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HOSPITAL DE LOS PATIOS
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Código:FMCC01-08
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
INFORME DE EVALUACION DE GESTIÓN POR DEPENDENCIAS DE LA ESE
HOSPITAL LOCAL DEL MUNICIPIO DE LOS PATIOS POR PARTE DE LA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
Dando cumplimiento a la Ley 909 de 2004, Decreto 1227 de 2005 Circular 4 de
2005 del Consejo Asesor.
VIGENCIA: 2015
Yasmin Stella Pérez Vargas
Jefe de Control Interno
Febrero, 12 de 2016
HOSPITAL DE LOS PATIOS
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Código:FMCC01-08
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL LOCAL DEL MUNICIPIO DE LOS PATIOS
2. SUBPROCESO A EVALUAR: CONSULTA EXTERNA
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
1. Atención sin barreras en los servicios asistenciales
2. Garantizar la atención oportuna y pertinente a los usuarios que demanden los servicios
de consulta médica dando cumplimiento a los requisitos de ley, institucionales y del cliente
4. COMPROMISOS
ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL
OBJETIVO INSTITUCIONAL
5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
5.1. INDICADOR
5.2.
RESULTADO (%)
5.3. ANÁLISIS DEL
RESULTADOS
Realizar la atención de acuerdo
a la guía y protocolo de atención.
Observando racionalidad,
pertinencia y necesidad
requerida.
RIPS:
consultas atendidas
/Citas Programadas
55.218
consultas atendidas
59.183 citas programadas *100%= 93%
Se genera un porcentaje de cumplimiento del 93% en la oportunidad y atención de consulta externa; Se evidencia un porcentaje del 7% de la no atención de consulta médica asociado a la inasistencia de los pacientes o en su defecto ausencia o cancelación de agendas por parte de los médicos de forma extemporánea.
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EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
Brindar orientación, explicación
y direccionamiento al usuario de
las ordenes medicas generadas
N° de quejas presentadas
por insatisfacción en el servicio de consulta
externa.
7 quejas
presentadas por insatisfacción en
el servicio de consulta externa
Durante la vigencia se generaron 7 quejas por insatisfacción de los usuarios con respecto a la atención prestada en el servicio, dichas quejas fueron radicadas en la oficina de SIAU.
Brindar la atención oportuna del
servicio, cuando el usuario así lo
requiera.
Oportunidad
promedio en la atención de la
consulta médica (3 días)
4 días
De acuerdo a los resultados que arrojan los informes de SIAU en cuanto a los días promedio de asignación de citas de los diferentes médicos de la unidad básica y Hospital supera la oportunidad con un resultado del 4 días. Tomando en cuenta que se ofrece preferencia de los profesionales que se tienen contratados para dar cumplimiento a los derechos del usuario.
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EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
Hacer los registros pertinentes
en las historias clínicas y en los
respectivos formatos
implementados en la institución.
N° de HC con
adecuada pertinencia
85 historias clínicas con pertinencia
clínica 120 historias
clínicas auditadas
*100% = 71%
Refiere el gestor de calidad que posterior a la realización de la auditoria de historias clínicas se generó un porcentaje de pertinencia e idoneidad del contenido de la HC del 71%; Sin embargo resalta que el factor que definió fallas en el diligenciamiento de la Historia se debió a la no relación entre el diagnóstico clínico definido y las ayudas clínicas solicitadas (laboratorios clínicos, ecografías y rayos x entre otros).
Actualizar y socializar guías
clínicas del servicio
Guías clínicas socializadas/
Guías clínicas generadas y adoptadas
25 guías clínicas
socializadas 25 guías clínicas
generadas y adoptadas
*100% = 100%
Refiere el gestor de calidad que se llevó a cabo la socialización de 25 guías clínicas entre ellas ERA, IRA, Linfoma, Asma, Lumbalgia, entre otros a todo el recurso médico y de enfermería del área de consulta externa. Las cuales se encuentran adoptadas por resolución.
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EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
Medir el desempeño del proceso
de consulta externa a través de
los indicadores
Indicadores
evaluados/indicadores del
proceso
3 indicadores evaluados 6
indicadores del proceso * 100%
= 50%
Se dio aplicabilidad solo al 50% de los estándares que se encuentran definidos para el subproceso de consulta externa en la matriz de indicadores institucionales. Se recomienda que los indicadores de cada proceso estén acorde a los que se tienen definidos en el plan operativo de cada vigencia.
Implementar y ejecutar el
estándar de acreditación de la
gestión asistencial referente a la
divulgación de derechos y
deberes.
N° de usuarios encuestados,
los cuales afirman haber
recibido información de
deberes y derechos Total de usuarios
encuestados
1046 usuarios refieren haber
recibido información de
deberes y derechos
1373 usuarios
encuestados
*100% = 76.2 %
De acuerdo a los resultados obtenidos se evidencia que del 100% de usuarios encuestados el 76.2% refiere reconocen e identifican cuales son su deberes y derechos dentro de la ESE Hospital de Los Patios.
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EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA:
El proceso de consulta externa presenta un nivel de cumplimiento SATISFACTORIO con un porcentaje del 69.3% correspondiente a los resultados que arrojan la aplicación de los indicadores establecidos para medir el alcance de los objetivos institucionales asociados al subproceso de consulta externa en la ESE Hospital de los patios.
