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Informe de Evaluación Proyecto “Estrategia de salud integral en barrios marginados de la zona norte de Santiago, 1-3ª Fase”.

Fundación Anesvad

15 de Octubre de 2014

INDICE

1. RESUMEN EJECUTIVO

Informe de Evaluación_____________________________________________________________________4

2. INTRODUCCIÓN

El presente informe se enmarca dentro del contrato de prestación de servicios profesionales firmado entre BDO Auditores y la Fundación Anesvad. El objeto del mismo es la realización de la evaluación de los proyectos “Estrategia de salud integral en barrios marginados de la zona norte de Santiago, 1-3ª Fase” y “Promoviendo el derecho humano a la salud y el desarrollo local en bateyes de las Provincias Independencia y Bahoruco 1-3ª Fase”. Concretamente, el informe está referido al primero de los proyectos mencionados. Nuestro trabajo ha consistido en la realización de una evaluación final externa del proyecto de carácter formativo. En este marco, pretendemos que los hallazgos, conclusiones y recomendaciones sean de utilidad a la Fundación Anesvad y a FUNDLIDER para conocer más a fondo su proyecto, reflexionar sobre los modelos de intervención puestos en marcha y realizar ajustes que posibiliten la mejora de futuras experiencias de cooperación. No obstante, es importante ser conscientes del lugar y función que se confiere a nuestra opinión de agentes externos, en el marco de un proceso evaluativo respecto al cual este informe representa solo uno de los muchos insumos necesarios. De esta manera, nuestros esfuerzos no pretenden emitir veredictos o recomendaciones inapelables desde el rigor de la investigación social; por el contrario, nuestro principal cometido será el de ayudar a encontrar los elementos necesarios para la reflexión y la construcción conjunta de alternativas a todo aquello que sea susceptible de mejora. En otras palabras, más que intentar dar respuestas –aún cuando el eje de la evaluación consiste en la contestación de preguntas- lo que pretendemos es ayudar a que se formulen los interrogantes correctos. Esperamos entonces que la lectura de este informe sea el punto de partida para emprender un proceso de mejora continua que enriquezca y dote de mayor eficacia la acción de ambas organizaciones para mejorar la vida de los más desfavorecidos. El documento que presentamos, comienza por presentar la composición del equipo evaluador (apartado 2), para posteriormente hacer una breve descripción de la metodología utilizada (apartado 3). Seguidamente, se presentará el análisis de la teoría del programa (apartado 4), mediante el cual se contrastará la visión del proyecto por parte del personal técnico, con los hallazgos del trabajo de campo sobre los procesos de cambio impulsados por la intervención. El apartado 5 abarca la respuesta a las preguntas de evaluación formuladas por Anesvad en los términos de referencia y acotadas y ajustadas durante la fase de gabinete. Por último, se presentarán las conclusiones y recomendaciones del trabajo (apartado 6).


3. EQUIPO EVALUADOR

El equipo de trabajo se compone de dos profesionales de la evaluación que han desarrollado de manera conjunta ambas evaluaciones. En cada una de ellas existe una mayor implicación de uno u otro consultor, sobre todo en la fase de trabajo de campo. A continuación presentamos los perfiles de ambos evaluadores: Pablo Uribe (Coordinador de la Evaluación). Trabaja en BDO desde el año 2008, donde ejerce en la actualidad como Gerente del Departamento de Tercer Sector, dirigiendo y supervisando trabajos de evaluación, auditoría y consultoría en importantes ONG, administraciones públicas y fundaciones empresariales en diversos sectores. Es licenciado en Ciencias Políticas y de la Administración (Universidad Complutense de Madrid) y Máster en Ayuda Internacional y Desarrollo (Instituto Complutense de Estudios Internacionales). Posee formación en Técnicas Participativas de Evaluación y Seguimiento (Colorado State University). Ha realizado diversas evaluaciones de proyectos, programas y convenios en América Latina, Asia y África. Antonio Vargas Brizuela En la actualidad consultor independiente en el área de salud pública internacional. Ha trabajado en los últimos 7 años en el Centro Nacional de Medicina tropical del ISCIII del ministerio de economía y competitividad, como asesor técnico para los programas de cooperación - VIH/TB. Desarrollo su trabajo junto con los ministerios socios de las acciones como responsable técnico en las intervenciones de fortalecimiento institucional y de investigación. Anteriormente y durante 5 años trabajó como coordinador de programas en organismos no gubernamentales en acción humanitaria y en programas de desarrollo en el área de creación de capacidades institucionales. Es licenciado en Medicina, especialista en Medicina de familia y salud comunitaria. Doctorado en ciencias de la salud, Máster en Salud pública internacional y Máster en Medicina tropical. Se ha especializado en evaluación de proyectos en cooperación y en metodología basada en la teoría del cambio. Ha realizado diversas evaluaciones dirigidas a la identificación y formulación de estrategias en salud y cooperación siguiendo el marco de los derechos humanos.


4. METODOLOGÍA Alcance El alcance de la presente evaluación comprende las tres fases del proyecto evaluado, abordando la totalidad de sus líneas de acción y pretendiendo abarcar la mayor cobertura geográfica en términos de las comunidades seleccionadas en la muestra (alcance central). El alcance de la evaluación necesariamente se amplía al marco de relaciones establecidas con el sistema de salud pública y, en menor medida, con los ayuntamientos (alcance extendido). En este marco, tres enfoques de análisis han sido aplicados al objeto de estudio antes presentado. Estos tres enfoques no pueden verse como compartimentos estancos, ya que en muchos casos el análisis de uno de ellos requiere de la concurrencia de otro de cara a comprender un determinado fenómeno en toda su complejidad:

• Resultados/Impacto: consiste en una valoración de hasta qué punto se han alcanzado los objetivos y resultados previstos. Se tendrá también en cuenta la magnitud y naturaleza de los impactos no previstos, sean estos negativos o positivos.

• Proceso: Se trata de analizar la secuencia de relaciones causales que sustentan el logro de los resultados e impactos del proyecto. Esta secuencia iría desde los insumos destinados a la ejecución de actividades, a los productos logrados con la implementación de éstas, los resultados obtenidos y su contribución al impacto esperado. Los procesos se analizarían a la luz de otros elementos con los cuales interactúan, tales como las capacidades de los actores implicados en la planificación, ejecución, seguimiento y evaluación, la idoneidad y suficiencia en la dotación de recursos, las alianzas con otros actores, etc.

• Diseño: se analizará la racionalidad y coherencia de la estrategia propuesta, la calidad del diagnóstico y la lógica de intervención. Será también de vital importancia la calidad de los indicadores y las fuentes de verificación que determinarán el cumplimiento de objetivos y resultados. Análisis de la teoría del programa El análisis de la teoría del programa parte la elaboración, por parte del equipo evaluador, de un modelo lógico (flujograma) que sintetiza los procesos que componen el proyecto.

El análisis de la teoría del programa pretende una descripción del proyecto desde una perspectiva sistémica, identificando los principales elementos cuya interacción en la ejecución de la intervención conducen al logro de los cambios deseados. El principal propósito es lograr, entre el equipo evaluador y el equipo técnico, una visión compartida y un lenguaje común sobre el proyecto en lo referido a su concepción e implementación. El modelo constituiría un insumo para el equipo evaluador durante el trabajo de campo, a modo de hoja de ruta frente a la cual analizará sus hallazgos durante su visita. Se trataría de contrastar la práctica real del proyecto (o mejor dicho, la visión del proyecto por parte del evaluador a partir de los testimonios de los entrevistados), con la que tienen de él sus gestores.


Durante la fase de diseño de la evaluación, el equipo Evaluador presentó un borrador de teoría del programa, el cual fue sometido a revisión por parte de Anesvad, y posteriormente, discutido con el personal técnico de FUNDLIDER. La validación de la teoría pretende sobre todo analizar los procesos de relaciones de causalidad implícitos en el proyecto con el objetivo de obtener explicaciones sobre en qué medida el éxito o fracaso en la consecución de un determinado resultado se explica por la manera en que se han desarrollado dichos procesos; asimismo, se busca dilucidar si los medios han sido adecuados y entender cómo los elementos de contexto (estructura) intervienen, potenciando o restringiendo los efectos buscados por el proyecto (resultados). A tal fin, nuestra indagación se sustenta en la interacción de tres niveles de análisis, donde el primero de ellos cobra especial relevancia:

• Procesos: Los procesos abarcarían toda la secuencia de actividades o eventos que, en principio, generarían un valor, efecto o resultado en la población beneficiaria. Se trataría de detectar las relaciones causales entre eventos que pueden a su vez ser transversales y abarcar varios resultados.

• Resultados: A partir de la jerarquía de resultados que se deduce de la lectura de la documentación del proyecto y de la discusión con el equipo técnico, se indagará sobre si las relaciones de causalidad son lo suficientemente sólidas como para afirmar que las actividades contribuyen a la consecución de los resultados y éstos al alcance de los objetivos.

• Estructura: abarcaría diferentes aspectos del proyecto que se conjugarían de una determinada manera a fin de que se pongan en marcha los procesos con los cuales se busca alcanzar los resultados. Entre estos aspectos encontramos los recursos humanos y materiales, la estrategia y activos de la organización, las alianzas con otras organizaciones, el marco normativo que afecta la actuación, entre otros.

Criterios y preguntas de evaluación El núcleo de la evaluación se basa en la respuesta a las preguntas de evaluación contempladas en los términos de referencia. La metodología de la evaluación se supedita a dar respuesta a dichas preguntas, intentando elegir los recursos más idóneos siempre que resulte factible su utilización. Cada pregunta se enmarca dentro de un criterio de evaluación (a veces más de uno) y su abordaje se centra en uno de los tres niveles de análisis descritos en el apartado de Alcance (diseño, proceso, resultados). En términos generales, la adscripción a un determinado criterio de evaluación y a un nivel de análisis está supeditada a la necesidad de información planteada en la pregunta de evaluación, así como a la relevancia de los hallazgos del trabajo de campo. En otras palabras, nuestro diseño metodológico pretende ser lo suficientemente acotado como para dar respuesta a la pregunta de evaluación con la mayor exactitud posible, pero al tiempo resulta flexible para abordar un determinado aspecto surgido en el trabajo de campo y respecto al cual una mayor atención pueda ser de interés. El diseño de la evaluación ha comenzado con la revisión de la documentación considerada de mayor relevancia para realizar una aproximación al proyecto, fundamentalmente los documentos de proyecto y los informes técnicos. Dicha revisión, junto con una nueva lectura de los términos de referencia, ha dado paso a un proceso de revisión de las preguntas de evaluación para, en conjunto con Anesvad y FUNDLIDER, determinar con mayor exactitud las necesidades de información y construir un diseño metodológico apropiado. La definición de


un lenguaje común en cada una de las preguntas de evaluación ha sido el punto de partida para desarrollar un abordaje metodológico adaptado a cada caso. La definición del alcance y la enunciación del propósito dan paso a la formulación de subpreguntas y al diseño de indicadores para establecer los parámetros bajo los cuales se da respuesta a la pregunta de evaluación. La elección de las técnicas de recogida de información ha estado supeditada, en primer lugar, a las necesidades concretas de información acotadas en los indicadores y, en segunda medida, a las posibilidades de obtener la información con los medios y el tiempo de los que se dispone. De igual manera, la elección de la muestra ha partido de una identificación inicial de actores considerados como potenciales informantes para cada una de las preguntas de evaluación. Al tratarse en su mayoría de técnicas de recogida de información cualitativas, y por tanto de muestreos no probabilísticos, la determinación del nivel de cobertura de la muestra ha descansado en los siguientes aspectos:

- Disponer de varias fuentes de información para cada una de las preguntas de evaluación, de cara a poder contrastar la información mediante triangulación.

- Contar con al menos tres informantes por cada tipología de actor, siempre que ello sea posible.

En los anexos a este informe puede consultarse el detalle metodológico para cada una de las preguntas (anexo I: fichas de preguntas de evaluación), así como la relación entre los actores entrevistados y las preguntas de evaluación respecto a las cuales han servido como Informantes (anexo II: matriz de actores y preguntas). Análisis de la información La transformación de los datos e informaciones del trabajo de campo en hallazgos y conclusiones, descansa fundamentalmente en dos estrategias de análisis aplicadas de forma simultánea:

• Análisis de contribución: El objetivo del análisis de contribución es poner de manifiesto si

la intervención evaluada es una de las causas de los cambios observados o no. En lo relativo

al análisis de la lógica causal de los proyectos, este tipo de análisis intenta

confirmar o invalidar los supuestos causales en los cuales se basa, teniendo

también en cuenta los factores externos. Se emplearán técnicas de triangulación,

es decir, el contraste de información obtenida a partir de diferentes fuentes,

instrumentos o técnicas de recogida de datos.

• Análisis confirmatorio. Este análisis consistiría en la realización de una serie de

controles consistentes en responder los siguientes interrogantes: i) Si la

constatación se basa en una fuente de información, ¿ésta se contradice con

otra fuente?; ii) ¿Se refiere la constatación a un cambio que podría explicarse

mediante factores externos que habrían sido olvidados por parte del equipo de

evaluación?; iii) ¿Contradice la constatación las opiniones de los expertos o las

conclusiones obtenidas por otro medio? En caso afirmativo, ¿puede explicarse

este hecho?


5. TEORÍA DEL PROGRAMA

En este apartado pretendemos indagar sobre la correspondencia del modelo lógico de teoría del programa con la práctica real del proyecto. El modelo, construido por el equipo evaluador, ha sido discutido con el personal de FUNDLIDER realizando las modificaciones oportunas a fin de que plasmara de la manera más exacta posible la percepción del equipo ejecutor. A partir de nuestras indagaciones en el trabajo de campo analizaremos en qué medida dicha percepción se ajusta a lo que ha sido la ejecución del programa. Es importante aclarar que el análisis de la teoría del programa no constituye un capítulo aparte de la evaluación. Se trata más bien de un recurso metodológico de apoyo cuya principal contribución al proceso evaluativo ha sido la de ofrecer un mayor entendimiento de los procesos subyacentes al proyecto por parte de todas las partes interesadas (equipo evaluador incluido). De esta manera, muchas de las cuestiones que se abordan en nuestro análisis del modelo serán retomadas con un mayor nivel de profundidad en las respuestas a las preguntas de evaluación. A continuación, presentamos el modelo de teoría del programa:

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En el modelo se distinguen cuatro procesos asociados a los cuatro resultados de la matriz de marco lógico del proyecto1. La gran diferencia de esta aproximación es que procura reflejar la gran complejidad de las intervenciones de desarrollo, en las cuales los diferentes procesos entran en relación entre sí y se retroalimentan. Intentaremos explicar cada uno de estos procesos atendiendo a las relaciones de causalidad entre sus diferentes componentes y dando cuenta de las posibles complementariedades e interrelaciones entre ellos: El primer proceso, tiene como principal propósito la educación y sensibilización de la población (producto). Las charlas, conferencias y talleres, así como la distribución de material serían las actividades que conllevarían a dicho producto. En un nivel posterior (resultado) se esperarían cambios en las actitudes y comportamientos de las personas con respecto a la prevención de enfermedades. Las diferentes jornadas educativas han contribuido sin duda a la sensibilización y educación de las comunidades, aunque el alcance de este tipo de actividades en términos del porcentaje de población es dudoso (ver apartado 5, pregunta de evaluación 3). Respecto al material de difusión, estimamos que la contribución a la sensibilización no es demasiado alta ya que no existe (o por lo menos el equipo evaluador no tiene constancia) un material de amplia difusión que contenga indicaciones claras dirigidas a la prevención y que esté adecuado al nivel socio cultural de la población. Mayor impacto parece tener la sensibilización y educación vehiculizada por las promotoras de salud, que son vistas en la mayoría de los casos como personas cercanas y con el conocimiento necesario para orientar a la comunidad. Como puede observarse en el gráfico, al resultado de “cambio de actitudes y comportamientos en materia de prevención de enfermedades” estarían contribuyendo tres productos diferentes: la sensibilización directa de la población a través de las actividades de IEC del proyecto, la acción de las promotoras y el trabajo de promoción del comité de salud. En el trabajo de campo se ha podido observar que es habitual encontrarse con experiencias de trabajo en promoción de salud de las promotoras individualmente consideradas (fundamentalmente desde la atención de los hogares de salud), mientras que resultan mucho más escasas (aunque existen) las acciones del comité como grupo. Por otra parte, el resultado antes mencionado contribuiría a su vez a afianzar el resultado de “mejora del acceso al sistema de salud”. Existe evidencia que sustenta la relación de causalidad, por ejemplo, el hecho de que un grupo de mujeres (todas ellas promotoras) se hayan anticipado a realizarse un Papanicolaou semanas antes de que el operativo de cáncer tuviera lugar en su comunidad. Si bien este hecho es un indudable logro de la IEC, no deja de reflejar contradicciones respecto a la forma y el grado en que el proyecto insta a la población a utilizar el sistema público. Dicho de otro modo, la tensión entre complementariedad y suplantación entre el proyecto y el sistema público, resulta un aspecto de enorme interés que abordaremos en profundidad más adelante. En línea con lo anterior, y habiendo dado paso al segundo proceso del modelo, el resultado de “mejora del acceso al sistema de salud” estaría alimentado por los productos “atención de

1 El modelo de teoría de programa no necesariamente tiene por qué coincidir con la matriz de marco lógico. Por un

lado, el modelo puede mostrar los diferentes elementos con un mayor o menor grado de exhaustividad, resultando en una configuración diferente de actividades, productos y resultados. Si bien los procesos que aquí señalamos pueden asociarse a los cuatro resultados de la matriz, no necesariamente se utiliza el mismo enunciado en su formulación. Incluso, en este caso particular, nuestro modelo refleja un resultado adicional para reflejar de manera separada los cambios de actitudes y comportamientos en cuanto a la prevención de enfermedades, por un lado, y la protección medioambiental, por otro. Ambos resultados podrían haberse enunciado de manera conjunta, pero hemos preferido separarlos para evitar una excesiva complejidad en las conexiones entre cajas y para ilustrar mejor la conexión con actividades específicas de uno y otro ámbito.


problemas que no requieren un médico” (aquella prestada por los hogares de salud y las promotoras en sus visitas) y “atención médica” (ofrecida mediante los operativos). En este punto es donde encontramos una de las cuestiones más problemáticas del proyecto. Los hogares de salud, las promotoras y los operativos médicos no representan en sí mismos un mecanismo de enlace al sistema público de salud (por lo menos en su formulación actual y de manera directa). Respecto a las promotoras y sus hogares de salud, el problema no radica tanto en su condición de outsiders respecto del sistema de salud (cuyo reconocimiento se limita al aval de la formación recibida), sino en la ausencia de un enlace a las UNAP que les permita adoptar mecanismos de referencia y contrarreferencia. En cuanto a la atención vía operativos médicos, el gran interrogante que nos planteamos tiene que ver con el problema que pretenden atacar. En principio, el proyecto habría implementado los operativos como respuesta a un problema de cobertura del sistema de salud, pero el trabajo de campo ha demostrado que ello no siempre ha sido así (existen comunidades cuyos miembros acuden a las UNAP y se sienten satisfechos con la atención). Según la opinión de los médicos consultados, el operativo (sobre todo en aquellos casos en que no existe un problema de cobertura), contribuiría a acercar a la población al sistema público por dos vías: la primera, tiene que ver con el acercamiento del médico a la comunidad y la capacidad de convocatoria del operativo, lo cual supondría un incentivo para generar el hábito de asistir al médico en personas que no lo tienen. La segunda vía consistiría en la referencia de pacientes con enfermedades de cierta gravedad a los centros de atención primaria y a los hospitales. Este argumento implica el surgimiento de otra hipótesis de trabajo relacionada con la relación de causalidad entre producto y resultado. Pero dicha hipótesis partiría de relativizar el problema de la cobertura del sistema público y plantear el operativo como una solución a otro tipo de problema: el de los hábitos2. La cuestión aquí es que el diagnóstico de la problemática en el que se sustenta el diseño del proyecto está centrado en el problema de la cobertura y no en el de los hábitos, lo que implica que la magnitud del problema de la cobertura no habría sido valorado con la suficiente exactitud. No obstante, si entendemos el resultado de “mejora del acceso al sistema público” en los términos de esta nueva hipótesis de trabajo, la relación de causalidad reflejada en el modelo seguiría teniendo coherencia. El tercer proceso se articula en torno a la organización de los comunitarios mediante la constitución de los comités de salud y medio ambiente, los talleres de capacitación que se les imparte y los encuentros comunitarios. En el tema sanitario, solo un comité de salud (Barrio las Tres Cruces) ha reportado alguna experiencia en materia de reivindicación de derechos (“caminata” por la instalación de una UNAP en la comunidad). Se trata de un comité especialmente activo y con una fluida relación con la junta de vecinos, pero parece que se trata de un caso excepcional en el proyecto. En principio, entendemos que el proyecto pretendía que la constitución y fortalecimiento de los comités les llevara en un momento dado a formular demandas al titular de obligaciones. Pero evidentemente esto ocurrió solo de forma puntual o por lo menos no hay constancia otras experiencias.

2 No pretendemos presentar la problemática de la cobertura y los hábitos de la población, como situaciones

generalizables a todas las comunidades. La existencia de uno de ellos no implica la ausencia del otro. Es importante resaltar que nuestro análisis de la teoría del programa es una abstracción del modelo de intervención, y por tanto implica una simplificación de la realidad. Dicha abstracción nos sirve para evaluar el modelo de intervención de acuerdo a sus relaciones de causalidad y la idoneidad de la respuesta a los problemas. En el caso que nos ocupa, no se trata tanto de cuestionar que el operativo lleve atención a quien no la tiene o que sirva para generar determinados hábitos, sino de determinar en qué medida el proyecto concibe el operativo como medio para afrontar uno u otro problema.


Por otra parte, existe una cuestión muy importante relacionada con el producto “comités interactuando con el TO (titular de obligaciones)”. En lo que se refiere al titular de obligaciones en salud, dicha interacción no se ha logrado (además de la mencionada acción reivindicativa), en gran medida porque no ha sido incluida como tal en la estrategia del proyecto. Sin embargo, consideramos que existía una oportunidad en el marco del sistema de salud para propiciar fácilmente ese relacionamiento, pero que no fue detectada. En concreto, la vinculación de los comités a la UNAP habría sido el espacio para conectar a ambos actores y propiciar una interacción, más en el plano colaborativo y de control o veeduría, que en la acción reivindicativa. El cuarto y último proceso está centrado en el ámbito medioambiental. La secuencia parte de tres tipos de actividades: sensibilización, jornadas de saneamiento y construcción de infraestructura. Del primer producto, “comunidad sensibilizada y educada en materia ambiental”, partirían tres flechas que se refieren a tres tipos de relaciones causales sobre las cuales el trabajo de campo reporta un nivel de contribución un tanto ambivalente.

- En primer lugar, se esperaría que la sensibilización contribuyera al resultado “Comunidad organizada, empoderada y exigiendo sus derechos”. Al igual que en el ámbito sanitario, se reporta puntualmente una acción reivindicativa del mismo comité, relacionada con demandas ante CORAASAN (empresa de suministro de agua); de nuevo, se presume que se trata de un caso excepcional. La excepcionalidad de este tipo de experiencias reside en que el paso de la actividad al producto, y de éste último al resultado, está sustentado en una relación de causalidad con un bajo nivel de contribución, es decir, existen muchos otros factores (además de la ejecución de las actividades del proyecto) que determinan que se ponga en marcha un proceso de este tipo. En cualquier caso, es preciso poner en valor este tipo de experiencias y extraer elementos clave para intentar replicarlas en otros contextos.

