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FACULTAD DE ENFERMERÍA
INFORME DE PROGRAMA EDUCATIVO
“CULTURA DE SEGURIDAD EN EL CUIDADO DE
ENFERMERÍA”
ASIGNATURA:
INTERNADO II
CICLO ACADÉMICO:
2013 – I
AUTORA:
OSORES PERALES MARÌA OLGA.
ASESORA:
DENNIE SIHIRLEY ROJAS MANRIQUE
Lambayeque, Noviembre, 2013.
SUMARIO
I. DATOS GENERALES:
1.1. Titulo
1.2. Lugar de ejecución
1.3. Total de horas
1.4. Fecha de ejecución
1.5. Beneficiarios
1.6. Autores
1.6.1. Docentes
1.6.2. Estudiantes
1.7. Nombre y Firma de Docentes Asesores
1.8. Firma de la Jefa de Proyección Social y Extensión Universitaria.
II. DATOS ESPECÍFICOS:
2.1. Introducción
2.2. Descripción de Actividades
2.3. Evaluación
2.3.1. Según metas logradas
2.3.2. Según indicadores de estructura
2.3.3. Según indicadores de proceso
2.3.4. Según indicadores de impacto
2.4. Bibliografía
2.5. Anexos
I. DATOS GENERALES:
1.1. Título:
“CULTURA DE SEGURIDAD EN ELCUIDADO DE ENFERMERÍA”.
1.2. Lugar de Ejecución:
HOSPITAL NAYLAMP-ESSSALUD-CHICLAYO
1.3. Total de horas:
FASE DE PLANIFICACIÓN: 25 horas
FASE DE EJECUCIÓN: 20 horas
FASE DE EVALUACIÓN: 5 horas
TOTAL DE HORAS: 50 horas
1.4. Fecha de Ejecución:
23 y 24 de octubre del 2013
1.5. Beneficiarios:
Personal de enfermería de la Red asistencial Es salud Chiclayo: Hospital Nacional
Almanzor Aguinaga Asenjo, Hospital Luis Heysen Inchaustegui, Hospital I
Naylamp, Hospital de Ferreñafe, Policlínico de la Victoria.
1.6. Autores:
1.6.1. Docente Asesora
Lic. Dennie Roajs Manrique
1.6.2. Estudiante
Osores Perales Maria Olga
1.7. Nombre y firma de Docente Asesora:
Lic. Dennie Shirley Rojas Manrique
1.8. Firma del Jefe de Proyección social:
Mg. María Del Rosario Verástegui León
II. DATOS ESPECIFICOS
2.1. INTRODUCCION
La seguridad del paciente es uno de los principales componentes de la calidad
asistencial. La complejidad creciente de los sistemas sanitarios y por ende de la
práctica clínica ha pasado de abordajes simples, poco efectivos y relativamente
seguros a un panorama actual donde la asistencia es muy complicada, efectiva pero
potencialmente peligrosa 1.
La seguridad del paciente1 puede definirse como “la ausencia, prevención o
minimización de los daños producidos durante el proceso de atención sanitaria”.