En cuanto a la pertinencia en el diligenciamiento de la historia clínica por auditoria; se obtienen resultados favorables para lo que concierne a los registros de la admisión y de la atención; pero desfavorable según refiere el gestor de calidad con respecto a la pertinencia por parte del recurso médico en la solicitud de las ayudas diagnosticas en el registro incompleto de la anamnesis, examen físico y algunos parámetros de signos vitales, desencadenando a su vez la ausencia de registros al egreso y nulo el registro de recomendaciones y de educación. Por lo tanto se evidencia la no adherencia a las guías clínicas y al cumplimiento de los lineamientos de la norma que le aplique (resolución 1995 de 1999) en cuanto aspectos específicos tales como; el diligenciamiento de forma clara, legible, sin intercalaciones, sin siglas y folios en forma consecutiva.
Sin embargo es de anotar que dentro del proceso de consulta externa se evidenciaron avances en cuanto a la adopción y adherencia de guías y protocolos clínicos), apoyando al cumplimiento de los estándares de habilitación.
ESCALA DE CALIFICACION NO SATISFACTORIO 0 A 59% SATISFACTORIO 60 A 89% SOBRESALIENTE 90 A 100%
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EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:
Generar estrategias IEC para la socialización y evaluación permanente de la adherencia a las guías y protocolos por parte del equipo médico y el personal de enfermería. Ya que se evidencia poca participación del equipo médico en las capacitaciones que se dictan en la institución; y a su vez facilitar métodos de consulta permanente de los mismos, para cuando sean requeridos por el recurso humano involucrado en este proceso.
Intensificar y generar identificación de posibles eventos adversos o incidentes que puedan ocurrir en el proceso, que permita llevar a cabo su análisis y prevención.
Levantamiento y seguimiento permanente a los planes de mejoramiento generados.
8. FECHA: 12/febrero/2016
9. FIRMA:
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MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Código:FMCC01-08
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL LOCAL DEL MUNICIPIO DE LOS PATIOS
2. SUBPROCESO A EVALUAR: URGENCIAS
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
1. Atención sin barreras en los servicios asistenciales
2. Prestar servicios de atención inmediata con oportunidad, pertinencia. Con el menor riesgo,
en la atención a nuestros usuarios, a través del compromiso del personal y la utilización
óptima de los recursos.
4. COMPROMISOS
ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL
OBJETIVO INSTITUCIONAL
5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
.1.
INDICADOR
5.2.
RESULTADO (%)
5.3. ANÁLISIS DEL
RESULTADOS
Atender al usuario según
clasificación TRIAGE y
protocolos de manejo de
urgencias.
Total de
Urgencias atendidas en menos de 30 min /Total de
Urgencias atendidas TRIAGE II
(80%)
1735 urgencias atendidas en menos de 30 min/ 2600 historias clínicas de ingresos por urgencias auditadas *100% =(66.7%)
Según el reporte generado al aplicar el indicador refiere que se da una atención para los triage I y II en menos de 30 minutos a un 66% de los pacientes que son atendidos en el servicio; Tomando en cuenta que el muestreo fue hecho al 10% (2600 pacientes) de los ingresos reportados por urgencias durante el 2015.
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EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
Adecuado diligenciamiento de
historias clínicas
N° de glosas generadas/ Facturas radicadas
118 glosas generadas en la vigencia 2015/ 1540 facturas
radicadas *100%= (76.6%)
Con respecto a la vigencia anterior se evidencia un incremento del 50% de las glosas generadas del servicio de urgencias asociado al diligenciamiento incompleto de las historias clínicas y ausencia de soportes que respalden la atención en el servicio. Sin embargo con base en la aplicación del indicador emite un resultado satisfactorio ya que es mucho mayor el # de facturas radicadas con respecto a las glosas generadas y a su vez algunas de ellas corresponden a los contratos capitados.
Satisfacción de los usuarios en
la atención prestada en el
servicio de urgencias.
# de quejas recibidas por insatisfacción en el servicio de urgencias
13 quejas radicadas durante la vigencia
(0%)
De las 13 quejas radicadas por SIAU se evidencia que se encuentran asociadas a la mala atención por parte del recurso médico y de enfermería y a su vez demora en la atención.
Realizar un efectivo proceso de
verificación de derechos, control
de ingreso de los pacientes y la
facturación del servicio
Facturación de
atención de urg./Pacientes
ingresados (100%)
26716 facturación de atención de
urgencias/31250 pacientes
ingresados al servicio*100% =
(85%)
De acuerdo al resultado obtenido se evidencia un cumplimiento del 85% con respecto a la facturación total del total de usuarios atendidos en el servicio de urgencias.
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EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
Hacer los registros pertinentes
en las historias clínicas y en los
respectivos formatos
implementados en la institución
N° de HC con adecuada pertinencia
0%
No se generó auditoria y revisión de historia clínica por parte de gestor de calidad durante toda la vigencia.
Implementar un sistema de
gestión de eventos adversos
N° de eventos registrados ya
analizados/ eventos
presentados
21 eventos
analizados /21 eventos
presentados
(100%)
Se realiza socialización de los eventos adversos presentados durante la vigencia en el servicio de urgencias reportados por el recurso humano de enfermería en el comité de seguridad del paciente. Posterior a su análisis se levanta acta y plan de mejoramiento.
