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INFORME DE AUDITORÍA DE GESTION SOBRE SEGUIMIENTO DEL
“PROGRAMA REMEDIAR”
CONVENIOS DE PRÉSTAMOS
BID Nº 1193 OC/AR y BID Nº 1134/OC-AR
Departamento de Control de Operaciones de Crédito Público y
Sustentabilidad
Gerencia de Control de la Deuda Pública
Auditoría General de la Nación
2
INDICE
1 OBJETO DE AUDITORÍA: .................................................................................................5
2 ALCANCE DEL EXAMEN: ................................................................................................5
2.1 METODOLOGÍA DE ANÁLISIS: ........................................................................................7 2.2 TAREAS DE CAMPO .........................................................................................................9
3 ACLARACIONES PREVIAS: .............................................................................................9
3.1 LA EMERGENCIA SANITARIA..........................................................................................9 3.2 SISTEMA DE TRAZABILIDAD DE MEDICAMENTOS:.....................................................10 3.3 LOS PRÉSTAMOS QUE FINANCIARON EL PROAPS-REMEDIAR. ................................10 3.4 EL PROGRAMA REMEDIAR. .........................................................................................10
4 OBSERVACIONES.............................................................................................................15
4.1 SISTEMA DE INDICADORES:..........................................................................................15 4.2 CAPACITACIÓN: ............................................................................................................16 4.3 EL SISTEMA DE CONTROL DEL PROGRAMA ERA DÉBIL Y NO EXISTEN EVIDENCIAS
DE MEJORAS: .................................................................................................................19 4.4 REGISTRACIONES DE LA DISTRIBUCIÓN DE MEDICAMENTOS....................................22
5. RECOMENDACIONES: ....................................................................................................32
7 CONCLUSIONES: ..............................................................................................................33
8 FIRMA: ................................................................................................................................35
3
ÍNDICE DE TABLAS:
Tabla 1: Aspectos críticos. .......................................................................................... 7
Tabla 2: Focalización (en %).................................................................................... 11
Tabla 3: Accesibilidad (en %) .................................................................................. 11
Tabla 4: Satisfacción de los beneficiarios (%) ........................................................ 11
Tabla 5: Comparación de Objetivos y Componentes:............................................ 12
Tabla 6: Estadísticas Remediar - Noviembre 2008................................................. 13
Tabla 7: Auditorías realizadas por la UEC............................................................. 20
Tabla 8: Auditorías realizadas por la UEC............................................................. 22
Tabla 9: Resultados de Auditorías en OL ............................................................... 23
Tabla 10: Cantidad de medicamentos con desvíos entre Stock Real y Teórico
Superior al 50% ........................................................................................................................ 24
Tabla 11: Auditorías de la UEC ............................................................................... 29
Tabla 12: Observaciones más frecuentes en las auditorías: .................................. 29
Tabla 13: CAPS y Recetas del Programa Remediar .............................................. 30
Tabla 14: Datos del Formulario R ........................................................................... 31
Tabla 15: Cambios observados en el seguimiento .................................................. 33
ÍNDICE DE ANEXOS:
Anexo 1: Emergencia Sanitaria................................................................................ 36
Anexo 2: Cantidad de Auditorías en el aplicativo Remediar: ............................... 37
Anexo 3: Formulario B – Control de Stock en CAPS ............................................ 39
Anexo 4: Medicamentos por Provincias. ................................................................. 40
Anexo 5: Extracto de la Nota FEAPS 3741 – 17 diciembre 2012 .......................... 65
Anexo 6: Visita a Centros de Atención Primaria de Salud.................................... 69
4
ABREVIATURAS:
ANMAT: Administración Nacional de medicamentos alimentos y tecnologías.
APS: Atención Primaria de Salud, tal como fuera definida en Alma-Ata (URSS)1.
Banco: Banco Interamericano de Desarrollo
BID: Banco Interamericano de Desarrollo
CAPS: Centro de Atención Primaria de la Salud.
MSN: Ministerio de Salud de la Nación
FEAPS: Fortalecimiento de la estrategia de atención primaria de la salud.
OL: Operador Logístico
ONG: Organizaciones no gubernamentales sin fines de lucro
PROAPS: Programa de Atención Primaria de Salud
RMP: Reporte de Monitoreo de Progreso.
RO: Reglamento operativo.
R + R: Remediar mas Redes
SIEMPRO: Sistema de información, monitoreo y evaluación de programas sociales.
SISFAM: Sistema de identificación y selección de familias beneficiarias de programas y servicios sociales
UEC: Unidad Ejecutora Central
UFIs: Unidad Coordinadora de Proyectos con financiamiento internacional del Ministerio de Salud de la Nación.
URM: Uso Racional de Medicamentos
1 El acápite 6 de la Declaración de la Conferencia Internacional celebrada en Alma-Ata en el mes de
setiembre de 1978, en que se discutieron estrategias y objetivos tendientes a la adopción de “salud
para todos” expresa: “...La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en
métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un
coste que la comunidad y el país pueden soportar, en todos y cada una de las etapas de su desarrollo,
con un espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación. Representa el primer nivel de contacto
de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca
posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer
elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria...”.
5
PROYECTO DE INFORME DE AUDITORÍA
Al Sr. Director Nacional de Inversión
“Programa de Reformas de la Atención primaria de Salud: PROAPS-Remediar”
Dr. Juan Carlos NADALICH
C/C Al Sr. Ministro de Salud de la Nación
En uso de las facultades conferidas por el artículo 118 de la Ley N° 24.156 y la
Disposición AGN Nº 130/2009, la AUDITORÍA GENERAL DE LA NACIÓN
procedió a efectuar una auditoría de gestión en el ámbito de Ministerio de Salud de la
Nación, con el objeto que se detalla en el apartado 1.
1 Objeto de Auditoría:
La Auditoría General de la Nación, en su carácter de Auditor Externo, ha
realizado el seguimiento del Informe de Auditoría de Gestión del Programa Remediar2,
aprobado por Resolución AGN Nº 7 del 08 de febrero de 2011, con el objeto de analizar
la evolución en la gestión de los Préstamos, las metodologías implementadas para la
resolución de problemas y la incorporación de las experiencias adquiridas.
2 Alcance del examen:
El examen fue realizado de conformidad con las normas de auditoría externa de la
Auditoría General de la Nación, aprobadas por la Resolución N° 145/93, puntos IV-a 1
y IV-a 2 de “Auditoría de Economía y Eficiencia” y “Auditoría de Eficacia”,
respectivamente, dictada en virtud de las facultades conferidas por el artículo 119,
inciso d) de la Ley N° 24.156, habiéndose practicado los siguientes procedimientos:
2 Convenios de Préstamos Nº 1193/OC-AR y 1134/OC-AR suscriptos con el Banco Interamericano de
Desarrollo (BID), llevado a cabo a través de la Unidad Ejecutora Central del Proyecto (UEC), con la
asistencia de la Unidad de Financiamiento Internacional (UFIs), ambas dependientes del Ministerio
de Salud de la Nación
6
Análisis documental:
o Contratos y Convenios de Préstamo con el Banco.
o Reglamento Operativo y normativas internas del préstamo.
o Marco normativo (leyes, decretos y resoluciones vinculadas)
o Estados Contables del programa, informes de Auditoría Financiera
o Informes elaborados por otros ámbitos de control (Auditoría Interna).
o Reporte de Monitoreo de Progreso (RMP).
Entrevistas con los funcionarios del programa y con grupos de interés:
o Unidad de Gestión del Programa - Unidad Ejecutora Central, (UEC).
o Área responsable de contabilidad y desembolsos referidos a los
préstamos - Unidad de Financiamiento Internacional del Ministerio de
Salud, UFIs -
o Responsables de los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS),
farmacéuticos o personal a cargo de la farmacia, personal administrativo
y beneficiarios del programa
Triangulación de datos y cruce de información:
o Bases de datos producidas por la UEC.
o Informes y publicaciones de la página Web del programa.
Evaluación de la consistencia de datos y procesos de carga al aplicativo:
o Datos suministrados por la UEC, en cuanto al cumplimiento de los
criterios de razonabilidad, confiabilidad, coherencia, integridad,
pertinencia y oportunidad de la información.
o Aplicativo “Remediar”: determinación de los principales procesos de
carga de datos, evaluación de la metodología de carga.
Sobre la base de la información proporcionada por la UEC se relevaron las
registraciones y la gestión de la UEC.
7
2.1 Metodología de análisis:
Revisión del Informe de Auditoría aprobado por Resolución Nº 7 de 2011, en sus
puntos relevantes de aclaraciones previas, hallazgos, observaciones y
recomendaciones.