- Las dos flechas restantes que parten del producto “comunidad sensibilizada y educada en materia ambiental” pueden ser analizadas de manera conjunta, ya que las cajas a las que apuntan se refieren a efectos muy similares: “Cambio de actitudes y comportamientos en materia ambiental”, por un lado, y “reducidos los focos de contaminación”3, por otro. Aquí, los resultados son algo dispares. Por ejemplo, en lo que se refiere a eliminación de criaderos de mosquitos, la alarma que ha desatado la epidemia de chinkunguya, sumada a las actividades preventivas y de sensibilización (tanto del proyecto como de otros actores), han contribuido a que se reduzcan los focos de contaminación. Sin embargo, en lo que respecta al tratamiento de desechos, aun cuando el proyecto ha logrado extender el servicio público de recogida de basuras a 9 de los 10 barrios, hábitos como el de tirar las basuras a los ríos, quemarlas o simplemente dejar que el viento las esparza por las zonas comunes no han podido ser erradicados.

La línea que parte del cuadro de actividad “jornadas de saneamiento ambiental” y que está ligada con el producto “reducidos los focos de contaminación”, conectaría este último con los dos resultados considerados en este proceso. En el primero de ellos, “Cambio de actitudes y comportamientos en materia ambiental”, la hipótesis asumida es que el ejercicio de participación en las jornadas de saneamiento constituye en sí mismo un mecanismo de sensibilización, y por tanto contribuiría al cambio de actitudes en la población. Como hemos visto, esto no se traduce en efectos verificables mediante la observación directa. De igual manera, en el segundo resultado “mejora de la salubridad” no se observa una situación muy

3 Esta relación de causalidad implica la reducción de focos de contaminación de manera autónoma por parte de la

comunidad. Por tanto, existe un pequeño matiz respecto a la relación de causalidad entre la actividad “jornadas de saneamiento ambiental” y el producto “reducidos los focos de contaminación”, donde dicha reducción es el resultado directo de una actividad del proyecto.


alentadora en lo que respecta a las basuras (cabe anotar que no conocemos la situación anterior, sin embargo, la observación realizada constata que la situación está lejos de ser la ideal).

Este último resultado está conectado también con el producto “Letrinas funcionando”. En este punto, la mejora de la salubridad es notable, sobre todo en las comunidades con mayores deficiencias. Cabe anotar que algunas cuestiones en relación a su mantenimiento deberían ser abordadas, especialmente en el caso del poblado haitiano del barrio La Ciénaga.

Por último, los cuatro procesos convergen, cada uno en su ámbito, hacia la consecución del impacto u objetivo último del proyecto: la mejora de las condiciones de vida de la población mediante la mejora de la salud. La contribución de cada resultado-proceso al impacto deseado varía según la implementación de cada línea de actuación:

- Respecto al primer resultado, “cambio de actitudes y comportamientos en materia de prevención de enfermedades”, podríamos decir que existe un importante nivel de contribución de cara a la mejora a la salud, gracias a la acción de unas promotoras que disponen de una buena capacitación, así como a la toma de consciencia en lo que se refiere a la prevención y la higiene.

- La “mejora del acceso al sistema de salud”, segundo resultado, sin duda ha contribuido a la mejora de la salud; sin embargo, los esfuerzos del proyecto no han contado con la información de diagnóstico necesaria para dar forma a una estrategia que se pregunte por la magnitud y características del problema de la falta de acceso al sistema. Al mismo tiempo, las estrategias implementadas necesitan examinarse a la luz de la sostenibilidad y la contribución al fortalecimiento del sistema público de salud.

- La organización y empoderamiento de la comunidad representan un proceso de muy largo plazo y dependiente de una serie de factores ajenos al proyecto. Generar procesos de exigibilidad de derechos no es en absoluto una tarea fácil y así se ha demostrado. Incluso cuando logra articularse una acción reivindicativa, ésta puede no ser exitosa y por tanto un impacto en términos de la mejora de la salud difícilmente es algo que vaya a materializarse con facilidad.

- Los cambios de actitudes y comportamientos en materia ambiental también implican un largo proceso en el cambio de hábitos profundamente arraigados, ante los cuales el proyecto ha aportado un esfuerzo importante y ha encaminado a las comunidades en la dirección correcta. Sin duda, queda mucho por hacer para lograr un medio ambiente saludable y conseguir un mayor impacto en la mejora de la salud de las personas. La construcción de letrinas también es un importante logro en la misma dirección, sobre todo en las comunidades más desfavorecidas.


6. PREGUNTAS DE EVALUACIÓN Pregunta 1 ¿Se ha contado con una metodología capaz de identificar perfiles de beneficiarios de manera que el proyecto pueda llegar a los grupos más vulnerables dentro de los y las titulares de derechos? La respuesta a esta pregunta comienza por diferenciar dos niveles de selección de beneficiarios. Por un lado, a un nivel macro, estaría la selección de las zonas de intervención (barrios) y por otro, la selección de familias o personas beneficiarías de los servicios o actividades del proyecto dentro de las áreas previamente seleccionadas.

En los barrios incorporados en la primera fase del proyecto (Buenos Aires, Los Salados, Camboya, Las Tres cruces y Los Cocos) se trabajaba desde el año 2006, fundamentalmente a nivel de organizaciones comunitarias con las que se programaban charlas, se diagnosticaban los principales problemas (principalmente ambientales) y se implementaban jornadas medioambientales en coordinación con el ayuntamiento. También se brindaba atención médica en el consultorio en la sede de FUNDLIDER.

Al inicio del proyecto de Anesvad, la información con que se cuenta para dirigir la intervención hacia beneficiarios concretos es la derivada del trabajo previo antes mencionado. Posteriormente, al ampliarse la cobertura del proyecto a cinco barrios más durante las fases II y III, la selección sigue unos parámetros similares a los antes descritos, aunque con un nivel de exhaustividad notablemente menor. A diferencia de los barrios incorporados al inicio del proyecto, FUNDLIDER no contaba con experiencia previa de trabajo en las nuevas zonas de intervención. De esta manera, se llega a las nuevas comunidades de la mano de líderes comunitarios que indican dónde podría ser pertinente el acompañamiento del proyecto, y se llevan a cabo una serie de visitas a las comunidades y a algunos hogares (a modo de sondeo) para contar con otras fuentes de información. En esta ocasión, la identificación de las nuevas áreas descansó en el diálogo con las juntas de vecinos y con algunos líderes comunitarios. Su conocimiento de la situación, contrastado con los 'sondeos' hechos por el equipo, llevaron al equipo a concluir la existencia de un alto nivel de correspondencia entre las necesidades de la población y el modelo de intervención ofrecido por el proyecto. Cabe anotar que, al igual que en las comunidades de la primera fase, no se llevó a cabo ningún tipo de estudio o diagnóstico que definiera con mayor grado de precisión y objetividad dichas necesidades. Por otro lado, el nivel de necesidades de las comunidades identificadas ha sido razón de peso suficiente para decidir intervenir en ellas sin necesidad de buscar otras alternativas, es decir, sin hacer el mismo ejercicio en otros barrios. También es importante señalar lo que podríamos denominar una práctica de selección de beneficiarios ad-hoc. El caso concreto se ha presentado en el barrio de La Ciénaga, donde se incorporó una comunidad (Los Abreu) en la segunda fase del proyecto y se construyeron dos letrinas en un poblado de haitianos. Una vez empezado el trabajo, los habitantes de los Abreu demandaron los servicios del proyecto. El equipo de FUNDLIDER determinó que las necesidades de dicha comunidad eran acuciantes y decidió intervenir mediante la implementación de algunas actividades del proyecto (una especie de “versión reducida” de la intervención). A nuestro entender, y de acuerdo a la información recogida sobre el terreno, el impacto de esta “versión reducida” del proyecto, ha sido limitado por no decir marginal. Además, intervenir en una nueva zona supone necesariamente un coste de oportunidad que trae consigo la reducción del esfuerzo realizado en las otras comunidades, tanto en términos de inversión de recursos como de seguimiento y acompañamiento. Probablemente, muchos de


los malentendidos que existen en la comunidad4 tengan su origen en el difícil acomodo del proyecto a esa situación sobrevenida. Es importante clarificar que no pretendemos dilucidar una confrontación de argumentos o acusaciones, ni entrar a determinar hasta qué punto se está faltando a la verdad. Lo que nos parece importante reflejar es que además del bajo nivel de impacto de las 'versiones reducidas', se corre el riesgo de que las buenas intenciones se conviertan en frustración y desconfianza. Lo anterior está profundamente relacionado con la manera en que se seleccionaron los barrios. La decisión de intervenir mediante actividades puntuales en nuevas zonas no identificadas previamente tiene su origen en el hecho de que el proyecto identificó solamente aquellos barrios en los que finalmente intervino, o lo que es igual, no se visitaron otros barrios ni se intentó detectar la existencia de otras comunidades cercanas (incluso dentro de un mismo barrio) que tuviesen necesidades mayores. Por último, y retomando la descripción del método de elección de beneficiarios, pasamos a describir la selección de personas o familias dentro de las comunidades en las que previamente se decidió intervenir. Con independencia de la fase del proyecto, es necesario diferenciar los mecanismos de selección desarrollados según los diferentes tipos de actividades: Operativos médicos Por la naturaleza de la actividad, la selección de beneficiarios no es viable, puesto que la atención está basada en un criterio de no discriminación. Ahora bien, existían ciertos criterios sobre la localización de los operativos: Localización física del operativo en función de las necesidades. Este criterio no se basa en parámetros objetivos, tales como la distancia física con respecto a la UNAP más cercana o la cobertura efectiva del sistema. Por el contrario, existían criterios en base a información cualitativa tales como las opiniones de la población sobre el acceso o no a la atención sanitaria, los niveles de pobreza, la calidad de las viviendas, las condiciones de salubridad, etc. Estos criterios no obedecían a datos de tipo estadístico, sino al trabajo y presencia continuados en las comunidades y a las opiniones y prioridades de los agentes comunitarios. Existencia de población dispuesta a colaborar en la organización del operativo. El criterio es contar con algún tipo de agrupación que organice la convocatoria y apoye en la organización (clubes, juntas de vecinos). La disponibilidad de estas organizaciones estaba dada por la presencia en años recientes en la comunidad. Curso de promotoras Existen parámetros predefinidos: saber leer y escribir, interés en capacitarse, vocación de servicio, mayor de edad, lugar de residencia (estos criterios se encuentran bien definidos en los documentos de proyecto). Antes de la conformación del comité de salud, se organizaba una especie de "comité gestor" en el que se pedía la elaboración de una lista de aspirantes al curso de promotoras. En caso de que el número de aspirantes superara de manera importante el número de plazas, las mismas convocadas priorizaban en función de su percepción sobre quienes tenían mayores posibilidades, disposición y voluntad de asistir al curso y aprovecharlo. Se realizaba entonces una preselección que posteriormente validaba el equipo

4 Por ejemplo, la comunidad afirma que el proyecto "se cayó" y, en consecuencia, dejó a la aspirante a promotora

con el curso sin terminar. También se han presentado diferencias en cuanto a la planificación y alcance de la construcción de letrinas; en concreto, la comunidad se dedicó a realizar las correspondientes excavaciones para unas letrinas que los técnicos habían dejado claro que de momento no se construirían. Otra diferencia tiene que ver con el número de operativos (que los comunitarios limitan en uno) y con la supuesta ausencia de conferencias en salud


técnico de FUNDLIDER a partir de una nueva visita a la comunidad en la que indagaban sobre los aspirantes preguntando al mismo comité gestor. La preselección resulta un mecanismo interesante desde el punto de vista de implicar a la comunidad en las decisiones del proyecto, pero al encomendarse a un grupo poco organizado y sin mecanismos definidos para la toma de decisiones, puede prestarse a valoraciones sesgadas sobre quién debe o no ser beneficiaría del curso. Podría ser recomendable la elaboración de solicitudes más formales que puedan validarse con un poco más de objetividad. Por ejemplo, con cuestionarios de aptitudes o cartas de motivación, que permita valorar de manera más objetiva criterios que existen ya, como "la vocación de trabajo comunitario", pero cuya determinación está sujeta a interpretaciones muy subjetivas y poco sistematizadas.

Conformación del comité de salud La localización del comité viene ya dada por el inicio del trabajo en una comunidad determinada, de tal manera que los criterios de selección aplicables explicados anteriormente ya habrían determinado la localización del comité. Tras las reuniones iniciales convocadas al inicio del proyecto, se constituye el "comité gestor", embrión del comité de salud. Este comité gestor será el encargado de constituir el comité durante el curso de formación de promotoras o una vez concluido este. Como es evidente en una organización que se pretende representativa, la participación está abierta a toda la comunidad. Hogares de salud Los criterios de elegibilidad de la promotora que será responsable del hogar están bien definidos. El principal criterio es que la aspirante haya superado el curso de promotoras y que destaquen por su rendimiento en el mismo (de acuerdo a la puntuación en el examen). Otro criterio objetivo es la disponibilidad del espacio físico y la pertenencia aún comité de salud (aunque este criterio no es determinante). Adicionalmente, la selección se complementa con la mediación de un criterio geográfico sobre la localización de los hogares. Aunque este criterio no figura en ningún documento, el personal de FUNDLIDER asegura tenerlo en cuenta a la hora de instalar los hogares de tal manera que la cobertura de los mismos evite solapamientos o deja zonas alejadas de los hogares. Letrinas El primer criterio es que el beneficiario carezca de letrina o sanitario y que las condiciones de su vivienda sean una señal inequívoca de que la persona no puede permitirse la construcción de una facilidad sanitaria. Este criterio figura en el proyecto, pero no existe un método objetivo y preciso para determinarlo (censo que determine con exactitud cuántos hogares tienen las características antes mencionadas y donde se encuentran). La selección se realizó a partir de las visitas del equipo a las comunidades y de la información aportada por los agentes comunitarios. Para los últimos dos últimos puntos, y como alternativa a una costoso censo de hogares, podrían ser útiles las técnicas participativas de mapeo u otros métodos de diagnóstico y seguimiento que implican de manera directa a la población.5.

5 Este tipo de técnicas consisten en la elaboración de una representación geográfica de la comunidad En la que participan todos o la mayoría de sus miembros. El mapa recogería información detallada, a nivel de hogares o parcelas, sobre variables previamente definidas relacionadas con diversos aspectos (activos, disponibilidad de facilidades sanitarias o agua potable, características de la vivienda, condiciones de sus habitantes, etc.). Existe una experiencia en Filipinas llamada "Community Based Monitoring System" que, aunque se trata de una iniciativa con un mayor nivel de sofisticación, podría llegar a sugerir algunas ideas interesantes (hacer click aquí para ver video )

http://youtu.be/bZxB1AXgScw


Con estas técnicas, se podría obtener información georeferenciada con un grado de precisión aceptable sobre las necesidades y activos de la comunidad, que servirá para una toma de decisiones más objetiva. Al mismo tiempo, estas metodologías serían perfectamente compatibles con la intención del proyecto de hacer partícipe a la comunidad en el diagnóstico de necesidades y en la selección en la provisión de servicios.

* * * De acuerdo al indicador diseñado para esta pregunta6, tendríamos la siguiente valoración:

Aspecto Ponderación Puntuación Total

Existencia de información cuantitativa de calidad sobre beneficiarios individuales o familias sobre potenciales zonas de intervención o grupos de población

2 0 (no existe) 0 puntos

Información cualitativa de calidad relativa a grupos o zonas con las que se trabaja previamente

2

0.5 (existe, pero para la mitad de los

barrios).

1 punto.

Conocimiento de la población objetivo derivada de la experiencia del trabajo previo.

1

0.5 (existe, pero para la mitad de los

barrios).

0.5 punto.

Inclusión de valoración de aspectos relativos a la vulnerabilidad (acceso al sistema, nivel educativo, pobreza, salubridad, sexo, hacinamiento, diferencia urbano-rural, entre otros)

3 0 0 puntos

Total 1.5 puntos

La valoración del indicador es de 1.5 puntos sobre una escala de 8. Sin embargo, cabe destacar que a día de hoy se dispone de información relativa a los puntos 2, 3 y 4, que permitiría un diagnóstico mucho más exacto de las poblaciones en las que se trabaja. El estudio de diagnóstico y la línea de base, ambos trabajos realizados en el marco del proyecto, aportan información de la realidad de cada comunidad en la que se ha intervenido, que permitiría la priorización de problemáticas en el diseño de futuras intervenciones y la medición de algunos impactos una vez concluidas. Respecto a la información del punto 1 relativa a potenciales zonas de intervención, como es lógico, su consecución estaría sujeta a la intención de trabajar en nuevas zonas no beneficiadas hasta el momento Pregunta 2 ¿Se ha definido correctamente la estructura de objetivos, resultados y actividades de la intervención? ¿Se han diseñado indicadores y fuentes de verificaciones

6 Grado de idoneidad de los mecanismos de selección de beneficiarios del proyecto.


suficientes y adecuadas? ¿Se han analizado suficiente y adecuadamente los factores externos, que escapan al control directo del proyecto?7 En el presente apartado procederemos a analizar el diseño del proyecto, fundamentalmente en lo referido a su matriz de planificación. Dada la amplitud de objetivos y resultados y a los cambios sucedidos entre fase y fase, nos limitaremos a señalar únicamente aquellos aspectos que presentan alguna inconsistencia técnica: Objetivo específico El objetivo específico “Implementar y coordinar con las autoridades sanitarias un plan de salud y desarrollo integral que contribuya a mejorar la situación de salud de los pobladores”8, tiene un fin muy loable en su formulación y sintetiza de manera clara el enfoque de derechos. Sin embargo, consideramos que tanto su enlace y acomodo con el resto de la lógica de intervención vertical resulta un tanto forzada. La formulación de un objetivo específico de esa naturaleza debería aterrizarse en unos resultados y unas actividades dirigidas a la construcción conjunta del plan, cuya posterior ejecución implicaría una responsabilidad asumida por las partes y cuyo sentido último sería que fuese apropiado y desarrollado por (o en conjunto con) la autoridad sanitaria. En otras palabras, estaríamos hablando de un proyecto cuyo eje fundamental sería la incidencia política, ya que la suscripción del plan implicaría la adopción de unos compromisos que, como lo demuestran estos años de trabajo, el titular de obligaciones se resiste a asumir. De lectura del “Plan de salud y desarrollo integral en la zona norte de la provincia Santiago, República Dominicana (periodo diciembre 2011 – diciembre 2015)”, sobre todo en lo que se refiere a las actividades propuestas, se puede entrever un importante nivel de coincidencia entre el contenido del dicho plan y los documentos de formulación del proyecto. Por tanto, la definición del objetivo específico resultaría en una suerte de redundancia o “bucle” en el que el proyecto tiene como objetivo último la implementación del mismo proyecto. La intención del Plan (y por tanto del proyecto), no están en absoluto mal encaminadas, ya que buscan la implicación del titular de obligaciones en las acciones del proyecto. Mas que un objetivo en sí mismo, esto debería ser un elemento transversal de la intervención, llámese enfoque de derechos, alineación o apropiación. No obstante, a nuestro entender existirían dos limitaciones muy importantes: Un plan de esta naturaleza supone un objetivo demasiado ambicioso para una organización como FUNDLIDER y para un proyecto de la magnitud del actual, que concentra sus energías en la atención directa a la población y no en la incidencia política. Por otra parte, la similitud del plan y el proyecto, así como la definición de sus actividades principales (ajenas a la forma de trabajo del titular de obligaciones), hacen evidente que no se trata de un plan concebido en conjunto con la autoridad sanitaria. Salvo algún detalle de tipo formal que abordaremos más adelante, los resultados se encuentran bien formulados, reflejan adecuadamente la realidad del proyecto y existe una relación consistente con las actividades correspondientes. El problema, a nuestro entender, estaría en la formulación del objetivo; además de lo ya señalado, es difícil establecer una relación de causalidad sólida entre los resultados y éste. Una dificultad similar encontramos en la definición de los indicadores a nivel de objetivo, ya que resulta muy complicado asociarlos a la implementación y coordinación del plan de salud. En consecuencia, las

7 Esta pregunta de evaluación ha sido reenumerada y reubicada con el fin de estructurar de mejor manera la

secuencia de argumentos de la evaluación. En el diseño inicial de evaluación esta pregunta figuraba con el número 14. 8 Se ha tomado la redacción de la Fase 2 del proyecto, por ser la más clara y general de las 3. Si bien existen ligeras

variaciones, la idea fundamental del objetivo se mantiene


valoraciones técnicas de los indicadores que abordaremos a continuación harán referencia únicamente a la consistencia técnica del indicador y no a su idoneidad para medir el objetivo en cuestión. Fase I

- El indicador del objetivo “Incrementado en un 25% el número de beneficiarios de los servicios de atención y educación sanitaria respecto al año 2008” tiene el problema de que en realidad se trata de dos indicadores en uno, ya que la atención se refiere a los operativos médicos y la educación sanitaria a las conferencias. Adicionalmente, el indicador analizado sería más apropiado para la medición de un resultado. De hecho, para el resultado 3 “Fortalecidos y ampliados los servicios de Atención Sanitaria en la zona de ejecución” ya nos encontramos un indicador similar: “8,000 personas que reciben Atención Médica de calidad durante la ejecución del proyecto en los barrios seleccionados”.

- En cuanto al resultado 1 “Implementado un Programa de Capacitación y Educación en Salud Preventiva”, sugerimos un pequeño matiz en su formulación, ya que no hace referencia a un efecto o cambio deseado sino a la ejecución de una actividad o grupo de actividades. Probablemente, formularlo en términos de “población capacitada y sensibilizada/educada”, contribuya a cambiar la perspectiva, poniendo el foco en aquello que se consigue como resultado de esa capacitación.

- El indicador del resultado 2 “Un diagnóstico de salud y medio ambiente debidamente realizado en los barrios seleccionados en el proyecto. Al final de la ejecución” corresponde más a una actividad o producto que a un indicador como tal. Incluso, se trata de una actividad que debería realizarse con carácter previo al inicio del proyecto.

- Para el resultado 4 “Establecido y funcionando un Sistema de Salud Ambiental en barrios de la zona Norte seleccionados”, y de cara a futuras intervenciones, convendría establecer indicadores que den cuenta del alcance y magnitud del plan. La elaboración del plan por sí sola o la realización de encuentros comunitarios (aspectos sobre los cuales versan los dos indicadores formulados), dan poca cuenta de las características del plan y de lo que supondría la ejecución del mismo. Tras la ejecución y evaluación del proyecto, hoy sabemos que existen importantes carencias en materia de sostenibilidad y apropiación por parte de los titulares de obligaciones. Si estas cuestiones son consideradas prioritarias, la definición de una estrategia y unos objetivos claros respecto a lo que se persigue será un insumo fundamental para la formulación de unos indicadores que no solo midan el resultado, sino que contribuyan a direccionar la estrategia de trabajo con el titular de obligaciones.

