Informe Final Línea Basal de Mortalidad Materna para el ... final...OPS/OMS Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial ... En el Anexo E se encuentra el resumen

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

Y ASISTENCIA SOCIAL

Guatemala, Enero de 2,003

Informe Final Línea Basal de Mortalidad Materna

para el Año 2000

Línea Basal de Mortalidad Materna / 2000 2

Dr. Mario René Bolaños Duarte Ministro de Salud Pública y Asistencia Social

Dr. Julio Molina Aviles

Primer Viceministro de Salud.

Dr. Julio Ovando Cárdenas Segundo Viceministro de Salud.

Dr. Mynor Cordón Cordón

Director General Regulación Vigilancia y Control de la Salud

Dr. Israel Lemus Bojórquez

Director General Sistema Integral de Atención en Salud

Dr. Enrique E. Duarte

Jefe Departamento de Atención a las Personas

Dr. Julio García Colindres

Director Programa Nacional de Salud Reproductiva


GLOSARIO DE SIGLAS

APRESAL Apoyo a la Reforma del Sector Salud Unión Europea CDC Centros de Control de Enfermedades de Atlanta CIESAR Centro de Investigación en Salud Reproductiva CIE – 10 Décima clasificación Internacional de Enfermedades DAS Dirección de Área de Salud ENSMI Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil EPS Ejercicio Profesional Supervisado UNFPA Fondo de Población de las Naciones Unidas GMSM Grupo de Monitoreo de la Mortalidad Maternal HIE Hipertensión Inducida por el Embarazo IMER Investigación de Muertes en Edad Reproductiva INCAP Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá INE Instituto Nacional de Estadística MNH/JHPIEGO Programa Internacional de Educación y Capacitación en Salud

Reproductiva de la Universidad John’s Hopkings LBMM/ 00 Línea Basal de Mortalidad Materna 2000 MEF Mujeres en Edad Fértil MERTU/CDC Centro de Investigaciones y Adiestramiento en Entomología

Médica de la Universidad del Valle y CDC MNH Proyecto Materno Neonatal MINUGUA Misión de Verificación de Naciones Unidas para Guatemala. MSPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social OPS/OMS Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial

de la Salud PNSR Programa Nacional de Salud Reproductiva RAMOS Reproductive Age Mortality Survey RMM Razón de Mortalidad Materna SIGSA Sistema Gerencial de Información en Salud TMM Tasa de Mortalidad Materna UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia URC University Research Corporation URL Universidad Rafael Landivar USAC Universidad de San Carlos de Guatemala USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional


Reconocimientos

Las instituciones y organizaciones nacionales e

internacionales representadas en el Grupo de Monitoreo de Salud Materna (GMSM) brindaron la cooperación técnica al

PNSR y al Departamento de Epidemiología del MSPAS para el diseño del estudio, la capacitación del personal, la

recolección de la información, el procesamiento de los datos, el análisis de la información y la elaboración de informes. Las

organizaciones internacionales y contrapartes nacionales representadas en el GMSM son el Programa Nacional de

Salud Reproductiva, Epidemiología, SIGSA, Oficina Nacional de la Mujer, APRESAL, CIESAR, UNFPA, JHPIEGO/MNH,

OPS-OMS, MINUGUA, UNICEF, USAID y URC/Calidad en Salud, Universidad Rafael Landivar, Proyecto POLICY.

El proceso de la investigación fue coordinado por GMSM, la

conducción operativa estuvo a cargo del Dr. Edgar Kestler del Centro de Investigaciones en Salud Reproductiva. El

financiamiento del estudio fue compartido por las organizaciones que conforman el GMSM y el Ministerio de Salud. El apoyo administrativo fue brindado por la Unidad

Ejecutora del Convenio 520 - 0428

El Instituto Nacional de Estadística y la Universidad de San Carlos de Guatemala (USAC) efectuaron valiosos aportes

técnicos a este estudio. La Facultad de Ciencias Médicas de la USAC desarrolló el trabajo de campo para la evaluación

externa de la calidad del presente estudio.

Los Centros de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC) aportó el tiempo del Dr. Hani Atrash, uno de los principales expertos a nivel mundial en el tema de Mortalidad Materna.

Este realizó una visita que le permitió evaluar la metodología y operación del estudio. En el Anexo E se encuentra el

resumen ejecutivo del informe de la evaluación del Dr. Atrash. Así mismo CDC aportó la asistencia técnica del Dr.

Paúl Stupp quien analizó la coherencia del dato obtenido de Razón de Mortalidad Materna con las proyecciones

nacionales, con el apoyo de MERTU/CDC.


PARTICIPANTES EN LA INVESTIGACIÓN

Dr. Julio García Colindres Director del Programa Nacional de Salud Reproductiva MSPAS

Coordinador principal de la investigación:

Grupo de Monitoreo de la Salud Materna:

Dr. Edgar Kestler Dra. Lucrecia Peinado Dr. Daniel Frade Dr. Oscar Cordón Lic. Juan Polo Dr. Mario Aguilar Dr. Edgar Hidalgo Sr. Hendrik van der Pol Dr. Ramiro Quezada Dr. Jean Marie Tromme Ing. José Luis Sánchez Dr. Francisco Ardón Dr. Carlos Flores Licda. María E.de Monroy Dr. Erving Kiesling Dra. Olga Guzmán Dr. Alejandro Silva R. Licda. Miriam Cardona LIcda. Dominga Tecún Dr. Edwin Montufar Dr. Romeo Menéndez

CIESAR USAID

OPS-OMS JHPIEGO / MNH

MINUGUA UNFPA

MERTU / CDC. UNFPA UNICEF APRESAL

SIGSA / MSPAS Epidemiología /MSPAS Epidemiología / MSPAS

PNSR / MSPAS PNSR / MSPAS PNSR / MSPAS PNSR / MSPAS

SEPREM SEPREM

URC/ Calidad en Salud Unidad Ejecutora Convenio 520-0428

El personal operativo de las 26 áreas de salud del país fue encargado de realizar el trabajo de campo.


ÍNDICE DE CONTENIDOS

I. RESUMEN EJECUTIVO 8

II. ANTECEDENTES 10

III. JUSTIFICACIÓN 11

IV. OBJETIVOS 12

V. MARCO TEÓRICO 13

VI. MARCO METODOLÓGICO 15

A. Ficha Técnica 15

B. Recolección de la Información 15

C. Procesamiento de Datos 16 1. Cálculo del Subregistro 17 2. Cálculo de una constante o factor de corrección por subregistro 17

D. Control de Calidad 18

VII. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS 18

A. Cálculo de Razón de Mortalidad Materna y Subregistro 18

B. Situación del Embarazo y del Parto 23

C. Condicionantes Demográficos y Socio-económicos 25

D. Respuesta Social a la Atención del Parto 28

E. Causas de Muerte 31

VIII. RESUMEN DE RESULTADOS 34

IX. CONCLUSION 35

X. RECOMENDACIONES 36

A. Nivel Político 36


B. Nivel Técnico Normativo 36

C. Nivel Operativo 37

XI. ANEXO A 39

GLOSARIO 39

XII. ANEXO B 41

Cuadros y Gráficos Complementarios 41

XIII. ANEXO C 48

LA REVISIÓN DE ACTIVIDADES DE VALORACIÓN DE MORTALIDAD MATERNA EN GUATEMALA 48

XIV. ANEXO D. 60

Evaluación de la consistencia entre el dato usado para el estudio de “Línea Basal de Mortalidad Materna, Guatemala 2000” y otras fuentes de datos 60

XV. ANEXO E 67

COSTOS APROXIMADOS LBMM 67

XVI. ANEXO F. 68

CUESTIONARIOS UTILIZADOS: 68


I. RESUMEN EJECUTIVO La mortalidad materna se define como “la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su atención pero no por causas accidentales o incidentales.”1 Además de las repercusiones en el seno familiar de la muerte de una madre, la mortalidad materna es un indicador que refleja el nivel de inequidad y el desarrollo socio económico de los países. Visto desde otro ángulo, la reducción de la mortalidad materna es un indicador sensible del compromiso social con el desarrollo humano. Es por ello que los Acuerdos de Paz lo han incluido como una de las metas sociales de estado. Bajo su administración 2000 – 2003, el Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social (MSPAS) ha impulsado el desarrollo de la “Línea Basal de Mortalidad Materna para el Año 2000”. El propósito es que el abordaje de la muerte materna se fundamente en la mejor información técnica que permita un acuerdo nacional, interinstitucional e internacional sobre la situación actual y las metas a ser alcanzadas. El MSPAS reconoce que es posible reducir la mortalidad relacionada con el embarazo, parto y puerperio mediante mejoras en el acceso a cuidados obstétricos esenciales2 de calidad, que impacten en los aspectos físicos, culturales y sociales. Asimismo, reconoce que es posible reducir el riesgo de morir por causas relacionadas al embarazo a lo largo de la vida reproductiva de las mujeres facilitando servicios integrales de salud reproductiva. La reducción de la mortalidad materna requiere de esfuerzos integrales y sostenidos en el ámbito político, institucional y comunitario, los cuales solo dan fruto en un mediano y largo plazo. Con el fin de sentar bases para impactar de forma sostenida en este indicador de desarrollo, el MSPAS instituyó desde el inicio de su gestión el “Programa Nacional de Salud Reproductiva" (PNSR). En el marco de este Programa se promueven intervenciones recomendadas en el ámbito internacional para la reducción de la mortalidad materna como la planificación familiar libre y voluntaria y la atención materna neonatal esencial de calidad. Este documento presenta los principales resultados de la “Línea Basal de Mortalidad Materna para el Año 2000”. La recolección de datos fue realizada en el 2001, por lo que se utilizó la información disponible al final del año 2000. Las cifras obtenidas anticipan que Guatemala aun debe desplegar esfuerzos mayúsculos para reducir la mortalidad materna, particularmente en comunidades indígenas y rurales. La Razón de Mortalidad Materna (RMM) en toda la República para el año 2000 fue de 153 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos. Los siete departamentos con la razón más alta de

1 Décima revisión de la Clasificación internacional de Enfermedades (CIE-10, 1993) 2 Por “cuidados obstétricos esenciales” se entiende la prestación de un conjunto de intervenciones obstétricas para el manejo de las complicaciones del embarazo, parto y el post-parto.


mortalidad materna (superior a la media nacional) fueron, en orden descendente: Alta Verapaz, Sololá, Huehuetenango, Totonicapán, Izabal, El Quiche y El Petén. El estudio permitió establecer un subregistro de 44% a nivel nacional, variando desde 100% en Zacapa hasta 18% en Chimaltenango (por departamento de ocurrencia). De este subregistro se calculó un factor de ajuste de 1.58 que aplicado a los datos del sistema oficial de información permitirá estimar la mortalidad materna para todo el país en los años subsecuentes. Esta aproximación metodológica fue avalada por las diversas instituciones y expertos que apoyaron este estudio. Los resultados de la encuesta son similares a los reportados por países de un similar nivel de desarrollo. Las principales causas de mortalidad materna fueron hemorragia en un 53% de los casos, infección en el 14.4%, hipertensión inducida por el embarazo el 12.1% y aborto en un 9.5%. Entre las muertes por hemorragia, las causas más frecuentes (65% de los casos) fueron la retención placentaria y la atonía uterina. La sepsis fue la causa más frecuente de muerte por infección (84 % de los casos). Las muertes por hipertensión fueron debidas al Síndrome de HELLP3 en un 53% de los casos.

La razón de mortalidad materna es mayor en los extremos de la edad reproductiva por debajo de 20 años y por arriba de 35. Las grandes multíparas y las mujeres indígenas exhiben las razones más altas de mortalidad materna. El 53% de las muertes maternas ocurrieron el mismo día del parto; el 58% ocurrió con embarazos a término y un 54% ocurrieron en el hogar. Llama la atención la elevada proporción de muertes (42%) que ocurrieron en hospitales públicos o privados. Las madres fallecidas en el 2000 durante el embarazo, parto y puerperio dejaron en orfandad por lo menos 444 recién nacidos / as. Si se considera el número de hermanos / as mayores afectados dado que la mayor parte de muertes maternas ocurrieron en mujeres con más de tres hijos, el impacto en la frágil estabilidad del núcleo familiar se multiplica por la alta paridad de la mujer guatemalteca. Se encontró una alta proporción de muertes maternas en los servicios hospitalarios, siendo necesario promover la referencia temprana a estos centros asistenciales, la adquisición de destrezas técnicas por parte del personal, el equipamiento e insumos necesarios, una gerencia administrativa y presupuestaria específica para la atención materna y neonatal así como el compromiso del personal y autoridades locales para mejorar el acceso a los servicios de referencia. Este estudio de línea basal concluye que la razón de mortalidad materna aún es elevada, si se le compara con la que exhiben otros países de nivel de desarrollo similar, e inequitativa, si se considera que las indígenas residentes en el área rural son las más afectadas.

3 Corresponden a las siglas en inglés para el síndrome : Hemólisis, enzimas hepáticas aumentadas y plaquetas bajas


Desde el punto de vista metodológico el presente estudio provee datos comparables con el de Medina4 del año 1989, el cual encontró una razón de mortalidad materna de 2195 por 100,000 nacidos vivos. Por lo que para efectos de análisis de tendencia, la diferencia entre el año 1989 y el año 2000 es del 30% para un período de 11 años. El ritmo de reducción de la mortalidad materna puede mejorar con un mayor acceso a servicios obstétricos esenciales y de calidad, a la vez que mejoran las condiciones de vida de las mujeres. II. ANTECEDENTES El análisis sobre mortalidad materna ha sido enfatizado como consecuencia de la renovada atención internacional creada a partir de la iniciativa de Maternidad Segura para la reducción de la mortalidad y morbilidad materna (Nairobi, 1987). Esta Iniciativa fue reforzada cuando la Maternidad Segura fue incluida como una de las grandes metas globales de la Cumbre Mundial de la Infancia (Nueva York, 1990). En Guatemala, los Acuerdos de Paz establecieron una reducción de la mortalidad materna en un 50% para el año 2000 (tomando 1995 como año base)6. Estos compromisos nacionales e internacionales han generado una mayor demanda de métodos adecuados para medir los progresos en la reducción de la mortalidad materna. La institución responsable en Guatemala de proveer los datos oficiales de la razón de mortalidad materna es el Instituto Nacional de Estadística –INE-. De acuerdo a la ley, todas las muertes se deben reportar en los registros civiles de las municipalidades dentro de las 48 horas después de su ocurrencia. Se estima que más del 95% de las muertes en adultos se registran oportunamente. Una limitación de los reportes del INE es la falta de oportunidad de la información, dado que sus publicaciones oficiales mantiene un retraso de alrededor de dos años. Estudios previos sobre la mortalidad materna en Guatemala encontraron que el subregistro de las muertes maternas en los registros municipales se encontraba entre 42 y 66 %7. Estos valores son similares al subregistro encontrado en otros países desarrollados y no desarrollados. Existen varios estudios sobre la situación de la mortalidad materna en el país que han utilizado diversas fuentes y métodos de cálculo. El Método de las Hermanas8 fue aplicado en la Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil (ENSMI) de 1995. Medina (1989) y Kestler (1993-1996)

4 Atrash, Hani. Revisón del Desarrollo de la Línea Basal de Mortalidad Materna 2000. Informe de consultoría. Marzo 2002. Pg. 4 conclusión # 6. 5 El dato de 219 para el 89 es un dato revisado por MEASURE / Evaluation, del original de 248 calculado por Medina por una corrección en el numerador por un exceso de 18 muertes y por el uso en el denominador de los datos de nacidos vivos del INE. MEASURE/Evaluation - GSD Estimación de la Mortalidad Materna en Guatemala, Período 1996-1998. 6 Esta meta no fue alcanzada y el compromiso fue recalendarizado para el 2004 7 Schieber 1998 y Measure Evaluation 2000 8 El Método de las Hermanas desarrollado a final de 1980 se diseñó para resolver el problema de las muestras de gran tamaño y para reducir costos. Es una técnica de medición indirecta para algunos parámetros demográficos que se adapto para usarse en la medición de mortalidad maternal. El método reduce los requerimientos de tamaño de muestra porque obtiene información de las personas entrevistadas en relación con la supervivencia de sus hermanas. Estos reportes cubren muertes que han sucedido en intervalos de tiempo amplios por lo que generan un estimado de la mortalidad maternal para un periodo de 10-12 años antes de la encuesta. Esta limitante fue aceptada por sus creadores dado que la mortalidad materna generalmente cambia muy lentamente y porque el método fue diseñado para lugares en donde no hay otra alternativa para generar estos estimados. OMS Publicación número WHO/RHT/97.28


utilizaron los registros municipales como fuente primaria de información; OPS (1995), INCAP (1989), Schieber (1998) y Measure Evaluation (2000), se fundamentaron en fuentes secundarias, factores de corrección por subregistro y otras estimaciones estadísticas.