Determinación de los puntos críticos a ser evaluados en el seguimiento.
Solicitud al auditado de las modificaciones habidas en el Programa desde 2009 a
2011, acompañadas de la documentación de respaldo.
A partir de las respuestas obtenidas, se tomó nota de los aspectos que no tuvieron
ningún cambio y se fijaron pautas de Auditoría para evaluar los cambios informados.
Las modificaciones informadas se sometieron a verificación, con independencia
de los hechos puntuales que a manera de ejemplo se expusieron en el informe de
Auditoría de octubre de 2010.
El análisis fue abordado con el objetivo de verificar el mejoramiento de la
economía, eficiencia y eficacia en la gestión del proyecto. De los cinco aspectos críticos
definidos en el informe anterior se analizaron los que se detallan en la Tabla 1.
Tabla 1: Aspectos críticos.
Aspectos críticos analizados en el informe anterior Información solicitada para
el seguimiento Riesgo implícito
Registraciones contables que no respetan el concepto de elegibilidad del gasto. Aporte local que incluye conceptos efectuados por otros programas.
Aplicación de los recursos de los
préstamos Los aportes locales registrados en el Estado de Inversión son inconsistentes con el Estado de Evolución de Aporte Local.
No se solicitó información ya que la ejecución de los
recursos de los préstamos concluyó en 2008.
No existen modificaciones a lo visto en la Auditoría anterior.
Falta de definición de metas físicas.
No se solicitó información, ya que no corresponde definir metas una vez
finalizada la ejecución del programa
Los indicadores elaborados por SIEMPRO - SISFAM son incompletos y discontinuos
Evaluación final –de resultado y/o de impacto- del
programa
Que el nuevo Préstamo mantenga la imprecisión en la definición de metas.Sistema de
indicadores.
Las tablas que integran la base de datos del aplicativo Remediar son
No se solicitó información, ya que la ejecución del
No se modificaron las registraciones tenidas a la
8
Aspectos críticos analizados en el informe anterior Información solicitada para
el seguimiento Riesgo implícito
incompletas Remediar concluyó en 2008 vista en la Auditoría anterior.
Convenios firmados con las Universidades de La Plata, Buenos Aires y Córdoba.
La no inclusión de APS en la currícula trae
asociado un bajo grado de concientización en los nuevos profesionales.
La reforma de currícula universitaria sólo se inició en la Universidad Nacional de Rosario.
Grado de avance de la implementación del cambio
en UNR.
La no concreción del cambio curricular en
Rosario.
La capacitación implementada a través de los cursos de URM no fue evaluada en sus resultados e impactos.
Evaluación de resultados e impacto de los cursos de
URM.
Que el ejecutor no cuente con todas las
herramientas necesarias para evaluar la eficacia y eficiencia de las tareas de capacitación encaradas.
Capacitación y cambio curricular
en cuatro universidades
Entrega de botiquines a los CAPS Universitarios
Definición de la población objetivo en R+R
Afectar recursos del nuevo Préstamo a
población objetivo no incluida en él.
Incumplimientos en el control social realizado por Cáritas y Cruz Roja.
Nuevos contratos para realizar el control social en el
R + R.
Inexistencia de control en el último eslabón del servicio de salud y
dificultad para evaluar la satisfacción del
beneficiario.
Procesos de control de los
CAPS y entrevistas a los
beneficiarios El equipo de auditores es reducido. Escasos CAPS auditados. Errores de registración en el aplicativo, respecto de los resultados de las Auditorías
Nuevas auditorías del Programa a los CAPS
Desconocimiento del funcionamiento y estado
de los Centros prestadores de servicios que dificulta la tarea de coordinación y
control del programa.
Registraciones inconsistentes en las existencias de medicamentos en el OL
Control realizado sobre los stocks de medicamentos en el
OL.
Registraciones inconsistentes de las existencias de medicamentos en los CAPS
Datos disponible en el aplicativo, respecto de los
ingresos, consumos y existencia de medicamentos
en los CAPS
Circuito de distribución de medicamentos
Formulario R con volumen excesivo de datos a procesar y registrados parcialmente.
Modificaciones del formulario R y cargas
realizadas al aplicativo.
Que los datos registrados por el R+R continúen
resultando incompletos, inconsistentes y con un
bajo grado de confiabilidad para la toma
de decisiones3.
3 Siendo la entrega de medicamentos el componente de conexión entre el Remediar y el R + R, resulta
relevante contar con buena calidad de datos durante todo el circuito.
9
Período auditado
Para evaluar el cierre de los préstamos anteriores, los hechos posteriores y el
traspaso de experiencias acumuladas al nuevo préstamo se analizó el período 2009-
2011.
2.2 Tareas de campo
Las tareas de campo se desarrollaron entre el 1º de octubre de 2012 y el 15 de
abril de 2013.
3 Aclaraciones previas:
3.1 La emergencia sanitaria
Este Plan se sustentó legalmente en:
El Decreto PEN 486/2002, que declaró la Emergencia Sanitaria en el territorio
nacional (Marzo 2002), que en sus considerandos describió la grave situación
socio económica y financiera de la República Argentina, y garantizó el
suministro de medicamentos para tratamientos ambulatorios a pacientes
carenciados, aseguró la provisión de medicamentos e insumos a los
establecimientos públicos y a los beneficiarios del PAMI y del Seguro de
Salud.
La ley 25590 de Emergencia Sanitaria (Mayo 2002), que dio fuerza de ley al
Decreto 486/02.
Desde Mayo de 2002 la Emergencia Sanitaria ha sido prorrogada hasta el
presente a través de sucesivas normas legales. En el Anexo 1 se enumera la
normativa.
10
3.2 Sistema de Trazabilidad4 de Medicamentos:
La Resolución 435/2011 del Ministerio de Salud de la Nación establece que las
personas que intervengan en la cadena de comercialización, distribución y dispensación
de algunas especialidades medicinales5, deberán implementar un sistema de trazabilidad
que permita asegurar el control y seguimiento de los productos.
Este sistema de gestión de calidad permite la rastreabilidad de los productos y
la reconstrucción de su trayectoria de modo de posibilitar su localización, tendiendo a
un proceso eficaz de intervención, retiro del mercado y devolución.
3.3 Los préstamos que financiaron el PROAPS‐Remediar.
El programa conocido como “Programa de Reforma de la Atención Primaria de la
Salud (PROAPS)” o “REMEDIAR”, cerró en 2008 y su ejecución definitiva en el año
2009.
Como continuador de este préstamo se acordó con el Banco Interamericano de
Desarrollo (BID) un nuevo Convenio de Préstamo denominado “Remediar Mas Redes”
(R+R) – Préstamo BID 1903/OC-AR-, asignándole un monto total de financiamiento
externo de u$s 230 millones. Su plazo de ejecución va desde junio del 2009 hasta mayo
del 2014.
3.4 El Programa Remediar.
3.4.1 Evaluaciones y mediciones realizadas por el Programa.
Durante la vigencia del Programa Remediar el SIEMPRO-SISFAM realizó dos
mediciones, una como línea de base y otra como evaluación de medio término, donde
analizó variables tales como: cobertura, accesibilidad, focalización del programa y
capacidad de atención de los CAPS y satisfacción de usuarios.
4 Según el Comité de Seguridad Alimentaria, dependiente de la FAO “se entiende trazabilidad como
el conjunto de aquellos procedimientos preestablecidos y autosuficientes que permiten conocer el
histórico, la ubicación y la trayectoria de un producto o lote de producto a lo largo de la cadena de
suministros en un momento dado, a través de unas herramientas determinadas.”
5 Incluidas en el Registro de Especialidades Medicinales (REM) de la ANMAT
11
Iniciado el Programa R+R, el Área de Monitoreo y Evaluación realizó un análisis
descriptivo que pretende obtener “…insumos necesarios para mejorar la estrategia y la
gestión del Programa…” y permitir “…una evaluación futura de los impactos en el
mediano plazo.”6
Si bien los datos publicados en el informe del MSN surgen de sus diseños
muestrales, diferentes a los utilizados por el SIEMPRO-SISFAM, se pueden efectuar
algunas comparaciones, siguiendo la estratificación realizada en nuestro informe
anterior En las Tabla 2, Tabla 3 y Tabla 4 se comparan los datos de los años 2003 y
2004 extraídos de la información elaborado por el SIEMPRO-SISFAM y los datos del
año 2011 extraídos de la Evaluación de Medio Término.
