Inflamation

L'inflammation

BBiioollooggiiee mmddiiccaallee

CAHIER DE

N352005

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code APE : 8040

Il est important aujourdhui pour moi de rendre un hommage particulier

aux auteurs de ces Cahiers de formation que nous vous adressons

rgulirement depuis plus de dix ans. Cahiers unanimement apprcis de

tous en France, en Euro Mditerrane et, grce Internet, consults par nos

confrres francophones dans le monde.

Ce 35e cahier, labor sous la houlette de notre ami le professeur Bernard

Genetet est un modle, parce quil ralise les trois objectifs que nous nous

sommes assigns :

- vous apporter une information de toute premire actualit sur un sujet trs

difficile,

- soutenir le dialogue que nous devons conduire entre le biologiste et le

praticien,

- et enfin donner au biologiste ce complment de formation dont il a besoin

pour affiner et complter sa formation de bio-pathologiste.

Ce dernier objectif est dsormais pour nous majeur, il est par dfinition celui

qui assurera au Biologiste praticien ce rle dexpert quil lui faut acqurir

parmi ses collgues de la chane de sant.

Les Professeurs Bernard et Nolle Genetet lont compris, puisque lun, avec ses

co-auteurs, met notre disposition ce document de trs grande valeur, et

l'autre prpare un cahier sur "le suivi dun immunodprim". Ces

scientifiques reconnus nous accompagnent depuis le dbut dans lessor et le

dveloppement de Bioforma. Ils nous entourent de leurs conseils aviss et

donnent au Conseil Scientifique de Bioforma la marque de la qualit que

nous voulons apporter au Confrre Biologiste. A travers eux et avec toutes les

personnalits de ce Conseil Scientifique, Bioforma est devenu cet outil

indispensable de formation que les Biologistes attendaient. Cela nous a

permis, ces dix dernires annes, de rassembler plus de 130 auteurs minents

qui vous ont transmis leur savoir, et de partager le mieux possible ce que notre

spcialit a de formidable, cest--dire son perptuel mouvement vers la

connaissance.

Oui, cest bien cela lessentiel de notre mission : rassembler et partager le

savoir, pour toute la communaut des Biologistes qui attendent de Bioforma

ce supplment de fiert.

Que les auteurs de ces cahiers en soient tous ici remercis.

Chre Consur, Cher Confrre,

Adrien BEDOSSA

Prsident

Marie-Christine Bn

Professeur en Immunologie de Nancy 1 (Mdecine) - Praticien hospitalier

Laboratoire d'Immunologie du Centre Hospitalier Universitaire

Facult de Mdecine de Nancy

BP184 - 54500 Vandoeuvre Les Nancy

Gilbert-Charles Faure

Professeur en Immunologie de Nancy 1 (Mdecine) - Praticien hospitalier

Chef de Service de Nancy 1




Bernard Genetet

Professeur Emrite en Immunologie de Rennes 1 (Mdecine)

Ancien membre du Comit SP HM du Conseil de l'Europe

Membre du Conseil Scientifique de Bioforma

Membre du Comit d'Ethique du CERAD

Expert honoraire agr prs la Cour de Cassation

28 rue Baudelaire - 35700 Rennes

Marie-Nathalie Kolopf-Sakda

Matre de confrences en Immunologie de Nancy 1 (Mdecine) - Praticien hospitalier




Aleth Perdriger

Professeur de Rhumatologie de Rennes 1 (Mdecine)

Praticien hospitalier, Service de Rhumatologie

Centre Hospitalier Universitaire de Rennes

BP 90347 - 35203 Rennes Cedex

Liste des auteurs

Cahier de formation Bioforma L'inflammation - 20053

L'inflammation

Ouvrage ralis sous la direction duProfesseur Bernard Genetet


CHAPITRE I L'inflammation : gnralits, dfinitions et mcanismes 9

Avant-propos : dfinitions et rflexions.............................................................................................................10

Donnes fondamentales .............................................................................................................................................17

Donnes gnrales : Morphologie de la raction .......................................................................................19

La R.I.A..............................................................................................................................................................................20

La R.I.C. ............................................................................................................................................................................23

Les signes cliniques et biologiques de linflammation ............................................................................25

Les signes cliniques....................................................................................................................................................25

Les signes biologiques ..............................................................................................................................................26La biologie de linflammation ..........................................................................................................................26

Hmogramme, VS, lectrophorse des protines, .....................................................................................26PCR, Protines. ..................................................................................................................................................27

La biologie en cours de dveloppement ....................................................................................................28

Les cellules de linflammation : .............................................................................................................................29Polynuclaires neutrophiles, monocytes-macrophages,............................................................................29Mastocytes, Polynuclaires osinophiles, Polynuclaires .........................................................................34Basophiles. ..........................................................................................................................................................35

Essai de synthse.............................................................................................................................................................36

Les facteurs dclenchants ......................................................................................................................................36

Dynamique rsum de la raction .......................................................................................................................36

Conclusion : du fondamental la pratique .....................................................................................................38

CHAPITRE II Inflammations muqueuses et analyses de laboratoire 41

Introduction ..........................................................................................................................................................................42

Les muqueuses cphaliques.....................................................................................................................................45

L'il ....................................................................................................................................................................................45

Le nez.................................................................................................................................................................................46

L' oreille.............................................................................................................................................................................47

L'oropharynx...................................................................................................................................................................48

Systme immunitaire muqueux respiratoire pulmonaire .......................................................................54

Les bronches ..................................................................................................................................................................54

Le parenchyme pulmonaire.....................................................................................................................................56

SOMMAIRE


La glande mammaire......................................................................................................................................................59

Systme immunitaire muqueux du tube digestif .........................................................................................60

L'sophage ....................................................................................................................................................................61

L'estomac ........................................................................................................................................................................61

L'intestin grle ...............................................................................................................................................................63

Le colon ............................................................................................................................................................................65

Le systme gnito-urinaire ........................................................................................................................................66

La vessie...........................................................................................................................................................................66

Le systme gnital.......................................................................................................................................................67

Conclusion ............................................................................................................................................................................68

CHAPITRE III Pathologie inflammatoire rhumatismale 75

Gnralits ............................................................................................................................................................................76

Classification .................................................................................................................................................................76

Les maladies de systmes........................................................................................................................................76

Les spondylarthropathies..........................................................................................................................................77

Les vascularites ...........................................................................................................................................................78

Smiologie de la pathologie rhumatismale inflammatoire .......................................................................78

La douleur inflammatoire...........................................................................................................................................78

Limpotence fonctionnelle .........................................................................................................................................79

Svrit de la pathologie inflammatoire rhumatismale .....................................................................................79

Les maladies de systme............................................................................................................................................80

La polyarthrite rhumatode .....................................................................................................................................80

Dfinition........................................................................................................................................................................80

Terrain .............................................................................................................................................................................80

Manifestations cliniques rvlatrices .....................................................................................................................80

Les manifestations associes ..................................................................................................................................81

Examens du diagnostic .............................................................................................................................................82

Critres diagnostiques ...............................................................................................................................................84

Principes du traitement..............................................................................................................................................85

Le syndrome de Gougerot-Sjgren ...................................................................................................................87

Dfinition........................................................................................................................................................................87

Terrain .............................................................................................................................................................................87


SOMMAIRESOMMAIRE


Manifestations associes ..........................................................................................................................................88a)- Les signes gnraux ....................................................................................................................................88b)- Les manifestations extra-glandulaires...................................................................................................88

Les examens du diagnostic......................................................................................................................................89


Principes du traitement..............................................................................................................................................92

Le lupus rythmateux systmique ....................................................................................................................93

Dfinition........................................................................................................................................................................93

Terrain .............................................................................................................................................................................93


Les manifestations associes ..................................................................................................................................94

Les examens du diagnostic......................................................................................................................................96


La prise en charge mdicale ....................................................................................................................................97

Le syndrome des antiphospholipides ................................................................................................................99

Dfinition........................................................................................................................................................................99