Dentro de los datos más recientes se encuentran los provistos por el Sistema de Información Gerencial en Salud (SIGSA) del MSPAS que registra para 1999 una razón de mortalidad materna de 111 por 100,000 nacidos vivos. La ENSMI de 1995, con el método de las hermanas, obtuvo un estimado de 190 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos, dato que corresponde a la media del quinquenio 1990-1995. El INE reportaba para el mismo quinquenio un promedio de 114 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos. El estudio de Measure Evaluation, ajustando los datos de los registros civiles con un factor de subregistro proporcionó un estimado de 184 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos para el período de 1996 a 1998. El gráfico 1 muestra la evolución de la razón de mortalidad materna de acuerdo a distintas fuentes. De acuerdo a estas fuentes la razón de mortalidad materna se ha mantenido virtualmente inalterada en Guatemala evidenciando un descenso muy lento de poco impacto en Guatemala. La ENSMI y la LBMM utilizan metodologías distintas no comparables. Gráfico No. 1. 1995 – 2000: Evolución de la Razón de Mortalidad Materna en Guatemala

92 9098 100.2 94.9

107

153

190

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1995 1996 1997 1998 1999 2000

Años

Mue

rtes

mat

erna

s x

100,

000

NV

INELBMMENSMI

III. JUSTIFICACIÓN El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social implementó el Programa Nacional de Salud Reproductiva con un enfoque integral de atención a la salud de la mujer, la niñez, los adolescentes y los hombres. Dentro de éste programa se identifica la alta mortalidad materna como uno de los problemas prioritarios a enfrentar, reforzando los compromisos incluidos en los Acuerdos de Paz en 1996.


En el marco de los Acuerdos de Paz se definió una meta de reducción de la mortalidad materna en un 50% para el año 2000, tomando 1995 como año base. Esta meta no fue alcanzada y el compromiso fue recalendarizado para 2004. Debido a la falta de precisión de todas las fuentes citadas (las estadísticas rutinarias tienen un alto nivel de subregistro, y los estudios esporádicos son estimaciones estadísticas o medias quinquenales), el MSPAS decidió establecer una línea basal real que permita medir el impacto de las acciones desarrolladas para la reducción de la muerte materna, investigando todas las muertes en mujeres en edad fértil ocurridas en el año 2000 para establecer un método de medición de la mortalidad materna aceptado por todos los actores involucrados en el tema (MSPAS, INE, MINUGUA y Cooperación Internacional) y contar así con un parámetro objetivo para evaluar el avance en los compromisos de gobierno en los Acuerdos de Paz. La línea basal de mortalidad materna/ 2000 (LBMM/2000), presentada en este documento, permite no solo contar con una medición precisa y reciente, sino que el proceso de construcción ha permitido que el dato sea aceptado y utilizado por los principales actores directa o indirectamente vinculados al campo de la salud materna. Este estudio también refrenda el compromiso de la actual administración de gobierno –consignado en el Plan Nacional de Salud 2000 – 2004- de continuar los esfuerzos de reducción de la muerte materna.

IV. OBJETIVOS General:

1. Determinar la razón de la mortalidad materna para el año 2000 a nivel

nacional y por departamento para establecer una línea de base que permita evaluar el impacto de futuras acciones.

Específicos:

1. Determinar el nivel de subregistro de la mortalidad materna a nivel nacional

y por departamento. 2. Determinar el factor de ajuste por subregistro que puede ser utilizado en

subsecuentes estimaciones de la razón de mortalidad materna en Guatemala.

3. Capacitar a trabajadores de salud de los diferentes niveles de atención en la búsqueda, recopilación, procesamiento y análisis de los datos de mortalidad materna para que puedan ser utilizados como recurso permanente en ejercicios de monitoreo.


V. MARCO TEÓRICO

La Décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10, 1993) define una muerte materna como "la defunción de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su atención pero no por causas accidentales o incidentales”.

Las causas de muerte materna pueden ser (CIE-10, 1993):

• Directas: que incluye las muertes que resultan de complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Por ejemplo, pre-eclampsia y hemorragia por placenta previa.

• Indirectas: que incluyen las enfermedades pre existente o que se desarrollan

durante el embarazo, parto o puerperio y no son causas obstétricas directas pero son agravadas por el embarazo. Por ejemplo, cardiopatías, diabetes, hepatitis viral e insuficiencia renal previa.

• Causas no clasificables, mejor llamadas no maternas: que son aquellas que ocurren

por una causa accidental o incidental no relacionada con el embarazo o su atención. Por ejemplo, accidentes y suicidios. Estas causas no se incluyen en él cálculo de la mortalidad materna.

Dentro de los indicadores más utilizados para estandarizar la presentación estadística de la mortalidad materna, se encuentran:

• Razón de mortalidad materna: en el numerador contiene las muertes maternas y en el denominador los nacidos vivos. Es una razón porque el denominador no contiene al numerador, pero es ampliamente utilizado el término de “tasa de mortalidad materna” para referirse a este indicador.

• Tasa de mortalidad materna: en el numerador contiene las muertes maternas y en el

denominador las mujeres en edad fértil. Esta es una tasa real.

Dentro de los métodos actualmente en uso para calcular la razón de mortalidad materna están los basados en el registro civil, los basados en encuestas que usan una muestra9 y los basados en el censo de población10. En el presente estudio se utilizaron los registros civiles como fuente

9 Dada la baja frecuencia del evento de muerte materna, estas encuestas requieren tamaños muéstrales tan grandes que se tornan de un costo imposible de financiar. Para resolver en parte esta dificultad se han propuesto métodos como el de las hermanas que se basa en la respuesta a la pregunta sobre si viven o no las hermanas de cada sujeto entrevistado. Con esta metodología y utilizando muestras de 5 a 15,000 mujeres entrevistadas, se han reportado intervalos de confianza del orden de 30% de la tendencia central o más. Además, la cifra estimada de mortalidad materna se refiere en realidad al período de 10 a 13 años antes de la encuesta. Con este grado de imprecisión, el método no es útil para detectar cambios en períodos de 4 años que pudieran ser de magnitud menor de 30%. Esto hace que el método sea poco recomendable para interpretar el impacto inmediato de intervenciones orientadas a disminuir la mortalidad materna. 10 Estos han sido sugeridos en respuesta a las dificultades encontradas con el método de las hermanas. Ellos tienen las siguientes ventajas con relación a los métodos basados en muestras de población: Ofrecen estimados que usualmente se


de información primaria. La precisión de esta fuente está en función de la proporción de muertes que se registran y de la exactitud del diagnóstico de defunción. Guatemala se encuentra entre uno de los países con cobertura satisfactoria de registro de muertes en adultos11, por lo que resultó conveniente para esta estimación utilizar los registros civiles como fuente de información primaria. Para reducir la probabilidad de excluir muertes maternas por diagnósticos erróneos, fueron analizadas, para el período de estudio, todas las mujeres en edad reproductiva y se amplió el rango de edad incluyendo las muertes de mujeres desde lo 10 años de edad hasta los 49 años.. Esta metodología permitió incluir a todas las mujeres dentro de un rango de edad determinado que murieron por cualquier causa en el período bajo estudio. Los datos se completan mediante la búsqueda activa de información sobre las causas de muerte en otras fuentes (entrevistas a familiares, vecinos y proveedores de servicios de atención obstétrica) Con ello se logra reducir la probabilidad de subregistrar alguna muerte materna. Esta metodología, conocida como RAMOS por su nombre en ingles (“Reproductive Age Mortality Survey”)12, se considera el estándar de oro para la investigación de muerte materna. De 5,076 muertes de mujeres de 10 a 49 años analizadas, los registros civiles reportaban 412 muertes maternas, pero las entrevistas y análisis detallados de los casos demostraron que el número real de muertes maternas era de 651 (gráfico 2). Gráfico 2. Muertes Maternas Registradas y Reales en el Estudio de Línea Basal de Mortalidad

Materna / 2000

refieren al año previo al censo con lo que el error por pérdida de memoria se disminuye sustancialmente; pueden ser desagregados por región o por otras características que se consideren importantes; y tienen una menor variabilidad de la estimación, debido en gran parte a que no trabajan con una muestra sino con la totalidad de la población. Sus desventajas más importantes son el largo intervalo entre censos (usualmente 10 años) y la introducción de factores de corrección que con frecuencia es necesario aplicar a los nacimientos y a las muertes maternas. Debe considerarse el Censo como una alternativa útil a mediano y largo plazo. 11 World Health Statistic. Quart, 48 (1995). 12 su traducción al español es "Investigación de Muertes en Edad Reproductiva" (IMER)

4,672 muertes de mujeres de 10 a 49 años

651 muertes maternas (reales) luego de entrevistas y análisis de casos

412 muertes maternas reportadas por registros civiles

4,672 muertes de mujeres de 10 a 49 años

651 muertes maternas (reales) luego de entrevistas y análisis de casos

412 muertes maternas reportadas por registros civiles

5,076 muertes en mujeres de 10 a 49 años.


VI. MARCO METODOLÓGICO

A. Ficha Técnica

Tipo de investigación: Estudio descriptivo observacional, retrospectivo, de base poblacional.

Universo de estudio: Todas las muertes certificadas de mujeres en edad fértil (10 a 49

años)13 del país durante el año 2000.

Período de estudio: El estudio cubre el período del 1 de Enero al 31 de Diciembre de 2000. La recolección de datos se realizó durante el segundo semestre del año 2001.

Muestra: NO se selecciono una muestra. Se investigó el total de defunciones (5,076)

registradas en mujeres de 10 49 años para el 2000.

Criterios de inclusión: Toda muerte ocurrida en mujeres en edad fértil (entre los 10 y los 49 años) en el período del 1 de enero al 31 de diciembre del año 2000.

Unidad de Análisis: Las unidades de estudio, fueron los certificados de defunción (de

los registros municipales) de las mujeres en edad fértil (10-49 años) y su correspondiente autopsia verbal14. Los datos nacionales fueron desagregados por municipio, departamento y Dirección de Área de Salud.

Niveles de responsabilidad en el diseño e implementación del estudio: En el ámbito

nacional la responsabilidad fue del Ministerio de Salud Pública a través del Programa de Salud Reproductiva y del Departamento de Epidemiología. El trabajo fue apoyado por el Grupo de Monitoreo de Salud Materna (GMSM)15. A nivel departamental la responsabilidad directa fue del Director de Área de Salud y la conducción técnica la realizó el Epidemiólogo de Área.

B. Recolección de la Información Cada Dirección de Área de Salud (DAS), bajo la coordinación del epidemiólogo local, formó un equipo técnico integrado por personal del área y de los distritos de salud. El epidemiólogo asumió la responsabilidad de la conducción técnica del estudio que incluyó las siguientes actividades de campo:

13 Estudios anteriores han tomado como base un rango de edad de 15 a 49 años pero dado el inicio más temprano de las relaciones sexuales y por reportes anteriores que han identificado muertes maternas en menores de 15 años, se amplió este rango. 14 Reconstrucción mediante entrevistas de los hechos que rodearon la muerte de la mujer. 15 Las organizaciones y contrapartes nacionales representadas en el GMSM son el Programa Nacional de Salud Reproductiva, Epidemiología, Sistema Unificado de Información-SUI-, Oficina Nacional de la Mujer, APRESAL, CIESAR, UNFPA, JHPIEGO / MNH, OPS-OMS, MINUGUA, UNICEF, USAID y URC / Calidad en Salud.


• Identificación y convocatoria de encuestadores idóneos. • Visitas de monitoreo para revisión de la aplicación de la metodología por parte de

personal nivel central del MSPAS y de Agencias de Cooperación. • Capacitación del equipo local para la implementación del estudio. • Elaboración y presentación del plan de implementación local ante la autoridad de la

DAS. • Recolección de información del registro civil local de todas las muertes de mujeres en

edad fértil (10-49 años) ocurridas en la DAS. • Identificación (de la lista anterior) de todas las muertes que hayan sido notificadas como

muerte materna por el sistema de información de salud. • Programación de las autopsias verbales mediante visita a los hogares de todas las

mujeres que murieron en edad fértil, sin importar la causa de muerte. Esta programación se hizo tomando en cuenta la ubicación geográfica de las residencias de las mujeres fallecidas y gracias la coordinación entre las autoridades de la DAS, el personal local de agencias de cooperación, proyectos e instituciones que brindaron apoyo técnico, logístico y financiero.

• Las autopsias verbales para todos los casos de muertes de mujeres en edad fértil permitió completar el listado (en un formato predefinido) de todas las fallecidas por causas maternas.

Durante el levantamiento de información se utilizaron tres formularios:

a. Formulario A (anexo A) para la identificación de todas las muertes de mujeres en edad fértil (10 a 49 años). A toda mujer con una causa de muerte relacionada al embarazo, parto o puerperio le fueron llenados dos formularios adicionales.

b. Formulario B (anexo B) incluye el procedimiento mejor conocido como autopsia verbal o reconstrucción de los hechos que rodearon la muerte de la mujer.

c. Formulario C (anexo C) es la codificación de datos. Este fue el instrumento utilizado para identificar el diagnóstico preciso de la causa de muerte.

Se preparó también un plan de análisis el cual describe los diversos tipos de variables e indicadores que es factible construir con los resultados del estudio.

C. Procesamiento de Datos Se calculó la razón de mortalidad materna a nivel departamental y nacional, así como las tasas de mortalidad materna16. Para la construcción de la razón se usó en el numerador las muertes maternas y en el denominador se uso el dato oficial de nacidos vivos registrados durante el año 2000 por el INE. 16 Ver cuadro A-11 del anexo de gráficos y cuadros complementarios


1. Cálculo del Subregistro Se compararon las muertes maternas reportadas y registradas en el registro civil y en las diferentes Direcciones de Áreas de Salud en el año 2000, contra las muertes maternas encontradas en el presente estudio. Como producto del análisis comparativo se identificaron las muertes maternas, que no fueron registradas o que no fueron notificadas como tales por el registro civil. Esta diferencia es el subregistro de la DAS o del departamento. Su cálculo se hace restando el número de muertes maternas identificadas por autopsia verbal menos el número de muertes maternas notificadas como tales en el registro civil y dividiendo la diferencia entre el número de muertes identificados por autopsia verbal y multiplicándolo luego por 100. Ejemplo:

Número de muertes identificadas como maternas por autopsia verbal = 56

Número de muertes maternas notificadas por el registro civil = 31

Subregistro 56-31/56 x 100 = 44.6%

2. Cálculo de una constante o factor de corrección por subregistro El estudio de "Estimación de la Mortalidad Materna en Guatemala" (Measure Evaluation, mayo 2000) aplicó un factor de corrección por subregistro a los datos del INE y del SIGSA proporcionando un estimado “ajustado” de las muertes maternas. Sobre la base de este antecedente metodológico, se planteó actualizar, con los datos de este estudio, el factor de corrección por subregistro, tanto a nivel nacional, como por DAS o departamento. En ausencia de censos nacionales o muestras amplias, este factor podrá ser aplicado rutinariamente a los datos que ofrecen los sistemas regulares de información. Con esto se “ajustaría” el dato anual según el subregistro esperado. Siguiendo el ejemplo anterior:

Se dividen las muertes identificadas en el estudio, entre las muertes maternas que fueron reportadas en el año 2000: 651 / 412 = 1.58. El factor que podría ser utilizado para corregir el subregistro de los registros civiles es de 1.58. Este resulta aplicable en tanto que no se modifiquen sustancialmente las circunstancias en las que se inscriben los datos en los registros civiles de las municipalidades.


