Informacijsko-komunikacijski algoritem odlo čanja pri dispneji

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ORGANIZACIJSKE VEDE

Diplomsko delo univerzitetnega študija Smer organizacijska informatika

Informacijsko-komunikacijski algoritem odločanja pri dispneji

Mentor: izred. prof. dr. Zvonko Balantič Kandidat: Cveto Šval Somentor: doc. dr. Matjaž Fležar

Kranj, maj 2006

ZAHVALA Zahvaljujem se mentorju prof. dr. Zvonku Balantiču in somentorju doc. dr. Matjažu Fležarju za pomoč in nasvete pri izdelavi diplomskega dela.

POVZETEK

Namen in cilj diplomskega dela je oblikovati preprosto, uporabniku prijazno interaktivno predstavitev algoritma odločanja, ki se uporablja v okviru diagnosticiranja dispneje na Inštitutu za pljučne bolezni in tuberkulozo Golnik. Informacijsko-komunikacijski algoritem odločanja opisuje zaporedje preiskav in testov, njihove normalne vrednosti in pomen pri diagnosticiranju dispneje. Predstavitev je narejena v programu MS FrontPage, ki uporablja jezik HTML, namenjen izdelavi spletnih strani, ter v programu za grafično oblikovanje Adobe Photoshop, ki pripomore k njeni vizualni podobi. Uporabna je kot spletna predstavitev ali kot samostojno gradivo na zgoščenki. Končni izdelek je logičen in poglobljen pogled na postopek diagnosticiranja, primeren za študente, delavce medicinske stroke in vse, ki jih zanima problematika s področja dispneje.

KLJUČNE BESEDE

- dispneja - drevesa odločanja - diagnostični algoritmi - preiskave pljučne funkcije - spletna predstavitev

ABSTRACT The purpose of this diploma is a simple, user friendly and interactive presentation of the dyspnea diagnostic algorithm, used during the dyspnea diagnosis procedure by The University Clinic of Respiratory and Allergic Diseases, Golnik. This presentation describes the series of tests, their reference values and their meaning in diagnosing dyspnea. It is created in the MS FrontPage program, used to design web pages. Graphic design is done in Adobe Photoshop, a program for creating and modifying images for the web. It is useful for web presentation as well as for individual material on compact disc. The interactive diagnostic algorithm represents logical insight into dyspnea diagnosis suitable for students, medical workers and anyone interested in dyspnea problems. KEYWORDS

- dyspnea - decision trees - diagnostic algorithms - lung function testing - web presentation

KAZALO

1 UVOD .......................................................................................................................................... 1

2 ODLOČITVENA DREVESA.................................................................................................... 1

2.1 DIAGNOSTIČNI ALGORITMI........................................................................................ 2 3 OPIS SEDANJEGA STANJA ................................................................................................... 2

3.1 ODLOČITVENO DREVO PRI DIAGNOSTICIRANJU DISPNEJE ........................... 2 3.2 PREISKAVE IN TESTI...................................................................................................... 4

3.2.1 Preiskave pljučne funkcije........................................................................................... 4

3.2.1.1 Spirometrija ............................................................................................................ 4 3.2.1.2 Bronhodilatatorni test .............................................................................................. 5 3.2.1.3 Provokacijski test z metaholinom............................................................................ 5

3.2.2 Meritve statičnih pljučnih volumnov.......................................................................... 6

3.2.2.1 Telesna pletizmografija ........................................................................................... 6 3.2.3 Testi za motnje v izmenjavi plinov............................................................................ 11

3.2.3.1 Testi za motnje v izmenjavi plinov ....................................................................... 11 3.2.3.2 Plinska analiza arterijske krvi................................................................................ 11 3.2.3.3 Difuzijska kapaciteta za CO .................................................................................. 14

3.2.4 Ergospirometrija (Kardiopulmonalno obremenilno testiranje) ............................ 15

3.2.4.1 Predoperativna ocena pljučnega bolnika ............................................................... 18 3.2.4.2 Ocena telesne okvare in delazmožnosti................................................................. 18

3.2.5 Pljučna angiografija ................................................................................................... 18

3.3 BOLEZNI ........................................................................................................................... 19 3.3.1 Bolezni pljuč................................................................................................................ 19

3.3.1.1 Pljučnica ................................................................................................................ 19 3.3.1.2 Pnevmotoraks ........................................................................................................ 20

3.3.2 Bolezni pljučnega intersticija .................................................................................... 21

3.3.3 Deformacije prsnega koša.......................................................................................... 22

3.3.3.1 Ankilozantni spondilitis......................................................................................... 22 3.3.3.2 Prirojene malformacije .......................................................................................... 22 3.3.3.3 Kifoskolioza .......................................................................................................... 23 3.3.3.4 Bolezni reber.......................................................................................................... 23

3.3.4 Bolezen srca z zmanjšano srčno rezervo ali srčno popuščanje .............................. 24

3.3.5 Bolezni dihalnih mišic ................................................................................................ 25

3.3.6 Obstruktivna pljučna bolezen ................................................................................... 25

3.3.6.1 KOPB .................................................................................................................... 25 3.3.7 Restritktivne pljučne bolezni..................................................................................... 26

3.3.8 Methemoglobinemija.................................................................................................. 26

3.3.9 Zastrupitev s CO......................................................................................................... 26

3.3.10 Anemija ..................................................................................................................... 27

3.3.11 Astma po obremenitvi bolezni srca......................................................................... 27

3.3.12 Hipertiroza ................................................................................................................ 27

3.3.13 Slaba telesna pripravljenost .................................................................................... 28

3.3.14 Psihogena dispneja ................................................................................................... 28

3.3.15 Pljučna embolija ....................................................................................................... 28

3.3.16 Pljučna hipertenzija ................................................................................................. 28

4 METODOLOGIJA (TEORETIČNA IZHODIŠČA) ............................................................ 29

4.1 PROTOTIPNI PRISTOP.................................................................................................. 29 4.2 SPIRALNI MODEL .......................................................................................................... 31

4.2.1 Vzpostavljanje pogojev .............................................................................................. 32

4.2.2 Analiza pogojev........................................................................................................... 32

4.2.3 Razvoj in verifikacija ................................................................................................. 33

4.2.4 Ugotavljanje dodane vrednosti in načrtovanje naslednje faze............................... 33

4.3 INTERNET ........................................................................................................................ 33 4.3.1 INTERNETNI PROTOKOLI ................................................................................... 34

4.3.2 HTML.......................................................................................................................... 34

4.3.3 Frontpage .................................................................................................................... 35

4.4 SPLETNA STRAN ............................................................................................................ 35 4.4.1 Zasnova spletnih strani .............................................................................................. 37

4.4.1.1 Zbiranje zahtev ...................................................................................................... 37 4.4.1.2 Organiziranje podatkov ......................................................................................... 38 4.4.1.3 Struktura spletne strani .......................................................................................... 38 4.4.1.4 Razvoj spletne strani.............................................................................................. 40

5 MODEL REŠITVE .................................................................................................................. 41

5.1 NAMEN .............................................................................................................................. 41 5.2 OBLIKOVNA PODOBA .................................................................................................. 41

5.2.1 Osnovni meni .............................................................................................................. 41

5.2.2 Drevo odločanja .......................................................................................................... 41

5.3 STRUKTURA .................................................................................................................... 44 6 ZAKLJUČEK ........................................................................................................................... 46

7 LITERATURA IN VIRI .......................................................................................................... 47

Univerza v Mariboru – Fakulteta za organizacijske vede Diplomsko delo univerzitetnega študija

Cveto Šval: Informacijsko-komunikacijski algoritem odločanja pri dispneji Stran 1 od 47

1 UVOD Informacijska tehnologija je dandanes prisotna skoraj na vseh področjih, od znanosti do domače uporabe. Življenja brez informacij in infromacijskih medijev, kot je npr. internet, si skorajda ne moremo več predstavljati. Ti mediji so svet povezali v neko globalno informacijsko družbo, kjer so zahteve uporabnikov po točno določeni informaciji iz dneva v dan večje, skladno s tem pa se povečuje tudi ponudba informacijskih storitev. Eno od področij, na katerega informatika posega je tudi medicina. Na to področje informacijska tehnologija posega na veliko načinov, eden od teh so diagnostični algoritmi. Skorajda ni literature, ki ne bi za ponazoritev nekega diagnostičnega postopka uporabljala diagnostičnih algoritmov. To pa zato, ker na zelo enostaven in logičen način prikazujejo neko smiselno diagnostično pot pri določenem simptomu. Eden od diagnostičnih algoritmov je tudi algoritem odločanja pri dispneji. Dispneja je sorazmerno pogost simptom, ki ima različne vzroke, zato je diagnostični algoritem dokaj zapleten in kompleksen, zaradi svoje pogostosti pa bi utegnil zanimati uporabnika. Dobrodošla bi bila enostavna, interaktivna rešitev, ki bi pripomogla k razumevanju diagnosticiranja dispneje. O dispneji je v strokovni literaturi napisanega veliko, za laičnega uporabnika pa so na voljo tudi enciklopedije. Taki mediji skušajo zajeti čimveč podatkov, zato so v primeru dispneje preveč splošni, strokovna literatura pa je precej obsežna in uporabniku težko dostopna. Na spletu je nešteto strani, forumov, predstavitev, vendar so te predvsem v angleškem jeziku. Tudi v slovenščini obstaja nekaj spletnih strani, nekatere vsebujejo diagnostične algoritme. Diagnostični algoritem pri diagnosticiranju dispneje je interaktivna predstavitev diagnosticiranja dispneje in kot tak pomaga razumeti postopke, teste in razlaga njihove rezultate. Uporabnik lahko s spremljanjem poteka diagnosticiranja dispneje ugotovi, kaj dispneja pravzaprav je, in lažje razume, zakaj tak simptom nastane.

2 ODLOČITVENA DREVESA Edelstein definira tehniko dreves odločanja (ang. decison trees) kot vrsto pravil, ki vodijo do skupine oziroma (končne) vrednosti. Kot že samo ime pove, gre za napovedovalni model z obliko drevesa. Drevo odločanja je prikazano z diagramom (drevesna struktura), ki rešuje opisani problem. Diagram predstavlja osnovne komponente drevesa odločanja: vozlišče odločanja (ang. the desecion node), veje in liste (Edelstein, 2000). Berson dodaja, da vsaka veja predstavlja določeno vprašanje, ki služi za nadaljnje razvrščanje podatkov. Listi drevesa pa so le del podatkov, ki so razvrščeni (Berson, 1999). Izgradnja modela je enostavna za razumevanje. Osnovno oziroma temeljno vozlišče odločanja je koren drevesa za razvrščanje podatkov, ki označuje začetek analize. Vsaka veja vodi do naslednjega vozlišča ali do »dna« drevesa – lista (če gledamo na drevo, kot da je obrnjeno na glavo). Ključno vprašanje je, kdaj preneha drevo rasti. Algoritmi prenehajo »graditi« drevo, ko je uresničen kateri od naslednjih kriterijev (Berson, Smith, Thearling, 1999):

• list oziroma segment vsebuje le en zapis, zato ne moremo postaviti nobenega dodatnega vprašanja, da bi še naprej razdelili segment,



• vsi zapisi v segmentu imajo enake značilnosti, zato ni smiselno še vnaprej postavljati vprašanj,

• izboljšanje ne bi bilo dovolj pomembno, da bi opravičilo postavljanje dodatnega vprašanja.

Prvotno so to tehniko razvili za potrebe statistikov. Želeli so avtomatizirati proces odločanja o tem, katere spremenljivke znotraj podatkovne baze so dejansko uporabne, oziroma katere so povezane s problematiko, ki so jo obravnavali. Danes služijo algoritmi v okviru te tehnike za avtomatizacijo celotnega procesa postavljanja hipotez in bolj celovitega ocenjevanja, in sicer na bolj enoten način kot katerakoli druga tehnika izkopavanja podatkov. Poleg navedenega je za tehniko drevesa odločanja značilna enostavna predobdelava podatkov (ki v določenih primerih celo ni potrebna) in neznatno »čiščenje« podatkov. Tudi v primeru zapletenega drevesa odločanja in algoritmov, ki ga oblikujejo, lahko predstavimo rezultate na način, ki je enostaven za razumevanje. Tovrstna orodja so zelo močna in popularna za klasifikacijo in predvidevanje. Zaradi navedenega so zelo uporabna za uporabnike na številnih poslovnih področjih.

2.1 DIAGNOSTIČNI ALGORITMI Diagnostični algoritmi predstavljajo smiselno diagnostično pot pri določenem simptomu, znaku ali laboratorijskem rezultatu. (Šorli, 1994) Sestavljajo jih sledeči elementi:

• rombi: predstavljajo posamično razpotje pri odločanju, kjer je vselej možen binaren odgovor (da, ne)

• pravokotniki: predstavljajo : diagnostično etapo (okvir s tanko črto), ki ne predstavlja razpotja v odločanju, ali začasno ali dokončno diagnozo (okvir z debelo črto).

3 OPIS SEDANJEGA STANJA

3.1 ODLOČITVENO DREVO PRI DIAGNOSTICIRANJU DISPNEJE Dispneja je subjektivno doživljanje motnje v dihanju (kratka sapa, sopenje), ki ni sorazmerna objektivnim okoliščinam. Enostavno povedano - pri teku v hribe je vsakomur jasno, da težka sapa sodi zraven take obremenitve in je oseba ne zaznava kot patološki simptom, če pa se taista sapa pojavi v mirovanju, bo seveda zaznavana popolnoma drugače. Vplivi, ki v bolnikovi glavi oblikujejo sliko težke sape se pogosto prepletajo-objektivni razlogi, vplivi iz okolja, emocionalni vplivi oblikujejo ta simptom, ki ga bolniki tudi zelo različno opisujejo in kažejo navzven, tako da so reakcije bolnika pogosto lahko kar bizarne. Simptom nam lahko opisujejo kot hlastanje za zrakom, nezmožnost globokega vdiha, tesnobo in stiskanje v prsih, prekinjanje dihanja, težo pri izdihu, povečano delo za dihanje, občutek dušenja in še vrsto drugih izrazov in opisov. V definicijo ne sodi nezmožnost globokega vdiha ali dihanje s pogostimi globokimi vzdihi. Dispneja je simptom in ne obljektivna sprememba dihanja. Algoritem diagnosticiranja dispneje prikazuje slika 1.