Fortalecimiento del proceso de
referencia y contra referencia
N° de remisiones
aceptadas/N° de remisiones
generadas
0%
No se entregó resultado de dicho indicador
Ajustar y socializar guías clínicas
y procedimientos de urgencias.
N° de guías
clínicas y procedimiento
s socializados/N
° de guías clínicas
adaptadas
10 guías clínicas
y/o
procedimientos
socializados / 10
guías clínicas
adoptadas en la
ESE HLP*100%=
100%
Refiere el gestor de calidad que durante la vigencia se adoptaron y se socializaron vía correo electrónico el 100% de guías y/o procedimientos clínicos adoptados en la entidad.
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EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
Garantizar la seguridad jurídica y
patrimonial de la entidad y la
calidad en la atención de los
usuarios
N° de
demandas medico/legales radicadas por
fallas en la atención
prestada en el servicio de urgencias.
0 demandas durante la
vigencia (100%)
Asesor jurídico refiere que no se le entregan soportes de haber demandas en curso de la vigencia 2015
Se evalúa el estándar de acceso
en el servicio de urgencias de
acuerdo a las características de
los usuarios (atención
preferencial)
# de actividades
que identifique la
implementación de la política
de atención preferencial
0%
Aunque no genera un reporte especifico de actividades realizadas para dar cumplimiento a este indicador; sin embargo refiere la coordinadora del servicio que se realiza un filtro desde enfermería, de forma objetiva para brindar la atención prioritaria de niños y maternas, cuando se ha requerido, sin embargo no se cuenta con una herramienta que permita
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MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Código:FMCC01-08
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA:
El proceso de urgencias se presenta un nivel de cumplimiento del 53% calificado como NO SATISFACTORIO correspondiente a los resultados que arrojan la aplicación de los indicadores establecidos para medir el cumplimiento de los objetivos institucionales asociados al subproceso de urgencias.
No se generó auditoria por parte de gestor de calidad en la pertinencia y diligenciamiento de historia clínica, situación que es importante para medir la adherencia y aplicabilidad de las guía clínicas estandarizadas para la atención de los pacientes por parte del equipo médico y de enfermería.
Se mantiene el número de quejas del servicio con respecto a la vigencia anterior, recalcando la misma problemática en cuanto a la demora en la atención y mal trato por parte del grupo médico y de enfermería; siendo necesario levantar un plan de mejoramiento que evidencie las acciones de mejora para eliminar estas falencias.
Es de anotar que para esta vigencia se generaron el doble de glosas con respecto al año anterior (2014), evidenciando una baja gestión en la contestación y conciliación de glosas con las EPS-S de forma oportuna.
ESCALA DE CALIFICACION
NO SATISFACTORIO 0 A 59% SATISFACTORIO 60 A 89% SOBRESALIENTE 90 A 100%
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EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:
Generar una herramienta que permita evaluar con mayor detenimiento los tiempos de espera para ser atendidos los pacientes en el servicio de urgencias.
Revisar por el equipo de coordinación médico y enfermería del área de urgencias las debilidades que se detectaron en esta evaluación al evidenciar el incumplimiento de las metas trazadas en esta vigencia para tomarlos en cuenta y desarrollarlos en sus planes operativos en miras de lograr el cumplimiento de los objetivos institucionales.
Trabajar en coordinación con el comité técnico científico y de calidad para fortalecer la identificación y gestión de eventos adversos, donde vaya de la mano con la evaluación pertinente y el seguimiento a través de planes de mejoramiento.
Realizar permanente socialización y comunicación al recurso humano médico, de enfermería de las actualizaciones generadas en las guías y protocolos manejados y adoptados para el servicio. Y a su vez les permita a los coordinadores del servicio evaluar la adherencia y adopción a las mismas.
Intensificar el seguimiento y la verificación de los soportes y la pertinencia adecuada en el diligenciamiento de la historia clínica antes de ser radicada la facturación de las atenciones prestadas en el servicio de urgencias.
Aplicar herramientas de registro que permitan evidenciar la seguridad del paciente como uno de los estándares principales de acreditación
8. FECHA: 15/02/2016
9. FIRMA:
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MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Código:FMCC01-08
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL LOCAL DEL MUNICIPIO DE LOS PATIOS
2. SUBPROCESO A EVALUAR: PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
1. Atención sin barreras en los servicios asistenciales
2. Hacer promoción y prevención de las enfermedades de interés en salud pública a toda la
población para evitar que se enfermen o se compliquen las patologías existentes.
4. COMPROMISOS
ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL
OBJETIVO INSTITUCIONAL
5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
5.1.
INDICADOR
5.2.