D. Control de Calidad El control de calidad de la información fue garantizado por la aplicación de la batería de instrumentos (utilizando la misma metodología) a una muestra del universo incluido en el estudio. Este ejercicio de control de calidad fue realizado por personal de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos17 capacitados en condiciones similares a los /as encuestadores /as del estudio de LBMM/2000. Se escogió un muestreo estratificado por áreas de salud en base a la magnitud de las muertes maternas reportadas18. Las unidades de muestreo fueron los municipios, seleccionando un tamaño de muestra de 4819. Adicionalmente se contó con la evaluación de la metodología del estudio a cargo del Dr. Hani Atrash. Así mismo el Dr. Paúl Stupp, realizó una comparación del resultado obtenido en la LBMM encontrando que las muertes en mujeres en edad fértil que fueron investigadas para identificar las muertes maternas y la información de nacidos vivos para el mismo año son consistentes con la expectativa de vida y de fertilidad de otras fuentes de información para Guatemala, lo cual respalda los hallazgos del estudio. Ambas consultorías brindadas como apoyo por el CDC de Atlanta y los resultados se presentan en los anexos. VII. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS

A. Cálculo de Razón de Mortalidad Materna y Subregistro Se investigaron las 5,076 muertes de mujeres en edad fértil del año 2000. De acuerdo a la metodología y criterios presentados en la sección V y VI, se encontraron 651 casos de muertes maternas en toda la república de Guatemala para ese año. Este es un dato depurado del cual se excluyeron 59 casos20.

17 33 estudiantes del Ejercicio Profesional Supervisado (EPS) bajo monitoreo de la Fase III de la Facultad de Medicina de la USAC. 18 Cuatro grupos, de acuerdo con el número de muertes en edad fértil reportado para cada una de ellas de la siguiente manera: 1) por debajo de 70 muertes, 2) de 70 a 99 muertes, 3) de 100 a 199 muertes y 4) de 200 o más muertes. El tamaño de la muestra calculado se dividió en forma equitativa entre las áreas seleccionadas siendo de 48 municipios 19 95% de confianza (alfa: 0.05); varianza desconocida; N: 330; Efecto de diseño: 1; 10% de no respuesta; 10% de error de estimación 20 10 casos duplicados. De estos 2 casos de Chimaltenango que mueren en Hospital Roosevelt, 1 caso del Quiche que muere en el Hospital Roosevelt, 1 caso de Escuintla que muere en el Hospital “San Juan de Dios”, 1 caso repetido en Amatitlán, 1 caso de Sololá que muere en el Hospital Roosevelt, 1 caso de Sololá que muere en Suchitepequez, 1 caso repetido en Quetzaltenango, 2 casos repetidos en Totonicapán. Además se excluyeron 27 casos de muertes por daño (homicidio o suicidio), 22 casos de muertes después de los 42 días post resolución del embarazo (5 muertes directas y 17 muertes indirectas).


Cuadro 1. Guatemala 2000: Razón de Mortalidad Materna y Subregistro por Departamento de Residencia

No. de MM RMM x 100,000 NV Subregistro[1] % Departamento Nacidos Vivos

x residencia x residencia Alta Verapaz 34,191 91 266.15 26

Sololá 12,853 34 264.53 76

Huehuetenango 37,831 93 245.83 37

Izabal 12,538 26 207.37 27

Totonicapán 15,261 30 196.58 83

Quiche * 32,175 55 170.94 47

Petén ** 16,041 26 162.08 58

Chiquimula 12,191 18 147.65 44

Escuintla 18,340 27 147.22 30

San Marcos 34,875 47 134.77 32

El Progreso 4,617 6 129.95 33

Chimaltenango 17,328 22 126.96 46

Guatemala 66,313 81 122.15 49

Jalapa 10,610 13 122.53 61

Baja Verapaz 9,243 10 108.19 60

Suchitepequez 17,084 17 99.51 29

Santa Rosa 11,125 10 89.89 40

Retalhuleu 9,069 7 77.19 43

Zacapa 7,907 6 75.88 83

Quetzaltenango 23,502 17 72.33 59

Jutiapa 14,233 10 70.26 50

Sacatepéquez 8,083 5 61.86 20

Total República 425,410 651 153.03 44

1 Este subregistro se refiere al porcentaje de muertes maternas no registradas como tales en los certificados de defunción y que fueron identificadas en el estudio. Nota: * Ixil : 11( 219), Ixcán: 7 ( 247), Quiche: 37 (152). ** Peten Norte: 0, Peten Sur Occidente: 14 (246), Peten Sur Oriente: 12 (201). Fuente: Muertes Maternas. Línea Basal de Mortalidad Materna. Guatemala 2000.


Nacidos Vivos 2000 INE. Siete departamentos presentan una razón de mortalidad materna superior a la media nacional (153 x 100,000 NV): Alta Verapaz, Sololá, Huehuetenango, Izabal, Totonicapán, Quiché y Petén. En el otro extremo, 4 departamentos - Zacapa, Quetzaltenango, Jutiapa, y Sacatepéquez presentan una razón menor, por lo menos en un 50%, al valor nacional reportado. El Subregistro calculado para el país fue de 44%, variando desde 100% en Zacapa hasta 18% en Chimaltenango. Gráfico 3. Guatemala 2000: Razón de Mortalidad Materna por Área de Residencia

0.00 50.00 100.00 150.00 200.00 250.00 300.00

A lta Verapaz

Sololá

H uehuetenango

Izabal

Totonicapán

El Q uiche *

P etén **

C hiquim ula

Escuintla

San M arcos

El P rogreso

C him altenango

G uatem ala

Jalapa

B aja Verapaz

Suchitepequez

Santa R osa

R etalhuleu

Zacapa

Q uetzaltenango

Jutiapa

Sacatepéquez

Dep

arta

men

to

Razón MM x 100,000 NV


CCuadro 2. Guatemala 2000: Razón de Mortalidad Materna y Subregistro por Departamento deOcurrencia

Departamento Nacidos Vivos No. de MM x ocurrencia

RMM x 100,000 NV x ocurrencia

Subregistro[1] %

Alta Verapaz 34,191 89 260.30 26

Huehuetenango 37,831 91 240.54 36

Sololá 12,853 30 233.41 80

Izabal 12,538 26 207.37 27

Guatemala 66,313 137 206.60 51

Totonicapán 15,261 29 190.03 83

Quiche * 32,175 53 164.72 45

Petén ** 16,041 26 162.08 58

Escuintla 18,340 24 130.86 33

Chiquimula 12,191 14 114.84 43

San Marcos 34,875 37 106.09 24

Jalapa 10,610 11 103.68 64

Suchitepequez 17,084 17 99.51 35

Quetzaltenango 23,502 21 89.35 57

Progreso 4,617 3 64.98 33

Baja Verapaz 9,243 6 64.91 67

Sacatepéquez 8,083 5 61.86 20

Chimaltenango 17,328 11 63.48 18

Zacapa 7,907 5 63.24 100

Santa Rosa 11,125 6 53.93 33

Retalhuleu 9,069 5 55.13 60

Jutiapa 14,233 5 35.13 20

Total República 425,410 651 153.03 44

[1] Este subregistro se refiere al porcentaje de muertes maternas no registradas como tales en los certificados de defuncióny que fueron identificadas en el estudio. Nota:*. Ixil : 11( 219), Ixcán : 7 ( 247), Quiche : 37 (152). ** Peten Norte 1: (22 x 100,000 NV), Peten Sur Occidente: 13 (228 x 100,000 NV), Peten Sur Oriente: 12 (201 x 100,000 NV). Fuente: Muertes Maternas. Línea Basal de Mortalidad Materna. Guatemala 2000. Nacidos Vivos 2000 INE.


Si relacionamos el cuadro 2 de mortalidad materna por lugar de ocurrencia de la muerte con el cuadro 1 de mortalidad materna por lugar de residencia, podemos observar que los cuatro departamentos con las mayores razones de mortalidad materna son los mismos. El departamento de Jutiapa presenta una de las razones de mortalidad materna por lugar de residencia más bajas 70.26 x 100,000 N.V. y a la vez presenta la razón de mortalidad materna por lugar de ocurrencia más baja 35.1 x 100,000 N.V. Al desagregar los resultados por Área de Salud, el cuadro nos muestra que las áreas de Ixil, Ixcan y Petén Norte, Sur Oriente y Sur Occidente se encuentran todas por encima de la media nacional.

Gráfico 4. Guatemala 2000: Razón de Mortalidad Materna según lugar de Ocurrencia

Únicamente el 56% de las muertes maternas estaban registradas como tales en los certificados de defunción en los registros civiles. El estudio identificó un 44% de Subregistro constituido por un 36% de muertes maternas cuyo diagnóstico de muerte materna no se menciona en el certificado de defunción y un 8% sin certificado de defunción (cuadro 3).

0 50 100 150 200 250 300

A lta Verapaz

H uehuetenango

Sololá

Izabal

G uatem ala

Totonicapán

Q uiche *

P etén **

Escuintla

C hiquim ula

San M arcos

Jalapa

Suchitepequez

Q uetzaltenango

P rogreso

B aja Verapaz

Sacatepéquez

C him altenango

Zacapa

Santa R osa

R etalhuleu

Jutiapa

Dep

arta

men

to

Razón MM x 100,000


Cuadro 3. Guatemala 2000: Mortalidad Materna, Identificación de Subregistro

Muerte materna NO registrada como tal en el certificado de defunción

Número Porcentaje (%)

Registrada 364 55.9

No registrada 234 35.9

Sin certificado 53 8.1

Total 651 100

Fuente: Línea basal de mortalidad materna. Guatemala 2000.

B. Situación del Embarazo y del Parto

El cuadro 4 y el gráfico 5 ilustran que a mayor paridad, mayor probabilidad de morir por causas asociadas al embarazo, parto o puerperio. Las multíparas presentan una razón más de tres veces superior (269 x 100,000 NV) a la que presentan las nulíparas (80 x 100,000 NV)

Cuadro 4. Guatemala 2000. Mortalidad Materna según Paridad

Paridad Nacimientos 2000 Muertes Maternas Razón MM / 100,000 N.V.

Nulípara 117,696 94 80

1 a 3 192,176 208 108

4 ó más 115,538 311 269

Total 425,410 651 153

Fuente: Muertes Maternas. Línea Basal de Mortalidad Materna. Guatemala 2000. Nacidos Vivos 2000 INE.


Gráfico 5. Guatemala 2000: Mortalidad Materna según Paridad

Razón 80Razón 108

Razón 269

050

100150200250300

Nulipara 1 a 3 4 ó más

El 58% de las mujeres que murieron presentaban una edad gestacional entre 37 y 42 semanas al momento de la defunción. Más de la mitad de las muertes ocurrieron en el último trimestre del embarazo. El 10% de las defunciones ocurrió con una edad gestacional menor a 27 semanas (cuadro 5). El 53% de las muertes maternas ocurrieron el mismo día en el que ocurrió el parto; un 21% entre el primer y séptimo día después del parto. En un 17% de las muertes no se establece tiempo entre el parto y la muerte ya que son embarazos que no terminaron (mujeres que murieron embarazadas y abortos) (cuadro 6). El periodo post parto inmediato es el crítico para la sobrevivencia de la madre. En el 68% de las muertes maternas el resultado del embarazo fue un(a) nacido(a) vivo(a) mientras que en un 9.8% el producto fue un mortinato (cuadro 7).

Cuadro 5. Guatemala 2000: Mortalidad Materna según la Edad Gestacional

Edad gestacional al morir (semanas)

Número Porcentaje

Menor o igual a 13 24 3.7

14 – 27 36 5.5

28 – 36 47 7.2

37 – 42 379 58.2

Se Desconoce 165 25.3

Total 651 100



Cuadro 6. Guatemala 2000: Mortalidad Materna por Número de Días entre la Muerte y la Fecha del Parto

Numero de días entre la muerte y la fecha del parto

Número Porcentaje

Mismo día 342 52.5

1 – 7 141 21.7

8 – 21 45 6.9

22 – 42 13 1.9

No se establece 110 16.9

Total 651 100


Cuadro 7. Guatemala 2000: Mortalidad Materna según Resultado del Embarazo

Resultado del embarazo Número Porcentaje

Nacido vivo 444 68.2

Nacido muerto 64 9.8

Aborto 62 9.5

Muere embarazada 38 5.8

Embarazo Ectopico 4 0.6

Se desconoce 39 5.9

Total 651 100


C. Condicionantes Demográficos y Socio-económicos Al estudiar las muertes maternas de acuerdo al incremento de la edad de la madre, la tendencia es el aumento de la razón de mortalidad materna (cuadro A-1; gráfico 6).


Gráfico 6. Guatemala 2000. Mortalidad Materna según Edad de la Madre

110 107122

185

280

415

77

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

10 a 14 15 - 19 20- 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 49

Edad

Raz

ón

El grupo de mujeres indígenas exhibe las condiciones más precarias de vida, la más alta tasa de fecundidad y la mayor proporción de partos atendidos en el domicilio por personal no calificado. La razón de mortalidad en este grupo es el triple (211 x 100,000 NV) de la que presenta el grupo no indígena (70 x 100,000 NV) (Cuadro 8 y Gráfico 7). El 66.5% de las muertes maternas ocurren en mujeres que no cuentan con ningún nivel de estudio, un 28% cursaron al menos 1 grado del nivel primario y 3% cuentan con estudios de secundaria o universitarios (cuadro A-2 y gráfico 8). La correlación entre mortalidad materna y educación es inversamente proporcional, en la medida en que disminuye el nivel de escolaridad, aumenta la mortalidad materna.


Cuadro 8. Guatemala 2000. Mortalidad Materna por Grupo Étnico

Grupo étnico Nacimientos Muerte Maternas Razón MM / 100,000 N.V.

Indígena 202,167 426 211

No Indígena 223,243 156 70

Se Desconoce 0 69 0

Total 425,410 651 153


Gráfico 7.Guatemala 2000: Mortalidad Materna según Grupo Étnico

Razón 211

Razón 70

Indigena No Indigena


Gráfico 8. Guatemala 2000. Mortalidad Materna según Nivel de Estudio

0 10 20 30 40 50 60 70

Bachillerato

Universidad

Secundaria

Primaria

Sin estudio

Porcentaje

D. Respuesta Social a la Atención del Parto

En el 57% de muertes maternas el lugar donde terminó el embarazo fue el hogar; en el 31% de los casos el embarazo concluyó en un servicio hospitalario público ó privado. Al establecer la relación con los nacidos en cada ámbito, se encuentra que la razón de mortalidad materna a nivel hospitalario es mayor (cuadro 9). El 54% de las muertes maternas ocurrieron en el hogar y el 42% en algún hospital público o privado (cuadro 10). Este es un hallazgo frecuente en otros países que puede relacionarse a factores que se explican bajo el modelo de las “demoras” en reconocimiento de las complicaciones, en la toma de decisión de búsqueda de ayuda, el acceso al servicio de salud apropiado y en la calidad atención en el servicio de referencia, entre otras causas.


Cuadro 9. Guatemala 2000. Mortalidad Materna Según Lugar Donde Terminó el Embarazo.