Slika 1: Diagnostični algoritem odločanja pri dispneji ( vir: Šorli, 1994)



3.2 PREISKAVE IN TESTI

3.2.1 Preiskave pljučne funkcije

3.2.1.1 Spirometrija

Spirometrija je osnovna funkcijska preiskava pljuč. Preiskovanec po maksimalnem vdihu ves zrak izdiha v napravo, ki jo imenujemo spirometer. Izmerjeni rezultat je t. i. vitalna kapaciteta (VC). Če preiskovanec izdahne zrak z maksimalnim naporom (FVC- forsirana vitalna kapaciteta), lahko ocenimo tudi pretok zraka. Volumen zraka, ki ga preiskovanec izdahne v prvi sekundi, imenujemo forsiran ekspiratorni volumen v prvi sekundi (FEV1). Pri oceni razultata poleg izpisa vitalne kapacitete in FEV1 v litrih vedno ocenimo tudi obliko krivulj volumen-čas in pretok-volumen, saj nam oblika lahko razkrije bolezensko dogajanje v dihalnih poteh kljub temu, da so volumni in pretoki še v mejah normalnih vrednosti (slika 2) Za izvedbo preiskave je potrebno dobro sodelovanje bolnika. Kriterij za dobro izveden test je, da se dve najboljši krivulji forsirane vitalne kapacitete ne razlikujeta v meritvi forsirane vitalne kapacitete za več kot 100 ml. Potrebno je izvesti vsaj tri in največ osem ponovitev meritve pri eni preiskavi. Spirometrija nam popolnoma zadošča za postavitev diagnoze obstrukcije (na primer pri astmi, kronični obstruktivni pljučni bolezni). Obstrukcijo definiramo kot zmanjšanje razmerja med FEV1 in forsirano vitalno kapaciteto (Indexa Tiffeneau) za več 12 % pod normo za bolnikovo starost, višino in spol (za izračun glej tabelo št.1). Poenostavljeno povedano: bolnik pri obstrukciji ne more izdihati zraka iz pljuč tako hitro kot zdrava oseba, zato je izdih podaljšan (slika 3). (Kocijančič, 2005)

Slika 2: Krivulja volumen-čas pri zdravem in pri obstrukciji ( vir: Kocijančič, 2005)



Slika 3: Oblika spirometričnih krivulj pretok-volumen pri zdravem in pri obstrukciji ( vir: Kocijančič, 2005)

3.2.1.2 Bronhodilatatorni test

Ta test se izvaja takrat, kadar pri preiskovancu izmerimo obstrukcijo. Preiskovanec inhalira bronhodilatator (400 µg salbutamola) in čez 20 minut ponovi test spirometrije. S tem preverjamo reverzibilnost obstrukcije. Če se FEV1 poveča za več kot 12 % referenčne vrednosti in hkrati vsaj 200 ml vrednosti, je test pozitiven in bolj kot je pozitiven, večja verjetnost je, da ima bolik astmo. Negativen test pa je značilen za kronično obstruktivno pljučno bolezen. (Kocijančič, 2005)

3.2.1.3 Provokacijski test z metaholinom

Provokacijski test z metaholinom je eden od testov, s katerimi iščemo bronhialno preodzivnost preiskovanca. Vdihani metaholin preko holinergičnih receptorjev na gladkomišičnih celicah dihalnih poti povzroči bronhospazem in tako zmanjša pretok zraka v izdihu. Test izvajamo tako, da preiskovanec po vsakem podvojenem odmerku metaholina ponovi spirometrijo. Pozitiven rezultat dobimo, kadar se pri skupnem odmerku, manjšem kot 4 mg metaholina, FEV1 zmanjša za več kot 20 odstotkov od vrednosti po vdihovanju fiziološke raztopine. Izvid izrazimo kot celotni odmerek metaholina, ki je potreben za 20-odstotno zmanjšanje FEV1. Bronhialni provokacijski test z metaholinom je najbolj uporaben, kadar želimo ovreči diagnozo astme, saj negativen rezultat z več kot 95 odstotno verjetnostjo to diagnozo izključi. Napovedna vrednost pozitivnega testa je manjša. Test je pozitiven še pri nekaterih drugih pljučnih (npr. kronična obstruktivna pljučna bolezen) in izvenpljučnih boleznih (npr. gastroezofagealni refluksni bolezni, alergijskem rinitisu) ter tudi pri nekaterih zdravih ljudeh.



Pri diagnostiki poklicne astme je včasih potrebno narediti bronhialni provokacijski test z alergenom. Bronhialni provokacijski test z lizinaspirinom je uporaben v diagnostiki neprenašanja nesteroidnih antirevmatikov (Kocijančič, 2005)

Slika 4: Bronhialni provokacijsii test. PD20 je kumulativni odmerek metaholina, ki je zmanjšal FEV1 za 20 % (vir: Kocijančič, 2005)

3.2.2 Meritve statičnih pljučnih volumnov

3.2.2.1 Telesna pletizmografija

S telesno pletizmografijo lahko neposredno izmerimo upornost pretoka zraka v dihalih, celotno količino zraka v pljučih in količino zraka, ki ostane v pljučih po koncu izdiha. Količino zraka, ki ostane v pljučih ob koncu maksimalnega izdiha, imenujemo rezidualni volumen (RV), količina zraka, ki ostane v pljučih ob koncu mirnega izdiha, pa je funkcionalna rezidualna kapaciteta (FRC) (slika5). S kombinacijo spirometrije in telesne pletizmografije lahko izmerimo ujetje zraka v pljučih, hiperinflacijo in restrikcijo (slika 6). Ujetje zraka pomeni, da tudi na koncu maksimalnega izdiha ostane v pljučih več kot tretjina zraka. Ujetje zraka najbolj natančno ocenimo z merjenjem rezidualnega volumna (RV). Ta znaša pri mladih osebah okrog 25 %, pri starejših pa do 35 % celotnega volumna pljuč. Hiperinflacija pomeni, da mora oseba dihati pri višji funkcionalni rezidualni kapaciteti, ker sicer pride do zapiranja dihalnih poti med izdihom. Zelo uporaben parameter hiperinflacije, ki je tudi enostaven za merjenje, je inspiratorna kapaciteta. To je količina zraka, ki jo oseba po koncu



mirnega vdiha še lahko vdihne v svoja pljuča. Manjša kot je, na višjem nivoju bolnik diha. Inspiratorna kapaciteta je v dobri negativni korelaciji z naduho. Restrikcija pomeni zmanjšanje vseh pljučnih volumnov – majhna pljuča. Na restrikcijo lahko iz izvida spirometrije samo posumimo, dokažemo pa jo s telesno pletizmografijo, ki izmeri celoten volumen zraka v pljučih. Restriktivni tip ventilatorne motnje je značilen za bolezni pljučnega parenhima (pljučnica, pljučna fibroza), prizadetost mišičnega dela črpalke (nevromišične bolezni) in prizadetost prsnega koša (kifoskolioza, poškodbe, bolezni plevre). Včasih prizadetost skrajne periferije dihalnih poti (bronhiolitis) posnema restriktivni tip ventilacijske motnje. Slika 5: Pljučni volumni (vir: Balantič, Fležar, 2004), Legenda: IRV - inspiracijski rezervni volumen IC - vdihana kapaciteta VC - vitalna kapaciteta VT - dihalni volumen ERV - ekspiracijski rezervni volumen RV - rezidualni volumen FRC - funkcionalna rezidualna kapaciteta TLC - celotna pljučna kapaciteta FEV1 - forsiran ekspiratorni volumen v času ene sekunde



Slika 6: Razdelitev pljučnih volumnov pri zdravem človeku, obstruktivni in restriktivni pljučni bolezni (vir: Balantič, Fležar, 2004) Legenda: višina stolpca – celotna pljučna kapaciteta,

– vitalna kapaciteta (VC), – ekspiratorni rezervni volumen (ERV), – rezidualni volumen (RV).

NORMALNO OBSTRUKCIJA RESTRIKCIJA

VO

LU

ME

N [

ml]

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000



Tabela 1: Regresijske enačbe za izračun pljučnih volumnov in pretokov za moške (vir: Balantič, Fležar, 2004) Legenda: IVC - inspiratorna vitalna kapaciteta FVC - forsirana vitalna kapaciteta FEF (25-75 %) - angl. forced expiratory flow - prisiljen ekspiratorni tok, manj odvisen od napora kot FEV1; bolj občutljiv indikator zgodnje obstrukcije dihalnih poti. PEF - (angl.peak expiratory flow ) - največja hitrost izdiha MEF - (angl. maximal expiratory flow) - največji pretok zraka pri 25, 50, oz. 75 odstotkih vitalne kapacitete

sspprreemmeennlljjiivvkkaa

eennoottaa

rreeggrreessiijjsskkaa eennaaččbbaa

ssrr.. ssttaanndd.. ddeevviiaacciijjaa oossttaannkkoovv

RRSSDDmm

kkoorreellaacciijjsskkii kkooeeffiicciieenntt

RR

IVC

l

6,103H - 0,028A - 4,654

0,251

0,94

FVC

l

5,757H - 0,026A - 4,345

0,304

0,92

TLC

l

7,992H - 7,081

0,480

0,87

RV

l

1,310H + 0,022A - 1,232

0,308

0,73

FRC

l

2,348H + 0,009A - 1,093

0,443

0,51

RV/TLC

%

0,387 A + 13,76

3,87

0,80

FRC/TLC

%

0,210A + 43,82

2,87

0,72

FEV1

l/s

4,301H - 0,029A - 2,492

0,258

0,93

FFEEVV,,//VVCC ((TTiiffff..iinnddxx..))

%

-0,179A + 87,21

3,85

0,53

FEF 25-75%

l/s

1,944H - 0,043A + 2,699

0,683

0,66

PEF

l/s

6,146H - 0,043A + 0,154

0,787

0,74

MEF75

l/s

5,459H - 0,029A - 0,470

0,534

0,80

MEF50

l/s

3,794H - 0,031A - 0,352

0,934

0,54

MEF25

l/s

2,605H - 0,026A - 1,336

0,721

0,54



Tabela 2: Regresijske enačbe za izračun pljučnih volumnov in pretokov za ženske (vir: Balantič, Fležar, 2004) Legenda: IVC - inspiratorna vitalna kapaciteta FVC - forsirana vitalna kapaciteta FEF (25-75 %) - angl. forced expiratory flow - prisiljen ekspiratorni tok, manj odvisen od napora kot FEV1; bolj občutljiv indikator zgodnje obstrukcije dihalnih poti. PEF - (angl.peak expiratory flow) - največja hitrost izdiha MEF - (angl. maximal expiratory flow)-največji pretok zraka pri 25, 50, oz. 75 odstotkih vitalne kapacitete

sspprreemmeennlljjiivvkkaa

eennoottaa

rreeggrreessiijjsskkaa eennaaččbbaa

ssrr.. ssttaanndd.. ddeevviiaacciijjaa oossttaannkkoovv

RRSSDDmm

kkoorreellaacciijjsskkii kkooeeffiicciieenntt

RR

IVC

l

6,103H - 0,028A - 4,654

0,251

0,94

FVC

l

5,757H - 0,026A - 4,345

0,304

0,92

TLC

l

7,992H - 7,081

0,480

0,87

RV

l

1,310H + 0,022A - 1,232

0,308

0,73

FRC

l

2,348H + 0,009A - 1,093

0,443

0,51

RV/TLC

%

0,387 A + 13,76

3,87

0,80

FRC/TLC

%

0,210A + 43,82

2,87

0,72

FEV1

l/s

4,301H - 0,029A - 2,492

0,258

0,93

FFEEVV,,//VVCC ((TTiiffff..iinnddxx..))

%

-0,179A + 87,21

3,85

0,53

FEF 25-75%

l/s

1,944H - 0,043A + 2,699

0,683

0,66

PEF

l/s

6,146H - 0,043A + 0,154

0,787

0,74

MEF75

l/s

5,459H - 0,029A - 0,470

0,534

0,80

MEF50

l/s

3,794H - 0,031A - 0,352

0,934

0,54

MEF25

l/s

2,605H - 0,026A - 1,336

0,721

0,54



3.2.3 Testi za motnje v izmenjavi plinov 3.2.3.1 Testi za motnje v izmenjavi plinov

Za uspešno izmenjavo plinov med notranjim in zunanjim okoljem je potrebno usklajeno delovanje naslednjih fizioloških sistemov: dovajanje svežega zraka (ventilacija), neoviran prehod prek alveolokapilarne membrane (difuzija), neovirano in ustrezno dovajanje krvi k alveolo-kapilarni membrani (perfuzija). Motnje v sistemu uravnavanja dihanja lahko nastanejo na različnih nivojih, od centralnega živčnega sistema do perifernih delov respiratornega sistema. Oceniti jih je mogoče neposredno z meritvijo signala (npr. aktivnosti frenikusa) ali pa posredno preko trajnega merjenja velikosti minutne ventilacije, zasičenosti hemoglobina s kisikom (SaO2) ali stopnje naraščanja nega-tivnega tlaka v ustih na začetku vdiha. Prizadetost dihalnih mišic se kaže z zmanjšano vitalno kapaciteto, ki se za več kot dodatnih 5 odstotkov zmanjša v ležečem položaju. Značilen izvid je tudi zmanjšanje celotne pljučne kapacitete ob povečanju rezidualnem volumnu in koeficientu difuzije. Zmanjša se tudi največji inspiratorni tlak, ki normalno znaša 120 cm vodnega stolpca. (Kocijančič, 2005)