Terrain .............................................................................................................................................................................99


Les lments du diagnostic......................................................................................................................................99

Principe du traitement .............................................................................................................................................100

Sclrodermie systmique et syndrome de CREST ...................................................................................101

Dfinition .....................................................................................................................................................................101

Terrain ..........................................................................................................................................................................101

Manifestations cliniques rvlatrices ..................................................................................................................101

Manifestations associes ......................................................................................................................................102le syndrome CREST .........................................................................................................................................102les formes systmiques ..................................................................................................................................103

Les lments du diagnostic ...................................................................................................................................103

Critres diagnostiques ..............................................................................................................................................104


Polymyosite et dermatopolymyosite................................................................................................................105

Dfinition .....................................................................................................................................................................105

Terrain ..........................................................................................................................................................................105


Manifestations associes ......................................................................................................................................107

Elments du diagnostic...........................................................................................................................................107


Critres diagnostiques.............................................................................................................................................108


Syndrome de Sharp ou connectivite mixte...................................................................................................110

Dfinition .....................................................................................................................................................................110

Terrain ..........................................................................................................................................................................110

Manifestations vocatrices ....................................................................................................................................110





Maladie de Still de ladulte....................................................................................................................................112

Dfinition .....................................................................................................................................................................112

Terrain ..........................................................................................................................................................................112






Les Spondylarthropathies ........................................................................................................................................116

Manifestations des spondylarthropathies .....................................................................................................116

Dfinition .....................................................................................................................................................................116

Terrain ..........................................................................................................................................................................116

Les manifestations cliniques des spondylathropathies..................................................................................117Le terrain gntique .........................................................................................................................................117Les manifestations cliniques .........................................................................................................................117

Atteinte rachidienne.......................................................................................................................................117Les atteintes articulaires ...............................................................................................................................117Les entsopathies ..........................................................................................................................................118Les manifestations extra-articulaires.........................................................................................................119a)- manifestations extra-articulaires des spondylarthropathies ..............................................................119b)- manifestations extra-articulaires dans le cadre des maladies associes.......................................119


Les critres diagnostiques des spondylarthropathies ....................................................................................121Les critres de lESSG ....................................................................................................................................121Les critres dAMOR .......................................................................................................................................123

Principe du traitement .............................................................................................................................................124Le traitement mdical......................................................................................................................................124Rducation fonctionnelle .............................................................................................................................124Traitements spcifiques ..................................................................................................................................124


Le rhumatisme psoriasique ..................................................................................................................................125

Dfinition .....................................................................................................................................................................125

Terrain ..........................................................................................................................................................................125

Les manifestations cliniques du rhumatisme psoriasique.............................................................................125


Principes du traitement ...........................................................................................................................................127

Les vascularites ..............................................................................................................................................................129

Pseudo-polyarthrite rhizomlique et maladie de Horton .......................................................................129

Pseudopolyarthrite rhizomlique .......................................................................................................................129

Dfinition .....................................................................................................................................................................129

Terrain ..........................................................................................................................................................................129

Les manifestations cliniques rvlatrices ..........................................................................................................129


Les principes du traitement ...................................................................................................................................130

Maladie de Horton.....................................................................................................................................................131

Dfinition .....................................................................................................................................................................131

Terrain ..........................................................................................................................................................................131

Les manifestations cliniques rvlatrices ..........................................................................................................131

Les manifestations cliniques de la maladie de Horton...................................................................................131Les manifestations de vascularite ...............................................................................................................131Les manifestations cliniques associes ....................................................................................................131Les complications rvlatrices .....................................................................................................................132


Les critres diagnostiques .....................................................................................................................................133

Le principe du traitement .......................................................................................................................................133

Les autres vascularites ...........................................................................................................................................135

La priartrite noueuse ...........................................................................................................................................135

Dfinition .....................................................................................................................................................................135

Le terrain .....................................................................................................................................................................135

Les manifestations cliniques vocatrices ..........................................................................................................135

Les manifestations cliniques associes .............................................................................................................135


Les critres diagnostiques .....................................................................................................................................136

Le principe du traitement .......................................................................................................................................138

Le syndrome de Churg Strauss ..........................................................................................................................139

La granulomatose de Wegener...........................................................................................................................139

SOMMAIRESOMMAIRE


Linflammation :gnralits, dfinitions et mcanismes

Professeur Bernard Genetet CH

AP

ITR

EI


Avant-propos, dfinitions et rflexions

Il apparat opportun dans le cadre du prsent cahier - et ce, avant de dcrire trs

prcisment les diffrentes formes, les mcanismes conduisant linflammation - de situer

les diffrents sens donns dune part au terme lui mme et dautre part la comprhension,

lapproche que chacun de nous a du processus et de son inscription globale dans les

mcanismes de dfense du monde animal dans le domaine biologique et enfin de son rle

dans la pathologie (qui est plus volontiers notre domaine). Ceci explique la "consultation" non

seulement des "dictionnaires " mais de nombreux ouvrages qui nous sont familiers.

Dans un second temps linflammation sera brivement considre au sens historique et

eschatologique du mot mais surtout du fait.

Si lon en croit le "Petit Larousse", et pour sen tenir au sens mdical, "linflammation

est lensemble des phnomnes de dfense de lorganisme contre une agression

(traumatisme, infection etc) pouvant se manifester par diffrents signes (douleur,

tumfaction, chaleur, rougeur etc)".

Quant au "Petit Robert", il est plus prcis, rappelant quau quatorzime sicle, le mot

latin "inflammatio" traduisait aussi bien une "grande chaleur" quune "grande excitation".

La premire explication mais en dehors du "monde mdical" conduisait comprendre

"incendie".

Plus prs de nous, la dfinition classiquement donne souvent par les biologistes est :

"Ensemble des ractions locales provoques par des agents physiques, chimiques ou

des germes pathognes" et il est prcis "linflammation est une raction dfensive de

lorganisme voquant la rougeur, les signes et les pousses de "chaleur rouge"

(rythme, congestion) douleur, tumfaction (dme-congestion). Il est rappel aussi

certains aspects ou consquences du "fait" inflammatoire dues une sensibilisation

(allergie), voire une inflammation purulente (abcs, emphysme, furoncle, panaris,

phlegmon etc).


Il dcoulera de ce qui prcde, la dfinition des mdicaments qui combattent

linflammation ce sont les anti-inflammatoires et les anti-phlogistiques.

Ces dfinitions permettent de fait de mieux comprendre la signification du mot dans

notre langage journalier, dfinitions qui ajoutent classiquement : "tat caractris par la

tumeur, la rougeur, la chaleur et la douleur" ce qui explique, plus physiologiquement le

phnomne : "linflammation est due un afflux considrable de sang dans les

vaisseaux sanguins".

Dune manire plus historique - et la consultation du "Dictionnaire historique" de la

langue franaise (par Alain Rey) simpose - Il est connu que "linflammation est dabord

dcrite avec le sens figur de "vive irritation", "colre", encore usit lpoque

classique, par exemple chez Molire. Il apparat la mme poque dans lusage

mdical repris du latin et aujourdhui devenu courant".

Il est donc possible de retenir que la mdecine sest empare du mot dune manire

rcente, nanmoins une poque ou les rponses immunitaires (dfenses, ractions ou

tolrance) ntaient ni connues et par voie de consquence ni expliques. Ce qui

prcde immdiatement, nous conduit succintement voquer quelques "Moments

dHistoire" sagissant de lvolution des connaissances, et par la mme, de la dfinition

- la smantique - du mot dans le monde socio-culturel qui est le ntre.