RESULTADO (%)
5.3. ANÁLISIS DEL
RESULTADOS
Cumplimiento de metas de
acuerdo a las matrices de P y P
para cada actividad
CyD (Crecimiento y Desarrollo)
N° actividades realizadas / N°
actividades programadas
(80%)
16744 actividades
realizadas de PYP/18916 actividades
programadas de P y P *100% =
88.5%
De acuerdo a los resultados obtenidos se da un cumplimiento del 88.5% durante la vigencia 2015 en cuanto a la ejecución de los programas de promoción y prevención entre los cuales están: Control postparto (260 actividades), CyD de primera vez(1696 actividades), CyD de control (6010 actividades), Control del Joven (1780 actividades), Control del adulto (670 actividades), Agudeza visual (1086 actividades), Planificación familiar (1750 actividades), toma de citologías (3492 actividades)
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MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Código:FMCC01-08
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
Generación y resolución 4505
Cumplimiento mensual del informe 4505
100%
Se da un cumplimiento del 100%. Según define la coordinadora en encargo este compromiso se encuentra asociado al objetivo institucional para el cual se debe cumplir de manera mensual por parte del subproceso de promoción y prevención, generándose evidencia de manera magnética y vía correo electrónico a la oficina de Sistemas de Tecnología e información.
Aplicación de las guías de
manejo de Crecimiento y
Desarrollo
N° historias
evaluadas con adherencia a
la guía / N° HC auditadas
0%
Desde la gestión de calidad no se generó auditoria para evaluar la adherencia de las guías clínicas para los programas de Promoción y prevención.
Cobertura de atención por
enfermería para control de
gestantes.
N° de
controles realizados en
el /N° de controles
programados
6.678 Controles realizados/7.200
controles programados
anual x100%.= (93 %) en
cumplimiento al compromiso de
atención por enfermería a gestantes.
Se da un cumplimiento del 93% con respecto a los controles de gestantes realizados por enfermería.
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MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Código:FMCC01-08
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
Dar cumplimiento al
requerimiento de coberturas de
vacunación del 95%
Nivel de
cumplimiento de cobertura
en vacunación
< de 1 año de edad= %
>de 1 año de edad: 861 niños
de un año vacunados. 982 niños de un año a vacunar. = 87.6%
RN= %
De acuerdo al reporte enviado en cuanto a la cobertura en vacunación para la vigencia 2015 se refleja un cumplimiento del 87.6% no alcanzado la meta propuesta del 95%
Contar con una adecuada área
de lactancia materna y sala
rehidratación oral
Sitio de lactancia
habilitada y adecuación de
sala de rehidratación
oral
50%
Se da un cumplimiento del 50% ya que Refiere la gestora asistencial que actualmente se cuenta con el sitio habilitado de lactancia materna exclusiva, pero que la sala de rehidratación oral, por cuestiones de mejoras de infraestructura y espacio se debió quitar temporalmente.
Capacitar al personal auxiliar de
enfermería en la toma de
citología, debidamente
certificado
Nº personal
capacitado y
certificado
/nº de personal
auxiliar
7 auxiliares de
capacitados y
certificados/8
auxiliares de
enfermería
x100% =
87.5%
Se da un cumplimiento del 87.5% en cuanto a la certificación y capacitación de las auxiliares de enfermería en la toma de citologías.
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MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Código:FMCC01-08
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
Fortalecer las brigadas de salud
extramurales incluyendo la
atención Médica (visita
domiciliaria).
Brigadas extramurales efectuadas /
brigadas Programadas
# de visitas de
atención
domiciliaria
realizadas /#
de visitas
de atención
domiciliaria
programadas
x100
24 brigadas extramurales/ 24
brigadas programadas x 100% = 100%
45 visitas domiciliarias
realizadas / 45 visitas
domiciliarias solicitadas y
programadas x 100% = (100%)
Se dio un cumplimiento del 100% en cuanto a la ejecución de las brigadas extramurales programadas y la atención a las visitas domiciliarias solicitadas por parte de la comunidad y usuarios en particular.
Fortalecer y acreditarnos en la
estrategia IAMI Cumplimiento de
los 10 pasos definidos por
UNICEF para acreditaron como
institución amiga de la mujer y la
infancia
# de pasos
cumplidos en
IAMI/# de
pasos
definidos para
acreditación
100%
Se dio cumplimiento del 100% ya que durante esta vigencia fue otorgada a la ESE HLP la certificación como la única Institución Amiga de la mujer y la infancia por parte de UNICEF e IDS (Instituto Dptal de Salud)
HOSPITAL DE LOS PATIOS
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Código:FMCC01-08
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
Capacitar a grupos comunitarios
de apoyo.
Numero de capacitaciones realizadas/ número de capacitaciones programadas
Capacitaciones realizadas según cronograma/Capacitaciones programadas según cronograma RESULTADO: 4 Capacitaciones realizadas/ 4 Capacitaciones Programadas= (100%)
Según los resultados obtenidos se dio cumplimiento del 100% con respecto a las capacitaciones programadas para los cuidadores de niños entre 0 y 5 años del municipio de los patios. Y a su vez las capacitaciones dictadas a las madres comunitarias.
HOSPITAL DE LOS PATIOS
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Código:FMCC01-08
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA:
Se evidencia un cumplimiento del 80% del subproceso en general manteniéndose en un nivel satisfactorio con respecto a la vigencia anterior, demostrando según los resultados aportados que se obtuvieron cumplimientos parciales en cada una de las metas trazadas.
Se deberán fortalecer las estrategias de demanda inducida para llevar al 100% de cumplimiento de todos los programas de promoción y prevención que se ofertan al interior de la ESE Hospital Local de Los Patios.