Lugar donde termino el embarazo Nacimientos 2000 Muertes Maternas Razón MM / 100,000

N.V. Proporción

Hogar 312,664 374 120 57.5

Hospital 112,085 200 178 30.7

En Tránsito 661 11 1,664 1.7

Se desconoce 0 66 **** 10.2

Total 425,410 651 153 100


Cuadro 10. Guatemala 2000: Mortalidad Materna por Lugar de Muerte

Lugar de muerte Numero Porcentaje

Hogar 351 53.9

Hospital público 244 37.5

Hospital privado 26 3.9

En transito 22 3.4

Se Desconoce 8 1.2

Total 651 100



Gráfico 9. Guatemala 2000. Mortalidad Materna según Término del Embarazo y Lugar de Muerte

374

182

18 11

66

351

244

26 22 80

50

100

150

200

250

300

350

400

Hogar Hospitalpúblico

Hospitalprivado

En transito Se desconoce

No.

de

Mue

rtes

Término del Embarazo Lugar de Muerte

Un 42.9% de los partos de aquellas madres que murieron fueron atendidos por comadrona y un 21.7% por un familiar o por la misma madre. Esto reduce a apenas un tercio la proporción de partos atendidos por un médico (cuadro 11).

Cuadro 11. Guatemala 2000. Mortalidad Materna según la Persona que Atendió

la resolución del embarazo

Quien atendió la resolución del embarazo

Número Porcentaje

Comadrona 263 42.9

Médico 203 33.1

auto atención ò por familiar 133 21.7

Se desconoce 14 2.3

Total 613* 100

Fuente: Línea basal de mortalidad materna. Guatemala 2000. Nota: No se incluyeron 38 mujeres que mueren embarazadas.


E. Causas de Muerte El 90.5% de las muertes fueron debidas a causas directas (ver glosario) y el 9.5% debidas a causas indirectas. Dentro de las causas directas, el 53.3% de las muertes corresponden a hemorragias. Le siguen las infecciones (14.4%) y la hipertensión inducida por el embarazo (12.1%) (cuadro A-3 y gráfico 10). Un 9.5% de las muertes corresponden a abortos, de los cuales 29% son abortos incompletos, 27% son abortos completos. Hasta acá, el estudio ha señalado la alta proporción de muertes por hemorragia y en el mismo día del parto, lo que puede ayudar a focalizar las intervenciones de prevención. Gráfico 10. Guatemala 2000. Mortalidad Materna según causa de Muerte

0 10 20 30 40 50 60

Porcentaje

Se desconoce

Indirectas

Anestesia

Embolismo

Aborto

HIE

Infección

Hemorragia

Cau

sas

de M

uert

e

Al analizar la mortalidad por causa y grupo de edad se encuentra que mientras proporcionalmente la hemorragia aumenta a mayor edad, la infección es proporcionalmente mayor en grupos más jóvenes (cuadro A-4 y gráfico 11). Este hallazgo tiene importantes implicaciones en los programas de promoción y prevención.


Gráfico 11. Guatemala 2000. Mortalidad Materna según Causa y Edad

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Desconocida 0 4 2

Indirectas 10 32 14

Anestesia 0 0 1

Embolismo 0 5 1

Aborto 8 36 18

Hipertensión 14 50 15

Infección 20 52 22

Hemorragia 39 190 118

< 20 años 20-34 > 35

El 53.9% de las muertes ocurrieron en el hogar; de estas un 68.6% se debieron a hemorragias. En el hospital público ocurrieron el 37.5% de las muertes, de estas el 29% se debieron a hemorragia (cuadro A-5 y gráfico 12). Estas cifras sugieren que la identificación temprana de síntomas y signos y la referencia oportuna a un centro asistencial de los casos de hemorragia en el parto tiene la potencialidad de evitar más de la tercera parte de las muertes maternas ocurridas en el país.


Gráfico 12. Mortalidad Materna por Causa y Lugar de Fallecimiento

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Porc

enta

je

Desconocida 2 0 3 1

Indirectas 36 1 18 1

Anestesia 1 0 0 0

Embolismo 3 0 3 0

Aborto 34 5 23 0

Hipertensión 49 4 20 1

Infección 48 2 43 1

Hemorragia 71 14 241 18

Hospital público Hospital privado En hogar En tránsito

En el 64% de las muertes maternas la vía de resolución del embarazo fue un parto vaginal. En un 12% de los casos el procedimiento utilizado fue una operación cesárea. En un 9% de los casos de muerte materna se realizó un legrado uterino (cuadro A-6). De las 414 muertes que ocurrieron luego de un parto vaginal, 286 fueron consecuencia de hemorragia (cuadro A-7). De las muertes por hemorragia, un 39.5% se deben a retención de placenta, 26.8% a atonía uterina y un 16.4% a hemorragias uterinas no especificadas (cuadro 12). La causa específica de muerte por infección en las mujeres embarazadas fue septicemia en un 84% de los casos (cuadro A-8).


Cuadro 12. Guatemala 2000: Causa específica de muerte materna por hemorragia

Causa Frecuencia Porcentaje %

Retención de Placenta 137 39.5

Atonía uterina 93 26.8

Hemorragia uterina no especificada 57 16.4

Ruptura uterina 29 8.3

Otras hemorragias 7 2.0

Placenta previa 9 2.6

Se desconoce 6 1.7

Embarazo ectopico 4 1.2

Coagulopatías 2 0.6

Desprendimiento de placenta 2 0.6

Hemorragia intracerebral21 1 0.3

Total 347 100


De las muertes con complicación de hipertensión inducida asociada a pre-eclampsia durante el embarazo, el 36% se deben al Síndrome de HELLP22 y el 32.1% se deben a complicaciones neurológicas (cuadro A-9). De las muertes maternas asociadas a eclampsia, el Síndrome de HELLP y la hemorragia cerebro vascular son responsables cada una del 19% de los casos. En el caso de la eclampsia, sin embargo, el porcentaje de muertes por causa desconocida se eleva a 36% (cuadro A-10). VIII. RESUMEN DE RESULTADOS Se investigaron 5,076 muertes de mujeres en edad fértil (10 a 49 años) ocurridas durante el

año 2000. El total de muertes maternas identificadas luego de realizar las autopsias verbales fue de 651.

21 Hemorragia intracerebral no asociada con trauma o hipertensión inducida por el embarazo, tomando como base la guía de codificación elaborada para la interpretación de los datos. Ver anexo. Esta muerte esta pendiente de revisión para reclasificación de la misma. 22 hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas, por sus siglas en ingles.


La razón de mortalidad materna para el año 2000 es de 153 x 100,000 NV. El denominador, número de nacidos vivos, se obtuvo de los datos oficiales del INE para el año 2000.

Las autopsias verbales permitieron identificar 239 muertes maternas que no habían sido

reportadas como tales en los registros civiles. Esto representa un subregistro del 44% para todo el país23, con importantes diferencias entre departamentos.

A partir del subregistro puede calcularse un factor de ajuste de 1.58, que en ausencia de

datos más fidedignos, permitiría corregir en los años subsecuentes los datos originados de los registros civiles.

Desde el punto de vista metodológico el presente estudio provee datos comparables con el

de Medina24 del año 1989, el cual encontró una razón de mortalidad materna de 21925 por 100,000 nacidos vivos. Por lo que para efectos de análisis de tendencia, la diferencia entre el año 1989 y el año 2000 es del 30% para un período de 11 años.

Los siete departamentos con la razón más alta de mortalidad materna (superior a la media

nacional) fueron, en orden descendente: Alta Verapaz, Sololá, Huehuetenango, Totonicapán, Izabal, Quiche y Petén.

En los mayores centros urbanos (Guatemala y Quetzaltenango) ocurren muertes de madres

no residentes en esos departamentos, seguramente por la mayor disponibilidad de servicios de atención clínica; situación inversa ocurren en departamentos con áreas urbanas menores (Jutiapa, por ejemplo).

El estudio sugiere varios factores críticos, orientadores de las intervenciones que pueden

conducir a reducir la razón de mortalidad materna: La hemorragia es la causa más frecuente de muerte y las 24 horas subsecuentes a la terminación del embarazo es el periodo de mayor riesgo. Las causas más frecuentes de hemorragia fueron la retención placentaria y la atonía uterina. La razón de mortalidad materna es mayor a medida que aumenta la edad y paridad de la madre.

IX. CONCLUSION

• La razón de mortalidad materna en Guatemala es alta en comparación con la de otros países de un nivel similar de desarrollo y demuestra la inequidad existente . El perfil de

23 Para el mismo año el INE reportó una razón de 107 x 100,000 NV 24 Atrash, Hani. Revisón del Desarrollo de la Línea Basal de Mortalidad Materna 2000. Informe de consultoría. Marzo 2002. Pg. 4 conclusión # 6. 25 El dato de 219 para el 89 es un dato revisado por MEASURE/Evaluation, del original de 248 calculado por Medina por una corrección en el numerador por un exceso de 18 muertes y por el uso en el denominador de los datos de nacidos vivos del INE. MEASURE/Evaluation - GSD Estimación de la Mortalidad Materna en Guatemala, Período 1996-1998.


la mujer guatemalteca afectada por la mayor proporción de muertes maternas, es el de una mujer indígena, con escasa educación, ama de casa y multípara. Que muere la mayor parte de veces en el hogar, atendida generalmente por la comadrona tradicional o por un familiar y con escaso acceso a atención por personal competente. La mujer muere dentro de las 24 horas subsiguientes a la terminación del embarazo, dejando, en la mayor parte de los casos un(a) recién nacido vivo huérfano(a). Sin embargo, es claro que existen espacios de intervención importantes para reducir la razón de mortalidad materna en plazos breves implementando intervenciones de probada efectividad, focalizadas en los departamentos y municipios de mayor riesgo.

X. RECOMENDACIONES Las recomendaciones para que el estado guatemalteco enfrente la problemática de la muerte materna se describen en tres niveles: político, técnico normativo y operativo.

A. Nivel Político

1. Institucionalizar el tema de la Salud Integral de la Mujer a través del Programa Nacional de Salud Reproductiva y apoyar la creación de una Comisión Nacional de Mortalidad Materna dando así cumplimiento a la Ley de Desarrollo Social.

2. Utilizar los resultados del presente estudio para gestionar en los niveles

correspondientes el incremento de la asignación presupuestaria orientada a atender la salud integral de la mujer.

3. Hacer que se cumpla la Ley de los Consejos de Desarrollo y el Código Municipal en lo

que se refiere al apoyo que las municipalidades deben dar a la maternidad saludable, tomando en cuenta la participación comunitaria y a todos los sectores involucrados.

4. Realizar los ajustes legales y administrativos necesarios para profesionalizar enfermeras

obstétricas en Guatemala.

B. Nivel Técnico Normativo

1. Mejorar el sistema de vigilancia epidemiológica de la muerte materna en un esfuerzo coordinado del Departamento de Epidemiología, el Programa Nacional de Salud Reproductiva y el SIGSA

2. Ajustar los instrumentos y la metodología de múltiples fuentes de información,

utilizados en el presente estudio, para aplicarlos de forma permanente como parte del sistema de vigilancia de la muerte materna a nivel local y nacional.

3. Revisar y actualizar, con participación multisectorial, el Plan Nacional de Reducción de

la Mortalidad Materna Neonatal con el objeto de utilizarlo como base para consensos y


acciones coordinadas.

4. Establecer lineamientos para monitorear las características de las muertes de mujeres en edad reproductiva en el nivel local y central, como una prioridad dentro del Programa Nacional de Salud Reproductiva.

5. Que el Sistema Integrado de Atención en Salud (SIAS) , con el apoyo normativo del

Programa Nacional de Salud Reproductiva, extienda y fortalezca el proceso de mejoría del desempeño y de la calidad en atención materna y neonatal esencial en todos los servicios de salud. Estos asegurará que los servicios prenatales, de parto y post parto cumplan con estándares mínimos de calidad.

6. Implementar acciones que aumenten el acceso a la atención del parto de manera segura

y limpia, asegurando la presencia de un(a) proveedor(a) competente al momento del parto.

7. Implementar de manera sistemática las funciones obstétricas esenciales en los distintos

niveles de atención, incluyendo los servicios básicos necesarios para la atención en el post-aborto.

8. Promover activamente la utilización de los servicios de salud y el aumento en la

demanda de atención especializada en casos de emergencias obstétricas.

9. Favorecer la extensión de cobertura y acceso a servicios a través de la implementación de infraestructura apropiada para la atención materna y neonatal que faciliten la atención de calidad en zonas de difícil acceso.

10. Continuar apoyando intervenciones preventivas de probada efectividad como la

planificación familiar libre y voluntaria.

C. Nivel Operativo

1. Incluir, de manera permanente y como una prioridad en la agenda municipal, la

maternidad saludable y la salud integral de la mujer.

2. Analizar en las Direcciones de Área de Salud, los distritos sanitarios y las municipalidades, la información aportada por el presente estudio, como base técnica para desplegar las acciones orientadas a la prevención de la mortalidad materna.

3. Promover y fortalecer de manera permanente los grupos de análisis de mortalidad

materna, incluyendo a las municipalidades. El enfoque privilegiado debe ser la información para la acción.

4. Los servicios de salud deben establecer un proceso de auditoria permanente de todas

las muertes maternas, monitoreando el cumplimiento de las normas y el uso de guías y protocolos por parte de todo el personal institucional involucrado en la atención


materno neonatal.

5. Coordinar con los principales actores comunitarios el desarrollo de intervenciones que fomenten la demanda de atención del parto con un proveedor competente y en un ambiente que favorezca un parto limpio y seguro.

6. Promover el reconocimiento, por parte de las mujeres y sus familias, de los signos de

alarma de las emergencias obstétricas, de tal manera que sepan cuándo y dónde buscar el tratamiento adecuado.

7. Instituir en los servicios de salud de nivel local las seis funciones obstétricas esenciales:

Atención del parto limpio, uso de oxitocina, uso de sulfato de magnesio, uso de antibióticos, extracción manual de placenta y extracción de restos placentarios.

8. Promover una mayor aceptación de los servicios de atención materna y neonatal,

mejorando la calidad y adecuándolos a las características culturales, idiomáticas y de educación de las usuarias.


XI. Anexo A

GLOSARIO26

Mujer en edad reproductiva: La definición varía, la edad más joven oscila entre 10 y 15 años y la mayor de 45 a 50 años de edad. La Organización Panamericana de la Salud incluye mujeres entre 15 y 49 años de edad. La detección de todas las muertes maternas requiere primero la detección de todas las muertes de mujeres en edad reproductiva. Cabe señalar, que la tasa de mortalidad materna utiliza el número total de mujeres en edad reproductiva como denominador.

Muerte Materna: De acuerdo con el CIE-9 y el CIE-10, muerte materna es la muerte de

una mujer durante el embarazo o en los 42 días siguientes de la finalización del embarazo, independientemente de la duración y el lugar del embarazo, por cualquier causa asociada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales.

Las muertes maternas se subdividen en:

Muertes obstétricas directas – muertes maternas causadas por

complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio, o por intervenciones, omisiones y tratamiento inadecuado.

Muertes relacionadas con el embarazo – muertes maternas durante el

embarazo o dentro de los 42 días de terminación del embarazo, independientemente de su causa.

Muertes Maternas Indirectas – Son las resultantes de enfermedades

existentes desde antes del embarazo o de enfermedades que evolucionaron durante el embarazo, no debidas a causas obstétricas directas, pero que fueron agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo.

Razón de mortalidad materna – una de las medidas de mortalidad materna de uso más

frecuente es la razón de mortalidad materna, que se define de la manera siguiente:

# de muertes maternas x 100,000 # de nacidos vivos

La razón de mortalidad materna es una de las medidas de riesgo de muertes por embarazo de más amplio uso. La mortalidad materna es una razón, ya que algunas de las muertes en el numerador, tales como aquellas debidas a embarazo ectópico o aborto, no estarán representadas por los embarazos en el denominador. La medida ideal dividiría el número de muertes maternas por el número total de embarazos. Sin

26 Adaptado de Campbell and Graham, 1991: Guías para la Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad Materna


embargo el número total de embarazos es imposible de documentar, aún en países desarrollados22 .

