Informe de Investigacion Enfermedad Ocupacional

LOGO DE LA EMPRESA Rif. Xxxxxxxxxxxxxx Dirección: xxxxxxxxxxxxx Teléfono: xxxxxxxxxxxxx, FAX: xxxxxx

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FECHA _____ / _____ /_______

I.- INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ORIGEN DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL Y CORRECCIÓN DE LAS CONDICIONES INADECUADAS O INSALUBRES EN EL AMBIENTE LABORAL RELACIONADAS CON LA ENFERMEDAD

1.- CÓDIGO DECLARACIÓN DE LA ENFERMEDAD ANTE EL INPSASEL

2.- RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN DE LA ENFERMEDAD

APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD CONDICIÓN N° REGISTRO INPSASEL

SERVICIO DE SST (SALUD)

SERVICIO DE SST (SEGURIDAD E HIGIENE)

REPRESENTANTE EMPLEADOR CSSL

DELEGADO DE PREVENCIÓN

REPRESENTANTE SINDICAL N/A

TRABAJADOR ACCIDENTADO N/A

3.- DATOS DE LA EMPRESA PARA LA CUAL LABORA / LABORABA EL TRABAJADOR ACCIDENTADO

3.1.- RAZÓN SOCIAL: 3.2.- CENTRO DE TRABAJO:

3.3.- DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO:

3.4.- DIRECCIÓN FISCAL DE LA RAZÓN SOCIAL:

3.5.- RIF:

3.6.- NIL:

3.7.- N° PATRONAL IVSS

3.8.- ACTIVIDAD ECONÓMICA: 3.9.- CÓDIGO CIIU 3.10.- TELÉFONO / FAX:

3.11.- CORREO ELECTRÓNICO:

3.12.- REGISTRO MERCANTIL:

3.13.- EN FECHA

3.14.- BAJO EL N° 3.15.- TOMO 3.16.- REPRESENTANTE LEGAL:

3.17.- CÉDULA DE IDENTIDAD: 3.18.- TELÉFONO:

3.19.- CARGO:

3.20.- N° DE TRABAJADORES DE LA EMPRESA PARA LA CUAL LABORA O LABORABA EL TRABAJADOR, SEGÚN NÓMINA

3.21.- HOMBRES: 3.22.- EXTRANJEROS: 3.23.- APRENDICES:

3.24.- MUJERES: 3.25.- ADOLESCENTES: 3.26.- CON DISCAPACIDAD:

4.- DATOS DE LA EMPRESA BENEFICIARIA

4.1.- RAZÓN SOCIAL: 4.2.- CENTRO DE TRABAJO:

4.3.- DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO:

4.4.- DIRECCIÓN FISCAL DE LA RAZÓN SOCIAL:

4.5.- RIF:

4.6.- NIL:

4.7.- N° PATRONAL IVSS

4.8.- ACTIVIDAD ECONÓMICA: 4.9.- CÓDIGO CIIU 4.10.- TELÉFONO / FAX:

4.11.- CORREO ELECTRÓNICO:

4.12.- REGISTRO MERCANTIL:

4.13.- EN FECHA

4.14.- BAJO EL N° 4.15.- TOMO 4.16.- REPRESENTANTE LEGAL:

4.17.- CÉDULA DE IDENTIDAD: 4.18.- TELÉFONO:

4.19.- CARGO:


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5. - CRITERIO OCUPACIONAL 5.1.- DATOS DEL TRABAJADOR AFECTADO

5.1.1.- APELLIDOS:

5.1.2.- NOMBRES: 5.1.3.- CÉDULA DE IDENTIDAD N°:

5.1.4.- NACIONALIDAD:

5.1.5.- SEXO:

F M

5.6.- FECHA DE NACIMIENTO:

5.1.7.- EDAD:

5.1.8.- LUGAR DE NACIMIENTO: 5.1.9.- MANO DOMINANTE:

ZURDO DERECHO

5.1.10.- NIVEL EDUCATIVO:

ILETRADO PRIMARIA SECUNDARIA TÉCNICA SUPERIOR

5.1.11.- ESTADO CIVIL:

S C D V CC

5.1.12.- CARGA FAMILIAR

5.1.13.- DIRECCIÓN DE HABITACIÓN (CALLE O AVENIDA, SECTOR, CASA, MUNICIPIO, ESTADO, REFERENCIA):

5.1.14.- TELÉFONO DE HABITACIÓN:

5.1.15.- TELÉFONO CELULAR: 5.1.16.- FAMILIAR O PERSONA DE CONTACTO: 5.1.17.- TELÉFONO:

5.1.18.- INSCRIPCIÓN ANTE EL IVSS (FORMATO 14.02):

5.1.19.- RETIRO DEL IVSS (FORMATO 14.03): 5.1.20.- PATOLOGÍA DIAGNOSTICADA: (CODIGO ICD 10)

5.1.21.- CARGO QUE OCUPABA PARA EL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

5.1.22.- TIEMPO EN EL CARGO:

5.1.23.- DEPARTAMENTO / ÁREA:

5.1.24.- CONDICIÓN LABORAL ACTUAL

TRABAJANDO

REPOSO

RETIRADO

DESPEDIDO

REUBICADO

FALLECIDO

FINALIZACIÓN DE LA RELACIÓN LABORAL

OTRO (INDIQUE):

5.1.25.- TIPO DE JORNADA/TURNO

JORNADA COMPLETA.