Il est patent que "gonflement avec rougeur, chaleur et douleurs (rubor et tumor avec calor

et dolor) sont des termes donns par Celsus (et non Celsius) qui a vcu 30 ans avant JC

et 38 ans aprs" lequel travaillait sur les effets de la raction de lorganisme aux

microbes. Celsus ne connaissait pas le darwinisme qui a suggr que linflammation

permettait lorganisme de ragir aux contusions et aux coupures et que par ailleurs

la douleur (phnomne dinflammation), le gonflement (phnomne visuel) taient

ncessaires pour "informer" les individus (dun danger) ce qui, par le processus de

dfense, taient l pour viter la disparition des espces lors des pidmies. Il sagira des

"signaux de dangers" ainsi que les reconnaissent les immunologistes. Il sera argu que

ceci rejoint la conception dterministe de lexistence


Il est intressant de noter que les "signaux" sont prsents pour protger lintgrit de

notre "Moi". Cest de cette apprhension que sont ns les concepts dimmunit et

dinfection. Dans le premier cas, il sagit de victoires (grce aux "armes" : cellules et

molcules) et dans le second cas, de dfaites, les "armes" ayant t insuffisantes pour

nous protger et en pratique le "microbe" - (terme invent au XIX sicle par Sedillot)-

ayant pris le "dessus".

Cest ce "moment" que nous passons de la physiologie la pathologie pour sen tenir

au sens gnral du prsent cahier.

A ce "moment" - et toujours dans le mme contexte, vont apparatre entre autres les

noms de Pasteur, de Koch, de Metchnichoff, dEhrlich- et plus prs de nous de Mc

Farlane, de Dausset, Snell, Benacerraf puis galement de Doherty et Zinkernagel, et

enfin de Tonegawa lequel a su (grce aux outils de la biologie molculaire) expliquer des

mcanismes jusqualors souvent supputs. Par la suite - et nous en sommes rendus

ce niveau - les chercheurs ont orients leurs travaux vers les relations entre les

molcules (au sens large du terme) produites par la rponse immunitaire - favorable ou

dfavorable sur le plan somatique- et les ractions physiologiques de chacun de nous.

Il est vrai que les connaissances dans le domaine gntique (ARN-ADN) ont, non

seulement "expliqu" une grande partie de nos origines, mais de plus permis la

comprhension de processus jusquici mal compris et par voie de consquence

seulement supputables, et quelque peu alatoires.

Avant damener le biologiste-lecteur sinterroger sur la vision de linterniste par rapport

celle de lImmunologiste, et en transition, il est possible eu gard ce qui prcde, de

retrouver le "Larousse" mais cette fois "mdical", qui donne quant lui, les informations

classiques, habituelles mais adaptes au grand public.

Ceci traduit ncessairement une dfinition restrictive -du moins oriente- du terme. La

dernire dition du "Dictionnaire Mdical" cite en entier (ouvrage qui est quelquefois

intressant connatre dans le "dialogue" entre le praticien et le biologiste responsable

dun L.A.M dune part et les patients dautre part) explique ce qui suit.


"linflammation est une raction focalise dun tissu conscutive une agression. Une

inflammation se manifeste par quatre signes majeurs : rougeur, chaleur, tumfaction

(gonflement), douleur. Lorsquun tissu subit une agression, des cellules, les mastocytes

librent de lhistamine et de la srotonine, qui stimulent la vasodilatation dans la partie

infecte, ce qui provoque rougeur et chaleur. Les capillaires (petits vaisseaux sanguins)

laissent chapper du liquide qui sinfiltre dans les tissus, entranant un gonflement et

causant une sensation douloureuse, provoque par la stimulation des terminaisons

nerveuses locales. Linflammation saccompagne gnralement dune augmentation

des globules blancs qui contribuent lassainissement et la restauration des tissus

endommags. Elle constitue donc une raction de dfense de lorganisme contre les

agressions. Lorsque linflammation est trop importante pour rgresser spontanment,

on la combat avec des corticodes ou des anti-inflammatoires non strodiens".

Quoique restrictive la longue dfinition prcdente contient dune manire strotype,

les lments essentiels qui seront dfinis et approfondis dans le prsent chapitre.

A vrai dire, dans le domaine des dfinitions, la "consultation" des Hmatologistes

(considr en loccurrence comme des internistes) si elle simpose, est peu fructueuse,

si lon ne se rfre pas au concept danmie inflammatoire. Ce type de pathologie entre

dans la dfinition globale des anmies et plus particulirement dans le cadre des

anmies hypochromes. Encore que, quelque peu "loignes" du prsent manuel, ces

anmies sont intressantes connatre, dautant plus, que le biologiste est souvent

amen explorer certains dficits, notamment en fer. Ces anmies, en gnral "mixtes"

font intervenir divers mcanismes (constitutifs) de linflammation et elles sobservent

(ceci est dvelopp par ailleurs) dans les connectivites (dans les arthrites rhumatismales

notamment), dans les cancers, les infections chroniques - et ceci sera galement

dvelopp ultrieurement - dans des pathologies dorigines diverses.

Dans les cas prcits, il existe des troubles du mtabolisme du fer, en fait, une rtention

de ce dernier par les macrophages, mais par dfinition, un macrophage nest quun

monocyte "activ".


RougeurChaleur

OedmeDouleur

Fivre

Barrireendothliale

Tissus

VasodilatationFuite de liquide

Augmentationde l'paisseur

de la paroi

PlaquettesSrotoninePAF

MacrophagesIL-1TNFCSFs

Lymphocytes TIFN-

Systmecontrle

Scrtion

NeutrophilesTNFIL-8

Chimioattractant

Phagocytose

O2

OH

HOCI

H2O2

IL-1, IL-6, GM-CSFAugmentationde la productionde polynuclaireset des monocytes

C3aIL-1

CSFsTNF

C5aLTB4IL-8IL-1

C3aC5aHistamineBradykinineSrotonine

Circulationsanguine

Mollehmatopotique

Dommagestissulaires

Dfense de l'hte

Figure 1 : vnements non spcifiques de l'inflammation.

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Sur un autre plan, il est connu que la "consommation" incontrle de certains anti-

inflammatoires (ce qui indirectement nous ramne au sujet trait) peut conduire des

hmorragies, lesquelles vont expliquer la baisse du nombre de globules rouges. Dans ce

domaine, le rle des cytokines dans la production de lrythropoitine sera lobjet dune

description particulire, ceci tant particulirement intressant dans la constitution des

anmies de larthrite rhumatode. Dans ce cas, laffection est globale, mais le laboratoire a un

rle important jouer dans lexplication rationnelle de la pathologie en cause et par voie de

consquence sur ses "effets" priphriques sagissant de l'rythropose. Sur le plan

pratique, qui en dcoule, il sera crit que lanmie des maladies inflammatoires est souvent

normocytaire, microcytaire avec une relle et frquente hyposidrmie.

Ce qui prcde, a pour consquence-et entrant dans la normalit du dialogue entre les mdecins

et les biologistes - de faire en sorte quen cas dhsitation, les dosages de la ferritine et de la

transferrine plasmatiques sont raliser. Ce qui largit, de fait, la problmatique inflammatoire.

La transition simpose entre ce qui prcde et lexplication possible des phnomnes

inflammatoires plus particulirement dans le contexte global de limmunit. La transition passe

ncessairement par la conception (ou les conceptions) quont de linflammation, les

immunologistes. Il y a plusieurs dizaines dannes il tait dans la plupart des manuels de

rfrence (essentiellement de langue franaise), question dinflammation, mais en quelque

sorte morcele, comme processus nexistant pas en soi. Ce morcellement donnait

limpression que linflammation tait un phnomne obligatoire, mais dont lignorance des

mcanismes intimes conduisait non pas une sorte descamotage de lentit, mais du moins

une simple vocation descriptive dans divers chapitres. En soi, le phnomne inflammatoire,

sil tait dcrit (et nous regrouperons en ceci, les dfinitions initiales intgres dans les

chapitres de ce manuel) ne constituait pas une ralit en soi ncessaire la notion de dfense

de lorganisme. La biologie molculaire et la connaissance du "langage" cellulaire (et des

ractions induites) ont fait que dsormais, il est connu par quels mcanismes ractionnels

lorganisme ragit une agression. Le "systme inflammatoire" va alors globalement se mettre

en place ds lors que lorganisme doit se dfendre. Dans cet ensemble, Darwin est prsent et

la survie de lespce animale (pour sen tenir elle seule) est assure, du moins explique.


