Informe de vigilancia de Arbovirus basada en …...1 Informe de vigilancia de Arbovirus basada en laboratorio Análisis de datos de virus Zika, Dengue, Chikungunya, Mayaro y Fiebre

Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud Centro Nacional de Referencia Virología

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Informe de vigilancia de Arbovirus basada en laboratorio

Análisis de datos de virus Zika, Dengue, Chikungunya, Mayaro y Fiebre Amarilla. Costa Rica, Primer semestre, 2018

Mauricio González Elizondo

Tres Ríos, Costa Rica

Centro Nacional de Referencia de Virología

Contenido Zika

• Antecedentes y Situación actual • Resultados de laboratorio • Recomendaciones

Dengue • Introducción • Vigilancia serológica de Dengue • Vigilancia virológica de Dengue • Recomendaciones

Chikungunya • Introducción • Vigilancia serológica de Chikungunya • Vigilancia virológica de Chikungunya • Recomendaciones

Mayaro • Introducción • Vigilancia virológica de Mayaro • Recomendaciones

Fiebre Amarilla • Introducción • Vigilancia virológica de Fiebre Amarilla • Recomendaciones



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Este informe presenta el análisis de todas las muestras procesadas en el Centro Nacional de Referencia de Virología (CNRV) que ingresaron al INCIENSA entre el 01 de enero y el 30 de junio del 2018. Los datos consignados en el Sistema de Información Institucional SILAB fueron analizados con el programa SAP Business Objects con fecha de corte 06 de agosto del 2018 para elaborar los cuadros, tablas y gráficos y dado que la muestra analizada es igual al universo de datos, no se muestran rangos de confianza. Para la elaboración de este informe se utilizó como fuente de información la contenida en el SILAB, SIVILAB, la consignada en las boletas y otra suministrada por el nivel local. A través de la plataforma virtual VPN, todos los a datos acá mostrados ya han sido socializados con los niveles local, regional y central oportunamente. Zika Antecedentes y Situación actual En nuestra Región, el virus Zika se detectó por primera vez en Isla de Pascua, Chile, en el año 2014 y posteriormente en el 2015 en América continental, primero en Brasil y seguido por países como Colombia y El Salvador. En nuestro país los primeros casos importados de Zika se detectaron en febrero del 2016 previo a la confirmación de los primeros casos autóctonos y primeros brotes. Desde entonces la lista de distritos donde se detectó circulación de Zika suma 65, lugares que deben enfocar la vigilancia en los grupos de riesgo, a saber:

PROVINCIA

CANTON

DISTRITO

ALAJUELA ALAJUELA ALAJUELA ALAJUELA ALAJUELA GUACIMA ALAJUELA ALAJUELA RIO SEGUNDO ALAJUELA OROTINA CEIBA ALAJUELA OROTINA COYOLAR ALAJUELA OROTINA HACIENDA VIEJA ALAJUELA OROTINA MASTATE ALAJUELA OROTINA OROTINA ALAJUELA SAN MATEO SAN MATEO GUANACASTE ABANGARES LAS JUNTAS GUANACASTE CAÑAS CAÑAS GUANACASTE CARRILLO BELEN GUANACASTE CARRILLO FILADELFIA GUANACASTE CARRILLO PALMIRA GUANACASTE CARRILLO SARDINAL GUANACASTE LIBERIA LIBERIA GUANACASTE NANDAYURE CARMONA GUANACASTE NANDAYURE SAN PABLO GUANACASTE NANDAYURE SANTA RITA GUANACASTE SANTA CRUZ CABO VELAS GUANACASTE SANTA CRUZ CARTAGENA GUANACASTE SANTA CRUZ SANTA CRUZ GUANACASTE SANTA CRUZ TEMPATE HEREDIA SARAPIQUI HORQUETAS HEREDIA SARAPIQUI PUERTO VIEJO



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LIMON GUACIMO DUACARI LIMON GUACIMO GUACIMO LIMON GUACIMO POCORA LIMON GUACIMO RIO JIMENEZ LIMON LIMON LIMON LIMON LIMON VALLE LA ESTRELLA LIMON MATINA BATAN LIMON MATINA CARRANDI LIMON MATINA MATINA LIMON POCOCI CARIARI LIMON POCOCI GUAPILES LIMON POCOCI RITA LIMON POCOCI ROXANA LIMON SIQUIRRES ALEGRIA LIMON SIQUIRRES CAIRO LIMON SIQUIRRES PACUARITO LIMON SIQUIRRES SIQUIRRES LIMON TALAMANCA CAHUITA LIMON TALAMANCA SIXAOLA PUNTARENAS AGUIRRE QUEPOS PUNTARENAS ESPARZA ESPIRITU SANTO PUNTARENAS ESPARZA MACACONA PUNTARENAS ESPARZA SAN JUAN GRANDE PUNTARENAS GARABITO JACO PUNTARENAS GARABITO TARCOLES PUNTARENAS MONTES DE ORO MIRAMAR PUNTARENAS MONTES DE ORO SAN ISIDRO PUNTARENAS PARRITA PARRITA PUNTARENAS PUNTARENAS BARRANCA PUNTARENAS PUNTARENAS PAQUERA PUNTARENAS PUNTARENAS CHACARITA PUNTARENAS PUNTARENAS CHOMES PUNTARENAS PUNTARENAS COBANO PUNTARENAS PUNTARENAS EL ROBLE PUNTARENAS PUNTARENAS LEPANTO PUNTARENAS PUNTARENAS PUNTARENAS SAN JOSE SAN JOSE PAVAS SAN JOSE SANTA_ANA PIEDADES SAN JOSE SANTA_ANA POZOS SAN JOSE SANTA_ANA SANTA ANA

Cuadro 1. Distritos considerados con circulación endémica de Zika.

