTRAINDICACIONES

Síndrome de Mirizzi Litiasis de via biliar principal sin posibilidad de abordaje

laparoscopico Embarazo cirugías a nivel supramesocólico Fistulas biliodigestivas Cirrosis hepática por riesgo de hemorragia

CONTRAINDICACION (relativas) Hipertensión portal Embarazo Colecistitis aguda Coledocolitiasis Obesidad Cirugía abdominal previa Pancreatitis aguda biliar Trombocitopenia Enfermedad cardio-pulmonar EPOC

OBJETIVOS

Por lo general se opta por la colecistectomía laparoscopica cuando se prevé una cirugía sencilla

Al localizar la vesícula biliar se cortan los vasos que la irrigan y el conducto cístico para después extirpar la vesícula

Si la vesícula biliar está inflamada, infectada o presenta cálculos grandes se recomienda la colecistectomía abierta

para descartar obstrucción o cálculos, es preciso ver el flujo digestivo o bilis desde el hígado hasta el intestino delgado

TECNICA QUIRURGICA

Acceso y exploración de cavidad Colocación de trocares accesorios Evaluación de la vesícula biliar Disección del hilio vesicular, tratamiento de conducto y arteria

cística Disección de vesícula biliar Extracción de vesícula biliar Revisión de hemostasia Lavado y/o drenaje de cavidad (opcional) Retiro de trocares y cierre de accesos

CONVERSION DE LAPAROSCOPICA A ABIERTA

Lesión o sospecha de lesión en conducto biliar común Anatomía incierta Calculo atrapado en el colédoco Dificultad en la técnica Tumores Lesión a vísceras Hemorragia incontrolable Falla del instrumental Error en el diagnostico

COMPLICACIONES

Sangrado Tromboembolia Problemas cardiacos Biloma Fistula biliar Lesión intestinal Infección del sitio operatorio (herida) Dehiscencia de la herida Íleo paralítico Infección de vías urinarias Bronconeumonía Sepsis generalizada

PROCEDIMIENTO DE PREPARACION PREQUIRURGICA

Preservar la intimidad del pacienteInformar al paciente y familia acerca de la fecha, hora y lugar programado de la cirugía Conocer el nivel de conocimientos previo del paciente relacionado con la cirugía Evaluar la ansiedad del paciente y familia relacionada con la cirugíaPermitir al paciente que exprese sus dudasProporcionar información sobre lo que sentirá en el procedimiento Instruir al paciente sobre la técnica para levantarse de la cama Asegurar de que el paciente está en ayunas, si precisaVerificar que se ha firmado el consentimiento informado Verificar que se han realizado las pruebas de laboratorios necesarias Verificar que se ha realizado ECG, si precisaComprobar que el paciente lleva la pulsera de identificación, y de alergia si procedeVerificar la necesidad de rasurado para la cirugía Retirar anillos, pulseras, y extraer dentadura postiza, gafas, lentillas u otras prótesis, si precisaQuitar el esmalte de uñas y maquillaje, si precisa Administrar enemas, si precisaAdministrar medicación previa a la cirugía si procedeComprobar que el paciente se ha realizado la higiene previa a la cirugía o ayudar en la misma Comprobar que el paciente se ha colocado las prendas de vestir según el protocolo Registrar en la documentación de enfermería: procedimientos realizados, fecha y hora de la cirugía, incidencias y respuesta del paciente

CUIDADO ENFERMERIA EN EL PERIOOPERATORIO

Colocación del paciente cuidadosamente sobre la mesa de operaciones

Debe desinfectarse escrupulosamente todo el abdomen y partes adyacentes

Se depila el abdomen, al igual que la parte inferior del pecho

Limpiar energéticamente el campo abdominal con gasas bañadas con una solución antiséptica (yodo)

ACCIONES CONJUNTAS CON LA ENFERMERA CIRCULANTE

• Informa sobre el tipo de intervención que se va a realizar • Preparar el material necesario para cirugía laparoscopica y posible reconversión en

cirugía abierta• Preparar el quirófano, la mesa con sus accesorios y los aparatos necesarios para la

intervención, verificando el correcto funcionamiento de los mismos, incluyendo las luces

• Recibir al paciente a su llegada al quirófano, presentándose y confirmando sus datos, diagnostico y técnica a la que va a ser sometido