JORNADA PARCIAL.

TURNO FIJO MAÑANAS.

TURNO FIJO TARDES.

TURNO FIJO NOCHES.

TURNO ROTATIVO

TURNO MIXTO

TURNO EVENTUAL

5.1.26.- TIPO DE CONTRATO

FIJO NÓMINA.

CONTRATO TIEMPO DETERMINADO

CONTRATO OBRA DETERMINADA

CONTRATO DESTAJO.

APRENDIZ

OTRO (INDIQUE)

5.27.- TIPOS DE SALARIO

POR UNIDAD DE TIEMPO

POR UNIDAD DE OBRA

POR PIEZA O A DESTAJO

POR TAREA

POR PRODUCTIVIDAD

5.1.28.- FRECUENCIA DE PAGO

5.1.29.- CARGO QUE OCUPABA PARA EL MOMENTO

DEL DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD: 5.1.30.- ANTIGÜEDAD EN EL

PUESTO (AA/MM/DD) 5.1.31.- JORNADA LABORAL 5.1.32.- TIEMPO NO

LABORADO

(AA/MM/DD)

5.1.33.- TIEMPO EFECTIVO

LABORADO (AA/MM/DD) DÍAS HORAS

5.1.34.- OTROS CARGOS OCUPADOS EN LA EMPRESA

5.1.35.- CARGO 5.1.36.-

ANTIGÜEDAD

(AA/MM/DD)

5.1.37.- JORNADA LABORAL 5.1.37.- TIEMPO NO

LABORADO (AA/MM/DD) 5.1.38.- TIEMPO DE TRABAJO

EFECTIVO (AA/MM/DD) DÍAS HORAS

5.1.39.- HORAS EXTRAS LABORADAS DURANTE LA PERMANENCIA EN LA EMPRESA

5.1.40.- CARGO 5.1.41.- PERIODO SEMANAL 5.1.42.- HORAS

NOTA: EN CASO DE SER NECESARIO INSERTAR NUEVOS CAMPOS 5.2.- PERIODOS VACACIONALES DISFRUTADOS


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5.2.1.- AÑO 5.2.2.- FECHA DE INICIO 5.2.3.- FECHA DE CULMINACIÓN 5.2.4.- DURACIÓN (AA/MM/DD)

5.3.- ANTECEDENTES LABORALES (RELACIÓN CRONOLÓGICA DE LOS TRABAJOS REALIZADOS)

5.3.1.- EMPRESA 5.3.2.- FECHA

DE INICIO 5.3.3.- FECHA

CULMINACIÓN 5.3.4.- CARGO

5.3.5.- PUESTO DE

TRABAJO 5.3.6.- ANTIGÜEDAD EN EL

PUESTO (AA/MM/DD)

5.3.7.- JORNADA LABORAL

DÍAS HORAS

5.4.- REALIZACIÓN DE EXÁMENES MÉDICOS

5.4.1.- VERIFICACIÓN DE EVALUACIÓN MÉDICA PRE-EMPLEO

SI NO APTO NO APTO FECHA DE REALIZACIÓN:__________________________

5.4.2.- VERIFICACIÓN DE EVALUACIÓN MÉDICA POST-EMPLEO


5.4.3.- VERIFICACIÓN DE EVALUACIÓN MÉDICA PRE-VACACIONAL


5.4.4.- VERIFICACIÓN DE EVALUACIÓN MÉDICA POST-VACACIONAL


5.5.- OTROS EXÁMENES MÉDICOS

5.5.1.- EXAMEN 5.5.2.- FECHA DE REALIZACIÓN 5.5.3.- DIAGNOSTICO

5.6.- PERIODOS DE REPOSOS MÉDICOS

5.6.1.- MOTIVO DEL REPOSO 5.6.2.- FECHA DE INICIO 5.6.3.- FECHA DE CULMINACIÓN 5.6.4.- DURACIÓN (AA/MM/DD)


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5.7.- GESTIÓN INDIVIDUAL DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA AFECTADO, EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 5.7.1.- INFORMACIÓN SOBRE LAS TAREAS DESARROLLADAS DURANTE SU JORNADA LABORAL

5.7.1.1.- ¿LA EMPRESA DISPONÍA DE

DESCRIPCIONES DE CARGOS Y PUESTOS PARA

EL MOMENTO EN QUE EL TRABAJADOR O

TRABAJADORA INICIÓ SUS LABORES?

SÍ

NO (PASAR A LA PREGUNTA 5.7.1.4)

5.7.1.2.- ¿EL TRABAJADOR O TRABAJADORA

AFECTADO TENÍA CONOCIMIENTO SOBRE LAS

TAREAS QUE DESARROLLARÍA EN SU PUESTO

DE TRABAJO?

