Inflamación

INFLAMACION

Antero Vásquez Mejía, MD

Revisión de Inflamación

1) Inflamación: Generalidades.2) Tipos de inflamación3) Secuencia de la inflamación.4) Dolor.6) Concepto COX.


1) Inflamación: Generalidades.

• “Inflamar” es encender fuego.

1) Inflamación

• Inflamación es una respuesta dinámica de los tejidos ante una injuria.

• Inflamación son mecanismos de defensa

y cicatrizacion en el sitio de la injuria.

Es una respuesta protectora.

1) Inflamación

• Se inicia como una reacción local de defensa.

• Provocada por múltiples factores:– Físicos, químicos, infecciosos, etc.

• Determina cambios en sangre y en el tejido conectivo.

El objetivo es localizar y aislar al agente agresor

para eliminarlo y reparar el daño producido.

Los 5 signos de la

Calor Rubor Tumor Dolor

Limitación funcional

Signos de la inflamación

Calor: caliente porhiperemia.Rubor: enrojecimientopor hiperemia.Tumor: exudado ohinchazón.Dolor: presión y mediadoressobre terminaciones nerviosas.Limitación funcional: por todolo anterior.

Manifestaciones Sistémicasde la Inflamación

Se conocen como respuesta de la fase aguda.

Proteínasplasmáticas

Aumentan

Disminuyen

Proteína C reactivaA-2-macroglobulinaFibrinógenoAmiloide sérico A

AlbúminaTransferrina

Pirógenosexógenos

Pirógenosendógenos

Hipotálamoanterior

FIEBRE

IL1, TNFPGE2


2) Tipos de inflamación

Tipos de InflamaciónSegún el punto de vista TEMPORAL y/o CLINICO:

INFLAMACION AGUDA

INFLAMACION CRONICA

Cambios hemodinámicosAlteración de la permeabilidad vascular.Modificaciones leucocitarias.Es más exudativa.

Angiogénesis, fibrinolisis.Infiltrado mononuclear (linfocitos).Infiltrado de macrófagos y células plasmaticas.Es más productiva (tejido fibroso).

Evolución de la InflamaciónEvolución de la Inflamación

Agente etiológicoeliminado

Agente etiológicopersistente

Sin perdidade tejidos

Pérdida detejidos

Organizaciónexudado fibroso

Inflamacióncrónica

GranulomaResolución

FIBROSIS

Reparación

Regeneración

Tipos de Inflamación

Desde el punto de vista MORFOLOGICO:

INFLAMACION ALTERATIVA

INFLAMACION PRODUCTIVA

Según el componente predominante

INFLAMACION EXUDATIVA

INFLAMACION ALTERATIVA

• Poco frecuentes.• Componente principal es la necrosis.• Propia de tejidos con poco estroma.• Afecta al parénquima.• Ej.: miocarditis, angeitis, encefalitis, bronquiolitis.


Catarral Fibrinosa

Son las más frecuentes.

Exudado líquido,… que fluye.

Exudado semisólido,… que no fluye.


Catarral

Catarral

Absceso

Supurada

Infiltrativa

LeucocitariaSerosa


3) Secuencia de la inflamación.

3) Secuencia de la inflamación

A) Inicio de la respuesta inflamatoria.B) Aparición de mediadores químicos.C) Efecto local.D) Respuesta celular.E) Resolución.F) Cronicidad.

A) Inicio de la respuesta inflamatoria

• Contacto con el agente agresor (noxa).• Calidad, duración, intensidad del contacto.• Destrucción y/o daño celular: restos celulares.• Sensibilidad individual.

Agente agresor o noxa

• Agentes vivos: bacterias, virus, hongos, parásitos.

• Agentes físicos: calor, frío, radiaciones.

• Agentes químicos: venenos, toxinas.

• Alteraciones vasculares: isquemia.

• Alteraciones inmunitarias: hipersensibilidad.

• Traumatismos y cuerpos extraños.



AgresiónAgresión

CélulaCélula Restos celulares

Membrana celularMembrana celular

B) Aparición de mediadores químicos

Membrana celularMembrana celular

Fosfolípidos

Acido araquidónico

LeucotrienosFactores quimiotácticos

ProstaglandinasTromboxano

Prostaciclinas

Lipooxigenasa Ciclooxigenasa (COX)


Son los responsables de la respuesta inflamatoria

• Metabolitos del ácido araquidónico (mediadores lipídicos).