CNRV-Costa Rica. 2018 Desde el establecimiento del Zika en el 2016, sin considerar casos aislados clasificados como importados, la Región Brunca no registra brote en ninguno de sus cantones, pese a que sí ha tenido circulación de virus Dengue. Actualmente la ejecución de la PCR, según lineamientos oficiales, se limita a muestras adecuadas según los días de evolución que reúnan los criterios clínicos y epidemiológicos. Los establecimientos de salud deben enviar muestras de todos los pacientes que cumplan con la definición de caso sospechoso, pero una vez que se



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determine la circulación endémica en un distrito se debe enviar muestras únicamente del 100% de los grupo de riesgo: embarazadas sintomáticas, recién nacidos con microcefalia o Síndrome congénito asociado a Zika (SCZ), recién nacidos de madres con resultado positivo durante el embarazo, casos de Síndrome de Guillan Barre (SGB) o mortinatos o productos de la gestación. La endemicidad se determina al alcanzar alguno de los dos criterios establecidos ya sea la confirmación de dos o más casos positivos durante 3 semanas seguidas; o, de forma alternativa, cuando se alcance una tasa de incidencia acumulada por distrito de 5 casos positivos o más por 10.000 habitantes. Dado que la vigilancia de las arbovirosis es distrital, se debe coordinar directamente con el CNRV para estudios de situaciones epidemiológicas particulares una vez demostrada la circulación antes del envío de las muestras. El suero y la orina son las principales muestras para el diagnóstico de infección por el virus Zika. Muestras como líquido cefalorraquídeo (LCR) y líquido amniótico están establecidas para cuadros de manifestaciones raras (microcefalia y SGB).

La vigilancia de Zika a través de técnicas moleculares ha permitido: 1) Identificar la introducción del virus Zika en el país a inicio del año 2016. 2) Documentar la dispersión del virus Zika una vez introducido 3) Vigilar la enfermedad, una vez establecida, a través de grupos de riesgo

Resultados de laboratorio Para este semestre, el CNRV realizó 467 PCR de Zika y 271PCR Trioplex para un positividad conjunta de este virus de 3.5% (n=26), inferior al 11.9% de positividad registrado en el mismo periodo del 2017. Esta disminución responde no sólo al comportamiento temporal natural del virus después del 2016, su año epidémico, sino también al enfoque en el procesamiento de muestras de grupos de riesgo. El boletín epidemiológico 16—2018 del mes de Julio del Ministerio de Salud (MS) indica que se ha notificado 282 casos de Zika. No se contabiliza muertes asociadas a Zika ni infecciones concomitantes por Zika y Dengue o Chikungunya. A su vez, se generó aproximadamente 103 reportes de muestras no procesadas por incumplimiento de lineamiento de Zika, principalmente por ser muestras inadecuadas o recolectadas fuera del rango de días de evolución. Situación que repercute en costos para las Instituciones involucradas en la vigilancia de este evento, así como en la insatisfacción del paciente que no recibe su resultado. De las 26 muestras que resultaron positivas por técnicas moleculares, destacan 6 casos en que el médico indicó condición de embarazo en la boleta, único grupo de riesgo con resultado positivo. Los datos obtenidos de estos grupos se muestran en la Tabla 1, junto con la información de los dos años anteriores.



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Tabla 1. Distribución de casos de grupos de riesgo que iniciaron síntomas durante el 2016, 2017 y SE01-26 del 2018 por PCR de Zika. CNRV-Inciensa. Costa Rica.

Como se observa en la Tabla 1, el CNRV procesó por PCR de Zika 165 muestras pertenecientes a 88 casos con la indicación de condición de microcefalia o SCZ consignada en la boleta USTL-R01, aportada vía telefónica o correo electrónico, resultando todas negativas. De estos casos negativos, se analizaron por duplicado 84 muestras por serología IgM de Zika y se obtuvo 2 casos positivos, ambos procedentes de la provincia de Limón, de los distritos de Pococí y Batán. Los resultados de la PCR tiempo real y serología IgM de Zika de todos los casos individuales han sido reportados en su momento y el nivel local tiene los oficios de los reportes firmados y la información digital a través de la plataforma VPN. Dado que existen muchos diagnósticos diferenciales de causalidad de microcefalia o defectos congénitos además de Zika, es el grupo técnico interinstitucional e interdisciplinario creado para el análisis y clasificación de estos casos, por lo que algunas muestras procesadas en el CNRV podrían no corresponder a casos de microcefalias en primera instancia. A su vez, se ha visto situaciones en que los casos de microcefalia son notificados al CREC pero no se envió muestras al CNRV, o bien, se envían muestras al CNRV sin indicar en la boleta la condición de microcefalia por lo que el dato que maneja el CNRV podría estar sesgado. La Figura 1 muestra los distritos que registran al menos un caso con indicación de microcefalia analizado por PCR de Zika; en buena teoría estos distritos debería correlacionar con la incidencia de Zika en embarazadas sintomáticas. El CNRV reitera sobre la importancia que las muestras sean enviadas con todos los datos epidemiológicos, pues se han recibido 6 muestras de casos de microcefalia sin información demográfica. Liberia cerró el 2017 liderando, con 10 casos negativos, como el distrito con más casos bajo estudio de microcefalia analizados por Zika. Al cierre de este primer semestre, Liberia continua, con 4 casos, como el distrito que más envía muestras para estudio de Zika para esta población de riesgo.