SÍ

NO (PASAR A LA PREGUNTA 5.7.1.4)

5.7.1.3.- ¿DE QUE MANERA SE NOTIFICÓ AL TRABAJADOR O TRABAJADORA

SOBRE LAS TAREAS QUE DEBÍA DESARROLLAR?

VERBAL

VISUAL

POR ESCRITO, FIRMADO POR LAS PARTES (ANEXO SUSTENTO FÍSICO)

OTROS (INDIQUE):

5.7.1.4.- IDENTIFICACIÓN DE LAS TAREAS PREESCRITAS Y REALES DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA

5.7.1.5.- TAREAS PREESCRITAS (APORTADA POR EL EMPLEADOR) 5.7.1.6.- TAREAS REALES (APORTADAS POR EL TRABAJADOR) CARGO TAREA CARGO TAREA

5.7.2. - INFORMACIÓN SOBRE LOS PRINCIPIOS DE LA PREVENCIÓN DE LAS CONDICIONES INSEGURAS O INSALUBRES

5.7.2.1.-¿LA EMPRESA CONTABA CON UNA POLÍTICA EN MATERIA DE SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO DE RECONOCIMIENTO, EVALUACIÓN Y CONTROL DE LAS

CONDICIONES PELIGROSAS DE TRABAJO, RELACIONADOS CON LOS PUESTOS

LABORALES, PARA EL MOMENTO DEL INGRESO DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA.

SÍ (ANEXO SUSTENTO FÍSICO) NO (PASAR A LA PREGUNTA 5.7.2.3)

5.7.2.2.- ¿ESTA POLÍTICA FUE NOTIFICADA AL TRABAJADOR A TRAVÉS DE QUE

MECANISMO? (ANEXO SUSTENTO FÍSICO)

VERBAL VISUAL POR ESCRITO, FIRMADO POR LAS PARTES

OTROS (INDIQUE):

5.7.2.3.- ¿EL TRABAJADOR O TRABAJADORA AFECTADO O AFECTADA FUE NOTIFICADO

DESDE SU INGRESO A LA EMPRESA Y HASTA LA ACTUALIDAD, SOBRE LOS RIESGOS

ASOCIADOS A LAS ACTIVIDADES QUE DEBÍA DESARROLLAR DURANTE SU JORNADA

LABORAL?

SÍ NO (PASAR A LA PREGUNTA 5.7.2.5)

5.7.2.4.- ¿DE QUE MANERA SE NOTIFICÓ AL TRABAJADOR O TRABAJADORA SOBRE LOS

RIESGOS ASOCIADOS A LAS ACTIVIDADES LABORALES? (ANEXO SUSTENTO FÍSICO)

VERBAL VISUAL POR ESCRITO, FIRMADO POR LAS PARTES

OTROS (INDIQUE):

5.7.2.5.- ¿LA EMPRESA GARANTIZÓ LA FORMACIÓN TEÓRICA Y PRACTICA, SUFICIENTE

Y ADECUADA, DE FORMA PERIÓDICA AL TRABAJADOR O TRABAJADORA, DESDE SU

INGRESO Y HASTA LA ACTUALIDAD, PARA LA EJECUCIÓN DE LAS FUNCIONES

INHERENTES A SU ACTIVIDAD Y EN LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y

ENFERMEDADES OCUPACIONALES DURANTE SU JORNADA LABORAL?

SÍ NO (PASAR A LA PREGUNTA 5.7.3)

5.7.2.6.- ¿DE QUE MANERA SE GARANTIZÓ LA FORMACIÓN AL TRABAJADOR O

TRABAJADORA? (ANEXO SUSTENTO FÍSICO)

VERBAL VISUAL POR ESCRITO TEÓRICA PRÁCTICA

OTROS (INDIQUE):

5.7.2.7.- FORMACIÓN IMPARTIDA AL TRABAJADOR O TRABAJADORA

5.7.2.7.1.- FECHAS 5.7.2.7.2.- TEMA 5.7.2.7.3.- HORAS 5.7.2.7.4.- FACILITADOR 5.7.2.7.5.- CEDULA DE IDENTIDAD 5.7.2.7.6.- CARGO


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5.7.3.- EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ENTREGADOS AL TRABAJADOR O TRABAJADORA

5.7.3.1.- ¿LA EMPRESA ENTREGÓ AL TRABAJADOR O

TRABAJADORA LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

ADECUADOS A LAS CONDICIONES DE TRABAJO PRESENTES

EN SU PUESTO DE TRABAJO, EN CANTIDAD SUFICIENTE, DURANTE EL TIEMPO DE EXPOSICIÓN?

SÍ NO (PASAR A LA PREGUNTA 6)

5.7.3.2.- ¿EL TRABAJADOR O TRABAJADORA

AFECTADO TENIA CONOCIMIENTO SOBRE

FORMA COMO DEBÍA UTILIZAR LOS EQUIPOS

DE PROTECCIÓN PERSONAL?