• Proteasas plasmáticas.

• Aminas y péptidos.

• Citoquinas proinflamatorias.

• Oxido nítrico (NO).

• Factor activador de plaquetas (PAF).

• Radicales libres.


Metabolitos del ácido araquidónico

• Prostaglandinas (PGE2, PGI2, PGD2).– Mediadores de dolor, fiebre, vasodilatación.

• Tromboxano A2 (TXA2).– Provocan vasoconstricción, agregación plaquetaria.

• Leucotrienos (LTC4, LTD2, LTE4).– Mediadores de vasoconstricción, aumento de

permeabilidad vascular.

• Leucotrieno B4

– Estimula la adherencia leucocitaria, quimiotaxis.

Proteasas plasmáticas

• Cininas.– Bradicininas: vasodilatación, aumento de la

permeabilidad vascular, dolor.

• Sistema del complemento.– Vasodilatación, liberación histamina o leucotrienos,

adhesión y quimiotaxis de leucocitos.

• Sistema de coagulación. – Quimiotaxis, adherencia leucocitaria, proliferación

de fibroblastos.

Aminas y Péptidos

• Histamina y serotonina.– Sintetizada y almacenada en mastocitos,

basófilos y plaquetas, y en el sistema cromafín.

– Causan vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular.

Aminas y Péptidos

Neuropéptidos.– Sustancia P.– Neurokinina A (NKA).– Péptido intestinal vasoactivo (PIV).– Péptido del gen relacionado con la

calcitonina (CGRP).– Neuropéptido Y.

Taquicininas

Oxido nítrico

- Producido por los macrófagos, neuronas y en células endoteliales.- Acción corta y local.- Actúa como neurotransmisor.- Es relajante del músculo liso: vasodilatación.- En exceso produce vasodilatación periférica y necrosis tisular.

Citoquinas proinflamatorias

Reclutamiento y maduración de neutrófilos. Expresión de moléculas de adhesión. Incremento de la permeabilidad vascular. Activación de la coagulación. Estímulo de síntesis de prostaglandinas. Son factores de crecimiento del endotelio y de

fibroblastos.

Citoquinas proinflamatorias

Factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-) Interleukina-1 (IL-1) Interleukina-6 (IL-6) Interleukina-8 (IL-8) Interferón-gama (INF-)



Cambios hemodinámicos

- Vasodilatación.- Aumento del flujo sanguíneo.- Permeabilidad vascular aumentada.- Activación de los neutrófilos.

C) Efecto local


Reacciónen

cadena


Capilar

Torrente circulatorio

IntersticioHistaminaBradiquininaLeucotrienos


Bases anatómicas: 1) Contracción del endotelio (actina y miosina). 2) Reorganización del citoesqueleto endotelial. 3) Lesión endotelial, necrosis, desprendimiento.

Vaso sanguíneoVaso sanguíneo

Marginación y adhesión de leucocitosMarginación y adhesión de leucocitos

Circulación sanguínea normalGlóbulos rojosGlóbulos rojos

Glóbulos rojos blancosGlóbulos rojos blancos

7 micras7 micras

12 a 22 micras12 a 22 micras

vaso sanguíneovaso sanguíneo

Circulación sanguínea normalGlóbulos rojosGlóbulos rojos

Glóbulos rojos blancosGlóbulos rojos blancos

7 micras7 micras

12 a 22 micras12 a 22 micras


Vaso sanguíneoVaso sanguíneo

Circulación sanguínea normalCirculación sanguínea normal

Los leucocitos normalmente no salen del torrente circulatorio.Los leucocitos normalmente no salen del torrente circulatorio.


Circulación sanguínea enCirculación sanguínea en inflamación / alergia inflamación / alergia

Se expresan las moléculas de adhesión.Se expresan las moléculas de adhesión.