Tabla 2: Focalización (en %) Población según
condición de pobreza2003 2004 2011
Pobres 27 36 Indigentes 63 47 No pobres 10 17
Con esta clasificación no
existen datos
Tabla 3: Accesibilidad (en %) 2003 2004 2011
Prescripción médica a los consultantes Con prescripción 56 60 45 Sin prescripción 44 40 55
Recepción de medicamentos gratuitos. Si recibió 72 85 877 No recibió 28 15 13
Origen de los medicamentos Del programa. Remediar 59 65 74 De otros programas 41 35 26
Tabla 4: Satisfacción de los beneficiarios (%)
Grado de Satisfacción 2003 2004 2011 Muy satisfactorio 50 55 Satisfactorio 41 36 Poco o nada 5 8 No sabe 4 1
Con esta clasificación no existen
datos
6 Evaluación de Medio Término del Programa R+R- Justificación del Estudio (2011), elaborado por el
Área de Monitoreo y Evaluación del R+R.
7 El 87% de las personas que tuvieron una prescripción recibieron medicamentos en forma gratuita.
12
3.4.2 Formulación y objetivos.
El Programa Remediar, que se implementó desde el año 2002, tenía por objetivo
central garantizar el acceso a una lista de medicamentos esenciales a la población cuya
cobertura médica era exclusivamente pública. Se planteaba fortalecer la actividad de los
CAPS8 asignándoles la responsabilidad de generar información de los beneficiarios en
la puerta de entrada al sistema de salud, que luego se elevaba al nivel central. Este
programa finalizó en 2008, y su ejecución definitiva termino en 2009.
Desde el año 2009 el Programa R + R, tiene por objeto contribuir al
fortalecimiento de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud, a través
financiamiento de proyectos provinciales, e impulsar y fortalecer las Redes de Salud de
las Provincias
En la Tabla 5 se comparan los objetivos y componentes de los dos programas.
Tabla 5: Comparación de Objetivos y Componentes:
Objetivos REMEDIAR R+R
Objetivo General
Contribuir a evitar el deterioro en las condiciones de salud de las familias pobres del país, asegurando su acceso oportuno a tratamientos apropiados que incluyan terapia a través de medicamentos para, al menos, el 90% de sus patologías prevalentes.
Fortalecer el funcionamiento en red de los servicios públicos de salud en las provincias Argentinas, como parte del proceso de implementación de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud
Desarrollar un Modelo de prevención y tratamiento de enfermedades crónicas cuyos resultados sanitarios constituyan medidas concretas y objetivas de la mejora del funcionamiento de las redes provinciales de APS
Seguimiento de Eventos de salud- enfermedad priorizados, en acuerdo entre Nación y Provincias permitirá definir, impulsar y fortalecer el funcionamiento de las redes provinciales de salud
Objetivos Específicos
Complementariamente, se pretende aprovechar la situación de emergencia para vincular a los sectores más pobres de la población con los CAPS y los profesionales de la salud (médicos y enfermeras). La idea central es que las familias pobres acudan con sus hijos a controles de salud en los CAPS, donde después de este chequeo médico por parte de los profesionales de la salud tendrán asegurada la provisión de los medicamentos que se prescriban
Fortalecer la capacidad resolutiva de la red de servicios de salud, consolidando los programas de gestión de suministros y formación de los recursos humanos de salud orientados a la promoción y prevención
8 CAPS: Centro de Atención Primaria de la Salud
13
Objetivos REMEDIAR R+R Fortalecer el rol rector del MSN y los MSP,
implementando un sistema de monitoreo y evaluación de gestión por resultados del funcionamiento de las redes de APS.
Componentes REMEDIAR R+R
1- Medicamentos 1- Proyectos Provinciales de fortalecimiento
de redes de servicios de salud 2- Reforma de la Atención Primaria de la
Salud (donde se incluyó el tema Universidades y la Reforma de APS en La Provincia de Córdoba)
2- Provisión de Insumos Estratégicos para el servicio de salud (Medicamentos + Formación de RRHH)
Componentes
3- Planificación, información monitoreo y
evaluación del programa Fuente: Elaboración propia con información proveniente de los convenios de préstamo.
3.4.3 Ejecución del Programa.
El proceso de distribución de medicamentos y el aplicativo informático que
captura los datos relevantes, constituyen el módulo de conexión y continuidad entre el
Remediar y el R + R. El programa habla de 10 años de implementación continua e
ininterrumpida de envío de botiquines a los centros de atención primaria de salud en
todo el país. En sus estadísticas acumulan las actividades realizadas en ambos
programas. (Ver Tabla 6 e Ilustración 1)
Tabla 6: Estadísticas Remediar - Noviembre 2008
Efectores bajo Programa 6.713Cantidad de medicamentos en el vademecum 54 _ Promedio mes Acumulado 2002 –
Noviembre 2008 Botiquines distribuidos: 12.500 924.566 Transferencia, en u$s(*): 1,79 mill. 110,8 mill.Consultas cubiertas: 4,7 mill. 355,0 mill.Recetas emitidas: 1,2 mill. 140,7 mill.Tratamientos distribuidos: 2,9 mill. 230,6 mill.Auditorías a CAPS: 120 6.556Entrevistas a Beneficiarios: 369 19.930(*) No incluye el costo de armado y distribución de los botiquines.
Sobre un total de 32,7 millones de recetas Remediar se identificaron 13,2 millones de beneficiarios distintos (personas únicas)
Fuente: www.remediar.gov.ar lectura del 08/10/2009, con datos actualizados a noviembre 2008.
14
Ilustración 1: Estadísticas R+R – Enero 2012
_ Fuente: www.remediar+redes.gov.ar lectura del 15/03/2013, con datos actualizados a enero 2012.
En virtud de la continuidad desarrollada entre los dos programas (Remediar y
R+R), de los puntos críticos expuestos en el informe anterior, se analizan aquellos cuya
15
evolución resulta decisiva en el desempeño de la nueva etapa.
4 Observaciones
En base al análisis de la documentación auditada y las evaluaciones realizadas se
formulan las siguientes observaciones:
4.1 Sistema de Indicadores:
4.1.1 La definición imprecisa de metas físicas y la construcción incompleta y
discontinua de indicadores limitaron la evaluación de resultados e impacto del
programa.
La deficiente definición de metas físicas, y la información insuficiente para su
construcción, limitaron la evaluación de resultados e impactos del programa.
El programa no completó la construcción de los indicadores elaborados por el
SIEMPRO – SISFAM lo que constituyó una limitación en la tarea de evaluación final.
Por otra parte, el Reglamento Operativo del Remediar dispuso la realización de
dos evaluaciones del préstamo9, una de medio término y otra antes del último
desembolso. La segunda no se cumplió, aunque es dable destacar, a partir de la
publicación denominada “Acceso a medicamentos esenciales en el primer nivel de
atención. Evaluación de medio término del Programa Remediar + Redes. Año 2011”10,
el esfuerzo por construir información confiable y completa que sirva de base para
futuras evaluaciones.
Esta iniciativa es insuficiente como “evaluación” del programa, ya que no pondera
situaciones en diferentes períodos sino sólo describe la situación del acceso a
9 Reglamento Operativo: “7.3 Para la evaluación externa del programa, el SIEMPRO-SISFAM,
realizará dos evaluaciones, una medio término y otra tres meses antes del último desembolso.”
10 Esta publicación fue la única información que el auditado remitió ante los reiterados pedidos de
evaluación final.
16
medicamentos en un momento histórico determinado, el año 2011. Tampoco es una
evaluación externa al programa, como lo exige el RO.
4.2 Capacitación:
4.2.1 No se completó el cambio curricular en cuatro universidades Nacionales:
El programa se orientaba a promover la transformación del sistema de salud a
mediano y largo plazo, valorizando el desarrollo de un sistema de salud preventivo y de
atención en el primer nivel, actuando en el ámbito académico y proponiendo cambios
educativos en cuatro universidades (Rosario, Buenos Aires, Córdoba y La Plata).
a) No se completó el cambio curricular en la UNR.
La Universidad Nacional de Rosario que “…estaba realizando… esfuerzos para
lograr una correspondencia continua entre el enfoque de APS y todas las decisiones
referidas al cursado e implementación del plan de estudios…”, según lo informado
oportunamente por la Comisión Nacional de Evaluación y Acreditación Universitaria
(CONEAU), y reconocido por el BID en el informe del año 2009, no logró concretar el
cambio en un nuevo plan de estudios.