Ce qui suit dsormais se rfre aux manuels que les biologistes actuels ont des

degrs diffrents utiliss dans le domaine habituel de leur mtier.

En premier lieu, nous consulterons le remarquable livre de 1205 pages qui est le "Trait

dImmunologie" de Jean-Franois Bach (1993). Dans ce "manuel" aucun chapitre nest

ddi linflammation mais une analyse rapide, se reportant lindex final, explique le

rle des cellules phagocytaires, des anaphylotoxines, des IgE, sur le plan fondamental.

Sur le plan pratique, il sera dvelopp le rle de linflammation dans le rejet des greffes

(rle absolument et initialement primordial ds lors que les cellules et anticorps sont

prsents et "agressifs") et dans les maladies rhumatologiques. Toutefois - il est ncessaire

dy insister - aucun chapitre globalisant et intrinsque ne figure dans ce Trait.

Cependant trs vite - et le rle de la biologie molculaire a t primordial - la conception

globale (cest dire "lextraction" du fait inflammatoire isol dun fait complexe et

immunitaire) va conduire ce que les "livres" consacrent dsormais un chapitre spcifique

la raction inflammatoire. Ceci conduit, ce que soient diffrencies les inflammations

aigus et les inflammations chroniques. Il sest agi en fait dune rvolution conceptuelle,

qui nous explique pourquoi par exemple, la quatrime dition en 2002 du manuel

"Immunologie" (cf. bibliographie) dirig par Nolle Genetet consacre son chapitre 13 la

seule raction inflammatoire. Il est dailleurs intressant de se souvenir que la premire

dition du mme document en 1988, ntait nullement conue pour la mise en relief de

linflammation. Dans ce treizime chapitre, lauteur se veut non seulement descriptif en

diffrenciant la raction inflammatoire aigu de la raction inflammatoire classique, mais

dfinit, prcisment ce que sont les facteurs dclenchants, initiateurs de la raction pour

conclure la description et aux rles des mdiateurs. Lauteur nous fait alors entrer dans

le monde actuel - et en pleine volution (ce qui peut quelquefois conduire des problmes

de comprhension globale) - des cytokines.

Ce chapitre dans la partie prcite, explique non seulement le rle des molcules sur

les cellules endothliales, mais sur le foie et le systme nerveux central.

Le SNC est de fait brivement entrevu, mais ceci justifie lintervention des psychiatres

dans un domaine globalement immunitaire. Ceci rejoint les recherches sur le rle de

lenvironnement dans la gense de ltre. Ce qui prcde immdiatement constitue un

"chapitre" pouvant lui seul, tre le sujet dun manuel universel


Donnes fondamentales

Dans ce qui prcde, il a t essay dinsrer la raction inflammatoire dans lHistoire,

dans lvolution des ides et des concepts.

Mais par dfinition, ce qui est crit ci-dessus, est incomplet, voire insatisfaisant, encore

que le dernier dveloppement ait permis dintgrer le "fait inflammatoire" dans le "fait

immunologique" et par voie de consquence dans notre systme de pense.

Cest pourquoi dans ce qui va suivre, les dfinitions et les explications dveloppes sont

habituellement celles fournies aux tudiants et/ou internes - via le cursus universitaire

actuel - qui sintressent la pratique biologique. Les dfinitions et explications qui vont

suivre engendrent cependant quelquefois via la formation continue, un certain conflit de

"gnrations". Il est heureux dans ce domaine, que les regroupements importants des

laboratoires aient non seulement intgr le problme pos mais par nature, permis les

changes dides. BIOFORMA constitue ce point de vue un exemple probant.

Notre mtier, au del de lprouvette symbolique ou de lappareil sophistiqu est un

mtier de dialogue. Le biologiste est indispensable ltablissement prcis du

diagnostic, dans lequel le clinicien joue un rle primordial. Ceci tant - certains le

regrettent- sans les rsultats des analyses (quil a lui mme prescrites), le clinicien, non

seulement serait quelque part "dmuni" mais serait "retardataire" non seulement, dans

la "prhension globale" des faits pathologiques, mais dans linstitution du traitement le

plus appropri. Devant un accident qui a saign, arrivant en tat de choc et

exsangue, le clinicien na nullement besoin de recourir au savoir de son collgue

biologiste. La situation est dj plus complique quand le patient est dshydrat

mme sil est quelquefois lmentaire de connatre le pourquoi dun tel tat, lequel

peut tre observ, sans conduire trop dtat dme, devant un enfant qui a sjourn

dans une voiture laisse en plein soleil et quil y a canicule. Rhydrater simpose, mais

dans cette situation, il importe de savoir, dapprcier les consquences

physiologiques, et de fait souvent physiopathologiques conscutives la

dshydratation cliniquement observable.


Dans ce domaine, les analyses, imposent en amont, le dialogue et en aval,

linterprtation des rsultats. A ce moment, le "dialogue", sil na pas t de rgle, est

absolument indispensable, do la ncessit pour le biologiste dintgrer "ses rsultats"

dans la science du moment. Ce qui signifie la ncessit pour lui dentretenir dans tous

les domaines, son savoir, son savoir-faire, sans doute, mais aussi son savoir-dire le plus

objectif possible.

Le dveloppement qui suit sinscrit dans cette logique constructive interniste-biologiste.

Ceci est dautant plus important que rcemment, une "Socit" situe en Europe a

dclar avoir mis au point des mthodes dinterprtation des rsultats de L.A.M (la

finalit tant de faire en sorte que le praticien adapte le traitement au bilan biologique)


Donnes gnrales : Morphologie de la raction

Dans ce qui suit une description densemble de la rponse (ou raction, le mot tant

plus adapt aux vnements) inflammatoire sera donne. Dans un second temps, le

rle des diffrents facteurs intervenants sera dvelopp.

Ainsi que ceci a t dj voqu, la raction inflammatoire est schmatiquement, un

processus de dfense et de protection de lhumain dans le cadre restrictif - car il sagit

du monde animal - qui nous concerne et ce quelque soit le type dagression. Retenons

dentre que cette agression nest pas limite la seule infection. Ainsi par dfinition un

traumatisme banal nest pas systmatiquement infectieux et cependant il initie la

raction. Pour que raction il y ait, il nest nullement ncessaire que de profondes

altrations ou destructions tissulaires soient constitues, le phnomne tant par

dfinition gnral et non rserv aux agressions svres. Dvidence, dans les cas

courants et dans la conception socitale habituelle, la raction sinstalle pour liminer

dans le cas les plus simples, lagresseur. Au sens large, il sagit alors des microbes, des

parasites et des tissus lss. Dans ce sens, la raction est donc bnfique pour

lorganisme, dautant plus, et il faut y insister que linflammation est synonyme de

"reconstitution", ce qui est par voie de consquence "bnfique" pour ltre. Cette

reconstitution est "ad intgrum". La raction nest toutefois bnfique que jusque un

certain point puisque la persistance sur le site de "lagent" initiateur (une bactrie par

exemple) va conduire la prennit de la rponse et ses consquences. Cest ainsi

quune raction aigu va devenir chronique. Ceci est le cas - trs rel - dans les

phnomnes auto-immuns et dans lallergie. On peut retenir de ce qui prcde que la

raction immunitaire (insistons sur le fait que linflammation en est partie constituante)

entre dans le cadre de limmunit naturelle non-spcifique. La dfinition est

certainement un peu lmentaire et peu dmonstrative mais elle est habituelle eu gard

aux connaissances actuelles. En effet, et il en sera question ci-dessous, tout spcifique

quelle soit, la dite raction conduira gnralement linstitution dune rponse

immunitaire spcifique. Cette dernire a pour finalit daboutir la neutralisation puis la


destruction du germe et de ses effets dltres, puis au retour la normale. Cette

raction est loin dtre simple et partir de cellules primitivement concernes, conduit

la libration par ces dernires des mdiateurs dont la finalit est damplifier les

mcanismes initiateurs mais galement de solliciter les autres systmes

homostasiques. Nous citerons les lymphocytes, lhmostase et la coagulation, les

cytokines. Ceci est lmentaire, car linduction par des mcanismes souvent mal

explicits, fait que le systme nerveux central est ncessairement concern.