ESCALA DE CALIFICACION
NO SATISFACTORIO 0 A 59% SATISFACTORIO 60 A 89% SOBRESALIENTE 90 A 100%
HOSPITAL DE LOS PATIOS
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Código:FMCC01-08
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:
Dar aplicabilidad permanente a la estrategia IAMI, y realizar seguimientos periódicos para que no decaigan ningunas de sus fases.
La coordinadora del subproceso deberá generar seguimientos trimestrales a las metas aquí consignadas para evitar incumplimientos al finalizar la vigencia evitando contratiempos para la entrega oportuna a la oficina de control interno de los resultados de los indicadores aquí consignados.
Se recomienda trabajar mancomunadamente con la comunidad para priorizar y capacitar permanentemente en los programas de promoción y prevención con los que se cuenta en la institución.
8. FECHA: 19/febrero/2015
9. FIRMA:
HOSPITAL DE LOS PATIOS
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Código:FMCC01-08
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL LOCAL DEL MUNICIPIO DE LOS PATIOS
2. SUBPROCESO A EVALUAR: ARCHIVO CLINICO-TICS
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
1. Mejorar la capacidad resolutiva de la ESE, generando la sistematización de las historias clínicas.
2. Garantizar la protección, conservación e integridad de las historias clínicas, de acuerdo a las normas establecidas.
4. COMPROMISOS
ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL
OBJETIVO INSTITUCIONAL
5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
5.1.
INDICADOR
5.2.
RESULTADO (%)
5.3. ANÁLISIS DEL
RESULTADOS
Adecuar de equipos de cómputo,
software y capacitación del
recurso humano para una mejor
y ágil atención del usuario para
asignación de citas médicas y
búsqueda de Historias Clínicas.
N° de puntos de red
instalados / N° de puntos de
red solicitados (80%)
9 puntos de red instalados/ 9 puntos de red solicitados*
100%= (100%)
De acuerdo al resultado obtenido, se cumple con el 100% de la instalación de los puntos de red requeridos en la ESE HLP.
HOSPITAL DE LOS PATIOS
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Código:FMCC01-08
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
Oportunidad en la asignación de
citas médicas y odontológicas
Citas asignadas en menos de 72 horas / Total
de citas asignadas
(90%)
56.709 citas asignadas en menos de 72
horas / 59.183 total de citas asignadas *100% =
(96%)
A partir de la aplicación del indicador se evidencia un cumplimiento del 96% en la oportunidad y asignación de citas médicas y/o odontológicas. Es importante recalcar que estos datos fueron tomados del informe de calidad 2193.
Búsqueda activa de historias
clínicas y archivar cuando
corresponda de los anexos
pertinentes (exámenes
paraclínicos). Evitando que se
extravíen las historias al
momento de la atención médica
Historias Clínicas
extraviadas reportadas por
las partes interesadas.
Se reportan 18 quejas por perdida de
historias clínicas
(0%)
Se evidencia falencias en el procedimiento de búsqueda y archivo permanente de las historias clínicas de los pacientes que asisten a la ESE HLP. Así mismo se hace referencia que no se encuentran reportadas todas las perdidas y extravíos que se generan en los diferentes archivos clínicos, ya que en ocasiones se hace una búsqueda inmediata de las solicitudes que se generan en el día a día.
HOSPITAL DE LOS PATIOS
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Código:FMCC01-08
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
Implementar los videos
institucionales en los televisores
de la ESE HLMP.
Número de
televisores
intervenidos /
total de
Televisores
5 tv intervenidos / 5 tv instalados en las diferentes
IPSs *100% = (100%)
Se dio un
cumplimiento del
100% en la instalación
de programas
educativos en los
televisores que se
encuentran en las
EPS.
Hacer revisión y socialización de
procedimientos del proceso.
Proceso
Gestión
Información
mejorada
Se generó revisión y ajuste del manual de archivo clínico
Se realizaron los
ajustes pertinentes al
manual de archivo
clínico, previo a la
visita de habilitación
de entidad
departamental de
vigilancia y control.
HOSPITAL DE LOS PATIOS
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Código:FMCC01-08
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
Elaborar y hacer seguimiento a
matriz de informes de la ESE
HLMP.
Presentación
de Informes en
los plazos
establecidos y
la publicación
de los mismos,
para aquellos
que aplique.
219 informes enviados en las fechas correspondientes durante la vigencia / 643 informes planeados para enviar *100% = 33%
Según el resultado reportado solo el 33% de los informes generados fueron notificaron al correo institucional, el cual se encuentra asignado ([email protected]) para la recepción de informes que se generan mes a mes de forma interna y externa según lo solicitado por los entes de control. Po tal razón se generó un bajo cumplimiento y Se recomienda por parte de los líderes de procesos asumir este lineamiento porque aunque se esté cumpliendo con él envió de los informes, no se están notificando y la matriz de informes queda desactualizada; se estaría afectando el resultado de este indicador.
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FORMATO FECHA: 07/08/2013
Evaluar las herramientas de
comunicación con la comunidad,
usuarios y pacientes.
Herramientas
de
comunicación
implementada
s y Evaluadas.
Se implementaron
tres herramientas de comunicación :
talleres comunitarios, pagina web en
permanente actualización y
carteleras informativas.