Consultadas las páginas Web de la Facultad de Medicina, dependiente de la UNR,
y de la CONEAU, se verifica que la última modificación curricular producida para la
carrera de grado de Medicina data del año 2001 y fue aprobada por el Ministerio de
Educación de la Nación, por Resolución Nº 40, el 14 de Febrero de 2002.
El Remediar entró en vigencia en Mayo de 2002, razón por la cual puede
afirmarse que ninguno de los cambios curriculares incorporados en aquella oportunidad
se generaron a partir de la intervención de este Programa.
b) El cambio curricular en las tres universidades nacionales restantes no se
realizó.
La actividad de reformular la currícula de las Universidades de Buenos Aires,
Córdoba y La Plata no se logró. Al respecto, la UEC puntualiza “ En cuanto al objetivo
17
de reformular la currícula de la Universidad de Buenos Aires, las Universidades
Nacionales de Córdoba, Rosario y la Plata, resulta dable tener en cuenta que si bien no
se logró cumplimentar con la meta propuesta en razón de la baja incidencia que tiene el
Ministerio de Salud sobre estas instituciones, debe destacarse … la contribución que el
Programa hizo a partir de las actividades de capacitación de recursos
humanos(componente 1) que lograron un acercamiento poco usual entre el ejercicio
académico y sus aplicaciones prácticas…”11
4.2.2 La evaluación sobre las actividades de capacitación en el “Uso Racional de
Medicamentos en APS” contempló una medición limitada de sus resultados e
impactos:
La capacitación brindada por el programa, respecto de URM en 23 facultades de
todo el país, fue evaluada dentro del R + R en el año 2010. En el aspecto cuantitativo se
detalló y profundizó el análisis descriptivo de los participantes, iniciado por la UEC en
el período auditado anteriormente. El abordaje cualitativo consistió en la realización de
“grupos focales” con profesionales del primer nivel de atención (participantes y no
participantes del curso) con el “… propósito de identificar en qué medida el curso
impactó en términos de promoción del uso racional de fármacos en Atención Primaria
de la Salud…”12
a) La evaluación final de los cursos en URM resulta incompleta.
El material denominado “Evaluación del Curso en Uso Racional de
Medicamentos (FERNANDEZ PRIETO y OTROS, 2010)” elaborado por el Programa,
ha realizado una evaluación de resultados del Curso, que le permitió arribar a
conclusiones que pueden ser esclarecedoras para la definición de futuras estrategias de
capacitación. Sin embargo, no ha avanzado en una evaluación de impacto que dé cuenta
de las reales repercusiones del curso en las conductas y prácticas médicas y en la
11 Nota FEAPS 2310/10 del 13 de Septiembre de 2010
12 Evaluación del Curso en Uso Racional de Medicamentos- 2010 – Pág. 11
18
gestión de medicamentos del sistema.
En el documento citado es posible identificar resultados, en términos de los
perfiles de los inscriptos, el alcance de la capacitación, su cobertura y el “Rendimiento
Académico…”, así como también de los imaginarios y percepciones de los profesionales
sobre cuestiones relativas al URM, una vez finalizada la capacitación.
El documento establece, en el análisis cualitativo, una serie de dimensiones que
podrían asemejarse a indicadores de impacto, pero al reducir la estrategia de
investigación a una sola técnica de recopilación de información, los “grupos focales”
con profesionales, acota considerablemente el alcance de sus conclusiones. Se conforma
con la percepción de los entrevistados y sus imaginarios, sin estudiar las prácticas
médicas concretas. Además, pierde de vista que existen en el ámbito de los
profesionales de la salud ciertas “respuestas por reputación o por conveniencia”13 que
sesgan o incluso velan de alguna manera la verdadera percepción del profesional.
De todo lo expuesto surge que el Curso en Uso Racional de Medicamentos fue
evaluado en sus metas, pero no en sus impactos.
4.2.3 Los botiquines entregados en las universidades públicas, no estaban
contemplados en el Reglamento Operativo del Programa Remediar:
El Ministerio de Salud, por convenios firmados con 23 universidades públicas en
2007, habilitó a las mismas como beneficiarias de tres programas que se desarrollaban
en su ámbito, entre ellos el Remediar, constituyéndose de esta forma en receptoras de
botiquines.
a) Las universidades públicas, como receptoras de botiquines, no se
encuadraban dentro de los requisitos de elegibilidad establecidos para los
13 Este tipo de respuestas se consideran errores técnicos “no atribuibles al muestreo”. AGN. Documento
Técnico Nº 27: “Técnicas de Muestreo para Auditorías. Guía teórico – práctica.”, anexo B, pág.
20.
19
CAPS.
Durante la vigencia del programa Remediar, la recepción de los botiquines en las
universidades no estuvo incluido ni en el Reglamento Operativo ni en sus excepciones.
Esta situación fue modificada en el punto 3.304 del RO 2010, elaborado para el R
+ R donde se incluye expresamente, dentro de la Tabla de Excepciones, a:
“Secretarías de Bienestar o Extensión Universitarias” siempre que cumplan con los
requisitos establecidos.
4.3 El sistema de control del Programa era débil y no existen evidencias de
mejoras:
El Programa Remediar tuvo previsto un doble control sobre el funcionamiento del
proceso de distribución de medicamentos en los CAPS, uno llevado adelante por el
equipo de auditores propios de la UEC, y otro a cargo de dos ONGs.
4.3.1 El control social realizado por Cáritas y Cruz Roja se discontinuó en el ámbito
del Programa Remediar + Redes.
El sistema de control social del Remediar, llevado a cabo a través de Caritas
Argentina y Cruz Roja Argentina, consistía en el monitoreo de diez CAPS por provincia
por mes, como mínimo, requisito incumplido reiteradamente durante el periodo de
ejecución del Programa Remediar. Los contratos de adhesión suscriptos por estas
ONGs quedaron sin efecto al concluir el Programa Remediar a fines de 2008
El último pago efectuado a Cáritas fue el 15/01/2009 y el efectuado a Cruz Roja
fue el 21/01/2009. Los últimos informes presentados por las organizaciones son los
analizados por la auditoría anterior (2008).
Durante el período 2009 – 2011, en el ámbito del R+R, no se suscribieron nuevos
contratos con las ONGs concluyendo así, el control social del programa.
20
4.3.2 El equipo de auditoría de la UEC y sus informes de auditoría son exiguos
a) El equipo de auditores, destinados a la tarea de controlar a los CAPS,
continúa siendo escaso.
Durante el período 2002-2008 se constató que el equipo de auditores resultaba
insuficiente para cubrir la cantidad de CAPS incluidos en el programa y su dispersión
geográfica.
Para el período 2009-2011 la cantidad de auditores sólo alcanzó a 9, menos aún
que los 16 del 2005 o los 18 del 2006. Este número sigue resultando escaso ante la
cantidad de CAPS habilitados –más de 6000– y la extensión territorial que ellos ocupan.
En la Tabla 7 se detallan, para el período 2009-2011, la cantidad de auditores y de
informes emitidos.
Tabla 7: Auditorías realizadas por la UEC.
Años 2009 2010 2011
Cantidad de auditores 9 9 9 Informes totales 1303 1416 1339 Actas Auditorías a CAPS 1303 1416 1339 Informes de Auditoría a Beneficiarios
Se discontinuaron
Fuente: Elaboración propia con datos provenientes del aplicativo Remediar
b) Los informes de auditoría, cargados al aplicativo Remediar, siguen
resultando poco significativos en función de los CAPS habilitados en el
Programa.
Del informe precedente surgía que las Auditorías cargadas al Aplicativo Remediar
eran poco significativas, tomando en cuenta la cantidad de CAPS que enviaron recetas.
En el período 2009-2011, sólo el 16% y 17% de los CAPS existentes en el país,
tienen cargadas Auditorías en el aplicativo (ver Anexo 2).
En esta etapa se estabilizó la cantidad y porcentaje de Auditorías a nivel nacional,
aún cuando continúan siendo bajos, sobre todo si se toma en cuenta que a lo largo de los
21
3 años sólo se auditó el 39% de los CAPS del país.
Al realizar el análisis a nivel provincial, se pone en evidencia de forma más clara
las falencias, ya que:
Tres provincias no tienen Auditorías cargadas al aplicativo durante 2
años de los 3 analizados.
i. Tierra del Fuego 2009 y 2011
ii. Catamarca 2010 y 2011
iii. Santa Cruz 2010 y 2011
Cinco provincias no tienen Auditorías cargadas en 1 de los 3 años del
período
i. Formosa 2011
ii. La Pampa 2010
iii. La Rioja 2011
iv. San Juan 2010
v. Tucumán 2011
Provincias que tienen menos del 20% de los CAPS auditados.
i. 2009 19 de 24 jurisdicciones (79%)
ii. 2010 14 de 24 Jurisdicciones (58%)
iii. 2011 10 de 24 Jurisdicciones (41%) .
