FACULTAD DE ENEFERMERIA

1. INTRODUCCIN

Las fracturas en la edad peditrica son de gran importancia clnica. Representan un problema de salud pblica, debido a su incidencia global anual de 20 nios fracturados por cada 1,000 nios sanos menores de 16 aos de edad; de stos, un alto porcentaje se fractura por mecanismos de baja energa.

Las cadas son la causa principal. Los miembros torcicos se afectan en mayor porcentaje que los plvicos. En los nios pequeos, las fracturas de hmero distal y de clavcula son las ms comunes, pero en nios ms grandes las fracturas de radio distal y de la mano se vuelven las ms frecuentes.

Las fracturas ocurren en 60% de los varones y en 40% de las nias. Del total de fracturas, 18% afectan la fisis de crecimiento.

Los sitios ms fracturados, en orden de frecuencia, son: antebrazo (cbito, radio o ambos), hmero, mano, tibia-peron, clavcula, fmur, pie, columna y pelvis-acetbulo.

De las fracturas de hmero, las de la porcin distal constituyen aproximadamente 85%, y las fracturas del cndilo medial se asocian con luxaciones del codo.

Debe realizarse un diagnstico preciso de estas lesiones para evitar secuelas permanentes, como detencin del crecimiento, deformidades y artrosis de la articulacin afectada

En el presente informe se pretende, explicar la fisiologa, etologa y tratamiento ms frecuente, as como los cuidados desde la perspectiva de enfermera.

2. INVESTIGACIONES AFINES

TITULO: CARACTERIZACIN CLNICA Y EPIDEMIOLGICA DE LOS PACIENTESPEDITRICOS CON FRACTURAS EN EXTREMIDADES.

AUTORAS:

Ana Cecilia Hernndez Alvarez

Mrida Victoria Choqun Sales

LUGAR DONDE SE REALIZO: Hospital de Traumatologa Ortopedia del Instituto Guatelmateco de Seguridad Social. Guatemala

AO: 2009

OBJETIVO: Caracterizar clnica y epidemiolgicamente a los pacientes menores de 5 aos con fracturas de extremidades que fueron ingresados al Hospital de Traumatologa y Ortopedia del I.G.S.S. en el perodo del 31 enero de 1999 al 31 enero de 2009.

RESULTADOS:

La recoleccin de datos en el presente estudio se realiz en el Hospital General de Accidentes (HGA), Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS). Se inicio revisando el libro de procedimientos de la sala de traumatologa peditrica en el departamento de estadstica para identificar los casos de nios menores de cinco aos con fracturas en extremidades ingresados en el periodo comprendido entre el 31 de enero 1999 al 31 de enero 2009 y posteriormente en el departamento de archivo se revisaron los expedientes clnicos de los pacientes previamente seleccionados. Se registraron un total de 5,929 pacientes menores de cinco aos ingresados durante el periodo de estudio de los cuales 792 corresponden a pacientes con fracturas en extremidades y cumplen con los criterios de inclusin establecidos.

TITULO: ANLISIS DE COSTOS DE LAS FRACTURAS DIAFISARIAS DE FMUR EN NIOS

AUTOR: Jhon Fredy Castaeda Lpez

LUGAR DONDE SE REALIZO:

Hospital de la Misericordia. Bogot-Colombia

AO: 2012

OBJETIVO:

Evaluar y comparar los costos y resultados clnicos de los diferentes mtodos de tratamiento utilizados para las fracturas diafisarias cerradas de fmur en la poblacin peditrica manejada en la Fundacin Hospital de la Misericordia.

RESULTADOS:

Se realiz la revisin de historias clnicas de los pacientes manejados por fracturas cerradas diafisarias de fmur en la Fundacin Hospital de la Misericordia, incluyendo varios cdigos relacionados a traumas del muslo y en los que pudieran estar clasificados estos pacientes.Se revisaron 1609 historias correspondientes a los cdigos diagnsticos propuestos de pacientes atendidos en la fundacin hospital de la misericordia de Bogot entre enero de 2006 y enero de 2011. De estos pacientes 647 correspondieron a diagnsticos de fractura de fmur, incluyendo los diferentes niveles, y dentro de estos 266 correspondieron a fracturas diafisarias de fmur. Al final de la revisin solo 109 pacientes con fracturas diafisarias de fmur cumplieron los requisitos de inclusin para ser analizados en el presente estudio.

Los pacientes fueron se dividieron en 4 grandes grupos acorde al manejo recibido:

Grupo 1: Espica inmediata.

Grupo 2: Espica tarda con traccin esqueltica previa.

Grupo 3: Clavos endomedulares flexibles.

Grupo 4: Placas.

3. ANATOMA Y FISIOLOGA DEL SISTEMA SEO

El esqueleto es una estructura dinmica, constituida por huesos. Cada hueso es un rgano ya que est formado por diversos tejidos: seo, cartilaginoso, conectivo denso, epitelial, otros que generan sangre, adiposo y nervioso.

Divisin del sistema esqueltico

El esqueleto humano consta de 206 huesos.

Se agrupan en:

Esqueleto axial: formado por 80 huesos. De la cabeza, cuello y tronco.

Esqueleto apendicular formado por 126 huesos. De los miembros, incluidas las cinturas escapular y pelviana.

Los nios tienen algunos huesos ms, que se van fusionando:

1. Vrtebras sacras(4 5), que se fusionan en el adulto para formar elsacro.

2. Vrtebras coxgeas(de 3 a 5), que se fusionan en el adulto para formar elcoxis.

3. Ilion,isquionypubis, que se fusionan en el adulto para formar elcoxal.

Clasificacin de los huesos

Segn su forma, los huesos se clasifican en:

huesos largos, que son tubulares, constan de difisis y epfisis. Tiene hueso compacto en la difisis y hueso esponjoso en el interior de las epfisis. Por ejemplo: el hmero del brazo.

huesos cortos, que son cuboidales, tiene tejido esponjoso salvo en su superficie. Por ejemplo: huesos del tarso y del carpo. 3- Huesos planos, son delgados compuestos por dos placas casi paralelas de tejido seo compacto que envuelven a otra de hueso esponjoso. Brindan proteccin. Por ejemplo: huesos del crneo, esternn, omplatos.

huesos irregulares, que tiene forma compleja. Por ejemplo: vrtebras y algunos huesos de lacara.

huesos sesamoideos, estn en algunos tendones, a los que protegen del uso y desgarro excesivos. Por ejemplo: la rtula.

Los huesos desempean funciones importantes entre las cuales se pueden mencionar las siguientes.

Funcin de sostn. El esqueleto constituye un armazn donde se apoyan y fijan las dems partes del cuerpo, pero especialmente los ligamentos, tendones y msculos, que a su vez mantienen en posicin los dems msculos del cuerpo.

Locomocin. Los huesos son elementos pasivos del movimiento, pero en combinacin con los msculos permiten el desplazamiento, ya que les sirven de punto de apoyo y fijacin.

Proteccin. En muchos casos los huesos protegen los rganos delicados como en el caso de los huesos del crneo, que constituyen una excelente proteccin para el encfalo; la columna vertebral y las costillas protegen al corazn y los pulmones; las cavidades orbitarias protegen a los ojos; el hueso temporal aloja al odo, y la columna vertebral protege la mdula espinal.

Hematopoyesis. En la mdula roja de los huesos largos se producen los glbulos rojos y en menor cantidad linfocitos y monocitos.

Estructura de los huesos.

Los huesos se clasifican en diversos tipos segn su forma. Un hueso largo (como el fmur o el hmero) consta de las siguientes partes:

Difisis: es el cuerpo o porcin cilndrica principal del hueso.

Epfisis: son los extremos proximal y distal del hueso.

Metfisis: es el sitio de unin de la difisis con la epfisis; su espesor va disminuyendo con la edad.

Cartlago articular: es una capa delgada de cartlago hialino que cubre la parte de la epfisis de un hueso que se articula con otro hueso.

Periostio: es una capa resistente de tejido conectivo denso que rodea la superficie sea que no tiene cartlago articular. Protege al hueso, participa en la reparacin de fracturas, colabora en la nutricin del hueso, y sirve como punto de insercin de tendones y ligamentos.

Cavidad medular: es el espacio interno de la difisis que contiene a la mdula sea amarilla grasa.

Endostio: es la capa que recubre la cavidad medular, y contiene clulas formadoras de hueso.