Fase II

- El segundo indicador del objetivo, “4.500 personas reciben servicios de los hogares comunitarios de salud sin tener que ser referidos a un Centro de Salud u hospital” apunta a una meta sobre la cual existen dudas de que sea necesariamente deseable. Si bien es cierto que la existencia de hogares de salud podría contribuir a evitar la saturación de las UNAP (en el supuesto de que el sistema de referencia funcionara, que no es el caso), el hecho de que los pacientes no tengan que ser referidos (propósito último de la meta del indicador) no necesariamente es algo deseable. La situación ideal, como ya hemos indicado, es que el sistema de referencia y contrarreferencia funcione y que cada paciente reciba su atención en el nivel


adecuado de acuerdo a su situación particular. En este caso, podría ser más adecuado un indicador que haga referencia a ello, por ejemplo “El XX% de los hogares de salud implementan un sistema de referencia y contrarreferencia” (indicador fácilmente verificable con las fichas utilizadas bien por el sistema público o bien mediante otro tipo de formato). Este tipo de indicador podría también tener acomodo en el resultado 2, que en esta fase adquiere un mayor énfasis desde el punto de vista del EFBH en su formulación, aunque no haya podido materializarse: “Organizados los pobladores beneficiarios en iniciativas que promuevan el derecho a la salud de sus comunidades y aumente su participación en la mejora de la eficiencia y eficacia del actual sistema de salud de República Dominicana”.

- El indicador del objetivo “90% de los participantes en el Curso de Formación de Promotores de Salud completan su programa y son graduados” también se encuentra ya considerado a nivel de resultado.

- En el indicador del Resultado 2 “90% de la membrecía de los comités de salud y medio ambiente integrado al trabajo de promoción de la salud en esta segunda etapa del proyecto”, resulta difícil de determinar lo que se entiende por integrarse al trabajo de promoción de la salud y mucho más determinar con exactitud el porcentaje. En este caso, la determinación del nivel de actividad de los comités podría recurrir a un indicador similar al que hemos diseñado para la evaluación. En concreto, se trataría del número de acciones (autónomas) desarrolladas por un comité en un determinado periodo de tiempo. Para ello, habría que determinar qué se entiende por una “acción” y habría que asegurarse algún tipo de mecanismo de reporte de esas acciones (actas, por ejemplo). Cabe anotar que este tipo de indicador (numérico y cuantitativo) no recoge la complejidad y magnitud de las acciones y subestimaría una acción de importante magnitud en que un determinado comité podría concentrar su acción.

- El indicador del Resultado 3 “Incrementar en un 10% el número de personas que reciben atención médica en relación con los datos obtenidos en el proyecto DOM-2818/09 donde fueron atendidas 8,564 personas” suscita varios interrogantes. En primer lugar, si el aumento de la población beneficiaria en esta segunda fase se estima en un 15%, ¿por qué la meta de incremento se limita al 10%? Dado que el incremento alcanzado solo fue del 1% y que FUNDLIDER presume que se debe a una disminución en las atenciones en las comunidades de la primera fase gracias a las actividades de prevención (hecho difícilmente comprobable), ¿no sería contradictorio considerar de manera conjunta la evolución de las atenciones en comunidades en las que se espera que bajen (gracias a la prevención) con aquellas en las que espera un aumento (debido a su reciente incorporación al proyecto)? Bajo este planteamiento, probablemente se necesitarían dos indicadores, uno que mida el impacto de las actividades de prevención (aunque probablemente la asistencia al operativo no sea el indicador más fiable) y otro que mida la cobertura de los operativos. La evolución de la asistencia a los operativos en comunidades que han participado en actividades de prevención en fases anteriores es incierta, ya que podría ser atribuible a otros factores. Probablemente, con los medios de los que dispone un proyecto como el actual, lo más acertado sería limitarse observar la evolución del indicador de cobertura de manera separada para las diferentes comunidades, y una vez se constate la existencia de una tendencia más o menos clara, pasar a preguntarse por las razones de una hipotética disminución de la asistencia a los operativos.


- El resultado 4 “Desarrolladas acciones de salud ambiental y gestión de riesgos en barrios de la zona norte de Santiago para empoderar las comunidades y dotarlas de herramientas que les permitan reducir riesgos ante desastres naturales” nuevamente enuncia los medios para lograr un resultado que tampoco se encuentra definido de manera clara. El desarrollo de acciones de salud ambiental es en sí mismo una actividad, además no se desarrollaron acciones de gestión de riesgos de desastres en un sentido estricto. Por otra parte, los indicadores, expresados en términos de reducción porcentual de enfermedades y de consultas por IRA, difícilmente podrían dar cuenta del impacto de las actividades de este resultado. Los posibles impactos de estas actividades estarían relacionados con la posible reducción de las enfermedades respiratorias crónicas, pero esto solo ocurriría en el largo plazo. En otras palabras, el nivel de atribución del impacto implícito en el indicador a las actividades del proyecto es muy débil.

Fase III - El diseño del proyecto en esta tercera fase da un giro notable en el diseño hacia el enfoque de derechos, aunque la mayoría de las actividades de fases anteriores mantienen su continuidad. No obstante, este salto cualitativo no se ve correspondido por unas actividades y una estrategia que lo llenen de contenido. Por otra parte, aunque los indicadores no miden el objetivo específico, es importante destacar que en términos generales están bien diseñados, aunque con dos excepciones que abordamos a continuación. - El indicador del objetivo específico “Disminuida al final del proyecto en un 10% la prevalencia de las Infecciones Respiratorias Agudas” ya ha sido criticado en su formulación y nivel de atribución en el apartado anterior. Ahora, además de no tener relación alguna con el objetivo que pretende medir, existen problemas en la medición. Por un lado, la metodología de recogida de información en dos mediciones es completamente diferente (en la línea basal se mide mediante encuesta por muestro, mientras que en los operativos se mide mediante el número de casos reportados en consulta). Por otra parte, es preciso prestar atención a la naturaleza estacional de la enfermedad, ya que si ambas mediciones se toman en momentos distintos del ciclo, es evidente que el resultado será notablemente diferente. En este caso, probablemente sea más adecuado medir la incidencia (casos reportados durante un periodo de un año) que la prevalencia (casos reportados en un momento concreto del año). No obstante, es preciso reiterar que ambas mediciones deben ser comparables y la determinación de la meta del indicador debería ser considerada más a fondo dado el desconocimiento que existe del nivel de atribución entre la evolución de esa variable y las actividades como las desarrolladas en el proyecto. - El indicador del resultado 1 “100% de las enfermedades o patologías consideradas como complejas, son referidas a los Hospitales y Centros de Salud Públicos y monitoreados posteriormente” se refiere a la referencia de pacientes desde los operativos de salud y el consultorio de FUNDLIDER. Consideramos que este indicador es poco pertinente ya que centra su atención en el desempeño de médicos profesionales, respecto a los cuales se daría por descontada su capacidad de referir pacientes a un centro de salud u hospital. Interesaría quizás la cuestión del monitoreo posterior, pero no tenemos ninguna evidencia de que dicho monitoreo se lleve a cabo.

Informe de Evaluación ________________________________________________________________________________________________________________________23

Pregunta 3 ¿Hasta qué punto y con qué limitaciones, se han alcanzado los resultados previstos de la intervención? ¿En qué medida el proyecto ha contribuido al alcance del objetivo específico de la intervención?9

FASE I

OBJETIVO ESPECÍFICO

Implementar un plan de salud y desarrollo integral que contribuya a mejorar la situación de salud de los pobladores en 5 barrios de la zona Norte de Santiago.

INDICADOR CUMPLIMIENTO OBSERVACIÓN

Reducida en un 10% las

enfermedades prevenibles

relacionadas con salud

ambiental.

No se dispone de información

Incrementado en un 25% el

número de beneficiarios de

los servicios de atención y

educación sanitaria

respecto al año 2008.

No se dispone de información

9 Esta pregunta (antes número 2) ha sido reenumerada como consecuencia de la reubicación de la pregunta anterior. Adicionalmente, con el objetivo de presentar la información de

manera más ordenada y reflejando de manera conjunta el alcance de resultados y objetivos, hemos decidido incluir en este apartado la antigua pregunta 5 (¿En qué medida el proyecto ha contribuido al alcance del objetivo específico de la intervención?). Al tener el mismo abordaje metodológico, contestar a ambas preguntas de manera conjunta ayudará a visualizar mejor el alcance de las metas reflejadas en los indicadores.


RESULTADO 1

Implementado un Programa de Capacitación y Educación en Salud Preventiva.


35 personas graduadas

como promotores de salud

comunitaria al final del

proyecto, procedentes de

los barrios beneficiarios del

mismo.

Alcance del 100%. 42 personas fueron

capacitadas en el curso de formación de

promotores de salud en 12 jornadas de

formación.

El curso de promotoras ha sido bien valorado por sus asistentes. La claridad en la

exposición y la calidad de los ponentes es un aspecto muy apreciado. Sin embargo,

algunas asistentes han manifestado que consideran demasiado largos los intervalos entre

jornadas.

Por nuestra parte, consideramos que un aspecto de posible mejora tiene que ver con los

materiales del curso. En el trabajo de campo se ha podido comprobar que muy pocas

promotoras conservan los textos entregados en el curso, y por consiguiente, no tienen la

posibilidad de consultarlos en caso de olvido. Creemos que una de las razones se

encuentra en la calidad de dichos materiales (Ver foto). Además de que se trata de hojas

sueltas que se deterioran o se extravían fácilmente, la calidad de las fotocopias no

permite leer el contenido, lo cual las hace prácticamente inservibles. La calidad del

material, sin embargo, contrasta con la de los volantes, trípticos o boletines, los cuales se

han elaborado en papel satinado y con una impresión de alta calidad. Los trípticos y los

boletines son básicamente información de difusión del proyecto, a nuestra consideración

un aspecto de menor prioridad que la disponibilidad de material de apoyo para las

promotoras (las dudas de la eficacia comunicativa del volante, las trataremos más

adelante). Este tipo de difusión podría hacerse perfectamente por vía electrónica,

resultando más eficaz a la hora de alcanzar a los destinatarios y menos costosa en su

elaboración y distribución, posibilitando liberar algunos recursos (probablemente no

suficientes) para la elaboración de material de consulta. Por último, en cuanto a la

elaboración de dicho material, si es que se considera oportuna, podría ser adecuado la

inclusión de información mucho más práctica de tal manera que las promotoras tengan la

posibilidad de consultar, por ejemplo, los síntomas de una determinada enfermedad o los

posibles efectos adversos de un medicamento.

https://www.flickr.com/photos/121547684@N07/15242365917/in/set-72157648332716735

https://www.flickr.com/photos/121547684@N07/15242407200/




Un total de cinco (5)

comités de salud y medio

ambiente debidamente

capacitados y sensibilizados

en la temática de salud y

medio ambiente durante la

ejecución del proyecto.

(125 personas capacitadas y

con posibilidad de replicar

la experiencia en la

temática de salud y medio

ambiente)

El 100% de los miembros de los comités

de salud están integrados al trabajo de

Salud Comunitaria

Durante el trabajo de campo se ha llevado a cabo una dinámica de grupo con los

miembros del comité llamada “juego tabú”. Una (o varias) participantes enseñan una

cartulina con una de las “18 prácticas saludables para la salud integral de los niños” que

hacen parte de la estrategia para Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de

la Infancia, AIEPI, que promueve la Organización Panamericana de la Salud y la UNESCO.

El equipo que enseña la cartulina no puede ver lo que dice y los demás participantes

intentan dar pistas sobre la práctica en cuestión para que la adivinen.

Mediante esta dinámica ha podido comprobarse que las promotoras disponen de los

conocimientos necesarios para llevar a cabo sus funciones.

Sin embargo, es importante prestar atención a cuestiones como la exclusividad de la

lactancia hasta los 6 meses o la importancia de la implicación del padre en el cuidado de

los niños.

54 conferencias de salud

ambiental, prevención de

embarazo en adolescentes

y salud sexual y

reproductiva debidamente

realizada en la zona de


Alcance del 100%: un total de 54

conferencias realizadas en escuelas y

colegios.

Las habilidades comunicativas de los conferencistas y la dinámica de participación

generada han sido muy bien valorados por los profesores y directores entrevistados (no

hemos tenido la oportunidad de hablar con estudiantes). Sin embargo, una mayor

implicación de los maestros sería deseable de cara a lograr la continuidad del resultado.

También, podría ser interesante la utilización de formatos más amigables a los

estudiantes, aprovechando el conocimiento y la experiencia de miembros de FUNDLIDER,

por ejemplo, en educación a través del teatro. Por último, la figura del multiplicador o el

trabajo con asociaciones juveniles podrían ser opciones para lograr una implicación más

activa en la formación de sus pares.


RESULTADO 2

Organizados los pobladores beneficiarios en iniciativas de salud ambiental.


Cinco (5) comités de salud

y medio ambiente

debidamente creados y en

funcionamiento en cada

uno de los barrios

seleccionados en el

proyecto.

Alcance del 100%: Cinco comités de salud

constituidos en los barrios Buenos Aires,

Las Tres Cruces, Los Cocos, Camboya y

Los Salados.

La creación de los comités ha logrado la movilización de muchas personas en las

comunidades, especialmente aquellas que se han formado como promotoras y que suelen

ser las más activas. Los comités, sin embargo, cuentan con un importante limitante en lo

que a su acción se refiere: no se encuentran vinculados a una UNAP, lo cual descarta de

entrada uno de sus ámbitos de actuación más importantes. Más adelante profundizaremos

sobre este aspecto.


Un diagnóstico de salud y

medio ambiente

debidamente realizado en

los barrios seleccionados en

el proyecto. Al final de la

ejecución.

Ha sido realizado el Diagnóstico de Salud

y Medio Ambiente en cinco (5) barrios de

la zona Norte de Santiago

El diagnóstico debería haberse realizado antes de iniciar el proyecto para poder detectar

los problemas y necesidades de la población a fin de encaminar el diseño del proyecto

hacia la solución más acertada posible. El estudio de diagnóstico se realizó en el año

2010, por lo tanto, se limita a reafirmar la existencia de problemáticas previamente

detectadas, aunque con un poco más de exactitud. No obstante, el estudio se enfoca en el

análisis de problemas medioambientales que afectan a la comunidad en general

realizando una indagación a partir de opiniones de personas o actores presentes en la

zona. No obstante, no se trata de un diagnóstico que entre a valorar indicadores

relacionados con las condiciones de vida de las familias a partir de datos empíricos que

permitan sustentar una selección de comunidades o familias beneficiarias o que valide

una selección previa llevada a cabo por el proyecto.

En ocasiones, el documento parece estar más dirigido a las recomendaciones sobre

acciones concretas que se deberían realizar y no tanto al diagnóstico de una situación. A

su vez, algunas de esas recomendaciones no se deducen de hallazgos verificables del

estudio sino que parecen obedecer a opiniones del consultor.


RESULTADO 3

Fortalecidos y ampliados los servicios de Atención Sanitaria en la zona de ejecución.


8,000 personas que reciben

Atención Médica de calidad

durante la ejecución del

proyecto en los barrios

seleccionados (Vía los

operativos médicos y el

funcionamiento del

consultorio médico)

No es posible determinarlo con

exactitud. Según los registros 8,890

personas han sido atendidas en el

consultorio médico y con los operativos

médicos

Los registros de los operativos y del consultorio arrojarían el dato numérico al que hace

referencia el indicador. Pero es importante anotar que no se trata de 8.890 personas

atendidas sino de 8.890 consultas. Cabría esperar que el número de personas atendidas (si

atendemos a los términos exactos del indicador) sea sustancialmente menor, ya que una

misma persona puede ser atendida varias veces. En conclusión, la cifra reportada en

realidad obedece al número de consultas realizadas.


RESULTADO 4

Establecido y funcionando un Sistema de Salud Ambiental en barrios de la zona Norte seleccionados.


Debidamente diseñado y en

ejecución un plan de salud

ambiental para la zona

Norte de Santiago.

0%. El indicador no fue alcanzado al finalizar la


Según FUNDLIDER, el Plan al que se refiere el indicador corresponde a la

“Estrategia de Salud Integral en barrios marginados de la zona Norte de Santiago

(2009-2015)” documento elaborado con posterioridad al final de la ejecución. Por

otra parte, FUNDLIDER señala que el Plan es el documento por el cual se

pretende desarrollar la Estrategia. El caso es que ambos documentos cuentan

con un importante grado de similitud con el proyecto evaluado, por tanto, nos

remitimos al análisis de diseño (pregunta 2) en el cual hemos desarrollado

ampliamente esta cuestión.

Cuatro (4) Encuentros

Comunitarios debidamente

realizado para el diseño del

Plan de Salud Ambiental.

Cuatro encuentros comunitarios realizado con

organizaciones de la zona Norte (100% de

cumplimiento de este indicador)

Es importante anotar que se trata de encuentros entre FUNDLIDER y los Comités

de Salud en los que no se cuenta con la participación del titular de obligaciones.


FASE II


Promover el derecho a la salud en siete barrios de la zona Norte de Santiago, aumentando la cobertura sanitaria a sectores excluidos por las inequidades del actual

sistema de salud, y desarrollando el capital social suficiente para que los moradores de los mismos se conviertan en entes activos en la mejora de la eficiencia y

eficacia del sistema de salud y puedan constituirse en parte activa de su contraloría social. (Modificado)


El 50% de la población

beneficiaria del proyecto

(estimada en 12.000

personas) reciben atención

sanitaria con los operativos

médicos y el

funcionamiento del

consultorio médico.

No puede determinarse con exactitud. Según

FUNLIDER, se realizaron 7,895 consultas entre los

operativos de medicina general y la atención en el

consultorio médico que gestiona FUNDLIDER, lo

cual equivaldría a 88.05% de cumplimiento.

Como ya se ha anticipado, es imposible determinar el indicador en términos

porcentuales, dado que se trata de número de consultas y no de personas

cubiertas. Es decir, dado que el indicador computa a una misma persona el

número de veces que ha asistido a consulta, el indicador estaría sobreestimado.


4.500 personas reciben

servicios de los hogares

comunitarios de salud sin

tener que ser referidos a un

Centro de Salud u hospital,

al final del proyecto


FUNDLIDER 4,688 personas fueron a buscar

servicios y atenciones a los Hogares Comunitarios

de salud. De ellas, 322 personas fueron referidas

a Centros de Salud, siendo en total los atendidos

directamente 4,366 personas en los Hogares

Comunitarios de Salud. Ello representa un 97% de

cumplimiento del indicador.

Al igual que el indicador anterior, no puede hablarse de número de personas sino

de número de atenciones.

En el caso del sistema de referencia y contrarreferencia es importante mencionar

que de las entrevistas y grupos focales se concluye que dicho sistema aún

presenta algunas falencias. No está del todo claro para muchas promotoras a

dónde deben referir a los pacientes; en no pocos casos dicen referirlos a

FUNDLIDER o bien no tienen claridad sobre a qué centro en concreto deben

referirlos ni dónde se encuentra localizado. Por otra parte, para que el sistema

funcione de manera óptima, es decir para que exista referencia y

contrarreferencia, las promotoras deben tener algún tipo de vínculo con la UNAP.

El problema es que el proyecto no incorpora a las UNAP en su estrategia y cuando

el sistema funciona (se ha detectado un caso), es porque se ha ello por iniciativa

propia de la promotora y porque ya existía dicha relación.

90% de los participantes en

el Curso de Formación de

Promotores de Salud

completan su programa y

son graduados

El 95% de los participantes en el Curso de

Promotores de Salud cumplieron con el programa

completo. Al inicio del curso comenzaron 42

personas y completaron el programa 40 personas.

Ver comentario en Fase I, Resultado 1.


RESULTADO 2

Organizados los pobladores beneficiarios en iniciativas que promuevan el derecho a la salud de sus comunidades y aumente su participación en la mejora de la

eficiencia y eficacia del actual sistema de salud de República Dominicana


Se incrementa en un 28% el

número de comités de

salud constituido y

funcionando en los barrios

de la zona norte de

Santiago. Respecto a los

seis constituido en el año

2009.

Alcance del 100%. Dos nuevos Comités de Salud y

Medio Ambiente constituidos. Ver comentario en Fase I, Resultado 2.

90% de la membrecía de los


ambiente integrado al

trabajo de promoción de la

salud en esta 2da etapa del

proyecto.


FUNDLIDER, se ha logrado integrar el 100% de la

población organizada en los comités de salud y

medio ambiente y los miembros están integrados

a las diferentes actividades de atención sanitaria,

educación en salud preventiva y saneamiento

básico.

Este indicador ha sido medido por FUNLIDER de forma muy poco precisa.

Básicamente, se le pregunta al comité si sus miembros se han integrado a las

actividades de promoción de la salud, sin que exista otro medio de verificación

que ofrezca el nivel de fiabilidad que requiere un indicador cuantitativo. Llama

mucho la atención que la totalidad de los miembros sin excepción se haya

integrado a dichas actividades.


RESULTADO 3

Fortalecidos y ampliados los servicios de Atención Sanitaria en la zona de ejecución para aumentar la cobertura sanitaria de sectores pobres excluidos en el actual

sistema de salud dominicano


Incrementar en un 10% el

número de personas que

reciben atención médica en

relación con los datos

obtenidos en el proyecto

DOM-2818/09 donde fueron

atendidas 8,564 personas.

No puede determinarse con exactitud. Según el

informe narrativo “de acuerdo a los datos

arrojados de los operativos médicos realizados y

el funcionamiento de los Hogares de Salud

Comunitario (enviados al MISPAS) fueron

beneficiadas directamente un total de 8,614

personas. Aunque las atenciones generales fueron

10,004 consultas o atenciones. Estas 8,614

personas representan un 1% en relación al pasado

año (Proyecto DOM-2818/09) cuando fueron

beneficiadas un total de 8,564 personas”. 8,890

Además de los problemas de diseño reflejados en la pregunta de evaluación nº2,

existen problemas en la medición de este indicador. Si bien ahora se diferencia

el número de personas y el número de consultas, la comparación con el dato del

periodo anterior cuenta con problemas de validez puesto que ambas magnitudes

responden a mediciones muy diferentes.

Por una parte, el dato del periodo anterior (que no es 8.564 sino 8.890) está

calculado en base a las atenciones de los operativos médicos y del consultorio

médico. En la fase II, como puede verse en el texto del informe narrativo, los

datos se refieren a los operativos médicos y a los hogares de salud.

15% de reducción en la

incidencia de

enfermedades relacionadas

con las IRAS y las EDAS,

según datos de los

operativos médicos

realizados en el proyecto

DOM-2818/09.

Según los datos arrojados de los operativos

médicos realizados en las consultas de IRAs en el

año 2010/2011 se redujeron en un 9.8%. Por otra

parte, las consultas de EDAs se redujeron en un

11.6%. En promedio la reducción de estas dos

patologías fue de 10.6% en relación al período

2010/2011.


RESULTADO 4

Desarrolladas acciones de salud ambiental y gestión de riesgos en barrios de la zona norte de Santiago para empoderar las comunidades y dotarlas de herramientas

que les permitan reducir riesgos ante desastres naturales


10% de reducción de

enfermedades asociados a las

malas condiciones ambientales

respecto a los datos obtenidos

con el anterior proyecto. (Un

total de 2,295 personas

consultadas en los operativos

médicos en el proyecto DOM:

2818/09 y que están asociados a

las malas condiciones

ambientales como: EDA, IRA,

enfermedades de la piel).

Alcance del 92% del indicador (reducción de un

9.22% en comparación con el proyecto anterior).