• Colocación de paciente en la mesa de quirófano, verificar que no lleve anillos, pulseras o cualquier objeto metálico, así como lentes de contacto o prótesis dental

• Colocación de medias elásticas y sistema de compresión neumática para la prevención tromboembolia, en casos precisos

• Colocar los accesorios necesarios en la mesa de quirófano (topes, hombreras, etc) según la cirugía

• Adherir la placa de bisturí eléctrico en un lugar los más alejado de la zona a intervenir, la cual debe estar exenta de vello

• Situar las lámparas y equipo necesario en el lugar adecuado (torre de laparoscopía, bisturí eléctrico, ligasure, etc.)

ACCIONES DE LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA

• Lavado quirúrgico y colocación de ropa y guantes estériles • Preparar mesa instrumental. Vestir una mesa para cirugía laparoscopica

con las pinzas y trocares, y otra mesa con el instrumental para cirugía abierta , por si fuera una reconversión urgente , cubierta por un paño estéril. En este montaje se llevará a cabo un conteo tanto del instrumental como de las compresas quirúrgicas

• Colocar la óptica en suero caliente para evitar que esta se empañe al entrar en cavidad abdominal

• Ayudar a vestirse a los cirujanos • Colaborar con la colocación del campo estéril, continuando con la

limpieza del campo quirúrgico con material desinfectante y continuar con el secado facilitando la adherencia de la sábana

• Debe fijar los cables de los instrumentos a usar, así como el cable de la óptica principalmente para evitar que puedan caer del campo estéril , lo que produciría retraso en la intervención y un alargamiento en el tiempo de anestesia

POSTOPERATORIO

Esperar el efecto del anestésico Puede presentar síntomas de aturdimiento, confundido, frio,

nausea o tristeza Control del dolor con medicamentos si se requieren En caso de los niños se recomienda que uno de los padres esté

acompañándolo durante el día y noche Asegurar la zona de la herida y ver si aparece algún signo de

infección tales como inflamación en herida o fiebre Al dar de alta debe recomendarse evitar las clases de

gimnasia, deportes u otras actividades físicas

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA Consiste en extirpar el apéndice cecal por vía laparoscopica se

realizan 2 a 3 incisiones de 5 a 10 mm bajo anestesia general tanto en apendicitis complicada o no

Abordaje quirúrgico tradicional Pequeña incisión de 5 cm en FID Laparoscopica 3 incisiones de 1 cm Se introduce una cámara y algunos instrumentos en el

abdomen y extirpa el apéndice como en la operación convencional

FISIOLOGIA

Órgano inmunológico que participa en forma activa con secreción de IgA

Su función no es esencial Después de los 60 años ya no quedan folículos linfoides Función hormonal peristálticas Papel lubricante por secreción dentro del intestino, que

completa la peristalsis hormonal

APENDICITIS Como el apéndice esta en contacto con el intestino grueso, es

posible que obstruya con heces y bacterias El moco puede espesarse y provocar una obturación

Los síntomas que puede presentarse son: Pérdida de apetito Fiebre Náuseas Vómito s Diarrea Deseo de orinar con frecuencia y dolor al orinar

Si se perfora presenta fiebre alta y dolor abdominal

ETIOLOGIA

Fecalitos Hiperplasia linfoide Cuerpos extraños Bario Tumores apendiculares Desconocido

APENDICITIS GANGRENOSA PERFORADA

Bacteroides fragilis Peptostreptococcus Bacteroides splanchicus Escherichia coli Pseudomonas Lactobacillus

INDICACIONES

Los pacientes con sospecha de tener una apendicitis aguda o con dolor persistente en el cuadrante inferior derecho del abdomen sin diagnostico etiológico

La cirugía por apendicitis es una de las mas frecuentes y de inmediato hay que tratarse, cuando antes de que el apéndice se inflame y se complique hasta el punto de perforarse

PUNTO DE McBURNEY

Se encuentra en la línea que une la espina ilíaca anterosuperior derecha con el ombligo, a una distancia respecto al ombligo equivalente a 2/3 de la distancia entre el ombligo y la espina ilíaca

CONTRAINDICACIONES

Infección severa Apendicitis perforada

COMPLICACIONES

Infecciones de heridas Abscesos residuales (formación de nuevos abscesos dentro del

abdomen) Fascitis necrotizante (infección y gangrena de tejidos blandos) Lesión intestinal (progresión de la gangrena) Dehiscencia de las heridas (pueden llegarse a abrir por infección) Abscesos en hígado (pileflebitis)

PLASTIA DE NISSEN

La cirugía del reflujo gastroesofagico es la intervención quirúrgica de esófago mas frecuente.