3.2.3.2 Plinska analiza arterijske krvi

Z merjenjem delnega tlaka kisika (pO2) v arterijski krvi ocenjujemo uspešnost izmenjave plinov med krvjo in zrakom. Delni tlak kisika v krvi pri zdravi osebi znaša preko 10 kPa. Zmanjšanje delnega tlaka kisika v krvi pod 10 kPa imenujemo hipoksemija, zmanjšanje pod 8 kPa pa dihalno popuščanje ali respiratorna insuficienca. Hipoksemija je lahko posledica bolezni pljučnega tkiva ali pa zmanjšane alveolne ventilacije. V prvem primeru se poveča razlika med delnim tlakom kisika v alveolih in v krvi (alveoloarterijski gradient, p(A-a)), v drugem pa ne. Normalen alveoloarterijski gradient je manjši kot 2 kPa (Enačba 1). (Kocijančič, 2005) Enačba 1: Izračun alveoloarterijskega gradienta:

p(A-a) = ((FiO2 x 101,3 kPa x 0,95) – paCO2/0,8) – paO2

p(A-a) – alveoloarterijski gradient FiO2 – delež kisika v vdihanem zraku (normalno 0,21) 101,3 kPa – normalen atmosferski tlak 0,95 – korekcijski faktor, ki upošteva navlaženje zraka v dihalih paCO2 - delni tlak ogljikovega dioksida v krvi; izmerimo ga s plinsko analizo arterijske krvi 0,8 – respiracijski kvocient

paO2 - delni tlak kisika v krvi; izmerimo ga s plinsko analizo arterijske krvi



Povečanje delnega tlaka ogljikovega dioksida (pCO2) v krvi preko 6 kPa (hiperkapnija) je posledica premajhne ventilacije alveolov. Hipokapnija (pCO2<4,6 kPa) nastane zaradi povečane ventilacije alveolov. Največkrat je hipokapnija posledica akutne hipoksemije (pljučnica, poslabšanje astme, pljučna embolija, pljučni edem) ali pa psihogene hiperventilacije. S plinsko analizo lahko ocenimo tudi vpliv metabolizma na kislost krvi (pH) in uspešnost regulacijskih mehanizmov (slika 7). Akutna dihalna motnja (hipoventilacija ali hiperventilacija) najprej spremeni pCO2, ledvice pa spremembo pH delno popravijo s spremembo koncentracije bikarbonata. Akutna respiracijska acidoza nastane pri odpovedi ventilacije, respiracijska alkaloza pa je največkrat posledica akutne hipoksemije, pljučne embolije, sepse ali hiperventilacijskega sindroma. Pri presnovnih motnjah se najprej spremeni koncentracija bikarbonata, pljuča pa spremembo pH delno popravijo s spremembo ventilacije. Kadar dihalna ali metabolna motnja trajata dlje časa, se pH vrne v normalno območje. Takrat si pri ugotavljanju, ali je šlo za primarno dihalno ali respiratorno motnjo, pomagamo z meritvijo ali izračunom standardnega bikarbonata in presežka baz. Standardni bikarbonat izmerimo tako, da vzorec krvi uravnotežimo na normalno vrednost pCO2 (5,3 kPa). Normalno je standardni bikarbonat 22-26 mmol/L. Poveča se pri presnovni alkalozi in zmanjša pri presnovni acidozi. Pri akutni respiracijski motnji se ne spremeni. Pri kronični respiracijski acidozi se zaradi presnovne kompenzacije standardni bikarbonat poveča. Presežek baz je količina baz ali kislin, ki jo potrebujemo za normalizacijo pH (na 7,4) enega litra krvi pri pCO2 5,3 kPa. Normalno je med ± 2,5 mmol/L. Negativno vrednost ugotovimo pri presnovni acidozi, pozitivno pa pri presnovni alkalozi. Pri kronični respiracijski acidozi zaradi presnovne kompenzacije presežek baz postane pozitiven.



Slika 7: Vpliv metabolizma na kislost krvi (pH) in uspešnost regulacijskih mehanizmov (vir: Kocijančič, 2005)



Legenda: 1. Nekompenzirana (akutna) respiratorna acidoza 2. Delno kompenzirana respiratorna acidoza 3. Maksimalno kompenzirana respiratorna acidoza 4. Delno kompenzirana metabolna alkaloza 5. Nekompenzirana metabolna alkaloza 6. Kombinirana metabolna in respiratorna alkaloza 7. Nekompenzirana respiratorna alkaloza 8. Delno kompenzirana respiratorna alkaloza 9. Delno kompenzirana metabolna acidoza 10. Nekompenzirana (akutna ) metabolna acidoza 11. Kombinirana metabolna in respiratorna acidoza

3.2.3.3 Difuzijska kapaciteta za CO

Difuzijsko kapaciteto (DLCO) ocenjujemo s testom difuzije ogljikovega monoksida skozi alveolokapilarno membrano. Test je zelo občutljiv, njegove vrednosti pa so odvisne od površine alveolokapilarne membrane, volumna kapilarne krvi in koncentracije hemoglobina. Koristi nam za oceno, ali je alveolokapilarna membrana prizadeta ali ne. Znižanje difuzijske kapacitete pa še ne pomeni, da je za hipoksemijo pri bolniku kriva difuzijska motnja, kajti zmanjšano difuzijsko kapaciteto imajo tudi bolniki z odstranjenim delom pljuč. Zato je rezultat meritve bolje izraziti s koeficientom difuzije, to je z razmerjem med difuzijsko kapaciteto in volumnom zraka v alveolih. Difuzija je okrnjena pri kronični obstruktivni pljučni bolezni, boleznih pljučnega intersticija in anemiji. Koeficient difuzije je povečan pri levo-desnem šantu, poliglobuliji in krvavitvi v pljuča (npr. pri vaskulitisih). (Kocijančič, 2005) Difuzijska kapaciteta za ogljikov monoksid da informacijo, ali gre pri pljučni bolezni za emfizem ali ne. Pri emfizemu je zmanjšana. (Šorli, 1994) Pljučni emfizem je bolezen, pri kateri zaradi bolezenskega odziva pljuč na inhalirane delce (predvsem cigaretnega dima) propada temeljna pljučna enota – acinus. Propadajo najtanjše dihalne cevke (bronhioli), namesto njih se v tem delu pljuč pojavljajo večje votlinice, v katerih je ujet zrak. Propadajo tudi alveoli in ob tem je hudo motena izmenjava O2 in CO2 v pljučih. Pri centrilobularnem emfizemu je motnja locirana v osrednjem delu acinusa, posebno v respiratornih vejicah (kronični bronhitis - lociran na zaključkih dihalnih poti). Pri panlobularnem emfizemu je motnja locirana predvsem v alveolih. (Balantič, Fležar, 2004)



3.2.4 Ergospirometrija (Kardiopulmonalno obremenilno testiranje) Integrirano kardiopulmonalno obremenilno testiranje ali ergospirometrija je postopek, pri katerem med telesno obremenitvijo s spremljanjem izmenjave plinov pri ustih, srčnega utripa, elektrokardiograma, ventilacije in plinske analize arterijske krvi opazujemo prilagajanje kardiocirkulatornega in dihalnega sistema na telesno obremenitev. V pogojih obremenitve se izkoristijo funkcijske rezerve omenjenih fizioloških sistemov, zato lahko registriramo okvare, ki se v pogojih brez obremenitve še ne opazijo. Poleg tega to testiranje ustvari pogoje, v kakršnih se simptomi pri veliko bolnikih tudi v resnici pojavljajo. Najpomembnejši med njimi je dispneja med obremenitvijo (Kocijančič, 2005). Ergospirometrijo opravimo pri bolniku z nepojasnjeno dispnejo. Ergospirometrija naj bo pri diagnostični obravnavi takega bolnika zelo zgodaj v vrstnem redu preiskav, saj ne samo da kvantificira težo težke sape (običajno uporabljamo vizualno skalo po Borgu), ampak pomaga tudi pri iskanju vzroka zanjo. Rezultat preiskave pokaže, ali je treba vzrok dispneje iskati v bolezni pljuč, srca, mišic ali psihe. Poleg preiskave pljučne funkcije nam je ergospirometrija vodilo k nadaljnim preiskavam respiratornega ali kardiovaskularnega sistema (Kocijančič, 2005). Običajno ga izvajamo z obremenitvijo na kolesu, redkeje na tekočem traku. Merimo respiratorne (minutna ventilacija - VE, saturacija - SaO2

, koncentracija izdihanega ogljikovega dioksida - PACO2ET), srčne (EKG; RR), metabolične (poraba kisika - VO2, produkcija ogljikovega dioksida - VCO2, anaerobni prag - AT) parametre in ocenjujemo intenzivnost simptomov z analogno lestvico (dispneja, bolečina v prsih, bolečina v nogah, ocena izmučenosti) (Šorli, 1994). Pri telesnem naporu se povečanemu mišičnemu delu pridružita tudi povečanje ventilacije (iz 5 na do 200 L/minuto) in prilagoditve cirkulacije (povečanje minutnega volumna srca iz 5 na 20 L/minuto), kar skupaj omogoča boljšo oskrbo mišic s kisikom in energijskimi substrati. Mišica za svoje delo porabi več kisika, ki ga pridobi na tri načine:

• s povečanjem arterijsko-venskega gradienta za kisik (ali enostavneje: s povečano večjo ekstrakcijo kisika iz krvi). Mirujoča mišica ima ta gradient pod 5 volumskih odstotkov, pri maksimalnem naporu se lahko poveča na 15 volumskih odstotkov.

• s povečanjem pretoka krvi skozi mišico. To je posledica lokalne vazoregulacije v mišici, delno pa tudi vpliva cirkulirajočih vazodilatatornih snovi.

• po nastopu anaerobnega praga (ob padcu pH krvi) s premikom disociacijske krivulje kisika v desno (vpliv pH).

Primarna naloga kardiovaskularnega in respiratornega sistema je zagotavljanje celičnega dihanja. Kako to organizmu uspeva med obremenitvijo, lahko izmerimo s spremljanjem kinetike porabe kisika in izločanja CO2. Na podlagi meritev pri ustih lahko z dodatnim merjenjem delnih tlakov plinov in acidobaznega statusa v arterijski krvi sklepamo na zadostnost preskrbe mišic s kisikom in na njen metabolizem. Poraba kisika med ergospirometrijo je edini objektivni kazalec aerobne zmogljivosti preiskovanca. Toleranca za napor je motena, če bolnik ne zmore 80 % porabe, ki je predvidena glede na njegov spol, starost in telesno maso. Enostavneje je porabo kisika izračunati na podlagi dosežene obremenitve v watih. Vendar pa tak rezultat pri bolniku s srčno boleznijo in



nezadostnim porastom minutnega volumna srca med obremenitvijo ter tudi pri zdravem nad nastopom anaerobnega praga ni pravilen. Poraba kisika in obremenitev v watih ob nastopu anaerobnega metabolizma (ob anaerobnem pragu) se s treningom (rehabilitacijo) in izboljšavi periferne izrabe kisika večata. Če ne izmerimo nastopa anaerobnega praga, ta učinek vadbe težko objektiviziramo. Pri bolniku, ki se pripravlja na zahteven operacijski poseg, je izmerjena poraba kisika v dobri korelaciji z ugodnim pooperativnim potekom pri bolniku. Poraba kisika manjša kot 15 ml/kg telesne teže/minuto napoveduje veliko večjo verjetnost pooperativnih zapletov in podaljšano rehabilitacijo bolnika. Z ergospirometrijo poskušamo najti odgovore na vprašanja, ki se pojavljajo pri bolniku z zmanjšano toleranco za telesni napor (Tabela 3). Kadar je omejitveni dejavnik za napor slaba pljučna funkcija, bolnik preneha z obremenitvijo, ko njegova ventilacija (VEmax) preseže 80 % največje možne ventilacije (VEmax predv.). Zdrave osebe pri največji obremenitvi dihajo z manj kot 70 % največje možne ventilacije. Ventilatorna rezerva (razlika med VEmax predv. in VEmax) je pri pljučnih bolnikih manjša od 11 L/min. Zasičenost arterijske krvi s kisikom se med naporom zmanjšuje. Bolnik ne doseže obremenitve, pri kateri se pojavi anaerobni prag. Anaerobni prag (strmo povečanje koncentracije laktata v krvi, nenadno povečanje respiratornega kvocienta) se pojavi, ko se v mišici poleg oksidativnega začne še anaerobni metabolizem. Normalno se laktatni prag pojavi pri 40-60 % predvidene maksimalne porabe kisika. Kadar je omejitveni dejavnik funkcija srca, je zmanjšana srčna rezerva (razlika med predvideno največjo srčno frekvenco (220 minus starost v letih) in srčno frekvenco pri največji obremenitvi) na manj kot 15 utripov/minuto. Laktatni prag se pojavi pri porabi kisika, ki je manjša od 40 % predvidene.



Tabela 3: Najpogostejša klinična vprašanja in izmerjeni parametri pri bolnikih z zmanjšano toleranco za napor (vir: Kocijančič, 2005) Legenda: VEmax - največja ventilacija med obremenitvijo VEmax predv. - največja ventilacija, ki jo bolnik zmore Dihalna rezerva: VEmax predv. - VEmax RQ - respiratorni kvocient

VPRAŠANJE PRIMER BOLEZNI

PARAMETER, KI OPISUJE NENORMALNOST

Normalno

Ali je zmanjšana toleranca za napor?

katerakoli bolezen maksimalna poraba kisika > 80 %

Ali je metabolna zahteva za napor povečana?

debelost VO2 – WR odnos

Ali je obremenitev omejena zaradi majhnega privzema kisika v tkivih?

nizek MVS, periferna žilna bolezen, anemija, hipoksemija, karboksihemoglobin

EKG, RR, AT, laktat, HCO3 , ∆VO2 / ∆WR , VO2 /HR, HbCO conc., dihalna rezerva, VD / VT

Ali je obremenitev omejena zaradi omejitve ventilacije?

pljuča, prsna stena in mišice

VEmax/VEmax predv. Dihalna rezerva, VD / VT , parametri preiskave pljučne funkcije

< 70 % > 11 L/min,

Ali je prisotno neujemanje ventilacije s perfuzijo?

pljuča, pljučna cirkulacija

P(A-a) O2 , P(a-ET) CO2 , VD / VT , VE /VCO2

Ali je motnja v mišični izrabi kisika ali substrata?

defekt mišičnih, glikolitičnih ali mitihondrijskih encimov

kinetika VO2 in VCO2, HR, laktat, razmerje laktat/piruvat

Ali je obremenitev omejena z vedenskim vzorcem?

hiperventilacisjki sindrom

vzorec dihanja, RQ nad 1 v mirovanju, nizek HCO3

Ali je obremenitev zmanjšana zaradi slabega sodelovanja?

rentne težnje HRR, frekvenca dihanja, RQ normalen ali laktatni prag ni dosežen, P(A-a) O2 , P(a-ET) CO2



Izmera porabe kisika med obremenitvijo in nastop anaerobnega praga sta nujna pri oceni telesne okvare bolnika. Pri pljučnih bolnikih je stopnja telesne okvare lahko večja, kot bi jo pričakovali na podlagi preiskave pljučne funkcije.

3.2.4.1 Predoperativna ocena pljučnega bolnika

Pri pljučnih bolnikih so pomembni napovedni dejavniki povečanega tveganja postoperativnih pljučnih zapletov naslednji parametri:

• vrednost FEV1 pod 1500 ml , index Tiffeneau pod 70 %. • respiracijska insuficienca s hiperkapnijo • maksimalna poraba kisika, ki je manjša od 15 ml/kg TT/min

3.2.4.2 Ocena telesne okvare in delazmožnosti

Telesna okvara je po sedaj veljavni zakonodaji definirana kot izguba, bistvenejša poškodovanost ali znatnejša onesposobljenost posameznih organov ali delov telesa, kar otežuje aktivnost organizma in zahteva večje napore pri zadovoljevanju življenjskih potreb zavarovanca, ne glede na to, ali ta okvara povzroča invalidnost ali ne. Oceno telesne okvare naredimo v stabilni fazi bolezni. Če pričakujemo, da se bo telesna okvara v krajšem obdobju (npr. znotraj enega leta) povečala ali zmanjšala za več kot 10 %, je to potrebno pri oceni predvideti in po tem obdobju oceno ponoviti. S strani respiratornega sistema ocenjujemo naslednje parametre za oceno telesne okvare:

• vitalno kapaciteto, • FEV1, • FEV1 / vitalno kapaciteto, • difuzijsko kapaciteto pljuč, • plinsko analizo v mirovanju in med obremenitvijo, • maksimalno porabo kisika med obremenitvijo.

