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PROGETTO PER LA SORVEGLIANZA NAZIONALE SUL
TRATTAMENTO ANTIRETROVIRALE IN GRAVIDANZA
ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA’
Organizzazione generale
• Avviato nel 2001
• Coordinamento: ISS
• Oltre 30 centri clinici partecipanti
• Multidisciplinarità dei partecipanti e degli obiettivi
• 3474 segnalazioni al 1 giugno 2015
• 2300 dati su gravidanza e parto
SIGO
Gruppo Laziale
Gruppo ISS
Centri clinici
La donna HIV positiva in Italia
Eta’ media 32 anni
>30% è straniera
Nel 23 % dei casi
diagnosi HIV in
gravidanza
Nel 50% dei casi non
esegue counsellig
preconcezionale
PROGETTO PER LA SORVEGLIANZA NAZIONALE SUL TRATTAMENTO ANTIRETROVIRALE IN GRAVIDANZA
Italiane
36%
Straniere
64%
Diagnosi di infezione HIV durante la gravidanza
23%
ISS giugno 2015
Diagnosi di HIV In gravidanza Preconcezionale
Italiane 12% 88%
Straniere 30% 70%
Nazionalità non Italiana 5.1 OR
Assenza di counselling 35.9
Prima gravidanza 2.1
Stadio asintomatico 6.8
Fattori significativamente correlati ad una prima diagnosi di HIV in gravidanza
Trimestre di inizio terapia ARV Primo trimestre 58% Secondo trimestre 29% Terzo trimestre 7% Unicamente terapia al parto 2% Nessuna ARV in gravidanza 1%
ISS giugno 2015
PROGETTO PER LA SORVEGLIANZA NAZIONALE SUL TRATTAMENTO ANTIRETROVIRALE IN GRAVIDANZA
PROGETTO PER LA SORVEGLIANZA NAZIONALE SUL TRATTAMENTO ANTIRETROVIRALE IN GRAVIDANZA
Compenso immunovirologico
0%
50%
100%
150%
In ARV, % 63% 90% 95% 98%
1° Trim. 2° Trim. 3° Trim. Parto
ISS giu 14
solo profilassi al parto 2%
profilassi neonatale 95%
PROGETTO PER LA SORVEGLIANZA NAZIONALE SUL TRATTAMENTO ANTIRETROVIRALE IN GRAVIDANZA
PROGETTO NAZIONALE PER LA SORVEGLIANZA SUL
TRATTAMENTO ANTIRETROVIRALE IN GRAVIDANZA
Esito della gravidanza
giugno 2015
Nato vivo 85%
Parto prematuro 21%
TC elettivi 78%
TC urgenti 18%
Parti vaginali 4%
Difetti strutturali maggiori: 3%
Casi di trasmissione verticale 1.4%
TRASMISSIONE VERTICALE NEL PARTO PREMATURO
Parto < 34 settimane rischio di TV di 8 volte vs parto > 37 settimane (se viral load < 400 cp/ml)
ECS, 2010, HIV Medecine
Parto < 33 settimane rischio di TV di 6 volte vs parto > 37 settimane
French Perinatal Cohort, 2008, AIDS
ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE
Dopo 4 ore dalla PROM, vi è un aumento del rischio di trasmissione materno-fetale del virus
Nell’arco di 24 ore, si ha un aumento progressivo del rischio pari al 2% per ogni ora supplementare trascorsa
AIDS 2001;15:357-68
ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE
Studio prospettico; University of Miami/Jackson Memoriale Medical Center; 1996-2008
1000 gravide HIV (283 TCE + 707 PV) 493 gravide HIV in ART e con carica virale <1000 cp/ml: nessun caso di
trasmissione verticale
Cotter A et all; AJOG; 2012
Durata della rottura delle membrane non aumenta il rischio di trasmissione verticale
in pz con ART e carica virale < 1000 cp/ml (1% se prom < 4 ore 1,9% se prom >4 ore con p>0.5)
Fattori di rischio no ART in gravidanza e carica virale > 1000 cp/ml,
indipendente se carica virale >10.000 cl/ml
Diagnosi retrospettiva di infezione in donne straniere che sfuggono allo
screening HIV in gravidanza
Terapia o diagnosi tardiva
Presenza di ceppi multiresistenti con soppressione virale parziale o
assente
Impossibilità di realizzare con il trattamento una adeguata soppressione
virale per insorgenza di parto pretermine
Sieroconversione HIV in gravidanza o in epoca peripartum
Rifiuto di assistenza o terapia in gravidanza in donne che si presentano
direttamente al parto
22 casi di trasmissione segnalati a giugno 2015
trasmissione: 1.4%
Problematiche correlate alla trasmissione
LA DONNA HIV POSITIVA E IL PARTO VAGINALE
Possibile il parto vaginale se:
Diagnosi precoce dell’infezione da HIV
Terapia HAART con target raggiunto di viremia negativa stabile prima del parto
Gravidanza a termine
Counselling appropriato ed equipe compliante
TRASMISSIONE VERTICALE HIV E HIV RNA
Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce perinatal HIV transmission in USA, April 2009
Livelli HIV RNA: correlazione con rischio trasmissione verticale Altri fattori chiave per rischio trasmissione verticale HIV-RNA nel tratto genitale: discordanza con livelli di viremia HIV RNA non è unico indicatore di rischio Quale cut off di viremia?