SÍ

NO (PASAR A LA PREGUNTA 6)

5.7.3.3.- ¿DE QUE MANERA SE NOTIFICÓ AL TRABAJADOR O

TRABAJADORA SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LOS EQUIPOS DE

PROTECCIÓN PERSONAL? (ANEXO SUSTENTO FÍSICO)

VERBAL VISUAL POR ESCRITO, FIRMADO POR

LAS PARTES OTROS (INDIQUE):

5.7.3.4.- EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ENTREGADOS AL TRABAJADOR

5.7.3.4.1.- RIESGO PRESENTE 5.7.3.4.2.- TIPO DE EQUIPO 5.7.3.4.3.- CARACTERÍSTICAS 5.7.3.4.4.- FECHA DE DOTACIÓN

6.- CRITERIO HIGIÉNICO EPIDEMIOLÓGICO

6.1.- PROCESOS PELIGROSOS ASOCIADOS CON EL PUESTO DE TRABAJO Y LA ENFERMEDAD.

6.1.1.- PUESTO DE TRABAJO 6.1.2.- PROCESO PELIGROSO ASOCIADO CON LA

ACTIVIDAD LABORAL

6.1.3.- DESCRIPCIÓN DE LOS

AGENTES O FACTORES DE RIESGOS

ASOCIADOS A LA PATOLOGÍA

6.1.4.- CONDICIÓN INSEGURA, INSALUBRE O

PELIGROSA ASOCIADA A LOS AGENTES O

FACTORES DE RIESGO

INTRÍNSECOS EN EL OBJETO DE TRABAJO

DERIVADOS DE LOS MEDIOS DE TRABAJO

DERIVADOS DE LA ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO.

DERIVADOS DE LA INTERACCIÓN DEL OBJETO – MEDIO Y ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO.

NOTA: REPETIR LOS CAMPOS PARA CADA PUESTO DE TRABAJO DONDE LABORÓ EL TRABAJADOR O TRABAJADORA AFECTADO

6.2.- DESCRIPCIÓN DEL O LOS AGENTES ETIOLÓGICOS PRESENTE EN LOS PUESTOS DE TRABAJO DONDE LABORÓ O LABORA EL TRABAJADOR O TRABAJADORA AFECTADO POR

LA ENFERMEDAD (ARTÍCULO 56 NUMERAL 4 DE LA LOPCYMAT)

6.2.1.- PUESTOS DE TRABAJO 6.2.2.- PERIODO (AÑOS Y MESES) 6.2.3.- AGENTES 6.2.4.- TIEMPO DE EXPOSICIÓN


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6.3.- ORGANIZACIÓN Y DIVISIÓN DEL TRABAJO

6.3.1.- FACTORES PSICOSOCIALES

6.3.1.1.- DE ACUERDO A LA APRECIACIÓN DEL TRABAJADOR, ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES RELACIONADAS CON LA ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO ESTÁN O ESTABAN

PRESENTES?

AL MOMENTO DE EJECUTAR LAS

TAREAS HABITUALMENTE

SÍ NO

SIMULTANEIDAD DE TAREAS POR EL MISMO TRABAJADOR AFECTADO TRABAJO A VELOCIDAD O RITMO ELEVADO PRIMAS POR PRODUCTIVIDAD TRABAJO MONÓTONO TRABAJO AISLADO/SOLITARIO FALTA DE SUPERVISIÓN TRABAJO A TURNOS ROTATIVOS TRABAJO NOCTURNO TRABAJO TEMPORAL EXCESO DE HORAS DE TRABAJO EXCESO DE ESFUERZO MENTAL

TAREA MUY COMPLEJA CON RELACIÓN A LAS CAPACIDADES FÍSICAS Y MENTALES DEL TRABAJADOR

RELACIONES INTERPERSONALES DESFAVORABLES O CONFLICTIVAS OTROS (ESPECIFIQUE):

OBSERVACIÓN:

6.3.2.- CONDICIONES DISERGONOMICAS

6.3.2.1.- ¿EL EMPLEADOR O EMPLEADORA REALIZÓ LOS ESTUDIOS PERTINENTES

DEL PUESTO DE TRABAJA PARA ADAPTAR LOS MÉTODOS DE TRABAJO ASÍ COMO

LAS MÁQUINAS, HERRAMIENTAS Y ÚTILES UTILIZADOS EN EL PROCESO DE

TRABAJO A LAS CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS, COGNITIVAS, CULTURALES Y

ANTROPOMÉTRICAS DE LOS TRABAJADORES Y TRABAJADORAS?