Vedno si izberemo parameter, ki od norme najbolj odstopa, in po njem ocenimo stopnjo okvare.

3.2.5 Pljučna angiografija Za dobro izmenjavo plinov med alveolnim zrakom in krvjo morata biti ventilacija in perfuzija po pljučih kar najbolj homogena. Pri boleznih pljuč pa se enakomernost ventilacije in perfuzije poruši. Nekateri alveoli so normalno ventilirani, vendar vanje ne priteče kri (ventilacija mrtvega prostora), drugi oddelki pa so normalno prekrvljeni, vendar vanje ne pride zrak (šant ali obvod). Razmerje med ventilacijo in perfuzijo (V/Q) v celotnih pljučih ali v posameznih delih je mogoče neposredno meriti le z uporabo radiospirometrije. Pri tej metodi z zasledovanjem spreminjanja aktivnosti radioaktivnih snovi v alveolih in kapilarah lahko vsak trenutek izmerimo velikost perfuzije in ventilacije v vseh pljučih ali posameznem delu, obenem pa tudi njuno medsebojno razmerje, ki seže od nič (popoln šant ali obvod) do neskončno (ventilacija brez perfuzije). Z radiospirometrijo lahko ocenimo tudi regionalno funkcijo pljuč, kar je včasih pomembno pred morebitno kirurško odstranitvijo dela pljuč (Kocijančič, 2005).



3.3 BOLEZNI

3.3.1 Bolezni pljuč

3.3.1.1 Pljučnica

Pljučnica pomeni vnetje pljuč. Navadno jo povzroči okužba z virusi ali bakterijami. Glivične okužbe pljuč so sorazmerno redke. Običajno se pojavi kot pozen zaplet hudih bolezni. Pogostejša je pri moških, pri malih otrocih in priletnih ljudeh ter pri ljudeh z zmanjšano odpornostjo proti infekciji. Poznamo dve poglavitni vrsti: lobarno pljučnico in bronhopnevmonijo. Pri lobarni pljučnici prvotno zboli en reženj (lobus). Pri bronhopnevmoniji se začne infekcija v bronhijih in bronhiolih (zračnih poteh) in se nato razširi v predele tkiv enega ali obeh pljučnih kril. Vzroki: Večino primerov pljučnice povzročijo virusi ali bakterije. Povzročitelji virusnih pljučnic so adenovirus, respiratorni sincicijski virus ali coxackievirus. Najpogostejši bakterijski povzročitelj je pnevmokok ali streptococcus pneumoiae. Drugi povzročitelji bakterijske pljučnice so haemophilus influenzae, legionella pneumophila (legionarska bolezen) in staphylococcus aureus, Pljučnico pozvzročajo tudi mikroplazma (organizem, za katerega so dolgo ugibali, ali je bakterija ali virus) in kalmidijske infekcije. Mrzlica Q je vrsta pljučnice, ki jo povroča rikecija. Redkeje povzročajo pljučnico še druge vrste organizmov, npr. glivice, plesni ali praživali. To se zgodi navadno le pri ljudeh z imunodeficitarnimi boleznimi, pnevmocistično pljučnico, npr., povzroča pražival, in je pogosta pri bolnikih z aidsom. Simptomi in znaki: Značilni simptomi in znaki so vročina, mrazenje, kratka sapa in kašelj z rumenozelenim sputumom in včasih z izkašljevanjem krvi. Bolečina v prsnem košu je hujša pri dihanju in včasih kaže na plevritis (vnetje membrane, ki odeva pljuča in prsno votlino). Mogoči zapleti so: plevralni izliv (tekočina okrog pljuč), empiem (gnoj okrog pljuč) in redkeje pljučni absces (kopičenje gnoja v pljučih). Diagnoza: Zdravnik bolnika pregleda in posluša zvoke v prsih s stetoskopom, Diagnozo potrdi z rentgenogramom prsnih organov in s preiskavo sputuma in krvi na mikroorganizme. Zdravljenje: Bolnike z blago pljučnico navadno zdravimo na domu, morajo pa v bolnišnico pri hudi pljučnici. Zdravila predpisujemo odvisno od vzročnega mikroorganizma; uporabljajo se npr. antibiotiki. Vročino znižamo z aspirinom ali s paracetamolom. Hude bolnike zdravimo tudi s kisikom in umetno ventilacijo. Prognoza: Bolniki zvečine popolnoma ozdravijo v dveh tednih. Vendar se nekateri priletni in slabotni ne odzivajo na zdravljenje, vnetega je vedno več tkiva in bolniki umirajo zaradi respiratorne insuficience (Smith, 1992).



3.3.1.2 Pnevmotoraks

Pnevmotoraks imenujemo prisotnost zraka v plevralni votlini, ki je lahko posledica različnih vzrokov. Glede na vzrok nastanka ga delimo na:

• travmatični - posledica poškodbe stene presnega koša ali traheobrahiealnega sistema in pljuč,

• spontani - posledica prirojenega ali pridobljenega obolenja pljuč, • arteficialni - rezultat zdravniškega posega v terapevtske ali diagnostične namene.

Glede na obseg ga razdelimo na:

• popolni (kompletni) pnevmotoraks, • delni (parcialni) pnevmotoraks.

Zaradi negativnega plevralnega pritiska zrak uhaja iz pljuč v plevralno votlino. Pljuča zaradi elastičnosti pričnejo kolabirati in se odmikajo proti mediastinumu. To dogajanje se lahko v določeni fazi prekine, ker se pljuča na poškodovani površini zlepijo in ne puščajo več zraka (parcialni pnevmotoraks). Če se to ne zgodi, pljuča popolnoma kolabirajo in nastane popolni pnevmotoraks. Glede na vrsto komunikacije med plevralno votlino in okolico ga delimo na:

• zaprti • odprti • ventilni (tenzijski).

Drugi možni pojavi pri pnevmotoraksu so:

• hematopnevmotoraks: kombinacija zraka in krvi v plevralni votlini; • sakadirani pnevmotoraks: delno ali popolnoma obliterirana plevralna votlina zaradi

prebolelih vnetij. Zato se zrak nabira v prostem delu plevralne votline. Kolaps pljuč je delen in omejen;

• zaradi poškodbe plevre lahko pride zrak tudi v mediastinum ali podkožje. Na površini se pokaže kot podkožni emfizem, na rentgenski sliki pa lahko odkrijemo mediastinalni emfizem.

Posledica zaprtega pnevmotoraksa je omejitev prostora, ki ga sicer zavzemajo pljuča. Zato pride do manjše ventilacije. Mediastinum se pri vdihu premakne na stran pnevmotoraksa, pri izdihu pa se premakne v nasprotno stran. Pri vdihu zrak težje vdira v kolabirano pljučno krilo, zato gre večina zraka v zdravo pljučno krilo. Pri izdihu pa težje izhaja iz pnevmotoraksa – intraplevralni tlak naraste in pomakne mediastinum proti zdravi strani. Pri odprtem pnevmotoraksu so posledice odvisne od velikosti komunikacije med okoljem in plevralno votlino. Če je ta široka, pljuča takoj popolnoma kolabirajo. Izenačita se intraplevralni in atmosferski tlak. Pri vdihu vstopa zrak na poškodovani strani skozi odprtino, na zdravi pa



skozi dihalne poti. Tako je intraplevralni tlak na poškodovani strani višji, kar vodi v pomik mediastinuma proti zdravi strani. Zgubi se več kot polovica dihalne zmogljivosti poškodovanca. Pri izdihu zrak iz pnevmotoraksa lažje uhaja skozi odprtino v steni prsnega koša, kot pa zrak iz zdravih pljuč skozi dihalne poti. Intraplevralni pritisk naraste na zdravi strani in mediastinum se pomakne na poškodovano stran. To patološko premikanje mediastinuma med dihanjem imenujemo mediastinalno plapolanje. Nihajoči zrak pripomore k pomanjkljivi ventilaciji. Pri vdihu zdrava pljuča poleg svežega vsrkajo še nekaj izrabljenega zraka iz kolabiranih pljuč. Pri izdihu pa potisnejo nekaj tega zraka nazaj v kolabirana pjuča. To zmanjšuje koncentracijo kisika v vdihanem zraku. Premiki mediastinuma povzročijo hudo zvijanje in upogibanje velikih ven. Pri tem je oviran dotok venske krvi v srce, zato se desno srce nezadostno polni. V kolabiranih pljučih kolabira tudi pljučno žilje, kar poveča upor. Zato se levo srce slabo polni, kar vodi do sistemskega upada arterijskega pritiska. Pri tenzijskem pnevmotoraksu komunikacija plevralne votline s pljuči ali z okoljem deluje kot enosmerna zaklopka, kar pomeni, da uhaja zrak v plevralno votlino samo pri vdihu, pri izdihu pa ne more ven. Posledica tega je: • popoln kolaps pljuč • premik mediastinuma na zdravo stran in • delna utesnitev zdravih pljuč.

Zmanjša se vitalna kapaciteta in poveča se upor v pulmonalnem žilju, kar pripelje do respiratorne acidoze in hipoksije. (Medeno srce, 2006) Akutno vnetje pogosto povzroči težave z dihanjem zaradi bolečine. Pri kroničnem nabiranju tekočine je dispneja bolj redka in povezana le z obilnim izlivom in zato moteno mehaniko dihanja. V anamnezi so pomembni podatki o preboleli tuberkulozi in izpostavljenosti azbestu (Šorli, 1994).

3.3.2 Bolezni pljučnega intersticija Tkivo je ponavadi sestavljeno iz intersticija (opornega dela) in strome ali parenhima (funkcionalnega dela). Bolezni pljučnega intersticija (npr. fibroza, sistemske bolezni veziva, sarkoidoza) so vzrok dispneje le takrat, kadar je funkcijska okvara (restriktivna motnja ventilacije) velika: MMV (minutna maksimalna ventilacija) znaša 40 % (Šorli, 1994). Fibroza pomeni razraščanje brazgotinskega tkiva ali veziva ( tkiva, ki obdaja telesne strukture in jih drži skupaj). Fibrozno tkivo lahko nastaja kot pretirana reakcija cepljenja na poškodbo, infekcijo ali vnetje. Lahko nastane tudi zaradi ponmanjkanja kisika v tkivih, navadno zaradi nezadostnega krvnega pretoka skoznje. Sarkoidoza je redka bolezen neznanega vzroka, za katero je značilno vnetje različnih telesnih organov, zlasti bezgavk, pljuč, kože in jeter. Pojavlja se predvsem pri mlajših odraslih. Povzroča vrsto simptomov, med drugim vročino, splošne bolečine v sklepih, artritis in boleče ter krvavo



podplute oči. Povzroča tudi večanje bezgavk na vratu in drugod po telesu, kratko sapo, nodozni eritem (rdečkaste otekline na nogah), rdečkast izpuščaj po obrazu ter področja omrtvelosti. Med zaplete sodita hiperkalcemija (bolezensko povišana koncentracija kalcija v krvi), ki lahko poškoduje ledvice, in pljučna fibroza (brazgotinjenje in zadebelitve v pljučih). Diagnozo nakažeta rentgenogram prsnih organov, ki pokaže povečane bezgavke in razširjeno zasenčenje, ali značilni izpuščaj. Biopsija pljuč, kože bezgavk ali jeter potrdi diagnozo. Večinoma zdravljenje ni potrebno. Približno 90 odstotkov bolnikov v času dveh let ozdravi z zdravljenjem ali brez njega, pri ostalih 10 odstotkoh pa se razvije trajna, kronična oblika bolezni. Za zdravljenje nenehno povišane vročine ali trajnega nodoznega eritema, za preprečevanje oslepitve na prizadetem očesu in za preprečevanje trajne okvare pljuč se uporabljajo kortikosteroidna zdravila. Za zdravljenje kožnih sprememb pa se včasih uporablja klorokvin (Smith, 1992).

3.3.3 Deformacije prsnega koša

3.3.3.1 Ankilozantni spondilitis

Ankilozantni spondilitis je kronična vnetna bolezen malih sklepov aksialnega skeleta s posledično fibrozo in osifikacijo ligamentnih struktur med vretenci, sakroiliakalnih skelpov in kostovertebralnih sklepov. Bolezen se pokaže kot otrdelost hrbtenice z bolečinami v križu, RTG znaki vnetja sarkoiliakalnega sklepa in pozitivno HLA-B27 serologijo (v 90 do 95 %). Možne so pridružene spremembe na očesu, velikih arterijah in malih sklepih okončin. Diagnozo potrdimo s pregledom, RTG slikanjem hrbtenice in serološimi preiskavami. V preiskavi pljučne funkcije lahko izmerimo premajhno gibljivost prsnega koša (pod 2,5cm na nivoju četrtega rebra), medtem ko so pljučni volumni, pretoki in mehanika dihanja sorazmerno ohranjeni. Pri bolnikih z več kot 15 let trajajočo boleznijo se v apeksu pljuč lahko pojavlja intersticijska fibroza, ki jo je rentgensko težko ločiti od tuberkuloze ali invazivne aspergiloze. Večja je tudi nagnjenost k spontanemu pnevmotoraksu. (Kocijančič, 2005)

3.3.3.2 Prirojene malformacije

Najpogostnejše so anomalije reber. Klinično običajno niso pomembne, razen pri vratnih rebrih, ki utegnejo pritiskati na brahialni splet ali arterijo subklavijo.

Pectus excavatum je redka prirojena anomalija prsnega koša, ki jo označuje vdrta prsnica in pomanjkljiva insercija prepone ali agenezija prednjega dela prepone. Prevalenca je 8/1000 rojstev, pogostejša je pri dečkih in v tretjini primerov je prisotna familiarno. Pogosta je pri Marfanovem sindromu, spremlja pa jo lahko skolioza (15 %) in kongenitalna srčna napaka (1,5 %). Razlog za razvoj vdrtega prsnega koša ni znana, opisujejo možen pritisk na prsnico intrauterino, nenormalno naraščeno trebušno prepono in nenormalno sestavo vezivnega tkiva (kot pri Marfanovem sindromu). Običajno nima funkcionalnih posledic razen na pljučnem žilju. V starosti se lahko pojavlja dispneja in bolečine v prsni steni pri naporu. Operacija pride v poštev pred puberteto, ni pa priporočljiva že v zgodnjem otroštvu. Prognoza preživetja ni okrnjena (Kocijančič, 2005).