< 50 cp/ml
< 400 cp/ml < 1000 cp/ml
TCE associato ad una riduzione del rischio di trasmissione verticale nella popolazione generale
non differenze significative nella trasmissione verticale in base a modalità del parto e bassa viremia
Warszawski J et al. AIDS 2008, Jan 11; 22(2):289-99
HAART e viremia al parto < 400 cp/ml:
TCE
0.4% ( 3/747) Parto Vaginale 0.5% ( 3/574)
MTCT
MOTHER-TO-CHILD HIV TRANSMISSION DESPITE ANTIRETROVIRAL THERAPY IN THE ANRS FRENCH
PERINATAL COHORT
TRASMISSIONE VERTICALE HIV E HIV RNA
Il TCE riduce il rischio dell’ 80% in donne con carica virale < 400 copie/ml indipendentemente dalla terapia HAART e dall’ epoca gestazionale
Non è dimostrabile una diminuzione del rischio in donne con carica virale < 50 copie/ml
ECS, 2010, HIV Medecine
18 nazioni possiedono LG nazionali raccomandanti il parto vaginale con VL molto bassa/non rilevabile
4 nazioni non possiedono LG nazionali (Belgio, Estonia,Finlandia, Slovacchia) In Grecia le LG nazionali continuano a raccomandare il TC Bulgaria e Romania: non risposta
Aebi-Popp K, Mulcahy F, Rudin C, et al. National Guidelines for the prevention of mother-to-child Trasmission of HIV across Europe- how do countries differ? Eur J Public Health.2013, March 11
EPOCA DI INTRODUZIONE LG PARTO VAGINALE IN EUROPA
CUT-OFF DI CARICA VIRALE PER IL PARTO VAGINALE IN EUROPA
Aebi-Popp K, Mulcahy F, Rudin C, et al. National Guidelines for the prevention of mother-to-child Trasmission of HIV across Europe- how do countries differ? Eur J Public Health.2013, March 11
Aebi-Popp K, Mulcahy F,Glass TR, et al. Missed Opportunities Among HIV-Positive Women to Control Viral Replication
During Pregnancy and to Have a Vaginal Delivery, J Acquir Immune Defic Syndr, Vol 64, Num 1 , September 1, 2013
5 nazioni (27%)
3 nazioni (16%)
11 nazioni ( 61%)
<1000 (n=5)
<400 (n=3)
<50 (n=11)
↑ parti vaginali dal 25% al 53% dal 2000 al 2010
rischio di MTCT non cambia per modalità di parto in caso di parto a termine
rischio MTCT PV>TC se parto pretermine
GRUPPO SIGO PROGETTO NAZIONALE
PER LA SORVEGLIANZA SUL TRATTAMENTO ANTIRETROVIRALE IN GRAVIDANZA
OTTOBRE 2011
PROPOSTA DI PARTO VAGINALE A PAZIENTI HIV+
Centri partecipanti: Bari-Policlinico; Bologna- Policlinico S. Orsola; Cagliari- AOU Cagliari; Milano-IRCCS Policlinico; Milano-AO Luigi Sacco; Milano AO San Paolo; Napoli-AOU Federico II; Palermo- Policlinico Paolo Giaccone; Pavia-Policlinico S. Matteo; Torino-Ospedale S.Anna; Trieste-IRCCS Burlo Garofolo.
TREND DEI TAGLI CESAREI PER 1000 NATI IN 6 PAESI INDUSTRIALIZZATI
ANNI 1985-2007
Declercq et al. Birth 2011;38:99-104
parti vaginali operativi (9.5% nel 1994 -5,6% nel 2003) induzioni di travaglio di parto (9.5% nel 1990 –20.6% nel 2003) Cause legali Indicazione a TC con feto in presentazione podalica
Taglio Cesareo 3% nel 1937 → 30% oggi
2007 Mar 1
BMI gravidanze multiple parti prematuri, basso peso alla nascita ricorso a PMA Età materna avanzata
2007 Mar 1;356(9):885-8.
rispetto al 1970 del 43% di donne con età di 35-39 anni del 62% di donne con età di 40-44 anni
CRITERI DI INCLUSIONE
gravidanza singola presentazione di vertice epoca gestazionale: 37-41+4 settimane travaglio attivo spontaneo (anche se PROM) buona compliance terapeutica PCR-HIV Plasmatica non dosabile da almeno 4 settimane
al momento del parto CD4+ ≥200/mm3
GESTIONE DEL PARTO
EVITARE MANOVRE INVASIVE amnioressi (mantenere il sacco amniotico integro il più a lungo possibile) esplorazioni vaginali ripetute a membrane rotte monitoraggio invasivo del benessere fetale episiotomia utilizzo di ventosa ostetrica
PROFILASSI ARV AZT in continuo 2 mg/kg endovena la prima ora,
poi infusione continua di 1 mg/kg/ora fino al parto
STUDIO SIGO PARTO VAGINALE ottobre 2011- marzo 2015
Totale pazienti
85% parto vaginale
20% del totale
48% delle eleggibili
45% eleggibili
56% accettanti
Nessun caso di trasmissione verticale.