Aunque evitar el daño a los pacientes haya sido siempre un objetivo de los
profesionales, lo cierto es que desde hace unos años, la seguridad del paciente
constituye un elemento clave de la asistencia sanitaria, habiéndose convertido en
una prioridad para la mayoría de los sistemas sanitarios. Se trata de un componente
fundamental y un aspecto básico a la hora de valorar hoy la calidad de la atención
prestada, a través del uso de las mejores prácticas, que aseguren la obtención de
óptimos resultados para el paciente.2
Dentro de las intervenciones médicas, de enfermería y del personal de salud se
pueden producir daños que en ocasiones son irreversibles y por lo tanto, la calidad
de la atención se ve afectada. La calidad es la resultante favorable de dos fuerzas
opuestas, siempre presentes: los beneficios y los riesgos.3
La disciplina enfermería es prestar cuidados con una metodología propia:
relación personal y permanente con los pacientes, identificando sus necesidades
físicas, psicológicas y sociales, planificando actuaciones y con una observación
constante de los resultados obtenidos por tal motivo el personal de enfermería juega
un papel vital en la mejora de la seguridad y de la calidad de la atención al
paciente.5
La preocupación por la seguridad del paciente surge a partir de la
documentación de la incidencia de eventos adversos definidos como
acontecimiento que produce una lesión (daño) al paciente en forma de incapacidad,
muerte o prolongación de la estancia (medible), relacionado con el proceso
asistencial y no con la enfermedad subyacente que impactan negativamente en la
calidad de la atención en salud.6
Dentro de los eventos adversos se pueden considerar a una gran variedad
dentro de los cuales tenemos a las infecciones hospitalarias, úlceras por presión,
caídas, dehiscencias, confusión de historiales, errores de medicación, iatrogenias,
reingresos, retrasos diagnósticos, sobreutilización terapéutica, etc. 7
Esta temática ha sido abordada desde finales del siglo pasado, pero sólo a partir
del año 2000, con la publicación del libro u Errar es Humano", del Instituto de
Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos de América,
se dimensionó el impacto de los errores en los procesos de atención en salud ; en el
cual se estimó que entre 44000 y 98000 personas mueren cada año en los hospitales
como resultado de los eventos adversos cifras que superan la mortalidad en los
accidente de automóvil, el cáncer de mama o el SIDA. 8
En España, un Estudio mostró que hasta el 9,3% de los pacientes ingresados en
un hospital sufren algún efecto adverso relacionado con la atención sanitaria. Las
principales causas identificadas son el uso de medicamentos (37,4%), la infección
nosocomial (25,4%) y la aplicación de técnicas y procedimientos (25,0%). En un
43% de los casos, estos acontecimientos adversos podrían ser considerados como
evitables.9
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor de uno de cada
10 pacientes que reciben atención en salud en el mundo les ocurre al menos un
evento adverso y en los países en vía de desarrollo, el 77% de los eventos adversos
corresponden a casos de medicamentos adulterados y de baja calidad, el mal estado
de la infraestructura y de los equipos médicos, el escaso control de las infecciones y
la falta de cultura hacia la seguridad del paciente, entre otros, conducen a una
mayor probabilidad de ocurrencia de eventos adversos evitables.10
La Organización Mundial de la Salud (OMS) también publicó que en los países
desarrollados, entre 5 y 10% de los pacientes hospitalizados por enfermedades
agudas, contraen una o más infecciones que no padecían ni estaban incubando en el
momento de ingresar, las cuales causan muertes, discapacidades, propician la
resistencia a los antibióticos e incrementan los costos de atención. En los países en
desarrollo como el Perú el riesgo oscila entre 2 y 20 veces más que en los países
desarrollados. 11
Por el problema de inseguridad en la atención de paciente a nivel mundial, en la 55º
Asamblea Mundial de la Salud de la OMS en Ginebra en el año 2002, se emitió
una resolución destacando el problema de la seguridad del paciente, como parte de
la problemática de la salud pública; situación que se agrava en los países en Vías de
desarrollo, donde los mecanismos de regulación de la atención en salud están
menos consolidados. Es así que el 27 de octubre del 2004 se establece la Alianza
Mundial por la seguridad del paciente cuyo objetivo es el de alinear a todos los
actores en la generación de una atención de salud más segura. Desde entonces, los
países miembros de la OMS, estamos comprometidos a articular esfuerzos para este
fin. 12
Un elemento importante dentro de lo que es la seguridad del paciente es la Cultura
de Seguridad en la atención de salud la que está relacionada con las creencias y
actitudes que asumen las personas en su práctica para garantizar que no
experimentará daño innecesario o potencial asociado a la atención en salud. Este
término abarca tanto el conocimiento como la puesta en marcha de iniciativas que
respondan a los lineamientos de seguridad del paciente. 13
En nuestro ámbito en la red asistencial Es salud- Lambayeque, existe en cada
establecimiento un comité de calidad y una oficina de epidemiología, los cuales
están iniciando con la implementación de Rondas de seguridad que sólo se hacen
esporádicamente y en algunos servicios por falta de disponibilidad de tiempo por la
sobrecarga de trabajo administrativo.