SÍ, CONSIGNAR ESTUDIOS

NO, (PASAR A LA PREGUNTA 6.3.2.3)

6.3.2.2.- ¿EL EMPLEADOR O EMPLEADORA IMPLANTÓ LOS CAMBIOS REQUERIDOS TANTO EN

LOS PUESTOS DE TRABAJO EXISTENTES COMO AL MOMENTO DE INTRODUCIR NUEVAS

MAQUINARIAS, TECNOLOGÍAS O MÉTODOS DE ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO A FIN DE LOGRAR

QUE LA CONCEPCIÓN DEL PUESTO DE TRABAJO PERMITA EL DESARROLLO DE UNA RELACIÓN

ARMONIOSA ENTRE EL TRABAJADOR O LA TRABAJADORA Y SU ENTORNO LABORAL?

SÍ, CONSIGNAR SUSTENTO FÍSICO

NO

6.3.2.3.- ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES DISERGONOMICAS ESTABAN PRESENTES?

EN EL MOMENTO DE EJECUTAR LA TAREA HABITUALMENTE

SÍ NO

SOBRE ESFUERZO FÍSICO MANIPULACIÓN DE CARGAS POSTURAS FORZADAS MOVIMIENTOS REPETITIVOS OTROS (ESPECIFIQUE):


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6.3.3.- CONTROLES REALIZADOS 6.3.3.1.- CONTROLES REALIZADOS AL O LOS PUESTO DE TRABAJO ASOCIADO A LA PATOLOGÍA

6.3.3.1.1- PUESTO DE TRABAJO 6.3.3.1.2- UBICACIÓN 6.3.3.1.3- CONTROL ESTABLECIDO

EN LA FUENTE U ORIGEN

EN EL MEDIO

CONTROLES ADMINISTRATIVOS

NOTA: REPETIR LOS CAMPOS PARA CADA PUESTO DE TRABAJO DONDE LABORÓ EL TRABAJADOR AFECTADO 6.3.4.- DATOS EPIDEMIOLÓGICOS (MORBILIDAD) 6.3.4.1.- MORBILIDAD GENERAL

6.3.4.1.1.- PATOLOGÍA 6.3.4.1.2.- CANTIDAD 6.3.4.1.3.- AÑO

6.3.4.2.- MORBILIDAD ESPECIFICA RELACIONADA CON EL CARGO DESEMPEÑADO POR EL TRABAJADOR AFECTADO

6.3.4.2.1.- CARGO 6.3.4.2.2.- Nº DE TRABAJADORES

CON EL MISMO CARGO 6.3.4.2.3.- PATOLOGÍA

6.3.4.2.4.- Nº DE TRABAJADORES

QUE PRESENTAN LA PATOLOGÍA 6.3.4.2.5.- AÑO

NOTA: REPETIR LOS CAMPOS PARA CADA CARGO QUE DESEMPEÑÓ EL TRABAJADOR AFECTADO 6.3.4.3.- MORBILIDAD ESPECÍFICA POR PUESTO DE TRABAJO

6.3.4.3.1.- PUESTO 6.3.4.3.2.- Nº DE TRABAJADORES

EN EL PUESTO 6.3.4.3.3.- PATOLOGÍA

6.3.4.3.4.- Nº DE TRABAJADORES

QUE PRESENTAN LA PATOLOGÍA 6.3.4.3.5.- AÑO

NOTA: REPETIR LOS CAMPOS PARA CADA PUESTO DE TRABAJO DONDE LABORÓ EL TRABAJADOR AFECTADO


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7.- CRITERIO LEGAL (DATOS DE LA GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA) 7.1.- DELEGADAS O DELEGADOS DE PREVENCIÓN

7.1.1.- ¿EXISTÍAN DELEGADAS O DELEGADOS DE PREVENCIÓN PARA EL

MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DEL TRABAJADOR?

SI NO, (PASAR A LA PREGUNTA 7.1.3)

7.1.2.- ¿LAS DELEGADAS O DELEGADOS DE PREVENCIÓN TUVIERON CONOCIMIENTO SOBRE EL

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DEL TRABAJADOR?

SI, ¿QUIÉN?________________________________

NO

7.1.3.- ¿EXISTEN DELEGADAS O DELEGADOS

DE PREVENCIÓN ACTUALMENTE?

SI, ¿CUÁNTOS? ___________

NO, (PASAR A LA PREGUNTA 7.2.1)

7.1.4.- FECHA DE

ELECCIÓN:

7.1.5.- ¿SE ENCUENTRAN

REGISTRADOS ANTE EL INPSASEL?

SI,

NO

7.1.6.- ¿LAS DELEGADAS O DELEGADOS DE PREVENCIÓN HAN

PARTICIPADO EN EL PROCESO DE FORMACIÓN EN MATERIA DE SST?

SI, ¿CUÁNTOS? ___________

NO

7.2.- COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (CSSL)

7.2.1.- ¿ESTUVO CONSTITUIDO EL CSSL PARA EL

MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DEL

TRABAJADOR?

SÍ NO, (PASAR A LA PREGUNTA 7.2.4)

7.2.2.- ¿EXISTÍAN DEMANDAS POR PARTE DE LOS TRABAJADORES

ANTE EL CSSL SOBRE LAS CONDICIONES INSEGURAS E INSALUBRES EN

EL PUESTO O ÁREA DE TRABAJO DONDE EL TRABAJADOR AFECTADO

REALIZABA O REALIZA SUS ACTIVIDADES?