(50%)
De acuerdo a este
indicador se evidencia
que se tiene un
cumplimiento parcial
de este indicador, ya
que aunque se cuenta
con herramientas de
comunicación
implementada, no se
han generado las
evaluaciones
pertinentes para
evidenciar su
efectividad.
Dar aplicabilidad a la Estrategia
Gobierno en Línea.
Fases
Implementada
s
(50%)
Se generan avances
específicos y mínimos
dentro de cada uno de
los ejes que hacen
parte del plan de GEL,
con un avance del 50
%
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FORMATO FECHA: 07/08/2013
6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA:
El proceso de Gestión de Tics asociado a archivo clínico, presenta un promedio de cumplimiento del 66% de su ejecución dentro de la vigencia 2015 calificándose como SATISFACTORIO de acuerdo a los objetivos institucionales enmarcados en nuestra razón de ser.
Dentro de las fortalezas se encuentra la implementación del módulo de PQRSD y de asignación de citas mediante página web para la interacción con el usuario estipulados en los lineamientos trazados en el manual de Información y de Comunicaciones, además se generaron las actualizaciones necesarias del manual de archivo clínico y su respectiva socialización al recurso humano del Proceso Gestión.
Como gran debilidad detectada en este proceso se evidencia la perdida y extravió permanente de las historias clínicas superando la cantidad que se generó en la vigencia 2014.
ESCALA DE CALIFICACION NO SATISFACTORIO 0 A 59% SATISFACTORIO 60 A 89% SOBRESALIENTE 90 A 100%
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7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:
Hacer rastreos mensuales por parte de la Gestora de Tics del cumplimiento idóneo de las actividades asignadas a cada uno de los auxiliares administrativos de archivo clínico.
Verificación de la veracidad y efectividad del uso del módulo de PQRSD
Velar por el cumplimiento y efectividad de la implementación de la Estrategia Gobierno en Línea, generándose avances significativos de cada eje durante cada vigencia.
8. FECHA: 12/02/2016
9. FIRMA:
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FORMATO FECHA: 07/08/2013
1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL LOCAL
DEL MUNICIPIO DE LOS PATIOS
2. DEPENDENCIA A EVALUAR: SUBDIRECCIÓN
ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA: 1. Controlar y verificar el cumplimiento del presupuesto y los diferentes procedimientos de la gestión financiera y contable. 2. Austeridad en el gasto y cumplimiento de obligaciones. 3. Pago oportuno de salarios al recurso humano. 4.Pagos anticipados de pasivos de vigencias futuras 5.Recuperar el margen de utilidad para adelantar inversiones 6. Alcanzar un nivel eficiente en el riesgo fiscal y financiero. 7. Equilibrio presupuestal por recaudo. 8. Mejorar continuamente la calidad. 9.Garantizar efectividad en el talento humano
4. COMPROMISOS
ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL
OBJETIVO INSTITUCIONAL
5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
5.1.
INDICADOR
5.2.
RESULTADO (%)
5.3. ANÁLISIS DEL
RESULTADOS
Eficiencia administrativa y
financiera en el recaudo por la
venta de servicios con las EPS.
Ingresos operativos anuales > Gastos y Costos
operativos
5’149.000.000
ingresos operativos durante la vigencia >
1´760.000.000 gastos y costos
operativos (100%)
Según el resultado reportado se evidencia una eficiencia administrativa ya que los gastos generados durante la vigencia no superaron los ingresos operativos que se obtuvieron, generando un efectivo balance financiero.
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Realizar cobro persuasivo a
través de circularización de
cartera
# de entidades oficiadas / # de entidades con
cartera superior a 360
días
46 entidades/63 entidades*100%
= 73%
El 73% de las entidades han sido oficiadas y notificadas sobre la deuda de cartera que tienen con la ESE HLMP. Cabe resaltar que persiste la misma cartera de la vigencia 2014, y quedo en proceso jurídico para conciliación y recuperación de cartera.
Renegociación de deudas con
bancos para bajar el interés,
Pago prioritario de deudas
Interés pagos/pasivos
financieros
100%
No se tuvieron deudas con entidades bancarias durante la vigencia. Persiste cero riesgo fiscal y financiero.
Se generan políticas del no
aumento de precios de los
insumos que se compran a los
proveedores y la aplicación de
descuentos a favor de la ESE
por pronto pago
N° de contratos donde se
aplica el dcto x pronto
pago/Total de contratos de
bienes y suministros
7 contratos con descuento de
pronto pago del 4 y 5 %/9
contratos de bienes y
suministros *100% = (77.7%)
De los 9 contratos generados para el suministro de insumos y bienes solo dos no poseen descuentos por pronto pago, ya que la adquisición de estos insumos no se da de forma permanente sino aleatoriamente. (trimestral o bimensual)
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Priorizar el pago oportuno de las
obligaciones laborales.
Deuda por gastos de
obligaciones laborales
0 Deudas por
gastos de obligaciones
laborales (100%)
Durante la vigencia se generaron los pagos por obligaciones laborales máximo los 5 primeros días del mes siguiente a presentarse las cuentas de cobro en el área de financiera por concepto de los servicios prestados a la entidad mes a mes. Respaldado por los informes de supervisión de cumplimiento.