En el hospital Naylamp existen documentos y registros que la oficina de
epidemiología proporciona a cada servicio con la finalidad de registrar eventos
adversos en el cuidado, existiendo una problemática de que los profesionales de
enfermería no reportan en dichos formatos los eventos ocurridos así mismo el
equipo de enfermería (enfermeras y técnicos de enfermería) de este hospital al
aplicarles un test de conocimientos sobre seguridad del paciente (Anexo 01), un
90% desconoce sobre este tema, así mismo desconocen que en su hospital existe
una comité de calidad y de seguridad del paciente.
Por lo expuesto en el hospital Naylamp y en toda la red Essalud-Lambayeque,
se debe incrementar una cultura de la seguridad en el cuidado de enfermería, hablar
de los fallos, reconocer errores y actuar para mejorar, empezando con un liderazgo
transformador, para una mejora continua en la organización e integrar las tareas de
gestión de riesgos; así mismo una notificación de los eventos adversos,
involucrándose y comunicándose con los pacientes y con el público, aprendiendo
y compartiendo lecciones de seguridad y por último implementando soluciones para
prevenir daños y de esa forma mejorar la seguridad del paciente en dicha
institución.
Por lo expuesto; la Interna de enfermería de la Universidad Nacional Pedro
Ruiz Gallo desarrolló el programa educativo denominado “Cultura de seguridad
en el cuidado de enfermería” con la finalidad de capacitar a los profesionales de
enfermería y al personal técnico de enfermería que laboran en las instituciones de la
red Es salud-Lambayeque, tanto en el área asistencial como en el preventivo
promocional sobre seguridad del paciente y generar una cultura de seguridad en el
cuidado enfermero; con la finalidad de reducir y evitar probabilidad de que se
desarrolle un evento adverso asociado al cuidado enfermero.
2.2. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES:
El Programa Educativo: “Cultura de seguridad en el cuidado de enfermería”
Chiclayo – Lambayeque 2013”, fue elaborado por el Equipo de docente y
estudiante de Internado II – Ciclo Académico 2013-I, teniendo como objetivo
“Capacitar a las Enfermeras y personal técnico de enfermería de los
establecimientos de la Red asistencial Essalud -Lambayeque, acerca de la
“Cultura de seguridad en el cuidado de enfermería”
El desarrollo del programa educativo se realizó en diferentes momentos y con
diversos autores, teniendo en cuenta el cronograma establecido para tal fin.
En un primer momento se coordinó con las autoridades de los
establecimientos de Salud para, para poner de su conocimiento el proyecto,
solicitando su apoyo y colaboración a fin de que la ejecución del proyecto sea un
éxito.
Las actividades se desarrollaron conforme estuvo programada:
La Elaboración de afiches, invitaciones, tríptico de la programación
documentos administrativos se realizó los días 12 y 13 de setiembre.
Se Coordinó con internas de las universidades UDCH y USS como apoyo para
el día de la ejecución el día 14/09/2013.
La Coordinación con Director y el administrador del Hospital I Naylmap
para el uso de auditorio y equipo multimedia se realizó el día 16/09/11.
La coordinación con los establecimientos de Salud para la publicación de
afiches se realizó el día 17/09/11, a cargo de la interna de enfermería.
La entrega de oficios e invitaciones a ponentes se realizó los días 18 y 19 de
setiembre del presente.
La entrega de Oficios a los auspiciadores Huggies, Nuk y progressgold se
entregaron el día 20 de setiembre del 2013.
La compra de folders, lapiceros, refrigerios fueron comprados el dìa
22/10/2013.
Los días de ejecución se realizaron los días 23 y 24 de octubre del presente.
Publicación de Afiches
Previa coordinación con autoridades se publicó afiches publicitarios en los
establecimientos de salud: Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo,
Hospital Luis Heysen Inchaustegui, Hospital I Naylamp, Hospital de Ferreñafe,
Policlínico de la Victoria, en los cuales también se hizo llegar la programación del
curso mediante trípticos.