Según el informe narrativo, en la ejecución del

proyecto, de las 5,316 personas consultas 2,118

estuvieron asociadas a las malas condiciones

ambientales (EDA, IRA y enfermedades de la piel)

-

Disminuyen en un 10% las

consultas médicas de

infecciones respiratorias agudas

como fruto de la mejora de las

condiciones ambientales,

respecto a los datos obtenidos

con el anterior proyecto. (Un

total de 928 personas

consultadas en los operativos

médicos en el proyecto DOM:

2818/09).

La reducción que reportan los datos del proyecto

es del 0.48%, es decir, se mantiene prácticamente

igual.


FASE III


Consolidar con los titulares de deberes un Plan de Salud y desarrollo integral que contribuya a mejorar la situación de salud de los pobladores en 10 barrios de la zona

Norte de Santiago.


70% de los titulares de

derechos del proyecto

(estimada en 24.071

personas) con acceso a

servicios de salud en el

marco del proyecto.


FUNDLIDER, se reportan 17.106 consultas lo cual

representa el 101.5% de logro del indicador.

Como ya hemos mencionado, el indicador mide el número de consultas y no de

personas, de tal manera que podría estar duplicando beneficiarios.


95% de los participantes en

el Curso de Promotores de

Salud (estimados en 80

participantes) completan

exitosamente el programa

son evaluados, graduados y

certificados por el MISPAS

Alcance del 106%: Se esperaba que 76 titulares de

derechos completaran exitosamente el programa

y han sido un total de 81. Ver comentario en Fase I, Resultado 1.

Al menos un 85% del aporte

comprometido por el

MISPAS, se recibe de

manera regular como se

plantea en el proyecto

Según los registros de FUNDLIDER, el Ministerio de

Salud Pública y Asistencia Social (MISPAS) cumplió

de manera con la totalidad de aportes

comprometidos.

Las aportaciones del MISPAS se llevan a cabo en especie y se valorizan por el coste

de mercado. Sin embargo, no ha sido posible tener acceso a las certificaciones de

los compromisos adquiridos.

Un 30% de incremento en

los nuevos comités de salud

en los barrios de la zona

Norte de Santiago

(actualmente existen 7


ambiente)

Alcance del 100% (incremento de 30% al constituir

tres nuevos comités de salud en los barrios La

Playita, La Lomita y Palmar Arriba)

Ver comentario en Fase I, Resultado 2. (Cabe anotar también que el indicador se

duplica en el resultado 3)


Disminuida al final del

proyecto en un 10% la

prevalencia de las

Infecciones Respiratorias

Agudas (IRAS) en relación a

los datos arrojados en el

estudio de línea basal sobre

la situación de salud en los

barrios seleccionados en la

zona Norte de Santiago

Según el informe narrativo, la línea basal registró

un 24.66% de IRAS y en los operativos médicos se

registró un 23.12%, lo que representa una

reducción de 1.54%. En el informe se estima un

logro de un 62.60% del indicador, pero en realidad

estaríamos hablando de un 15,4% de

cumplimiento.

Como se ha mencionado en la pregunta número 2, existen problemas respecto a la

pertinencia, medición y diseño de este indicador.


RESULTADO 1

Fortalecer la accesibilidad a la atención primaria en salud de la población residente en 10 barrios marginados de la zona Norte de Santiago con énfasis en los derechos

humanos


100% de los hogares de

salud comunitaria

equipado, instalados,

funcionando al final del

primer año de ejecución

del proyecto (se estima en

25 el número instalados y

funcionando en el marco

del proyecto).

100% de alcance: Instalados, equipados y puestos

en funcionamiento un total de 25 Hogares de

Salud Comunitaria.

La distribución geográfica de los hogares se considera adecuada. Estos son bien

valorados por la población y las promotoras a cargo no solo ofrecen un servicio para

el que disponen de una buena formación, sino que además hay un importante

impacto en el autoestima y reconocimientos de quienes los gestionan. Sin embargo,

como ya hemos mencionado anteriormente, consideramos que parte del

equipamiento necesario debería haber incluido algún tipo de material de consulta,

bien mediante la dotación de un material didáctico en condiciones para el curso de

promotoras o bien mediante la elaboración de material específico para los hogares.

La falta de vinculación al sistema es otro problema de los hogares de salud y de las

promotoras en general, ya que no se les ha enlazado a una UNAP ni se ha hecho el

énfasis suficiente en lo que respecta al sistema de referencia y contrarreferencia.

También existen importantes problemas de sostenibilidad en cuanto a la dotación de

medicamentos. Más adelante abordaremos estas dos cuestiones con mayor

profundidad.


Al menos un operativo de

prevención de Cáncer en la

Mujer realizado cada mes

durante la ejecución del

proyecto.

Cumplimiento del 100%: cada mes se realizó un

Operativo de Prevención del Cáncer.

En general se trata de operativos bien valorados por las mujeres. Sin embargo,

como argumentaremos más adelante, no siempre tuvieron lugar en comunidades

donde la imposibilidad de acceder a este tipo de atención era total.

100% de las enfermedades o

patologías consideradas

como complejas, son

referidas a los Hospitales y

Centros de Salud Públicos y

monitoreados

posteriormente.

Alcance del 100%: Un total de 121 casos

considerados como complejos han sido referidos a

los hospitales y centros de salud pública.

Pese a la falta de pertinencia del indicador (ver pregunta 2) no está claro cómo se

realiza el monitoreo posterior a la referencia.

500 familias (titulares de

derechos) que antes no

estaban registradas en la

Red de Salud Pública y que

cuentan ahora con una

ficha familiar y un registro

médico permanente

Según el informe narrativo, se habría alcanzado

un cumplimiento del 121.6%, (608 familias

registradas en la Red de Salud Pública)

Se trata de un dato estimado, dado que la medición siguió un sistema de conteo

relativamente flexible. En cualquier caso, resulta una acción muy pertinente de

cara a garantizar el acceso al sistema. Este tipo de acciones son necesarias, pero

deberían complementarse con otras medidas que faciliten dicho acceso y conecten

los dispositivos creados por el proyecto al sistema público.


RESULTADO 2

Fortalecidas las capacidades en salud preventiva para los comunitarios mediante la implementación de actividades de IEC.


Incrementado en un 100% el

número de promotoras/es

formados, evaluados y

certificados por el MISPAS,

respecto a los años 2009 y

2010 (que fueron un total

de 82 promotores

graduados en los dos años).

98,78% de alcance: Durante los dos años del

proyecto fue posible formar, evaluar y certificar

por el MISPAS un total de 81 promotores/as de

salud.

Ver comentario en Fase I, Resultado 1.

40% de la población total

prevista a ser formada en

el proyecto (estimada en

24.071 personas) participan

en las actividades de IEC en

salud preventiva durante la


No puede determinarse con exactitud: Según el

informe narrativo, se habría alcanzado un 101%

del indicador: 9.736 titulares de derechos

participaron en las actividades de IEC (cursos,

talleres, conferencias y charlas) en salud

preventiva.

El cálculo del indicador no estaría reflejando lo que el enunciado expresa. Afirmar

que se ha formado a dicho porcentaje de población implicaría decir que cada una de

las 9.736 personas reportadas ha asistido a una (siendo muy laxos) o varias jornadas

de formación. Sin embargo, en el número de personas reportado (9.736), una

persona que haya asistido a varias jornadas se estaría contabilizando por un número

de veces igual al número de jornadas a las que ha asistido. Por tanto, el dato estaría

sobreestimado y resulta imposible hablar en términos de porcentaje de población

formada. El problema no es el indicador, sino la manera en que se ha medido. De

todas formas cabe anotar que, tal como se plantea el indicador, no resulta nada

fácil de medir.


RESULTADO 3

Organizados los titulares de derechos en iniciativas de salud comunitaria en los barrios seleccionados de la zona Norte de Santiago.


Tres (3) nuevos comités de

salud y medio ambiente de

los tres previstos en la 3era

fase del proyecto

funcionando en el primer

año de ejecución.

100% de alcance (tres comités constituidos) Ver comentario en Fase I, Resultado 2.

90% de la membrecía de los


ambiente integrados a los

trabajos de promoción de

la salud en los barrios de la

zona Norte de Santiago (es

decir, integrados a las

labores educativas,

formativas y organizativas

en torno a lograr mayor

salud en los barrios).

No puede determinarse con exactitud. Según el

informe técnico el alcance del indicado sería de

un 96.49%. Ver comentario en Fase II, Resultado 2.


RESULTADO 4

Impulsado el derecho a saneamiento básico de los barrios seleccionados en la zona Norte de Santiago


180 letrinas construidas y

funcionando correctamente en los

barrios seleccionados al final del

proyecto.

100% de alcance. Se han construido y

entregado 180 letrinas.

Si bien las letrinas se están utilizando y han contribuido a reducir los problemas de

salubridad, no siempre se les está dando el mantenimiento y el cuidado necesarios.

Destaca especialmente el caso del poblado de haitianos del barrio de la Ciénaga,

comunidad no incluida inicialmente en el proyecto e incorporada una vez iniciado

debido a su tardía detección (ver pregunta 1). En esta comunidad, se evidencian los

problemas de intervenir de manera puntual y sin el seguimiento y sensibilización

que deben acompañar el proyecto. Las letrinas instaladas en la comunidad

presentan un deterioro notable tanto en el sanitario (ver foto) como en la puerta

(ver foto).

Al menos 90% de las jornadas de

saneamiento ambiental y limpieza

planificadas en los barrios

seleccionados habrán sido

realizadas por las alcaldías

municipales al final del proyecto

(se estima realizar un total de 72

jornadas en el marco del

proyecto).

No se puede establecer con exactitud.

Alcance del 100%: las Alcaldías Municipales

asumieron la realización de Setenta y dos

(72) Jornadas de Saneamiento Ambiental y

Limpieza.

Si bien el informe reporta que las alcaldías han participado en el 100% de las

jornadas, hemos encontrado por lo menos una comunidad en la que el ente

municipal no participó. Además, no tenemos ningún registro documental que

permita establecer dicha participación.

Por otra parte, es preciso prestar especial atención a la visibilidad que se da al

titular de obligaciones en las jornadas. Por ejemplo, los miembros del comité de Los

Cocos dudan de si los camiones de recogida pertenecen al ayuntamiento o han sido

contratados por FUNDLIDER para la jornada.

Reducida en un 15% al final del

proyecto la prevalencia de

enfermedades asociadas a las

malas condiciones ambientales,

respecto a los datos arrojados en

el Estudio de Línea Basal a

realizarse en el primer semestre

de esta iniciativa.

Según el informe, la Línea Basal registró un

17% de afectados por enfermedades

asociadas a las malas condiciones

ambientales, mientras que en los

operativos médicos se registró un promedio

de 15%. El alcance del indicador se sitúa en

el 78.53%.

Ver comentario en el último indicador del objetivo específico (Fase III).




Pregunta 4 ¿El coste de las actividades de Promoción de la salud se considera adecuado teniendo en cuenta sus niveles de cobertura? ¿Se podría haber realizado con un consumo de recursos sustancialmente menor?10 De entre las actividades del proyecto, relacionadas con el área de promoción de la salud, se han podido evaluar las actividades que se recogen en las justificaciones económicas del proyecto. Para realizar el análisis se ha tomado para calcular el coste, solamente el gasto directamente relacionado con la implementación de la actividad. El análisis se hará de manera individual por cada una de las actividades y se contará con la población estimada como target en cada fase para hacer las valoraciones. Talleres de salud preventiva:

Fase

Nº de Asistentes a los talleres

Media de asistentes por

taller

Coste Coste medio por actividad

Coste medio por asistente activida

des Total

Fase (I) 12 341 28,42 3.553,81 296,15 10,42

Fase (II) 30 1.116 37,20 8.735,24 291,17 7,83

Fase (III) 48 1.773 36,94 8.324,43 173,43 4,70

Total 90 3.230 35,89 20.613,47 229,04 6,38

La actividad ha tenido un coste medio de 229,04 euros. El coste medio por asistente fue de 6,38 euros. El coste medio por actividad y el coste medio por asistente se reducen paulatinamente sobre todo en las fases II y III. Probablemente el hecho se deba al mayor número de actividades realizadas en estas dos fases, lo cual habría generado economías de escala, además de haberse adquirido cierta experiencia. El dato más relevante es sin duda el coste medio por actividad en la fase III, que cae drásticamente. En cuanto a los componentes del gasto, el 49% se aplica a alimentación, el 33% a la facilitación y el 18% a material. Conferencias Comunitarias (Salud y DDHH):

Fase Nº de

conferencias

Población asistente

Población media por

sesión

Coste total

Coste medio por conferencia

Coste medio por asistente

Fase (I) - - - - - -

Fase (II) 72 2.527 35 6.289,37 87,35 2,49

Fase (III) 120 4.239 35 6.243,32 52,03 1,47

Total 192 6.766 35 12.532,69 139,38 1,85

Solo se cuenta con información reportada para este tipo de actividad en las fases II y III. El coste medio por actividad cae notablemente entre una fase y otra, lo cual ocurre también en el coste medio por asistente.

Curso de Promotoras/es de Salud:

Fase Nº de promotores/as

formados Población

Target

Coste Coste medio por promotor/a

Coste medio por persona Total*

10

Esta pregunta (antes número 3) ha sido reenumerada como consecuencia de las modificaciones en el orden de las preguntas anteriores.]


Fase (I)

42 110.000 3.435,35 81,79 0,03

Fase (II)

40 122.000 3.610,56 90,26 0,03

Fase (III)

76 122.526 4.302,00 56,61 0,04

Total 158 122.526 11.347,91 71,82 0,09

El coste de formar una promotora presenta una evolución bastante irregular. En la segunda fase experimenta un aumento con respecto a la primera, aunque el resultado en cuanto al número de promotoras formadas es menor. Si la calidad de la formación fue la misma, podríamos estar ante algún tipo de ineficiencia en la formación impartida en la segunda fase. En la tercera fase cae notablemente el coste por promotora formada, lo cual debe llamar la atención respecto a una posible disminución de la calidad de la formación. Conferencias en Escuelas:

Fase Nº de

conferencias

Población asistente

Población media por

sesión

Coste medio por conferencia

Coste medio por asistente Coste

Total*

Fase (I) 54 ND ND 4.797,64 88,85 ND

Fase (II) 60 2.112 35 5.241,14 87,35 2,48

Fase (III) 60 3.441 57 6.243,32 104,06 1,81

Total 120 5.553 46 16.282,11 135,68 2,93

En las formaciones en escuelas, las variables de población media por sesión y población asistente, son relativamente independientes puesto que la población escolar suele mantenerse constante. Sin embargo, llama la atención el aumento en la media de asistentes a cada sesión, que pasa de 35 a 57. Sería importante prestar atención a este indicador y valorar la pertinencia de que las jornadas de formación sean tan masificadas. Otro indicador importante es el coste medio por conferencia. Esta variable aumenta ligeramente, posiblemente por un aumento del índice de precios. Por último, mencionar la particularidad que existe en la distribución por conceptos en esta actividad. Mientras en la fase I no se ofrecen refrigerios, en las fases II y II se prescinde de los materiales. Convendría indagar sobre las razones y la pertinencia de prescindir de determinados inversiones a lo largo del proyecto.

Comparativa entre ambos proyectos ( CEDESO / FUNLIDER ) Es importante advertir que las actividades en uno y otro proyecto difieren en su diseño y ejecución, razón por la cual la información que aquí presentamos debe ser entendida interpretada con mucha cautela. Con la comparación de datos no pretendemos ir más allá de la puesta en conocimiento de algunas posibles brechas entre ambos proyectos con el fin de que, si se considera oportuno, se realicen las indagaciones respectivas sobre las posibilidades y la pertinencia de disminuir (o incluso aumentar) costes unitarios. Pese a que este era uno de los objetivos fijados en el diseño de evaluación, hemos considerado que el hecho requiere un análisis mucho más profundo que el que podemos hacer en el marco de una evaluación con la amplitud de la presente.


Talleres de salud preventiva

FUNDLIDER CEDESO

Media de asistentes por taller 36 33

Coste medio por actividad 229,04 295,00

Coste medio por asistente 6,38 9,02

Se trata de talleres de proporciones muy similares en términos del número de asistentes. Sin embargo tenemos una diferencia importante en cuanto al coste medio por actividad y en la inversión por asistente, ambas menores en FUDLIDER. En términos generales, cabría esperar lo contrario, puesto que Santiago de Los Caballeros tendría unos costes más elevados. Para entender mejor esta diferencia, es interesante observar los componentes del gasto. El proyecto de CEDESO demuestra que es posible hacer una inversión proporcionalmente menor en alimentación, mientras se prioriza un poco más la asignación a material (aspecto que en general hemos considerado que en el caso de FUNDLIDER requeriría una mayor inversión). Conferencias comunitarias

El coste por actividad es notablemente superior en el caso de CEDESO, incluso contando con un nivel de asistencia por sesión mucho menor. Ello a pesar de que no se realiza inversión alguna en alimentación, como suele ser habitual. Resulta interesante indagar sobre las razones por las que CEDESO no invierte en alimentación, así como sus implicaciones. En el caso de FUNDLIDER, no se realiza inversión alguna en material, lo cual debería considerarse como un limitante de calidad de las sesiones. Curso de promotores/as

FUNDLIDER CEDESO

Alimentación 49% 45%

Facilitador 33% 32%

Material 18% 23%

FUNDLIDER CEDESO

Población media por sesión 35 26

Coste medio por conferencia 139,38 239,00


FUNDLIDER CEDESO


Facilitador 67% 71%

Material 0% 29%

FUNDLIDER CEDESO

Coste medio por promotor/a 71,82 90,00

FUNDLIDER CEDESO


Facilitador 33% 34%

Material 17% 11%


La formación de un promotor le cuesta a CEDESO en torno a un 20% más que a FUNDLIDER. Como puede verse a continuación, esta diferencia no puede explicarse a partir de una inversión excesiva en alguno de los componentes del gasto. Por otra parte, la inversión en material resulta de enorme interés. Hemos señalado ya la deficiencia en la inversión de materiales de consulta en FUNDLIDER, de tal manera que una reducción en esta partida no sería recomendable. Conferencias en escuelas

CEDESO realiza una inversión por conferencia un 37% inferior. Aunque FUNLIDER cuenta con el doble alumnos por sesión. Gran parte de su asignación se aplica al pago de facilitadores (67%), coste que debería ser estable con independencia del número de estudiantes a los que se imparte la conferencia. Por tanto, es importante prestar atención a este componente del gasto, especialmente en el caso de FUNDLIDER. Llama también la atención que a pesar de tener un coste menor, CEDESO invierte una proporción notablemente mayor en materiales.

FUNDLIDER CEDESO


Facilitador 67%

Material 10% 28%

FUNDLIDER CEDESO

Población media por sesión 46 23

Coste medio por conferencia 137,23 86,00



Pregunta 5 ¿En qué medida la colaboración institucional y los mecanismos de gestión articulados han contribuido a alcanzar los resultados de la intervención?11 Capacidad de la identificación de actores, roles y responsabilidades (en cada uno de los tres niveles: titulares de derechos, de responsabilidades y de obligaciones). El proyecto presenta algunas dificultades en lo que se refiere a la capacidad, disposición o voluntad (según el caso) de identificar actores, roles y responsabilidades. A continuación analizaremos las dinámicas de reconocimiento de los diferentes actores: Los titulares de obligaciones Por parte del titular de obligaciones en el ámbito sanitario, el reconocimiento de los titulares de derechos y responsabilidades resulta ambivalente y parcial. Con respecto a los titulares de derechos (promotoras), si bien la autoridad sanitaria ha validado la formación impartida a las promotoras y ha certificado la superación exitosa del ciclo formativo por la mayoría de estas, se niega a considerarlas parte del sistema público de salud. La razón no es otra que la falta de voluntad para extender los beneficios de los que gozan las promotoras del sistema público, consistentes en un estipendio mensual equivalente a poco más de cien euros por la prestación de sus servicios. Es importante destacar que la misma DRS considera la formación de las promotoras del proyecto una ventaja comparativa con respecto a las promotoras del sistema, las cuales carecen de instrucción alguna. Pero tampoco existe interés por parte de la DRS en contar con promotoras capacitadas12; aunque reconoce que es un aspecto a valorar, la autoridad sanitaria no tiene ni ha tenido planes de formación, materiales didácticos o cualquier otra medida de apoyo a la labor de sus promotoras. La prioridad de la política de salud -por lo visto la única- está centrada en el fortalecimiento de los centros hospitalarios de tercer nivel. Adicionalmente, la acción de las promotoras en el marco del proyecto a través de los hogares de salud, tampoco es reconocida del todo por el Ministerio al no disponer de este tipo de dispositivos en el sistema público. Por otro lado, la actitud respecto a los comités de salud está mediada por un cierto nivel de desconfianza, pese a que esta figura sí está contemplada en el sistema de salud. Concretamente, se les ve como grupos ligados a las juntas de vecinos en ocasiones muy politizados. En particular, los comités de salud del proyecto son cuestionados por la autorizadas sanitaria al no estar asociados a una UNAP, lo cual les restaría sentido y funcionalidad. En cuanto a los ayuntamientos, titulares de obligaciones en lo relacionado con la línea de saneamiento ambiental, se trata de instituciones con mucha más disposición al trabajo y a la colaboración, aunque las restricciones presupuestarias son también un limitante considerable, sobre todo en el caso de San Francisco de Jacagua. Este ayuntamiento tiene la particularidad de ser relativamente nuevo; se creó a partir de una revisión en la división territorial en la que algunos distritos de la zona norte de Santiago pasaban a ser parte de una nueva administración. Según la opinión de las fuentes consultadas, este tipo de cambios suelen obedecer a los intereses particulares de poderes locales que reclaman una mayor autonomía, permitiéndoles una gestión del patrimonio público que no siempre responde a las necesidades de las mayorías. Incluso, las nuevas administraciones son incapaces de garantizar una gestión eficiente y eficaz, con los consiguientes cuellos de botella presupuestarios que, como en el caso que nos ocupa, han llevado al ayuntamiento de Santiago de los Caballeros a acudir al rescate de San Francisco de Jacagua mediante la financiación de ciertos servicios o la ejecución de obras de infraestructura necesarias. En medio, la población de 7 de los 10 barrios en los que interviene el proyecto con multiplicidad de servicios y necesidades básicas

11

Esta pregunta (antes número 4) ha sido reenumerada como consecuencia de las modificaciones en el orden de las

preguntas anteriores. 12

La evaluación ha constatado además que las promotoras del sistema público, tienen unas funciones que

podríamos denominar como de “movilizadoras sociales”, lo cual difiere del perfil de promotoras

formadas por el programa.