Linflammation, systme de dfense savre donc tre complexe, ce qui peut expliquer

limportance des syndromes inflammatoires en pratique courante dautant que la

dfaillance ou la dsorganisation du systme inflammatoire peut avoir des

consquences dramatiques. Il sagira alors de dfaillances multiviscrales lorigine

trs souvent de la mort.

Morphologie de la raction aigu

Il ne sera pas dans ce domaine, revenu sur le visible, dautant plus quil est historique

et plusieurs fois mentionn dans le prsent article. Le visible cela signifie tumor-calor-

rubor-dolor mais il ne sagit que dune phase lmentaire, du moins simple priori.

Cette phase va sexpliquer par "linvisible" dsormais bien connu. Mais pour ce faire, un

plan didactique simpose en diffrenciant les deux formes de ractions et dans ce

domaine envisageons, la raction aigu.

Celle ci se constitue en trois phases :

La phase vasculaire immdiate, trs courte,

La phase cellulaire qui rsulte de la mobilisation de nombreuses cellules, son rle

primordial est de permettre en quelques heures, de faire disparatre les tissus lss et

enfin,

La phase de rsolution, en fait de cicatrisation synonyme de reconstitution des tissus

(quelques jours).

Chacune des tapes prcites mrite une description plus prcise, qui tmoigne de la

complexit des processus et de limbrication rapide de ceux-ci.


La phase vasculaire

Il sagit dune vasoconstriction artriolaire, trs brve de quelques secondes inscrire

dans le cadre des phnomnes rflexes de lorganisme. Elle est due laction du

systme sympathique, et est trs rapidement ressentie puisque douloureuse (dolor)

douleur, explique par la libration dhistamine, de srotonine et de kinine. Cette

constriction nest pas innocente sur les plaquettes prsentes dans la circulation,

laquelle est perturbe. Ces plaquettes vont alors sactiver. Trs vite cette

vasoconstriction, va faire suite une vasodilatation des vaisseaux sanguins. Le dbit local

est augment et la permabilit des capillaires est exacerbe, ce qui explique

lextravasation des cellules sanguines. Il sagit entre autre de la diapdse, cest dire

migration de ces dernires vers les tissus.

Ce qui prcde explique en partie la constitution de la chaleur (calor) et de la rougeur

(rubor). La migration des cellules saccompagnant dun transfert de plasma cre en fait

la tumeur ou ldme (tumor). Rappelons ce sujet, que lexcitabilit des terminaisons

nerveuses en est la consquence et va conforter le processus douloureux.

Sur un plan quelque peu philosophique (le premier temps de la raction ne pouvant gure

tre visuel, du fait du positionnement de la raction), cette douleur est dimportance

puisquelle avertit lorganisme - en fait la personne - dun fait qui peut tre ventuellement

contrl par la prvention. Il sera revenu sur ce point, mais laltration paritale conduit

lapparition des rcepteurs "de novo" comme lELAM1 (Endothlial leucocyte adhesion

molecule 1), de lICAM1 (Intercellular adhesion molecule 1), lesquelles ayant pour mission

daccentuer les phnomnes dextravasations cellulaires dcrits ci-dessus.

La phase cellulaire

Une notion dimportance doit toujours tre prsente lesprit : c'est linstallation rapide de

ces vnements et linluctabilit du processus. Dans ce cas, lafflux des cellules, fait que

celles-ci vont dabord se marginaliser sur le site de lagression en environ une trentaine de

minutes. Cest ce moment que lobservateur pourra constater "in situ" la prsence de

polynuclaires neutrophiles, lesquels sont plaqus le long des cellules endothliales de

lendroit concern. Mais, on le sait, ces cellules ne se fixent pas et vont traverser la paroi,


grce de nombreux facteurs attractants comme lIL8 par exemple. Ces cellules ont un

rle important jouer et lon retrouve les connaissances habituelles et physiologiques

savoir les mcanismes de phagocytose. Ces cellules vont en effet ingrer les lments

lss. Cette fonction nest pas simple. Elle repose sur la dgranulation des composants

internes de la cellule, jusquici au repos. Ceci conduit la scrtion des protases, de

radicaux libres, dlastase et de collagnase. Les possibilits des polynuclaires

neutrophiles sont de deux ordres. Sur un plan simple, ces cellules vont contribuer

lradication des corps trangers (sil y a lieu) ou des tissus lss (en cas de traumatisme

par exemple). Dans ce type de situation, la raction va sarrter mais ceci nest pas toujours

le cas et les macrophages (ou "monocytes activs") dont le pouvoir phagocytaire est

important, vont intervenir. Ceci constitue le passage de la raction inflammatoire

proprement dite la raction immunitaire et la mise en chantier des processus inhrents.

Chimiotactisme

Diapdse

Margination

Capillaire

Membranebasale

Phagocyte

Endothlium

Lsion tissulaireInflammationInfection

Figure 2 : Raction inflammatoire : diapdse.

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La phase de rsolution ou de rparation

Cette dernire sera plus ou moins importante et son intensit lie au degr de

destruction cellulaire. A ce moment, les macrophages non seulement vont complter

laction des polynuclaires neutrophiles, mais galement jouer leurs rles de

"prsentateur" de lantigne et de rparateurs. Il sagit de rgnrescence due des

molcules comme les cytokines et les mdiateurs dont le rle est parfaitement "pr-

destin". Au dbut, ce sont les cellules endothliales qui vont elles mmes rparer

lendothlium. Ceci est d diverses molcules, lesquelles agissent sur le stroma

cellulaire. Il est alors question de collagnase I ou III. Si la destruction est plus

importante, non seulement les macrophages vont participer langiognse, bientt

remplacs par les fibroblastes, ces derniers produisant la fibronectine, la laminine et du

collagne. Ce collagne est llment clef de la reconstruction. Dans la raction aigu,

les vaisseaux, alors reconstruits, feront que cette dernire va sarrter.

Morphologie de la raction inflammatoire chronique

Ce type de raction sobserve en gnral lorsque les atteintes dues la raction aigu

ont t trs importantes et la destruction cellulaire profonde. Elle commence

ncessairement par le processus aigu mais linverse de celui ci, va se poursuivre dans

le temps et ceci est dautant plus rel que, par exemple, le germe va persister sil sagit

dune infection. Ceci autorise crire que la tuberculose pulmonaire notamment peut

tre considre comme est une raction inflammatoire chronique. En effet, le BK est

quant lui neutralis parce quil est entour des multiples lments "inflammatoires"

que sa prsence a rassembl (le granulome inflammatoire). Chacun sait que dans la

tuberculose de ce type, la raction seffectue dans les tissus pulmonaires, crant la

lsion destructrice du tissu fonctionnel. Il en est de mme dans la lpre (non lprode)

et dans la goutte. Dans ce dernier exemple, les cristaux durate entretiennent la

raction, laquelle est alors le sige de la prsence des macrophages et des

lymphocytes T et B ceci sera dvelopp brivement ultrieurement.


En clair, la raction inflammatoire dans ce qui prcde, (en fait la rponse immunitaire)

a donc pour finalit dexister quand une agression est durable. Ceci est connu depuis

plusieurs sicles, mais la complexit des problmes poss par lexplication a quelque

peu amoindri le message significatif savoir : la sauvegarde, la survie de lespce

humaine. Rsultant dune attaque agressive quelle soit endogne (et nous sommes

alors dans le contexte de lauto-immunit) ou exogne (et nous retrouvons ce qui a t

crit ci-dessus savoir le rle des traumatismes) la raction est donc ncessaire au

sens darwinien du terme. Elle est par voie de consquence et de ce fait, adapte et

ncessairement contrle. En labsence de contrle, du moins dans un rapport

attaque/dfense particulier, la raction est elle mme capable de devenir agressive.