Tejido seo compacto

Forma la capa externa de todos los huesos; brinda proteccin y sostn. Est formado por unidades llamada osteonas o sistemas de Havers, que constan de:

Un conducto central que tiene un trayecto longitudinal y que contiene un vaso sanguneo,llamado conducto de Havers.

Una serie de laminillas concntricas que rodean al conducto de Havers, que son anillos dematriz dura calcificada.

Lagunas, que son espacios ubicados entre los anillos de las laminillas, y que contienenosteocitos.

Canalculos que se irradian desde las lagunas en todas direcciones, llenos de lquidosextracelular, y que contienen delgadas prolongaciones de los osteocitos; comunican a laslagunas entre s y con los conductos centrales.Las osteonas son circulares y no se ajustan perfectamente entre ellas, y las zonas quequedan entre las osteonas estn llenas de laminillas intersticiales y laminillas circunferenciales.Los vasos sanguneos y linfticos y los nervios provenientes del periostio penetran en el huesocompacto, por los conductos perforantes de Volkmann.

Tejido seo esponjoso

Consta de laminillas dispuestas en una red irregular llamadas trabculas. En algunos huesos, stos espacios estn llenos de mdula sea roja. Las trabculas poseen osteocitos situados enlagunas con canalculos comunicantes con otras lagunas.

Cartlago

Es de tipo semirrgido y elstico. Posee ms sustancia intercelular que clulas. No tiene irrigacin capilar propia, por eso sus clulas (los condrocitos) reciben el oxgeno y los nutrientes por difusin desde el pericondrio (revestimiento fibroso).

Formacin y crecimiento de los huesos

El embrin no contiene huesos sino estructuras de cartlago hialino. De manera gradual se produce la osificacin y osteognesis, a partir de centros de osificacin constituidos por cmulos de clulas especiales formadoras de hueso denominadas osteoblastos.

El aparato de Golgi de los osteoblastos se especializa en la sntesis y secrecin de mucopolisacridos, y su retculo endoplasmtico elabora y secreta una protena denominada colgeno. Los mucopolisacridos se acumulan alrededor de cada osteoblasto y los haces de fibras colgenas de embeben de esa sustancia. Todo esto junto constituye la matriz sea; las fibras colgenas le dan resistencia. A medida que se forma la matriz sea, empiezan a depositarse en ellas compuestos inorgnicos como sales de calcio, que le dan al hueso su dureza caracterstica.

O sea que la osificacin consta de dos procesos:

1. la sntesis de matriz sea orgnica por los osteoblastos

2. la calcificacin de la matriz.

La osificacin comienza en la difisis y avanza hacia las epfisis. Y luego aparecen centros de osificacin secundario en las epfisis. Mientras no ha terminado el crecimiento longitudinal del hueso, queda una capa de cartlago denominada cartlago epifisario entre cada epfisis y la difisis. La proliferacin de las clulas del cartlago epifisario provoca el crecimiento longitudinal del hueso; cuando los huesos han alcanzados longitud mxima, ese cartlago desaparece.

Los huesos aumentan de dimetro por la accin combinada de dos clases de clulas: los osteoclastos y los osteoblastos. Los osteoclastos aumentan el dimetro de la cavidad medular al digerir el hueso de las paredes; los osteoblastos del periostio producen nuevo hueso en el exterior. Por este doble fenmeno, se produce un hueso con dimetro mayor y con cavidad medular ms extensa. La formacin de tejido seo prosigue despus que los huesos han terminado de crecer. Durante toda la vida se producen de manera simultnea formacin sea (osteognesis) y destruccin sea (resorcin). Durante la infancia y adolescencia, la osteognesis tiene un ritmo mayor que la resorcin, y los huesos se vuelven ms grandes. A partir de los 35 a 40 aos la prdida de hueso excede el aumento del mismo.

4. EPIDEMIOLOGIA

Las fracturas en los nios son ms frecuentes que en las nias, con una incidencia de 66% y 34% respectivamente. Las fracturas fisarias, es decir, las fracturas ms graves, representan el 15%-20% de todas las fracturas. Las fracturas del miembro superior son tres veces ms frecuentes que las del miembro inferior. Las fracturas del antebrazo y mano representan el 50% de todas las fracturas. En cada hueso, las fracturas distales son ms frecuentes que las proximales.

Los accidentes domsticos, deportivos,de ocio, y de trfico son los ms frecuentes.Por orden de frecuencia: actividades deportivas 31%, actividades al aire libre 25%, accidentes domsticos 19%, accidentes escolares 13% y accidentes en la va pblica 12%.

Edad

Se distinguen cuatro perodos:

Antes de los 6 aos se agrupan el 18% de todas las fracturas. Entonces los accidentesdomsticos y las cadas constituyen lascausas ms frecuentes.

Antes de los 2 aos se agrupan el 5% delas fracturas, siendo las fracturas del antebrazoy la pierna las ms frecuentes. Entre los2 y los 6 aos, las fracturas del antebrazo ydel codo son las ms habituales.

Entre los 6 y los 11 aos se agrupan el42% de todas las fracturas. Entonces lasfracturas ms habituales son las de antebrazoy codo y los accidentes ms frecuentesson en la escuela y al aire libre.

Despus de los 11 aos las fracturas msfrecuentes son las del antebrazo y pierna

5. DEFINICIN

La fractura puede definirse como la interrupcin de la continuidad sea o cartilaginosa. Las fracturas de los nios difieren de las de los adultos, debido principalmente a que los huesos en aqullos tienen diferencias estructurales y anatmicas, fisiolgicas y biomecnicas que hacen posible que aparezcan determinados tipos de fracturas que entraan no solamente problemas diagnsticos especficos, sino que adems, en la mayora de casos, los planteamientos de los tratamientos sean diferentes a los utilizados en el adulto.Las diferencias con el hueso adulto sern:anatmicas, fisiolgicas y biomecnicas.

6. ETIOLOGA

Las siguientes son causas comunes de fracturas seas:Cada desde una altura. Accidentes automovilsticos, Golpe directo, Maltrato infantil, Fuerzas repetitivas, como las causadas por correr, pueden ocasionar fracturas por sobrecarga del pie, el tobillo, la tibia o la cadera.

En el caso de fracturas abiertas, al igual que en el adulto, este tipo de fracturas suelen aparecer en un contexto de traumatismo de alta energa: Acc. de trfico, deportes de velocidad. La causa ms frecuente en este grupo de edad, es el atropello de un peatn por un automvil.

Los traumatismos cervicales juvenilesabarcan desde de que el nio desarrolla unbuen control muscular y hasta los 8 aos deedad. Los accidentes de trfico bien comopeatones o pasajeros y las cadas desde unaaltura son las causas ms frecuentes. La granmayora de las lesiones afectan a la regincervical superior, generalmente, entre eloccipital y C3. La explicacin para estehecho, se debe a dos factores:La desproporcin entre el tamao dela cabeza (mucho ms grande) y elresto de cuerpo, sita el pivote delmovimiento en la regin cervical alta.El menor desarrollo de los cndilosoccipitales y la horizontalizacin delas facetas articulares que favorecen lahipermovilidad de esta regin.Por encima de los 8 aos de edad lostraumatismos cervicales son similares a losdel adulto. La desproporcin entre el tamao de la cabeza y el cuerpo disminuye

En la edad escolar los accidentes de trfico representan la etiologa ms frecuente de fracturas diafisarias femorales, seguido por los juegos y deportes decontacto, que representaran un. Enltimo lugar estn las precipitaciones. Entrelos 14-16 aos la causa ms frecuente sonlos accidentes de trfico.

7. CLASIFICACIN

FRACTURAS PROPIAS DE LA INFANCIA

El hueso infantil al fracturarse puede afectar el trazo al cartlago de crecimiento.Cuando no lo hace, puede sufrir fracturas especficas que slo se dan en la infancia y que requieren por tanto maniobras de tratamiento especiales, stas sern las fracturas en rodete, tallo verde y la incurvacin plstica diafisaria.

Cuando el agente traumtico obra con elevada energa, las fracturas en nada difieren en sus caractersticas de las que se dan en el adulto y su denominacin puede hacerse segn su localizacin, tipo del trazo de fractura o su mecanismo de produccin (Gasc, 2002).