desatendidas y problemas de saneamiento de magnitud nada desdeñable. Aquí, el reconocimiento de los titulares de derechos y responsabilidades no es tanto el problema como la total incapacidad un titulares de obligaciones que parece absolutamente desbordado por la situación. El caso de las basuras es especialmente dramático. La falta de personal, camiones y herramientas parece ser más una cuestión de falta de recursos e incompetencia que de voluntad política13. El ayuntamiento de San Francisco, acaba viendo a un aliado en FUNDLIDER y en las organizaciones de base, de cara a dar una mejor respuesta a sus obligaciones. Por su parte, la relación con el ayuntamiento de Santiago posee otro cariz. El cambio de signo político del nuevo gobierno, que sucedió aproximadamente en la mitad del periodo de ejecución del proyecto, deja sin piso legal la colaboración que se venía dando con el ayuntamiento y que estaba sustentada en un convenio de colaboración. Se trataba de una colaboración mucho más intensa que aquella llevada a cabo con el ayuntamiento de San Francisco, en gran medida gracias a la disponibilidad de recursos. No obstante, la intensidad de la colaboración y la solidez del vínculo se ven mermados al no contar con el paraguas del convenio de colaboración que el nuevo gobierno es reticente a heredar de la saliente administración. Sin embargo, la colaboración ha continuado en lo fundamental hasta el final del proyecto, pero de cara al futuro el ayuntamiento parece ser más partidario de que la relación con FUNDLIDER y las organizaciones de base de su órbita14 tenga lugar a través de los canales de participación oficiales. El ayuntamiento ha creado las Unidades de Planificación Zonal, coordinadas por la Secretaría de Participación Ciudadana y pensadas para ser un mecanismo de enlace entre el ayuntamiento y la sociedad civil. En este marco funciona también el presupuesto participativo que, según el regidor entrevistado, es el mejor del país. Este escenario podría ser un interesante campo de acción para concretar el EBDH. Sería además muy posible que las juntas de vecinos (y los comités de salud bajo su paraguas), tuviesen bajo este marco un mayor protagonismo que en un esquema de firma de convenios de colaboración al más alto nivel en el marco de un proyecto financiado por una ONG Internacional. Bien es cierto que esta invitación a la participación en igualdad de condiciones con el resto de actores de la sociedad civil de la ciudad puede ser vista como una 'salida diplomática' a las obligaciones adquiridas por el gobierno predecesor. Pero sin duda ello representa una gran oportunidad para el ejercicio de la titularidad de responsabilidades y la ciudadanía activa, lo cual representa el salto cualitativo que tanto Anesvad como FUNDLIDER pretenden dar. Los titulares de responsabilidades El reconocimiento de los demás titulares por parte de FUNDLIDER resulta un tanto obvio, en tanto que se trata de la entidad ejecutora del proyecto y por tanto su reconocimiento e interlocución a todos los niveles se dan por hecho. Como hemos anticipado ya, el papel de las juntas de vecinos resulta crucial, pese a no ser considerado por el proyecto como actor de primer orden en el marco de sus actividades. Tanto en el ámbito de medio ambiento como en el de salud, las demandas o solicitudes han sido realizadas bajo su liderazgo, y el papel de los comités generalmente tiende a ser subordinado aunque no necesariamente pasivo. Esta alianza espontánea ha sido el vehículo de participación de los comités hasta el momento, pero salvo casos como el del Comité de Las Tres Cruces, su iniciativa y protagonismo se ven opacados por unas juntas que (suponemos, ya que sólo se ha tenido contacto con una de ellas) tendrían un mayor nivel organizativo mucho mayor. Esta sinergia entraña al menos dos desafíos. En primer lugar, la mayoría de las veces las juntas de vecinos son organismos politizados (en el sentido partidista de la palabra), y podría correrse el riesgo de minar la imagen del comité; sin embargo, ello dependerá mucho

13

Por ejemplo, el ayuntamiento ha adquirido un camino a crédito y, según el testimonio del representante de medio

ambiente, ve completamente ahogado a la hora de pagar las cuotas. Otra de las maneras de suplir esta necesidad ha sido la contratación puntual del servicio a transportistas privados. 14

A este nivel de interlocución, difícilmente sea viable considerar una participación activa de los comités (al menos

por ahora). Las juntas de vecinos y la misma FUNDLIDER, como organización de base que es, serían los actores que, tal como ha venido sucediendo en el proyecto, tendrían la capacidad de interlocución con los gobiernos municipales


del papel que quiera dársele a los comités. Por otra parte estaría otro desafío relacionado con el papel de las mujeres en la participación. Las juntas de vecinos, por lo menos las de las zonas de intervención del proyecto, son organismo altamente masculinizados, a diferencia de los comités de salud, en los que predomina una membresía femenina (este aspecto será retomado en la pregunta de evaluación 10). En cuanto a los comités, tal como han sido definidos por el proyecto y teniendo en cuenta las funciones y roles que se espera de ellos, consideramos que existen varios elementos que dificultan tanto su proceso propio de construcción identitaria en tanto que grupo, como el reconocimiento de los demás actores con los que está llamado a interactuar. La cuestión del acomodo dentro del sistema de salud resulta determinante. Y es que el proyecto parece haber sido demasiado ambicioso en las funciones de representatividad y demanda de derechos de unos comités respecto a los cuales, en la mayoría de los casos, sólo cabría esperar resultados muy modestos en este ámbito. La misma definición de comités de salud y medio ambiente, abre el espectro de su acción a un campo en el que FUNDLIDER cuenta con amplia experiencia y de hecho cumplen funciones importantes en ese ámbito. Pero en cierto modo esta 'coletilla' marca una diferencia con los tradicionales comités de salud del sistema público. No queremos decir aquí que ello suponga algún tipo de impedimento para desempeñar funciones en el ámbito de la salud y que aquellas asociadas al medio ambiente no sean relevantes; pero el proyecto debe ser consciente de las limitaciones que puede implicar la definición de un perfil de comité determinado. Sin intención alguna de pretender orientar una decisión en ese sentido, es importante valorar otras alternativas en la definición de roles e inserción en el sistema. El aspecto central en este sentido resulta de la pregunta de cómo el comité se inserta en el sistema. En los grupos focales realizados con miembros del comité, en los que la práctica totalidad de las participantes eran promotoras, se pidió la elaboración de un diagrama de Venn mediante el cual se representaba (a través de tarjetas pegadas en una pared) las diferentes instituciones con las que se relacionaban15. Resulta muy significativo que las tarjetas de las instituciones del sistema de salud hayan sido localizadas a mayor distancia del comité que otras instituciones como el ayuntamiento y que en todos los casos la mención a dichas instituciones haya aparecido en los momentos finales de la dinámica. También, en uno de los comités se ha abierto la reflexión sobre la ubicación de dicha tarjeta, decidiéndose situar a FUNDLIDER en medio de las dos entidades (comité y salud pública); este hecho refleja una clara dependencia respecto a la ONG en el marco de este mecanismo de gestión articulado. Lo anterior indica la priorización de unos referentes institucionales sobre otros que nos llevan a la conclusión de que en el marco de relaciones de los comités, la autoridad sanitaria juega un papel muy secundario; es evidente que en gran medida este hecho se debe a la dejación de responsabilidades del ente público, pero también es síntoma de que el proyecto no ha logrado totalmente situarlo en el imaginario de los comités como un titular de obligaciones de primer orden16. En cuanto a las alternativas a este modo de inserción, consideramos que existen posibilidades reales de plena inserción de los comités al sistema de salud pública, con independencia del grado de simpatía que pueda existir hacia esta figura en las esferas decisorias del sistema. En teoría, los comités de salud están pensados para constituirse en torno a una UNAP, respecto a la cual desarrollan funciones de veeduría17. Según el testimonio personal de uno de los

15

Se comenzaba por pegar en el centro de la pared una tarjeta que representaba el comité y se iban pegando las

demás tarjetas al rededor en función de la cercanía de cada institución y de la intensidad de las relaciones con el comité. Así, las tarjetas con el nombre de instituciones localizadas a mayor distancia del centro indicaban un menor nivel de relacionamiento y viceversa. 16

Es importante tener en cuenta que este tipo de afirmaciones no implican la ausencia total de reconocimiento del

titular de obligaciones y sus funciones ya que existen casos en los que se le identifica claramente. Pero sí permite apuntar ciertas tendencias en el marco de relacionamiento que el proyecto ha contribuido a forjar. Además, esta visión debe ponerse en relación con el patrón de inserción de las promotoras (individualmente consideradas) en el sistema, por ejemplo, a la hora de cómo actuar cuando refieren a un paciente, aspecto que se abordará más adelante. 17

Por ejemplo, una de las funciones es la de Controlar la distribución de recursos en la población, para que nadie se

aproveche de los medicamentos gratuitos que en teoría ofrece la UNAP. El comité asigna un colaborador a la


médicos entrevistados, los médicos de las UNAP tienen el deber de ayudar a la constitución de un comité de salud en su centro. La formación de dicho comité no tiene por qué contar necesariamente con la participación de una promotora de salud pública y puede incluir a cualquier miembro de la comunidad. De esta manera, la vinculación de los comités de salud con las UNAP podría hacerse a nivel del personal médico de cada una de ellas, sin que sea necesario un aval o instrucción de salud pública. Así, el comité podría desempeñar una función concreta y factible dentro del ámbito de la salud y en el marco del sistema, desempeñando el papel que en principio le corresponde. Es importante destacar que esta función de veeduría es probablemente una de las pocas opciones reales y potencialmente eficaces que tiene el comité de jugar un papel de exigibilidad de derechos. Pensemos por ejemplo en el problema de la disponibilidad de medicamentos en las UNAP, una de las principales críticas de todos los entrevistados a estos centros sanitarios y al mismo tiempo el atributo mejor valorado de los operativos de salud. El proyecto brinda medicamentos de calidad en sus operativos, pero no dirige ningún tipo de esfuerzo al trabajo con las UNAP, ni en lo que tiene que ver con su fortalecimiento, ni en forma de acciones dirigidas a la exigencia del cumplimiento de sus obligaciones. En línea con lo anterior, el patrón predominante en cuanto a la relación de las promotoras con las UNAP tiene características similares. Las promotoras no se encuentran vinculadas a las UNAP, salvo en casos excepcionales. La relación promotora-UNAP es uno de los mecanismos de articulación claves del funcionamiento del sistema de salud comunitaria y el proyecto tampoco logró contribuir a generar ese vínculo. Muchas de las promotoras entrevistadas no sólo no se consideran parte de sistema sino que muchas veces refieren a sus pacientes al consultorio de FUNDLIDER. Pero también es importante mencionar aquí un caso en que funciona perfectamente un sistema de referencia y contrarreferencia. La promotora de Los Guineos tiene total claridad de que debe referir sus pacientes a la UNAP: "yo por ejemplo le tomo la tensión a un paciente y si está alta la mando al policlínico con una nota con la información. Después esa persona vuelve con otro papel en el que la doctora me dice qué tengo que hacer con ese paciente". Sin embargo, todo parece apuntar a que se trata de un caso poco común y de un resultado no atribuible directamente a la estrategia del proyecto. Pero este caso es también la prueba de lo fácil que puede llegar a ser la inserción de las promotoras al sistema de salud pública.

farmacia que se encarga de hacer seguimiento a la distribución de medicamentos mediante el control del inventario. También pueden contribuir con labores menores de mantenimiento de los centros como ocurre en el proyecto financiado por Anesvad en La Vega y que el evaluador tuvo la oportunidad de conocer.


Pregunta 6 ¿Se han producido otros efectos no previstos (positivos o negativos)? ¿Cuáles? A continuación exponemos algunas de las eventualidades derivadas de la ejecución del proyecto y que han sido reveladas en el trabajo de campo durante las entrevistas y grupos focales. En algunos casos se pueden catalogar como efectos no previstos del proyecto, pero también hemos considerado oportuno incluir situaciones fortuitas que a pesar de ser casos puntuales, pueden resultar útiles a la hora de intentar extraer lecciones: Desconfianza de los medicamentos genéricos provistos por salud pública En primer lugar, es importante aclarar que el nivel de atribución de este efecto al proyecto es relativamente bajo, pero no deja de ser importante mencionarlo ya que la práctica del proyecto podría estar contribuyendo de manera involuntaria a alimentar este tipo de actitudes. Se trata de una creencia bastante extendida entre la población, constatada en los diferentes grupos focales en los que suele ser común encontrarse con afirmaciones del tipo "en los operativos nos dan medicinas de muy buena calidad" o "estos medicamentos sí sirven, no como los de la botica popular...". En gran medida se trata de una creencia bastante extendida de que los medicamentos genéricos son de peor calidad y sus efectos no son los mismos que los medicamentos de marca. Pero la creencia ha sido alimentada por un escándalo derivado de la falsedad en la información de la composición de medicamentos, que fueron adquiridos y luego distribuidos por el sistema público de salud. Por otra parte, los medicamentos distribuidos por los operativos médicos y en los hogares de salud, en ocasiones genéricos o de marca18, son percibidos como más confiables y eficaces que aquellos del sistema público. Si bien el proyecto está en su deber de procurar la máxima calidad en la atención prestada y por consiguiente en los medicamentos que distribuye, es importante reflexionar sobre en qué medida la provisión de medicamentos de marca contribuye a alimentar ese mito o sobre hasta qué punto trabajar exclusivamente con genéricos supondría una modesta contribución a desmitificar las bondades de los productos de las grandes farmacéuticas. Lo que sí consideramos evidente es que el proyecto de alguna manera 'compite' con salud pública en la calidad no sólo del producto (además a coste cero), sino también de la atención ofrecida, esta última bajo una modalidad en que se le evita al paciente la molestia y el coste de tener que desplazarse hasta la UNAP más cercana. Una UNAP muy bien valorada por los usuarios Se entiende que el sentido principal de los operativos médicos del proyecto es el de llevar la atención primaria a zonas donde el sistema no llega o su atención es deficiente. En el caso de la comunidad de los Guineos, se formuló la siguiente pregunta al grupo focal de hombres atendidos en los operativos médicos: Partiendo de que el grupo considera que la situación de salud de los miembros de la comunidad es en términos generales buena, ¿en qué medida esa situación se le debe a los siguientes actores: 1) promotoras, 2) UNAP y 3) operativos médicos? La respuesta, consensuada entre los participantes fue 100%, 100% y 75% respectivamente. A su vez, argumentaron su respuesta poniendo en valor el carácter permanente de los dos primeros, aunque sin dejar de valorar positivamente los operativos. Respecto a la UNAP, no sólo valoran positivamente su atención, sino que consideran a la doctora como "parte de la comunidad" y se encuentran muy consternados por el hecho de que en poco tiempo será transferida a otro centro. Paradójicamente, entre todos los barrios atendidos por el proyecto, esta UNAP resulta ser la más distante de la comunidad (10 km) según la información registrada en la línea basal. La interpretación de este hecho no resulta nada sencilla. Podría tratarse de un problema puntual de identificación de necesidades y el proyecto habría llevado operativos a

18

Los medicamentos de marca son adquiridos por el proyecto o bien donados por el programa 'Operación

Bendiciones' de la Iglesia Tabernácula.


comunidades donde no eran estrictamente necesarios. Aunque como se verá más adelante hay indicios de que esta situación podría haberse repetido, también es cierto que otra comunidad respondió a la pregunta de los tres porcentajes en sentido contrario. Todo parece indicar que la prestación de la atención sanitaria por salud pública es casi una especie de lotería en la que algunas comunidades pueden recibir unos servicios relativamente aceptables mientras que otras no. Esta afirmación es confirmada por la opinión de los médicos entrevistados, quienes afirman que no es raro encontrar UNAP en las que el médico directamente no va a trabajar la mayoría de los días (se habla incluso de médicos que asisten una vez al mes), limitando la prestación del servicio a niveles insospechados. Inasistencia de promotoras a un operativo de cáncer Se trata de un caso puntual y no generalizable debido a la imposibilidad de contar con otras fuentes que permitieran ver si el patrón se repetía o que posibilitarán la triangulación de la información. Así que el caso debe tomarse en sus justas proporciones. En concreto, se refiere a uno de los hallazgos más llamativos del grupo focal de mujeres atendidas en operativos médicos, grupo en el que coincidencialmente todas las participantes eran promotoras. Al ser preguntadas por el operativo médico de cáncer, 4 de las 5 participantes afirmó no haber asistido, ni en calidad de organizadoras (función habitual de las promotoras de salud), ni como pacientes19. Tras una breve y no muy convincente presentación de las excusas de rigor, una razón de fondo común a todas ellas salió a flote: días antes, todas ellas se habían practicado un Papanicolaou en el sistema público de salud. En conclusión, la información presentada en los dos últimos apartados debe servir para reflexionar sobre el presupuesto fundamental sobre el que se ha construido gran parte de la estrategia de intervención del proyecto: que el sistema de salud es deficiente per-se y/o que sus carencias (innegables) afectan por igual a todas las comunidades y a todos los sectores de población. Esto debería llevar a afinar los mecanismos de diagnóstico en intervenciones futuras, así como considerar la posibilidad de trabajar con modelos de intervención algo más flexibles que permitan modular la ejecución del proyecto según las particularidades de cada contexto20. Al respecto, cabe también tener en cuenta la opinión de al menos dos de los médicos sobre los operativos de salud. Esta opinión relativiza el aspecto problemático de la realización de operativos en comunidades donde el servicio público de salud está más o menos presente. Siguiendo este argumento, el operativo contribuiría a garantizar que la población acuda al médico y de esta manera se puedan diagnosticar tempranamente muchas patologías. El razonamiento evidentemente tiene sentido, pero partiría de unos presupuestos radicalmente diferentes a los que sustentan la lógica del proyecto tal y como ha sido formulada, a saber: se partiría de que el problema no es tanto de cobertura de la atención sanitaria como de actitudes y comportamientos frente a la salud y la prevención de enfermedades. Las conferencias en escuelas: Dificultades en la definición de contenidos Existe cierta indefinición en la estrategia y la elección de contenidos de las jornadas de educación en escuelas. Se tuvo como referencia cinco temas que serían impartidos, pero no resultan de un diagnóstico que diera cuenta de las necesidades de la población escolar y la comunidad educativa. En consecuencia, tampoco existe una propuesta de trabajo o una estrategia bien definida en la que debería contemplarse al menos tres elementos fundamentales: objetivos, metodología y contenidos. La definición de aquello que finalmente se hizo no fue el resultado de la presentación, discusión y validación de una propuesta bien estructurada y recogida en un documento a ser sometido a los diferentes actores (desde la

19

Este hecho puede ser también un indicio de que las actividades de sensibilización han tenido un efecto positivo. El

hecho de que las personas más sensibilizadas se hayan anticipado al operativo y hayan acudido a realizarse el mencionado examen, no deja de ser un logro importante del proyecto. 20

Existen comunidades en las que la cobertura sanitaria es relativamente aceptable mientras que en otras es

ausente. Sin embargo, ni la línea de base ni el diagnostico ofrecen información precisa sobre cobertura sanitaria que permita determinar si tiene sentido o no la realización de un operativo


autoridad educativa hasta los maestros). Por el contrario, parece haber sido el resultado de una serie de intercambios y acuerdos puntuales con diferentes miembros de la comunidad educativa, en los que se definían cuestiones más relacionadas con la organización de la actividad que con la reflexión y definición de una estrategia de IEC. Por tanto, gran parte de la definición de los contenidos estuvo a cargo de quienes impartían las charlas (de ellos, sólo hemos entrevistado a los médicos). Sin embargo, según afirma el equipo técnico, se recibieron instrucciones puntuales desde Anesvad de no impartir contenidos relativos a la salud sexual y reproductiva ya que en principio no se trataba de un proyecto dirigido a ese fin. Pero el cumplimiento de esta orientación ha sido muy complicado ya que, por un lado, la falta de definición de la propuesta posibilitaba salirse fácilmente del guion, y por otro, la necesidad de tratar temas como el embarazo adolescente era tal, que difícilmente un capacitador que trata temas de salud con población joven podía dejar de lado este tipo de cuestiones. Por el contrario, los médicos señalan cierta dificultad de encajar temas como la "salud materno infantil" en un contexto en que la principal urgencia es frenar la elevada tasa de embarazos.


Pregunta 7 ¿El proyecto ha satisfecho las expectativas de los titulares de derechos y de obligaciones al punto de mejorar la sostenibilidad? Esta pregunta la hemos abordado partiendo de los productos reflejados en el modelo lógico de teoría del programa, respecto a los cuales se indagó sobre su nivel de satisfacción, su apropiación por parte de los diferentes actores y sobre las iniciativas puestas en marcha para darles continuidad. Población informada y sensibilizada sobre prevención (TR: Comité, promotoras; TO: DPS). El hecho de que la población esté informada y sensibilizada es visto como un logró propio por parte de los comités y las promotoras. En materia de salud, la higiene y el abandono de la automedicación son los aspectos más destacados cuando se les pregunta por su labor educativa. En lo que respecta al medio ambiente, se muestran mucho menos conformes con los resultados ya que en muchas comunidades la cuestión del manejo de las basuras resulta un comportamiento respecto al cual no ha sido posible propiciar cambios que sean verdaderamente visibles y significativos. En términos generales, podría decirse que las promotoras dan continuidad a su labor como agentes de educación y sensibilización, pero lo hacen a una escala muy reducida. Suele hablarse de consejos en las visitas de pacientes o en encuentros cotidianos con sus vecinos, pero difícilmente se puede hablar de organización de espacios o reuniones destinadas exclusivamente a tal fin. Por parte de titular de obligaciones, la DPS en este caso, tampoco puede decirse que haya habido una colaboración tan estrecha en el marco del proyecto como para hablar de satisfacción de expectativas, apropiación y sostenibilidad de acciones puestas en marcha por el proyecto. Generalmente, la colaboración del proyecto se limitaba a la difusión de la convocatoria y a la asistencia a las charlas de la DPS, de tal manera que poco puede decirse al respecto. En otras palabras, la acción de la DPS en este ámbito no habría sufrido grandes cambios o alteraciones a partir de su colaboración con el proyecto. Promotoras capacitadas (TO: DRG y DPS): Por parte del titular de obligaciones, la capacitación de las promotoras del proyecto es valorado positivamente. Sin embargo, la DRS no ha hecho ni hará nada en lo que respecta a la apropiación y sostenibilidad de este beneficio. Por un lado, no se muestra dispuesto a adoptar el modelo de capacitación del proyecto, y por otro, tampoco le interesa aprovechar la inversión del proyecto en capital humano de cara a mejorar el sistema. Consideramos que no es necesariamente una cuestión de falta de recursos, ya que existe asignación presupuestaria para el pago (simbólico) de las promotoras del sistema. La razón parece estar más relacionada con cuestiones de índole político-partidista, ya que la mayoría de actores consultados (con excepción de los de Salud Pública, por supuesto) coinciden en afirmar que la figura de la promotora es una de las distintas expresiones del sistema clientelar en la República Dominicana. Por tanto, resulta prácticamente irrelevante para el ente público que las promotoras cuenten con la formación necesaria o que desempeñen su trabajo de manera eficaz. Es así como la reivindicación del reconocimiento de las promotoras podría ser un interesante (aunque difícil) desafío en futuras intervenciones. La integración en el sistema requeriría no sólo una demostración de los méritos adquiridos mediante la formación, la experiencia y su reconocimiento por parte de la comunidad, sino también un cuestionamiento de una de las más arraigadas formas de ejercicio del poder político. Atención que no requiere médico (TR: Comités y Promotoras; TO: DRS en dotación de medicinas): La atención que no requiere de médico, (es decir, aquella que realizan las promotoras en los hogares de salud), resulta muy bien valorada por la comunidad en general. Tanto los comités como las promotoras consideran que se trata de un servicio a preservar. Pese a que existe un importante nivel de apropiación, las promotoras señalan dificultades de cara a su sostenibilidad. El único mecanismo establecido por el proyecto para la dotación de medicamentos a los hogares es la obtención de donaciones por parte de la iglesia Tabernácula. Se trata de un mecanismo que no trasciende la modalidad de donación y por tanto, en lo que se refiere a sostenibilidad, nos encontramos en el mismo punto en que se