Además de la escasa proporción de CAPS auditados (entre el 16 y 17%
en todo el país), la provincia de Buenos Aires tuvo el 50% y 54% de
las Auditorías, en los años 2009 y 2010, cuando sólo tiene el 23% de
los CAPS de todo el país.
c) Las entrevistas a los beneficiarios se discontinuaron.
Desde 2009 se discontinuaron las entrevistas a los beneficiarios del programa.
Esto permite afirmar que a partir de este momento se desconoce, en forma fehaciente, el
grado de satisfacción que los destinatarios evidencian.
22
4.4 Registraciones de la distribución de medicamentos.
El proceso de registración de medicamentos presenta un alto grado de error
Los medicamentos que el programa compra, son enviados a los CAPS por el
Operador Logístico y distribuidos gratuitamente a los beneficiarios luego de la consulta
médica.
Desde los centros de salud, utilizando el mismo OL, vuelven a la UEC los
formularios R de recetas y B de control de stock, lo cual permite conocer la utilización
que se hizo de los medicamentos.
4.4.1 Las registraciones de medicamentos existentes en el Operador Logístico tienen
un elevado grado de error.
En el año 2009 se realizó, en forma conjunta entre el OL, el Programa Remediar
y la Auditoría Interna del Ministerio de Salud de la Nación, un control sobre las
existencias de medicamentos en el Operador Logístico.
Esta tarea arrojó errores en la registración de los medicamentos, que ascienden al
67.9% respecto de la toma de inventario y recuento físico realizado en marzo de 2009.
Este porcentaje se eleva al 77% de error si se compara con las registraciones del
programa Remediar.
Como se desprende de la Tabla 8, elaborada con los datos volcados en la auditoría
mencionada, el riesgo de mala registración en el inventario del OL es 8 veces superior al
riesgo de ruptura de medicamentos en la recepción, armado de botiquines y
distribución; se observa que, para 2.308.116 medicamentos, los rotos alcanzan a 1,3 de
cada 10.000 unidades y los errores de registración suman 10,6 de cada 10.000 unidades.
Tabla 8: Auditorías realizadas por la UEC.
Conceptos Cantidad
de Renglones
Unidades físicas
Por cada 10.000 u
Toma de inventario 81 2.308.116 Rotos 21 306 1,326
23
Errores de registración 55 2.466 10,648 Fuente: Elaboración propia en base al informe elaborado por OL, REMEDIAR, UAI del Ministerio
En agosto del 2011, la Auditoría Interna del Ministerio, el programa Remediar y
su Auditoría Externa, efectuaron un “…análisis de las causas de diferencia de
inventarios resultantes en el período 18 de enero 2010 a 3 de agosto 2011”. En este
trabajo se tomaron en cuenta 4 auditorías parciales (16/09/2010, 03/01/2011,
04/04/2011 y 11/07/2011) y una toma de inventario integral (realizada entre el 15 y 25
de agosto de 2011). Los resultados de estas auditorías se consolidaron en la Tabla 9.
Tabla 9: Resultados de Auditorías en OL
Cantidad de productos Faltantes Sobrantes Fecha
Auditoría en muestra
renglones unidades renglones unidades
Cantidad de renglones de muestra
con error de registración
1 2 3 4 5 6 7= 3+5 8
16/09/2010 101 33 15.449 15 3.607 48 48% 03/01/2011 45 20 5.057 20 119.428 40 89% 04/04/2011 103 44 41.633 59 60.883 103 100% 11/07/2011 133 82 67.751 48 29.681 130 98% 15/08/2011 94 38 3.955 47 49.283 85 90%
Totales 476 217 189 406 85% Fuente: Elaboración propia en base al informe elaborado por OL, REMEDIAR, UAI del Ministerio
Como puede observarse en este cuadro, el error de registración no ha disminuido
en el programa R + R, alcanzando a un 85% de promedio
4.4.2 El control que la UEC mantiene sobre el movimiento de medicamentos en los
CAPS es débil
a) Los datos que el aplicativo Remediar registra de los medicamentos
recibidos, entregados y en existencia en cada Centro de Salud, son
inconsistentes.
Para el período 2008-2011 se solicitó a la UEC los datos de los medicamentos14
conformados (medicamentos entregados y recibidos conforme) por cada CAPS;
14 Expresados en unidades de tratamientos, que es la unidad de medida mínima que utiliza el
Programa.
24
tratamientos entregados a los beneficiarios y los mantenidos en stock en cada centro,
agregados por provincia y por año.
A partir de la información recabada, se procedió a realizar las siguientes
relaciones:
Stock / utilizados
Para cada año, para cada medicamento y para cada provincia, se calculó la
relación entre el stock final y el total de los tratamientos entregados en el año (Stock /
utilizados). Si se proyecta para el próximo año la misma cantidad de tratamientos a
entregar que la consumida en el año transcurrido, se puede concluir que, en promedio, 3
de los 59 medicamentos del vademecum (5%) tienen un stock suficiente para cubrir el
consumo de los próximos 2 años. Estos valores elevan innecesariamente el riesgo de
vencimientos y sobrestocks en los CAPS.
Stock teórico15 vs. stock registrado por el auditado
Se determinó el stock teórico (stock final del año anterior más los medicamentos
recibidos y conformados menos los medicamentos utilizados en el año) y se lo comparó
con el stock que surge de las registraciones del aplicativo Remediar.
De estas comparaciones puede afirmarse que, en promedio, el 32% de las
registraciones muestran desvíos superiores al 50% (en más o menos) entre ambos
valores del stock.
Las cifras detalladas de este cálculo se exponen en el Anexo 4. En la Tabla 10 se
muestran las provincias con mayor y menor cantidad de desvíos superiores al 50%, así
como el promedio de todas las provincias para el período 2008-2011.
Tabla 10: Cantidad de medicamentos con desvíos entre Stock Real y Teórico Superior al 50%
Por Provincias 2008 2009 2010 2011 Promedio Corrientes Cantidad de Ítems 17 6 13 17 13,25 % respecto 59 totales 29% 10% 22% 29% 22%
15 Stock teórico: fue construido para evaluar la consistencia de los datos enviados por el auditado.
25
Por Provincias 2008 2009 2010 2011 Promedio La Pampa Cantidad de Ítems 45 45 41 41 43 % respecto 59 totales 76% 76% 69% 69% 73%
Río Negro Cantidad de Ítems 44 48 45 43 45 % respecto 59 totales 75% 81% 76% 73% 76%
Santa Cruz Cantidad de Ítems 20 35 9 9 18,25 % respecto 59 totales 34% 59% 15% 15% 31%
Santiago del Estero Cantidad de Ítems 11 9 8 10 9,5 % respecto 59 totales 19% 15% 14% 17% 16%
Total Nacional 2008 2009 2010 2011 Promedio
Máximo 45 48 45 43 45 76% Mínimo 11 6 8 9 9.5 16%
Promedio 22,6 16 16,3 20,5 18.85 32% Fuente: Elaboración propia
Observando detenidamente el Anexo 4, se puede concluir que los únicos ítems
que no arrojan diferencias entre el stock teórico y el real son aquellos cuyas existencias,
para el mismo año, equivalen a cero. Esta situación alcanza, en el mejor de los casos, al
8,5% de los medicamentos del vademecum (5 de 59).
b) El sistema de control interno se ve debilitado al eliminarse los puntos de
control en el movimiento de inventarios de los CAPS registrado a través del
Formulario B.
Los datos de medicamentos que circulan en cada uno de los CAPS se capturan
desde diversos puntos y/o documentos.
El remito conformado por el Centro de salud y devuelto al OL genera la
carga de los medicamentos conformados por el CAPS.
El formulario B, que cada centro de atención debe remitir mensualmente a
la UEC en soporte papel, proporciona los datos de medicamentos
utilizados y el stock en el CAPS.
Este Formulario, adjunto en el Anexo 3, contiene además de los datos de
identificación del CAPS emisor, el período al que corresponde y la cantidad de
26
consultas atendidas y recetas confeccionadas (rubros 1 a 5 y 17 a 19), la siguiente
información para cada medicamento:
Código Medicamento/Presentación (rubro 6)
Saldo inicial (rubro 7)
Ingresos:
o Unidades Recibidas por Remito (rubro 8)
o Unidades Recibidas por Clearing (rubro 9)
o Total (rubro 10)
Egresos.
o Unidades entregadas(rubro 11)
o Unidades Salidas por Clearing (rubro 12)
o Unidades dadas de baja por no ser aptas (rubro 13)
o Unidades robadas (rubro 14)
o Total de unidades salidas (rubro 15)
Stock final físico (rubro 16).