Perifoneo
El Perifoneo se realizó sólo en el Hospital Naylamp desde el día 21 de octubre
hasta el dìa 23 de octubre por las mañanas y por las tardes.
Ponencias
Las ponencias se realizaron los días 23 y 24 de octubre:
23 de octubre
8:30 – 9:00 a.m.
9:00 – 9:10 a.m.
9:10 – 09:30 a.m.
09:30 - 10:30 a.m.
10:30 -11:30 a.m.
Registro de asistencia
Palabras de Bienvenida de las organizadoras
Presentación de video motivador
“Bases conceptuales de Seguridad del
Paciente”.
Mg.Isabel Romero Sipión
Enfermera del HRDLM
Docentes Fac. Enf. UNPRG
“Situación actual sobre seguridad del
Paciente”.
Dra. Patricia Otero Gonzáles
Coordinadora de Enfermería del Hospital I
Naylamp.
Docente de la Esc. Enf. USAT.
11:30 –01:00 a.m.
3:00-5:00 pm
“Políticas de Seguridad del paciente”
Mg. Nancy Monteza Chanduví.
Jefa del Departamento de Enfermería HNAAA.
Receso
Cultura de Seguridad en el Cuidado de
Enfermería”
Dra. Gina Obando Murillo
Enfermera de UCI-HNAAA.
Docente de la Fac. Enf. UNPRG
5:00– 7:00pm La Ética en la Seguridad del paciente”.
Mg. Nora Sánchez De García
Docente de la Fac. Enf. UNPRG
24 de octubre
8:00 – 9:00 a.m.
9:00- 10:00 a.m.
10:00 – 11:00 a.m.
Registro de asistencia
“Seguridad del paciente en el cuidado de
enfermería”.
Lic. Marleny Gómez Navarro
Enfermera del HNAAA.
“Sistema de vigilancia y notificación de eventos
adversos asociados a la atención”.
Mg. Feliciano Sosa Barboza.
Coordinador de la Gestión del Cuidado– HNAAA.
Mesa Redonda
La mesa Redonda denominada: “Experiencias en seguridad en el Cuidado de
Enfermería”, se realizó el día 24 de octubre del presente de 11:00am a 01:30pm,
en la cual las participantes tuvieron cinco minutos de exposición cada una y luego
se dio pase a las preguntas de los asistentes:
2.3. EVALUACION
2.3.1 SEGÚN METAS LOGRADAS
- El 100% del material educativo fue elaborado en las fechas establecidas.
- El 100% de registros de control fueron realizados.
- El 50% de los refrigerios fueron comprados y el otro 50% fueron auspiciados
por empres Huggies y Progresgold.
- El 100% de los oficios para solicitar permiso a las autoridades del Hospital
Naylamp fueron entregados.
- El 100% de los oficios para las diferentes instituciones de la Red asistencial Es
salud- Lambayeque fueron entregados.
- El 100% de las enfermeras y personal técnico de enfermería del Hospital I
Naylamp.
- El 100% de las actividades programadas para el desarrollo del Programa
Educativo se cumplieron satisfactoriamente.
Moderadora: Lic. Enf. María Esther Mostazero– HIN.
Dra. Cecilia Arias Flores
Hospital II L.H. Inchàustegui
Lic. Nancy Bustamante López
Hospital I Naylamp
Lic. Enf. Fàtima Del Carmen Bernal Corrales
Hospital de Ferreñafe- Essalud.
Mg. Rocio Mesta Delgado
Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo
- El 100% de los organizadores participaron en el desarrollo del Programa
Educativo.
- El 100% de las invitaciones fueron entregadas a los ponentes en el plazo
establecido.
- El 100% de los afiches fueron publicados en las instituciones de la Red
asistencial-Lambayeque.
- El 100% de los documentos administrativos fueron entregados oportunamente
a las Instituciones respectivas.
- El 100% de las invitaciones a los ponentes fueron entregados.
- El 100% de las reuniones de trabajo programadas fueron llevadas a cabo.
- El 100% de los asistentes participaron en el Programa Educativo.
- El 100% de los asistentes visualizaron el video proyectado.
- El 100% de las enfermeras asistentes recibirán refrigerio.