Total de

Casos

Casos

positivos

%

positividad

Total de

Casos

Casos

positivos

%

positividad

Total de

Casos

Casos

positivos

%

positividad

Embarazadas sintomáticas 404 209 51,7 252 114 45,2 38 6 15,8Recién nacidos con microcefalia o SCZ 69 2 2,9 186 4 2,2 88 0 0,0Recién nacidos de madres positivas durante el embarazo 16 0 0,0 108 1 2,3 29 0 0,0SGB o cuadros neurológicos asociados a Zika 15 1 6,7 21 0 0,0 2 0 0,0

Año 2016 2017Resultados de PCR de zika

en Población de riesgo

2018 (SE 01-26)



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Figura 1. Distritos que registran casos con indicación de microcefalia analizados por PCR de Zika. CNRV-Inciensa. SE 01-26, 2018



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Es importante mencionar que el laboratorio es sólo una herramienta más con que se cuenta para la clasificación de los casos. Se ha visto que la PCR no es la mejor herramienta para diagnosticar SCZ o microcefalia asociada a Zika. Entre mayor sea la sospecha clínica y epidemiológica mayor será el valor predictivo positivo de la prueba, por lo que los resultados deben ser analizados a la luz de todos los factores clínico-epidemiológicos, siempre en el entendimiento que al final, un resultado donde no se detecta el virus no descarta infección. Si bien la Figura 1 muestra datos de laboratorio que podrían estar correlacionados a cierta incidencia por distrito (los datos no son notificaciones oficiales de casos de microcefalia), no pierde valor que en su mayoría sean casos negativos por Zika, conociendo las limitaciones diagnósticas de la técnica. En relación a lo anterior, el CNRV estandarizó la serología IgM de Zika en un intento de brindar mejores herramientas diagnósticas para la clasificación final de casos de microcefalia y SCZ y que se ejecuta en paralelo a la PCR de Zika en suero y LCR. Si una madre tuvo la infección por el virus del Zika durante el embarazo corre riesgo de infección por el virus del Zika in útero. Los recién nacidos también pueden contraer la infección perinatalmente si la madre manifiesta la infección por el virus del Zika dentro de las 2 semanas aproximadamente previas al parto. Durante una infección ocurrida en el embarazo la placenta representa una barrera para el paso libre hacia el recién nacido de los anticuerpos IgM maternos generados contra el virus Zika. En los casos de infección congénita o perinatal, el virus atraviesa esta barrera y puede infectar tejidos en el feto y estimular en éste sus propios anticuerpos IgM. Es por esta razón que la serología IgM contra Zika se realiza únicamente a recién nacidos sintomáticos, y es importante recalcar que la clasificación de los casos se realiza con el resultado del recién nacido, no con muestras maternas. La vigilancia a través de casos de recién nacidos con microcefalia, calcificaciones intracraneales u otras anormalidades congénitas compatibles con el SCZ es para brindarles seguimiento, atención oportuna y abordaje integral, independientemente de cómo puedan resultar otros ensayos. Se recomienda que la muestra se tome dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento, excepto en casos de niños que permanecen internados después del nacimiento y hasta 15 días de edad, antes del egreso hospitalario. Demoras en el periodo de toma de muestra, y principalmente de casos de zonas endémicas, plantea la imposibilidad de diferenciar una infección congénita con una adquirida posnatalmente a través del vector También queda por fuera de la de ejecución de este ensayo la población general pues se ha visto que en poblaciones con alto grado de inmunidad para otros flavivirus, la frecuencia de reacción cruzada con virus relacionados como virus del dengue, virus del Nilo del Oeste, virus de la fiebre amarilla (incluso vacunación) y virus de la encefalitis japonesa entre otros, puede llevar a interpretaciones erróneas. Si bien los resultados positivos obtenidos por técnicas serológicas técnicamente indican probabilidad de infección; en conjunto con las características clínicas, historia epidemiológica y hallazgos físicos, dicho Comité determinó que ayudarán a clasificar los casos como “confirmados”. Por otro lado, el 97% de los 29 casos (57 muestras) en que se anotó la indicación de “recién nacido de madre positiva por PCR de Zika durante el embarazo” (sin microcefalia o SCZ) proviene de la Región Huetar Caribe, Región que cerró el 2017 con



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el 78.9% de las embarazadas positivas de todo el país. La distribución de estos casos se observa en la Figura 2. De estos casos negativos, se analizaron por duplicado 18 muestras por serología IgM de Zika y se obtuvo 1 caso positivo, procedente del distrito de Cariari, distrito que reúne el 34.4% de estos casos recibidos en el CNRV. Figura 2. Distribución de los casos con indicación de “recién nacido de madre positiva

por Zika durante el embarazo” según distrito de residencia. PCR Zika. CNRV-Inciensa. SE01-26, 2018

Figura 3. Distribución de resultados de los casos con indicación de condición de embarazo según distrito de residencia. PCR Zika. CNRV-Inciensa. SE 01-26, 2018.



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Como se desprende de la Tabla 1, para el caso de los SGB, se procesaron 5 muestras correspondientes de 2 casos de menores de edad, hospitalizados; ambos resultaron negativos. Uno de los datos de mayor relevancia es que el 16.2% de las embarazadas sintomáticas resultó positiva por PCR de Zika, un número que, si bien es inferior al del cierre del año pasado, no deja de ser alarmante por las posibles malformaciones en el producto en gestación. El CNRV analizó 56 muestras de los 37 casos totales de embarazadas sintomáticas. Para los 6 casos que resultaron positivos, se obtuvo un promedio de edad de 26.5 años y una distribución según distrito en la Figura 3. El 83.3% de las embarazadas positivas de todo el país reside de la Región Huetar Caribe. El distrito de Cariari repite en las Figuras 1, 2 y 3, con números altos para este semestre. Se observó un descenso en la captación de estos casos, principalmente de la provincia de Limón donde, habiendo cerrado el 2017 con números altos y según el distrito, registra muy pocas muestras o ninguna enviada al CNRV durante los primeros meses del año. Este descenso en la captación de embarazadas sintomáticas podría reflejar una debilidad en el sistema. Liberia, al igual que al cierre del 2017, vuelve a liderar como el distrito con más recién nacidos con indicación de microcefalia (Figura 1) este semestre, aunque no tienen un solo caso de embarazadas positivas (Figura 3); esto quizás porque la microcefalia o el SCZ, representan hallazgos muy notorios fácilmente detectables en las maternidades, sin embargo las embarazadas con sintomatología leve que no consultan y convalecen en sus casas sí podrían pasar desapercibidas. Los comités de vigilancia de los distritos del Cuadro 1 deben analizar muy bien las figuras 1, 2 y 3 y determinar por qué no están representados, a menos claro, que hayan realizado y mantenido actividades de prevención y control, y que el envío representativo de muestras al CNRV arroje altos porcentajes de negatividad. Recomendaciones

• Mayor acercamiento a la información disponible en el sitio web del MS.