estaba que cuando el proyecto aún estaba en ejecución21. Se puede decir que esto ha sido una manera de darle sostenibilidad, pero claro, por fuera del sistema. Pero también es importante ser conscientes de que un servicio de salud difícilmente es sostenible si no se encuentra inmerso en un sistema que lo financie. En el caso de los hogares, cuyo aspecto más urgente (aunque no el único) es la dotación de medicamentos, no existe una solución fácil. Incluso una vinculación de las promotoras al sistema difícilmente supondría un cambio en este sentido, ya que la figura de hogar de salud no está contemplada. Así que si lo que se pretende mantener la gratuidad, las posibilidades son la obtención de donaciones de medicamentos o la financiación directa. Respecto a la primera, que ha sido la alternativa empleada desde el final de la ejecución, tenemos el problema relativo a la utilización de medicamentos de marca, además de la proximidad de las fechas de caducidad. Con la segunda opción, se podrían adquirir los medicamentos en el sistema público mediante PROMESE a un coste que permitiría pensar en opciones de autofinanciamiento factibles (por ejemplo, la generación de recursos propios por parte de FUNDLIDER o la creación de "seguros comunitarios"). Por último, es preciso mencionar una cuestión importante respecto los hogares, sobre la cual hemos encontrado opiniones divergentes entre los titulares de obligaciones entrevistados. En concreto, está referida a la pertinencia de que personas sin la suficiente cualificación administren medicamentos. Al no estar las promotoras vinculadas al sistema, y puesto que el hogar de salud tampoco existe en el contexto de la sanidad dominicana, su acción carece por completo de respaldo institucional. Este hecho podría tener implicaciones, por ejemplo, ante una posible complicación derivada de la reacción adversa a un medicamento y ante la ausencia de la cobertura institucional toda responsabilidad derivada de este hecho recaería en la persona de la promotora. Esta cuestión, de no haberlo sido, debería ser estudiada en profundidad de tal manera que se conozcan las implicaciones que tiene la administración de medicamentos. Atención médica especializada: (DRS: creación de UNAP donde no las hay o mantenimiento de operativos): La instalación de nuevas UNAP y la implantación de operativos no se encuentran dentro de la estrategia del titular de obligaciones. Ninguna de las dos está entre sus prioridades, las cuales se circunscriben a los centros de tercer nivel. De hecho, el operativo goza de tan mala fama como el sistema de promotoras de salud; al igual que este, los operativos son acciones bastante frecuentes en la época de campaña electoral, bien sea a cargo de partidos o políticos a título individual que con sus propios fondos o con recursos públicos llevan a cabo acciones de este tipo para conseguir un puñado de votos. Si bien los operativos del proyecto son bien vistos por salud pública, esta modalidad de atención no es una opción para el titular de obligaciones, por tanto, la apropiación y la sostenibilidad resultan impensables en el corto y medio plazo. Comités operativos (Comités): Los comités de salud siguen funcionando y manteniendo su membresía relativamente estable (tan sólo se presume un ligero descenso). No obstante, la gran mayoría de ellos carece de unos objetivos claros que les conduzcan a la realización de actividades que les permita ganar legitimidad y reconocimiento. Como excepción, está el comité de Las Tres Cruces, que resulta excepcionalmente activo y lleva a cabo acciones de cierta relevancia. Sin embargo, los demás comités visitados parecen no encontrar la manera de canalizar su interés de trabajo por la comunidad (difícilmente puede pensarse que la sostenibilidad del comité pivotará sobre acciones como el apoyo en labores de limpieza). Una vez más, creemos que las funciones tradicionalmente asignadas al comité en el marco de las UNAP podrían dotar de sentido, contenido, legitimidad y reconocimiento a estas agrupaciones. Comités interactuando con otras instituciones (Comités y DRS, DPS): No existe interlocución directa alguna entre los comités y el sistema de salud en cualquiera de sus niveles. Las demandas son canalizadas a través de FUNDLIDER, que es la institución con

21

La DRS afirma haber canalizado algunos medicamentos de una UNAP hecho que, además de que no hemos podido

comprobar, parece tratarse de una contribución muy poco significativa. Por otra parte, resulta cuestionable o por lo menos contradictorio, que la autoridad sanitaria desvíe medicamentos a particulares ajenos al sistema (en un sentido estricto las promotoras lo son, ya que el sistema no las reconoce) para que sean distribuidos entre la población


interlocución directa con salud pública. A nuestro entender, teniendo en cuenta los niveles organizativos de la mayoría de comités, es difícil pensar en otra interlocución que no sea la que pueda darse entre los comités y la UNAP en el marco del sistema de salud. Sin embargo, esto no quiere decir que no se le apoye (de requerirlo) en aquellos casos en que el comité se convierta en un actor de reivindicación de derechos, tal como ha sucedido en Las Tres Cruces. En ese caso concreto, el comité parece haber contado con la suficiente fortaleza como para desarrollar su proceso con cierta autonomía. Pero quizás sean los comités más débiles los que más necesiten apoyo. En concreto, destacamos el comité de La Lomita, cuya debilidad es el correlato de las condiciones de pobreza de esa comunidad y que cuenta con un liderazgo aún muy poco consolidado y con unas capacidades supremamente limitadas. A la responsable de este comité se le encomendó la función de gestionar ante el ayuntamiento la retirada de las basuras recogidas en el marco de una jornada de saneamiento, función que sin duda sería incapaz de acometer. El proyecto ha incentivado esta interlocución sobre todo mediante la capacitación y la sensibilización y no tanto mediante el fortalecimiento organizativo de los comités. De manera que donde han tenido lugar acciones reivindicativas o de interlocución, ha sido porque las capacidades adquiridas en el marco del proyecto se han conjugado con otros factores como un mayor nivel cultural de los miembros del comité o la existencia de sinergias con otros actores, fundamentalmente las juntas de vecinos. Comunidad sensibilizada en materia ambiental (promotoras y Comité): Tanto las promotoras como los comités han hecho suyas las labores de sensibilización en materia ambiental, al punto de apropiárselas y darles cierta continuidad. Se trata generalmente de acciones de sensibilización a pequeña escala, tales como pequeñas charlas con sus vecinos organizadas de manera más o menos espontánea. En el trabajo de campo no hemos obtenido testimonios relacionados con acciones de mayor nivel de convocatoria. Identificados, reducidos y/o eliminados los focos de contaminación (Ayuntamiento y Comité): Existe un importante nivel de consciencia respecto a la necesidad de eliminar focos de contaminación. Sumada a la acción del proyecto en sensibilización, la epidemia del chinkunguya ha sido un aliciente para movilizar a la comunidad para reducir posibles criaderos. Este tipo de acciones se siguen realizando y han sido sostenibles. También existe un alto nivel de preocupación con la cuestión de las basuras. Ante ello, el ayuntamiento de San Francisco es consciente de la urgencia de la situación pero no ha sido capaz (o no ha podido) movilizar los recursos necesarios para hacer frente a ello. En todas las comunidades las personas entrevistadas manifiestan igualmente su preocupación por este problema, pero la sensibilización no ha sido suficiente como para cambiar hábitos en el manejo de las basuras, hecho que sumado a las deficiencias en el servicio de recogida hace que persistan grandes focos de contaminación (por ejemplo, en Los Salados, tras la limpieza de la Cañada, en un mes y medio la situación volvía a ser exactamente igual que antes). Sin embargo, existen grandes avances que también deben ser puestos de manifiesto. En la comunidad de La Lomita, aunque el panorama en cuanto a basuras es bastante desalentador, han existido importantes avances en lo que se refiere a la higiene y el saneamiento. Estos avances han sido fruto de la sensibilización, pero sobre todo de la instalación de las letrinas. Letrinas funcionando (Usuarios y Ayuntamiento): Las letrinas han sido una más de las aportaciones del proyecto que han generado un alto nivel de satisfacción. En todos los lugares visitados se ha podido verificar este hecho y los beneficiarios de estas instalaciones demuestran contar con la información y la voluntad para darles un adecuado mantenimiento. Sin embargo, la sostenibilidad dependerá de los recursos de cada familia para posibles reparaciones, algo que escapa completamente de las posibilidades del proyecto. En cuanto al ayuntamiento, sólo hemos podido constatar que se les informó de la iniciativa, pero no existe ningún otro tipo de implicación o compromiso en relación a las soluciones sanitarias.


Pregunta 8 ¿Ha favorecido el proyecto la creación de capacidades para la reivindicación del derecho a la salud por parte de las y los titulares de derechos (especialmente mujeres)? Como ya hemos mencionado, entre los comités visitados sólo hemos encontrado casos de reivindicación de derechos en el barrio de Las Tres Cruces. En concreto, se han realizado 'caminatas' exigiendo la instalación de una UNAP en la comunidad, así como varios reclamos a CORAASAN, la empresa pública de acueducto, exigiéndole la adecuada prestación del servicio. Si bien este tipo de demandas se articulan en colaboración con la junta de vecinos, el comité parece tener un importante grado de iniciativa propia y la relación con la junta es menos asimétrica. Sin embargo, en los demás casos este no suele ser el patrón de actuación. No se tiene constancia, por lo menos entre los comités visitados, de acciones reivindicativas de este tipo. Muy posiblemente, el nivel organizativo de los demás comités no lo ha hecho posible, aunque existen experiencias de coordinación con el ayuntamiento para el apoyo en la recogida de basuras. Es muy probable que sean necesarias acciones de fortalecimiento de los comités para que puedan llevar a cabo demandas y reivindicaciones. Este fortalecimiento necesariamente irá asociado a un acompañamiento constante y adaptado a los procesos de cada comité. Quizás se podrían aprovechar múltiples oportunidades, como por ejemplo en el caso de Los Guineos, donde hace algunos años se estuvo intentando tramitar la construcción de una UNAP ante el ministerio. En concreto, fue la junta de vecinos quien estuvo al frente del proceso ya que en aquel entonces no existía el comité. De hecho, fue la doctora de la UNAP quien orientó a los miembros de la junta sobre la realización de un censo utilizando los procedimientos oficiales dispuestos a tal fin. Sin embargo, la iniciativa fracasó por deficiencias de tipo técnico en la elaboración del censo. Lo que pretendemos señalar es sobre todo la importancia de conocer los procesos previos existentes en cada comunidad para poder ofrecer un acompañamiento que permita aprovechar oportunidades, apuntalar fortalezas, trabajar sobre las debilidades y neutralizar amenazas. En el caso antes mencionado, el proyecto desaprovechó una formidable oportunidad para reactivar un proceso de reivindicación del derecho a la salud que seguía latente en la comunidad. Si bien este había sido un proceso liderado por la junta de vecinos, también habría sido una interesante experiencia para contribuir a situar al comité dentro del tejido social de la comunidad, intentando posicionarlo como referente en los temas de salud, al tiempo que las mujeres adquirían un mayor protagonismo dada la composición de ambos actores. De cara a futuras intervenciones, esta oportunidad debe servir como aprendizaje para poder encauzar procesos de exigibilidad de derechos. Destacamos al menos los siguientes aspectos:

- Los procesos no los crea el proyecto, existen en la comunidad de manera explícita o latente, de manera que la intervención no puede hacer más que detectarlos y encauzarlos.

- Un conocimiento a fondo de la historia de las comunidades ayudará a detectar oportunidades.

- El acompañamiento y el encauzamiento deben ser sensibles a las capacidades da cada comité. Esperar acciones de gran calado en entidades con bajos niveles de organización y muy jóvenes puede generar frustración. Probablemente los comités con poco recorrido o bajo nivel organizativo encuentren mucho más fácil iniciar su andadura con acciones a pequeña escala y en cierta medida más rutinarias. Las funciones de veeduría en las UNAP pueden ser un interesante ejercicio para aquellos comités que empiezan a proyectar su acción hacia el exterior. Aunque creemos que todos los comités deberían implicarse en ello, para aquellos que tienen un menor nivel de desarrollo, esta función podría ser una manera de consolidar el grupo y evitar que caiga en la inactividad.

- Las juntas de vecinos son un actor clave, tanto en las reivindicaciones de salud como de medio ambiente, así que será también un actor a tener en cuenta.


- Dada la composición de los dos actores principales (juntas de vecinos masculinizadas comités feminizados), la estrategia de acompañamiento y fortalecimiento deberá tener muy en cuenta la cuestión del empoderamiento de la mujer, de cara a reducir unas asimetrías de tipo institucional que están atravesadas por la desigualdad de género.


Pregunta 9 ¿Cómo ha favorecido el proyecto al aumento de capacidades de titulares de obligaciones? No tenemos certeza de la generación de capacidades en los titulares de obligaciones derivada de su participación en el proyecto. Sin embargo, los diferentes actores entrevistados destacan algunos elementos positivos de su participación o colaboración con el proyecto:

- La DRS destaca la información recibida de los operativos médicos, la cual "es tabulada e incorporada a sus bases de datos"22. Por otra parte, se valora también la experiencia adquirida por el personal médico en su contacto con comunidades desfavorecidas, ya que ello contribuiría a sensibilizarlo. En cuanto a la DPS, se destaca fundamentalmente el apoyo en la convocatoria de sus actividades (campañas de información, fumigación, etc.).

- Respecto a los ayuntamientos, les resulta muy positivo la posibilidad de contar con la comunidad organizada para coordinar con ella sus actividades (fundamentalmente lo que tiene que ver con la recogida de basuras).

- En las escuelas, aunque no contamos con información suficiente ya que no hemos podido hablar con maestros, la información aportada por las personas en posiciones de dirección dentro de los centros resultan un tanto ambivalentes. Algunas informaciones apuntan al aprendizaje de los maestros al presenciar las charlas, mientras otras valoran positivamente que el apoyo del tallerista aliviana la carga de trabajo del maestro.

Todas estas experiencias resultan muy valiosas, puesto que sin duda contribuyen a acercar a los titulares de obligaciones a la comunidad y le facilitan el cumplimiento de sus funciones. Sin embargo, no sería preciso hablar de aumento de capacidades en el sentido estricto del término, pese a que existía un sinnúmero de campos de posible sinergia y aprendizaje que por una u otra razón no pudieron ser aprovechados. A continuación exponemos esta cuestión en los dos sectores de mayor relevancia, sanitario y educativo: Respecto al sistema de salud Las contribuciones de Salud Pública al proyecto dan a entender que ha existido voluntad política de colaborar con éste. Sin embargo, es importante considerar si el tipo de esfuerzo que se le ha demandado a Salud Pública, y por consiguiente, el rol que ha ocupado dentro del proyecto, ha sido la mejor fórmula para que el titular de obligaciones fortalezca sus capacidades. Un hecho muy significativo tiene que ver con la aportación de medicamentos por parte de salud pública, los cuales representan un porcentaje muy considerable de su contribución. Al mismo tiempo, el representante de la DRS constata que dichos aportes van con cargo al stock de medicamentos de las UNAP. Teniendo en cuenta que la principal limitación de las UNAP (enunciada por la totalidad de los actores entrevistados) es la falta de medicamentos, cabría preguntarse si este tipo de esfuerzos verdaderamente contribuye a fortalecer el sistema, puesto que estaría reasignando unos recursos ya de por sí escasos. Más allá de plantear el fortalecimiento de capacidades (algo que el proyecto no pretende de manera directa), sería importante prestar mucha atención a si los compromisos de Salud Pública podrían estar yendo en detrimento de la prestación regular de sus servicios a la población. Al respecto, y suponiendo que el fin último es el fortalecimiento del sistema público de salud, consideramos que las fórmulas de colaboración de Salud Pública deberían estar encaminadas a fortalecerlo como titular de obligaciones y no tanto a dotar de recursos actividades del proyecto que no acaban de vincularse al sistema. Por ejemplo, habría sido muy provechoso

22 No ha sido posible indagar sobre la utilización de esta información por parte de la DRS. De todas formas, se

considera que puede ser útil dentro del sistema de vigilancia epidemiológica para determinadas enfermedades

(malaria, varicela, chinkunguya, etc.).


para la DRS haber definido conjuntamente y luego incorporado el plan de formación de promotoras. Aunque en principio no parece haber intención alguna de incorporar este tipo de experiencias, un proyecto que se conciba desde el EBDH estaría llamado a buscar fórmulas que contribuyan a la mejora del sistema público, lo cual sin duda implica una estrategia de negociación sobre la naturaleza de los esfuerzos en el marco del proyecto, de acuerdo a los roles y mandatos de cada uno. Los operativos de salud por lo visto tienen poco que ofrecer al titular de obligaciones ya que hay cierto consenso de que no se trata de una modalidad a incorporar. Sin embargo, en el proyecto de CEDESO se ha dado una experiencia puntual de operativos de salud que podría haber facilitado el fortalecimiento del sistema. En concreto, se trata de un operativo realizado en una de las UNAP23, que aunque no parece haber tenido el fortalecimiento de la misma como propósito expreso y tampoco fue el modelo predominante en el proyecto, puede ser una interesante opción a explorar cuando se tienen UNAP más o menos activas y en zonas no muy apartadas. Esta fórmula podría ser una vía para evitar duplicidades como las mencionadas anteriormente en el caso de Los Guineos y Los Cocos, donde el proyecto ha estado realizando operativos en una población con una cobertura relativamente aceptable y bien valorada. Incluso si vemos el operativo como una manera de diagnosticar enfermedades que de lo contrario no serían detectadas o como una forma de generar en la población el hábito de ir al médico, esta fórmula podría llegar a ser más efectiva puesto que lograría el mismo objetivo, pero en el marco del sistema. Al mismo tiempo, el operativo contribuiría precisamente a mejorar aquellos ámbitos que en el diseño de la evaluación se consideraron como posibles aéreas de mejora: por un lado, la generación y gestión de la información (bases de datos, registro de familias, historiales médicos de las familias), y por otro, la aumento de la cobertura de salud pública (ver 'alcance' en la ficha de la pregunta de evaluación). Una mayor coordinación de actividades encaminada al fortalecimiento de capacidades, habría necesitado de la participación de las UNAP, pero la relación con el titular de obligaciones no ha llegado a materializar mecanismos de gestión articulados (colaboración y sinergia) a ese nivel. Al respecto, es importante apuntar que se han logrado acuerdos de colaboración con Salud Pública, pero estos acuerdos son muy genéricos y no logran concretar obligaciones, compromisos y coordinación a un nivel operativo que vaya más allá de la colaboración en actividades puntuales. Esto nos lleva necesariamente a la cuestión de una posible suplantación del titular de obligaciones, tal como se establece en una de las subpreguntas de evaluación. Aunque existe una interlocución relativamente fluida con la DRS, el resultado ha sido el de lograr una especie de aval o no objeción respecto a las actividades que el proyecto realizó. Los dos principales mecanismos para aumentar la cobertura sanitaria, operativos médicos y hogares de salud, son procedimientos totalmente ajenos al sistema. Como ya se ha dicho antes, existe evidencia suficiente para establecer que el operativo ha actuado allí donde existe cobertura de la UNAP, eslabón fundamental del sistema de atención primaria y del cual promotoras y hogares se encuentran totalmente desligados. En conclusión, no puede decirse que estemos ante un proyecto cuyo fin haya sido la validación de modelos de intervención con el objetivo de ser posteriormente adoptados por el titular de obligaciones. Desconocemos el propósito inicial de Salud Pública, pero todo parece indicar que a la autoridad sanitaria no estaba ni está interesada en los mecanismos, modelos y propuestas que puedan venir del proyecto si estos no encajan dentro de unas prioridades que son muy claras y que de antemano descartan cualquier tipo de apuesta fuerte (presupuestaria) por la salud comunitaria (aun estando previsto desarrollar un plan de apoyo en atención primaria de salud).

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Cabe anotar que se trató de un hecho inesperado debido a que no existía otro lugar para realizar el operativo.

También conviene mencionar que existen dudas respecto a si un operativo de medicina general (en comparación con uno de carácter específico para determinada especialidad que tuviese un carácter complementario) pueda estar contribuyendo a alimentar percepciones sobre la baja calidad de los servicios del sistema público.


De cara a futuras intervenciones, las posibilidades de transferencia de capacidades y apropiación del modelo de intervención (o de una parte del mismo) dependerán en gran medida de la posición negociadora de las partes. Una organización como FUNDLIDER, cuya incursión en el campo de la salud es relativamente reciente y sin un expertise adecuado para este ámbito, probablemente no cuente con la suficiente capacidad para discutir con el Ministerio sobre los modelos de salud comunitaria e instarlo a un replanteamiento de sus prácticas. Quizás la posición de Anesvad como donante focalizado en proyectos de salud (y en conjunto con sus socios locales y/o con otras instituciones que trabajan en el sector), pueda suponer un peso mayor ante el titular de obligaciones. Será necesario detectar previamente las potenciales áreas de apropiación, transferencia de capacidades y asunción de responsabilidades, a fin de contar con una propuesta concreta que encaje dentro de las posibilidades reales de Salud Pública. Del trabajo de Anesvad durante estos años, seguramente se contará con un vivero de experiencias entre las cuales podría haber modelos de intervención transferibles al sistema público. Existen fórmulas que no serían excesivamente costosas para el sistema; por ejemplo, podría pensarse en solicitar a Salud Pública, como contrapartida de la formación de promotoras, que progresivamente reconozca e incorpore al sistema a un número reducido de promotoras (por ejemplo, una por UNAP, suponiendo que logren coordinarse con dichos centros) y que estas sean elegidas en función de sus méritos y posibilidades de replicar la formación a las promotoras del sistema. Respecto al sistema educativo En el caso de las escuelas, la apropiación y la sostenibilidad pasarán por un mayor diálogo que permita la construcción de una propuesta conjunta que sea sensible a las necesidades de las escuelas y que cuente con una estrategia de generación de capacidades en la comunidad educativa. La formación/sensibilización de los maestros en algunos temas debería ser un aspecto a considerar como forma de transferir capacidades.