SÍ NO

7.2.3.- ¿EL CSSL HABÍA REALIZADO

INSPECCIÓN EN EL PUESTO DE TRABAJO

DONDE EL TRABAJADOR AFECTADO

REALIZABA O REALIZA SUS ACTIVIDADES?

SÍ NO

7.2.4.- ¿EXISTE CSSL EN ESTE MOMENTO?

SÍ

NO (PASAR A LA PREGUNTA 7.3)

7.2.5.- FECHA DE

CONSTITUCIÓN 7.2.6.- FECHA ÚLTIMA

ACTUALIZACIÓN 7.2.8.- ¿SE REÚNEN

MENSUALMENTE?

SÍ

NO

7.2.9.- ¿PRESENTA INFORME ANTE EL

INPSASEL?

SÍ

NO 7.2.7.- N° DE REGISTRO

7.2.10.- PERSONAL QUE INTEGRAN EL CSSL

APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD PROFESIÓN CARGO N° REGISTRO INPSASEL

7.3.- SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (SSST)

7.3.1.- ¿EXISTÍA EL SSST PARA EL MOMENTO DEL

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DEL TRABAJADOR?

SI NO, (PASAR A LA PREGUNTA 7.3.6)

7.3.2.- ¿EL SSST INFORMÓ AL

INPSASEL SOBRE EL EL

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD

DEL TRABAJADOR?

SI NO

7.3.4.- ¿EL SSST DECLARÓ LA

ENFERMEDAD DEL TRABAJADOR

ANTE EL INPSASEL?

SI NO

7.3.5.- ¿EL SSST REALIZÓ LA

INVESTIGACIÓN DE LA ENFERMEDAD

DEL TRABAJADOR?

SI NO

7.3.6.- ¿EXISTE ACTUALMENTE EL SSST?

SI

NO (PASAR A LA PREGUNTA 7.4)

7.3.7.- TIPO DE SERVICIO

PROPIO

MANCOMUNADO

7.3.8.- FECHA DE CREACIÓN:

7.3.9.- N° REGISTRO ANTE EL INPSASEL

7.3.10.- HORARIOS DE TRABAJO DEL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO :

7.3.11.- TURNO:


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7.3.12.- FUNCIONES REALIZADAS POR EL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO RELACIONADAS CON EL PUESTO DE TRABAJO DURANTE EL PERÍODO DE EXPOSICIÓN

(ARTÍCULO 39, 40 Y 62 DE LA LOPCYMAT Y 34 DEL REGLAMENTO PARCIAL DE LA LOPCYMAT):

PROMOCIÓN DE LA SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

INSPECCIONES (IDENTIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO)

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA (MEDIDAS DE CONTROL EN LA FUENTE)

PROMOCIÓN DE LA RECREACIÓN Y UTILIZACIÓN DEL TIEMPO LIBRE

REPORTE DE ENFERMEDADES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDADES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

PUBLICACIÓN DE LOS INDICES DE INCIDENTES, ACCIDENTES Y ENFERMEDADES OCUPACIONALES

EVALUACIÓN DE NUEVOS PROYECTOS DE INSTALACIÓN Y MODIFICACIONES A LOS PUESTOS DE TRABAJO

OTROS ESPECIFIQUE:

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

7.3.13.- PERSONAL QUE INTEGRA EL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD PROFESIÓN CARGO N° REGISTRO INPSASEL

7.4.- PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (PSST)

7.4.1.- ¿EXISTÍA EL PSST PARA EL MOMENTO DEL

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DEL

TRABAJADOR?

SÍ NO, (PASAR A LA PREGUNTA 7.4.5)

7.4.2.- ¿FUE ELABORADO POR EL

SERVICIO EN CONJUNTO CON LOS

TRABAJADORES?

SÍ NO

7.4.3.- ¿FUE APROBADO POR EL

COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD

DE LA EMPRESA?

SÍ NO

7.4.4.- ¿SE IMPLEMENTABA PARA EL

MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE LA

ENFERMEDAD DEL TRABAJADOR?

SÍ NO

7.4.5.- ¿EXISTE ACTUALMENTE EL PSST?

SI

NO

7.4.6.- ¿EL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ESTA

ADAPTADO A LO ESTIPULADO EN LA NORMA TÉCNICA (NT-001-08)?

SI NO

7.4.7.- ¿FUE PRESENTADO ANTE EL INPSASEL?

SÍ NO


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SE ANEXA AL PRESENTE INFORME DE INVESTIGACIÓN, LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN:

RELACIONADOS CON LA EMPRESA: CONSIG. PRESENT.

REGISTRO MERCANTIL. (ART. 136 LOPCYMAT).

SOLVENCIA LABORAL

RIF Y NIL (ART. 136 LOPCYMAT).

NÓMINA GENERAL DE LA EMPRESA (NOMBRE, C.I., CARGO, CONDICIÓN LABORAL) (ART. 136 LOPCYMAT).