Ceci impose linterniste, de bien dfinir ses demandes au biologiste et dans de

nombreux cas, ce dernier va dmontrer lorigine du processus. Cest alors au clinicien

de traiter, ceci pour aboutir la gurison, souvent la stabilisation, voire lchec pour

le patient. Le domaine prcdent est extrmement vaste qui stend des maladies de

systme, aux pathologies thrombo-emboliques, aux cancers et aux syndromes au long

cours. Ceci est lexplication du fait que dans certains cas, eu gard la cause originelle,

la raction est non seulement tout dabord aigu, mais suraigu, et se constitue en

quelques minutes, et ce, dune faon explosive. On peut alors citer le syndrome

inflammatoire dorigine systmique mais galement le choc septique, le syndrome

respiratoire aigu de ladulte (dactualit rcente), le syndrome dcrasement, voire celui

des brls. Tout ceci est par dfinition, du super aigu, qui relve de lexceptionnel. Le

problme pos par la chronicit est diffrent, le processus pouvant durer des annes

sans signe clinique pathognomonique probant. Dans notre monde de civilisation

globalement occidentale, ce mode dinfection arrive immdiatement aprs les infections

cardio-vasculaires et les cancers. Ceci sexplique dailleurs en grande partie par la

longvit acquise (78 ans pour les hommes, 83 ans pour les femmes en 2005) au cours

du temps. Nous entrons dans le domaine des troubles articulaires, de ceux de la

muqueuse respiratoire et de la muqueuse digestive. Ceci est quelquefois dramatique

lorsquil sagit du systme nerveux central, et nous pensons en particulier la SEP

(Sclrose en Plaques).


Les signes cliniques et biologiques del'inflammation

Les signes cliniques

Les signes cliniques ont t antrieurement dcrits et il n'y sera seulement que

brivement revenu.

Evoquons dabord la triade rougeur-dme-douleur.

Trs rapidement aprs lagression, la raction vasculaire sinstalle et le rflexe

vasoconstrictif engendre la rougeur, dautant plus que la vasodilatation conscutive

explique ldme, tout autant que la chaleur. Lors de cette tape, les mdiateurs

vasoactifs (bradykinines, cytokines, srotonine) jouent le rle primordial. Quant la

douleur elle a t amplement explique par la stimulation incontournable des voies

nociceptives. A ce sujet, il doit tre crit que la douleur en soi, sans aucune raction

inflammatoire pralable, peut entrer dans la dfinition de celle ci par lintermdiaire des

neuropeptides stimulant les cellules prsentes habituellement dans la raction et la

libration des mdiateurs chimiotactiques ou vaso-actifs.

Outre les quatre signes cardinaux, il a t plusieurs fois signal lexistence dautres

signes. Il sera cit la fivre, explique par les mdiateurs comme lIL1, lIL6, le TNF

Alpha. Ces derniers sont actifs sur le centre de la thermo-rgulation de lhypothalamus.

Pour ce qui concerne lasthnie et les troubles ventuels du sommeil, ils sont lis

lactivit de certaines cytokines sur cette dernire glande. Les leptines, quant elles,

ds lors que leurs taux ractionnel est lev, font apparatre lanorexie qui est alors

explique et qui aura pour consquence le possible amaigrissement (nappelle ton pas

le TNF Alpha, la cachectine !).


Les signes biologiques de l'inflammation

Ce chapitre est particulirement intressant pour le biologiste et sera divis en

marqueurs classiques et marqueurs plus exceptionnels.

La biologie de linflammation

LHmogramme

Cet examen est toujours demand avec raison, car au minimum il claire le praticien sur

la fonction hmatopotique au sens large. Il permet sur un plan plus spcifique de

retrouver le concept danmie inflammatoire chronique. Dans ce cadre, lhyposidrmie

(lhmogramme tant associ au mtabolisme du fer) est habituel, mais lanmie

natteint jamais des valeurs dramatiques encore que lactivit journalire de la personne

atteinte nen soit gure favorise. Ce taux peut tre aux environs de 8 g/dl et rarement

infrieur. Mais paradoxalement, la ferritinmie peut tre nulle voire diminue. Ce qui

explique la ncessit de toujours, en Hmatologie, recourir ltude mtabolique du fer.

Cette recherche a de plus lavantage de rvler la ralit dune carence martiale, mais

dont la responsabilit nincombe pas obligatoirement linflammation. Lhmogramme

a de plus lavantage de prciser non seulement le nombre dhmaties mais leur aspect

global. A linverse, la connaissance du nombre de leucocytes, se rvle tre

dinterprtation dlicate lorsque la clinique nexprime pas la ralit dun contexte

particulier. Cependant, lhyperleucocytose peut tre lie laction de certaines

cytokines, rencontres dans linflammation. Cest ainsi que lIL8 est active sur les

polynuclaires neutrophiles, lcotaxine agit sur les polynuclaires osinophiles, sans

omettre de citer le MCP1 (Monocyte Chemo Attractant 1) molcule trs active sur les

monocytes. Quant lhyperplaquettose, elle est plus rare dautant que

physiologiquement les taux de ces lments sont trs tendus. En fait, sil y a

augmentation elle est la rsultante de lintraction entre les plaquettes et les leucocytes

sur lendothlium cellulaire.

La vitesse de sdimentation

La mesure du temps mis par les globules rouges descendre dans un tube - la VS -

est trs facilement ralisable, do sa prescription habituelle. Dans linflammation


- encore que ceci eut t pass sous silence jusquici- les protines de linflammation

peuvent induire des troubles de la sdimentation rythrocytaire. De fait, elles peuvent

tre seules responsables do lintrt de la VS, car elles modifient profondment la

viscosit de lensemble (viscosit expliquant elle seule, la vitesse de chute des

cellules). Mais le test, est considr -avec raison- dintrt global, ce qui amoindrit sa

valeur intrinsque dans ltude de linflammation. Les rsultats anormaux ne sont

nullement lis la ralit dune raction inflammatoire. Cest pourquoi dans la rgle, ces

rsultats ne sont pas considrs comme satisfaisants dans lobjet de ce chapitre.

Llectrophorse des protines

Toutefois, en parfait rapport avec ce qui prcde, lactivit des cytokines - qui sont des

protines - engendre des modifications dans la quantit de ces protines. Cest ainsi

que lIL6 agit trs fortement sur la fonction hpatique et la raction inflammatoire en

amont nest nullement innocente dans la synthse protique. Habituellement, ceci

conduit recourir, et surtout sa signification, llectrophorse.

Dans le principe et il sera rappel que cette dernire permet de diffrencier cinq parties,

dues au dplacement des protines de lanode vers la cathode. Il sagit de lalbumine

(33 50 g/l), des alpha 1 globulines (cest dire lalpha 1 anti-trypsine, de

lorosomucode et de lalpha 1 chymo-trypsine) le tout "pesant" 1g5 4g/l) ; des alpha 2

globulines (alpha 2 macroglobulines, lhaptoglobuline et des ceruloplasmines),

lensemble dun poids de 6 10g/l, ensuite nous trouvons des beta 2 globulines (avec

la transferrine et le facteur C3, entre 6 et 13 g/l), enfin, en dernier lieu, des

gammaglobulines. Lintrt de ces dernires est d au fait quelles contiennent les

anticorps do la possibilit de diagnostiquer les maladies de Kalher et de Waldenstrom.

Ce bref rappel permet de conclure en disant que gnralement dans linflammation, le

taux de lalbumine baisse alors que ceux des alpha 1 et alpha 2 globulines augmentent.

La mesure de la C.R.P (Protein C. Reaction)

Cette protine est synthtise globalement par le foie (elle comporte une part de

glucides), et ce, en rponse toute stimulation antignique. Elle est donc ncessaire

lhomostasie immunitaire dans laquelle sinscrit, ce qui doit tre rappel, la raction

inflammatoire.