Segn Gasc (2002), clasifica a las fracturas en dos tipos, las cuales se dividen a su vez en subtipos:

A. FRACTURAS QUE NO AFECTAN A LA FISIS:

Fracturas especficas de la infancia:

Fracturas en rodete, toro o caa de bamb:

Se llama as por el aspecto que forma el relieve de la cortical sea en el foco de fractura. Sus localizaciones predilectas son las metfisis, ms concretamente la unin metfiso-diafisaria.Son ms frecuentes a nivel del tercio distal del radio y ya con menor frecuencia, en la porcin proximal del hmero y, con menos frecuencia, hmero proximal, fmur distal y tibia proximal.

Su mecanismo de produccin es por una compresin axial sobre el hueso, producindose una impactacin del hueso que condiciona se produzca una protusin circunferencial a dicho nivel, fracasando el hueso en la unin del tejido esponjoso con el cortical, que es mecnicamente ms dbil y de ah le viene el nombre a la fractura.

La clnica nicamente ocasionar dolor, impotencia funcional y signos locales ligeros sobre la regin metafisaria afecta. No existir deformidad ostensible, puesto que no hay desplazamiento entre los fragmentos.

La exploracin radiogrfica mostrar la tpica deformidad en una o ambas corticales, en forma de rodete y una banda de hueso ms denso y escleroso que recorre toda la metfisis (Gasc, 2002).

Fracturas en tallo verde

Denominacin que recibe por el aspecto que adquiere el trazo de fractura, que es similar al producido cuando intentamos romper un tallo verde provocando una inflexin del mismo desde sus extremos.

Su localizacin son siempre huesos diafisarios finos y con corticales delgadas, tales como son el radio, cbito y clavcula.

En esta ltima localizacin, puede observarse como lesin obsttrica.

El mecanismo de produccin es una inflexin de un hueso diafisiario fino y su localizacin suele ser el antebrazo o la clavcula.

La clnica es muy llamativa provocando deformidades grotescas en el miembro afecto (Fig. 6-A). La exploracin radiogrfica (Fig. 6-B) mostrar la intensa deformidad angular y, a nivel del trazo de fractura, una cortical que est deformada pero ntegra. (Gasc, 2002).

Incurvacin plstica diafisaria

Fracturas no especficas son similares a las del adulto y pueden clasificarse a su vez segn:

Localizacin (epifisarias, metafisarias, diafisarias, fisarias).

Trazo (transversas, espiroideas, oblicuas, conminutas).

Mecanismo (espontneas o patolgicas, estrs o fatiga).

B. FRACTURAS QUE AFECTAN AL CARTLAGO FISARIO-EPIFISIOLISIS (Gasc, 2002).

Clasificacin de Salter y Harris, 1963.

Tipo I: el trazo sigue toda la fisis

Tipo II: trazo fisario y metafisario.

Tipo III: trazo fisario y epifisario

Tipo IV: trazo metafisario y epifisario

Tipo V: aplastamiento fisario

Clasificacin de Peterson, 1994.

Tipo I: fracturas metafisarias: trazo llega hasta la fisis.

Tipo II: trazo fisario y metafisario.

Tipo III: trazo fisario y epifisario

Tipo IV: trazo metafisario y epifisario

Tipo V: aplastamiento fisario(no lo considera como fractura, sino como consecuencia)

Tipo VI: fracturas con prdida de la fisis:

FRACTURAS FISARIAS:

Pueden ocurrir a cualquier edad peditrica, pero el perodo de mayor incidencia que coinciden con las etapas de crecimiento rpido del primer ao de vida y durante el brote prepuberal. Son ms frecuentes en nios que en nias, presumiblemente por la mayor actividad fsica que desarrollan los nios, entre otros factores (hormonales, etc.).

Las placas epifisarias queproporcionan el mayor crecimiento son las que ms frecuentemente se lesionan.

La placa epifisaria del radio distal es la localizacin de desprendimiento epifisario ms frecuente. Le siguen por orden de frecuencia el desprendimiento decbito distal, cndilo externo del codo, cabeza radial, tibia distal, fmur distal, cabeza del fmur, tibia proximal y placas epifisarias de las falanges (De Pablos, 2005).

Clasificacin de Salter y Harris, 1963.

Tipo I: el trazo sigue toda la fisis:

Separacin completa de la epfisis con respecto a la metfisis sin fractura sea. Las clulas en crecimiento dela placa epifisaria permanecen en la epfisis.

Causada por una fuerza cizallante o por avulsin, es ms frecuente en el momento del parto y durante la primera infancia, cuando la placa epifisaria es relativamente gruesa. Tambin se observa en desprendimientos patolgicos asociados con raquitismo, escorbuto, osteomielitis y trastornos endocrinos. Es raro observar amplios desplazamientos, porque las inserciones peristicas permanecen intactas. La reduccin no es difcil, y el pronstico con respecto al crecimiento futuro es excelente, a menos que la epfisis afectada est completamente recubierta por cartlago (epfisis de la cabeza femoral), en la que el aporte vascular frecuentemente se interrumpe con el consiguiente cierre precoz de la placa epifisaria.

Tipo II: trazo fisario y metafisario

Tipo ms comn, el trazode fractura se extiende a lo largo de la placa

epifisaria, para luego discurrir hacia la metfisis, originando el familiar fragmento metafisario triangular, a veces referido como signo de Thurston Holland. Este tipo de lesin ocurre en nios por encima de los10 aos y es el resultado de una lesin cizallanteo por avulsin. El periostio es arrancado en el lado convexo de la angulacin, pero permanece integro en el lado cncavo, es decir, en el lado donde se encuentra el fragmento metafisario. Las clulas en crecimiento de la placa epifisaria permanecen con la epfisis y, por tanto, el pronstico es, casi siempre, excelente con respecto al crecimiento y sin afectar el aporte vasculara la epfisis.

Tipo III: trazo fisario y epifisario La fractura, que es intra-articular, discurre desde la superficie articular a la zona lesionada de la placa epifisaria, para luego avanzar a lo largo de la placa hasta la periferia. Este tipo de lesin es infrecuente, pero cuando ocurre, sucede generalmente, en las epfisis proximal y distal de la tibia y suele estar ocasionada por una fuerza cizallante intra-articular.

El pronstico es bueno y el aporte vascular a la porcin separada de la epfisis permanece intacto.

Tipo IV: trazo metafisario y epifisario

La fractura, que tambin es intra-articular, seextiende desde la superficie articular a travs de la epfisis, cruza todo el espesor de la placa epifisaria y una porcin metafisaria, que dando la epfisis dividida por completo.

La placa epifisaria debe estar adecuadamente realineada para prevenir la aparicin de puentes seos que crucen la placa con el consiguiente cierre precoz localizado del crecimiento.

Tipo V: aplastamiento fisario

Relativamente infrecuente, consecuenciade una fuerza de aplastamientoimportante aplicada a travs de la epfisis auna rea de la placa epifisaria. Afecta a articulacionesque se mueven en un solo plano,como sucede en tobillo o rodilla. Un traumatismoimportante en adduccin oabduccin en una articulacin que normalmentesolo flexiona o extiende es fcil que ocasione un aplastamiento de la placa epifisaria.El pronsticode esta lesin es decididamentemalo.

OTRA FORMA DE CLASIFICACION

a) Segn su exposicin: Dependiendo de si el punto de fractura se comunica o no con el exterior, se clasifican en:

Cerrada:Si la fractura no se asocia a ruptura de la piel, o si hayherida, sta no comunica con el exterior.

Abierta:Si hay una herida que comunica el foco de fractura con el exterior, posibilitando a travs de ella, el paso de microorganismospatgenos provenientes de la piel o el medio ambiente externo.

Una fractura se considera expuesta cuando el hueso rompe la piel, el tejido subcutneo y muscular subyacente, de forma que se presenta una comunicacin directa entre el foco de fractura y el medio ambiente. Se considera una emergencia ortopdica ya que requiere un tratamiento oportuno y eficaz. El desarrollo de complicaciones como sepsis de tejidos, osteomielitis, sndromes compartimentales, lesiones nerviosas, vasculares, problemas de consolidacin, amputacin de miembros y en algunos casos la muerte se asocia inmediatamente producido del Accidente.

b) Segn la localizacin en el hueso: Segn su ubicacin en el hueso, se clasifican en:

Fractura epifisiaria, ocurre en el tejido seo esponjoso del extremo articular de un hueso, laepfisis, usualmente lugar de insercin de la cpsula articular y ligamentos estabilizadores de laarticulacin.

Fractura diafisaria, ocurre en ladifisissea, muchas veces son lugares con poca irrigacin sangunea.