COPIA DE INSCRIPCIÓN DE LA EMPRESA ANTE EL IVSS (FORMA 14-01).

ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO: ORGANIGRAMA DEL SERVICIO MÉDICO Y DEL DPTO. DE

SEGURIDAD INDUSTRIAL, Y HORARIOS DE LOS MISMOS.

EVALUACIÓN TÉCNICA DE LAS CONDICIONES Y RIESGOS ESPECÍFICOS. (ART. 39 PARÁGRAFO SEGUNDO LOPCYMAT).

PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (ART. 56 NUMERAL 7 Y ART. 61 DE LA LOPCYMAT).

COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL, REGISTRO, ACTA CONSTITUTIVA Y LIBRO DE ACTAS (ART. 46 LOPCYMAT).

PROGRAMA DE INSTRUCCIÓN, CAPACITACIÓN Y CHARLAS (ART. 53 NUMERAL 2 Y ART. 40 NÚM. 18 LOPCYMAT).

ESTUDIO DEL O LOS PUESTOS DE TRABAJO DONDE LABORA O LABORÓ EL TRABAJADOR AFECTADO (ART. 40 NÚM. 3 Y ART. 60

LOPCYMAT) Y EVALUACIONES AMBIENTALES (ART. 62 LOPCYMAT)

PROGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO A MÁQUINAS, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS (ART. 56 NÚM. 7 Y ART. 61 DE LA

LOPCYMAT)

RELACIONADOS CON EL/LA TRABAJADOR/TRABAJADORA: CONSIG. PRESENT.

COPIA DE LA INSCRIPCIÓN DEL TRABAJADOR EN EL IVSS (14-02). (ART. 63 DEL REGLAMENTO DE LEY DEL SEGURO SOCIAL).

CONSTANCIAS DE EXÁMENES MÉDICOS PRE - EMPLEO, PERIÓDICO, PRE – VACACIONAL, POST VACACIONAL Y POST EMPLEO (ART 496

DEL RCHYST Y 603 DE LA LOT).

NOTIFICACIÓN DE RIESGOS Y CONDICIONES INSEGURAS O INSALUBRES (ART. 56 NUMERALES 3 Y 4 DE LA LOPCYMAT Y 2 DEL

RCHYST).

ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL AL TRABAJADOR (ART. 53 NUMERAL 4 DE LA LOPCYMAT).

DESCRIPCIONES DE LOS PUESTOS Y CARGOS OCUPADOS

DESCRIPCIÓN DE TAREAS PRESCRITAS

ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO POR CARGO OCUPADO (POLÍTICAS DE RECONOCIMIENTO, EVALUACIÓN Y CONTROL DE LAS CONDICIONES

PELIGROSAS DE TRABAJO ART. 40 NÚM. 3 Y ART. 62 DE LA LOPCYMAT

INFORME SOBRE LAS MEJORAS DEL AMBIENTE LABORAL DONDE OCURRIERON LOS HECHOS

HISTORIA MÉDICA DEL TRABAJADOR AFECTADO (DEBE SER ENTREGADA EN SOBRE SELLADO Y FIRMADO DIRIGIDO A SALUD OCUPACIONAL

DE LA DIRESAT COMPETENTE, ARTÍCULO 56 NUMERAL 10 DE LA LOPCYMAT)


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II.- CONCLUSIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN DEL ORIGEN DE LA ENFERMEDAD: UNA VEZ FINALIZADO EL ANÁLISIS SOBRE LOS HECHOS QUE GENERARON AL PATOLOGÍA PRESENTADA POR EL TRABAJADOR, SE PROCEDE A EXPLICAR LO SUCEDIDO, DANDO

CUMPLIMIENTO A LO ESTABLECIDO EN EL NUMERAL 14 DEL ARTÍCULO 40 DE LA LEY ORGÁNICA DE PREVENCIÓN, CONDICIÓN Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO

(LOPCYMAT):_____________________________________________

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Folio 12 de 15

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III.- INFORME DE MEJORAS PARA PREVENIR LA OCURRENCIA DE ACCIDENTES BAJO LAS CIRCUNSTANCIAS ANTERIORMENTE DESCRITAS:

DANDO CUMPLIMIENTO A LO ESTIPULADO EN EL NUMERAL 14 DEL ARTÍCULO 40 DE LA LOPCYMAT, SE PROCEDE A PRESENTAR UN PLAN DE ACCIÓN PARA EL

MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES INSEGURAS E INSALUBRES DETECTADAS EN EL AMBIENTE LABORAL INSPECCIONADO, EL CUAL SE ANEXA A CONTINUACIÓN:


Folio 13 de 15

PLAN DE ACCIÓN PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES INSEGURAS O INSALUBRES EN EL AMBIENTE LABORAL INSPECCIONADO

POR LA EMPRESA: REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR ANTE EL CSSL DELEGADOS DE PREVENCIÓN PERSONAL DE SSST APELLIDOS Y NOMBRES: _______________ APELLIDOS Y NOMBRES: __________________ APELLIDOS Y NOMBRES: __________________ APELLIDOS Y NOMBRES: _______