Tasa de Mortalidad Materna – no es un indicador de uso tan frecuente como la razón

de mortalidad materna; no obstante, la tasa de mortalidad materna es una verdadera tasa, ya que todas las mujeres en el numerador (muertes maternas) se incluyen en el denominador (mujeres en edad reproductiva). La tasa de mortalidad materna se define así:

# de muertes maternas x 100,000 mujeres en edad reproductiva # de mujeres en edad reproductiva

La tasa de mortalidad materna es afectada por el número de embarazos de las mujeres en la población (es decir, la tasa general de fecundidad) y el riesgo de muerte debido al embarazo (RMM). Entre las poblaciones con tasas declinantes de fecundidad ocurren menos embarazos; aún así el riesgo de muerte durante cada embarazo puede permanecer igual, pero un número menor de mujeres morirán por el embarazo. Asimismo, aunque la razón de mortalidad materna permanezca igual, el número total de muertes maternas y la tasa de mortalidad materna van a disminuir.

Personal Competente: se refiere a cualquier proveedor de salud con conocimientos de

partería (médicos, enfermeras profesionales, auxiliares de enfermería) que han adquirido competencias en las técnicas necesarias para ocuparse de partos normales y diagnosticar complicaciones obstétricas o proceder al envío de pacientes en esos casos.


XII. ANEXO B

Cuadros y Gráficos Complementarios

Cuadro A-1. Guatemala 2000: Mortalidad Materna Según Edad de la Madre

Grupos Etáreos Nacimientos 2000 Muertes Maternas Razón MM / 100,000 N.V.

10 - 14 2,599 2 77

15 - 19 80,762 89 110

20- 24 128,494 138 107

25 - 29 94,467 115 122

30 - 34 62,569 116 185

35 - 39 40,066 112 280

40 - 49 19,052 79 415

Total 425,410 651 153

Fuente Muertes Maternas. Línea Basal de Mortalidad Materna. Guatemala 2000. Nacidos Vivos 2000 INE.


Cuadro A-2. Guatemala 2000Muerte Materna según nivel de Educación

Escolaridad Frecuencia Porcentaje

Sin estudio 433 66.5

Primaria 184 28.3

Secundaria 15 2.3

Bachillerato 9 1.4

Universidad 10 1.5

Total 651 100


Cuadro A-3. Guatemala 2000: Mortalidad Materna por Causa de Muerte

Causa de muerte Número Porcentaje

Directas

Hemorragia 347 53.3

Infección 94 14.4

Hipertensión Inducida por

Embarazo

79 12.1

Aborto 62 9.5

Embolismo 6 0.9

Anestesia 1 0.1

Indirectas 56 8.6

Se desconocen 6 0.9

Total 651 100



Cuadro A-4. Guatemala 2000: Mortalidad Materna Según Causa de Muerte y Edad

Grupo de edad

Causa de muerte < 20 años 20-34 > 35 total %

Hemorragia 39 190 118 347 53.3

Infección 20 52 22 94 14.4

Hipertensión 14 50 15 79 12.1

Aborto 8 36 18 62 9.5

Embolismo 0 5 1 6 0.9

Anestesia 0 0 1 1 0.1

Indirectas 10 32 14 56 8.6

Se desconoce27 0 4 2 6 0.9

Total 91 369 191 651 100

Fuente: Línea basal de mortalidad materna. Guatemala 2000. 27 Casos en los que luego de la investigación completa, no es posible determinar la causa inmediata y/o básica de la muerte materna.


Cuadro A-5. Guatemala 2000: Mortalidad Materna por Causa de Muerte y Lugar de Muerte

Causa de muerte Hospital público

Hospital privado

En hogar En

tránsito otros

desconocido

Total %

Hemorragia 71 14 241 18 2 1 347 53.3

Infección 48 2 43 1 0 0 94 14.4

Hipertensión 49 4 20 1 4 1 79 12.1

Aborto 34 5 23 0 0 0 62 9.5

Embolismo 3 0 3 0 0 0 6 0.9

Anestesia 1 0 0 0 0 0 1 0.1

Indirectas 36 1 18 1 0 0 56 8.6

Se desconoce28 2 0 3 1 0 0 6 0.9

Total 244 26 351 22 6 2 651 100


Cuadro A-6. Guatemala 2000. Mortalidad Materna Según la Vía de Resolución del Embarazo

Vía de resolución del embarazo (procedimiento utilizado)

Número Porcentaje

Parto vaginal 414 63.6

Operación cesárea 79 12.1

Legrado uterino 59 9.1

Laparotomía exploradora 5 0.8

No nacido29 38 5.8

Se desconoce 56 8.6

Total 651 100

Fuente: Línea basal de mortalidad materna. Guatemala 2000. 28Casos en los que luego de la investigación completa no es posible determinar la causa inmediata y/o básica de la muerte materna. 29 Se registran aquí las muertes en madres embarazadas.


Cuadro A-7. Guatemala 2000: Muerte Materna según Causa de Muerte y Parto vaginal o Cesárea

Causa de muerte Por grupo Cesárea Vaginal

Hemorragia 21 286

Infección 14 65

Hipertensión 28 28

Embolia - 5

Anestesia 1 -

Indirectas 13 28

Se desconoce 2 2

Total 79 414


Cuadro A-8. Guatemala 2000Causa específica de muerte materna por infección

Causa frecuencia Porcentaje %

Septicemia 79 84.0

Infección no genital 5 5.3

Infección genital post parto 4 4.3

Se desconoce 4 4.3

Otras 2 2.1

Total 94 100



Cuadro A-9. Guatemala 2000: Causa específica de muerte materna por hipertensión inducida por el embarazo (Pre-eclampsia asociada)


Síndrome de HELLP 10 35.7

Hemorragia cerebro vascular

5 17.9

Complicaciones Metabólicas

5 17.9

Edema cerebral 4 7.1

Encefalopatías 3 7.1

Se desconoce 5 14.3

Total 32 100 Fuente: Línea basal de mortalidad materna. Guatemala 2000.

Cuadro A-10. Guatemala 2000. Causa específica de muerte materna por hipertensión inducida por el embarazo (Eclampsia asociada)


Síndrome de HELLP 9 19.1

Hemorragia cerebro vascular

9 19.1

Edema cerebral 6 12.8

Complicaciones metabólicas

3 6.4

Encefalopatías 3 6.4

Se desconoce 17 36.1

Total 47 100 Fuente: línea basal de mortalidad materna. Guatemala 2000.


Fuente: línea basal de mortalidad materna. Guatemala 2000. Datos de población de mujeres de 10 a 49 años según proyección del INE para el 2000 Tasa de Mortalidad Materna31:: # de muertes maternas x 100,000 # de mujeres en edad reproductiva

30 Se omitieron los decimales 31 Ver definición del Glosario

Cuadro A-11. Guatemala 2000. Tasa de Mortalidad Materna por DAS

Áreas Mujeres en Edad

Fértil No. de MM x Residencia

Tasa de MM30

ALTA VERAPAZ 230,458 91 39

BAJA VERAPAZ 58,181 10 17

CHIMALTENANGO 123,765 22 18

CHIQUIMULA 91,992 18 20

EL PROGRESO 41,295 6 15

ESCUINTLA 156,400 27 17

GUATEMALA 810,649 81 10

HUEHUETENANGO 252,253 93 37

QUICHE 125,848 37 29

IXCAN QUICHE 16,755 7 42

IXIL 31,298 11 35

IZABAL 89,560 26 29

JALAPA 78,523 13 17

JUTIAPA 111,481 10 9

PETEN NORTE (SAN BENITO) 27,049 0 0

PETEN SUR-OCCIDENTAL (SAYAXCHE)

33,341 14 42

PETEN SUR-ORIENTAL (POPTUN)

31,422 12 38

QUETZALTENANGO 196,889 17 9

RETALHULEU 72,357 7 10

SACATEPEQUEZ 77,154 5 6

SAN MARCOS 239,643 47 20

SANTA ROSA 90,111 10 11

SOLOLA 80,270 34 42

SUCHITEPEQUEZ 110,786 17 15

TOTONICAPAN 107,652 30 28

ZACAPA 61,805 6 10

TOTAL 3,346,937 651 19


XIII. ANEXO C

LA REVISIÓN DE ACTIVIDADES DE VALORACIÓN DE MORTALIDAD MATERNA EN GUATEMALA

CON EL ENFOQUE ESPECIAL EN: LA MORTALIDAD MATERNA EL ESTUDIO BÁSICO

EL INFORME DE CONSULTORIA

El 10-16 de marzo de 2002

HANI K. ATRASH, M.D., M.P.H. Consejero especial al Director

Centro Nacional de Defectos de Nacimiento y Problemas de Desarrollo

Centros para la Prevención y Control de Enfermedades CDC Atlanta, Georgia, EE.UU.

___________________________________________________________________________ EL RESUMEN EJECUTIVO Visité Guatemala del 10-16 de marzo del 2002 para hacer una evaluación de la investigación de mortalidad materna nacional conocido como el Estudio de Línea Basal de Mortalidad Materna (LBMM). Además, el hacer recomendaciones relacionadas a usar la tasa de mortalidad materna siendo el resultado de la LBMM y otras fuentes por supervisar utilizarlos en la medición del progreso y su validez en estimar la mortalidad materna en los años futuros aplicando una constante (factor de corrección) a las proporciones obtenidas a través de los archivos vitales para corregir la clasificación de muertes maternas. Bajo el Acuerdo en los Aspectos Sociales y Económicos de la situación Agrario "de los Acuerdos de la Paz entre el Gobierno de Guatemala y la Unidad Revolucionaria Nacional Guatemalteca (URNG), el Gobierno emprendió el compromiso para reducir la proporción de mortalidad materna un 50% para el año 2000. Uno de los objetivos de dirigir el Estudio Básico de Mortalidad Materna era examinar las tendencias reales en la mortalidad materna en Guatemala. Actividades: Celebré reuniones con oficiales en las secciones diferentes y los niveles diferentes del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPAS), participe en visitas a dos áreas de salud, repase la literatura científica e informes inéditos del gobierno y las


organizaciones no-gubernamentales, se hicieron tres presentaciones al personal de Salud Reproductiva, personal de la Epidemiología, El Ministro de Salud y representantes de miembros de las organizaciones internacionales y locales de la Salud Materna que Supervisa el Grupo Técnico de Monitoreo. Resultados: Hay varias actividades de Mortalidad Materna dentro de Guatemala. Yo me impresioné por el apoyo y involucramiento de la dirección en la planificación y aplicación del LBMM y en el problema entero de reducción de mortalidad materna. Algunas observaciones pertinentes son:

1. El registro de la Muerte adulta que se informa en Guatemala parece ser excelente; sin embargo, el sistema no puede usarse para la vigilancia de muertes maternas a menos que se complemente con la información adicional de otras fuentes debido a la errada-clasificación de causas de muerte.

2. Más estudios de mortalidad materna intentaron estimar la proporción de

mortalidad materna simplemente.

3. El LBMM fue más allá de conseguir una proporción válida y la información detallada obtenida sobre cada muerte materna.

4. Una infraestructura existe en Guatemala para identificar todos los casos de

mortalidad materna y para información colectiva es necesaria en absoluto para la acción de los niveles.

5. Yo creo que la proporción de mortalidad materna de 180 muertes por 100,000

N. V.32, que se obtuvo a través del LBMM, se acerca a las figuras reales.

6. Los procedimientos seguidos por la Salud Materna que Supervisa el Grupo (MHMG) en el estudio de LBMM para 2000 y aquellos que siguió Medina en su estudio en 1989 son similares; por lo que creo que ambas proporciones son fiables y pueden compararse para supervisar las tendencias. Así, nosotros podemos decir seguramente que la proporción de mortalidad materna ha disminuido de 219 en 1989 a 180 en 2000 (18%).

7. Yo no recomiendo usar proporciones obtenidas de otros informes cuando ellos

bajo-estiman la mortalidad materna, estos estiman con un intervalo de confianza

32 Dato parcial no depurado en el momento de la visita a Guatemala.


ancho, o se dirigió en las áreas seleccionadas del país y no representa las figuras nacionales.

8. Yo no recomiendo estimar la mortalidad materna en los años futuros aplicando

la constante a las proporciones que se obtuvo a través de los archivos vitales para corregir para la misma clasificación de muertes maternas. El nivel de bajo-informar (el sub-registro) de muertes maternas varía entre las áreas (20% a 100% en el LBMM) y se espera que cambie con los esfuerzos del gobierno el sistema del registro vital; por consiguiente, nosotros no podemos asumir ese bajo-informe de los archivos vitales de las muertes maternas como una “constante”.

Recomendaciones: Mis recomendaciones van más allá de las necesidades inmediatas de obtener una proporción de mortalidad materna válida y proponen llevando a cabo los sistemas continuados por estudiar las muertes maternas y la información producida, ayudar a los fabricantes de la política y gerentes del programa, el desarrollo de intervenciones para reducir la mortalidad materna. Yo recomiendo que el MSPAS:

1. Mantenga y fortalezca el papel del MHMG. 2. Informe a los equipos de las áreas en todos los niveles del estado actual y planes

para el LBMM. 3. Proceda con la evaluación planeada (el cheque de calidad) del LBMM como

planeado (Re-investigue una 5% muestra de todas las muertes a las mujeres 10-49 años).

4. Continúe el análisis de datos coleccionado a través del LBMM 5. Solicite la reinformación sobre el LBMM de los equipos que participaron en el

estudio en todas las áreas de salud y de las lecciones aprendidas para lo cual sé: a. Sostenga uno o dos días para repasar con los participantes todas las fases y

pasos del estudio, aprenda sobre los obstáculos y éxitos y revise los procedimientos.

b. La presentación de los resultados de las áreas y al nivel nacional. 6. Dirija una evaluación del MSPAS al Sistema de Vigilancia de Mortalidad

Materna. 7. Establezca una Actividad de Prevención de Mortalidad Reproductiva continuada

(RMPA) dentro de la Salud Reproductiva del MSAPS supervisar las tendencias y características de muertes entre las mujeres de edad reproductiva.

8. Dentro del RMPA, establezca una Actividad de Prevención de Mortalidad Materna nacional continuada (MMPA) para supervisar y estudio las muertes maternas. Esta actividad tendría tres componentes:


a. Un Sistema de Vigilancia de Mortalidad Materna básico diseñado alrededor del sistema de registro de muerte existente para identificar muertes maternas, e incidencia de cambios en las características de muertes maternas por el lugar, persona y tiempo.

b. Un Sistema de Investigación de Mortalidad Materna a través de la colección de los datos adicionales para producir la información adicional necesaria por el programa a nivel local, municipal niveles comunitarios. Y,

c. Un Sistema de Revisión de Mortalidad Materna por expertos, en los comités multidisciplinarios que figura en “el Sistema de Investigación de Mortalidad Materna” pero agregando un componente cualitativo que beneficia de los miembros del comité en cuanto al conocimiento de las comunidades, el sistema de cuidado de salud, las conductas, las prácticas culturales, etc.

9. La revisión y evaluación de las actividades actuales de los comités de mortalidad materna en el área y hospital.

10. Desarrolle, documente, e instrumente los procesos claros, bien-definidos y pautas para todas las actividades propuestas.

11. Desarrolle las pautas para evaluar y supervisar todas las actividades. 12. Desarrolle y documente los materiales de entrenamiento para todo el personal

involucrado en todos los aspectos de la Actividad de Prevención de Mortalidad Materna.

13. Desarrolle una forma de consentimiento que explica los propósitos del sistema de vigilancia y asegura intervenciones que evidencian que toda la información coleccionada es para la investigación y la acción de salud pública.

14. Desarrolle las medidas para asegurar la confidencialidad para las preocupaciones éticas y legales.

15. Evalúe y revise todas las actividades en una base continuada. 16. Fortalezca y garantice el funcionamiento en el hospital basado en las actividades

de la investigación actualmente de los Comités de Mortalidad Materna. 17. Anime los hospitales para establecer los comités de mortalidad materna multi-

disciplinarios y extender su representación incluyendo a los miembros de la comunidad y otros proveedores de salud.