Fractura metafisiaria, ocurre en lametfisissea, usualmente muy bien irrigada.

c) Segn la extensin:

Completas : Una fractura es completa cuando hay una separacin de los fragmentos de un hueso

Incompleta: Si los trazos de fractura comienzan en una cortical sin recorrer todo el dimetro del hueso.

d) Por el mecanismo que lo produce

Directos: la fractura se produce en el mismo lugar donde acta el agente vulnerante.

Indirectos: la fractura se produce a distancia del sitio de accin del agente vulnerante.

Compresin: se produce un aplastamiento o hundimiento del tejido esponjoso con indemnidad cortical, debido a que una fuerza acta sobre un hueso y desencadena sobre el sitio de apoyo una fuerza de igual magnitud pero en sentido contrario y por tanto el hueso se comprime.

Distraccin (Avulsin o Arrancamiento): es la separacin violenta de un fragmento de epfisis sea a causa de la accin de un msculo o de un ligamento (la superficie de fractura es perpendicular a la accin de la fuerza de traccin).

Flexin: se produce cuando estando el hueso fijo en sus dos extremos, acta una fuerza en su parte media. El hueso se dobla y se fractura primero en su porcin convexa por separacin de sus elementos mientras que en la parte cncava aumenta la unin de sus elementos y puede producirse una fractura en tallo verde o en sentido de dos lneas divergentes quedando un fragmento libre en forma de cua (caracterstico de este mecanismo).

Torsin: por este mecanismo se producen dos tipos de trazos fracturarios: (En Espiral: cuando el hueso est fijo en uno de sus extremos y el resto gira alrededor de su eje.) y (Oblicua: si al anterior se asocia un mecanismo de flexin)

Cizallamiento: cuando dos fuerzas paralelas actan en la misma direccin y sentido contrario sobre un hueso, siguiendo el principio de tijeras o cizalla.(friccin)

Fracturas completas:Es la fractura que divide el hueso en dos o ms fragmentos, ya que se rompe en todo su espesor.

d) Segn la forma y el recorrido el trazo de las fracturas completas puede ser:

Transversal,la ruptura se produce en lnea recta a travs del hueso.

Oblicua,se produce en diagonal a travs del hueso diafisiario ,la lnea de fractura tiene un ngulo de inclinacin

En espiral , se produce por una fuerza rotacional(torsin) aplicada sobre el hueso

Conminuta, con diversos fragmentos de mayor o menor tamao

Segmentaria o a doble nivel, con dos trazos de fractura en un mismo hueso, dejando un segmento intermedio.

FRACTURAS OBSTTRICAS

Los traumatismos, evitables o no, que se producen durante el nacimiento del nio. Es importante aclarar que en ocasiones estos traumatismos son inevitables y necesarios para obtener al producto. El proceso del parto an bajo las ms favorables y controladas circunstancias es potencialmente un evento traumtico para el nio.

Las lesiones esquelticas, en orden defrecuencia decreciente, son: fracturas de clavcula, de la difisis humeral, de la difisisfe moral, lesin fisaria humeral proximal y distal y lesin fisaria femoral proximal y distal.

Las fracturas en un punto distal al codo y la rodilla son raras. Si se advierten mltiples fracturas se debe sospechar osteognesisim perfecta o artrogriposis mltiple congnita.

FRACTURAS OCULTAS

Estas fracturas pueden ser invisibles enlas radiografas de rutina y pueden pasar desapercibidas. Se localizan ms frecuentemente en:

Fracturas osteocondrales de la cadera.

Fracturas osteocondrales de la rodilla.

Fracturas de la paleta humeral.

FRACTURAS PATOLGICAS

Se define como toda fractura que ocurrecomo resultado de una fuerza aparentementenormal aplicada a un hueso debilitadolocalmente o de forma generalizada. Las causas pueden ser por: lesin local en hueso normal, fragilidad sea anormal, fracturas asociadas a enfermedadneurolgica y fracturas de estrs. Se ven con frecuenciaasociadas con entrenamientos mal planteadosy, tanto en deportes como gimnasiatras entrenamientos extenuantes en individuos en crecimiento (gimnastas, bailarines futbolistas, etc).

Las fracturas patolgicas en los nios,frecuentemente, presentan problemas, tantopara el diagnstico como para el tratamiento.

La fractura, a menudo, presenta sntomas que van a enmascararla patologa base, aunque en algunos casoshabr sntomas prodrmicos, en concretoen los miembros inferiores, como son eldolor y la cojera.

8. CUADRO CLNICO

Los signos y sntomas de las fracturas varan dependiendo de su localizacin, tipo y naturaleza de la causa. En general, las fracturas se caracterizan por:

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ENEFERMERIA

1

2

Dolor

EDEMA Y DEFORMIDAD

ACORTAMIENTO

IMPOTENCIA FUNCIONAL

EQUIMOSIS

DEFORMIDAD DE LOS EJES Y EDEMA

HEMORRAGIA

Ante la sospecha de una fractura examinar y buscar:

Compromiso de partes blandas.

Compromiso de estructuras nobles (vasos, tendones y nervios).

9. FISIOPATOLOGA

Las fracturas en los nios pueden producirse por un traumatismo directo en un hueso (cadas, lesiones deportivas, abuso, accidentes de vehculos de motor) o por enfermedades seas (osteogenia imperfecta) que condicionan la debilidad del hueso. Debido a su naturaleza porosa, los huesos de los nios pueden arquearse y producir fracturas en espiral o en tallo verde. El traumatismo puede ser causado por una lesin aguda, impacto directo y fuerte o por el sobreuso como en actividades crnicas y repetitivas. Los nios con osteoporosis y osteopenia son ms propensos a sufrir fracturas. El abuso infantil es una causa de fractura y debe sospecharse cuando el tipo de fractura no es comn para la edad del paciente. Por ejemplo, las fracturas de fmur son ms frecuentes entre los 2 y los 3 aos de edad y en la adolescencia; una fractura de fmur en un nio sugiere la posibilidad de abuso (Ball, 2010).

10. VALORACIN Y MTODOS DE DIAGNOSTICO

1. VALORACIN

Cuando hay que tratar a un nio con lesiones, est alerta a los signos y sntomas de las fracturas y de las lesiones de los tejidos blandos antes de mover al nio. Intente identificar la causa de la lesin preguntando al nio, a los padres o a otros miembros de la familia qu ha pasado. Evale el dolor, la tumefaccin y la posicin anormal del rea afectada.

Cuando un nio ingresa en la unidad de emergencias o en el hospital, la valoracin de enfermera incluye:

La extensin de la lesin

Gradode dolor

Signos vitales del nio (estado respiratorio, pulso, presin arterial)(Ball, 2010).

Es importante valorar la historia de la lesin:

Mecanismo lesional, entorno, antecedentes clnicos, hallazgos iniciales.

Hay que valorar en las extremidades:

Color, temperatura, relleno capilar, pulsos perifricos, edema, sensibilidad, capacidad motora, dolor (Ball, 2010).

2. MTODOS DE DIAGNSTICO:

Las radiografas son tiles para determinar la localizacin exacta y el tipo de fractura. Sin embargo, en nios muy pequeos la gran cantidad de colgeno y cartlago hace complicado el diagnstico radiogrfico. La exploracin y palpacin del rea por un clnico experimentado es en estos casos esencial.

La asistencia de emergencia debe centrarse en realizar un diagnstico preciso, control del dolor y establecimiento del plan de tratamiento (Ball, 2010).

A. RADIOLOGA SIMPLE:

Los rayos X forman parte el espectro de radiaciones electromagnticas, que tienen la capacidad de penetrar la materia, de emitir luz al incidir sobre ciertas sustancias. La visualizacin de las imgenes ocurre por la diferente absorcin de rayos X por las distintas estructuras del organismo, de este modo se distinguen cinco densidades bsicas: metal, hueso, tejido blando, grasa y aire.

La principal limitacin de los rayos X es la radiacin a la que somete a los nios. Se sabe que las dosis de radiacin son acumulativas, y en algunos rganos aumenta el riesgo de cncer relacionado con ella, de ah la importancia de disminuir la radiacin a dosis tan bajas como sea razonablemente posible (realizar las exploraciones necesarias, colimar, utilizar protectores, etc.).

La radiologa simple es la primera exploracin que se realiza generalmente en la valoracin de los traumatismos del sistema musculoesqueltico. En el estudio de las fracturas es importante el conocimiento de la anatoma radiolgica y la realizacin de las proyecciones adecuadas.