- El 100% de los asistentes al programa educativo recibieron su certificado.
- El 100% de las instituciones y organizaciones involucradas recibieron el
reconocimiento respectivo.
- El 100% de las actividades planificadas del programa educativo en las
distintas fases se cumplieron.
- El 100% de los participantes reciben la certificación por lograr la acreditación
en el Programa Educativo.
- El 100% de los organizadoras fueron evaluadas.
2.3.2. SEGÚN INDICADORES DE ESTRUCTURA
Se cumplió con todo lo programado
Se entregó los oficios de gestión con las autoridades pertinentes y se obtuvo
los permisos correspondientes.
Se elaboró el Proyecto de programa educativo en las fechas programadas.
Se elaboró la ficha de control de los participantes, Invitaciones, afiches y
documentos administrativos en las fechas programas.
Se contó con Auditorio y equipo multimedia.
2.3.3. SEGÚN INDICADORES DE PROCESO
Las organizadoras estuvieron comprometidas con la actividad
Se mantuvo la evaluación permanente del proceso por parte de la docente.
Se gestionó con las autoridades pertinentes el permiso correspondiente para la
ejecución de actividades programadas.
Se realizó la entrega de programa a los participantes.
Se desarrolló de las actividades programadas: difusión, publicación de afiche,
ponencias, mesa redonda.
Hubo dominio cognitivo y actitudinal de los ponentes invitados.
La participación de los asistentes fue en todo momento activa en las
actividades programadas.
Se evaluó cada actividad realizada.
El proyecto de proyección social se presentó en la oficina de proyección social
y extensión universitaria de la facultad de enfermería en los plazos
establecidos.
2.3.4 SEGÚN INDICADORES DE IMPACTO
El 100% de las ponencias fueron efectuadas.
El 100% de enfermeras y técnicas del Hospital Naylamp asistieron a las
actividades programadas.
El 100% de los organizadores participaron en las actividades programadas.
El 80% de los participantes se mostraron satisfechos con las actividades
programadas.
El 100% de los organizadores se encuentran satisfechos con la ejecución de las
actividades programadas.
Se redactó el Informe final del Proyecto de Proyección Social en coordinación
con la docente asesora y estudiantes.
BIBLIOGRAFIA
1. Plan Estratégico de Seguridad del Paciente 2009-2012. CESCAM [web en Línea].
[Consulta: 13/08/2013]. Disponible en:
http://sescam.jccm.es/web1/ciudadanos/elSescam/Plan_Estrategico_Seguridad_S
ESCAM_09-12.pdf
2. Galindo M. Seguridad del paciente y la higiene de manos.[Web en Línea].
[Consulta: 13/08/2013]. Disponible en: dialnet.unirioja.es
3. Gómez O. Ciencia y enfermería [Web en Línea]. [Consulta: 22/08/2013].
Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.
4. Terol E .Seguridad del Paciente: Una Prioridad del Sistema Nacional de Salud
[Documento en línea]. [Consulta: 22/08/2013]. Disponible
en:http://www.seguridaddelpaciente.es
5. Indicadores de calidad y seguridad del paciente en la enfermería de urgencias
[Web en Línea]. [Consulta: 22/08/2013]. Disponible
en:http://scielo.isciii.es/scielo.
6. Villarreal E. Seguridad de los pacientes. Un compromiso de todos para un
cuidado de calidad [Documento en Línea]. Colombia. [Consulta: 23/08/2013].
Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/sun/v23n1/v23n1a11.pdf
7. Lineamientos sobre las ponencias. [En Línea]. Madrid. 2010. [08/09/13]. URL
Disponible en: moodle.colegiomadrid.edu.mx/mod/resource/view.php?id=3921.
8. La Seguridad del Paciente [web en Línea]. [Consulta: 13/02/2013]. Disponible en:
http://miriadax.net/web/seguridad_paciente
9. Ruiz, A. “La utilización educativa del video en educación primaria” [Documento
en Línea]. España, 2009 [Consulta: 13/08/2013]. Disponible en:
http://www.slideshare.net/labbiologiacolonia1/utilizacion-didctica-del-video -
10. Ciencia y enfermería. Cultura de seguridad del paciente. [Web en Línea].
Colombia. 2011 [Consulta: 18/08/2013]. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.