18. Fortalezca o establezca los comités de mortalidad materna multidisciplinarios al nivel del área.

Propuesta:

1. Para Guatemala: a. El apoyo continuado para el análisis de datos coleccionado a través del

LBMM así como el plan y aplicación de los sistemas propuestos. b. Explore los talleres de entrenamiento en muerte materna y

epidemiología de la salud del niño, para los compañeros de


Epidemiología de Campo, que se entrene al personal de salud reproductiva en el ministerio de salud y áreas de salud.

2. Para Centroamérica: compartir las lecciones aprendidas de la experiencia de Guatemala con los países vecinos.

Conclusiones: Resumen: Hay varias actividades de Mortalidad Materna dentro de Guatemala. El personal tiene planeado muy cuidadosamente y llevó a cabo estas actividades con los objetivos a largo plazo claros en la mente. Encontré a las personas en absoluto muy motivado y tremendamente interesado en lograr reducir la mortalidad materna en el país. Me impresioné particularmente por el apoyo e involucramiento de la dirección en la planificación y aplicación de la investigación de LBMM y en el problema entero de reducción de mortalidad materna. Mis observaciones son:

1. El sistema de la estadística vital de muerte, que informa, parece ser excelente; sin embargo, como es el caso en otros países, en su forma actual, el sistema no puede usarse para la vigilancia de muertes maternas a menos que se complemente con la información adicional de otras fuentes debido a la errada-clasificación de causas de muerte.

2. Se han expendido esfuerzos significantes y recursos para desarrollar la vigilancia de mortalidad materna con acercamiento a las diferentes metodologías. La mayoría de los estudios intentó estimar la proporción de mortalidad materna simplemente. El LBMM fue más allá de conseguir una proporción válida y la información detallada obtenida sobre cada muerte materna. Esta información promete ser útil para los fabricantes de la política, del programa, y proveedores de cuidado de salud local y nacional para introducir intervenciones del que producirían la reducción significante en la mortalidad materna.

3. Una infraestructura excelente existe en Guatemala por identificar todos los casos de mortalidad materna y para información colectiva necesitada en absoluto para la acción de los niveles. Con el plan cuidadoso y el entrenamiento apropiado, esta infraestructura hace muy probable el éxito de sistema de vigilancia nacional.

4. Pueden aprenderse de las lecciones significantes de las experiencias con los MSPAS y proyectos de LBMM. Estas experiencias deben construirse en adelante diseñando e institucionalizando un nuevo, sistema de vigilancia de mortalidad materna dentro de MSPAS.

5. Basado en mis observaciones, yo creo que la proporción de mortalidad materna de 180 muertes por 100,000 nacimientos vivos esta cerca de las figuras reales. Esta proporción podría usarse como una línea de fondo para supervisar el progreso reduciendo la mortalidad materna. Esta proporción puede necesitar ser


ajustada basado en los resultados del paso de la evaluación de calidad. Sin embargo, no espero que ese ajuste pueda ser significante.

6. Debido a la similitud en los procedimientos seguida por el MHMG por dirigir el LBMM para 2000 y aquellos seguidos por Medina en su estudio en 1989, yo creo que ambas proporciones son fiables y pueden compararse para supervisar las tendencias. Así, nosotros podemos decir seguramente que la proporción de mortalidad materna ha disminuido de 220 en 1989 a 180 en 2000 (18%).

7. Yo no recomiendo usar proporciones obtenidas de otros informes cuando ellos bajo-estiman la mortalidad materna (INE), estiman con un intervalo de confianza ancho (UNICEF), o se dirigió en áreas seleccionadas del país (PAHO, Kestler). El LBMM mostró esa mortalidad materna en Guatemala varió significativamente entre áreas que extienden de 38 a 288 muertes por 100,000 nacimientos vivos. Así, no pueden usarse proporciones de las áreas seleccionadas para representar el país.

8. Yo no recomiendo estimar la mortalidad materna en los años futuros aplicando una constante a las proporciones obtenida a través de los archivos vitales para corregir la clasificación de muertes maternas. El nivel de bajo-informar (el sub-registro) de muertes maternas varía entre las áreas (20% a 100% en el LBMM) y se espera que cambie y mejore con los esfuerzos del gobierno para mejorar el sistema del registro vital; por consiguiente, nosotros no podemos asumir ese bajo-informe de los archivos vitales las muertes maternas como una “constante” nacional.

Recomendaciones generales: Basado en mi revisión de informes de muertes maternas y basado en las discusiones sostenidas con el personal que proveedor de servicios del MSPAS en los distintos niveles en absoluto, yo recomiendo que los MHMG procedan con la evaluación planeada del LBMM. El estudio actual dirigido entre el 2001 de octubre y el 2002 de marzo puede ser considerado un piloto para aprender de, basado en lecciones aprendidas de este estudio, y basado en una revisión completa y evaluación del MSPAS del sistema de vigilancia de mortalidad materna, yo recomiendo que el LBMM se refine, se adopte, y se institucionalice dentro de MSPAS como una Actividad de Prevención de Mortalidad Materna continuada nacional. Además, yo recomiendo las actividades actuales de los comités de mortalidad materna en el área y el hospital nivela se revisen y evalúen. Deben desarrollarse procesos bien-definidos y pautas para todas las actividades propuestas, se documenten, se lleven a cabo, se evalúen, y supervisen en una base continuada. Esto “el plan de vigilancia” o las pautas deben incluir una descripción de los detalles de todos los aspectos de estas actividades descritas anteriormente en “la discusión” incluyendo: la identificación del caso, la colección de los datos, decisión haciendo, análisis de los datos e interpretación, haciendo recomendaciones y las


intervenciones en vías de desarrollo, escribiendo informes periódicos que resumen los resultados, proporcionando la regeneración al campo, así como los planes para la evaluación del sistema interno y externo. Creo que hay una necesidad por tres procesos solapando o sistemas dentro de la Actividad de Prevención de Mortalidad Materna con atención especial dada a muertes que ocurren en los hospitales. Propusimos tres componentes del sistema de la Actividad de Prevención de Mortalidad Materna:

1. Un elemento esencial “el Sistema de Vigilancia de Mortalidad Materna” diseñado alrededor del sistema de registro de muerte existente para identificar muertes maternas e incidencia del amonestador y cambios en las características de muertes maternas por el lugar, persona y tiempo. El LBMM actual mantiene una única oportunidad para él de construir lo que promete ser un continuo e institucional, con la planificación apropiada y entrenando al personal, sistema de vigilancia útil que puede llevarse a cabo relativamente rápidamente. La propuesta es refinar la colección de los datos forma y procedimientos para identificar muertes y las bases de datos colectivas en la entrada de los equipos en todas las áreas que participaron en el LBMM. El MHMG debe continuar con su entrenamiento de equipos involucrado previamente en la aplicación de los sistemas como lo ha hecho.

2. Un “Sistema de Investigación de Mortalidad Materna” a través de que se coleccionan los datos adicionales que produzcan la información adicional necesaria por el programa a nivel local, municipal y de la comunidad. El proceso desarrollado por el MHMG para datos colectivos que usan la Forma B (la autopsia verbal) y Forma C parece adecuado. La información para la Forma C debe coleccionarse de todas las fuentes de información posibles que proporcionen información sobre las mujeres difuntas, sus familias y comunidades y sus conductas que incluyen el estado socio-económico, utilización de cuidado de salud (incluso procesos involucrados en la toma de las decisiones para usar el cuidado de salud, factores de acceso, y una valoración de las funciones y calidad de servicios de salud). También debe coleccionarse la información de proveedores de salud que proporcionaron cuidado prenatal y/o labor y cuidado de la entrega fuera del hospital. Finalmente, debe coleccionarse la información de los hospitales para todas esas mujeres que recibieron el cuidado o murieron en un hospital. Este sistema de investigación proporcionará los datos clínicos y la información de dirección y otra información más detallada que van más allá de la caracterización de las mujeres difuntas y hechuras disponible una base científica para el desarrollo de actividades de educación de salud y otras intervenciones del programa en absoluto hacia las mujeres, familias, comunidades, y proveedores de salud logrando nivelar el sistema. Esta información estará a disposición y se utilizará en el nivel nacional, área y nivel local.


3. Un “el Sistema de Revisión de Mortalidad Materna” por experto, en los comités multidisciplinarios que figuran en él “el Sistema de Investigación de Mortalidad Materna” agregando un componente cualitativo que beneficia de los miembros del comité con el conocimiento de la comunidad, el sistema de cuidado de salud, las conductas, las prácticas culturales, etc., Semejante sistema es en absoluto útil pero particularmente útil al nivel local dónde los números de muertes pueden ser demasiado pequeños para un análisis epidemiológico significante. En cosas así se recomienda que se designe una condición centinela reportable de salud que exige la investigación inmediata y la acción para prevenir las muertes futuras. En situaciones dónde los números de muerte son demasiado grandes para ser manejable, una muestra de muertes de interés especial (la hemorragia, infección, la hipertensión, HIV, la lesión, etc) podría ser de utilidad.

Creo sumamente importante y es la dirección apropiada y administración para el repasar cada muerte materna en cada hospital (y en la comunidad si los recursos están disponibles). Así, el objetivo de tener un comité de mortalidad materna en cada hospital es un razonable y un objetivo muy importante. Es más, estableciendo un comité de mortalidad materna en cada área también es muy importante repasar los resultados del sistema de vigilancia, el sistema de investigación de mortalidad materna y el sistema de revisión de mortalidad materna. Sin embargo, yo recomiendo que los comités de mortalidad materna sean multidisciplinarios e incluyan a todos los tipos de proveedores de cuidado de salud involucrados en el cuidado a las mujeres embarazadas (médicos, enfermeras, educadores, asistentes sociales) así como los miembros de la comunidad. Su experiencia y visión ayudarán a los obstetras a entender por qué el paciente, su familia piensan de cómo el sistema se comportó. Recomendaciones específicas Yo recomiendo lo siguiente para el logro de los objetivos anteriores:

1. Se mantenga y fortalezca el papel del MHMG. Nosotros debemos asegurar que el Grupo incluye al personal del programa para determinar la información que necesita, epidemiólogo para ayudar el en el desarrollo de las preguntas apropiadas, programadores de computadora especialistas en información de salud para ayudar estructurar las preguntas, personal de las áreas y los niveles locales para discutir las necesidades a su nivel, y entrevistadores que estaban envuelto en los MSPAS y LBMM y otras actividades de mortalidad materna que permitan proporcionar la visión en la viabilidad de llevar a cabo lo que está proponiéndose.

2. Desarrolle las pautas para “el Sistema de Vigilancia de Mortalidad Materna” qué describe el proceso de vigilancia que se adoptará por el MSPAS que incluye


todos los componentes del sistema propuesto con una descripción clara en detalle de la acción y un itinerario para su realización. También desarrolle las pautas para “el Sistema de Investigación de Mortalidad Materna” y el “el Sistema de Revisión de Muerte Materna” en un formato similar.

3. Empiece refinando y llevando a cabo el “Sistema de Vigilancia de Mortalidad Materna.” La mayoría de los pasos involucrado desarrollando este sistema se han completado a través de la aplicación del LBMM.

4. Lleve a cabo la Actividad de Prevención de Mortalidad Materna que asegura la evaluación continuada y revisión de los procesos.

5. Desarrolle una forma de consentimiento que explica los propósitos del sistema de vigilancia y asegura que toda la información coleccionada es para la investigación y la acción de salud pública que se quitarán los identificadores en la realización de la investigación, y que ninguna acción se tomará contra cualquiera como resultado de la información que ellos proporcionan; más bien que se usarán lecciones aprendidas para mejorar los servicios para todos.

6. Desarrolle las medidas para asegurar la confidencialidad para las preocupaciones éticas y legales.

Próximos Pasos inmediatos Es muy importante que el LBMM se complete y el proceso continúa y crece en el MMPA propuesto. Los próximos pasos inmediatos propuestos incluyen:

1. Envíe una carta a los equipos en las áreas para informarlos de los resultados preliminares y el estado actual del LBMM y también para informarlos de los próximos pasos y planes futuros y el itinerario para estos pasos.

2. Sostenga uno ó dos días encuentros con los equipos de la investigación para a. Evaluar con ellos sobre el LBMM cada paso del proceso como descrito

anteriormente en la discusión. b. Permitirles compartir sus experiencias y resultados entre sí para que las

lecciones aprendidas del proceso y los resultados pueden compartirse al nivel nacional.

3. Refine y revise el LBMM, forma y los procesos basaron en la regeneración de los equipos del área.

4. Evalúe el MSPAS el Sistema de Vigilancia de Mortalidad Materna y entienda su estado actual.

5. Continúe el análisis de datos coleccionado a través del LBMM 6. Desarrolle y lleve a cabo la Actividad de Prevención de Mortalidad Materna

propuesta 7. Desarrolle y documente los materiales de entrenamiento para todo el personal

involucrado en todos los aspectos de la Actividad de Prevención de Mortalidad Materna.


8. Desarrolle una forma de consentimiento y las medidas de protecciones de confidencialidad.

9. Fortalezca en el hospital las actividades de la investigación de los Comités de Mortalidad Materna. Presente a ellos la Forma C y entrénelos en su uso.

10. Anime a los hospitales a establecer los comités de mortalidad materna multi-disciplinarios y extender su representación incluyendo a los miembros de la comunidad y otros proveedores de cuidado de salud.

11. Siga el mismo procedimiento de introducir las formas y fortalecer los comités de mortalidad materna al nivel del área.

12. Para los casos del hospital, yo recomiendo que la Forma C se complete para cada caso. Además, yo recomiendo que cada una de las muertes tenga un resumen de caso preparado por el Obstetra Principal u otro médico designado que describe "lo que pasó y por qué." Esta sección sería una narrativa completada por el médico en el hospital que investiga el caso. Es imposible de diseñar una encuesta que capturará toda la información para todos los casos. Las historias del caso siempre capturarán pedazos adicionales de información que puede usarse para los propósitos educativos en el hospital o a las reuniones fuera del hospital. No habrá ninguna necesidad de informatizar esta información pero puede hacerse disponible para gerentes que pueden querer repasar esta información para entender bien la situación fuera de números, mesas y figuras. Se obtendrá la información para completar esta forma, de la Forma C, los archivos médicos de la salud en el hospital, de los informes de la autopsia si disponible, y de las entrevistas con proveedores de cuidado de salud que proporcionaron prenatal, labor y entrega, y otro cuidado conectó con el embarazo a la mujer difunta, y de las deliberaciones y discusiones en las reuniones del comité. La narrativa debe incluir pero no debe limitar a:

i. Un resumen de Forma C. ii. Una descripción del curso de embarazo, de la concepción de

muerte que incluye cualquier complicación y su dirección. iii. Antes de la historia médica y obstétrica de la mujer difunta. iv. La causa de muerte y estando debajo de las complicaciones

médicas y obstétricas. v. Una clasificación del embarazo como la muerte materna o no-

materna. Y, vi. Las lecciones aprendieron, recomendaciones para la acción,

localmente y nacionalmente. Una limitación de esta sección es que el médico en el cargo es "demasiado ocupado" y no puede estar disponible para completar la investigación. En la mayoría de los hospitales hay normalmente sin embargo, sólo unas muertes. Yo creo que la muerte materna evento sumamente importante para justificar


pidiéndole al jefe de obstetricia u otro médico que pasase pocas horas para investigar unas muertes maternas propiamente todos los años.

13. Al nivel del área, seleccione una muestra del azar de muertes del no hospitalarias y se repase de una manera similar.

14. Discuta casos seleccionados de hospital y muertes del no-hospitalarias con el comité de mortalidad materna del área en las reuniones periódicas y presente resultados y casos a otras reuniones regionales y/o nacionales para que obreros del cuidado de salud puedan aprender cada uno de otras experiencias.