Hay un grupo de fracturas caractersticas de la infancia como la fractura en tallo verde, fractura por incurvacin o abombamiento, fractura en rodete o torus y las epifisiolisis (fracturas a travs del cartlago de crecimiento). En la fractura en tallo verde, se interrumpe una cortical, son tpicas de metfisis proximal de tibia y tercio medio de radio y cbito.

En la fractura en torus, se observa un abombamiento cortical, se produce una

impactacin del hueso, son frecuentes en metfisis. Las incurvaciones son tpicas del radio y del cbito, secundarias a una tensin longitudinal, en las radiografas se ve incurvacin lateral o anteroposterior del hueso y con frecuencia engrosamiento de la cortical (De Pablos, 2005).

B. TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TC).

La TC emplea un generador de rayos X,detectores y unidad de procesado de datos computarizada. Los tejidos absorben el haz de rayos X en distinto grado segn su nmero atmico y densidad. El haz no absorbido se detecta y procesa en el ordenador. La TC puede definir alteraciones seas y de partes blandas indetectables con radiologa convencional.

Sus principales ventajas son:

Alta resolucin de contraste

Capacidad de medicin de coeficiente de atenuacin

Posibilidad de obtencin de imgenes enplanos axial, coronal y sagital y de reconstruccintridimensional.

Los inconvenientes son:

La alta dosis de radiacin

Los artefactos de imagen por elementos metlicos y por movimiento (en nios pequeos se requiere sedacin).

La TC permite buena evaluacin deregiones anatmicas complejas (pelvis, columna, hombros,muecas, rodilla, retro ymesopi), definicin de fracturas que por sus caractersticas y localizacin son difciles de interpretar con radiologa convencional, permite ver la extensin sea de la fractura, la localizacin defragmentos seos, delimitacin de alteracionesintra articulares, como lesiones decartlago y cuerpos libres y las lesiones departes blandas. La posibilidad de reconstruccin

multiplanar y en 3D es de granutilidad en el manejo teraputico, facilita

los planes quirrgicos y el seguimiento.

Est indicada en fracturas demeseta tibial, fractura triplana de tobillo. Otras fracturas bien evaluadascon TC son las fracturas glenohumerales, y las tarso metatarsianas (De Pablos, 2005).

C. ECOGRAFA

La ecografa se basa en la interaccin delas ondas sonoras, ultrasonidos, con la interfase de los tejidos corporales. Se emite un pulso de ondas de radiofrecuencia determinada que se convierte en imgenes.

Es una tcnica barata, no invasiva, no utiliza radiaciones ionizantes, permite obtener imgenes en cualquier plano y realiza restudios dinmicos.

Para una correcta exploracin es necesario un contacto adecuado entre el transducto ry el cuerpo del paciente.

La ecografa ante la sospecha de fractura en huesos superficiales en radiologa simple, el ultrasonidopue de detectarla como discontinuidad en la cortical, que en condiciones normales es lisa.

En la rodilla no se pueden valorar los meniscos, pero se identifican los cuernos posteriores y se visualizan quistes meniscales (De Pablos, 2005).

D. RESONANCIA MAGNTICA (RM)

La imagen por RM se basa en la reemisin de seal de radiofrecuencia absorbida, situando al paciente en un campo magntico.

El sistema utiliza un imn, bobinas de radio frecuencia y ordenador.

La RM proporciona imagen multiplanar de gran resolucin espacial y detalle anatmico, excelente contraste tisular einformacin fisiolgica. Entre las limitaciones de esta tcnica estn los artefactos de imagen por movimiento, por lo que en nios pequeos es necesaria la sedacin.

Los objetos metlicos o no metlicos puedenproducir artefactos de sensibilidad, los materiales ferromagnticos son los que msartefactos producen.

La RM est contraindicada si existencuerpos extraos metlicos ferromagnticos en zonas crticas o vitales del organismo,si el paciente es portador de marcapasos o de dispositivos de neuroestimulacin.

En el estudio de traumatismos, se hanidentificado por RM lesiones seas ocultas en radiologa simple, si bien el significadoclnico y posteriores secuelas no se hanestablecido definitivamente en nios. Lasfracturas no visibles en Radiologa simpleidentificadas en RM incluyen fracturas fisarias,fracturas epifisarias seas y metefisarias(Fig. 8).

En las fracturas fisarias la RM permitever ensanchamiento de la fisis, y delimita la linea de fractura metafiso-epifisaria,mejora la delineacin de las fracturas fisarias no desplazadas, la localizacin y contornodel defecto de la fisis, y simultneamente permite la valoracin de tejidos blandos.

La imagen de RM permite definirlesiones asociadas a las fracturas fisarias,como son los puentes seos, que presentan una imagen caracterstica (De Pablos, 2005).

11. TRATAMIENTO(Gmez, 2002)

A. TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS ESPECFICAS

Vara segn el tipo de fractura:

1. Fractura en rodete o caa de bamb

La clnica nicamente ocasionar dolor, impotencia funcional y signos locales ligeros sobre la regin metafisaria afectada. No existir deformidad ostensible, puesto que no hay desplazamiento entre los fragmentos. La exploracin radiogrfica mostrar la tpica deformidad en una o ambas corticales, en forma de rodete y una banda de hueso ms denso y escleroso que recorre toda la metfisis.

El tratamiento es muy simple y nicamente requiere inmovilizacin del miembro afecto durante 2 a 3 semanas, puesto que al no existir desplazamiento, tampoco se requieren maniobras de reduccin.

2. Fractura en tallo verde

Denominacin que recibe por el aspecto que adquiere el trazo de fractura, que es similar al producido cuando intentamos romper un tallo verde provocando una inflexin del mismo desde sus extremos.

Su localizacin son siempre huesos diafisarios finos y con corticales delgadas, tales como son el radio, cbito y clavcula. En esta ltima localizacin, puede observarse como lesin obsttrica.

El mecanismo de produccin es una inflexin de un hueso diafisario fino y su localizacin suele ser el antebrazo o la clavcula.

La clnica es muy llamativa provocando deformidades grotescas en el miembro afecto. La exploracin radiogrfica mostrar la intensa deformidad angular y, a nivel del trazo de fractura, una cortical que est deformada pero ntegra.

El tratamiento consiste en completar el trazo de fractura; ya que, si no se hiciera, la deformidad se reproducira pesar de la inmovilizacin. Para ello, basta, bajo anestesia general, angular los fragmentos a nivel del foco de fractura hasta notar el crujido que indica este hecho. Luego se inmovilizara el miembro durante 4-6 semanas en un vendaje enyesado.

3. Incurvacin plstica diafisaria

Se localiza en huesos diafisarios finos con corticales delgadas y su mecanismo de produccin corresponde a una causa que obra con baja energa llegando a provocar la deformidad plstica del hueso sin llegar ste, al punto de rotura. Sera con mecanismo semejante al tallo verde, pero un paso previo. En ocasiones, el mecanismo traumtico tiene mayor energa y fractura un hueso largo, tibia o radio, agotndose la misma y provocando la deformidad plstica del hueso que le acompaa en el miembro lesionado, peron y cbito.

El tratamiento suele ser expectante, pero vara segn la deformidad existente y, cuando desde el punto de vista cosmtico es inaceptable, debe corregirse la deformidad mediante maniobras de reduccin bajo anestesia general, puesto que estas deformidades, al no existir despegamientos peristicos, no remodelan la angulacin existente. La reduccin consiste en presionar sobre los extremos del hueso deformado, manteniendo una presin constante de unos 20 kilos durante unos minutos y apoyando el vrtice de la mxima deformidad sobre un fulcro hasta conseguir la correccin de la misma. En ocasiones, hay que recurrir a la osteotoma correctora y osteosntesis.

B. TRATAMIENTO CERRADO DE LAS FRACTURAS NO ESPECFICAS

El tratamiento cerrado de las fracturas en el nio sigue siendo el mtodo de eleccin debido a las caractersticas propias del hueso infantil, especialmente la capacidad proliferativa osteognica del periostio, riqueza vascular y a la perfecta tolerancia de los mtodos de inmovilizacin.

Tras las maniobras de reduccin se aplican los mtodos de inmovilizacin que son el vendaje enyesado y la traccin longitudinal en el eje del miembro. Los vendajes enyesados requieren mayor vigilancia clnica en el nio que en el adulto y siempre son aconsejables controles radiolgicos para controlar desviacines secundarias de los fragmentos de la fractura. La traccin tiene escasas indicaciones quedando casi relegada a las fracturas diafisarias del fmur en nios menores de 5 6 aos.