Cependant, ce qui restreint lintrt de la CRP, son taux nest gnralement pas

significatif, permettant dtablir partir de lui mme un diagnostic et lorigine dun

syndrome. Classiquement, si les signes cliniques sont dapparition rcente (infrieur

24h) la CRP leve, il y a syndrome inflammatoire encore aprs 48 heures et le dosage

nest que de faible intrt. Il peut tre toutefois rappel sinon tabli que le dosage de la

CRP en valeur intrinsque et en continu dans le temps, montre un grand intrt dans le

succs (ou linverse) du traitement dans les grands syndromes inflammatoires

classiques (action bnfique par exemple des antibiotiques sans pour autant quils

conduisent toujours la complte radication du foyer de germes).

Les protines de linflammation (desquelles a t soustraite un peu superficiellement

la CRP) ou le profil inflammatoire.

Ce profil a t utilis trs tt - sans doute trop prcocement eu gard aux mcanismes

scientifiques lorigine du processus - et ses conclusions tires trop rapidement des

rsultats obtenus.

Aujourdhui la CRP ci-dessus tudie, les protines sriques amylodes A (ou SAA) et la

procalcitonine peuvent atteindre en quelques heures des valeurs trs leves, en cas

dinflammation dbutante. A linverse, dautres ne vont montrer quune lvation

modre dans la mme situation. Il sagit des anti-protases (anti-trypsines, anti-

chemo-trypsines) du fibrinogne, de lhaptoglobuline et de lorosocomucode.

Plus tardivement, et un taux qui va rester faible, la fraction C3 du Complment - et la

ceruloplasmine - vont cependant participer lapparition du processus inflammatoire.

La biologie en dveloppement et en tude

En fait, les autres marqueurs de linflammation

Retenons, eu gard aux recherches actuelles et la comprhension des rsultats

acquis, que les autres marqueurs ne sont pas dvaluation courante. Cependant, le

taux des cytokines, du PAF aceter, des chemokines, du LTC et de la PGD2 (entre

autres) peuvent tre dintrt.


Les cellules de l'inflammation

Polynuclaires

Il ne sagit pas de donner une description habituelle des cellules impliques

ncessairement dans une rponse immunitaire comprise au sens large. Il sagira

seulement de rappeler brivement quelles sont lesdites cellules.

Dans le sens inflammatoire, il sagira des polynuclaires (au sens large), des monocytes-

macrophages et aussi des mastocytes dont le rle est prcisment essentiel dans le

droulement du processus.

Sagissant des leucocytes, il est constant que le nombre des polynuclaires est le plus

lev dans la circulation sanguine priphrique. On les distingue en polynuclaires

neutrophiles (plusieurs fois voqus) en polynuclaires osinophiles et en polynuclaires

basophiles. Lintrt est de savoir que leurs activits biologiques saccomplissent dans

le compartiment extra-vasculaire, cest dire tissulaire, et ce qui prcde impliquant

quelques rappels. Les polynuclaires neutrophiles drivent des cellules souches

pluripotentes de la molle osseuse. Ce qui est dintrt, est de savoir que leur

maturation est due laction des protines de faible poids molculaire capables de

stimuler la diffrentiation cellulaire en amont. Puis la survie, la maturation et la

prolifration des cellules intra-mdullaires vont se raliser galement grce aux

protines sus-voques. Il sagit du GM-CSF (dnomination trs historique) dont le rle

est primordial, la maturation saccomplissant en deux temps, la phase mitotique et la

phase non mitotique, chacune dune dure denviron une semaine. De manire plus

prcise, les myloblastes vont devenir des promyloblastes puis des mylocytes. Ceci

na dintrt que didactique. Ce qui ne lest pas, est lapparition au cours du temps des

granulations caractristiques qui "dnomment" les cellules et ce qui conduit

lhistologie (plus prcisment la cytologie) avec les mtamylocytes et les neutrophiles

non segments et enfin les neutrophiles qui le sont. Dans la description de lvolution

- et ce qui est dintrt - est lapparition des molcules de surface, cest dire des

marqueurs spcifiques et de rcepteurs. Les granulations se constituent quant elles,

dans lintrieur de la cellule. On parle alors de granulations azurophiles ou primaires, ce


qui signifie quelles sont les premires apparatre lors de la maturation. Constituant le

tiers des granulations, il sagit dorganites de petites tailles (de 0,5 0,8 micro mu).

Quant la membrane de ces granulations, elle est constitue dATPase, de molcules

CD63 et CD68 mais surtout leur stroma est particulirement riche. Il est en effet

constitu dacide glycrophosphate, dacide mucopoly saccharidique, dalpha anti-

trypsine, dalpha mannosidase, de lysozyme, de myloperoxydase, de protine 3 et de

sialidase pour ne citer que lessentiel avec la cathpsine et llastase. Quant aux

granulations secondaires, trs spcifiques quant elles, organites de petites tailles,

elles sont constitues de glatinase (CR3 et cytochromes par exemple). Leur contenu

est galement important connatre (sur le plan dabord scientifique mais souvent

pratique). Il y a en effet des molcules comme le CR3, les CD15, CD16, CD67, des

cytokines et dans la matrice on trouve la bta 2 macroglobuline, la collagnase,

lhparinase, le lysozyme (rappelons quil a t identifi avant la pnicilline par

FLEMING), la sialidase. A ct des granulations, le polynuclaire neutrophile contient

des vsicules scrtoires avec CD11, CD14, CD16, CR1 etc). Ce qui prcde peut

apparatre comme complexe, mais est indispensable la comprhension globale

ultrieure de la raction inflammatoire. Ceci a dautant plus dimportance (et trs

brivement voqu ci-dessus) que si les polynuclaires neutrophiles jouent un rle

pouvant tre considr comme modeste, dans la raction inflammatoire non infecte,

ce nest nullement le cas lorsque linflammation est provoque par des micro-

organismes. Ce qui est galement le cas lorsque les rponses sont exagres et/ou

inappropries. Dans ce contexte, le fonctionnement des polynuclaires neutrophiles est

schmatiquement le suivant : dplacement de ces cellules vers la cible, adhsion

celle-ci puis apparitions des mcanismes "tueurs" internes. Ceci en fait, reprsente

exactement le schma de la raction inflammatoire tel quil a t dcrit antrieurement.

Il est connu que ce droulement est parfaitement rgul par les cytokines pro-

inflammatoires souvent auto-produites. Sur le plan fonctionnel, il convient de se

souvenir que dans le sang circulant le polynuclaire neutrophile est ltat de repos et

que la stimulation voque va conduire ce quil adhre la paroi vasculaire et se glisse

dans les tissus (diapectose). Linflammation ne peut donc pas se faire en labsence de

polynuclaires neutrophiles et plus prcisment ladhrence lendothlium constitue le


premier "moment" initiant la fonctionnabilit de la cellule. Le phnomne peut

saccomplir grce des molcules cellulaires, dont on a rappel lapparition. Il sagit des

selectines : ELAM 1 ou CD62 L (L pour selectine) ; P.Selectines (GMP 140 ou CD62) et

E.Selectines (CD62 E). Par la suite, les rcepteurs vont se lier CD15 notamment. Il

serait toutefois fastidieux dnumrer toutes les molcules intervenant dans le

processus. Nous citerons cependant CD18 et CD11 a, b et c pour rappeler que des

molcules dadhsion intercellulaires ont dj t dcrites (ICAM).