El reflujo gastroesofagico (RGE) y la hernia de hiato son problemas gastrointestinales mas frecuentes

La cirugía de RGE es, después de la colecistectomía, la intervención de la cirugía laparoscopica electiva más frecuente

REFLUJO GASTROESOFAGICO

La causa mas común es una disminución de la presión del esfínter esofágico inferior, los pacientes con hernia hiatal tienen mayores complicaciones por reflujo

Las complicaciones del reflujo van desde esofagitis (inflamación), ulceración, estrechez, esófago de Barret (lesión pre-cancerosa)

Con ayuda de la funduplicatura de Nissen laparoscopica en donde se resuelve el defecto en la unión gastroesofagica, se elimina su reflujo y se previene las complicaciones descritas.

HERNIA HIATAL

Tipo 1: Perdida de válvula esofagogastrica, debilidad del esfínter

esofágico interno, no aparece en endoscopia o SEGD

Tipo 2: Migración intratoracica de la UEG y del fundus, las válvulas

EG ingresa al tórax por lo que previene el reflujo (conocida como hernia hiatal sin reflujo)

Tipo 3: Resultado de esófago corto, UEG adherida al diafragma por

cicatrización, poco frecuente

PROTOCOLO QUIRURGICO

Historia clínica Esofragograma o SEGD Panendoscopia Manometría esofágica Disfagia Alteración de motilidad (acalasia) pH metria de 24 hrs Síntomas atípicos Forma no erosiva

INDICACIONES DE CIRUGIA

Falla al tratamiento medico Recurrencia de los síntomas Dosis mayores para control de síntomas Poca satisfacción con tratamiento medico Esofagitis erosiva, estenosis, esófago de Barret Dependencia de IBP para control de síntomas sin lesión de

mucosa

Complicaciones de las hernias hiatales Sangrado y disfagia

FUNDUPLICATURA LAPAROSCOPICA Estandar de oro Morbilidad 2% Mortalidad 0.8%

Beneficios: Corrección del defecto anatomico Reduce la hernia Competencia del cardias Motilidad esofágica

TIPOS DE FUNDUPLICATURA

Completa (360º) Nissen

Parciales 270º posterior (Toupet) 180º anterior (Dor)

CONTROL QUIRURGICO

Prequirurgico IBP Procineticos Ayuno Hidratacion adecuada Profilaxis anrtibiotica Profilaxis antitrombotica

Transoperatoria Anestesia general Descompresion gastrica y

urinaria Neumoperitoneo 11 mmHg Recomiendan uso sonda de

33F Posicion antitredelemburg

30º (morestin)

FINALIDAD DE LA CIRUGIA

Consiste en envolver los últimos 3 cm del esófago con el fondo gástrico

Se lograra una presión de cierre mayor que la presión que se genera en el estomago y evitara el reflujo despues de los alimentos y en posición de acostado durante la noche

HISTERECTOMIA LAPAROSCOPICA

Técnica usada para adherencias pélvicas o endometriosis El útero es extraído por vía vaginal La recuperación aun mas rápida y menos dolor debido a

pequeñas incisiones y menor trauma La histerectomía diagnostica permite valorar la cavidad

uterina sin dolor y en consultorio para resolver: pólipos, miomas, malformación y anormalidades del sangrado

Indicaciones mas frecuentes entre 35 a 54 años por miomatosis uterina

INDICACIONES

Esterilizacion tubarica Masas anexiales Endometriosis Miomectomia Histerectomia

CONTRADICCIONES LAPAROSCOPIAAbsolutas Relativas

Peritonitis Hernias de gran volumen Patologías

cardiorrespiratorias severas

Obesidad Histerectomía postparto Trastornos inflamatorios

intestinales Cirugía previa Tumores abdominales

grandes Embarazo

HLT. Ventajas

Mejor visión del campo operatorio Menor pérdida de sangre Menor dolor postoperatorio Menor riesgo de infección de la herida quirúrgica Menor medicación antibiótica y analgésica Tolerancia de la vía oral más rápida Menor estancia hospitalaria Regreso más rápido y en mejores condiciones al trabajo Mejores ventajas estéticas (no deja cicatrices ni

deformidades de la pared abdominal)