• Capacitar de forma continua sobre el análisis de datos y detección oportuna de cambios en comportamiento en la presentación de cuadros clínicos a los prestadores de servicios de salud responsables de la toma de decisiones.

• Mejorar la captación de grupos de riesgo para su tamizaje por Zika,

principalmente de embarazadas sintomáticas. Es a través de barridos periódicos en lugares con transmisión documentada que se logra detectar la mayoría de embarazadas sintomáticas en sus casas, pues dada la presentación leve de la enfermedad no acuden a consulta clínica.

• Existen distritos silenciosos con circulación de Zika que no envían muestras de

embarazadas, por lo que mejorar la vigilancia de Zika en dicho grupo de riesgo debe ser una prioridad. La dificultad de acudir a recibir asistencia médica principalmente en lugares retirados y servicios de transporte público poco eficientes, es un factor importante a considerar en distritos endémicos silenciosos.



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• Insistir en el entendimiento que la vigilancia de los grupos de riesgo es el fin esencial de mantener en la vigilancia de Zika en distritos con transmisión endémica.

• Considerar que un resultado negativo no descarta infección por Zika. La

atención de las embarazadas con sospecha clínica, no debe depender de un resultado de laboratorio, máxime que quedaría sin atención la mayoría de las asintomáticas.

• Establecer los mecanismos de planificación, organización, conducción,

ejecución, seguimiento y evaluación de la Estrategia de Prevención y Control de Arbovirosis (EGI).

• Mejorar el llenado correcto de las boletas con todos los datos y anotar “Recién

nacido de madre positiva durante el embarazo”, “microcefalia”, o “síndrome congénito asociado a Zika” cuando envíen muestra de un recién nacido con esas condiciones, esto para mejorar la oportunidad en la realización del ensayo y evitar no procesamientos.

Dengue Introducción La vigilancia del virus dengue basada en el laboratorio aporta información esencial para la implementación y monitoreo de las Estrategias de Prevención y Control de Arbovirosis, pues permite confirmar los casos sospechosos de dengue según la situación epidemiológica de cada zona y documentar la circulación de los diferentes serotipos de dengue, máxime que de los cuatro eventos destacados en este informe, el dengue es que se suma más muertes a nivel mundial. Vigilancia serología de Dengue La vigilancia de dengue a través de la detección de IgM contra este virus está descentralizada desde mediados del año 2015 a nivel nacional y según el lineamiento de Dengue, son los 5 hospitales de la CCSS designados como Red los responsables de ejecutar dicho ensayo. Aun así, el CNRV ejecutó este año un total de 59 ensayos serológicos a muestras ingresadas provenientes de todas las Regiones y la Red realizó 778, para una positividad conjunta de 30.2 %.

Cuadro 2. Muestras procesadas por serologías IgM de dengue, positivas y porcentaje de positividad según Laboratorio de la Red. CCSS Costa Rica. 2016-2018 (SE01-26)

Muestras procesadas

Muestras Positivas

Porcentaje de positividad

Muestras procesadas

Muestras Positivas


Muestras procesadas

Muestras Positivas


HOSPITAL MEXICO 4542 1921 42,3 1237 342 27,6 492 176 35,8HOSPITAL MONSEÑOR SANABRIA 1632 915 56,1 378 100 26,5 49 0 0,0HOSPITAL DR. ENRIQUE BALTODANO BRICEÑO 572 208 36,4 184 19 10,3 49 4 8,2HOSPITAL DR. TONY FACIO CASTRO 722 378 52,4 934 637 68,2 131 59 45,0HOSPITAL CIUDAD NEILY 1094 789 72,1 300 76 25,3 57 2 3,5