El tratamiento de las fracturas del nio tiene como objetivos fundamentales:

1) Obtener una consolidacin precoz.

2) Evitar los desplazamientos de los fragmentos una vez obtenida la reduccin.

3) Evitar la lesin y trastornos de los cartlagos de crecimiento.

4) Evitar la aparicin de complicaciones.

En el nio, a diferencia del adulto, es preferible el tratamiento cerrado de las fracturas, quedando el quirrgico o abierto para algunas circunstancias o fracturas concretas. Los factores que llevan o justifican esta actitud son:

a) Presencia de un grueso periostio que ayuda a estabilizar la fractura una vez conseguida la reduccin.

b) Buena tolerancia de los mtodos de inmovilizacin, siendo desconocidas la rigidez articular y la atrofia por desuso.

c) Rpida curacin de las mismas que, por tanto, precisan tiempos cortos de inmovilizacin.

d) Capacidad del hueso infantil para remodelar una fractura defectuosamente consolidada, siendo innecesarias muchas veces, las reducciones anatmicas que requiere el adulto.

Siempre es aconsejable, antes de proceder a la reduccin y despus de la misma, tomar constancia de las posibles alteraciones circulatorias, sensitivas y motoras en la extremidad afecta.

REDUCCIN:

Maniobra manual o mecnica que permite colocar losfragmentos desplazados en una posicin de total contacto, o en alineacin,del segmento fracturado. De una manera muy simple, pero efectiva para reducir, primero se observan los desplazamientos y despus se debe llevar el fragmento distan hacia el fragmento proximal encajando o alineando losfragmentos.

a. Reduccin abierta: (Cruenta)

Es un mtodo doloroso, est indicado cuando el hueso est fragmentado o si es difcil reducirlo, y puede requerir tornillos y una placa para sostener los fragmentos en su lugar..Una reduccin abierta es dolorosa y debe hacerse ensala de operaciones.

b. Reduccin cerrada (Incruenta): No se hace incisin. Se logra colocando los fragmentos seos en posicin por manipulacin y traccin manual. El mdico manipula los fragmentos de hueso, los vuelve a colocar en la posicin normal mediante traccin y aplica un yeso o una tablilla para mantenerlos en su lugar.

Ventajas:

Ayuda a que el hueso cicatrice rpidamente.

Disminuir el dolor.

Mejorar las posibilidades de que la extremidad luzca normal

Disminuye el riesgo de una infeccin en el hueso.

Desventajas:

Los nervios y otros tejidos blandos cerca del hueso pueden resultar lesionados.

Se podra formar un cogulo de sangre y ste podra viajar a los pulmones o a otra parte de su cuerpo.

Si la reduccin no funciona, necesitar ciruga.

Cuidados De Enfermera Durante La Reduccin Cerrada:

Antes De La Reduccin

a. El nio debe estar en NPO..

b. Limpieza de la piel en la zona fracturada con soluciones antispticas (Clorexidina al 2%,yodopovidona espuma ).

c. Aperturar una va endovenosa perifrica.

d. Colocar a goteo lento una solucin isotnica fisiolgica.

e. Tener listo el coche reanimacin.

f. Monitorizar signos vitales.

g. Tener listo el material que se usara para el procedimiento de reduccin y el que se usara para la inmovilizacin (gasas, vendas de yeso del tamao necesario para la extremidad afectada segn edad del nio, algodn agua fra o temperada, antispticos, sedantes, anestsicos locales)

Durante

a. Monitoreo permanente de signos vitales

b. Colocar sedacin (Midazolam y/o fentanilo)

c. Apoyo en la colocacin del anestsico local

d. Vigilar signos de alarma (sangrado excesivo, dolor, cianosis)

e. Administrar oxigenoterapia de ser necesario

f. Disminuir la posibilidad de radicaciones excesivas al paciente.

g. Le tomarn varias radiografas hasta asegurarse de que el hueso est en la posicin correcta.

h. Le pondrn una frula de yeso enla extremidad para mantener el hueso en la posicin correcta y protegerlo mientras sana

Despus

a. Monitoreo de signos vitales e identificar signos de alarma

b. Prepara material para inmovilizacin

c. Colocar analgsicos prescritos

d. Observar zona reducida continuamente

e. Tener listo el material de inmovilizacin.

INMOVILIZACIN

Una vez conseguida la reduccin, puede conseguirse la inmovilizacin mediante dos mtodos, el vendaje enyesado o la traccin longitudinal sobre el miembro fracturado, bien en forma percutnea o bien transesqueltica, mediante clavos transfixiantes.

Vendaje enyesado: es la forma ms comn de inmovilizacin de un miembro fracturado, extendiendo el vendaje una articulacin por arriba y otra por debajo de la fractura. Puede utilizarse como inmovilizacin primaria en fracturas recientes. Consiste en un vendaje algodonado compresivo con frulas de yeso o bien yesos almohadillados circulares y completos. En este ltimo caso, debe abrirse el yeso longitudinalmente para evitar problemas vasculares. Si aun as hubiera dudas al respecto, es recomendable el ingreso hospitalario del nio durante 24 48 horas para observacin

Intervencin de Enfermera durante la Inmovilizacin con Yeso:

Durante

a. Tener preparadas las frulas y las vendas antes de colocar el yeso

b. Colocar la extremidad en posicin funcional o de reduccin de lafractura

c. Control de signos vitales

d. Mantener dormido al paciente

e. Observar si hay sangrado excesivo en zona fracturada y reducida

f. Colaborar en la colocacin del yeso

Despus

a. Observar que yeso no est muy ajustado

b. Verificar que se recorte el yeso para dejar libre las articulaciones que no se Inmovilizan.

c. Limpiar la piel del yeso que haya cado y poder ver la coloracin de los dedos

d. No deben quedar en la mitad del compartimento osteomuscular por el peligro de edema y sndrome compartimental.

e. Si se observa edema +++/+++ hacer que abran el yeso ,por que existe el peligro de isquemia grave y amputacin de extremidad

f. No se tiene que mojar ni apoyar sin proteccin

g. No se deben introducir elementos extraos dentro del yeso por el peligro de ulcerar la piel.

h. Verificar pulsos en zonas distales , el relleno capilar y movilidad

i. Observa y valorar signos de parestesia, hormigueo, dolor o cianosis, temperatura en zonas no inmovilizadas de los miembros afectados.

j. Si hay escozor frotar suavemente por encima del yeso con la palma de la mano y administrar antihistamnicos (clorfeniramina)

k. Mantener la extremidad afectada elevada

l. Proteja el yeso cuando bae al nio.

m. Revise diariamente la piel alrededor y por debajo del borde del yeso, para ver si hay zonas secas, enrojecidas o irritadas.

TRACCIONES:

Aunque cada vez son menos usadas, sirven para mantener la longitud de la extremidad, a la vez que alinea y estabiliza el foco de fractura. Puede permitir cierta movilidad articular, dominar la contractura muscular y disminuir el edema al tener la extremidad elevada.

Puede ser un tratamiento definitivo de las fracturas, pero requiere que durante todo el tiempo de la consolidacin el paciente est inmovilizado y cuando se trata de una extremidad inferior es necesario que permanezca hospitalizado. La traccin se puede utilizar de forma temporal en espera de un tratamiento definitivo, ortopdico o quirrgico, y de forma habitual en la fractura diafisaria de fmur en el nio.

Existen dos tipos de traccin, segn el punto de sujecin:

Traccin cutnea:

Se realiza colocando un sistema semielstico adherido a la piel por lo que slo se utiliza en nios o durante tiempos muy breves en el adulto. El uso de este tipo de tracciones est totalmente contraindicado en los nios con trastornos de la conciencia o con alteraciones de la sensibilidad cutnea.

La piel slo tolera entre 3-3,5 Kg. de traccin y durante un breve perodo de tiempo.

Cuidados de enfermera en las tracciones cutneas:

a. Observar que el peso en el lado opuesto de la fractura sea el adecuado

b. Monitoreo de sangrado, frialdad, hormigueo, inflamacin y cianosis en miembro traccionado.

c. Observar continuamente piel adyacente a la lesin

Traccin esqueltica

Se realiza atravesando un hueso con un clavo rgido (Steinmann de 3,6 mm o con una aguja de Kirschner de 2 mm) y mediante un estribo se realiza la traccin. Deben colocarse perpendicular al hueso, alejado de las articulaciones y evitando puncionar vasos y nervios.

La colocacin de la traccin exige los mismos requisitos y garantas de esterilidad que si de una operacin reglada se tratase.