Pregunta 10 ¿Qué impacto de género ha tenido el proyecto? ¿Cómo se ha contribuido a la equidad de género? Como ya se había anticipado en el trabajo de gabinete, la definición de una estrategia de género y la transversalización en el diseño y ejecución de los proyectos es una cuestión pendiente para Anesvad y sus socios. Esta evaluación pretende exponer algunos hallazgos del trabajo de campo que podrían llegar a ser un insumo para la definición de una estrategia más consistente a este respecto de cara al futuro. Se da el caso de que estando los operativos médicos, aun estando abiertos para toda la comunidad, son visitados más frecuentemente por mujeres. El hombre tiende ser más reticente a ver al médico y si a ello sumamos que generalmente es quien trabaja, mientras que la mujer suele encargarse del trabajo reproductivo, las posibilidades de que asista a una consulta son menores. Esto cobra especial relevancia cuando se trata de enfermedades de transmisión sexual, respecto a las cuales es necesario un tratamiento conjunto. Según uno de los médicos entrevistados, resulta especialmente complicado que el hombre se trate si no se consigue que asista a una consulta: “si yo le digo a la mujer que le diga a su marido que se tome un determinado medicamento, seguramente no lo hará…”. En consecuencia, es importante prestar atención a cómo se programan los operativos, ya que el hecho de que el hombre tenga dificultades para asistir (y por tanto, se atiendan más mujeres) no necesariamente implica una ventaja para ellas. En cuanto al empoderamiento y la organización, se da la situación de que muchas de las acciones de reivindicación de derechos son articuladas por o en conjunto con las juntas de vecinos. Los comités (con una mayoritaria participación femenina) suelen tener un rol relativamente subordinado en este tipo de iniciativas, siendo las juntas de vecinos (netamente masculinas), las que juegan el papel central. El trabajo de campo ha permitido identificar dos 'tipos ideales' en la articulación comité-junta de vecinos. Por un lado, estaría el caso de Los Guineos con un fuerte liderazgo (masculino) en su junta de vecinos y con nivel organizativo algo más débil a nivel del comité. Si bien se trata de un dato meramente anecdótico, no deja de ser interesante el hecho de que la representación de ambas entidades esté a cargo de un matrimonio cuya distribución tradicional de roles y funciones en el seno del hogar parece proyectarse hacia sus labores comunitarias; es decir, el tejido social de la comunidad es fiel reflejo de la asignación de roles reproductivos y comunitarios (a las mujeres) asociados a la salud, mientras que los hombres se reservan las funciones de la política, la representación y la interlocución con los titulares de obligaciones. En el otro extremo, tendríamos a la comunidad de Las Tres Cruces, en la que se conjuga una serie de factores que determinan una configuración muy diferente. Aquí, estamos ante un comité de salud bien organizado, activo y conformado por miembros (mujeres) con un capital social y unos niveles educativos superiores a la media. Por el contrario, todo parece apuntar a que en este caso la asimetría entre comité y junta de vecinos es mucho menos pronunciada. Este tipo de correlación de fuerzas supone una oportunidad en términos de posicionamiento de las mujeres dentro de la comunidad trascendiendo la asignación tradicional de roles en función del género. Por ello, toda acción de fortalecimiento deberá ser sensible a la situación que ocupan las mujeres y sus organizaciones (normalmente el comité) dentro de la comunidad. Otro hallazgo destacado del trabajo de campo tiene que ver con los contenidos impartidos en las formaciones. No pretendemos hacer un análisis de dichos contenidos, y mucho menos a un nivel de detalle tal que permita determinar qué tipo de actitudes y valores relativos al género están siendo transmitidos. Sin embargo, nos ha llamado profundamente la atención que durante una de las dinámicas de grupo llevadas a cabo, que la práctica totalidad de las participantes coincida en que las formaciones y conferencias no abordaban (directa o indirectamente) la importancia del cuidado de los niños por parte del hombre como una


práctica familiar saludable24. Otro aspecto relativo a los contenidos que llama mucho la atención tiene que ver con las conferencias en escuelas. Como ya hemos mencionado antes, los contenidos elegidos distan mucho de las necesidades más urgentes de las escuelas; concretamente, la inclusión de temas como la salud materno-infantil en detrimento de otros como el embarazo adolescente, dejan entrever que la selección de contenidos ha sido poco sensible al enfoque de género. Una vez más, nuestra recomendación apunta hacia una mayor y mejor definición de las estrategias de capacitación o sensibilización. En cuanto a los contenidos, es importante asegurarse de que sean acordes a las necesidades de sus destinatarios, que sean sometidos a la reflexión entre los principales actores implicados y que sean sensibles a intereses de género, prácticos y estratégicos. La educación sexual está integrada en la currícula y los temas medioambientales de alguna manera están incluidos en las ciencias naturales o biología. Las cuestiones específicas de salud, no está muy claro. Sin embargo, lo más urgente es el tema de educación sexual, que aunque está en la currícula hay una oposición importante de la iglesia o iglesias. La cuestión por tanto no es que se incorpore sino la transferencia de capacidades y también la sensibilización de los mismos maestros. Pregunta 11 ¿Se evidencian cambios en los comportamientos y actitudes (prácticas) individuales y colectivas tendentes a mejorar la situación de salud y las condiciones medioambientales que influyen en ésta? Como ya se anticipaba en el diseño de la evaluación, existen importantes limitaciones para medir el impacto en los comportamientos y actitudes atribuibles a la acción del proyecto. La información de la que disponemos obedece a opiniones y percepciones de los actores entrevistados y por tanto debe ser interpretada a la luz de las limitaciones antes mencionadas. El personal médico coincide en señalar que existe una mayor concienciación de la población que ha accedido a los servicios médicos ofrecidos por el programa. Como ya habíamos mencionado antes en referencia a los operativos, existe cierto consenso en el hecho de que la atención médica en poblaciones poco propensas a ir al médico estaría contribuyendo a cambiar ese tipo de actitudes: “a veces la gente no va al médico porque no se siente bien, pero el operativo tiene más poder de convocatoria y ahí entramos nosotros a diagnosticar y a decirle a la gente que es importante ir al médico”. Por su parte, las promotoras generalmente coinciden en apuntar hacia cambios relacionados con una menor automedicación, así como un mayor cuidado para la prevención de enfermedades como el dengue y el chinkunguya. Respecto a este último cambio, hay que señalar que se debe en gran medida a la alarma generada por la epidemia y a las numerosas campañas puestas en marcha a través de los medios de comunicación. En relación a las labores de sensibilización, como hemos avanzado en la pregunta 3, éstas no han tenido la magnitud reflejada en las cifras de los indicadores, ya que de la medición de los mismos no puede concluirse una cobertura de población como la reportada, ni puede establecerse si un asistente recibió una o todas las temáticas impartidas. De esta manera, los impactos antes mencionados muy probablemente tengan un alcance de mucha menor magnitud del que se desprendería de una lectura del indicador. Existen importantes logros en cuanto a las actitudes relativas a la higiene como fruto de la instalación de las letrinas. Estos cambios son muy relevantes (dada la situación de partida) en comunidades que contaban con importantes carencias en materia de facilidades sanitarias, por ejemplo en La Lomita. Sin embargo, en el poblado de haitianos de La Ciénaga (a quienes sin estar dentro del proyecto se les construyeron 2 letrinas a petición de la junta de vecinos), pese a que existe un importante impacto diferencial en la reducción de las condiciones de

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Para indagar sobre los conocimientos adquiridos en las jornadas de capacitación y sensibilización, se ha

desarrollado un “juego tabú”.


insalubridad, se evidencian los problemas de intervenir de manera puntual y sin el seguimiento y sensibilización que deben acompañar el proyecto. Las letrinas instaladas en la comunidad presentan un deterioro notable tanto en el sanitario (ver foto) como en la puerta (ver foto), lo cual evidencia que aunque se ha logrado atajar un problema de salubridad, poco se ha conseguido en cuanto a cambios de actitud se refiere. Retomando la cuestión de selección de beneficiarios abordada en la pregunta número 1, el ejemplo de la comunidad de haitianos (y también el de Los Abreu) debe llevar a reflexionar sobre la importancia de identificar aquellas familias con mayores necesidades ya que es allí donde este tipo de acciones pueden generar un mayor impacto. Por último, en lo que se refiere al tratamiento de basuras estimamos que el impacto en los comportamientos y actitudes ha sido quizás el más modesto de todos. Si el dato del indicador antes mencionado lo cotejamos con la observación directa en el trabajo de campo, podemos concluir que la sensibilización en materia medioambiental no ha sido lo suficientemente profunda como para generar cambios visibles y verificables. En el barrio de Los Salados, además, la promotora reconoce que la sensibilización y la puesta en marcha de las jornadas de saneamiento ambiental no han conseguido su objetivo último de cambiar la mentalidad de las personas: “Se unió todo el mundo [a la jornada] pero la Cañada esta igualita otra vez; duró un mes y pico limpia... No tenemos conciencia de que no podemos contaminar…” (Ver foto). Esto nos lleva preguntarnos por la capacidad de respuesta en la gestión de problemas medioambientales por parte del comité, así como por la dependencia de FUNDLIDER para la organización de jornadas que eliminen (provisionalmente) la situación de insalubridad. De la misma manera, en la comunidad de La Lomita, lo observado durante la visita de campo no deja lugar a dudas (Ver foto). A pesar de los avances en saneamiento antes mencionados, la cuestión de las basuras sigue siendo una asignatura pendiente. La promotora que preside el comité de salud y medio ambiente está convencida de que la mejor manera de tratar las basuras es mediante la quema. Si bien se trata de un caso excepcional, no por ello es menos pertinente preguntarse qué ha sucedido para que aquello que podríamos considerar una de las ideas fuerza de la línea de medio ambiente esté lejos de ser afianzada. Las causas podrían tener su origen en dos aspectos. En primer lugar, es evidente la fragilidad del comité de salud y medio ambiente, reflejo de una comunidad con enormes carencias, poca o nula experiencia organizativa y bajo nivel educativo y cultural. Sin bien el equipo técnico ha sido consciente de ello y reconocen que el carácter apocado y retraído de su presidenta es una debilidad, consideramos que no ha recibido el apoyo suficiente por parte del proyecto. Ejemplo de ello es que en la jornada de saneamiento ambiental, FUNDLIDER dejó en manos de la promotora la gestión de la recogida de basuras ante el ayuntamiento, cuando era de sobra sabida la reticencia del ente municipal para desplazar sus vehículos hasta la comunidad25. A nuestro entender, las lecciones que podemos extraer de este hecho son varias. Por un lado, es importante prestar atención al acompañamiento que se da a los comités; es necesario asegurarse de que el grupo se encuentra lo suficientemente consolidado y dispone de un nivel mínimo de capacidades, antes de instarlo a realizar gestiones que muy probablemente no podrá llevar a cabo con éxito. En el caso que nos ocupa, el fracaso de esta gestión contribuyó a que el comité descartara la opción de recogida de basuras por parte del ayuntamiento, reduciendo las posibilidades de que vuelva a intentarlo en el futuro (por una especie de “efecto frustración”) y reforzando la alternativa de la quema como la única opción viable. Por otra parte, es posible que el volante educativo no sea la manera más eficaz y eficiente de sensibilizar. En el caso (excepcional) de la Lomita, la promotora aún tenía los volantes en su botiquín, es decir, nunca los distribuyó ya que según ella nunca fue informada sobre qué hacer con ellos. Pero en otras comunidades tampoco ha sido posible encontrar personas que recuerden haber recibido y leído el volante. Quizás cabría preguntarse si el volante es el

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De hecho, en otros comités mucho más organizados, donde dicha gestión habría resultado más viable, fue

FUNDLIDER quien gestionó el envío de los caminos, al punto de que los miembros del comité ni siquiera sabían si los camiones pertenecían al ayuntamiento o a la ONG. Este último aspecto, resulta también problemático desde el punto de vista de la visibilidad e identificación del titular de obligaciones.







medio de difusión más idóneo en unas comunidades en las que presumiblemente muchas personas tienen muy baja propensión a la lectura o incluso son analfabetas26. Por otra parte, en el trabajo de campo la opinión generalizada es que el volante invita muy poco a la lectura y despierta poco interés. En este sentido, las actividades IEC en general deberían intentar recurrir a otros formatos más innovadores, interactivos y participativos, asegurándose de que no limiten el acceso a la información a personas con bajo nivel educativo o a los niños. Lo anterior invita a reflexionar también sobre los formatos utilizados en las conferencias en escuelas. Aquí es preciso anotar que existe un alto nivel de satisfacción con respecto a la capacidad comunicativa de los ponentes, pero como ya hemos mencionado, la sostenibilidad de este tipo de acciones es muy baja y la transferencia de capacidades entraña cierta incertidumbre. Pensar en formatos más amigables y participativos para los jóvenes y que al tiempo consigan una implicación más activa de los maestros podría asegurar impactos más sostenibles en el tiempo.

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Si bien Santiago cuenta con una alta tasa de analfabetismo (9,7%), no existen datos con un nivel de desagregación

mayor. Sin embargo, al tratarse de zonas muy desfavorecidas y en algunos casos rurales, cabría esperar que ese indicador en las comunidades del proyecto sea considerablemente mayor.


Pregunta 12 ¿Existe el compromiso y capacidad de los titulares de obligaciones (DPS, DRS y Ayuntamientos) y titulares de responsabilidades (comité de salud, organizaciones comunitarias y promotoras) para garantizar la sostenibilidad de los servicios y beneficios impulsados por el proyecto? En cierta medida, la respuesta a esta pregunta ha sido ya abordada a lo largo del informe, ya que la cuestión de la sostenibilidad ha sido quizás la problemática más importante del proyecto. En primer lugar, los titulares de obligaciones no cuentan con los medios o no disponen de la voluntad política para sostener los beneficios del proyecto. Para el indicador “nivel de adecuación de la asignación presupuestaria de titulares de obligaciones para las diferentes actividades” tenemos que ningún titular de obligaciones destina presupuesto alguno para las acciones contempladas en el diseño de la evaluación:

- Operativos de Salud (DRS): al no ser una modalidad implementada por el ministerio y tampoco hay voluntad de implementarla, no existe asignación presupuestaria.

- Dotación de medicamentos a los hogares de salud (DRS): Tampoco existen hogares de salud en el sistema público y aunque la persona de la DRS entrevistada dice haber asignado puntualmente medicamentos a alguno de los hogares de salud del proyecto, resulta una cantidad marginal y no cuantificable27.

- Jornadas medioambientales (Ayuntamientos): No se implementan jornadas medioambientales como tal. Sin embargo, el servicio de recogida de basuras estaba ausente en Los Cocos, Los Guineos, Las Tres Cruces, Palmar Arriba, La Ciénaga y La Lomita. A día de hoy, solo esta última comunidad sigue careciendo de dicho servicio.

- Mantenimiento de letrinas (Ayuntamientos): no ha habido inversión del ayuntamiento en instalación de letrinas.

Como puede verse, la mayor parte de los servicios puestos en marcha por el proyecto no han sido apropiados, y en consecuencia, no hay asignaciones presupuestarias para darles continuidad. Esto sucede especialmente con el área de salud. Como ya se ha mencionado en otra ocasión, la relación con la autoridad sanitaria no tuvo como objetivo que ésta asumiera los servicios puestos en marcha por el proyecto. Además, dichos servicios generalmente resultaban propuestas muy diferentes a la práctica habitual del sistema, no había una estrategia definida para que fueran incorporados al mismo y no hicieron partícipe a las instituciones directamente implicadas en la atención de la población (UNAP). En cuanto al indicador de “Evolución del nivel de membrecía de los comités”, no existen datos a partir de los cuales poder establecer la evolución del número de miembros. La razón es la inexistencia de actas, puesto que ninguno de los comités lleva actas de sus reuniones. Sin embargo, al ser consultados por las últimas reuniones que han mantenido, las opiniones coinciden en que los comités han experimentado una leve disminución en el número de miembros, considerada en cierta medida como algo normal. De la misma manera, la determinación de la “Evolución del nivel de actividad de los comités” resulta igualmente complicada debido a la existencia de registros, por lo tanto, la determinación del indicador en términos cuantitativos no ha sido posible. Sin embargo, es importante mencionar que en los grupos focales y entrevistas la mayor parte de lo que los participantes al hablar de la actividad del comité suelen referirse a acciones relativamente informales y de pequeña magnitud. En concreto, las referencias más comunes comprenden la recogida de basuras y la difusión de recomendaciones sobre temas como la prevención del dengue tanto a pequeña escala (vecinos) como en escuelas (caso del comité de Los Cocos). El

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Existen certificados de donación de medicamentos por parte de la DRS, pero estos en principio están destinados al

consultorio de FUNDLIDER. Desconocemos si parte de dichos medicamentos posteriormente se otorgaron a los hogares. En cualquier caso, cabe anotar que dichas donaciones se hicieron en el marco temporal del proyecto y no después de su finalización.


único caso de acciones reivindicativas ha sido reportado por el comité de Las Tres Cruces, donde se han formulado demandas ante la empresa de acueducto. En términos generales y por obvias razones, los comités visitados parecen mantener niveles de actividad menos intensa que cuando el proyecto estaba en ejecución, pero existe compromiso y voluntad de llevar acciones (sobre todo informativas) en función de las posibilidades y nivel organizativo en cada uno de ellos. El comité de La Lomita sería la excepción, ya que no reporta actividad alguna y su nivel organizativo es notablemente bajo. Para el indicador “Número de hogares de salud en funcionamiento en la actualidad vs. Número de hogares puestos en marcha”, no se cuenta con datos que permitan hacer una estimación exacta aunque las opiniones apuntan a que los hogares se mantienen. En conclusión, existe un bajo nivel de compromiso (y en menor medida de capacidad) de los titulares de obligaciones para seguir prestando los servicios puestos en marcha por el proyecto. Con excepción del servicio de recogida de basuras, no se presenta ningún otro avance. A nivel de titulares de responsabilidad, comités, promotoras y organizaciones comunitarias continúan con su actividad, aunque con una intensidad menor en comparación con el periodo de ejecución del proyecto debido a limitaciones presupuestarias.


Pregunta 13 ¿Están en sintonía las acciones del programa, en los diferentes niveles y sectores, con las costumbres y cultura locales? En términos generales, el proyecto no ha tenido que afrontar grandes retos en lo que se refiere a posibles diferencias en materia de costumbres y cultura. La presencia de población de origen haitiano es muy escasa. El único caso relevante ha sido el de un pequeño asentamiento de cuya presencia no se supo hasta una vez iniciado el proyecto. A este grupo, decidió construírsele dos letrinas debido a que la carencia de facilidades sanitarias generaba una situación de insalubridad y afectaba la convivencia con los vecinos. Pese a que el grupo no estaba previamente identificado, el proyecto ha considerado pertinente intervenir, aunque quizás no se trataba tanto de una situación de choque cultural como de marginalidad extrema. En cuanto a los operativos médicos, la presencia de población haitiana no ha tenido un peso significativo. La mayor parte de los pacientes de origen haitiano hablan el castellano y cuando no es así, ellos mismos suelen traer un acompañante que les sirve de traductor. En cuanto a la medicina tradicional, los médicos estiman que ésta no juega un papel tan importante en la vida de los migrantes haitianos (ni en la de la población dominicana), y en ningún caso suele interferir con las recomendaciones dadas en la consulta. En el mismo sentido opinan las promotoras de salud, quienes tampoco han encontrado impedimentos en materia lingüística o cultural. La cuestión de la medicina tradicional no ha sido abordada en la formación de promotoras, pero tampoco se considera que sea un tema necesario puesto que ninguna de ellas se ha visto en una situación de difícil gestión. Según la opinión generalizada de todos los actores consultados, la medicina tradicional tiene una presencia muy limitada; aunque sí es mucho más común la utilización de remedios caseros, respecto a los cuales las promotoras se muestran lo suficientemente seguras de estar dando alternativas mucho más eficaces. En el caso de las letrinas no se han detectado factores culturales que incidan en su correcta utilización, habiéndose previamente descartado otras opciones respecto de las cuales se sabía (por experiencias de otros actores) que no eran adecuadas a los usos y costumbres. En la mayoría de los casos, las letrinas se utilizan correctamente y su limpieza y mantenimiento están siendo desarrollados según las indicaciones dadas por el proyecto. En cuanto al material de difusión, no se ha visto la necesidad de ser traducido al creole, pero como ya hemos mencionado, es posible que no sea la mejor opción dadas las condiciones socio-culturales de las poblaciones beneficiarias del proyecto.


7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Conclusiones - La selección de beneficiarios estuvo basada en el trabajo previo con los barrios de la

primera fase y en el diálogo con los representantes de la comunidad en las fases II y III. La identificación no fue lo suficientemente exhaustiva, ya que no se visitaron otros barrios ni se detectó la existencia de otras comunidades cercanas (incluso dentro de un mismo barrio), que resultaron tener mayores necesidades.

- La selección de comunidades para los operativos se realizó sobre la base de información

cualitativa que podría estar sustentada más en percepciones que en datos precisos sobre cobertura del sistema y necesidades reales (Sobre todo en las fases II y III).

- La elección de beneficiarios del curso de promotoras ha contado con una amplia participación de los implicados, lo cual es un aspecto a valorar positivamente. Sin embargo, al no existir una organización medianamente consolidada de los beneficiarios, podría existir el riesgo de una selección sesgada.

- La selección de las promotoras a cargo de los hogares de salud y su localización tiene unos

parámetros bien definidos aunque poco sistematizados. Lo mismo sucede con la localización de las letrinas. Si bien los parámetros de selección dentro de las comunidades han sido acertados, probablemente en un proyecto de mayores dimensiones serían difíciles de aplicar.

- El diseño de la intervención presenta una evolución muy positiva en lo que a diseño se refiere, pues cuenta (salvo excepciones) con resultados, indicadores e hipótesis en términos generales bien formuladas. Sin embargo, el aspecto más problemático del diseño se encuentra en la formulación del objetivo específico. El plan al cual está referido es muy similar al proyecto en su orientación y en sus actividades; además, no se corresponde con unos resultados y actividades mucho más orientados a la atención directa de la población que a la esfera de la política pública. Por otra parte, dada la desconexión del objetivo con el resto de elementos de la matriz, los indicadores seleccionados para medirlo tienen poca relación con éste.

- Algunos de los indicadores están referidos a la realización de actividades y no aquello que se busca conseguir con estas. Otros no diferencian claramente los términos en que deben ser medidos (por ejemplo, muchas veces se enuncian magnitudes de cobertura en porcentaje de población cuando en realidad se refiere a número de consultas). También se realizan mediciones en diferentes momentos atendiendo a metodologías diferentes tratándose de un mismo indicador. Ha sido frecuente encontrar indicadores que se repiten a nivel de objetivo y resultado. Otro aspecto importante es que en ocasiones la relación entre un determinado tipo de actividad y el logro de un efecto dado cuenta con un bajo nivel de atribución o este ha sido asumido sin una evidencia lo suficientemente sólida; en consecuencia, la elección del indicador podría no ser acertada. Por último, en lo que se refiere a los indicadores de incidencia de enfermedades como las IRA, su carácter estacional no es tenido en cuenta en el indicador.

- Según los registros de FUNDLIDER, el cumplimiento de los resultados y objetivos del proyecto habría sido muy satisfactorio en la mayor parte de los indicadores formulados. Sin embargo, existen ciertas inconsistencias en la medición de algunos indicadores que cuestionan el alcance reportado.

- Las promotoras se encuentran bien formadas y aplican los conocimientos adquiridos en el

desempeño de sus funciones. Sin embargo, no cuentan con materiales de consulta apropiados que consideramos indispensables para una adecuada prestación. La calidad de dichos materiales contrasta con la de aquellos destinados a la difusión del proyecto, a


nuestro juicio un aspecto menos prioritario, considerando la utilidad real de dicho material.

- El sistema de referencia y contrarreferencia, en lo que respecta a las promotoras de salud,

presenta algunas falencias. Para muchas promotoras no está del todo claro a dónde deben referir a los pacientes. El problema se debe a que el proyecto no incorpora a las UNAP en su estrategia.

- La promoción de la inscripción en el sistema público resulta una acción muy pertinente de cara a garantizar el acceso al sistema. Este tipo de acciones son necesarias, pero deberían complementarse con otras medidas que faciliten dicho acceso y conecten los dispositivos creados por el proyecto al sistema público.

- Las letrinas instaladas durante la fase III se están utilizando y han contribuido a reducir los

problemas de salubridad, pero no siempre se les está dando el mantenimiento y el cuidado necesarios. Esto sucede en comunidades en las que se intervino puntualmente y que no se beneficiaron de otras actividades importantes, lo cual nos lleva a preguntarnos sobre la pertinencia de esta manera de intervenir y sobre la idoneidad del sistema de selección de beneficiarios.

- El reconocimiento de los demás actores del proyecto por parte del titular de obligaciones

sanitario es ambivalente y parcial. Si bien avala la formación de las promotoras, no las incorpora al sistema. Lo mismo sucede con los hogares de salud a su cargo, figura no contemplada en el sistema de salud. Los comités, aunque existen dentro del esquema, son vistos como entes politizados y, respecto a los del proyecto, se les considera poco funcionales al no estar vinculados a una UNAP.