3.3.3.3 Kifoskolioza

Kifoskolioza je deformacija hrbtenice, ki je upognjena naprej in tvori grbo, pogosto pa še v stranski smeri (skolioza). Definiramo jo z izmero kota grbe in stranskega naklona hrbtenice. Značilna oblika zaradi premika vretenc v sagitalni ravnini in grba zaradi sočasnega preoblikovanja reber sta podlaga za povečano dihalno delo ob sočasno zmanjšani ventilaciji. Glavni znak je dispnoa, ki je premosorazmerna s stopnjo preoblikovanosti prsnega koša. V preiskavi pljučne funkcije izmerimo manjšo vitalno in totalno pljučno kapaciteto ob ohranjenem rezidualnem volumnu, močno so zmanjšani maksimalni tlaki, ki jih izmerimo pri ustih (MIP in MEP). Respiracijska insuficienca pri kotih skolioze nad 65 stopinj je posledica hipoventilacije (predvsem med REM spanjem) in neujemanja ventilacije s perfuzijo v budnosti. S starostjo se zaradi slabše gibljivosti prsnega meha respiracijska insuficienca slabša. V zgodnji mladosti je zdravljenje operativno in s fizioterapijo, kasneje pa zdravimo predvsem respiracijsko insuficienco, ki je pogosta spremljevalka te anomalije. V poštev pride tako dodajanje kisika (predvsem ponoči) kot neinvazivna ventilacija preko nosne in/ali obrazne maske. Razlogi za razvoj kifoskolioze: Živčnomišične bolezni:

• mišična distrofija • poliomielitis • cerebralna paraliza

Bolezni vretenc:

• osteoporoza / osteomalacija • Pott-ova bolezen (tuberkulozni spondilitis) • nevrofibromatoza • rahitis

Bolezni veziva:

• Marfanov sindrom • Ehlers-Danlos sindrom • Morquito sindrom

Pridobljene anomalije prsnega koša:

• Torakoplastika • Fibrotoraks

(Kocijančič, 2005)

3.3.3.4 Bolezni reber

Samostojne bolezni reber so redkost. V glavnem so rebra prizadeta zaradi rakavih zasevkov, zlasti raka na dojki, ledvicah, prostati in pljučih. Pljučni tumorji lahko zasežejo rebra per continuitatem kot pri Pancoastovem tumorju. Simptom zasevkov v rebra je huda bolečina. Diagnozo napravimo s kliničnim pregledom, scintigrafijo in biopsijo ustreznega mesta ter histološko preiskavo odvzetega tkiva. Zasevke v rebra zdravimo z obsevanjem, pri nekaterih tipih raka pa s kemoterapijo.



Vnetje z oteklino kostosternalnega sklepa 2. ali 3. rebra imenujemo Tietzejev sindrom. Vzrok ni znan. Možno je, da gre za preobremenitev sklepa pri napornem kašlju. Običajno spontano izgine, povzroča pa lahko težavo v diferencialni diagnozi ishemične bolezni srca in pri vnetju poprsnice. Ankilozirajoči spondilitis (bolezen Bechterew) prizadene predvsem rebrne sklepe s hrbtenico in prsnico. Sam le redko povzroča dihalno odpoved (Kocijančič, 2005).

3.3.4 Bolezen srca z zmanjšano srčno rezervo ali srčno popuščanje Srčno popuščanje je nesposobnost srca, da bi črpalo potrebne količine krvi v pljuča in preostalo telo. Čeprav se izraz srčno popuščanje sliši kot življenje ogrožujoča bolezen, ga je običajno mogoče zdraviti in je združljivo z dolgoletnim preživetjem. Poznamo levostransko in desnostransko srčno popuščanje. Levostransko srčno popuščanje je lahko posledica hipertenzije (zvišanega krvnega tlaka), anemije ali hipertireoidizma (prevelike aktivnosti ščitnice), hibe srčne zaklopke (na primer aortne senoze, aortne insuficience ali mitralne insuficience) ali prirojene srčne hibe (na primer koarktacije aorte). Pri vseh teh boleznih mora leva stran srca težje delati, da črpa isto količino krvi. Včasih se lahko dodatna delovna obremenitev kompenzira z zvečanjem leve strani srca in z zadebelitvijo mišične stene ali z zvečanjem srčne frekvence. Vendar je kompenzacija le začasna in sledi srčno popuščanje. Med drugimi vzroki levostranskega popuščanja so srčne aritmmije (nepravilnosti srčnega ritma), koronarna srčna bolezen, miokardni infarkt in kardiomiopatija (bolezen srčne mišice). Pri kardiomiopatiji je črpalna sposobnost srca zmanjšana, tako da ne zmore več normalne delovne obremenitve. Ne glede na vzrok se leva sran srca ne izprazni več popolnoma pri vsaki kontrakciji in le s težavo sprejema kri, ki se vrača iz pljuč. Pritisk, ki nastane zaradi zaostale krvi, se prenaša nazaj, zaradi česar se pljuča prenapolnijo s krvjo. To pa vodi v pljučni edem (prebitek tekočine v pljučih), katerega glavni simptom je kratka sapa. Desnostransko popuščanje najpogosteje nastane zaradi pljučne hipertenzije (zvišanega tlaka in upora proti toku krvi skozi pljuča) - to pa povzroča levostransko popuščanje ali bolezen pljuč (na primer kronični bronhitis ali emfizem). Desnostransko popuščanje je lahko tudi posledica okvare zaklopke (na primer rikuspidalne insuficience) ali prirojene srčne hibe (npr. napake srčnega pretina, pljučne stenoze ali Falloteve tetralogije). Pri vseh tipih desnostranskega popuščanja se prenaša pritisk v krvnem obtoku od srca nazaj v venski sistem, kar povzroča nabreklost vratnih ven, zvačanje jeter in edeme (kopičenje tekočine v tkivih). Zgodnji simptom srčnega popuščanja je utrujenost. Težave z dihanjem so najpogostejši simptom levostranskega srčnega popuščanja in jih povzroča tekočina v pljučih. Zasoplost lahko najprej opazimo le med telesno aktivnostjo ali po njej, vendar se slabša in je prej ali slej očitna tudi v mirovanju. Bolnik lahko lažje diha le, če je podprt v postelji v napol sedečem položaju. Včasih se lahko zbudi ponoči z napadom zasoplosti, sopenja in potenja. Napadi akutnega srčnega popuščanja se lahko umirijo sami po sebi ali pa zahtevajo nujne, življenje rešujoče ukrepe. Desnostransko srčno popuščanje povzroča manj zasoplosti in več otekanja gležnjev in spodnjih udov, pogosto z zvečanjem jeter in kongestijo črevesa, kar povzroča bolečine in slabo prebavo (Smith, 1992).



3.3.5 Bolezni dihalnih mišic Najpomembnejše dihalne mišice so interkostalne mišice in trebušna prepona. Trebušni preponi pravimo tudi glavna dihalna mišica. Sternokleidomastoideus, trapezius, lattissimus dorsi, pectoralis major in minor so pomožne dihalne mišice. Ventilatorno funkcijo prsnega koša najbolj prizadene pareza (delna paraliza ali slabost) trebušne prepone ali hemidiafragme. V tem primeru pomožne mišice prevzamejo del ventilacije tega hemitoraksa. Volumen pljuč je zaradi relaksacije kupole prepone v smeri prsnega koša veliko manjši. Razlogi pareze prepone so lahko poškodba freničnega živca ali same prepone, bolezen motoričnega nevrona (ALS), postvirozne nevropatije in podobno. Pri pregledu bolnika lahko opazimo paradoksno gibanje stene prsnega koša in abdomna, uporabo pomožnih mišic in spremenjen način dihanja. Parezo potrdimo z UZ pregledom gibljivosti prepone, slikanjem prsnega koša v vdihu in izdihu, z fluorografsko rentgensko preiskavo gibanja prepone. Na parezo prepone nas opozori tudi preiskava pljučne funkcije. Ugotovimo restriktivno motnjo ventilacije, ki se izrazito poslabša v ležečem položaju. Za iskanje vzroka pareze uporabimo tudi EMG prepone in stimulacijo freničnega živca. Prognoza enostranske pareze je običajno zelo dobra, medtem ko pareza celotne diafragme velikokrat zahteva ventilatorno podporo (z neinvazivno ventilacijo preko nosne ali obrazne maske ali preko traheostome) predvsem preko noči oziroma v ležečem položaju. (Kocijančič, 2005)

3.3.6 Obstruktivna pljučna bolezen

3.3.6.1 KOPB

Pomeni kronično obstruktivno pljučno bolezen. Obstrukcija je definirana kot zmanjšanje razmerja med FEV1 in forsirano vitalno kapaciteto (Indexa Tiffeneau) za več 12 % pod normo za bolnikovo starost, višino in spol. Poenostavljeno povedano pri obstrukciji bolnik ne more izdihati zraka iz pljuč tako hitro kot zdrava oseba. Zato je izdih podaljšan. 3.3.6.2 Astma Ponavljajoči se napadi težkega dihanja, spremljani z značilnim piskanjem, po jakosti pa so različni iz ure v uro in iz dneva v dan. Bolezen se pogosto začne v otroštvu in se v zgodnji odrasli dobi izboljša ali celo izgine. Običajno obliko astme imenujemo bolj pravilno bronhialna astma; z uporabo tega polnega imena jo na ta način razlikujemo od zasoplosti, ki jo povzroča srčno popuščanje. Čeprav se pojavi astma največkrat v zgodnji mladosti (večina prizadetih doživi prvi napad pred petim letom), pa se lahko pojavi v katerikoli starosti. Bronhialno astmo delimo na ekstrinzično (tista, ki jo povročijo zunanji dejavniki), pri kateri sproži napad alergija, in intrinzično, pri kateri zunanjih dejavnikov ni mogoče ugotoviti. Najpogostejši alergeni pri ekstrinzični astmi so pelodi, ki pogosto povzročajo tudi alergični rinitis (seneni nahod), hišni prah, pršice v hišnem prahu, živalske dlake in perje ter prhljaj (drobni delčki živalske kože, perja ali dlake). Ektrinzično astmo pa lahko sprožijo tudi virusne ali



bakterijske okužbe dihal, napori (zlasti v mrzlem zraku), tobačni dim ali drugi onesnaževalci zraka ali pa alergija na določeno hrano in zdravila. Intrinzična astma se razvije pozneje kot ekstrinzična in pri intrinzični se prvi astmatični napad pogosto pojavi po okužbi dihal. Astmatični napad lahko sprožijo tudi psihični dejavniki, kot sta stres in anksioznost. Astmatični napadi se glede resnosti zelo razlikujejo med seboj in zajemajo stanja od lažjega sopenja do respiratorne insuficience. Glavni simptomi astme so težka sapa, piskanje v prsih, suh kašelj pri naporu in občutek tesnobe v prsih. (Smith, 1992)

3.3.7 Restritktivne pljučne bolezni Restriktivni tip ventilatorne motnje je značilen za bolezni pljučnega parenhima (pljučnica, pljučna fibroza), prizadetost mišičnega dela črpalke (nevromišične bolezni) in prizadetost prsnega koša (kifoskolioza, poškodbe, bolezni plevre). Včasih prizadetost skrajne periferije dihalnih poti (bronhiolitis) posnema restriktivni tip ventilacijske motnje. Restrikcija pomeni zmanjšanje vseh pljučnih volumnov – majhna pljuča. Na restrikcijo lahko iz izvida spirometrije samo posumimo, dokažemo pa jo s telesno pletizmografijo, ki izmeri celoten volumen zraka v pljučih. Bolnik z restrikcijo pljuč ima torej zmanjšano količino zraka v pljučih pri maksimalnem vdihu, medtem ko med izdihom ni ovire v pretoku zraka iz pljuč. Pljučni volumni so zmanjšani, ker je moč inspiracijskih mišic izčrpana. To je posledica premagovanja elastičnih sil pljuč in prsnega koša (Kocijančič, 2005).

3.3.8 Methemoglobinemija Methemoglobinemija je bolezen, pri kateri je hemoglobin v oksidirani obliki (methemoglobin) in zaradi tega ne more vezati kisika. Kot posledica nastaja pomanjkanje kisika v tkivih, ki se kaže kot modra obarvanost kože in sluznic, glavobol, slabost, občutek pomanjkanja zraka. Za nastanek methemoglobinemije zaradi izpostavljenosti nitratom/nitritom v prehrani so najbolj občutljivi dojenčki do 4. meseca starosti. V tem starostnem obdobju še vedno ni razvit encimski sistem, ki je sposoben reducirati methemoglobin v hemoglobin. Glavni vir nitratov v prehrani dojenčka, ki lahko pripeljejo do nastanka methemoglobinemije predstavlja pitna voda čezmerno obremenjena z nitrati, ki se uporablja za pripravo hrane za dojenčke (Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije, 2006).

3.3.9 Zastrupitev s CO Ogljikov monoksid je strupen, ker se veže s hemoglobinom (molekulo v eritrocitih, ki prenaša kisik) in mu preprečuje, da bi se vezal s kisikom. Zaradi tega tkiva ne dobijo dovolj kisika in nastopi zadušitev. Daljše vdihavanje tega plina lahko povzroči trajne možganske okvare ali celo smrt.



Začetni simpomi zastrupitve s CO (včasih jih zamenjamo s simptomi zastrupitve s hrano) so omotičnost, glavobol, slabost in omedlevica. Najpomembnejši ukrep pri prvi pomoči je, da spravimo žrtev na svež zrak: nadaljnje izpostavljanje plinu pripelje do izgube zavesti. Če žrtev ne diha več, moramo začeti z umetnim dihanjem in takoj poklicati zdravniško pomoč. Četudi je videti, da si je žrtev na svežem zraku povsem opomogla, je treba poiskati zdravnika, ki bo ugotovil, če zastrupitev ni pustila kakšnih posledic. (Smith, 1992)

3.3.10 Anemija Bolezen, pri kateri je koncentracija hemoglobina v krvi pod normalno vrednostjo. V rdečih krvnih celicah (eritrocitih) so molekule hemoglobina, ki prenašajo kisik iz pljuč v tkiva. V normalnih razmerah vzdržuje stalno koncentracijo hemoglobina v krvi natančno ravnotežje med tvorbo eritrocitov v kostnem mozgu in njihovim razpadom v vranici. Anemija lahko nastane, če je to ravnotežje porušeno. Najbolj razširjena oblika anemije je po svetu znana anemija zaradi pomanjkanja železa, poglavitne sestavine hemoglobina. Seveda so krivi še številni drugi vzroki, saj anemija sama po sebi ni bolezen, ampak je samo znak številnih drugih bolezni. Poznamo več vrst anemije:

• Aplastična anemija - pomanjkljiva tvorba in delitev matičnih celic v kostnem mozgu povzroči znižanje števila eritrocitov in drugih krvnih celic.