Hay que tener en cuenta el lugar de ubicacin de la placa fisaria para introducir el implante en la metfisis, como mnimo 2 cm distal con respecto a la fisis. La traccin sobre tornillo cortical se utiliza en el olcranon, y muy ocasionalmente en el trocnte rmayor. Es fcil de colocar, ofrece buena estabilidad y permite su posterior retirada sin problemas.

Se puede hacer:

a. sobre clavos de Steinmann.

b. sobre agujas de Kirschner tensadas.

c. sobre tornillos de cortical.

Genricamente, si las agujas de Kirschnerno pueden ser tensadas con garanta, espreferible utilizar los clavos de Steinmann, cuyo uso est limitado al calcneo y a la extremidad distal del fmur y muy ocasionalmente a la distal de la tibia.

Ningn medio de traccin esquelticodeber ser usado en la tibia proximal, por el peligro de lesin de la placa fisaria a nivel dela tuberosidad anterior de la tibia.

Cuidados De Enfermera En Las Tracciones Esquelticas:

a. Observar el lugar de la incisin del fijador externo, presencia de secreciones.

b. Inflamacin, enrojecimiento y dolor. Monitoreo de sangrado, frialdad, hormigueo, inflamacin y cianosis en miembro traccionado.

c. Aseo y curacin des sitio de insercin del fijador

d. Proteger los extremos del fijador (mantenerlos los ms limpios posibles)

e. Evitar que el nio adopte posiciones anmalas en las extremidades no inmovilizadas

f. Que no se mueva traccionando la polea y la traccin

g. Evitar las UPP en zonas de apoyo

h. Administrar analgsicos si es necesario

12. COMPLICACIONES

Las complicaciones especficas en los nios son la desalineacin por remodelacin por el crecimiento fisiolgico, arresto fisario, hipercrecimiento y refractura causada por una consolidacin precoz. La desalineacin y angulacin tarda es un problema comn en fracturas de la metfisis tibial proximal. El arresto fisario puede causar angulacin o acortamiento. Las angulaciones se tratan por hemiepifisiodesis u osteotomas. El acortamiento puede tratarse por epifisiodesis de la extremidad contralateral si la madurez esqueltica es prxima, o alargamiento del miembro corto. Las refracturas causan mayor deformidad y pueden requerir una reduccin abierta. Otras complicaciones son la distrofia simptica refleja, inestabilidad ligamentosa, consolidacin viciosa o seudoartrosis, embolia grasa y lesiones neurovasculares. (Behrman, 2004)

Hay un gran nmero de complicaciones que potencialmente pueden asociarse a las fracturas, pueden clasificarse en generales y locorregionales. Muchas de las complicaciones generales estn relacionadas entre s, pudiendo conducir unas a otras. (Sociedad espaola de ciruga ortopdica y traumatologa, 2009)

Complicaciones Generales:

Shock postraumtico( hipovolmico, cardiognico, neurognico o sptico)

Trombosis venosa profunda y sus complicaciones ,especialmente la embolia pulmonar

Coagulacin intravascular diseminada

Sndrome de embolia grasa

Sndrome de dificultad respiratoria del adulto

Fracasos multiorgnicos y multisistmico

Ttanos

Complicaciones psiquitricas

Complicaciones Locorregionales

Lesiones vasculares, nerviosas y musculotendinosas

Sndrome compartimental

Infeccin de partes blandas, osteomielitis y artritis spticas

Alteracin del proceso de consolidacin

Segn Martnez las complicaciones de las fracturas son (Martnez, 2012):

Tempranas

Hemorragia por lesin vascular.

Lesin de nervio perifrico.

Lesin de tejidos blandos vecinos.

Edema postraumtico.

Sndrome compartamental.

Choque hipovolmico o neurognico.

Tardas

Infeccin.

Contractura isqumica de Volkman.

Pseudoartrosis o retraso de consolidacin.

Detencin de crecimiento (lesiones fisarias).

Rigidez articular postraumtica.

Incapacidad funcional permanente.

Es importante contemplar la lesin vascular y nerviosa en las fracturas, esto depender de un interrogatorio y exploracin fsica completa, se debe de considerar no slo la zona de lesin obvia sino tambin las articulaciones adyacentes y al paciente en su totalidad. La valoracin vascular y neurolgica de la extremidad afectada es importante y se deber realizarse antes y despus del tratamiento.

13. MEDIDAS DE PREVENCIN

Usar calzado cmodo ajustado y con suela antideslizante, ya que previene de cadas y posibles fracturas.

No caminar con medias o calcetines, porque resbalan con facilidad.

Dejar los pisos libres de obstculos (alfombras, cables, juguetes, zapatos, etc.) para evitar posibles tropiezos.

Si hay alteraciones del equilibrio o se es propenso a tener mareos, utilizar un dispositivo para ayudar a desplazarse.

Es muy importante llevar una dieta rica en calcio y vitamina D para prevenir las fracturas

Evitar llevar una vida sedentaria.

Caminar y realizar ejercicios fsicos diariamente.

No realizar movimientos bruscos (levantarse de una silla o de la cama de golpe), ya que puede generar mareos y cadas, provocando fracturas.

Si se nota algn tipo de dificultad en la vista o los odos, el escolar o adolescente debe acudir de inmediato a un especialista.

Subir y bajar las escaleras utilizando siempre el pasamanos y con la luz encendida.

Iluminar bien todos los ambientes, sobre todo el bao. Si es posible, dejar alguna luz encendida por las noches.

Para evitar fracturas, colocar agarraderas en la zona de la ducha del bao, y as ayudar a mantener el equilibrio.

No limpiar los pisos con productos que puedan transformarlos en resbaladizos, como pueden ser las ceras.

Para alcanzar objetos altos, no debemos utilizar sillas ni taburetes como escaleras, menos apilar uno sobre otro.

Utilizar dispositivos de retencin infantil y cinturones de seguridad apropiados.

Usar cascos de ciclista y motociclista.

Imponer la reduccin de la velocidad alrededor de escuelas, reas residenciales y zonas de juego.

Instaurar la obligacin de conducir las motocicletas con las luces encendidas incluso de da y velar por su cumplimiento.

Evitar los comportamientos de alto riesgo.

14. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

Dolor agudo R/C agentes lesivos fsicos E/P expresiones verbales y facies de dolor.

Ansiedad R/C exmenes y hospitalizacin E/P Preocupacin

Deterioro de la movilidad fsica R/C perdida de la integridad de las estructuras Oseas s/a fractura E/P presencia de limitaciones del movimiento.

Insomnio R/C malestar fsico (dolor) s/a Fractura E/P expresa dificultad para permanecer dormido.

Dficit de autocuidado: bao R/C el deterioro msculo-esqueltico E/P no puede realizar el bao e higiene de forma independiente.

Dficit de autocuidado: vestido R/C deterior msculo-esqueltico E/P necesidad de ayuda para vestirse.

Riesgo de infeccin R/C traumatismo tisular s/a Fractura.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ENEFERMERIA

54

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Dx Enfermera

Objetivo

Intervencin De Enfermera

Fundamento

Evaluacin

Dolor agudo R/C agentes lesivos fsicos E/P expresiones verbales y facies de dolor.

El paciente manifestar disminucin del nivel de dolor por medio de las intervenciones oportunas de la enfermera de turno

Control de signos vitales c/h

Realizar una valoracin exhaustiva que incluya localizacin, caractersticas, aparicin, frecuencia, calidad, intensidad, severidad, y factores desencadenantes.

Proporcionar informacin acerca del dolor, tales como causas, tiempo que durar, etc.

Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacolgicas o no) que faciliten el alivio del dolor y registrar la respuesta al analgsico y cualquier efecto adverso

Comprobar historial de alergias a medicamentos.

Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, frecuencia y dosis.

Pedir al paciente que platique de experiencias emocionantes que haya tenido ltimamente.

Ensear al paciente ejercicios de respiracin rtmica y lenta.

Interactuar con el paciente y estar alerta a posibles manifestaciones de dolor

Conversar con el paciente, explicarle su estado de salud, permanecer a su lado transmitindole una sensacin de apoyo.

Control de signos vitales para evidenciar alguna alteracin y poder actuar oportunamente.

Permite determinar las acciones de enfermera.