Total 8562 4211 49,2 3033 1174 38,5 778 241 31,0

2018 (primer semestre)2016 2017LABORATORIO DE LA RED DE LA CCSS



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La incidencia de dengue este año sigue la tendencia a la baja observada durante el 2017, un comportamiento muy similar al de la mayoría de los países de Latinoamérica. Si bien el Cuadro 2 muestra datos de años anteriores, según el comportamiento de este primer semestre se podría esperar una disminución para el cierre de este año. A la SE 27 el MS, en el boletín 16-2018, reporta 1110 notificaciones de dengue. La posible reactividad cruzada entre dos Flavivirus de alta incidencia en el país, Dengue y Zika, ha podido desestimular el uso de ensayos serológicos por posibles confusiones para la clasificación individual de cada caso. El CNRV ha enfatizado que la interpretación de los resultados debe ir acompañada de un buen estudio de antecedentes epidemiológicos e historia clínica y su uso es para fines de vigilancia epidemiológica. A pesar de contar con una definición de caso sospechoso de Dengue tan amplia en las guías nacionales, se puede percibir una baja representatividad en el muestreo donde, por ejemplo durante todo el 2017, el Hospital Dr. Enrique Baltodano, que cubre la Región Chorotega (todas los cantones de Guanacaste más el cantón de Upala de Alajuela) analizó solamente 184 muestras por serología de Dengue y para este primer semestre la cifra es de 49 muestras; es decir, menos de 2 muestras procesadas por SE (26) para toda la región; o dicho de otros modos, 4 muestras por cantón (12) o menos de 1 muestra por distrito (66). Así mismo, para este mismo periodo el Hospital de Ciudad Neily reporta 57 muestras procesadas, es decir, casi 2 muestras procesadas por SE para toda la Región Brunca, que corresponde aproximadamente a 9 muestras por cantón (6); o bien, menos de 2 muestras por distrito (38). La situación en la REPACE respecto a este bajo procesamiento es muy similar, pero agravada por contar con cero positivos por serología, ningún serotipo de dengue identificado (ver Tabla 2) pero con casos de dengue notificados durante este semestre. Según reporte epidemiológico 2018-16 del MS, Montes de Oro y Garabito figuran entre los 10 distritos con mayor notificación de dengue. La notificación sin soporte de laboratorio es un problema que desde el CNRV hemos venido advirtiendo. El laboratorio del hospital México es, de la Red, quien más muestras ha procesado (63.2%), donde el 70.3% de los resultados positivos obtenidos corresponde a muestras provenientes del distrito de Horquetas. El CNRV identificó un aumento de casos de dengue desde inicios de febrero y advirtió sobre la posible introducción de Zika a dicho lugar. Al cierre de este periodo, Horquetas no sólo cuenta con la mayor cantidad de muestras con el serotipo de dengue identificado (ver Cuadro 3) sino que ya logró alcanzar una incidencia mayor a 5 casos de Zika por 10000 habitantes. El laboratorio del Hospital Dr Tony Facio Castro mantiene un porcentaje de positividad alto en sus muestras procesadas, sin embargo hay que considerar que en varios cantones de la Región Huetar Caribe cocirculan el Dengue y el Zika, virus relacionados que podrían cruzar. Vigilancia virológica de Dengue Mediante biología molecular, el CNRV realizó 317 PCR a muestras agudas para la vigilancia de dengue en las cuales se refirió que al momento de la toma de la muestra, el paciente tenía cinco o menos días del inicio de los síntomas. Se logró identificar el



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serotipo viral circulante en 34 muestras, donde el 79.4% de estas corresponde al Dengue 2 y 20.6% al Dengue 1. De acuerdo a la Tabla 2, y según la división administrativa de la CCSS, el serotipo 2 es el más frecuentemente identificado en la mayoría de las Regiones. Aquellos distritos que notifican dengue y pertenecen a las Regiones que no aparecen en dicha esta tabla deben revisar muy bien su situación epidemiológica y enviar muestras al CNRV si presentan algún brote activo sin serotipo u otro virus identificado. Tabla 2. Distribución de serotipos de dengue identificados según Región Administrativa

de la CCSS. PCR de Dengue. CNRV-Inciensa Costa Rica, SE01-26, 2018

Central Norte Huetar Caribe Central Sur Huetar Norte

Dengue 1 6 1 7

Dengue 2 15 6 4 2 27Total 15 12 5 2 34

Región (CCSS)Total

Serotipo de Dengue

En el cuadro 3 se observa la distribución de serotipos identificados por semana epidemiológica y distrito. Se logró identificar el serotipo viral en 14 distritos del país, un solo serotipo por distrito. La identificación de nuevos serotipos circulantes permite asociar cambios en el comportamiento epidemiológico en la presentación de los brotes, detectando diferencias en la forma de presentación clínica y severidad del cuadro.

Cuadro 3. Distribución de serotipos identificados por PCR de Dengue según semana epidemiológica y distrito. CNRV-Inciensa. Costa Rica, SE 01-26, 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

SAN JOSE ALAJUELITA CONCEPCION Dengue 2 1 1

ALAJUELA SAN CARLOS PITAL Dengue 2 1 1

CARTAGO JIMENEZ TUCURRIQUE Dengue 2 1 1 2

CARTAGO TURRIALBA TURRIALBA Dengue 2 1 1

CARTAGO TURRIALBA LA ISABEL Dengue 1 1 1

HEREDIA BELEN SAN ANTONIO Dengue 2 1 1

HEREDIA SARAPIQUI PUERTO VIEJO Dengue 2 1 1

HEREDIA SARAPIQUI HORQUETAS Dengue 2 3 1 1 1 2 1 2 1 1 1 14

LIMON POCOCI CARIARI Dengue 2 1 1

LIMON SIQUIRRES SIQUIRRES Dengue 2 1 1 2

LIMON SIQUIRRES ALEGRIA Dengue 2 1 1

LIMON TALAMANCA SIXAOLA Dengue 1 1 1 2 2 6

LIMON GUACIMO POCORA Dengue 2 1 1

LIMON GUACIMO DUACARI Dengue 2 1 1

CANTONPROVINCIASE 2018 TOTAL

SEROTIPODISTRITO



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Recomendaciones

• Se recomienda ajustar el envío de muestras de serología a la red de laboratorios descentralizados de la CCSS y, cuando corresponda, al CNRV las de virología, de acuerdo a los lineamientos vigentes nacionales del dengue.

• La vigilancia del virus Dengue es distrital (no por establecimiento) y ésta tiene como objetivo generar información oportuna para la toma de decisiones a nivel de población, no para el cierre de casos individuales.

• A pesar de la entrada del virus Zika, se insiste en continuar utilizando la serología de IgM de Dengue para efecto de vigilancia epidemiológica. Dado que no existe una única técnica aplicable a todos los tipos de muestra, días de evolución, ni interpretación sencilla se debe usar en conjunto las ya implementadas y descentralizadas.

• El diagnóstico y tratamiento oportuno de los casos sospechosos de dengue, se

fundamenta en una adecuada evaluación clínica y epidemiológica, sin postergar el abordaje inmediato que los pacientes deben recibir, ni las acciones de vigilancia y control, a la espera de los resultados de dengue que reporta el laboratorio clínico del hospital ni la confirmación del CNRV; es decir, una vigilancia oportuna se basa en la sospecha, no en el resultado del laboratorio.