Cette adhrence et les vnements induits ne peuvent pas cependant se constituer si

linflammation initiale ne se ralise pas. Ce quelle fait sous leffet de lhistamine, de la

thrombine, du TNF alpha, de lIL1 et enfin de lendotoxine. Ceci nous renvoie aux

contenus des granulations. Ensuite le processus (il a t voqu sa rapidit "ractive")

va saccentuer, lhistamine comme la thrombine induisant la synthse du PAF

membranaire. Ceci est suivi de la scrtion dIL8, la gnration de facteurs chimio-

attractants (C5a) et cytokines (TNF alpha, GM CSF). Le changement adaptatif de forme

du polynuclaire neutrophile se ralise permettant la diapdse. Deux phnomnes

peuvent alors se produire. Sil nexiste pas de substances attractantes, la cellule se

dplacera au hasard. A linverse, ces dernires existant, la traverse de lendothlium

est suivie de la migration vers la cible ainsi quil a t montr, elle mme responsable

de lactivit attractive (chimiotactisme ou chimiotaxie). Les facteurs dintrt sont alors,

ct de lendothlium et des fibres de collagne, C5a, les fibrinopeptides, le PAF et

lIL8. La phagocytose, le contact tabli, va pouvoir commencer. Ce contact est favoris

par ltat antrieur (opsonines) ou constitutionnel (C3). Le germe sera assez rapidement

dtruit par "bactricidie" (oxydo et non oxydo-dpendante).

Cependant, dans ce qui prcde, vont suivre la mort de lagent pathogne mais

galement celle du polynuclaire neutrophile. Dans ces situations, les tissus sont

pratiquement toujours lss (voir le phnomne dArthus, le Syndrome de Dtresse

Respiratoire Aigu de lAdulte). Physiologiquement sans chimiotactisme, le polynuclaire

neutrophile va disparatre par le phnomne bien connu dapoptose. La nature sans

tre absolument "finaliste" a prvu la rgulation de ce qui prcde ce qui seffectue par

lIL8 et le TNF alpha, mais galement des drivs de lacide arachidonique, le PAF, lIL1,

le TGF bta entre autres.


Le monocyte-macrophage

Chacun sait que la fonction de ces cellules a t dcouverte par Metchnikoff et qu il

sagit de la phagocytose dj voque.

Metchnikoff "inventait" grce ce phnomne une nouvelle famille de cellules avec un

seul noyau (cellules "mononucles" sopposant aux polynuclaires). Il sagissait des

macrophages. Il montra que ces derniers taient destins llimination (clairance) des

produits ou agents trangers lorganisme, (ce qui par dfinition , titre dexemple, est

le cas des polynuclaires neutrophiles en fin de vie). Les macrophages, jouent donc un

rle essentiel dans la prservation contre lagression. Ceci est dautant plus vident que

ces cellules sont indispensables dans la prsentation des "pitopes" (antignes) aux

cellules antigniques ce qui va conduire la synthse des anticorps et des lymphocytes

spcialiss (mais ceci loigne le lecteur de la raction dcrite dans ce chapitre). Ce nest

quen 1972 que Van Furth a compris qu une grande dispersion morphologique,

correspondait en fait une fonctionnalit unique. Trs habilement il saura prouver que de

nombreuses cellules aux formes diffrentes, rparties dans lorganisme, taient en fait

des monocytes-macrophages, ces derniers tant issus du mme processus mdullaire

initi et entretenu par plusieurs molcules (IL1, IL3, GM CSF, M CSF 1). On connaissait

le systme rticulo-endothlial antrieurement. Mais Van Furth va dcrire le systme

des "phagocytes-mononucls" lequel est indispensable dans le droulement de la

raction inflammatoire. A ce moment, le concept de protection de lindividu simposait

et paralllement, linverse, le fait que ces cellules primitivement concernes pouvaient

induire la raction inflammatoire chronique, les cytologistes vont dans "latmosphre

monocytaire" dcrire les promonocytes de la molle hmatopotique, lequel,

monocyte, dans le sang, va migrer vers les tissus.

Linstallation de la cellule, trs importante dans les tissus et le maintien - si ncessaire -

de lintgrit tissulaire font que la cellule devient le "macrophage", mais cependant des

noms diffrents lui seront attribus. Sil y a "rsidence" on parlera dhistiocyte. Mais de

fait, les noms sont multiples. Dans les organes lymphodes, il sagira des cellules

dendritiques, dans les os, des ostoclastes, dans le foie, des cellules de Kupffer, des

cellules interdigites dans le thymus, dans la peau , des cellules de Langherhans, le


systme nerveux central est galement protg par les cellules microgliales et le rein par

les cellules msangiales. Ce qui prcde explique le fonctionnement du systme

immunitaire spcifique et la rare exclusion de quelques parties de lorganisme de ce

systme. Le fonctionnement des macrophages repose sur lexistence trs particulire

des molcules du C.M.H (HLA de lHomme) mais galement des cytokines CD (4, 13,

14, 15, 16, 18, 23, 32, 49, 54, 64, 71, 88, 91, 204, 206), dont certaines ont la

possibilit de se lier non seulement au CMH mais des interleukines. Plus

particulirement, on sait que les macrophages sont capables de scrter ces dernires

(IL1, 6, 10, 12, 13, 15, 18) mais aussi des chimiotactines (IL8, MIP, MLP etc) des

interfrons alpha et bta, ainsi que le TNF alpha et les M CSF, le G CSF et GM CSF.

La biologie de linflammation, (voire de lhmatopoise) se comprend parfaitement

avec lintervention des molcules induites par la raction, surtout si on prend soin dy

adjoindre les composants du Complment de C1 C5, des prostaglandines et du

proplasminogene. Ce qui ninterdit pas de se souvenir que la cellule multi-fonctionnelle

dorigine,tient de ce fait un rle fondamental dans les mcanismes de dfense de

lorganisme, la cellule terminale transmettant le "message" antignique via le CMH (et

ses consquences sus voques dans le temps). Ltat gnral de ltre est

cependant concern dans la mesure, o ce qui prcde est grand consommateur

dnergie, cest dire doxygne (la phagocytose et la gense des molcules). Ceci

repose sur le NADPH, lH2 et les radicaux OH- et O2, quelquefois les drivs nitrs.

Pour tre complet, il suffira dajouter que lactivation des macrophages - dont la

complexit vient dtre schmatiquement dcrite - ne peut se faire que dans la mesure,

outre ce qui prcde, o existent des cellules NK (Natural Killers) et de linterfron

gamma. Ceci conduit in fine la mise en place dun processus inflammatoire local

(avec les protases - les drivs nitrs ou oxygns) ou loco-rgional (avec lIL1, IL6,

IL8, TNF alpha et PAF).

Les autres cellules actives

Trois autres types de cellules participent aux phnomnes inflammatoires et leurs

rgulations. Il sagit des mastocytes, des polynuclaires basophiles et des polynuclaires

osinophiles. Le fait quelles soient cites en dernier ne signifie pas quelles jouent un


rle "discret et minimum" dans la raction dautant plus quelles sont indispensables

lhomostasie gnrale. Les mastocytes - limage des prcdents (et des suivants) -

prennent naissance dans la molle hmatopotique sous linfluence de lIL3. Parvenus

aux tissus, ils se regroupent en gnral proximit des vaisseaux sanguins et

lymphatiques. Leur surface (grce des rcepteurs) explique leur facilit se fixer

lintgrine, la fibronectine et la vitronectine. Leur positionnement qui vient dtre voqu

explique leur prsence dans les tissus, les muqueuses et les cellules endothliales de

la peau. Les osinophiles quant eux ont t bien tudis, ce qui est la consquence

de la connaissance de leurs granulations (desquelles elles "tirent" leur nom). Diverses

molcules interviennent sur les promylocytes qui crent la cellule terminale (IL3, IL4,

IL5, GM CSF, ecotaxine, dont la gense ncessite la molcule CD117). Leur passage

dans le sang est trs court, leur sige tant les tissus. Quant aux polynuclaires

basophiles, leur maturation dpend essentiellement de lIL3 et du GM CSF et les

granules apparaissent au stade du promylocyte. Une diffrence existe avec la

prcdente cellule dcrite, savoir le fait, quils sont essentiellement circulants ce qui

ninterdit pas lintgration tissulaire. Il est connu quils sont effectivement localiss dans

les tissus et quon les trouve dans les scrtions nasales et ORL. Leur migration est

possible grce CD11 et CD18.

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