Las recomendaciones para seguir en dos componentes:

1. Para Guatemala:

a. Un apoyo continuado para el análisis de datos coleccionado a través del LBMM así como el plan y aplicación de los sistemas propuestos. Los recursos pueden estar disponibles para apoyar viaje para Dr. Edgar Kestler para estar unas semanas a los Centros para el Mando de la Enfermedad y Prevención (CDC) completar el análisis de los datos en la colaboración con epidemiólogo de CDC en Atlanta, GA. Yo también he ofrecido estar disponible proporcionar el apoyo personalmente y en la consulta con otros colegas a CDC vía el E-mail ([email protected]), Teléfono (770-488-4943), o facsímil (770-488-7156). La asistencia técnica también es abundante dentro de Guatemala a través de agencias representadas en el MHMG, así como el personal de MSPAS. Una evaluación completa de progreso hacia la planificación y aplicación de los sistemas propuestos necesitará ser dirigida en una base regular.

b. Explore talleres de entrenamiento en los Uso de los Datos en salud Materna y Salud del Niño para los compañeros de Epidemiología del Campo y el personal de salud reproductiva en el Ministerio de Salud y áreas de salud.

2. Para la Región: En el desarrollo de los sistemas propuesto para Guatemala, las lecciones necesitan ser compartidas con otros países de la región. Lo que Guatemala está a punto de llevar a cabo es revolucionario y debe compartirse con sus vecinos. Los éxitos deben construirse adelante y los errores deben aprenderse de. Ha sido un gran placer para mí y una única oportunidad y el visitar el MSPAS y sus medios y actuar recíprocamente con su personal. Yo voy muy impresionado por el nivel de compromiso y motivación del personal. Yo estoy seguro que las actividades


propuestas para supervisar y estudiar las muertes maternas tendrá el éxito esperado. No hay ninguna razón para fallar: hay habilidad, motivación, y compromiso en absoluto en todos los niveles. REFERENCIAS

1. Organización de Salud americana. El perfil del Sistema de Servicios de Salud–Guatemala. Programa en la Organización y Dirección de Sistemas de Salud y Servicios. Los división og Salud Sistemas y Desarrollo de Servicios. Revisado 12 el 2001 de diciembre

2. La Misión de Comprobación de Naciones Unidas en Guatemala–MINUGUA: el Informe de la Misión de Comprobación de Naciones Unidas en Guatemala (MINUGUA) para la reunión De grupo Consultiva en Guatemala, el 18 de enero de 2002

3. KESTLER EE. Guatemala: la mortalidad materna en Guatemala: evaluando el hueco, empezando a pontearlo. [El Artículo del periódico] las Estadísticas de Salud Mundiales Trimestral - la Relación Trimestriel de Statistiques Sanitaires Mondiales. 48(1):28-33, 1995.

4. Schieber B (GSD Consultores Asociados / Guatemala) y Stanton C. (Measure/Evaluation, Macro Inc Internacional.): Las estimaciones de Mortalidad Materna en Guatemala 1996–1998. Guatemala, el 2000 de marzo,

5. SCHIEBER B., DELGADO H. Proyecto de Salud Materno y Neonatal de Quetzaltenango. Una el para de Intervención el la de Reducir Mortalidad Materna y Neonatal. PUBLICACIÓN INCAP YO-043, 1993

6. MEDINA H. MSPAS. Estudio de Mortalidad el en de Materna Guatemala, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Dirección General de Servicios de Salud, Departamento Materno Infantil, 1989,

7. MSPAS-OPS. Sistema de Vigilancia Epidemiológica del la Mortalidad Materna. Guatemala. Capitulo 5: Experiencia del en de Implementación Huehuetenango)

8. Kestler, Edgar 1. Ramirez, Lilian 1. La mortalidad embarazo-relacionada en Guatemala, 1993-1996 (la comunicación Corta). El manantial de agua mineral: los La mortalidad por causas relacionadas hacen trampas el embarazo del el: Guatemala, 1993-1996. La cacerola el Periódico americano de Salud Pública. 7(1):41-46, el 2000 de enero.


XIV. ANEXO D.

Evaluación de la consistencia entre el dato usado para el estudio de “Línea Basal de Mortalidad Materna, Guatemala 2000” y otras fuentes de datos33

Preparado por:

Paul W. Stupp, Ph.D. Líder de Equipo, Equipo de Investigación Demográfica y Evaluación de Programas División de Salud Reproductiva Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, CDC Atlanta

Diciembre 17 de 2002 El objetivo del presente análisis es investigar si los datos sobre fertilidad y mortalidad presentados en el estudio de Línea Basal de Mortalidad Materna (LBMM) para el 2000 son consistentes con datos de otras fuentes de información. 1. Datos de Mortalidad El reporte del estudio de LBMM presenta información del número de muertes maternas ocurridas en el año 2000, clasificadas por edad de la mujer, así como el numero de nacidos vivos del mismo año, clasificados por edad de la madre. Esta información se resume en la Tabla 1. 33 Análisis desarrollado a solicitud del Grupo de Monitoreo de Salud Materna GMSM, con el apoyo de USAID/Guatemala


Tabla 1. – Guatemala 2000

Edad

Muertes

Maternas34

Nacimientos35

(Estadísticas Vitales)

Razón de Mortalidad Materna X

100,000 NV

10-14 2 2,599 77

15-19 89 80,762 110

20-24 138 128,494 107

25-29 115 94,467 122

30-34 116 62,569 185

35-39 112 40,066 280

40-44 73 16,011 456

45-49 6 2,307 260

Total (10-49) 651 427,275 152

Total (15-49) 649 424,676 153 De acuerdo con el reporte del estudio de LBMM, 4,672 muertes en mujeres en edad fértil fueron investigadas para determinar la causa de muerte. De estas muertes, 651 fueron clasificadas como muertes maternas. Naturalmente surge la pregunta de si las muertes investigadas son realmente “todas” las muertes de mujeres ocurridas en el año 2000 para el rango de edad determinado (10-49); o si es posible que no se investigaran todas las muertes ocurridas en dicho período, lo cual llevaría a una subestimación del numero de muertes maternas. Para evaluar esta posibilidad, se tabularon todas las boletas de las muertes investigadas, clasificándolas por grupos de edad. Así mismo se utilizó la proyección mas reciente disponible36 de la población de mujeres por grupos de edad para el año 2000. Con esta información es posible calcular la mortalidad especifica por edad y comparar estos datos con otras fuentes de información sobre mortalidad. La tabulación antes descrita no estaba disponible en la documentación del estudio de LBMM por lo que personal de MERTU/CDC apoyó con la tabulación manual de todas las Formas A, instrumento utilizado para la fase de investigación de muertes en mujeres de 10 a 49 años para el

34 LBMM 35 INE 2000 36 INE 2000


estudio de LBMM. El total de las muertes de investigadas, según esta tabulación manual fue de 5,076 (además de 20 boletas de muertes sin registro de edad). Esta información se resume en la Tabla 2.

Tabla 2.

Edad

Numero de

Mujeres

(Proyección)37

Número de

Muertes

Maternas38

Número de

Muertes

Investigadas39

Proporción

Materna

10-14 715,009 2 319 0.006

15-19 633,080 89 559 0.159

20-24 531,075 138 649 0.213

25-29 428,395 115 587 0.196

30-34 343,205 116 626 0.185

35-39 280,743 112 710 0.158

40-44 227,638 73 810 0.090

45-49 191,521 6 816 0.007

Total 3,350,666 651 5,076 0.128

Con esta información es posible calcular la mortalidad especifica por edad para el 2000, la cual puede compararse con la tabla modelo de mortalidad para analizar si el numero de muertes investigadas corresponde a la expectativa de vida esperada para Guatemala. La Tabla 3 muestra las tasas de mortalidad basadas en la proyección población de mujeres y las muertes investigadas y las compara a las tasas de mortalidad de la tabla de modelo de vida del oeste de Coale-Demeny para una expectativa de vida de 70 años.

37 INE 2000 38 LBMM 2000 39 Formas “A” LBMM 2000


Tabla 3.

Tasas de Mortalidad

Coale-Demeny Todas las Muertes Investigadas Modelo Oeste/ e0=70

Proporción Investigada/ Edad

(1000) (1000) C-D (Oeste=70)

10-14 0.45 0.55 0.81

15-19 0.88 0.89 0.99

20-24 1.22 1.27 0.96

25-29 1.37 1.54 0.89

30-34 1.82 1.84 0.99

35-39 2.53 2.35 1.08

40-44 3.56 3.20 1.11

45-49 4.26 4.66 0.91

Esto ilustra una coincidencia cercana entre las tasas basadas en las muertes investigadas, la proyección y las tasas de la tabla de modelo de vida con una expectativa de vida de 70 años. La Figura 1 compara las razones de mortalidad con 3 diferentes niveles de expectativa de vida con la tabla de modelo de vida del oeste de Coale-Demeny (e0=67.5, 70.0 y 72.5). Esto ilustra una correspondencia notablemente cercana entre las muertes para una expectativa de vida de 70 años (e0=70) y las muertes encontradas en el estudio de LBMM. Basados en estas comparaciones podemos concluir que el número de muertes investigadas corresponde con la expectativa de vida de 70 años en el grupo de mujeres, el cual es el rango esperado para Guatemala. Por lo cual no parece haber ninguna omisión apreciable de muertes dentro del grupo de muertes que fueron investigadas.


Figura 1:Motalidad Segun Tabla de Modelo de Vida (e0= 67.5, 70.0 and 72.5) Comparada con el

Estudio de Linea Basal de Mortalidad Materna 2000

0.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Edad

Mue

rtes

por

100

0 M

ujer

es

Linea Basal

67.5 W

70 W

72.5 W

2. Datos de Fertilidad Para calcular las razones de mortalidad materna, era necesario contar con el número de nacidos vivos del año 2000 como denominador para el cálculo. Ahora consideremos si el dato de nacidos vivos obtenido de los registros vitales, es consistente con información externa sobre fertilidad (Encuesta Nacional de Salud Materno-Infantil, ENSMI-99). El dato de nacimientos y proyecciones de población femenina por grupo de edad pueden utilizarse para calcular las tasas de fertilidad especificas para la edad así como la Tasa Global de Fertilidad (TGF). El resultado de estos cálculos se muestra en la Tabla 4 y se comparan con las tasas de fertilidad especificas por edad y TGF encontradas en la encuesta mas reciente. Puede verse que, aunque hay algunas discrepancias ligeras en las tasas de fertilidad especificas por edad (especialmente para el rango de 40-49) la TGF es de 5.0 nacimientos por mujer en ambas fuentes de datos. La TGF de la ENSMI-99 es para el período 1996-99, por lo cual no esta perfectamente alineada con el estudio de mortalidad materna, el cual es para el año 2000. Es muy probable que la fertilidad haya declinado algo desde los estimados de la ENSMI-99, pero en este momento esto no puede evaluarse. Nuevos datos de fertilidad estarán disponibles en la encuesta ENSMI-2002 dado que el trabajo de campo acaba completarse. Si hubiese una discrepancia entre las tasas de fertilidad en la encuesta del 2002y las tasas calculadas aquí usando las estadísticas vitales, con mayor probabilidad el problema reside en las proyecciones de población. Dado que un censo reciente esta


desarrollándose, pronto será posible tener mejores estimados de la población para el año 2000, pero en este momento las proyecciones de población son la mejor fuente de información disponible.

Tabla 4.

Tasas de Fertilidad Ratio Mujeres 200040

Nacimientos 200041 (Proyección ENSMI-99 Proy-Reg. Vit./

Edad (Proyección)

(Registros Vitales) & Reg. Vit.) (1996-99) ENSMI-99

10-14 715,009 2,599 0.004

15-19 633,080 80,762 0.128 0.117 1.09

20-24 531,075 128,494 0.242 0.276 0.88

25-29 428,395 94,467 0.221 0.236 0.93

30-34 343,205 62,569 0.182 0.182 1.00

35-39 280,743 40,066 0.143 0.131 1.09

40-44 227,638 16,011 0.070 0.060 1.17

45-49 191,521 2,307 0.012 0.007 1.72

TFR TFR

Total(10-49) 3,350,666 427,275 5.0 5.0 0.99

Total (15-49) 2,635,657 424,676

En resumen, la información del total de las muertes en mujeres en edad fértil para el año 2000 que fueron investigadas para identificar las muertes maternas es consistente con una expectativa de vida de 70 años y la información de nacidos vivos del año 2000 es consistente con una Tasa Global de Fertilidad de 5.0. Este nivel de expectativa de vida y de fertilidad son consistentes con otras fuentes de información para Guatemala. 40 INE 41 INE


3. Análisis adicional sugerido El estudio de LBMM provee información bastante detallada sobre las muertes maternas del año 2000. La encuesta ENSMI-2002 tendrá un numero de preguntas sobre nacimientos del año 2000. Sería un ejercicio exitoso el comparar cuestionarios de estos dos estudios e identificar preguntas en común. Si existen preguntas comprables, entonces seria posible proveer estimados de las razones de mortalidad materna clasificadas por aquellas características. Por ejemplo la ENSMI provee información sobre quien atendió el parto o el nivel de atención de los nacidos vivos. Si existen preguntas similares en la LBMM entonces se pueden calcular razones de mortalidad materna por lugar donde ocurrió el parto y por el tipo de personal que atenido el mismo.


XV. ANEXO E

COSTOS APROXIMADOS LBMM

Organización Aporte

En efectivo En especie

FNUAP $ 12,000.00 Asistencia Técnica

UNICEF $ 10,271.41 Asistencia Técnica

MNH/JHPIEGO $ 17,000.00 Asistencia Técnica

OPS $ 17,365.00* Asistencia Técnica

APRESAL $ 9,987.18 Asistencia Técnica

USAID $. 10,000.00 Asistencia Técnica

MSPAS $ 18,934.10*.

Personal operativo: epidemiólogos(as), encuestadores(as), vehículos, gasolina, estipendio. Codificación y procesamiento de datos a nivel

departamental. Personal coordinador del estudio en el ámbito nacional.

USAC --- Supervisores y encuestadores para monitoreo de calidad*

TOTAL $ 95,557.89 No cuantificado

• El aporte de OPS incluye $ 8,564.10 para la impresión del informe. • MSPAS: estos son fondos nacionales de contrapartida para el convenio bilateral con USAID

# 520-0428 ejecutados por medio del Proyecto PNUD GUA01/009 • Encuestadores: A razón de tres días de trabajo por cada encuestador por cada muerte de

mujer en edad fértil ocurrida en área rural, Para el área urbana, un día de trabajo por un encuestador por cada muerte de mujer en edad fértil a investigar. Este calculo es válido para el 5% adicional de casos re-visitados para el monitoreo de calidad del dato.

• Estipendio de fondos nacionales en aquellos departamentos del país que no recibieron apoyo de otras organizaciones o proyectos.