• Cuando corresponda, para el monitoreo del serotipo del virus dengue circulante

en un distrito, el comité local de vigilancia debe tener documentada la circulación del virus a través de serología antes de coordinar con el CNRV el envío de muestras agudas. Es necesario identificar aquellos distritos que poseen un comportamiento temporal serológico positivo y aun no tengan identificado el serotipo para coordinar el envío de muestras agudas e intentar confirmar la circulación del virus, siempre y cuando no se trate que dicha positividad serológica se deba al virus Zika circulando (reacciones cruzadas).

• Dado que la circulación de un serotipo nuevo podrían representar cambio en el

comportamiento de la enfermedad, los niveles locales interinstitucionales deben revisar la información de sus distritos que el Cuadro 3 resume.

• Es importante evaluar las acciones de contención de brotes en distritos con

circulación de Zika y Dengue. La prevención o la reducción de la transmisión de Arbovirus endémicos, emergentes y reemergentes dependen por completo de la lucha contra el mosquito vector, incluyendo las actividades de promoción social y participación comunitaria.

Chikungunya Introducción La vigilancia del Chikungunya basada en laboratorio, aporta información esencial para la implementación de las estrategias de prevención y control de la enfermedad, ya que permite realizar un monitoreo a través de la serología en pacientes sintomáticos que cumplan la definición de caso sospechoso y confirmar, posteriormente, los brotes con la PCR en estos distritos con positividad serológica documentada. La vigilancia



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oportuna se realiza a partir de la sospecha de casos y no del resultado de laboratorio, por lo que el personal de salud debe conocer las definiciones operativas establecidas para este evento y ante la no circulación del virus durante casi dos años consecutivos, prestar especial atención a la positividad obtenida por serología. Muchos países latinoamericanos reportan un descenso importante en la incidencia de esta enfermedad y algunos se han visto amenazados por la circulación de virus emergentes y reemergentes, por ejemplo el virus Mayaro, un alfavirus relacionado con el virus Chikungunya. El CNRV ha insistido en incrementar la vigilancia serológica (muestras entre 6 y 10 días de evolución) del Chikungunya, dado que la positividad serología, sin circulación confirmada de Chikungunya, podría alertar tempranamente la posible introducción de alguno de estos virus debido a posibles reacciones cruzadas que ya otros países han reportado. Vigilancia serológica de Chikungunya Durante este periodo, el CNRV procesó 222 muestras para la determinación de anticuerpos IgM contra CHIKV utilizando la técnica de ELISA, casa comercial Euroimmun®, y se obtuvo una positividad del 33.8% (n=75). La cantidad de muestras positivas al primer semestre del año pasado fue 15. Es importante mencionar que se realizó un cambio de kit comercial para la detección de anticuerpos IgM durante el mes de setiembre del 2017, por lo que se debe considerar posibles diferencias en la sensibilidad analítica que podrían contribuir a este incremento.

Figura 4: Distribución de resultados obtenidos por serología IgM de Chikungunya según

semana epidemiológica. CNRV-Inciensa. Costa Rica, SE01-26, 2018

La Figura 4 muestra la distribución de positividad por SE durante el primer semestre del 2018. La documentación de positividad serológica es el primer paso antes de proceder con la confirmación de circulación por PCR, para esto el equipo de vigilancia



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interinstitucional local debe coordinar con el CNRV el envío de muestras al inicio del brote y de muestras subsecuentes si se documenta cambios en el comportamiento epidemiológico que haga pensar en la introducción de otro virus de clínica similar. A diferencia de la serología de Dengue, la de Chikungunya no está descentralizada. A continuación se muestra en el Cuadro 4 los distritos con serologías positivas de Chikungunya, según SE, información que el nivel local utiliza para clasificar los casos como “probables”. En el boletín epidemiológico 16-2018 del MS se observa que algunos distritos notificaron Chikungunya sin respaldo de laboratorio pues no cuentan con un solo caso positivo, como los cantones de Garabito y Siquirres.

Cuadro 4. Distritos con muestras positivas por serología de Chikungunya, según semana epidemiológica. CNRV-Inciensa, SE01-26, 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

SAN JOSE HOSPITAL 1 1 2SAN JOSE ZAPOTE 1 1 2SAN JOSE PAVAS 1 1SAN JOSE HATILLO 1 1DESAMPARADOS LOS GUIDO 1 1PURISCAL SAN ANTONIO 1 1ASERRI ASERRI 1 1 2SANTA ANA POZOS 1 1ALAJUELITA CONCEPCION 1 1TIBAS SAN JUAN 1 1MONTES DE OCA SAN PEDRO 1 1DOTA SANTA MARIA 1 1CURRIDABAT CURRIDABAT 1 1ALAJUELA ALAJUELA 1 1 2ALAJUELA RIO SEGUNDO 2 2ALAJUELA DESAMPARADOS 1 1ALAJUELA TURRUCARES 1 1 2SAN RAMON SAN ISIDRO 1 1GRECIA GRECIA 1 1GRECIA RIO CUARTO 1 1 2GRECIA DESCONOCIDO 1 1PALMARES DESCONOCIDO 1 1OROTINA OROTINA 2 2SAN CARLOS QUESADA 2 2SAN CARLOS VENECIA 2 2SAN CARLOS PITAL 1 1 2LOS CHILES LOS CHILES 1 1LOS CHILES EL AMPARO 1 1 1 3CARTAGO OCCIDENTAL 2 2JIMENEZ TUCURRIQUE 1 1JIMENEZ PEJIBAYE 1 1SAN RAFAEL SAN JOSECITO 1 1BELEN LA RIBERA 1 1SAN PABLO SAN PABLO 1 1SARAPIQUI HORQUETAS 1 3 1 5LIBERIA LIBERIA 1 1SANTA CRUZ SANTA CRUZ 1 1CARRILLO FILADELFIA 1 2 3CARRILLO SARDINAL 1 1CAÑAS CAÑAS 1 1ABANGARES LAS JUNTAS 1 1HOJANCHA HOJANCHA 1 1LIMON LIMON 1 1 2LIMON VALLE LA ESTRELLA 1 1POCOCI GUAPILES 1 1 2POCOCI CARIARI 2 1 3MATINA CARRANDI 1 1MATINA DESCONOCIDO 1 1GUACIMO GUACIMO 1 1DESCONOCIDO DESCONOCIDO 1 1 2