- El reconocimiento de los actores comunitarios por parte de los ayuntamientos es menos

complicado. El ayuntamiento de San Francisco, acaba viendo a un aliado en FUNDLIDER y en las organizaciones de base, de cara a dar una mejor respuesta a sus obligaciones, las cuales lo desbordan completamente. Con el ayuntamiento de Santiago la colaboración ha continuado a pesar del cambio de gobierno, pero de cara al futuro el ente municipal parece ser más partidario de que la relación con FUNDLIDER y las organizaciones de base de su órbita tenga lugar a través de los canales de participación oficiales.

- La capacitación de las promotoras del proyecto es valorada positivamente por salud

pública. Sin embargo, la DRS no ha hecho ni hará nada en lo que respecta a la apropiación y sostenibilidad de este beneficio.

- En el marco de relaciones de los comités de salud, la autoridad sanitaria juega un papel

muy secundario; es evidente que en gran medida este hecho se debe a la dejación de responsabilidades del ente público, pero también es síntoma de que el proyecto no ha logrado totalmente situarlo en el imaginario de los comités como un titular de obligaciones de primer orden. Algo similar podría estar sucediendo con los ayuntamientos; si bien existen comités que lo identifican claramente como titular de obligaciones, se ha dado el caso de que los comunitarios no tienen claridad absoluta sobre quién es el prestador del servicio de recogida de basuras en el marco de una jornada medioambiental.

- Existe la creencia de que los medicamentos genéricos son de peor calidad y sus efectos no

son los mismos que los de los medicamentos de marca. El uso de estos últimos por parte del proyecto podría estar alimentando involuntariamente una creencia que, con independencia de ajustarse o no a la realidad, va en detrimento de aceptación de unos medicamentos que probablemente son los que el sistema público se puede permitir.

- La intervención se ha construido sobre la asunción de que el sistema de salud es deficiente

per-se y/o que sus carencias afectan por igual a todas las comunidades y a todos los sectores de población. Sin embargo, el trabajo de campo ha permitido concluir que en varios casos se llevaron operativos médicos a comunidades donde la cobertura del sistema


no es un problema de primera magnitud. Esto nos lleva a concluir que la identificación del proyecto no ha sido lo suficientemente exhaustiva como para considerar este tipo de matices.

- La definición de contenidos de la sensibilización en escuelas no resultan de un diagnóstico

que diera cuenta de las necesidades de la población escolar y la comunidad educativa. Tampoco existe una propuesta de trabajo o una estrategia bien definida resultado de la presentación, discusión y validación de una propuesta bien estructurada y recogida en un documento a ser sometido a los diferentes actores (desde la autoridad educativa hasta los maestros). Como resultado, encontramos la ausencia de temas de vital importancia y reclamados por la comunidad educativa que salieron del programa, así como su reintroducción en la práctica por parte de los capacitadores.

- En materia de salud, la higiene y el abandono de la automedicación son los logros más

destacados de la labor educativa. En lo que respecta al medio ambiente, la cuestión del manejo de las basuras resulta un comportamiento respecto al cual no ha sido posible propiciar cambios que sean verdaderamente visibles y significativos. Las promotoras siguen dando continuidad a las labores de promoción enfocadas a salud y medio ambiente, pero lo hacen a pequeña escala de acuerdo a los pocos medios de los que disponen.

- La atención que realizan las promotoras en los hogares de salud, resulta muy bien valorada

por la comunidad en general. Pese a que existe un importante nivel de apropiación, se plantean dificultades de cara a su sostenibilidad en lo que respecta a la dotación de medicamentos. De momento, se continúa con la donación como mecanismo para dar continuidad al servicio, con los correspondientes inconvenientes de falta de regularidad, medicamentos exclusivamente de marca y cercanía de las fechas de caducidad. Pensar en la sostenibilidad de los hogares en el marco del sistema resulta muy complicado al ser una figura no contemplada por salud pública.

- Los operativos de salud del proyecto son bien vistos por el titular de obligaciones, sin

embargo, esta modalidad de atención no es una opción viable para salud pública, por tanto, la apropiación y la sostenibilidad resultan impensables en el corto y medio plazo.

- La gran mayoría de los comités de salud carece de unos objetivos claros que les conduzcan

a la realización de actividades que les permita ganar legitimidad y reconocimiento. Muchos de los comités de salud parecen no encontrar la manera de canalizar su interés en el trabajo por la comunidad (más allá de las labores de limpieza). Las funciones tradicionalmente asignadas al comité en el marco de las UNAP podrían dotar de sentido, contenido, legitimidad y reconocimiento a estas agrupaciones. Teniendo en cuenta los niveles organizativos de la mayoría de comités, es difícil pensar en otra interlocución que no sea la que pueda darse entre los comités y la UNAP en el marco del sistema de salud.

- Las experiencias de exigibilidad de derechos, se han dado en casos puntuales, sobre todo

allí donde las capacidades adquiridas en el marco del proyecto se han conjugado con otros factores como un mayor nivel cultural de los miembros del comité o la existencia de sinergias con otros actores, fundamentalmente las juntas de vecinos.

- En cuanto a los cambios de actitudes y comportamientos, la atención médica en

poblaciones poco propensas a ir al médico estaría contribuyendo a cambiar ese tipo de actitudes. Se reportan también cambios relacionados con una menor automedicación.

- Existe un importante nivel de consciencia respecto a la necesidad de eliminar focos de

contaminación. Sumada a la acción del proyecto en sensibilización, la epidemia del chinkunguya ha sido un aliciente para movilizar a la comunidad y reducir posibles criaderos. Este tipo de acciones se siguen realizando y han sido sostenibles.

- La sensibilización no ha sido suficiente como para cambiar hábitos en el manejo de las

basuras, hecho que sumado a las deficiencias en el servicio de recogida hace que persistan


grandes focos de contaminación. Probablemente la sensibilización en materia medioambiental no ha sido lo suficientemente profunda como para generar cambios visibles y verificables.

- Existen importantes logros en cuanto a las actitudes relativas a la higiene como fruto de la

instalación de las letrinas. Estos cambios son muy relevantes dada la situación de partida en comunidades que contaban con importantes carencias. En casos específicos como el del poblado de haitianos de La Ciénaga, pese a que existe un importante impacto diferencial en la reducción de las condiciones de insalubridad, la falta de cuidado de las letrinas evidencia los problemas de intervenir de manera puntual y sin el seguimiento y sensibilización que deben acompañar el proyecto.

- Las letrinas han sido una más de las aportaciones del proyecto que han generado un alto

nivel de satisfacción. En todos los lugares visitados se ha podido verificar este hecho y los beneficiarios de estas instalaciones demuestran contar con la información y la voluntad para darles un adecuado mantenimiento. Sin embargo, la sostenibilidad dependerá de los recursos de cada familia para posibles reparaciones, algo que escapa completamente de las posibilidades del proyecto.

- En cuanto a los beneficios de la participación en el proyecto reportados por los titulares de

obligaciones, la DRS valora positivamente la información recibida de los operativos médicos, la cual "es tabulada e incorporada a sus bases de datos". Por otra parte, se valora también la experiencia adquirida por el personal médico en su contacto con comunidades desfavorecidas, ya que ello contribuiría a sensibilizarlo. En cuanto a la DPS, se destaca fundamentalmente el apoyo en la convocatoria de sus actividades (campañas de información, fumigación, etc.). En las escuelas, se destaca el aprendizaje de los maestros al presenciar las charlas, al tiempo que se valora positivamente que el apoyo del tallerista aliviana la carga de trabajo del maestro. Sin embargo, no sería preciso hablar de aumento de capacidades en el sentido estricto del término, pese a que existía un sinnúmero de campos de posible sinergia y aprendizaje que no pudieron ser aprovechados.

- Los titulares de obligaciones no cuentan con los medios o no disponen de la voluntad

política para sostener los beneficios del proyecto. La mayor parte de los servicios puestos en marcha por el proyecto no han sido apropiados, y en consecuencia, no hay asignaciones presupuestarias para darles continuidad. Esto sucede especialmente con el área de salud, ya que los servicios propuestos por el proyecto son muy diferentes a la práctica habitual del sistema, no había una estrategia definida para que fueran incorporados al mismo y no hicieron partícipe a las instituciones directamente implicadas en la atención de la población (UNAP).

- Una parte importante de la contribución de salud pública al proyecto consiste en la

aportación de medicamentos. Considerando la falta de medicamentos de las UNAP (en cuyo detrimento se realiza esta aportación), creemos que este tipo de esfuerzos difícilmente van en la dirección de generar complementariedad y sinergias entre el sistema y el proyecto. Por el contrario, dada la existencia de solapamientos entre la atención del operativo y de las UNAP, detraer recursos del sistema para prestar una atención allí donde éste hace presencia no contribuye a su fortalecimiento.

- Se han logrado acuerdos de colaboración con Salud Pública, pero estos acuerdos son muy

genéricos y no logran concretar obligaciones, compromisos y coordinación a un nivel operativo que permitan la transferencia de capacidades y el fortalecimiento del sistema. Aunque la interlocución con la DRS es fluida, el resultado ha sido el de lograr una especie de aval o no objeción respecto a las actividades que el proyecto realizó. Los dos principales mecanismos para aumentar la cobertura sanitaria, operativos médicos y hogares de salud, son procedimientos totalmente ajenos al sistema.

- Los comités de salud (con una mayoritaria participación femenina) suelen tener un rol

relativamente subordinado en las iniciativas de reivindicación de derechos, siendo las juntas de vecinos (netamente masculinas), las que juegan el papel central. El tejido social


de la comunidad es fiel reflejo de la asignación de roles reproductivos y comunitarios (a las mujeres) asociados a la salud, mientras que los hombres se reservan las funciones de la política, la representación y la interlocución con los titulares de obligaciones.

- Pese a no tener datos cuantitativos, las opiniones de los entrevistados coinciden en que los

comités han experimentado una leve disminución en el número de miembros, considerada en cierta medida como algo normal. Se concluye que la membresía se ha mantenido relativamente estable. La actividad de los comités suelen también mantenerse, aunque mediante acciones relativamente informales y de pequeña magnitud (recogida de basuras, difusión de recomendaciones sobre temas como la prevención del dengue tanto a pequeña escala vecinal o alguna charla en escuelas); en casos excepcionales, se reportan acciones de tipo reivindicativo.

- En términos generales, el proyecto no ha tenido que afrontar grandes retos en lo que se

refiere a posibles diferencias en materia de costumbres y cultura. La presencia de población de origen haitiano es muy escasa y su interacción con el proyecto no ha sido en absoluto problemática.

Recomendaciones - Los documentos de diagnóstico y línea de base han supuesto un insumo importante para

conocer la realidad de la zona de ejecución. No obstante, se recomienda su realización al inicio del proyecto. En lo que se refiere al estudio de diagnóstico, es importante circunscribirlo a la indagación sobre las problemáticas concretas del lugar y evitar que los esfuerzos se desvíen hacia la formulación de recomendaciones sobre cómo abordar dichas problemáticas (sobre todo cuando dichas recomendaciones se encuentran poco fundamentadas). Por otra parte, debe intentar ir más allá de los problemas que ya se conocen, para lo cual podría ser necesaria una mayor implicación de la ONG.

- En cuanto a la línea de base, sería recomendable que esta lleve aparejada la instalación de

un sistema de seguimiento del proyecto. Ello implica que contribuya al diseño o perfeccionamiento de los indicadores del proyecto, respecto a los cuales debería efectuar una medición en el momento del estudio. Por otra parte, sería muy deseable que la línea de base (así como las posteriores mediciones o líneas de comparación) permitiera obtener datos a nivel de cada barrio, de manera que resulten de utilidad a la gestión del proyecto para tomar decisiones concretas en contextos específicos. Lo anterior implicaría no solo una mayor cobertura en el muestreo, sino también una mayor implicación de FUNDLIDER que posibilite el aprendizaje del diseño y gestión de un sistema de seguimiento.

- Realizar el esfuerzo de diagnóstico antes de iniciar el proyecto e intentar obtener información contrastada con mayor nivel de objetividad. Las actividades de identificación deben intentar abarcar la totalidad de potenciales beneficiarios dentro de un espacio geográfico previamente acotado, para posteriormente seleccionar aquellas comunidades donde existen las mayores necesidades o las condiciones adecuadas para la implementación del proyecto.

- La cobertura y calidad de la atención ofrecida por parte del sistema público de salud requieren una mayor exhaustividad en su diagnóstico. Debe huirse de preconcepciones sobre la baja calidad y nula presencia del sistema y pasar a la obtención de datos objetivos.

- El diagnóstico de la calidad y la cobertura del sistema de salud público reclaman un mayor

nivel de exhaustividad de cara a evitar que iniciativas como las de los operativos médicos se solapen y compitan con la atención ofrecida por el sistema.

- Para la selección del curso de promotoras, podría ser recomendable la elaboración de

solicitudes más formales que puedan validarse con un poco más de objetividad. Por ejemplo, con cuestionarios de aptitudes o cartas de motivación, que permita valorar de manera más objetiva criterios que existen ya, como "la vocación de trabajo comunitario",


pero cuya determinación está sujeta a interpretaciones muy subjetivas y poco sistematizadas.

- Para la localización de los hogares y las letrinas, podrían ser útiles las técnicas

participativas de mapeo. Con estas técnicas, se podría obtener información georeferenciada con un grado de precisión aceptable sobre las necesidades y activos de la comunidad, que servirá para una toma de decisiones más objetiva. Al mismo tiempo, estas metodologías serían perfectamente compatibles con la intención del proyecto de hacer partícipe a la comunidad en el diagnóstico de necesidades y en la selección en la provisión de servicios.

- En cuanto al diseño del proyecto, se recomienda una mayor atención a las relaciones de

causalidad que sustentan la lógica de intervención vertical del proyecto, especialmente en la conexión entre resultados y objetivo específico, así como a la formulación de este último.

- La formulación de indicadores debe ser cuidadosa en el establecimiento de una medición

que refleje de manera exacta aquello que se enuncia y que evite la referencia directa a la realización de actividades. Por otra parte, las mediciones realizadas en diferentes momentos deben obedecer a la misma metodología y deben tener en cuenta la posible estacionalidad de ciertas variables.

- La formación de promotoras, y sobre todo su desempeño posterior, deberían estar

apoyados por un material de consulta útil, práctico y durable. Dicho material debería permitir que las promotoras tengan la posibilidad de consultar, por ejemplo, los síntomas de una determinada enfermedad o los posibles efectos adversos de un medicamento. Esta necesidad, debe también llevar a replantear las prioridades en cuanto a material de difusión se refiere, utilizando recursos más económicos (el boletín electrónico en la difusión del proyecto, por ejemplo) cuando sea posible.

- En cuanto a las conferencias en escuelas, se recomienda explorar las posibles ventajas de

una mayor implicación de los maestros que permita lograr la sostenibilidad del resultado. También, podría ser interesante la utilización de formatos más amigables a los estudiantes, aprovechando el conocimiento y la experiencia de miembros de FUNDLIDER, por ejemplo, en educación a través del teatro. La figura del multiplicador o el trabajo con asociaciones juveniles podrían ser opciones para lograr una implicación más activa en la formación de sus pares.

- Para que el sistema de referencia y contrarreferencia funcione, se recomienda vincular a

las promotoras a las UNAP. En principio, dicha vinculación podría conseguirse si se trabaja directamente con los médicos de las UNAP y no sería necesario, aunque no deja de ser deseable, contar con la implicación activa de la DRS.

- Ante un reconocimiento parcial y limitado de promotoras, hogares de salud y comités por

parte de la autoridad sanitaria, la única opción para el proyecto es ayudar a posicionarlos dentro del sistema a partir del trabajo cotidiano. Probablemente, el pleno reconocimiento se logrará a partir de la demostración de la utilidad y la profesionalidad de los agentes formados por el proyecto. Se recomienda entonces emprender esfuerzos a ese nivel (ya que los acuerdos al más alto nivel parecen haber ofrecido todo lo que podían), buscando una colaboración más estrecha con los médicos de las UNAP.

- Debe evitarse intervenir de manera puntual con alguna de las actividades del proyecto. La

intervención es y debe ser vista como una propuesta integral en la que prescindir de algunos de sus componentes puede implicar la reducción de la eficacia de los otros.

- Es preciso hacer un mayor énfasis sobre la figura de los titulares de obligaciones e incidir

más en su visibilidad durante las actividades. FUNDLIDER debe ser muy consciente de que es difícil dejar de ser la referencia inmediata para la comunidad, así que serán necesarios


esfuerzos adicionales para dar mayor centralidad y visibilidad a los titulares de obligaciones.

- Reflexionar sobre en qué medida la provisión de medicamentos de marca contribuye a

alimentar el mito de la baja calidad de los genéricos o sobre hasta qué punto trabajar exclusivamente con genéricos supondría una modesta contribución a desmitificar las bondades de los productos de las grandes farmacéuticas. En otras palabras, debe pensarse en qué medida el proyecto compite en calidad de medicamentos con el sistema público de salud.

- Sería recomendable explorar las posibilidades de obtención de medicamentos en el sistema

público PROMESE, que a un coste que permitiría pensar en opciones de autofinanciamiento factibles (por ejemplo, la generación de recursos propios por parte de FUNDLIDER o la creación de "seguros comunitarios").

- Se recomienda buscar una mayor participación de la comunidad educativa en la definición

de la propuesta de capacitación en las escuelas. Dicha propuesta debe tener en cuenta la implicación de los maestros en las actividades y el fortalecimiento de capacidades (ambos aspectos determinantes para la sostenibilidad de la propuesta), la definición conjunta de los contenidos y la metodología.

- En cuanto a las promotoras de salud, se recomienda considerar la pertinencia de que

personas sin la suficiente cualificación administren medicamentos. Al no estar las promotoras vinculadas al sistema, y puesto que el hogar de salud tampoco existe en el contexto de la sanidad dominicana, su acción carece por completo de respaldo institucional de tipo legal.

- De cara a lograr un rol más activo de los comités, se recomienda una estrategia de

fortalecimiento y acompañamiento que les ayude a definir sus prioridades de acuerdo a sus capacidades y a vehículizar sus demandas ante los titulares de obligaciones. Una estrategia en este sentido permitiría aprovechar oportunidades para la puesta en marcha de procesos de exigibilidad, al tiempo que evitaría que los comités se embarquen en experiencias que, al no disponer de los medios adecuados, podrían generar frustración y apatía. Por otra parte, dada la composición de los dos actores principales (juntas de vecinos masculinizadas / comités feminizados), la estrategia de acompañamiento y fortalecimiento deberá tener muy en cuenta la cuestión del empoderamiento de la mujer, de cara a reducir unas asimetrías de tipo institucional que están atravesadas por la desigualdad de género.

- Más allá de plantear el fortalecimiento de capacidades del titular de obligaciones (algo que

el proyecto no pretende de manera directa), sería importante prestar mucha atención a si los compromisos de Salud Pública podrían estar yendo en detrimento de la prestación regular de sus servicios a la población.

- Se recomienda examinar la pertinencia de las aportaciones de Salud Pública al proyecto,

sobre todo aquellas en forma de medicamentos. Deben priorizarse los esfuerzos (con independencia de que sean monetarios o no) destinados a fortalecer el sistema público de salud, a integrar los recursos (fundamentalmente humanos) generados por el proyecto y a dar sostenibilidad a los servicios puestos en marcha. Esto implica una estrategia de negociación sobre la naturaleza de los esfuerzos en el marco del proyecto, de acuerdo a los roles y mandatos de cada uno actor.

- La modalidad de operativo médico ofrece poco al titular de obligaciones en términos de

fortalecimiento de capacidades. Una vez solucionada la cuestión de las posibles duplicidades, podrían explorarse fórmulas en conjunto con las UNAP de cara a convertir el operativo en un mecanismo de aprendizaje y fortalecimiento para dichas dependencias. El operativo contribuiría precisamente a mejorar aquellos ámbitos que en el diseño de la evaluación se consideraron como posibles aéreas de mejora: por un lado, la generación y gestión de la información (bases de datos, registro de familias, historiales médicos de las familias), y por otro, el aumento de la cobertura de salud pública.


- Las futuras intervenciones deben pensarse bajo el objetivo de validar modelos de

intervención con el objetivo de ser posteriormente adoptados por el titular de obligaciones. Pero las posibilidades de transferencia de capacidades y apropiación del modelo de intervención (o de una parte del mismo) dependerán en gran medida de la posición negociadora de las partes. Quizás la posición de Anesvad como donante focalizado en proyectos de salud (y en conjunto con sus socios locales y/o con otras instituciones que trabajan en el sector), pueda suponer un peso mayor ante el titular de obligaciones.

- Para la puesta en marcha de una intervención dirigida a mejorar el sistema de salud

existente, será necesario detectar previamente las potenciales áreas de apropiación, transferencia de capacidades y asunción de responsabilidades, a fin de contar con una propuesta concreta que encaje dentro de las posibilidades reales del titular de obligaciones. Por ejemplo, podría pensarse en solicitar a Salud Pública, como contrapartida de la formación de promotoras, que progresivamente reconozca e incorpore al sistema a un número reducido de éstas, siendo elegidas en función de sus méritos y posibilidades de replicar la formación a las promotoras del sistema.

- En el caso de las escuelas, la apropiación y la sostenibilidad requieren de un mayor diálogo

que permita la construcción de una propuesta conjunta que sea sensible a las necesidades de los centros y que cuente con una estrategia de generación de capacidades en la comunidad educativa. La formación de los maestros en algunos temas debería ser un aspecto a considerar como forma de transferir capacidades.

- Un mayor acceso a la atención médica del proyecto por parte de las mujeres (en

comparación con los hombres) no necesariamente es beneficiosa para ellas. Se recomienda por tanto, explorar las implicaciones de una baja asistencia al médico por parte de los hombres y, de considerarse oportuno, emprender acciones dirigidas a corregir dicha tendencia.

- Los contenidos de capacitaciones y conferencias, por definición, no son neutrales en

cuanto a género se refieren. Si bien no hemos hecho un análisis en profundidad, hemos detectado cuestiones relativas a los contenidos que nos llevan pensar que son poco sensibles al género: las formaciones a promotoras no abordaban la importancia del cuidado de los niños por parte del hombre como una práctica familiar saludable; por otro lado, en escuelas, la inclusión de temas como la salud materno-infantil en detrimento de otros como el embarazo adolescente resulta muy significativo. Por tanto, es preciso recomendar un examen a fondo de los contenidos para que estén acordes a las necesidades de sus destinatarios y sean sensibles a intereses de género, prácticos y estratégicos.

- Es necesario someter a examen los medios utilizados para la sensibilización. Por ejemplo,

en materia medioambiental, cabría preguntarse si el volante es el medio de difusión más idóneo en comunidades en las que muchas personas tienen muy baja propensión a la lectura o incluso son analfabetas. Podría ser recomendable recurrir a otros formatos más innovadores, interactivos y participativos, asegurándose de que no limiten el acceso a la información a personas con bajo nivel educativo o a los niños. En el caso de las escuelas, pensar en formatos más amigables y participativos para los jóvenes y que al tiempo consigan una implicación más activa de los maestros podría asegurar impactos más sostenibles en el tiempo.


ANEXOS ANEXO I: ANEXO II:

CD

Con formato: Inglés (Estados Unidos)




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Informe de Evaluación Proyecto Estrategia de salud ...€¦ · norte de Santiago, 1-3ª Fase” y “Promoviendo el derecho humano a la salud y el desarrollo local en bateyes de