Radicación de la totalidad de las
facturas generadas
Radicación de
facturas
Se generó un cumplimiento del
90% de la radicación de las
facturación generadas durante la vigencia
Sin embargo cabe resaltar que se evidencia que por parte de las EPS se encuentra dificultad para recibir la facturación y para el caso de FOSYGA existe plazo de generar la radicación a corte mayo 2016.
Actualizar matriz de riesgos para
el proceso de gestión de
ambiente financiera y talento
humano.
Identificación y socialización de mapa de
riesgos
0%
Durante esta vigencia no se generó actualización de los riesgos detectados e identificados en la gestión financiera y de talento humano
Caracterización de los procesos
de gestión financiera y gestión
del talento humano de acuerdo a
lo definido en el mapa de
procesos
Procesos y
procedimientos definidos y
documentados
50%
Se encuentran debidamente caracterizados los procesos y procedimientos pero no se encuentran debidamente identificados e implementados dentro del área.
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Mantenimiento y fortalecimiento
de los puestos de salud de la
ESE HLMP
IPS satélites adecuadas y
reestructuradas
Se generó mantenimiento y fortalecimiento del 100% en
este indicador
Se dio cumplimiento del 100% en el mantenimiento y fortalecimiento de las IPS satélites para dar cumplimiento a lo requerido por parte del ente de vigilancia y control se debió generar los arreglos necesarios para cumplir con los estándares de habilitación
Realizar ajustes al manual de
funciones
Actualizar el manual de funciones
100%
Se generaron las actualizaciones requeridas durante la vigencia 2014 y se emitió acto administrativo para su adopción y aprobación y se dio cumplimiento su implementación para ser tomado como medio de referencia para los nombramientos que se llevaron a cabo a finales de la vigencia 2015.
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Aplicar el plan de mantenimiento
preventivo y correctivo de
equipos eléctricos, de cómputo y
biomédico
Plan de
mantenimiento vigencia 2015
ejecutado
111
mantenimientos
programados y
ejecutados
durante la
vigencia/ 117
mantenimientos
programados
para la vigencia
*100 = 95%
De acuerdo al
resultado obtenido se
genera un
cumplimiento del 94%
de las actividades
programadas de
mantenimiento de la
infraestructura de la
ESE HLP, según
informe de actividades
mensuales generadas
por el Gestor de
Ambiente Físico y el
recurso humano de
mantenimiento del
GAF y personal de
apoyo.
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6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA:
De acuerdo a los resultados obtenidos de los compromisos que fueron evaluados para el área de Subdirección Administrativa y Financiera durante la vigencia 2015 se logró un nivel de cumplimiento de 88.5%, calificándose como SATISFACTORIO para persistiendo y manteniendo una buena gestión desde la vigencia 2014.
Se tomó en cuenta la actualización del manual de funciones de la ESE HLMP donde fueron incorporadas las funciones específicas para ser tenidas en cuenta Dichas modificaciones fueron aprobadas por la junta directiva mediante acto administrativo.
El área de almacén y la gestión de ambiente físico presentaron la ejecución del plan de mantenimiento 2015 el cual se le dio un buen cumplimiento y ejecución apoyando la adopción e implementación de los estándares de habilitación.
ESCALA DE CALIFICACION NO SATISFACTORIO 0 A 59% SATISFACTORIO 60 A 89% SOBRESALIENTE 90 A 100%
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FORMATO FECHA: 07/08/2013
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL
INTERNO:
Se debe intensificar el cumplimiento y seguimiento permanente de las políticas institucionales de recuperación y conciliación de cartera de las vigencias anteriores y la implementación de las estrategias para la austeridad del gasto.
Dar cumplimiento al reporte efectivo de los informes que se generan desde cada subproceso para alimentar de forma permanente la matriz de informes que se generan desde cada dependencia.
Formular para la vigencia 2016 la adecuación y construcción del área administrativa de la ESE Hospital local de Los Patios.
Se evidencia falencias en cuanto al fortalecimiento e implementación de las políticas de desarrollo y gestión del talento humano siendo un componente esencial del módulo de planeación y gestión del MECI 2014 de la ESE HLP.
8. FECHA: 12-febrero-2016
9.RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN:
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FORMATO FECHA: 07/08/2013
1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL LOCAL DEL MUNICIPIO DE LOS PATIOS
2. DEPENDENCIA A EVALUAR:
SANEAMIENTO AMBIENTAL
3.OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
1. Establecer procedimientos de trabajo seguro para las actividades encaminadas hacia una correcta clasificación, desactivación, transporte y disposición final de los residuos hospitalarios producidos por el Hospital de los patios, como Institución prestadora de servicios de salud de primer nivel de complejidad.
2. Planear, estandarizar y ejecutar las actividades relacionadas con la política ambiental de la institución de tal forma que se cumpla con la adecuada prestación de los servicios de salud con calidez, seguridad del paciente y humanización; garantizando la reducción de los factores de riesgos biológico.
4. COMPROMISOS
ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL
OBJETIVO INSTITUCIONAL
5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
5.1.
INDICADOR
5.2.
RESULTADO (%)
5.3. ANÁLISIS DEL
RESULTADOS
Fortalecer y actualizar el
programa de gestión integral
residuos hospitalarios y
similares (PGIRHS)para cada
IPS
# de
programas elaborados de GIRHS /# de
IPS con planes implementados y adoptados
4 planes de
gestión integral de residuos hospitalarios
4 IPS con planes
implementados y actualizados.