• Anemija zaradi pomanjkanja železa - pomanjkanje železa kostnemu mozgu preprečuje, da bi tvoril dovolj hemoglobina za eritrocite. Nastale celice so majhne in blede ter imajo zmanjšano sposobnost prenašanja kisika.

• Hemolitična anemija - sem sodijo vse vrste anemije, pri katerih je tvorba eritrocitov normalna ali povečana, vendar pa celice hitreje propadajo, kot je normalno.

• Megaloblastna anemija - pomankljiva preskrba z nekaterimi vitamini povzroči, da kostni mozeg tvori večje eritrocite, kot je normalno, tudi ti imajo zmanjšano sposobnost prenašanja kisika (Smith, 1992).

3.3.11 Astma po obremenitvi bolezni srca

Najpogostejši kardiovaskularni vzrok dispneje med naporom je srčno popuščanje (ne glede na etiologijo). Ortopneja in še zlasti paroksizmalna nočna dispneja sta značilni za levostransko srčno popuščanje. Ultrazvočna preiskava je v teh primerih zelo pomembna za opredelitev vzroka dispneje. Ne tako redko se pri srčnem bolniku pojavijo tudi znaki obstruktivne bolezni pljuč (povečana bronhialna odzivnost, znaki obstruktivnih ventilacijskih motenj zaradi povečane količine vode v pljučih in bronhialni sluznici) ali pa gre za kombinacijo kronične pljučne bolezni in odpovedovanja srca. V slednjem primeru je običajno stopnja dispneje bistveno večja, kot bi bilo to pričakovati samo po ugotovkih posameznih testov (Šorli, 1994).

3.3.12 Hipertiroza Če ščitnica izloča preveč hormonov, govorimo o hipertirozi. Vzroki za bolezen so različni, razlikujejo se tudi načini zdravljenja, učinki ščitničnih hormonov pa so enaki - ne glede na vzrok, ki je privedel do njihovega zvišanja. V krvi sta zvišani ravni T4 in T3, raven TSH pa je znižana.



Če ščitnica izloča premalo hormonov, stanje imenujemo hipotiroza. Ravni T4 in T3 sta znižani, TSH pa je zvišan. Kadar imamo še normalne ravni ščitničnih hormonov v krvi, TSH pa je že zvišan ali znižan, govorimo o latentni (prikriti) hipotirozi ali hipertirozi. (http://med.over.net/za_srce/revija_za_srce/september_2003/motnje_v_delovanju_scitnice.php) 30. 1. 2006

3.3.13 Slaba telesna pripravljenost Zdrav odrasel človek nima izrazitih težav z dihanjem med obremenitvijo (VE med obremenitvijo 70 % MMV). Pri bolniku z boleznijo pljuč bo ta vrednost 80 % MMV. Možen je tudi zmeren padec SaO2. Pri srčnem bolniku je značilen počasen porast VO2 na začetku obremenitve, zmanjšan kisikov pulz (VO2/srčna frekvenca) in anaerobni prag. Podobne spremembe lahko opazimo tudi pri osebah s slabo fizično kondicijo, vendar slednji po navadi med obremenitvijo tožijo zaradi težav v nogah, srčni bolniki pa zaradi bolečine v prsnem košu (Kocijančič, 2005).

3.3.14 Psihogena dispneja Je pogostejši vzrok dispneje pri mlajših od 40 let, ženskah in osebah z anksiozno nevrozo. Pogosto ni v povezavi z naporom, ima številne spremljajoče pojave, kot so bizarni vzorci dihanja, vrtoglavice, opresije, povečana utrudljivost in težave s koncentracijo. Diagnozo lahko postavimo z izključevanjem drugih možnih vzrokov (Kocijančič, 2005).

3.3.15 Pljučna embolija Pomeni zamašitev arterije z delcem snovi, ki potuje s krvnim tokom. Delec, ki povzroči zamašitev, imenujemo embol in je lahko krvni strdek, mehurček zraka ali drugega plina, delec tkiva ali tumorja, gruda bakterij, kostni mozeg, holesterol, maščoba ali katerakoli od mnogih drugih snovi. Pljučna embolija je navadno posledica odtrganja delca od trombusa v globoki veni (krvnega strdka, ki je nastal v globoki veni, navadno v spodnjem udu), ki ga je kri odnesla skozi srce in je zamašil arterijo, ki preskrbuje pljuča; to je pogosten vzrok nenadne, nepričakovane smrti. Pri pljučni emboliji se bolnik čuti zasoplega in čuti bolečine v prsih. Če človek pade v nezavest zaradi pljučne embolije ali hude embolije kakšne druge vrste, mu nudimo takojšnjo prvo pomoč za vzdrževanje dihanja in krvnega obtoka. Pri vseh hudih vrstah embolij je preživetje odvisno od uspeha poskusov oživljanja, pomembnosti zamašene žile in hitrosti, s katero se spet vzpostavi pretok krvi. Če pozdravimo vir embolije, je prognoza za bolnika dobra (Smith, 1992).

3.3.16 Pljučna hipertenzija Pri tej motnji je zvečan upor pretoka krvi skozi pljuča in je navadno posledica pljučne bolezni. Poviša se tlak v pljučni arteriji, desni polovici srca in v venah, po katerih kri prihaja v srce. Najpogostejši vzrok za večji upor pretoku krvi skozi pljuča je zoženje drobnih arterij v pljučih in zadebelitev njihovih mišičnih sten. Zadebelitev je navadno posledica pljučne bolezni, kot sta kronični bronhitis ali emfizem (Smith, 1992).



4 METODOLOGIJA (TEORETIČNA IZHODIŠČA)

4.1 PROTOTIPNI PRISTOP Prototipni pristop predstavlja postopno razvijanje računalniške programske rešitve z neposrednim sodelovanjem razvijalca in uporabnika ter postopno izdelovanje in preizkušanje modela rešitve po načelih pristopa od grobega k podrobnemu (Kovačič; 1998). Metoda prototipa omogoča hitrejši razvoj projekta, hitrejše odkrivanje napak in s tem znižuje stroške. »Prototip predstavlja orodje modeliranja, na katerem preizkušamo ideje, konkretiziramo svoja razmišljanja in preizkušamo rešitve; hitro in enostavno izvajamo dopolnitve in spremembe ter s tem izboljšujemo kakovost in ustreznost končne rešitve.« (Kovačič, 1998) Gradišar navaja tri osnovne lastnosti metode prototipa: (Gradišar, 2001): a) podpira evolucijski in hevrističen pristop; b) je alternativa drugim metodam; c) temelji na jezikih 4. generacije. Pri metodi prototipa je pomembno natančno definirati časovno obdobje preizkušanja prototipa in iskanja pravilnih rešitev. Potrebno je postaviti jasna merila sodelovanja uporabnika. V nasprotnem primeru uporabniki postavljajo vedno nove zahteve s čimer se sproži neskončna veriga. Vodja projekta mora določiti jasne meje med izboljšavo projekta in novim projektom. Uporabnik se mora zavedati, da dodatni predlogi podaljšujejo razvoj projekta in povišujejo stroške. (Kovačič, 1998) prototipno metodo primerja s simulacijo. Pravi, da je prototipni pristop s stališča postopkov izvajanja podoben simulaciji. Simulacijo v tem primeru opredeli kot preizkušanje na modelu brez tveganja za izvirnik. Faze razvoja prototipa Metoda prototipa poteka v fazah. Osnovne faze so štiri, zadnji dve pa se nekajkrat ponovita:

• definicija osnovnih informacijskih potreb uporabnika; • razvoj prototipne rešitve; • uporaba prototipa za prečiščenje in izpolnitev uporabnikovih zahtev; • izboljšava prototipa (Gradišar, 2001).



Slika 8: Faze razvoja prototipa (vir: Kovačič, 1998)



4.2 SPIRALNI MODEL Razvoj uporabniške rešitve lahko ponazorimo tudi s spiralnim modelom. Model zahteva aktivno udeležbo dveh skupin udeležencev, in sicer: • notranjih udeležencev (oblikovalcev, snovalcev rešitve) in • zunanjih udeležencev (svetovalcev). Model poudarja: • udeležbo in prispevek vseh udeležencev, • prizadevanja za nenehno izboljševanje. Model rešitve temelji na Boehmovem spiralnem modelu. Vsak cikel v spirali predstavlja eno od faz v razvoju uporabniške rešitve. Cikel se začne na abscisni osi, konča pa se, ko spirala opiše kot 3600. Ordinatna os predstavlja skupne stroške projekta od začetka do trenutnega stanja na projektu. Kot spirale določa napredovanje posameznega cikla spirale (Slika 9).

Slika 9: Model razvoja uporabniške rešitve (prirejeno po: Jarc Kovačič, Balantič, Balantič, 2005)



Metodologija modela rešitve loči štiri glavne korake, ki so znotraj vsakega cikla medsebojno povezani, in sicer:

• vzpostavljanje pogojev, • analiza pogojev, • razvoj in verifikacija, • ugotavljanje dodane vrednosti in načrtovanje naslednje faze.

Pred vsakokratnim vstopom v nov cikel spirale model predlaga uporabo standardnega obrazca, v katerem je potrebno podrobno opredeliti cilje, možnosti oziroma različne poti za uresničitev zastavljenih ciljev, omejitve, tveganja za ugotovljene možnosti, rešitve za tveganja, rezultate glede na strategije, plane za naslednje faze ter odločitve, kako nadaljevati projekt.

4.2.1 Vzpostavljanje pogojev Ne glede na to, v katerem ciklu se projekt nahaja, proces izhaja iz pregleda stanja, v katerem se trenutno nahajamo, in vsebuje: • definiranje ciljev, ki izražajo, kaj naj posamezna faza doseže (npr. izbor literature...), • ugotavljanje različnih možnosti oziroma aktivnosti, ki morajo biti izvedene za zagotavljanje

posameznih projektnih rezultatov (npr. sodelovanje s strokovnjaki) in • ugotavljanje faktorjev, ki omejujejo izvedbo posamezne aktivnosti (npr. nemotiviranost

udeležencev, urnik, čas...). Za uspešen razvoj uporabniške rešitve je potrebno zagotoviti tudi ustrezne podporne procese, s katerimi bo: • spremljano razporejanje projektnih virov; • omogočeno vodenje projektnih aktivnosti (organizacijska shema, vloge in odgovornosti

udeležencev, motiviranje, timsko delo); • spodbujana komunikacija; • omogočeno spremljanje projektnih aktivnosti; • zagotovljeno poročanje o projektu. Vzpostavljanje pogojev, še posebej podpornih procesov, je zelo pomembno na samem začetku. Potrebno je raziskati veliko neznank in jih spremeniti v znane zahteve. Model zato pred prvim ciklom spirale predlaga izvedbo »Cikla 0« ali »Študijo možnosti«. V ta namen se sestavi tim, katerega naloga je, da ugotovi oziroma definira vse možnosti, ki bi lahko prispevale k učinkovitejšemu razmišljanju o problematiki s področja dispneje. Cilji in omejitve zanje so v začetku izraženi zelo splošno, medtem ko so v vsakem od naslednjih ciklov za posamezno aktivnost določeni bolj natančno in specifično.

4.2.2 Analiza pogojev V drugem koraku se izpelje ocena ugotovljenih možnosti glede na zastavljene cilje in omejitve. Poudarek je na ugotavljanju potencialnih nevarnosti, ki bi lahko vplivale na uspešno vključevanje



vsebin v uporabniško rešitev. Pomembno je, da se vsa ugotovljena tveganja najprej podrobno analizirajo, nato pa se na osnovi analiz pripravijo strategije za odpravo ugotovljenih tveganj. Model priporoča uporabo najrazličnejših tehnik, ki omogočajo zmanjšati tveganje, npr. izpeljava SPIN analiz, izdelava prototipov, simulacij, intervjujev, ipd. Ugotovljena tveganja in njihova ocena pomenijo osnovo za nadaljnje projektne aktivnosti – oblikovanje konceptov, zato se tehnike ponavljajo toliko časa, da so neznanke odpravljene oziroma je tveganja čim manjše.

4.2.3 Razvoj in verifikacija V tem koraku se formirajo timi, ki združujejo znanja posameznika in skupine za učinkovitejše izvajanje projektnih aktivnosti. Njihovi napori za zmanjšanje tveganja in sledenje spirali pripeljejo do razvoja in oblikovanja konceptov. Končna verzija koncepta je uporabniška rešitev, ki je zadovoljila večino zahtev in naj ne bi bila deležna bistvenih sprememb. Naslednja naloga timov je, da vsako prioriteto spremeni v niz ciljev, s katerimi pojasni, kako to uporabniško rešitev pripeljati do končnega uporabnika. Cilji se nato v obliki konkretnih nalog razdelijo med člane tima.

4.2.4 Ugotavljanje dodane vrednosti in načrtovanje naslednje faze Ko kontrola ugotovi, da so zaključene vse planirane aktivnosti v posamezni fazi oziroma so izpolnjeni planirani delni cilji, se začne zbiranje informacij o rešitvi. V tem koraku se koncept ovrednoti in testira. Testiranje se izvaja na različnih nivojih med notranjimi in zunanjimi udeleženci. To pomeni, da je z ustreznimi metodami potrebno pridobiti mnenja izvajalcev, predvsem se ne sme pozabiti na »končne uporabnike«, to je paciente, splošne uporabnike, dijake, študente... Na osnovi zbranih analiz in rezultatov testiranj se za posamezni cikel ugotavlja dodana vrednost. Le-ta temelji na primerjavi načrtovanja in dejansko opravljenega dela. Glede na ugotovitve se sprejemajo odločitve o napredovanju projekta v naslednji cikel spirale. Pomembno je, da se vsak cikel spirale zaključi s celovitim pregledom vseh do tedaj izvedenih projektnih aktivnosti in postavi plane za naslednji cikel, vključno z viri, potrebnimi za njihovo izvedbo. Plane za naslednji cikel morajo podpirati vsi udeleženci.