11. Guía Técnica “Buenas Prácticas para la Seguridad del Paciente en la Atención en
Salud. Ministerio de protección social, SOGC .Colombia 2010 [Consulta:
13/08/2013]. Disponible en:
http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Gu%C3%ADa
%20T%C3%A9cnica%20de%20Buenas
12. OMS. Alianza Mundial en pro de la seguridad del paciente.2006. Consulta:
13/08/2013]. Disponible en:
http://www.who.int/patientsafety/information_centre/GPSC_Launch_sp.pdf
13. Ciencia y enfermería. Cultura de seguridad del paciente. [Web en Línea].
Colombia. 2011 [Consulta: 18/08/2013]. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.
ANEXO 01: OFICIO DIRIGIDO A LA OFICINA DEL CENTRO DE PROYECCIÓN
SOCIAL Y EXTENSION UNIVERSITARIA DE LA FACULTAD DE ENFERMERÍA
“AÑO DE LA INVERSIÓN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD
ALIMENTARIA”
Lambayeque, Noviembre del 2013
Oficio Nº 003-GSSE-2013
Mg. Enf. María Rosario Verástegui León
Jefe del Centro De Proyección y Extensión Universitaria de la Facultad de Enfermería
De la UNPRG.
ASUNTO: Presentación de Informe de Programa Educativo
Es grato dirigirme a usted, para saludarle y a la vez hacer de su conocimiento, que el
programa educativo “Cultura de seguridad en el cuidado de enfermería” fue
ejecutado los días 23 y 24 de octubre del presente en el auditorio del Hospital I Naylamp,
por lo cual hago entrega del informe respectivo y a la vez solicito, firme los certificados
de los asistentes, organizadores y ponentes de dicho evento, los cuales estoy presentando
junto con el informe del programa educativo
Quedando a la espera de su respuesta, agradecemos anticipadamente la atención que
brinde a la presente.
Atentamente
MARÍA OLGA OSORES PERALES
INTERNA DE ENF. - UNPRG
ANEXO 02: INSCRIPCIONES DEL PROGRAMA EDUCATIVO
ANEXO 03: INAUGURACIÒN DEL PROGRAMA EDUCATIVO
Palabras de la interna María Olga Osores Perales
Palabras de la Coordinadora de Enfermería H I Naylamp: Patricia Otero Gonzales
Palabras de la Coordinadora de internado H I Naylamp: Dennie Rojas Manrique
ANEXO 04:
PONENCIA “SITUACIÒN ACTUAL SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE”-
DRA. PATRICIA OTERO GONZALES.
ANEXO 05:
PONENCIA “POLÌTICAS SOBRE SEGRUIDAD DEL PACIENTE”- DRA.
NANCY MONTEZA CHANDUVI.
ANEXO 06: PONENCIA “ETICA EN LA SEGURIDAD DEL CUIDADO”-MG.
NORA SÀNCHEZ DE GARCÌA.
ANEXO 07: PONENCIA: “SEGURIDAD EN EL CUIDADO DE ENFERMERÌA”-
LIC. MARLENY GÓMEZ NAVARRO
ENFERMERA DEL HNAAA.
ANEXO 08: PONENCIA: “SISTEMA DE VIGILANCIA Y NOTIFICACIÒN DE
EVENTOS ADVERSOS”-FELICIANO BARBOZA-HNAAA.
ANEXO 09: REFRIGERIO
ANEXO 10: MESA REDONDA “EXPERIENCIAS SOBRE CULTURA DE
SEGRUIDAD EN EL CUIDADO DE ENFERMERÌA”.
DRA CECILIA ARIAS FLORES- HOSPITAL LUIS HEYSEN
MG. ROCIO MESTA-HNAAA
FATIMA DEL CARMEN BERNAL CORRALES- HOSPITAL DE FERREÑAFE
NANCY BISTAMANTE LOPEZ- HOSPITAL I NAYLAMP