La simplificación de los datos que el formulario contiene de cada uno de los
medicamentos, responde a la expresión:
Existencia Inicial + Ingresos – Egresos = Existencia Final.
La carga completa de esta estructura de datos permitiría realizar controles
cruzados entre los medicamentos que salieron del OL y los que se recibieron en los
CAPS, así como los entregados a los beneficiaros con los indicados en las recetas.
La UEC afirma que:
del Formulario B, se cargan al aplicativo los rubros 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9, 11,
12, 13, 14, 16, 17,18 y 19.
Respecto de las unidades recibidas por los CAPS, se cargan desde los
remitos conformados.
Del formulario B no se cargan ni la existencia inicial (rubro 7), ni las unidades
recibidas por remito (rubro 8), lo que imposibilita la generación de controles por
27
oposición16 automáticos, o controles cruzados de datos provenientes de distintas fuentes
de información.
c) El procedimiento utilizado para cargar y procesar los datos de
medicamentos entregados a los beneficiarios y que permanecen en
existencia en los CAPS resulta inadecuado para la toma de decisiones.
La UEC afirma17 que “…los datos informados por los CAPS mediante el
formulario B pueden presentar problemas de calidad y consistencia. (…) Con el objeto
de disminuir el impacto de la calidad de los datos sobre el resultado de las
estimaciones, a cada serie de prescripción y stock de cada medicamento de cada CAPS
le fueron aplicadas (1) una regla de consistencia lógica y (2) un procedimiento de
estandarización de datos.” (Ver procedimiento detallado por el auditado en Anexo 5).
Al momento de remitir al equipo de auditoría las conciliaciones y explicaciones
respecto de las diferencias mencionadas en los puntos a) y b) precedentes, por Nota
FEAPS 1442/2013, el auditado sólo afirma que “…la metodología de estimación
utilizada… para inferir el stock de medicamentos disponibles en CAPS…”18 es distinta
a la utilizada por esta auditoría para efectuar el control global, sin adjuntar conciliación
alguna.
De lo expresado anteriormente sobre el circuito de registración y procesamiento
de datos de medicamentos en los CAPS se deduce que el problema principal radica no
sólo en la captura de información en origen, sino en el uso de muestreo, inferencia y
estimación en vez de realizar la registración del universo poblacional donde el ejecutor
debió registrar por valores totales reales y concretos.
Esta metodología no resulta apropiada para la óptima planificación y gestión del
Remediar y su sucesor, el R + R.
16 Control por oposición: es un elemento básico de toda organización, es un principio de buena
administración. Todo proceso, para alcanzar los resultados esperados, requiere un control cruzado de
los distintos sectores participantes.
17 Nota FEAPS Nro. 3741 del 17 de diciembre 2012.
18 N.A.: Las negritas no son originales.
28
Estas falencias quedaron evidenciadas, por ejemplo, al evaluar las opiniones
recabadas en las visitas realizadas por este equipo de auditoría a CAPS (Anexo 6). El
personal a cargo de las farmacias y los responsables de los centros, manifestaron su
inquietud acerca de la necesidad de la elaboración de un “botiquín inteligente” que se
construya en base a la información enviada en el Formulario B, para evitar los sobrantes
y faltantes de medicamentos.
Según el contrato de préstamo, en su carácter de Ejecutor General del Programa19,
el auditado debe instrumentar las medidas necesarias para subsanar los inconvenientes
de base en los circuitos diseñados para el funcionamiento del programa y no generar
caminos alternativos que son simples atenuantes de un problema persistente.
d) La principal causa de error en los datos respecto del movimiento de
medicamentos en los CAPS, radica en el deficiente control ejercido por la
UEC.
El circuito de información referido al movimiento de medicamentos en los CAPS,
y el mecanismo de captura y procesamiento de los datos fueron diseñados por la Unidad
Ejecutora Central del programa Remediar, y le compete el control y seguimiento de los
mismos.
Los problemas de calidad y consistencia atribuidos a los datos informados por los
CAPS denotan una debilidad de la UEC en su rol de organismo rector.
Por otra parte, las auditorías que la UEC realiza en los CAPS no reflejan la
magnitud de error que ellos mismos asignan a esta causa.
El 42% de las auditorías no generaron observación alguna (Ver Tabla 11). Las
observaciones formuladas no dan cuenta de inconvenientes cuya magnitud imposibilite
las registraciones o genere falencias significativas en la calidad del dato primario.
19 Contrato de Préstamo: Estipulaciones especiales: Punto 3 Organismo Ejecutor: las partes convienen
en que la ejecución del proyecto y la utilización de los recursos del financiamiento del banco serán
llevadas a cabo por el prestatario, por intermedio de su Ministerio de Salud y Acción social el que
para los fines de este contrato será denominado indistintamente “Organismo Ejecutor” o “MSAS”.
29
Tabla 11: Auditorías de la UEC20
Auditorías realizadas por la UEC
2009 2010 2011 Total
Auditorías realizadas 1304 1416 1339 4059 con observaciones 636 49% 856 60% 850 63% 2342 58%sin Observaciones 668 51% 560 40% 489 37% 1717 42%
Fuente: Elaboración propia con información cargada al aplicativo
Si extendemos el análisis a los conceptos más observados podemos concluir que
los errores hallados en el formulario B (código de observación C10) sólo alcanzan el
15% de las auditorías realizadas. (Ver Tabla 12)
Tabla 12: Observaciones más frecuentes en las auditorías:
Código de observación
Cantidad de Auditoría con observación
Descripción de la observación
A 27 828 20% Que la documentación no se corresponda con el inventario físico
A 16 822 20% Falta de actualización en la información correspondiente al programa generado por el CAPS
C 10 603 15% Que existan errores formales en la confección del Formulario B, o que el mismo no se confeccione
C 9 474 12% Que existan errores formales en la confección de las recetas
A 29 409 10% Que se informen consultas mayores a las realmente realizadas
Fuente: Elaboración propia con información cargada al aplicativo
Cabe recordar que el formulario B se confecciona en papel, en forma manuscrita,
se traslada físicamente a través del OL hasta el MSN, donde se procesa en forma
centralizada por medio de carga manual. Este proceso no sólo resulta desactualizado,
engorroso, lento e inoportuno sino que además conlleva altos márgenes de error. En
oportunidad de realizar las visitas a los CAPS, se pudo observar en uno de ellos que los
formularios B no habían sido retirados por el operador logístico en los últimos meses.
(Anexo 6).
20 Tabla elaborada con los datos cargados al aplicativo remediar.
30
4.4.3 El Formulario R de Recetas presenta limitaciones en el diseño y metodología
de carga de información
El formulario R de recetas utilizado por el Programa Remediar contemplaba
información sobre diversos aspectos (datos institucionales de los CAPS, datos
sociodemográficos de los beneficiarios y datos propios del acto médico).
a) La carga por muestreo de datos provenientes de los formularios R de
Recetas, es inadecuada para el ejecutor del programa.
La UEC continuó el proceso de carga del formulario R por muestreo,
procedimiento que resulta inadecuado para las registraciones que debe llevar a cabo el
ejecutor de recursos públicos.
El Programa afirma que el proceso de muestreo se aplicó sobre 5.955 CAPS,
resultando como muestra 377 CAPS seleccionados de todas las provincias, asignados en
forma proporcional a los cuartiles definidos en función de la cantidad de recetas
promedio que emitieron entre abril 2009 y Septiembre 2010. Con esta cantidad de
CAPS sostienen que “…se asegura el registro de alrededor de 100.000 recetas
mensuales con asignación proporcional a las diversas jurisdicciones.”21
Las cantidades de CAPS detallados en la descripción del proceso muestral
resultan inconsistentes con los datos publicados por el programa en su página de
Internet.
Tabla 13: CAPS y Recetas del Programa Remediar
Año Recetas Mensuales CAPS % CAPS
MuestreadosPublicados en la Web del programa
2008 1.200.000 6.713 5.62% 2012 1.600.000 7.449 5.06%
Considerados en el proceso muestral elaborado por el Programa 2010 + de 1.550.000 5.955 6.33%
Muestra determinada por el programa 2010 100.000 377
Fuente: Elaboración propia con información de la Web y el documento de selección de muestra entregado por la UEC
21 Informe Final (PNUD 09/005 FEAPS).
31
b) El formulario R de recetas fue modificado, eliminándose los datos socio
demográfico y algunos aspectos puntuales.