4.3 INTERNET Internet je omrežje, sestavljeno iz računalnikov in povezav med njimi. Ti računalniki uporabljajo skupne standarde, imenovane protokoli, da izmenjujejo podatke med seboj. Lahko se nahajajo v isti sobi ali kjerkoli na svetu, lahko uporabljajo iste ali različne operacijske sisteme, tako da dejansko vsak računalnik lahko komunicira s katerimkoli drugim računalnikom, ki uporablja internet. Internet je postal del našega vsakdanjika in brez njega si življenja ne moremo več zamišljati. S pomočjo interneta lahko pregledujemo informacije, opravljamo nakupe, se izobražujemo,



poslujemo ali ga uporabljamo za zabavo. Število uporabnikov interneta in število na novo registriranih domen se nenehno povečuje. Internet je medij, ki je postal značilen za sodobni svet, kjer so pravočasne, pravilne, predvsem pa čim hitrejše informacije izjemnega pomena. Ker omogoča prenos informacij z izjemno hitrostjo, je postal prvo komunikacijsko orodje sodobnega poslovnega sveta. Prednosti interneta pred ostalimi mediji so očitne. Do informacij lahko dostopamo kadarkoli in kjerkoli štiriindvajset ur na dan in sedem dni v tednu. Lahko ga uporabljamo tako v poslovnem svetu, kot tudi za zabavo. Ključna prednost pred tradicionalnimi mediji pa je dvosmerna komunikacija, ki je ostali mediji ne omogočajo.

4.3.1 INTERNETNI PROTOKOLI Internet in svetovni splet sestavlja več protokolov:

• TCP/IP - (angl. Transmission Control Protocol/Internet Protocol). Za pošiljanje podatkov preko interneta je potrebno več stvari. Najprej je potrebno vsakemu računalniku dodeliti lasten naslov (kot npr. poštni naslov), poleg tega pa podatke razdeliti v pakete, da so primerni za prenos. TCP/IP torej omogoča, da se podatki pretvorijo v pakete in zagotavlja naslov vsake strani na internetu.

• HTTP - (ang. Hypertext Transfer Protocol) je jezik, ki ga uporabljajo računalniki za

izmenjavo informacij na spletu. HTTP združuje sporočila in informacije, ki služijo za sporazumevanje med računalniki, ki uporabljajo TCP/IP. Predstavlja srce svetovnega spleta. Da bi razumeli, kako deluje, moramo razumeti odnos stranka/strežnik. Osrednja funkcija interneta je pošiljanje informacij med računalniki. Da bi bil ta namen dosežen eden od računalnikov (strežnik – angl. server) vsebuje informacije, drugi (stranka - angl. client), pa te informacije zahteva od strežnika. Pretok informacij poteka v štirih osnovnih korakih. Najprej se vzpostavi povezava med stranko in strežnikom preko TCP/IP protokola, nato stranka pošlje zahtevo strežniku v obliki HTTP sporočila, nato strežnik procesira zahtevo ter se odzove zopet v obliki HTTP sporočila. Zadnji korak predstavlja prekinitev povezave med stranko in strežnikom.

• HTML – (Hypertext Markup Language) je komponenta, ki določa, kako so informacije, ki

so prenešene preko zgoraj omenjenih protokolov, prikazane na spletnem brskalniku (programska oprema, ki omogoča pregledovanje spletnih predstavitev, angl.- browser).

4.3.2 HTML HTML (Hypertext Markup Language) je tekstovna datoteka, ki je shranjena v ASCII formatu z dodatnim kodnim zapisom. Sestavljena je iz priveskov (ang. Tag), kjer so zapisani ukazi in končnice html. Te priveske sestavljata oglata oklepaj in zaklepaj (< >). HTML priveski so običajno uporabljeni v parih. Pri parnih se nahaja začetni ukaz in njegov preklic (npr. ukaz za krepko pisavo v besedilu), pri neparnih priveskih pa imamo samo en ukaz (npr. ukaz za



odstavek). Spletni brskalnik prebere priveske (ukaze znotraj le-teh), ter na podlagi zapisa v njih prikaže spletno stran. Primer zapisa naslova strani v HTML: <html> <head> <title>Algoritem odločanja pri dispneji </title> </head> </html> Brskalnik bere program po vrsticah. V prvi vrstici definiramo, da gre za HTML dokument, v drugi pa mu povemo, da je to naslov HTML dokumenta. Ko vnesemo besedilo naslova, moramo povedati, kdaj se naslov konča (</head>). Dokument se prične s <HTML> priveskom in zaključi s </HTML> zaključnim priveskom. V primeru, da bi želeli, da je naslov tiskan krepko, bi tretja vrstica izgledala takole: <title><b>Algoritem odločanja pri dispneji </b></title> HMTL jezik je zelo preprost za uporabo, vendar omejen z možnostmi prikaza vsebin na internetu. Obstaja veliko specializiranih programov, s katerimi lahko pripravljamo HTML-dokumente. Za preproste spletne predstavitve je dovolj že urejevalnik besedil oziroma navadna beležnica, vendar pa takšno urejanje spletnih strani vzame uporabniku veliko časa, zato so razvili številne urejevalnike za izdelavo spletnih strani, ki sami kreirajo ustrezne HTML datoteke, tako da uporabniku prihranijo mnogo časa.

4.3.3 Frontpage Z bliskovito porastjo interneta se je s strani podjetij in posameznikov pojavila potreba po oblikovanju lastnih spletnih strani. Podjetja so pričela uporabljati svoja lastna omrežja (angl. Intranet), na katerih se kreirajo interne spletne strani za njihove lastne potrebe. Problem je bil, ker so bila orodja sprva primitivna in vse prej kot enostavna za uporabo, zato so pričeli razvijati orodja, ki uporabnikom olajšajo delo pri oblikovanju spletnih strani. FrontPage je orodje, ki omogoča enostavno oblikovanje, objavo in vzdrževanje spletnih strani. Uporablja tako imenovano WYSIWYG (angl. What You See Is What You get) okolje, kar pomeni, da uporabnik dejansko vidi, kaj oblikuje, medtem ko oblikuje spletno stran.

4.4 SPLETNA STRAN Spletna stran je tekstovna datoteka, ki vsebuje HTML-jeve priveske (tags) in povezave do grafičnih datotek in drugih strani. Datoteka je shranjena na spletnem strežniku in je dostopna ostalim računalnikom, ki so povezani s strežnikom preko interneta ali lokalnega omrežja (LAN - Local Area Network). Dostop do te datoteke omogočajo programi, tako imenovani spletni brskalniki, to so programi, ki shranijo datoteko na naš računalnik, prevedejo HTML priveske in povezave ter prikažejo rezultate na našem zaslonu.



Spletno stran lahko definiramo tudi kot interaktivno obliko komuniciranja, ki uporablja računalniško omrežje. Dve edinstveni lastnosti spletnih strani sta:

• interaktivnost - uporabnik lahko pošilja informacije ali ukaze nazaj na splet (npr. Mozilla spletni iskalnik), torej gre za dvosmerno komunikacijo;

• uporabnost za multimedijo (tekst, audio, animacije in video datoteke, s katerimi želimo predstaviti določeno informacijo, npr. interaktivno enciklopedijo)

Vsaka spletna stran ima spletni naslov imenovan URL (Uniform Resource Locator). Ta je ponavadi prikazan v vnosnem polju, ki se nahaja na zgornjem delu zaslona pri spletnem brskalniku, tik pod orodno vrstico. URL predstavlja pot do specifične spletne strani na internetu. Zapis izgleda tako: http://ime strežnika/ime mape/ime datoteke (glej sliko 10). Uporablja se na isti način, kot če bi iskali datoteke na našem računalniku, v našem primeru nam URL pove, da se spletna stran nahaja na spletnem strežniku z domeno (angl. domain name) netgear.com, ki je povezan v svetovni splet (WWW). Nahajamo se v mapi z imenom »applications«, kjer je odprta datoteka »index.php«.

Slika 10: Spletna stran netgear.com, (vir: www.netgear.com)



Domena je poimenovana skupina računalnikov znotraj omrežja. S pomočjo domen lahko ugotovimo, kje se v omrežju nahaja računalnik s tem imenom oziroma naslovom (Gradišar, 1998). Domenski strežnik (angl. domain name server) usmeri zahtevo na pravo mesto znotraj omrežja. Domača stran (angl. home page), katere datoteka se ponavadi imenuje Index.htm ali Default. htm, je tista stran, ki se prikaže v spletnem brskalniku, če ne določimo celotnega imena datoteke spletne strani.

4.4.1 Zasnova spletnih strani Dobro oblikovana spletna stran ne pomeni samo lepe vizualne podobe v smislu postavitve gumbov, grafičnih podob itd., pač pa tudi način, kako so le-ti povezani med seboj. Za dobro zasnovo spletnih strani je poleg tega potrebno jasno razumevanje ciljev spletne predstavitve in dobro organiziranje informacij v sami predstavitvi. Večino spletnih predstavitev je izdelanih po nekem splošnem, vnaprej predvidenem vzorcu, ki narekuje, kako naj bi običajna spletna stran izgledala, kar pa v večini primerov ne zadostuje potrebam uporabnika. Svetovi splet je medij zase in ima svoje posebnosti, ki ga delajo različnega od ostalih medijev. Ker ponuja dosti več možnosti kot npr. tisk, zahteva natančno in dolgotrajnejše snovanje. Snovanje spletnih strani je proces, ki zajema naslednje podprocese:

• zbiranje zahtev (kjer se sprašujemo, kakšen je namen spletne strani, kakšni so cilji...) • organiziranje informacij (npr. po abecedi, kronološko, po zvrsteh glasbe, itd.) • strukturiranje spletne strani (hierarhično, nelinearno...) • razvoj spletne strani (navigacija, gumbi, grafike...)

(Matthews, Poulsen 1999)

4.4.1.1 Zbiranje zahtev

Osnovni namen vsake spletne predstavitve je komuniciranje, zato je potrebno definirati, o čem nameravamo komunicirati. Spletne aplikacije se ponavadi izdelujejo za tri skupine ljudi. Prvo, zelo pomembno skupino predstavljajo končni uporabniki. Ti predstavljajo neke vrste občinstvo, ki si želi uporabljati aplikacije. Poleg njih se spletne aplikacije izdeluje tudi za naročnika - osebo, ki želi, da spletno aplikacijo izgradimo. Zadnja skupina so razvijalci aplikacij sami, ki razvijajo aplikacije, bodisi zase ali za druge. Interesi in zahteve pri izgradnji spletnih aplikacij so si s stališča teh treh skupin pogosto različni, celo nasprotujoči, zato je pri snovanju spletnih aplikacij zelo pomembna postavitev začetnih zahtev za izdelavo le-teh. Pri snovanju spletnih strani si moramo postaviti sledeča vprašanja:

• kakšen je namen spletne predstavitve • kaj naj bi spletna predstavitev omogočala • kakšni so njeni cilji (zabava, izobraževanje, promocija...)



• kakšne razvojne sposobnosti bo zahtevala (npr. razvoj osebne spletne strani ali prenašanje nekega dogodka v živo) (Matthews, Poulsen 1999).

4.4.1.2 Organiziranje podatkov

Ko smo enkrat določili osnovne zahteve, je potrebno organizirati vsebine. Najprej je potrebno zbrati vse podatke, nato pa jih razdeliti na posamezne logične skupine. Ta proces je prav tako, če ne še bolj pomemben kot sama grafična podoba, saj naredi predstavitev uporabniku bolj razumljivo. Poznamo več vrst organiziranja podatkov, od enostavnejših (po abecednem vrstnem redu, kronološko, geografsko...), do neobičajnejših (tematsko, po zvrsteh...). Najtežje razumljivi so podatki, ki so organizirani na več načinov. Ti uporabnika zmedejo in le s težavo si ustvari »mentalno sliko« spletne strani, zato se je pri organiziranju podatkov potrebno vživeti v razmišljanje uporabnika, ki bo aplikacijo uporabljal.

4.4.1.3 Struktura spletne strani

Struktura spletne strani je način, kako so podatki, ki so organizirani (v našem primeru v obliki odločitvenega drevesa), prikazani. Poznamo več osnovnih vrst struktur spletnih strani:

• hierarhično strukturo, ki uporablja Top-Down (od zgoraj navzdol) pristop. Vsebuje poglavja in podpoglavja, kjer se prikazuje njihova vsebina.

Slika 11: Primer hierarhične strukture spletne strani (prirejeno po Matthews, Poulsen 1999)

DISPNEJA

Navodila Preiskave Bolezni Povezave

Funkcijske preiskave

Rentgenska preiskava

Plinska analiza

Ultrazvočna preiskava



Slika 12: Primer hierarhične strukture spletne strani (osem osnovnih poglavij horizontalno) (vir: www.netgear.com) Hierarhična struktura je najpogostejša oblika, ker je najbolj razumljiva večini ljudi, ti si namreč ustvarijo »mentalno sliko« strukture spletne strani, ki jim pomaga določiti, kje na spletni strani se nahajajo, ne da bi se izgubili ali zmedli. Pri snovanju hierarhične strukture je potrebno biti pozoren na razmerje med širino in globino hierarhije (koliko osnovnih poglavij in njihovih podpoglavij naj imamo), da ni hierarhija preveč globoka (preveč podpoglavij) ali preveč vodoravna (preveč osnovnih poglavij). Spletna stran naj bi bila strukturirana tako, da bi uporabnik dobil informacijo, ki si jo želi v treh nivojih (če je globina prevelika, se uporabnik zmede). Pri prevelikem številu poglavij, kjer je struktura zelo razvejana že na prvem nivoju, za uporabnika le-ta predstavlja preveč možnosti za izbiro, zato ne ve, kje naj začne iskati. Človekov kratkoročni spomin je omejen na približno sedem stvari. Če je teh osem ali devet, uporabnik prične pozabljati prejšnje. Največje število je tako devet poglavij horizontalno in največ pet vertikalno.



• strukturo hiperpovezav; to je struktura, ki vsebuje hipertekst (tekst ali podobe, ki vsebujejo povezave na druge spletne strani). Ta tekst se nahaja znotraj strani in omogoča hiter preskok na povezane podatke. To je zelo nelinearen pristop, ki lahko kaj hitro zmede uporabnika, zato je potrebna smiselna uporaba. Najbolje ga je uporabiti kot sekundarno oz. podporno strukturo spletne strani. Zaradi svoje nelinearnosti se uporabnik hitro izgubi, ker si težko izdela mentalno sliko spletne aplikacije. Najbolje je, da se hipertekst uporabi na koncu besedila, tako da se uporabnik orientira po osnovni hierarhični strukturi in nima možnosti, da bi se oddaljil od informacij, ki jih išče.

Slika 13: Primer strukture, ki vsebuje hipertekst (prirejeno po Matthews, Poulsen 1999)

• podatkovno strukturo, ki se uporablja pri izgradnji obširnejših spletnih strani, ki vsebujejo informacije, katere izhajajo iz baz podatkov. Za navigacijo po takih straneh je običajno potrebno razviti orodja, ki uporabnikom omogočajo iskanje informacij iz posamezne baze podatkov.