HLT. Complicaciones

Las posibles complicaciones de la histerectomía laparoscópica son las mismas de la histerectomía abdominal e incluyen:

Las derivadas de la anestesia Lesiones de los vasos sanguíneos Lesiones del uréter. Lesiones de la vejiga. Lesiones del intestino. Las derivadas directamente de los procedimientos

laparoscópicos: Del paso de la aguja de Veress y trocars De la corriente eléctrica.

Del manipulador uterino.

EXTRA

POSICION EUROPEA

El paciente se encuentra en decubito dorsal con las piernas separadas, colocándose el cirujano entre ellas con sus ayudantes en izquierda y derecha del cirujano

En la colelitiasis o cirugía gástrica, la torre se posición en la parte superior derecha del paciente

POSICION EUROPEA

Cirugía de la patología biliar-gástrica

Páncreas Hígado Hiato esofágico

POSICION FRANCESA

El cirujano se posiciona en las extremidades inferiores y los ayudantes por el lado izquierdo del paciente.

El primer ayudante se instala vecino al muslo y el segundo ayudante al lado cefálico del paciente

La instrumentadora se instala por la derecha del cirujano

POSICION FRANCESA

Para cubrir el campo operatorio con ropa estéril, se puede usar fundas en las cuales cubren las extremidades inferiores o paños laterales de mas de 2.5 m de largo.

A la derecha del paciente se instala el mueble con el equipo de laparoscopia y en la parte mas alta, a los ojos del cirujano se coloca el monitos

SISTEMA DE INSTALACION (standard) Arriba y a la altura del tórax del paciente llegan 2 mangueras

de plástico de irrigación y aspiración, las cuales se concretan al aspirador-irrigador.

Es importante que esta tubería sea identificada con alguna marca para poder pasarla al auxiliar del quirófano

Por el muslo izquierdo del paciente llega el cable del electrobisturí monopolar

Por el muslo derecho del paciente, se instala la fibra óptica, la video cámara y la tubería del insuflador

POSICION AMERICANA

El cirujano se coloca sobre el lado izquierdo del paciente y junto a él, el ayudante que manejara el laparoscopio y la cámara. Sobre el lado derecho, el primer ayudante y la instrumentista

Si se trata de una apendicetomía se colocará en posición inferior derecha

POSICION AMERICANA

Apendicetomía Cirugía urgencias de

abdomen inferior Patología de colon derecho

Niveles de riesgo de tromboembolia en pacientes quirúrgicos sin profilaxis y estrategias de

prevención Nivel de riesgo

Definición del nivel de riesgo Estrategia de prevención

Bajo Cirugía menor en paciente <40 años sin otros factores de riesgo

Movilización precoz

Moderado Cirugía menor en paciente con otros factores de riesgoCirugía menor en paciente de 40 a 60 añosCirugía mayor en paciente < 40 años sin factores de riesgo

HNFDB cada 12 horasHBPM ME o CNI

Alto Cirugía menor en pacientes >60 añosCirugía mayor en > 40 años con factores de riesgo

HNFDB cada 8horasHBPM o CNI

Máximo Cirugía mayor en > 40 años con TEV previo, cáncer, hipercoagulabilidad, artroplastía de cadera o rodilla, traumatismo mayor, lesión de médula espinal

HBPM, anticoagulación oral, CNI/ME, + HNFDB/HBPM o HDA

HNFDB= Heparina no fraccionada a dosis bajas, HBPM= Heparina de bajo peso molecular, ME=Medias elásticas, CNI= Compresión neumática intermitente, HDA= Heparina a dosis ajustada

EXTRA

LAPAROSCOPIA (paso por paso) En la cirugía se usa anestesia

general o regional, tales como peridural o sedación endovenosa, y en pocas veces anestesia general

Se inicia con una incisión en el ombligo donde se introduce primero un aguja especial (Veress) y después un trocar

Al hacer la incisión se introduce la aguja Veress y se le conecta a la aguja una manguera donde introducirá bióxido de carbono en el abdomen hasta lograr la presión deseada (14-15 mm Hg)