Adhesión – Diapédesis – QuimiotactismoAdhesión – Diapédesis – Quimiotactismo

Marginación y adhesión de leucocitos

Selectinas, integrinasSelectinas, integrinas

Marginación de leucocitosMarginación de leucocitos

TNF: tumor necrosis factor, IL: interleukin

Selectinas

Chemokinas

Activación de integrina

Receptor

TNF, IL-1

Endotelio: Adhesión de leucocitos

TNFIL-1

Monocito

Sitio de inflamación: Mediadores quimiotácticos atraen leucocitos

Macrófagos

Daño endotelial

Neutrófilo

Endotelio

Adhesión

Trombosis microvascular

Factor tisular

IL-6, IL-8

Factor Necrosis Tumoral (TNF)Citocinas: IL-6, IL-8, IL-10Radicales libres Factor activador plaquetasProteasasProstaglandinasLeucotrienosBradicinina

Inflamación Coagulación

fibrinolisis

IL: interleukina

Circulación sanguínea enCirculación sanguínea en inflamación / alergia inflamación / alergia

Las moléculas de adhesión “Las moléculas de adhesión “sacansacan” a los leucocitos de la sangre.” a los leucocitos de la sangre.Los leucocitos se dirigen, por Los leucocitos se dirigen, por diapédesisdiapédesis al lugar al lugardel “problema” atraídos por la del “problema” atraídos por la quimiotaxis.quimiotaxis.

Adhesión – Diapédesis – QuimiotactismoAdhesión – Diapédesis – Quimiotactismo

Marginación y adhesión de leucocitos

Adhesión – Adhesión – Diapédesis – Quimiotactismo – QuimiotactismoDiapédesisDiapédesis



Son las “células inflamatorias”

• Neutrófilos.

• Monocitos y macrófagos.

• Mastocitos.

• Eosinófilos.

• Plaquetas y linfocitos.

• Células endoteliales.

D) Respuesta celular

Neutrófilos

Son “fagocitos profesionales”

- Responden a la quimiotaxis.- Se marginan por las moléculas de adhesión.- Salen de la sangre.- Movimiento ameboideo.- Fagocitan partículas “marcadas”.

Monocitos y macrófagos

- Complementan la acción de los neutrófilos.- Fagocitan al elemento agresor y/o los restos celulares.- Liberan mediadores inflamatorios.- Papel central en la inflamación crónica.

Mastocitos

- Amplia distribución en todo el organismo.- Presencia en mucosas.- “Porteros inmunológicos”.- Inmunoreguladores.

Liberan mediadores inflamatorios:histamina, citoquinas, leucotrienos,prostaglandinas, etc.

Eosinófilos

Participan en la respuesta alérgica:- Respiratoria.- Gastrointestinal.- Dermatológica.- Presencia de parásitos intestinales (helmintos).

LinfocitosLinfocitos B y T formananticuerpos.

Responsables de lafase crónica.

Linfocitos B forman losanticuerpos de superficie.

Linfocitos T forman losanticuerpos circulantes.

Plaquetas

Plaquetas

Degradación demastocitos

Inmunocomplejos Colágeno Anafilotoxinas

Acidoaraquidónico Gránulos densos Lisosomas Gránulos alfa

PGE2 + TxA2 Serotonina Enzimas Fibrinógeno

Factor 3 plaquetario

Protrombina Trombina

Fibrinógeno Fibrina

Interacción con los leucocitos para que salgan al tejido.

Liberan citoquinas y mediadores inflamatorios.

Liberan mediadores de vasodilatación y vasoconstricción.

Efecto funcional sobre el sistema de coagulación.

Tienen proteínas contráctiles (actina y miosina).

Células endoteliales

Injuria tisular Formación de coágulo de fibrina



Período de “limpieza”

Las células afectadas deben ser eliminadas.

Apoptosis = muerte celular programada.

Se aplica a células senescentes.

Regulada por citoquinas (TNF-alfa, IL-10, etc.)

F) Resolución



Alargamiento del proceso

Suele producirse por tres causas:

F) Cronicidad

• Resolución incompleta del foco inicial.• Episodios recurrentes en el mismo sitio.• Infecciones intracelulares (TBC, lepra).

- Infiltrado: linfocitos, macrófagos, células plasmáticas .- Desarrollo de tejido vascular y conectivo.

- Angiogénesis y fibrosis.

- Formación de granulomas.- En articulaciones se forma el pannus.

Inflamación crónica


Macrófago

Linfocito T

Mononucleares

Monocito

Célula epiteliode

Reaccióninmune


Célula epiteliode

Reaccióninmune

GranulomaGranulomaMononucleares


4) Dolor.

4) Dolor

El dolor es una experiencia emocional (subjetiva) ysensorial (objetiva) desagradable, asociada a unalesión tisular o expresada como si esta existiera.

Es el síntoma más frecuente por el que consultan los pacientes.