SE 2018

TOTALDISTRITOCANTON



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Vigilancia virológica de Chikungunya Mediante técnicas de biología molecular, el CNRV procesó 297 muestras principalmente de pacientes que tenían cinco o menos días desde el inicio de los síntomas, ninguna resultó positiva. Así entonces, desde la SE 38 del año 2016 al cierre del primer semestre del 2018, no se confirma la circulación de Chikungunya en el país, escenario muy distinto al observado en el 2014 cuando el virus ingresó y que provocara altas incidencias en el 2015, cayendo en el 2016 a una positividad por PCR del 2.2% y 0% en el 2017. El 100% de negatividad de virus Chikungunya obtenido por técnicas moleculares durante este semestre, contrasta con los 77 casos notificados de Chikungunya a la SE 27, en el boletín epidemiológico 2018-16 del MS. La figura 4 muestra que, a pesar del intentar confirmar circulación del virus Chikungunya por técnicas moleculares, continua apareciendo positividad a través de la prueba serológica, la cual como es sabido, podría estar reaccionando de forma cruzada con otros alfavirus relacionados.

Figura 4. Distribución de resultados de Chikungunya negativos por PCR, positivos por serología IgM y porcentaje de positividad serológica. CNRV-Inciensa. SE 01-26, 2018

Desde el CNRV hemos alertado de esta situación y solicitado enviar muestras para serología de los distritos que presentan positividad (cuadro 4), aunque no se evidencia conglomerados de positividad ni se reportan alertas de brotes inespecíficos por parte del nivel local o regional.



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Recomendaciones

• La vigilancia del virus Chikungunya es distrital (no por establecimiento) y ésta tiene como objetivo generar información oportuna para la toma de decisiones a nivel de población, no para el cierre de casos individuales.

• El diagnóstico y tratamiento oportuno de los casos sospechosos, se

fundamentan en una adecuada evaluación clínica y epidemiológica, sin postergar el abordaje inmediato que los pacientes deben recibir, ni las acciones de vigilancia y control, a la espera de los resultados de Chikungunya que reporta el CNRV; es decir, una vigilancia oportuna se basa en la sospecha, no en el resultado del laboratorio.

• La posible introducción de nuevos virus con cuadros clínicos similares hace

necesario identificar el agente que genera los casos sospechosos, siendo la serología la principal herramienta de tamizaje.

• Las notificaciones basadas en nexo y clínica deben tener un respaldo de

laboratorio que demuestre circulación del virus Chikungunya en cada distrito.

• Dado el 100% de negatividad por PCR, las serologías positivas por Chikungunya representan una alerta importante en el nivel local por lo que, como se ha señalado anteriormente, debe realizarse barridos alrededor de los casos probables para realizar muestreos (muestras de 6-10 días de evolución) para detectar posibles conglomerados de positividad y, posteriormente, muestras agudas para su confirmación.

Mayaro Introducción El virus Mayaro es un alfavirus perteneciente a la familia Togaviridae transmitido por mosquitos. Desde que se identificó en sangre de 5 casos febriles en Trinidad en 1954, Mayaro ha sido aislado o se ha detectado serológicamente en países de Centro y Sur América, así como en el Caribe. Este virus causa un cuadro autolimitado caracterizado por fiebre, erupción y artralgias severas, muy similar a Chikungunya y otros miembros de complejo antigénico Semliki Forest. El periodo de incubación va de varios días a máximo de tres semanas aunque también hay casos asintomáticos. Aparece a veces astenia, tendinitis y mialgias. Las poliartralgias pueden tardar en remitir semanas y hasta 6 meses. La erupción ocurre a los pocos días del comienzo de las artralgias. Dado que muchos laboratorios en Latinoamérica no han tenido la capacidad instalada para detectar este virus se cree que muchas infecciones han podido quedar sin diagnóstico. A través de un sistema de vigilancia basada en la clínica establecido en Iquitos, Perú, activo desde 1990, aproximadamente 7 casos se ha identificado por año por aislamiento, PCR o serología. Los brotes de Mayaro identificados al día de hoy han sido pequeños y asociados a comunidades rurales, lo que refleja propagación asociada a ciclos de transmisión selvática (enzoótica). El conocimiento de los vectores artrópodos que naturalmente