CÉDULA DE IDENTIDAD_________________ CÉDULA DE IDENTIDAD_____________________ CÉDULA DE IDENTIDAD____________________ CÉDULA DE IDENTIDAD__________

CARGO ______________________________ CARGO _______________________________ CARGO ______________________________ CARGO __________________

FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

N° PUESTO O ÁREA DE

TRABAJO

CONDICIÓN INSEGURA O INSALUBRE

RELACIONADA CON EL PUESTO O PUESTOS

DE TRABAJO DEL TRABAJADOR AFECTADO

FECHA DE LA

DETECCIÓN DE LA

CONDICIÓN

MEDIDA ADOPTADA PARA SUBSANAR LA

CONDICIÓN INSEGURA E INSALUBRE PLAZO PARA LA

SUBSANACIÓN

RECURSO A UTILIZAR EN EL

MEJORAMIENTO DE LAS

CONDICIONES OBSERVACIÓN

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10


Folio 14 de 15

CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN DE MEDIDAS PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES INSEGURAS O INSALUBRES EN EL AMBIENTE LABORAL INSPECCIONADO

POR LA EMPRESA: REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR ANTE EL CSSL DELEGADOS DE PREVENCIÓN PERSONAL DE SSST APELLIDOS Y NOMBRES: _______________ APELLIDOS Y NOMBRES: __________________ APELLIDOS Y NOMBRES: __________________ APELLIDOS Y NOMBRES: _______

CÉDULA DE IDENTIDAD_________________ CÉDULA DE IDENTIDAD_____________________ CÉDULA DE IDENTIDAD____________________ CÉDULA DE IDENTIDAD__________

CARGO ______________________________ CARGO _______________________________ CARGO ______________________________ CARGO __________________

FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

N° PUESTO O ÁREA DE

TRABAJO

MEDIDA ADOPTADA PARA

SUBSANAR LA CONDICIÓN INSEGURA

E INSALUBRE

FECHA DE INICIO DE LAS

CORRECCIONES

PROPUESTAS

AVANCE DE LA

MEDIDA ADOPTADA

(%)

FECHA DE CULMINACIÓN

DE LAS CORRECCIONES

PROPUESTAS

RESPONSABLE DE

EJECUTAR LA MEDIDA OBSERVACIÓN

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

LOGO DE LA EMPRESA Rif. Xxxxxxxxxxxxxx Dirección: xxxxxxxxxxxxx Telefono:xxxxxxxxxxxxx, FAX: xxxxxx

Folio 15 de 15

SE DEJA CONSTANCIA POR MEDIO DEL PRESENTE INFORME QUE LA EMPRESA: ___________________________________________, REPRESENTADA EN ESTE

ACTO POR: ______________________________________________ C.I. N°: ______________________, DECLARA QUE LA INFORMACIÓN Y LOS

CORRESPONDIENTES ANEXOS AL MISMO SON VERDADEROS, PUDIENDO EN TODO MOMENTO CORROBORARSE SU AUTENTICIDAD POR PARTE DEL INPSASEL,

IGUALMENTE, SE DEJA CONSTANCIA DEL PLENO CONOCIMIENTO SOBRE LAS IMPLICACIONES LEGALES PREVISTAS EN EL NUMERAL 7 DEL ARTÍCULO 120 DE LA LOPCYMAT

QUE PUDIERA ACARREAR LA PRESENTACIÓN DE DOCUMENTACIÓN FALSA, INEXACTA O ERRADA.

ES TODO, SE PROCEDE A LA FIRMA POR LA EMPRESA:

APELLIDOS Y NOMBRES:

CÉDULA DE IDENTIDAD N°

CARGO

FIRMA

SELLO DE LA EMPRESA

PERSONAL QUE INVESTIGA EL ACCIDENTE:

POR EL SSST (MEDICINA) POR EL SSST (SEGURIDAD INDUSTRIAL)

APELLIDOS Y NOMBRES: APELLIDOS Y NOMBRES:

CÉDULA DE IDENTIDAD N° CÉDULA DE IDENTIDAD N°

REGISTRO ANTE EL INPSASEL REGISTRO ANTE EL INPSASEL

CARGO CARGO

FIRMA FIRMA

REPRESENTANTE DEL EMPLEADOR ANTE EL CSSL DELEGADO DE PREVENCIÓN




CARGO CARGO

FIRMA FIRMA

TRABAJADOR AFECTADO TESTIGO (PRESENCIAL/REFERENCIAL)




CARGO CARGO

FIRMA FIRMA

RECEPCIÓN POR PARTE DEL INPSASEL

FECHA:_______________________, HORA: _______________, DEPENDENCIA: ____________________________________

APELLIDOS Y NOMBRES DEL FUNCIONARIO RECEPTOR: CÉDULA DE IDENTIDAD N°:

CARGO: FIRMA: SELLO:

Documents

Informe de Investigacion Enfermedad Ocupacional