El desconocimiento causa temor y ansiedad en las personas , porque conocer lo que se espera en cuanto al dolor con frecuencia permite que la persona se prepare afrontar la situacin a si mismo elimina el temor a lo desconocido y del tal forma que reduce e interrumpe las transmisiones del dolor y el conocimiento disminuye la ansiedad que ocasiona la liberacin de endorfinas que interrumpe las transmisiones de los impulsos nerviosos del dolor.

Porque permite el alivio oportuno del dolor, la eleccin de las acciones a realizar esta basado en el conocimiento de los procesos patolgicos del paciente y los factores que causan el dolor.

Permite prevenir shock anafilctico

Porque permite prevenir errores en la administracin de frmacos y si los analgsicos son ms eficaces se administran antes que el dolor llegue al mximo

La traccin alinea y estabiliza el foco de fractura disminuyendo el dolor.

La cama dura proporciona firmeza y reduce la movilidad de la fractura disminuyendo la intensidad del dolor

Nos permitir obtener una mayor empata entre la enfermera y el paciente as como tambin, valorar si en caso aparecen signos de dolor, para poder emplear las acciones correspondientes

Empleada para ayudar a una persona a evaluar la intensidad del dolor.

Conversar con el paciente sobre un tema de inters o preocupacin para l disminuye la ansiedad y el riesgo de percibir dolor.

El paciente disminuyo su nivel de dolor.

Dx. Enfermera

Objetivos o Metas

Intervenciones de Enfermera

Fundamentos

Evaluacin

Ansiedad R/C hospitalizacin

E/P Preocupacin.

Paciente evidenciar signos de tranquilidad y reduccin del grado de ansiedad, mediante las intervenciones de

Enfermera durante el turno.

Valorar el estado de ansiedad (leve, moderada o severa).

Dialogar con el paciente y/o familiar en forma espontnea.

Explicar la importancia de la hospitalizacin y la realizacin de exmenes.

Mostrar empata y comprensin con la usuaria, permitiendo que exprese sus miedos y molestias.

proporcionarle medios distractores.

Mantener el ambiente del usuario con una atmsfera tranquila y libre de ruidos fuertes.

hacer que el paciente se sienta cmoda.

La ansiedad es el sentimiento de incertidumbre y temor sin estimulo manifiesto y acompaado de cambios fisiolgicos.

La informacin que se le proporciona al paciente favorecer en disminuir la ansiedad.

El conocimiento ayuda a disminuir la ansiedad

Ayudar a que la usuaria no se sienta rechazada.

La relajacin del usuario favorece syu tranquilidad y comodidad.

Brinda tranquilidad al paciente

Brinda seguridad y confianza

Paciente disminuyo el nivel de ansiedad

Dx. Enfermera

Objetivo

Intervenciones de Enfermera

Fundamentos

Evaluacin

Deterioro de la movilidad fsica R/C perdida de la integridad de las estructuras Oseas s/a fractura

Paciente recuperara progresivamente la funcionalidad de su movilidad de la estructura afectada.

Aumentar la movilidad delmiembro, realizar ejercicios demovilizacin segn la tolerancia del individuo y Realizar ejercicios de movilizacin pasiva en los miembros afectados.

Valorar las necesidades de ejercicio del paciente.

Realizar ejercicios pasivos

Realizar y ensear al paciente ejercicios isotnicos e isomtricos

Mantener la posicin correcta en la cama para fomentar la traccin.Elevar el miembro daado a menos que este contraindicado.

Inspeccionar el tejido circundante por si hubiera signos y sntomas de complicaciones.

Vigilar la circulacin, movimientos y sensibilidad de la estructura d afectada.

Explicar las razones del reposo en cama.

Realizar una exhaustiva valoracin de la circulacin perifrica y Mantener una hidratacin adecuada para evitar el aumento de viscosidades la sangre.

La movilizacin del miembroafectado permitir la rpidarecuperacin del miembro ascomo la facilitacin de lacirculacin

Nos permite proporcionar al paciente los ejercicios adecuados dentro de las limitaciones existentes. l ejercicio tambin ayuda a eliminar los productos de desecho de los msculos mejora la circulacin sangunea.

Estos ejercicios ayudan a evitar las contracturas musculares

Los ejercicios isotnicos aumenta la fuerza y el tono muscular y mejora la movilidad articular y los isomtricos ayudan a conservar o mejorar la fuerza y tono muscular.

Favorece a una mejor circulacin sangunea delmiembro afectado

La vigilancia de los signos de alarma y loscuidados del paciente en cama son necesarios para el logro de objetivos en el plan de cuidados.

Ensear a comunicar las sensaciones inusuales nuevas o diferentes, por ejemplo: hormigueo y adormecimiento

El proporcionar educacin para suautocuidado favorecer la disposicin delpaciente y familiar cuidador para suintervencin en los cuidados.

Planificar un plan de movilidad especfico para ese paciente ayudara a otorgar mejor los cuidados.

Paciente recupero progresivamente su movilidad fsica.

Dx Enfermera

Objetivo

Intervencin De Enfermera

Fundamento

Evaluacin

Insomnio R/C malestar fsico (dolor) s/a Fractura E/P expresa dificultad para permanecer dormido.

El paciente regularizara sus patrones de sueo.

Valorar los patrones acostumbrados de sueo y reposo del paciente.

Ayudar al paciente a limitar el sueo del da disponiendo una actividad que favorezca la vigilia.

Reducir el ruido y organizar los procedimientos para proporcionar la menor molestia durante el periodo de sueo

Ensear tcnicas de relajacin

Permite una atencin individualizada del paciente las costumbres varan en cada persona en lo que se refiere a los rituales para acostarse

Para evitar que por el demasiado en el da no pudiera hacerlo en la noche

Porque los pacientes pueden despertarse y alteraran su patrn cclico del sueo.

Ayuda al a relajacin de las personas y disminuye el dolor

El paciente logro dormir lo suficiente para satisfacer sus necesidades del organismo.

Dx Enfermera

Objetivo

Intervencin De Enfermera

Fundamento

Evaluacin

Dficit de autocuidado: bao R/C el deterioro msculo-esqueltico E/P no puede realizar el bao e higiene de forma independiente.

Dficit de autocuidado: vestido R/C deterior msculo-esqueltico E/P necesidad de ayuda para vestirse.

Usuario mantendr un adecuado autocuidado: Bao/Higiene y vestido con las intervenciones de enfermera durante el turno.

Realizar bao en cama si lo requiere

Realizar el lavado con frotamientos suaves de los extremos distales a los proximales.

Realizar movimientos de las articulaciones en toda su amplitud.

Brindar comodidad y confort al usuario.

Proporciona limpieza y disminuye las infecciones. Nos permite valorar la piel y sus apndices el estado motor y su apndice y nutricional y circulatorio y respiratorio. A dems nos da oportunidad de establecer una relacin de confianza con el paciente.

Solo se debe exponer la rea que se baa esto evita la turbacin del paciente y ayuda a conservar caliente al paciente

Porque ayuda el aumento del flujo sanguneo.

Evita la prdida del tono muscular.

Proporciona seguridad y bienestar a la usuaria.

Usuario mantuvo un adecuado autocuidado: Bao/Higiene y vestido con las intervenciones de enfermera durante el turno

Dx Enfermera

Objetivo

Intervencin De Enfermera

Fundamento

Evaluacin

Riesgo de infeccin R/C traumatismo tisular s/a Fractura.

Usuario no presentar signos de infeccin durante el turno despus de las intervenciones de enfermera

Control de funciones vitales

Realizar el lavado de manos

valorar el estado de la herida en busca de signos de infeccin.

Observar la cantidad el color de secreciones.

Mantener limpios y secos los apsitos

Mantener una adecuada higiene en los puntos de insercin.(venoclisis)

Realizar bao en cama si lo requiere y Mantener una ingesta adecuad de lquidos y dieta.

Revelan cambios sbitos del estado del usuario as como alteraciones que se producen de forma progresiva durante un cierto periodo de tiempo.

El lavado de manos elimina por arrastre mecnico los microorganismos y reduce la flora bacteriana de la mano, disminuyendo as el riesgo de infeccin.

Ayuda determinar la evolucin de la herida e identificar precozmente los signos de infeccin. (signos de infeccin: enrojecimiento , tumefaccin, dolor y limitacin funcional )

La cantidad de exudado depender del sito tamao de la herida pueden ser seros, hematicos o serohematicos.

La humedad facilita la movilizacin y proliferacin de microorganismos.

Permite valorar el estado de la piel y evita infecciones.

Brindar comodidad y confort

Paciente no evidencio signos de infeccin durante su estancia hospitalaria

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

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