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transmiten Mayaro viene de pocos estudios ecológicos realizados. Tras ser aislado por primera vez a partir de macerados de mosquitos del género Mansonia venezuelensis colectados en Trinidad en 1957, ha sido aislado subsecuentemente a partir de Aedes serratus, Psorophora ferox/albipes, Sabethes spp, Culex spp y más comúnmente de Haemagogus janthinomys. Así, los brotes se caracterizan por su delimitación geográfica y su circulación se mantiene como una zoonosis en los primates, pájaros y ratones, que son infectados, principalmente por Haemagogus janthinomys que viven en la parte alta de los árboles. Estos llegan a transmitir el virus principalmente a las comunidades indígenas o a turistas/exploradores en un ciclo parecido al ciclo selvático del virus de la Fiebre Amarilla Algunos autores creen que podría existir la posibilidad que personas virémicas puedan entrar en contacto con vectores urbanos susceptibles como Aedes albopictus o Aedes aegypti aunque el tiempo de viremia y concentración del virus (título) en el hospedero humano podrían ofrecer una posibilidad limitada para transmitirlo. Aun así, estos vectores deberían ser considerados como candidatos potenciales para transmisión urbana de Mayaro y generar brotes esporádicos y no localmente mantenidos, como igualmente sucede con Chikungunya o Virus de la Encefalitis Equina Venezolana. Mayaro constituye un importante problema de salud pública, sobre todo en las regiones amazónicas o ante un viajero procedente de zonas endémicas con sintomatología compatible a la descrita. Vigilancia virológica A mediados de noviembre del año 2017, el CNRV estandarizó dos PCR tiempo real para la detección de virus Mayaro con el acompañamiento de la OPS y utilizando protocolos del CDC. Si bien ambas PCR se basan en el mismo método/técnica, la diferencia son los set de reactivos (primers y sonda), donde cada uno va dirigido a una porción distinta del genoma viral. Dado que amplifican segmentos distintos se podrían presentar diferencias en sus características analíticas. De esta manera, el CNRV, diversificó su gama de diagnósticos diferenciales para el estudio de situaciones particulares en su compromiso de brindar información estratégica para la toma de decisiones. Dado lo esporádico de los brotes de Mayaro y la ecología asociada a sus apariciones en zonas rurales, se busca analizar por ambas PCR de Mayaro (set 1 y 2), muestras provenientes principalmente de lugares donde el nivel local y regional realice previa investigación epidemiológica de su situación con el fin de detectar conglomerados de triple negatividad (por Dengue, Chikungunya y Zika) con patrones espacio-temporales que puedan deberse a la circulación de este u otro virus, o bien descartarlo debido a posibles sesgos de clasificación u otras causas (algunos diagnósticos diferenciales de las arbovirosis incluyen, entre otros, enfermedad tipo influenza, leptospirosis, enfermedades con erupción cutánea, abdomen agudo, trombocitopenias con o sin sangrado, mononucleosis infecciosa, enfermedades diarreicas, hepatitis viral, neoplasias malignas, etc.) Si bien la vigilancia de Mayaro debería ser guiada por una alerta del nivel local, dada la escasa o nula respuesta ante la solicitud de envío de muestras desde distritos con seropositividad por Chikungunya para reforzar en ellos la vigilancia, el CNRV ha



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procedido a analizar por técnicas moleculares de Mayaro muestras IgM positivas de Chikungunya de menos de 7 días de evolución, así como algunas muestras agudas triple negativas con signos de alarma de Dengue u hospitalizados. Procediendo así, este semestre se analizó 111 muestras por ambas PCR de Mayaro, todas negativas. Recomendaciones

• No debe verse este diagnóstico diferencial como rutinario, mas sí como una herramienta que ayude a esclarecer cambios epidemiológicos en el comportamiento de eventos con sintomatología asociada a los virus descritos en este informe, previo análisis de datos.

• El fin último de la vigilancia epidemiológica no es caracterizar todos los casos de un brote, mas sí identificar el agente etiológico responsable de la aparición de los cuadros clínicos y la toma de decisiones que lleven a disminuir la incidencia a través de medidas de bloqueo y educación a la comunidad.

Fiebre Amarilla Introducción El virus de la fiebre amarilla (FA) se encuentra en áreas tropicales y subtropicales de África y América del Sur y es transmitido a las personas por la picadura de un mosquito infectado. La enfermedad varía desde una fiebre con dolores a una enfermedad hepática grave con sangrado y piel amarillenta (ictericia). La infección por FA se diagnostica con base en pruebas de laboratorio, la presentación clínica y el historial de viajes. No hay medicina para tratar o curar una infección por lo que para evitar enfermarse de FA, se recomienda el uso repelente de insectos, camisas de mangas largas, pantalones largos y la vacunación. Dado que se trata de una zoonosis, se debe incrementar la sospecha en lugares con aumento de consultas a los centros de atención debido a fiebre e ictericia de inicio súbito que ocurren en un área localizada en un corto período de tiempo, sobretodo precedidos por una alta mortalidad en monos, o bien, en viajeros o personas en contacto con los mismos, que recientemente han regresado de un área que presenta transmisión de FA. Vigilancia virológica Dado que la técnica serológica para detectar IgM contra virus FA podría cruzar contra virus relacionados, y que los anticuerpos generados tras infecciones recientes por dengue y/o Zika pueden cruzar en el MAC-ELISA de FA, en zonas con circulación de flavivirus los algoritmos serológicos no ayudan a esclarecer el agente etiológico responsable del cuadro agudo. Asimismo, en individuos previamente vacunados contra la FA la IgM inducida por la vacuna puede ser detectada por varios meses e incluso por años. Por tal razón el CNRV implementó el uso de PCR tiempo real para la identificación de FA, cuyo resultado positivo se considera confirmatorio. Durante este primer semestre, el CNRV analizó 60 muestras utilizando dos técnicas de PCR tiempo real de FA, principalmente muestras agudas triple negativas con indicación de signos de alarma de Dengue, fallecidos u hospitalizados. Todas las muestras resultaron negativas.



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Recomendaciones

• El historial de viaje es particularmente importante de anotar en la boleta de solicitud de exámenes al Inciensa.

• Dado lo esporádico de la presentación del brote, la sintomatología grave asociada, la detección de mortalidad en monos y los aspectos ecológicos del ciclo de transmisión, no debe verse este diagnóstico como rutinario, más si como una herramienta para el estudio de casos importados (en un inicio) de lugares con endemicidad reportada.

Documents

Informe de vigilancia de Arbovirus basada en …...1 Informe de vigilancia de Arbovirus basada en laboratorio Análisis de datos de virus Zika, Dengue, Chikungunya, Mayaro y Fiebre