El nuevo formulario R elimina todos los datos sociodemográficos que se
solicitaban del beneficiario, así como los datos de medicación agotada en el CAPS, la
matricula del médico y su firma y sello del talón que se archiva en el centro de salud.
Tabla 14: Datos del Formulario R
Rubro Descripción Datos
Totales
% categorías s/ datos R
% Categoría s/ datos a
grabo verificar
%
categorías s/ datos R
% Categoría s/ datos a
grabo verificar
Datos Institucionales 8 16% 20% 4 13% 16% 1 Fecha 1 1 2 Código Efector 1 1 16 Medicación Agotada 4 Se elimina 27 Provisión de medicamentos por 1 1 s/n Anulada 1 1
Datos Filiatorios 8 16% 20% 8 25% 32% 3 Apellido 1 1 4 Nombre 1 1 5 Tipo y numero de documente 2 2 6 Fecha de Nacimiento 1 1 7 Sexo 1 1 21 Tipo y numero de documente 2 2
Datos Socio – Demográficos 11 22% 27% 8 Obra Social 1 9 Trabaja 1 10 Hijos 1 11 Peso 1 12 Domicilio 7
Se eliminan
Datos Del Acto Médico Cuerpo Principal 14 28% 34% 13 41% 52%
13 Diagnostico 4 4 14 Código/Medicamento/Presentación 2 2 15 Medicación entregada 4 4 17 Firma y sello del médico 1 1 18 Matricula 1 Se elimina 19 Firma del Beneficiario 1 1 20 Aclaración 1 1
Talón para archivo en CAPS 9 18% (*) 7 22% (*)
32
22 Firma y sello del medico 2 Se elimina 23 U. de medicación prescriptas 2 2 24 Entregadas 2 2 25 Firma del Beneficiario 1 1 26 Tipo y numero de documente 2 2
Total de Datos completados por los CAPS 50
100% 32
100%
Total de Datos que deben cargarse en la grabo verificación
41 100% 25 100%
(*) Este cupón queda en el CAPS, los datos no se grabo verifican Fuente: Elaboración propia con los datos incorporados a las Recetas
Estas modificaciones alivian la tarea de carga de datos, ya sea para el médico que
confecciona la receta y para los operadores que cargan los datos al aplicativo.
No obstante se considera que este procedimiento, -de generar la receta en el CAPS
en soporte papel y trasladarla para su procesamiento y carga, al aplicativo en la UEC- ya
fue superado por nuevas tecnologías.
5. Recomendaciones:
Teniendo en consideración los comentarios y las observaciones explicitadas en el
capítulo precedente, se realizan las siguientes recomendaciones:
Definidos los objetivos y las metas a alcanzar por el programa, desarrollar los
mecanismos de evaluación de resultados e impactos que permitan conocer el grado
de cumplimiento del propósito fijado por programa. (Observación 4.1 – 4.2.2).
Dada la importancia que tiene la formación y capacitación de RRHH en el proceso
de implementación de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud, resulta
necesario que se establezcan espacios de articulación con todos los actores
involucrados, especialmente con las universidades. (Observación 4.2).
Fortalecer los mecanismos de control del programa con especial énfasis en el
Operador Logístico y los CPAs. (Observación 4.3.2)
Implementar procesos de control centrados en el grado de satisfacción, asistencia e
33
inclusión del beneficiario en el programa del funcionamiento del programa que
abarque no solo el operador logístico y los CAPs involucrados sino también los
beneficiarios, tomando en cuenta su grado de satisfacción e inclusión. (Observación
4.3.1)
Unificar el sistema de registración y adaptarlo a las necesidades del programa y a las
nuevas tecnologías de manera tal que resulte más simple, rápido y eficiente.
(Observación 4.4).
6 Conclusiones:
En la siguiente tabla se exponen los aspectos críticos observados en el informe
anterior y la evolución manifestada por los mismos, en el período bajo análisis en esta
auditoria
Tabla 15: Cambios observados en el seguimiento
Modificaciones encontradas en el
seguimiento Aspectos críticos analizados en el informe anterior
Detalles de su seguimiento No Aplicab
les
Sin Modificacion
es
Mod. parciales
Modificados
Fundamentación
Registraciones contables que no respetan el concepto de elegibilidad del gasto
x Aporte local que incluye conceptos efectuados por otros programas
x Aplicación de los recursos de los préstamos Los aportes locales
registrados en el Estado de Inversión son inconsistentes con el Estado de Evolución de AL
x
Al momento de realizarse el seguimiento, el préstamo se encontraba totalmente ejecutado y cerrado, sus aprendizajes y mejoras son de aplicación en la ejecución del préstamo BID 1903/OC-AR: "R + R"
Sistema de indicadores. Falta de definición de metas
físicas del Programa Remediar. Indicadores elaborados por SIEMPRO-SISFAM son
x El R+R incorpora en su definición metas físicas. Su consistencia y pertinencia será evaluado en la próxima auditoria del R+R
34
Modificaciones encontradas en el
seguimiento Aspectos críticos analizados en el informe anterior
Detalles de su seguimiento No Aplicab
les
Sin Modificacion
es
Mod. parciales
Modificados
Fundamentación
incompletos y discontinuos
Las tablas que integran la base de datos del aplicativo Remediar son incompletas
x El R+R continua utilizando el mismo aplicativo y no efectuó ningún proceso de completar los datos anteriores
Convenios firmados con las Universidades de La Plata, Buenos Aires y Córdoba. -Cambio Curricular-
x .Este objetivo no continua en el R+R
Grado de avance de la implementación del cambio en UN de Rosario
x Este objetivo no continua en el R+R
Capacitación implementada a través de los cursos de URM no fueron evaluados en sus resultados e impactos
x
En el año 2010 el R+R realiza una evaluación de cursos de URM que mas allá de lo observado implica un avance hacia la evaluación de resultados.
Capacitación y cambio
curricular en cuatro
universidades
Entrega de botiquines a los Caps Universitarios x
El Manual Operativo del R+R incorpora como posibles receptores de botiquines a las secretarias de Bienestar o Extensión Universitarias.
Incumplimientos en el control social realizado por Cáritas y Cruz Roja.
x El proceso de control social no fue incorporado en el R+R
x El equipo de auditores continua siendo escaso
Procesos de control de los
CAPS y entrevistas a
los beneficiarios
El equipo de auditores es reducido, son pocos los CAPS auditados y existen errores de registración de los resultados de las auditorias en el aplicativo
x Las registraciones anteriores no fueron corregidas ni completadas
Circuito de distribución de medicamentos
Registraciones inconsistentes en el OL x
Las auditorías realizadas por no dan cuenta de mejoras en las registraciones.
35
Modificaciones encontradas en el
seguimiento Aspectos críticos analizados en el informe anterior
Detalles de su seguimiento No Aplicab
les
Sin Modificacion
es
Mod. parciales
Modificados
Fundamentación
Registraciones inconsistentes de las existencias de medicamentos en los CAPS
x El proceso de registración utilizado no resulta adecuado para la envergadura de un programa nacional
Formulario R con volumen excesivo de datos a procesar y registrados parcialmente.