Dolor: Neurofisiología

Percepción del dolor:

a) Estructura periférica (receptor).b) Sinapsis en la médula espinal.c) Vías de conducción ascendentes. (bulbo, diencéfalo, tálamo, corteza)

d) Vías de conducción descendentes. (corteza, tálamo, nucleos reticulares)

1a. N

2a. N


a) Estructura periférica (receptor).

Neurona T o primera neurona

Arborización plexiforme sin mielina: terminaciones libres

No son específicas: conducen dolor, tacto, calor y presión

Son abundantes en la superficie corporal: 200 por cm2

La percepción dolorosa es de umbral más alto que tacto, calor y presión.

Excepto en: pulpa dentaria, córnea, tímpano.


Sensación

Transducción

Transmisión

Percepción

Reacción

- Colecistoquinina- PVI - STH- Angiotensina II- Sustancia P

EmocionalRacional(simpática)

1a. N

2a. N

Dolor: Transducción

Interfase química

Señales eléctricas

Dolor: Transmisión

Corteza cingulada

Médula

Bulbo

Tálamo ventral posterior

Corteza somatostésica

Dolor: Percepción

Corteza Pre-frontal

Sistema límbico


Sensación

Transducción

Transmisión

Percepción

Reacción

Neuromodulación

- Colecistoquinina- PVI - STH- Angiotensina II- Sustancia P

EmocionalRacional(simpática)

1a. N

2a. N

Sustancia P Receptores opioides, adrenérgicos, GABAérgicos serotoninérgicos y adrenérgicos

Anulan latransmisiónsupraespinal

analgesia

Hiperactivanlas vías

nociceptivas


5) Concepto COX.

5) Concepto COX

COX1, COX2 y COX3 = las tres son enzimas

COX1

COX2

COX3

Agregación plaquetariaSíntesis PGs gastroprotectoras

Vasodilatación y antiagregante vía tromboxano A2

Síntesis PGs inflamatorias

Vasodilatación y antiagregante vía tromboxano A2

Síntesis PGs inflamatorias Presente en SNC

dipirona

5) Concepto COX

Se han descrito tres tipos de COX:

COX = ciclooxigenasa

COX 1 COX 2 COX 3

5) Concepto COX



COX 1 COX 2 COX 3Presente en el SNC.

Síntesis de mediadores inflamatorios.

Explica la acción de la dipirona.

Selectividad

COX1, COX2 y COX3 son semejantes en un 60 a 80%

Selectividad significa que un AINE actúamás en una COX con relación a la otra.

5) Concepto COX

5) Concepto COX



COX 1 COX 2 COX 3

COX 1 COX 2

COX 1 COX 2

Diferencia entre las COX

valin

a isole

ucina

serina serinavalina valina

COX 1 COX 2


valin

a isole

ucina


COX 1 COX 2


valin

a isole

ucina


Concepto COX

COX 1 / COX 2 COX 1 COX 2

Iguales en 120 arginina, 530 serina, 513 arginina

Difieren en 523 Isoleucina en 523 Valina en 523

Sitio activoBolsillo lateral

inaccesible, cerrado.

Inhibidor no selectivo

Bolsillo lateral accesible, abierto.

Inhibidor selectivo

AINEs vs COX

Selectivos COX 1 Aspirina en dosis bajas

No selectivos COX 1Aspirina en dosis altas, piroxicam, naproxeno, diclofenac, ketoprofeno

Preferenciales COX 2 Meloxicam, nimesulida

Específicos COX 2 Coxibs

Regulación de la presión arterial

Regulación de la homeostasis de fluidos y electrolitosRiñón

Regulación de la proliferación celular durante la reparación tisular, procesos inflamatorios o neoplásicos

Tracto gastrointestinal

Actividad antiagregante (por vía del tromboxano A2)

Vasodilatación (por vía del tromboxano A2) Endotelio Vascular

Activación del centro termoregulatorio

Facilitación de la transmisión del dolor

Regulación de la neurotransmisiónCNS

COX-2

VasodilataciónRiñón

Protección de la mucosaTracto Gastroinestinal

AgregaciónPlaquetas

Modulación de la neurotransmisiónSNC

COX-1

FunciónSistema corporal

Concepto COX

Concepto COX1 - COX2

AINEs Selectivos preferentes COX2 =

Frecuencia de problemascardiacos serios.

AINEs Selectivos específicos COX2 = coxibs.

meloxicam

Alternativas terapéuticas

DICLOFENACOComprimidos 50 y 75 mg

KETOPROFENOCápsulas 200 mg

MELOXICAMComprimidos 15 mg

Gracias…..

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