Al alcanzar la presion intra-abdominal requerida se coloca a través de esa misma incisión se coloca el trocar de 10 mm en la línea media

Por ese mismo trocar se introduce una lente general de 10 mm de diámetro y puede usarse de 4 a 5 trocares de 3 o 5 mm

En seguida se da la conexión de una fibra óptica que presenta una fuente de luz para permitir tener iluminación en el abdomen y una cámara la cual va conectada a un procesador de imágenes las que serán interpretadas en un ordenador permitiendo una visión mas panorámica

Trocar descartable

Trocar Hasson

Extra

TECNICA CERRADA

Se introduce la aguja en dirección al hueco pélvico y perpendicular a la pared

Un chasquido se percibe cuando la aguja atraviesa la aponeurosis

La posición correcta se detecta cuando el insuflador marca baja presión intraabsominal y flujo de entrada de CO2 alta en fase inicial del neurmoperitoneo, lo contrario presenta presión intrabdbominal alta y flujo bajo cuando esta en la pared

si hay cicatrices la aguja se inserta lateralmente o hacia arriba Con un laparoscopia de 5 mm se punciona en el hipocondrio

derecho, bajo el reborde costal en la línea medio clavicular, cerca del primer trocar

TECNICA ABIERTA

Es seguro para pacientes con cicatrices por cirugías previas y presencia de adherencias

Usado para la creación del neumoperitoneo a fin de disminuir las iatrogenias

Se hace una minilaparotomía de 1 a 1.5 cm infraumbilical que por visión directa, introduciendo el trocar en áreas libres de adherencia

Los trocares usados esta el de Hasson que se sujeta de los 2 bordes aponeuróticos, y las unidades descartables con balon para evitar el escape del gas

PRIMER TROCAR

Al terminar el neumoperitoneo y la posición de Tredelemburg, toma el trocar de 10-12 mm con la mano derecha ejerciendo presión por rotación, se introduce en dirección a la pelvis en la herida periumbilical y línea alba

Uso de trocaras descartables, cuando la punta pasa el peritoneo e ingresa la cavidad para evitar lesionar el intestino o vasos, la fuerza debe ser autocontrolada

Al introducirlo se retira el mandril y conecta la manguera de insuflación a la válvula del trocar , para mantener el neumoperitoneo

INSERCION DE TROCARES ACCESORIOS

Según la tecnica Americana Trocar #2: 10-12 mm diametro, bajo apendice xifoide sobre la

linea alba, la introduccion lleva una direccion oblicua a la derecha para evitar pasar el ligamento falciforme

Trocar #3: de 5 mm, linea medioclavicular derecha, 2 a 3 cm bajo el reborde costal, puede ser considerado como opcional

Trocar #4: de 5 mm, línea axilar anterior cerca del ombligo. Se da lateralizacion del paciente a la izquierda para despejar el hipocondrio derecho

EXTRA

TECNICA

Sonda urinaria permanente y nasogástrica antes de los trocares

El cirujano se coloca de pie a la izquierda del paciente y el monitor de video a la derecha

Se establece el neumoperitoneo y se toma inserta una cánula para trocar de 10 mm, a través de la cicatriz umbilical

Se instala el laparoscopio y se inspecciona la cavidad peritoneal

Se introduce un trócar en la línea media de la región suprapúbica y se colocan puertos adicionales en el cuadrante derecho superior o inferior

TECNICA

Se introduce un trocar en la línea media de la región suprapúbica y se colocan puertos adicionales en el cuadrante derecho superior o inferior

Se corta el mesoapéndice con engrapadora o electrocauterio. Se aplica un asa para ligadura “endoloop” para asegurar la arteria apendicular

Se corta el apéndice con electrocauterio y se retira por el trocar suprapúbico

EXTRA

TRIANGULO DE CALOT

VESICULA BILIAR

•Conducto cístico •Conducto hepático común •Hilio hepático

Visualiza:•Arteria cistica •Arteria hepatica derecha

TRIADA PORTAL

LIGAMENTOS UTERO

Ligamento ancho: mantiene posición útero Ligamento redondo: ángulos laterales al conducto inguinal y

pubis Ligamentos uterosacros:: extension del utero al sacro Ligamentos transversales: desde fornix vaginal a paredes

laterales Diafragma pélvico: fija útero con vagina