x Las modificaciones incorporadas no son significativas
A modo de conclusión; se desprende que sobre un total de 15 aspectos críticos
relevados en la auditoria anterior, 8 resultan aplicables en el periodo bajo análisis
Del total de aspectos aplicables, 4 (50%) no evidencian modificaciones, de los 4
restantes 2 (25%) muestran variaciones parciales y los restantes han sido modificados
Buenos Aires, 27 de Noviembre 2013
7 Firma:
36
Anexo 1: Emergencia Sanitaria
Desde 2002 hasta la fecha le Declaración de Emergencia Sanitaria se ha ido prorrogando
periódicamente como queda de manifiesto en el siguiente cuadro
Norma Legal Fecha de
Publicación Vigencia
Decreto N° 486/02 12/03/2002 31/12/2002 Decreto N° 2724/02 09/01/2003 31/12/2003 Decreto N° 1210/03 15/12/2003 31/12/2004
Ley N° 25927 17/12/2004 31/12/2005 Ley N° 26077 10/01/2006 31/12/2006 Ley N° 26204 20/12/2006 31/12/2007 Ley N° 26339 04/01/2008 31/12/2008 Ley N° 26456 16/12/2008 31/12/2009 Ley N° 26563 22/12/2009 31/12/2011 Ley N° 26729 28/12/2011 31/12/2013
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Anexo 2: Cantidad de Auditorías en el aplicativo Remediar:
2009 2010
Jurisdicción
CAPS en las
Jurisdicciones
Auditorías
CAPS Auditados
CAPS con +1 Audito
ría
Grado de
repetición
% de audit x Jur
Auditorías
CAPS Auditados
CAPS con + de 1
Auditoría
Grado de
repetición
% de audit
x Jurisdiccion
es Buenos aires 1729 23% 651 589 34% 61 9% 50% 765 654 38% 79 10% 54% Córdoba 733 10% 122 116 16% 6 5% 9% 77 66 9% 10 13% 5% Santa fe 598 8% 69 66 11% 3 4% 5% 131 121 20% 10 8% 9% Santiago del Estero 451 6% 22 22 5% 2% 89 82 18% 6 7% 6% Entre Ríos 334 4% 47 45 13% 2 4% 4% 26 26 8% 2% Tucumán 327 4% 22 22 7% 2% 18 18 6% 1% Misiones 319 4% 46 45 14% 1 2% 4% 19 19 6% 1% Corrientes 307 4% 66 62 20% 4 6% 5% 91 78 25% 11 12% 6% Mendoza 305 4% 53 53 17% 4% 16 16 5% 1% Salta 283 4% 16 16 6% 1% 12 11 4% 1 8% 1% Catamarca 248 3% 12 12 5% 1% Jujuy 245 3% 8 8 3% 1% 6 6 2% 0% La Rioja 244 3% 12 12 5% 1% 53 49 20% 4 8% 4% Chaco 205 3% 34 32 16% 2 6% 3% 37 32 16% 5 14% 3% Río Negro 170 2% 15 15 9% 1% 10 10 6% 1% Formosa 160 2% 11 11 7% 1% 12 12 8% 1% San Luis 152 2% 14 14 9% 1% 6 6 4% 0% Neuquén 137 2% 16 14 10% 2 13% 1% 3 3 2% 0% Chubut 136 2% 13 13 10% 1% 19 19 14% 1% San Juan 129 2% 14 14 11% 1% La Pampa 95 1% 19 19 20% 1% Capital Federal 62 1% 16 16 26% 1% 18 18 29% 1% Santa Cruz 54 1% 5 5 9% 0% T del Fuego 18 0% 8 8 44% 1%
Total general 7441 100% 1303 1221 16% 81 6% 100% 1416 1254 17% 126 9% 100% Máximo 34% 44% Mínimo 3% 2%
Cantidad de Jurisdicciones sin CAPS Auditados
1 4
con < 20% de CAPS auditados 19 79% 14 58% con < 30% de CAPS auditados 22 18 con < 50% de CAPS auditados 23 20 con + 50% de CAPS auditados
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2011 En el Periodo
Jurisdicción Auditorías
CAPS Auditados
CAPS con
más de 1
Auditoría
Grado de
repetición
% de audit x Jur
CAPS Auditados
Auditorías
totales
CAPS auditados
1 vez
CAPS auditados
mas de 1 vez
Buenos aires 373 334 19% 35 9% 28% 1112 64% 1789 647 37% 465 27% Córdoba 93 93 13% 7% 245 33% 292 205 28% 40 5% Santa Fe 128 120 20% 7 5% 10% 263 44% 328 205 34% 58 10% Santiago del estero 19 18 4% 8 42% 1% 100 22% 130 77 17% 23 5% Entre Ríos 68 65 19% 3 4% 5% 119 36% 141 99 30% 20 6% Tucumán 44 13% 40 42 13% 2 1% Misiones 60 60 19% 5% 114 36% 125 103 32% 11 3% Corrientes 61 54 18% 7 11% 5% 148 48% 218 97 32% 51 17% Mendoza 43 38 12% 5 12% 3% 84 28% 112 60 20% 24 8% Salta 67 64 23% 3 4% 5% 75 27% 95 60 21% 15 5% Catamarca 12 5% 12 12 5% Jujuy 76 76 31% 6% 82 33% 90 74 30% 8 3% La rioja 53 22% 65 41 17% 12 5% Chaco 83 73 36% 10 12% 6% 92 45% 154 49 24% 43 21% Río negro 1 1 1% 0% 26 15% 26 26 15% Formosa 20 13% 23 17 11% 3 2% San Luis 51 51 34% 4% 59 39% 71 47 31% 12 8% Neuquén 4 4 3% 0% 20 15% 23 17 12% 3 2% Chubut 54 52 38% 2 4% 4% 66 49% 86 46 34% 20 15% San Juan 85 82 64% 3 4% 6% 84 65% 99 70 54% 14 11% La Pampa 56 56 59% 4% 61 64% 75 47 49% 14 15% Capital Federal 11 8 13% 3 27% 1% 40 65% 45 35 56% 5 8% Santa Cruz 5 9% 5 5 9% T del Fuego 8 44% 8 8 44%
Total general 1333 1249 17% 86 6% 100% 2932 39% 4052 2089 28% 843 11% Máximo 64% 65% 56% Mínimo 1% 5% 5%
Cantidad de Jurisdicciones sin CAPS Auditados
6
con < 20% de CAPS auditados 10 42% 6 25% con < 30% de CAPS auditados 12 10 con < 50% de CAPS auditados 16 20 con + 50% de CAPS auditados 2 4
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Anexo 3: Formulario B – Control de Stock en CAPS
Fuente: Manual Operativo R+R
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Anexo 4: Medicamentos por Provincias.
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Anexo 5: Extracto de la Nota FEAPS 3741 – 17 diciembre 2012 .
Proceso de depuración de datos respecto de movimiento de medicamentos en CAPS.
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Anexo 6: Visita a Centros de Atención Primaria de Salud
A continuación se transcriben los resultados del relevamiento hecho en campo.
En el mes de noviembre de 2012 se efectuaron visitas programadas a Centros de
Atención Primaria de la Salud de la Ciudad de Buenos Aires y en la localidad de Morón,
Provincia de Buenos Aires .
Los Centros de la Ciudad de Buenos Aires (llamados Centros de Salud Comunitaria
CESAC) consultados son:
CESAC Nº 22 de la calle Guzmán 90
CESAC Nº 26 de la calle Malabia 964
CESAC Nº 33 de la calle Córdoba 5656.
Los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) consultados son:
CAPS Nº 2440 de la calle Miro y Cogliati, Morón
CAPS Nº 2445 de la calle Cabildo 126, Morón
CAPS Nº 9917 de la calle Magnasco 933, Morón
Previo a las visitas, se elaboraron los cuestionarios diferenciales para el personal
médico, el farmacéutico, personal administrativo y para beneficiarios que estuvieran en la
sala de espera en el momento de la visita del equipo de auditoría.
A modo de síntesis se explicitan algunas conclusiones sobre las temáticas más
significativas que se observan en los Centros de Salud visitados.
Personal de Farmacia: los profesionales que se encuentran al frente de las
farmacias, farmacéuticos, no cumplen la totalidad del horario de funcionamiento del
centro, esto se suple con personal idóneo para el recibo de los botiquines, los formularios R
y entrega de medicamentos.
En los CAPS relevados en la provincia de Buenos Aires se observó que la farmacia
está a cargo de asistentes de farmacia o personal administrativo
Botiquines: el personal relevado a cargo del área de farmacia informa que el
botiquín cubre las patologías más comunes por las que se consulta, pero se manifiesta la
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necesidad de elaborar un “botiquín inteligente” que tome la información que se remite al
Programa a través de los formularios del Programa.
Faltantes y Sobrantes de medicamentos observados en los centros relevados
De los seis centros de salud encuestados, cinco respondieron la consulta y listaron los
medicamentos faltantes y sobrantes que se reiteran con más frecuencia.
En todos los casos los medicamentos faltantes son provistos por otros programas.
Capacitación: Según se verificó en las entrevistas realizadas, el 50 % de los CAPS
manifiesta haber recibido capacitación de parte del programa Remediar.
Formulario R: Los formularios, en la mayoría de los casos, son entregados
incompletos por parte del personal médico y deben ser completados por las personas a
cargo de la farmacia. En todos los casos se manifiesta que “resulta tedioso” para los
médicos completar el formulario R. Cabe aclarar que a pesar de esto no se entregan
formularios incompletos al OL.
Clearing: En dos de los seis centros de salud visitados se informa que no se utiliza la
herramienta del clearing por no contar con mecanismos de transporte adecuados para
mover medicamentos. Se sugirió la necesidad de reforzar la información acerca de los
beneficios de realizar esta práctica.