4.4.1.4 Razvoj spletne strani

Krmarjenje (navigacija) po spletnih straneh je v največji meri odvisna od strukture spletne strani in določa, kako se bo uporabnik pomikal po spletni predstavitvi. Tudi pri navigacijski shemi je še vedno ključnega pomena enostavnost in razumljivost. Za navigacijo po spletnih straneh so nam na voljo številni pripomočki, kot so: meniji, gumbi za pomikanje naprej in nazaj, okvirji ter razne kombinacije prej naštetih. Potrebno je poudariti, da ima vsak spletni brskalnik tudi lastna orodja za krmarjenje (navigacijo) po spletnih straneh, najpomembnejša so sledeča:

• Puščice za pomikanje naprej in nazaj, ki omogočajo uporabniku ogled predhodne in naslednje strani v strukturi.

DISPNEJA

RTG normalen Bolezni

pljuč

Spirometrija Pljučnica



• Zaznamki in seznami priljubljenih strani; ki omogočajo uporabniku, da shrani URL naslov določene spletne strani, in dostopa do nje direktno, tako mu ni treba dostopati do željene strani od začetka (preko vstopne strani).

• URL naslovi, ki omogočajo uporabniku direktno dostopanje do želenih strani. • Statusna vrstica, ki se nahaja običajno v zgornjem delu brskalnika tik nad orodno vrstico,

kjer je prikazan URL naslov povezave, ki uporabniku daje občutek, kje se nahaja (v kateri mapi se nahaja določena datoteka) (Matthews, Poulsen 1999).

5 MODEL REŠITVE

5.1 NAMEN Pri snovanju spletne predstavitve smo definirali naslednje pogoje:

• spletna stran je namenjena uporabnikom, ki jih zanima problematika dispneje, • vsebina mora biti prikazana na enostaven in razumljiv način (vsebovati grafe, primere in

slike, ter povezave...), • vsebovati mora binaren algoritem odločanja, ki ponazarja smiselno diagnostično pot pri

simptomu, znaku ali diagnostičnem rezultatu, • uporabniku mora biti prijazna, • njen namen je izobraziti uporabnika o postopkih diagnosticiranja dispneje.

5.2 OBLIKOVNA PODOBA Osnovna stran je sestavljena iz osnovnega menija in drevesa:

5.2.1 Osnovni meni Osnovni meni vsebuje :

• splošen opis testov, kjer uporabnik dobi splošne informacije o posamezni vrsti preiskave,

• povezave na druge spletne strani, kjer si lahko pridobimo še več informacij z nekega področja,

• navodila za osnovno razumevanje koncepta drevesa in uporabo spletne predstavitve.

5.2.2 Drevo odločanja

Opisuje, kaj merimo, kakšni so kriteriji oz. normalne vrednosti (rombi) ter kakšni so lahko okvirni diagnostični zaključki (pravokotniki). Uporabnik tako dobi občutek, kaj neki konkreten parameter pomeni v celotnem postopku diagnosticiranja. Vsi rombi in pravokotniki so interaktivni, tako da omogočajo direkten dostop do posameznih informacij že iz osnovne strani, do katerih pa lahko uporabnik pride tudi preko zaporedja ostalih strani.



Posamezne skupine rombov so iste barve kot barve preiskav v osnovnem meniju, saj se v okviru ene preiskave lahko pojavi več odločitev. Preiskave so naslednje:

• rentgenska preiskava • ultrazvočna preiskava • funkcijske preiskave pljuč (spirometrija, merjenje inspiratornih in ekspiratornih

tlakov) • plinska analiza arterijske krvi (izračun alveoloarterijskega gradienta za kisik, merjenje

parcialnega tlaka kisika v krvi, zasičenost krvi s kisikom, hematokrit) • obremenilno kardiopulmonalno testiranje • scintigrafija ( scintigrafija pljuč in angiogram srca)

Vsaka stran je opremljena z:

• gumboma "DA" in "NE", ki vsebujeta povezave na sorodne strani, • s puščicami za pomikanje naprej in nazaj po spletnih straneh, • z gumbom "NA ZAČETEK", ki uporabnika pripelje na osnovno stran, • s pomanjšano sliko drevesa, za boljšo orientacijo • s hiperpovezavami na strani z dodatno razlago nekaterih osnovnih pojmov.

Informacijsko-komunikacijski algoritem odločanja se nahaja na zgoščenki na hrbtni strani diplomskega dela. V mapi z imenom “dispneja” se nahaja 42 strani v HTML jeziku, ter več kot 20 slik in povezav na spletne strani s podobno vsebino. Izdelan je v programskih orodjih MS FrontPage, ter Adobe Photoshop, datoteke pa je mogoče odpirati s spletnim brskalnikom, najbolj priporočljivo v brskalniku MS Internet Explorer. Datoteka z imenom index.htm predstavlja tisto izhodiščno stran, iz katere so narejene povezave na druge strani (glej sliko 14.)



slika 14: Oblikovna podoba vstopne strani odločitvenega algoritma pri dispneji (glej zgoščenko na hrbtni strani diplomskega dela) (vir: lastni viri)



5.3 STRUKTURA Za spletno predstavitev odločanja pri dispneji je bila uporabljena sruktura hiperpovezav, kjer se na osnovni strani nahajajo povezave na vse ostale strani. Razlog za vpeljavo te strukture je specifičnost problema, kompleksnost in tudi način, kako je prikazan. Struktura hiperpovezav je zelo fleksibilna, problem pa predstavlja, če je teh povezav preveč in je vsaka stran povezana z vsako, kar uporabnika hitro zmede, saj ne ve, kaj sledi čemu. V tem primeru je potrebna dobra navigacija, oz. način, kako uporabnik najde nek podatek v sami predstavitvi. Za spletne predstavitve se večinoma uporablja t. i. hierarhična struktura, ki razdeli podatke po poglavjih in podpoglavjih, ker je tak način organiziranja najbližji uporabnikovi predstavi, kje lahko neki podatek najde. Nekaterih kompleksnejših primerov s takšno strukturo ne moremo prikazati, saj so podatki med seboj preveč povezani. Velikokrat se namreč isti diagnostični zaključek pojavi kot rezultat dveh različnih odločitev (do enakega cilja pridemo po dveh različnih poteh), za kar je tematska organiziranost podatkov (npr. po preiskavah) neprimerna. Drevo odločanja hkrati predstavlja tudi navigacijo po straneh, saj predstavlja način, kako so podatki med seboj povezani, poleg tega so bile na stani dodane pomanjšane slike drevesa odločanja, ki prikazujejo, na katerem delu se uporabnik nahaja. S tem naj bi uporabnik dobil predstavo, kje se nahaja in kako so podatki med seboj povezani. Na slikah 15 in 16 lahko vidimo kakšna je struktura povezav v primeru strani, ki se imenuje”spirometrjia.htm”. Na to stran je možno priti bodisi preko strani “index.htm”(osnovne strani), kot tudi preko strani “Rentgenska_slika_pljuc.htm”. Iz nje pa je možna povezava nazaj na osnovno stran, na strani”ultrazvok_srca.htm”, “alveoloarterijski_gradient_za_O2.htm”, ter na podstran “volumni.htm”, kjer so dodatno razloženi pojmi v zvezi s pljučnimi volumni.

Slika 15:Struktura povezav iz strani »spirometrija.htm« na ostale strani (vir: lastni viri)



Slika 16: Del drevesa, ki obsega povezave iz strani » spirometrija.htm« (vir: lastni viri)



6 ZAKLJUČEK Informacijko komunikacijski algoritem odločanja pri dispneji predstavlja interaktivno različico nečesa, kar je v praksi že uporabljeno in koristno. Medicina je področje, kjer se metoda dreves odločanja za prikaz postopkov skoraj najpogosteje uporablja. Literature s tega področja je veliko, vendar je bodisi preveč strokovna bodisi preveč splošna, zato je razlaga nekega specifičnega problema laičnemu uporabniku še kako dobrodošla. Literatura, ki obravnava tovrstne probleme, je še vedno na voljo predvsem v tiskani obliki. Prednosti, oziroma izboljšave, ki jih taka interaktivna oblika prikazovanja prinaša, so očitne. To so vse tiste dodatne možnosti, ki jih nudi internet pred tiskanimi mediji. Med njimi izstopajo predvsem:

• interaktivnost - uporabnik lahko pošilja informacije ali ukaze nazaj na splet, torej internet predstavlja dvosmerno komunikacijo,

• uporabnost za multimedijo (tekst, audio, animacije in video datoteke, s katerimi želimo predstaviti določeno informacijo, npr. interaktivno enciklopedijo).

Poleg zgoraj naštetega je potrebno poudariti, da je mogoče podatke v trenutku posodobiti (v primerjavi s ponovnim tiskanjem), kar pripomore k boljši razumljivosti in natančnosti, ter prihrani veliko časa. Informacijsko komunikacijski algoritem odločanja pri dispneji bi se dalo izboljšati s tem, da bi se dodalo še več animacij in multimedije, saj bi ga s tem naredili še razumljivejšega. Treba bi bilo koristiti čimveč tistih možnosti, ki jih ponuja internet. Poleg drevesa odločanja bi lahko uporabniku omogočili vnašanje podatkov in s tem povratne informacije o nekem postopku ali problemu. Tako bi lahko algoritem odločanja naredili še bolj interaktiven. Drevo odločanja pri diagnosticiranju dispneje predstavlja le eno od dreves odločanja pri diagnosticiranju in razpoznavanju notranjih bolezni in povezovanje večih dreves odločanja v neko večjo, zaključeno celoto zaradi narave interneta ne predstavlja večjega problema. S tem uporabniku ne bi bilo več potrebno iskati po knjigi, pač pa bi imel pred seboj interaktivno rešitev, ki bi ga sama vodila preko odločitev do končne diagnoze, saj so podatki med seboj povezljivi. Tako bi bilo možno urediti diagnostične algoritme za vse notranje bolezni, drevesa bi bila med seboj povezana, tako da bi se drevo odločanja pri dispneji, ki se zaključi npr. z anemijo, nadaljevalo z drevesom odločanja anemije, itd. Algoritmi predstavljajo tudi eno od osnov za izgradnjo programov, tako da bi bilo možno narediti program na podlagi skupine dreves, ki so med seboj povezana. V tak program bi se lahko vnašalo rezultate preiskav, vrnil pa bi nam neko diagnozo. Na ta način bi lahko združili znanje specialistov oz. ekspertov za posamezna področja v neko zaključeno celoto.



7 LITERATURA IN VIRI Knjige: Balantič, Z., Fležar, M. (2004) : Pregled delovanja dihalnega sistema, Moderna organizacija, Kranj Berson, A., Smith, S., Thearling, K. (2000): Building Data Mining Applications for CRM, The McGraw-Hill companies, New York. Edelstein, H. (2000): Building profitable customer relationships with data mining, SPSS Inc. Gradišar, M., Resinovič, G. (1998): Informatika v organizaciji, Založba Moderna organizacija, Kranj. Gradišar, M., Resinovič, G. (2001): Informatika v poslovnem okolju, Ekonomska fakulteta, Ljubljana. Jarc Kovačič, B., Balantič, B., Balantič, Z. (2005): Spodbujanje vključevanja okoljskih vsebin v izobraževanje, Založba Moderna Organizacija, Kranj. Kocijančič, A., Mrevlje, F., Štajer, D. (2005): Interna medicina, Littera picta, Ljubljana. Kovačič, A.(1998): Informatizacija poslovanja, Ekonomska fakulteta, Ljubljana. Matthews, S. M., Poulsen, B. E. (1999): FrontPage 2000: The complete reference, McGraw- Hill, New York. Smith, T. (1992): Družinska zdravstvena enciklopedija, Državna založba slovenije, Ljubljana. Šorli, J. (1994), poglavje Dispneja. Razpoznavanje notranjih bolezni: diagnostični algoritmi Keber Dušan (ur), medicinski razgledi, 1994, poglavja 3-8 do 3-13.

Spletne strani: Gaberšček, S.(2003),Revija za srce. http://med.over.net/za_srce/revija_za_srce/september_2003/motnje_v_delovanju_scitnice.php 30. 1. 2006. Medenosrce, zbirka gradiv za študente medicine. http://medenosrce.ksmf.org/tiskaj.asp?id=498, dne 30. 1. 2006. Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije: http://www2.gov.si/mz/mz-splet.nsf, dne 30. 1. 2006. Spletna stran netgear. com: www.netgear.com, dne 11. 04. 2006.

KAZALO SLIK Slika 1: Diagnostični algoritem odločanja pri dispneji (vir: Šorli, 1994) Slika 2: Krivulja volumen-čas pri zdravem in pri obstrukciji (vir: Kocijančič, 2005) Slika 3: Oblika spirometričnih krivulj pretok-volumen pri zdravem in pri obstrukciji (vir: Kocijančič, 2005) Slika 4: Bronhialni provokacijsii test. PD20 je kumulativni odmerek metaholina, ki je zmanjšal FEV1 za 20 % (vir: Kocijančič, 2005) Slika 5: Pljučni volumni (vir: Balantič, Fležar, 2004), Legenda: Slika 6: Razdelitev pljučnih volumnov pri zdravem človeku, obstruktivni in restriktivni pljučni bolezni (vir: Balantič, Fležar, 2004) Slika 7: Vpliv metabolizma na kislost krvi (pH) in uspešnost regulacijskih mehanizmov (vir: Kocijančič, 2005) Slika 8: Faze razvoja prototipa (vir: Kovačič, 1998) Slika 9: Model razvoja uporabniške rešitve (prirejeno po: Jarc Kovačič, Balantič, Balantič, 2005) Slika 10: Spletna stran netgear.com, (vir: www.netgear.com) Slika 11: Primer hierarhične strukture spletne strani (prirejeno po Matthews, Poulsen 1999) Slika 12: Primer hierarhične strukture spletne strani (osem osnovnih poglavij horizontalno) (vir: www.netgear.com) Slika 13: Primer strukture, ki vsebuje hipertekst (prirejeno po Matthews, Poulsen 1999) slika 14: Oblikovna podoba vstopne strani odločitvenega algoritma pri dispneji (glej zgoščenko na hrbtni strani diplomskega dela) (vir: lastni viri) Slika 15: Struktura povezav iz strani »spirometrija.htm« na ostale strani (vir: lastni viri) Slika 16: Del drevesa, ki obsega povezave iz strani » spirometrija.htm« (vir: lastni viri)

KAZALO TABEL Tabela 1: Regresijske enačbe za izračun pljučnih volumnov in pretokov za moške (vir: Balantič, Fležar, 2004) Tabela 2: Regresijske enačbe za izračun pljučnih volumnov in pretokov za ženske (vir: Balantič, Fležar, 2004) Tabela 3: Najpogostejša klinična vprašanja in izmerjeni parametri pri bolnikih z zmanjšano toleranco za napor (vir: Kocijančič, 2005)

Documents

Informacijsko-komunikacijski algoritem odlo čanja pri dispneji