*100% = (100%)
Se dio cumplimiento del 100% en cuanto a la implementación y adopción de los 4 planes de gestión integral de residuos hospitalarios.
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Velar por el control de roedores
y demás animales dentro de la
institución y la aplicación de
medidas establecidas por el
grupo administrativo de gestión
ambiental y sanitaria.
# de
actividades ejecutadas/#
de actividades programadas
3 actividades de fumigación ejecutadas
3 actividades de
fumigación programadas
*100% = (100%)
Se da un cumplimiento del 100% realizando las tres actividades de fumigación que se programaron durante la vigencia (mayo, agosto y noviembre) en las 4 IPS de la ESE HLP como lo certifica el equipo de apoyo de vigilancia del instituto departamental de salud
Hacer seguimiento a los
procedimientos y resultados del
lavado de tanques de agua en
cada una de las IPS.
# de lavado de
tanques de agua/ # de
lavados programados para cada una
de las IPS (90%)
tomando en cuenta la
periodicidad establecida en
el PGIRH
2 lavados realizados durante la vigencia
8 lavados programados
según protocolos de
PGIRH de las 4 IPS (2 lavados x
año) *100% = (25%)
No se da cumplimiento a este indicador ya que no se cumplió con el cronograma establecido dentro del Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios de la realización de 2 lavados por IPS. Así mismo se refiere que para el caso del once de noviembre se hizo adquisición de un tanque plástico para realizar el cambio requerido por esta IPS.
Supervisar y dar cumplimiento, a
las normas de bioseguridad,
disposición de desechos
hospitalarios, , y demás normas
Adoptadas por la institución para
la aplicación del PGIRH.
# de auditorías realizadas en la vigencia/ # de auditorías programadas en la vigencia
3 actividades de auditoria
realizadas por el técnico de
saneamiento ambiental
12 auditorías programadas
para la vigencia *100% = (25%)
No se da cumplimiento a este indicador, con respecto a la verificación y auditoria permanente por parte del técnico de saneamiento ambiental al recurso humano de servicios generales y mantenimiento.
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FORMATO FECHA: 07/08/2013
Socializar y capacitar al recurso
humano en general de la ESE
HLMP de la adopción del PGIRH
y el PIGA, realizando una
comunicando permanente de la
política ambiental establecida.
# de capacitaciones realizadas al recurso humano/ # de capacitaciones programadas
2 capacitaciones
realizadas
4 capacitaciones programadas
durante la vigencia. *100%
= (50%)
Se da un cumplimiento parcial del 50% de las capacitaciones que fueron programadas durante la vigencia para el recurso humano de servicios generales y mantenimiento.
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FORMATO FECHA: 07/08/2013
6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA:
Para el subproceso de Saneamiento ambiental se obtiene un porcentaje de cumplimiento 60% calificándose como SATISFACTORIO, sin embargo se evidencian debilidades en el seguimiento permanente a la implementación del PGIRHS y el PIGA desde cada IPS, al no realizar supervisiones y visitas de inspección en la adherencia a los programas por parte del técnico de saneamiento ambiental.
Así mismo persiste al igual que en la vigencia anterior incumplimiento con los cronogramas establecidos para el lavado de tanques y de capacitaciones donde se involucre mínimamente a un representante por cada dependencia tanto asistencial como administrativa para socializar de qué manera se hace el correcto desecho de los residuos hospitalarios.
ESCALA DE CALIFICACION NO SATISFACTORIO 0 A 59% SATISFACTORIO 60 A 89% SOBRESALIENTE 90 A 100%
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EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA Versión: 01
FORMATO FECHA: 07/08/2013
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL
INTERNO:
Desde la vigencia 2014 se propuso que el técnico de saneamiento ambiental socialice y presente al gestor de ambiente físico y gerencia los respectivos cronogramas de trabajo con respecto a : capacitaciones, lavado de tanques, control de vectores y animales; situación que se evidencia claramente que no se dio cumplimiento durante esta vigencia, y es de total importancia que esto se lleve a cabo, ya que no se cuenta con una planeación eficiente para evidenciar la adopción de un plan de gestión integral de residuos hospitalarios y similares.
De la misma manera se requiere que se dé cumplimiento con lo dispuesto en el PGIRHS donde define un seguimiento y supervisión mensual de aplicación de las normas de bioseguridad, la clasificación de los residuos hospitalarios, y reconocimiento de política ambiental por parte de cada líder y equipo de trabajo de los procesos asistenciales y administrativos. Sin embargo el técnico de saneamiento ambiental refiere que hará supervisiones bimensuales por lo tanto se recomienda realizar dichos ajustes y actualizaciones en el documento respectivo.
Realizar la verificación aleatoria en cuanto al pesaje de los residuos hospitalarios, para aportar los datos correspondientes al informe RH1 por parte del líder de gestión ambiental; evidenciando el bueno uso de las balanzas automáticas adquiridas durante esta vigencia.
Crear estrategias de comunicación y herramientas necesarias para incentivar al recurso humano en cuanto al ahorro y buen uso de los recursos naturales.
8. FECHA: 12/febrero/2016