XVI. ANEXO F.

CUESTIONARIOS UTILIZADOS: FORMA A FORMA B FORMA C

LBMM. FORMA A

Línea Basal Nacional de la Mortalidad Materna Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

República de Guatemala

FORMA A “DEBE SER LLENADA EN TODA MUJER QUE MUERA ENTRE 10 y 49 AÑOS, NO IMPORTANDO LA CAUSA PRIMARIA DE MUERTE Y SEGÚN EL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN DE LA MUNICIPALIDAD” Número de caso: __ Edad: _ _ años fecha de defunción: _ _ / _ _ DIA MES AÑO Apellido paterno: ____________ Nombres: ___________ _____________ Lugar de muerte: (Hogar, hospital, transito) ______________________________ Departamento de residencia:__________Municipio de residencia: _____________ (escriba atrás de esta hoja todos los datos que permitan identificar la dirección del hogar) HISTORIA OBSTETRICA: ¿Se conoce la fecha de última regla?: 1. Si 2.No Si sí, fecha _ _ / _ _ / _ _ DIA

MES AÑO Número de gestas previas: _ _ Número de partos previos: _ _ Número de cesáreas previas: _ _ Número de abortos previos: _ _ Número total de hijos (vivos y muertos): _ _ Fecha último parto o aborto: _ _ / _ _ / _ _ Edad del ultimo hijo: _ _ años _ _ meses DIA MES AÑO Hay historia en los datos analizados, de embarazo en el último año, antes de la muerte: 1. Si 2. No

LBMM. FORMA A

Según la entrevista con la familia cree usted que la señora estaba embarazada antes de morir 1. Si 2. No 3. Sospechosa 4. No se sabe Diagnóstico primario de muerte (según certificado de defunción) _______________ Diagnóstico primario de muerte según entrevista ________________________ Es una muerte materna: 1. Si 2. No Caso investigado por: Apellido_________________ Nombre: ____________

LBMM. FORMA B

1

Línea Basal Nacional de la Mortalidad Materna Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

República de Guatemala

FORMA B AUTOPSIA VERBAL CUESTIONARIO INDIVIDUAL SOBRE CAUSAS DE MUERTE MATERNA

Se llenará únicamente en las muertes maternas que ocurren en domicilio por sospecha de Hemorragia, Infección o Problemas hipertensivos del embarazo

Número de caso: _ _ _ _ (igual al de la Forma C) Número de Certificado de defunción: Fecha de la Entrevista : / _ /

DÍA / MES / AÑO Datos Generales: Familiar o persona cercana entrevistada: _____________________________________________________ (Quien informa) Parentesco con la difunta: ________________________________________________________________________________ Lugar donde ocurrió la muerte: _______________________________________________________________ Fecha de la defunción: _ _ / _ _ / _ _ (Día/Mes/Año) Nombre de la paciente muerta: ________________________________________________________________ Edad al morir: __ __ en años cumplidos Describa algún comentario especial referente a los últimos momentos de vida (completo al final de la entrevista): _________________ Diagnostico Final de Muerte (según hallazgos de autopsia verbal): __________________________________________

LBMM. FORMA B

2

HEMORRAGIA SI LA CAUSA INMEDIATA (PRECIPITANTE) DE LA MUERTE MATERNA FUE HEMORRAGIA O RELACIONADO CON HEMORRAGIA: (No se refiere a la hemorragia post-parto que es normal, que puede ser hasta 500 cc.) 1. La señora que murió presento mucha hemorragia vaginal, antes de morir:

1. Sí 2. No

Si la pregunta anterior es SI, continué con pregunta número 2, si no pase a pregunta número 9 2. Durante que momento fue la hemorragia vaginal que presento la señora:

1. Antes del parto 2. Durante el parto 3. Después del parto 4. Antes del aborto 5. Durante el aborto 6. Después del aborto 7. Otros (especifique) ______________________________________________

3. ¿Cuales fueron las características de la hemorragia?:

1. Muy Roja 2. Negra 3. Con coágulos 4. Otras (especifique):________________________________________________

4. La cantidad de hemorragia le mojo:

1. Su ropa 2. La ropa de cama 3. El suelo del cuarto 4. Todas las anteriores

Si la hemorragia vaginal empezó antes del parto: 5. ¿Tenía ella dolor mientras había hemorragia?

1. Sí 2. No 6. Si ella tuvo dolor, ?empezó el dolor antes de empezar los dolores de parto?:

1. Sí 2. No 7. ¿Presento sangrado vaginal durante el embarazo?:

1. Si 2. No

LBMM. FORMA B

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Si el dolor se presento antes de los dolores de parto: 8. ¿Tenía ella una operación cesárea en su parto anterior?

1. Si 2. No 9. ¿Se uso algún tipo de instrumento para ayudar al parto?

1. Sí 2. No 10. ¿Murió la señora antes de que naciera el bebé ?

1. Sí 2. No Si la hemorragia ocurrió durante el trabajo de parto: 11. ¿Tuvo la señora algún examen vaginal durante el trabajo de parto?

1. Si 2. No 12. ¿Si SÍ, aumento este examen la hemorragia por la vagina ?

1. Si 2. No 3. No se aplica 13. ¿Cuantas horas (más o menos) estuvo la señora en trabajo de parto?

_ _ _ _ horas 14. ¿Le dieron por la boca o le inyectaron alguna droga antes o durante el trabajo de parto?:

1. Si 2. NO Si la hemorragia empezó después del parto: 15. ¿ Cuanto tiempo después del nacimiento del bebé, nació la placenta ?

____ ____ Horas (01 = a menos de 01 hora) 16. Existió algún problema con el nacimiento de la placenta?

1. Sí 2. No 17. Después del parto ¿fue fácil la salida de la placenta?:

1. Sí 2.No

Si la respuesta es NO, Porqué?:

1. Se trabo la placenta 2. Se obtuvo por pedazos la placenta 3. Se le quitaron los "dolores de parto" 4. Estaba muy débil la señora

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18. Podría calcular usted, más o menos, la cantidad de sangrado que la difunta tuvo:

1. medio vaso 2. un vaso 3. medio litro 4. más de un litro 5. más de dos litros

19. Se uso alguna medicina para parar (quitar) la hemorragia vaginal:

1. Si 2. No 3. No sabe

Si la respuesta es Si, ¿cual?: (especifique): ──────────────────────────────────────────────── 20. Se le realizo algún tipo de masaje uterino:

1. Si, cual: _______________________ 2. No 3. No sabe

21. La difunta presento alguno de los siguientes signos y síntomas:

Sí No Palidez __ __

Perdida Conciencia __ __

Sudorosa __ __

22. En sus propias palabras, dígame que es lo más importante que recuerda usted de la hemorragia

vaginal que presento la difunta:

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FIEBRE SI LA CAUSA INMEDIATA (PRECIPITANTE) DE LA MUERTE MATERNA FUE LA FIEBRE O RELACIONADA CON FIEBRE: (no se refiere a los escalofríos presentes en el post-parto) 23. ¿La señora que murió presento mucha fiebre, antes de morir?:

1. Sí 2.No Si la respuesta anterior es SI, continué con pregunta número 24, si no pase a pregunta número 45:

1. Antes del parto 2. Durante el parto 3. Después del parto 4. Antes del aborto 5. Durante el aborto 6. Después del aborto 7. Otros (especifique)__________________________________________________________

Si la respuesta anterior esta relacionada con aborto, 24. ¿Quien atendió a la difunta ?

1. Médico 2. Comadrona 3. Enfermero/a 4. Otro personal de salud, especifique: ─────────────────────────── 5. Otro (no personal de salud), especifique: ──────────────────────── 6. No corresponde

25. ¿Había estado la difunta con otra enfermedad que le daba fiebre durante el embarazo ?:

1. Si 2. No 26. ¿Cuantas horas estuvo en trabajo de parto? (desde el primer dolor hasta el parto)

____ ____ horas (01 = menos de una hora) 27. ¿Fue usado algún tipo de instrumento para la atención del parto?

1. Si 2. No

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28. ¿Cuales fueron las características de la fiebre?:

Sí No Temblaba __ __

Sudaba __ __

Deliraba __ __

Otras (especifique) ________________________________________________

29. Presento manchas o moretes en la piel, durante el período del la fiebre?:

1. Sí 2.No 30. La madre presento dificultad respiratoria, tos y flemas con pus?:

1. Sí 2. No 31. Presento antes de morir, problemas al orinar:

1. Sí 2. No Si la respuesta fue SI, que características presentaba?:

Sí No Dolor Dorso Lumbar __ __ Ardor __ __ Dificultad al Orinar __ __ Orina de aspecto turbio __ __ Orina con sangre __ __

32. Durante la fiebre la señora ¿padeció de convulsiones?:

1. Sí 2. No 33. Presento alguno de los siguientes síntomas o signos durante la fiebre?:

Sí No Cefalea __ __ Visión borrosa __ __ Coloración amarilla de la piel __ __ Coloración amarilla de las conjuntivas __ __ Dolor en el Hígado __ __ Rigidez de Nuca __ __ Perdida del conocimiento __ __ Mal olor vaginal __ __

34. Sabe usted si se le rompió la fuente antes del nacimiento del recién nacido?:

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1. Sí 2. No 3. No sabe Si la respuesta anterior es SI, continué con pregunta número 35, si no pase a la pregunta número 37: 35. En que momento se le rompió la fuente:

1. Antes del parto 2. Durante el parto 36. Cuanto tiempo antes del parto?: _ _ Minutos _ _ Horas _ _ Días 37. ¿Presento la difunta mal olor vaginal antes de morir?:

1. Si 2. No 38. Se presento salida del cordón umbilical o algún miembro del recién nacido previo al parto:

1. Sí 2. No Si la respuesta anterior es SI, continué con pregunta número 39, si no pase a la pregunta número 40: 39. ¿Cuanto tiempo antes del parto?:

1. 6 Horas 2. 12 Horas 3. 24 Horas 4. más de un día

40. Presentaba infección a nivel de mamas antes de la muerte de la madre?:

1. Sí 2. No 3. No corresponde \ no sabe

41. ¿Utilizaron algún medicamento para bajar la fiebre antes de la muerte de la madre?:

1. Sí 2. No Si la respuesta anterior es SI, continué con pregunta número 42, si no pase a la pregunta número 43: 42. ¿Especifique, cual/o cuales?: ___________________________________________________ 43. Padecía de dolores articulares que ameritaron tratamiento médico?:

1. Sí 2. No 3. No sabe

LBMM. FORMA B

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44. En sus propias palabras, dígame que es lo más importante que recuerda usted de la hemorragia de la difunta:

CONVULSIONES: (ECLAMPSIA O PREECLAMPSIA) SI LA CAUSA INMEDIATA (PRECIPITANTE) DE LA MUERTE MATERNA FUERON CONVULSIONES O RELACIONADA CON CONVULSIONES: 45. ¿Padecía de ataques o convulsiones antes del embarazo?:


46. ¿Padeció de ataques o convulsiones en este embarazo?:


47. Momento en que se presentaron:

1. Antes del parto 2. Durante el parto 3. Después del parto

48. ¿Tenía la señora hinchadas las piernas durante el embarazo?

1. Si 2. No 49: ¿Tenía la señora hinchada la cara durante el embarazo?

1. Si 2. No 50. ¿Se quejaba la señora de visión borrosa durante el embarazo?

1. Si 2. No

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51. ¿Padecía de algún déficit mental o neurológico?:


52. ¿Padecía de problemas del corazón?:


53. ¿Padecía de presión alta?:


54. ¿Padecía de varices en miembros inferiores?:


55. ¿Le fue tomada la presión arterial en algún momento antes de la muerte?:


56. ¿Sabe usted, si tenía algún tratamiento, para las convulsiones?

1. Si 2. No 3. No sabe

Si la respuesta anterior es Si, ¿Cual?, especifique: �─────────────────────────────────────────── 57. ¿Sabe usted si presento alguno de los siguientes síntomas o signos antes de morir?:

Sí No Dolor abdominal __ __ Visión Borrosa __ __ Orina con sangre __ __ Sangre de nariz __ __ Moretes __ __ Edema __ __ Perdida Visión __ __

58. En sus propias palabras, dígame que es lo más importante que recuerda usted respecto a las

convulsiones que la difunta presento, antes de morir:

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ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS DE SALUD Y FACTORES CONTRIBUYENTES CON LA MUERTE MATERNA: 59. Existe centro, puesto u hospital cercano del domicilio de la difunta ?:

1. Sí 2. No 3. No sabe 60. ¿A que distancia esta el más cercano?: _ _ Km. 61. ¿Sabe usted si existió la necesidad de transportar a algún lugar asistencial, a la difunta antes de su muerte ?

1. Si 2. No 3. No sabe 62. Si la respuesta anterior es, SI, ¿existía el transporte para el traslado de la difunta antes de la muerte?:

1. Sí 2. No

Si SI, ¿Cual?:_______________________________________ 63. ¿Fue la gravedad del problema reconocido por algún familiar?:

1. Si 2. No 64. ¿Quien reconoció la gravedad del problema que estaba relacionado con la muerte materna?:

_________________________________

FORMA C

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LINEA BASAL NACIONAL DE MORTALIDAD MATERNA MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

GUATEMALA, 200

FORMA “C” CODIFICACION DE DATOS DE LA MUERTE MATERNA1

═════════════════════════════════════════════════════════════ I. DATOS GENERALES Apellido Paterno: ________________________________________________ Apellido Materno: _______________________________________________ Nombres: _______________________ _______________________ 1. Número de caso ____ ____ _ 2. Fecha de muerte __ __/__ __/_ MES DIA AÑO

3. Edad ____ ____ 4. Grupo étnico ____ 5. Estado civil ____ 6. Ocupación ____ 7. Nivel educacional ____ ____ 8. Departamento de residencia ____ ____ 9. Municipio de residencia ____ ____ 10. Fuente inicial de identificación ____ ____ 11. Existe certificado de defunción del caso ____

1 Ver instructivo adjunto para llenado

FORMA C

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12. Esta codificada la causa de muerte materna en el certificado ____ 13. Existe subregistro del caso ____ II. DATOS REPRODUCTIVOS 14. Número total de embarazos ____ ____ 15. Fecha de nacimiento previo (ÚLTIMO EMBARAZO) __ __/__ __/__ __

MES DIA AÑO

III. DATOS DE ESTE ÚLTIMO EMBARAZO (relacionado con la muerte materna) 16. Resultado del embarazo ____ ____ 17. Procedimiento para la

terminación del embarazo ____ ____

18. Edad gestacional en semanas a la terminación del embarazo ____ ____

19. Fecha de terminación del

embarazo __ __/__ __/__ __ MES DIA AÑO

20. Lugar donde ocurrió la terminación del embarazo (Aborto, parto o cesárea) ____ ____

21. Personal que asistió la

terminación del embarazo ____ ____ 22. Otros procedimientos quirúrgicos ____ 23. Tipo de anestesia/analgesia

para otros procedimientos ____ 24. Días entre la terminación del

embarazo y otros procedimientos quirúrgicos ____ ____ ____

FORMA C

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IV. DATOS SOBRE MUERTE MATERNA 25. Departamento donde ocurrió la muerte ____ ____ 26. Municipio donde ocurrió la muerte ____ ____ 27. Tuvo autopsia verbal ____ 28. Lugar de muerte ____ 29. Fecha de ingreso al hospital __ __/__ __/__ __

MES DIA AÑO

30. ¿Quién certifica la defunción? ____ 31. Lugar donde se inició el evento/ agudización de la enfermedad ____ V. CODIFICACIÓN DE LA MUERTE MATERNA

USE CODIFICACIÓN DEL INSTRUCTIVO 32. Causa de muerte inmediata (precipitante)

____ ____ 33. Condición asociada más importante

que contribuyó con la muerte materna ____ ____ ____ 34. Causa de muerte según clasificación

ICD10 __ __ __ __ 35. Muerte debida a heridas o daño ____ ____ 36. Condición de interés especial ____ ____

FORMA C

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VI. DATOS DEL ENTREVISTADOR 37. Clasificación final de la muerte ____ 38. Fecha de cierre del caso __ __/__ __/___ MES DIA AÑO

39. Apellido y nombre del entrevistador Apellido Paterno: _______________ Nombre: ______________

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65. ¿Se decidió en algún momento buscar asistencia de los servicios de salud?

1. Si 2. No 66. ¿Fue llevada a un centro asistencial antes de morir?

1. Si 2. No 67. ¿Razones por las cuales no fue llevada a un centro asistencial?:

1. Por difícil acceso y/o carencia de transporte 2. Por desconocimiento de que existía un centro asistencial 3. Por falta de recursos económicos 4. Por no existir persona que acompañe a la madre 5. Otro (especifique):____________________________________

68. En sus propias palabras, dígame que es lo más importante que recuerda usted respecto al traslado de

la difunta al centro asistencial, antes de morir:

Apellido del entrevistador: ______________________________________________

Nombre del entrevistador: ______________________________________________

Documents

Informe Final Línea Basal de Mortalidad Materna para el ... final...OPS/OMS Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial ... En el Anexo E se encuentra el resumen