Informe sobre los dispositivos de asistencia ventricular como puente

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

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(Revista Española de Trasplantes Vol. 6 - Núm. 2 / Mayo 1997)

Informe sobre los dispositivos de asistencia ventricular como puente altrasplante cardíaco

Conde Olasagasti JLAmate Blanco JM

Alcaide Jiménez JF



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INFORME SOBRE LOS DISPOSITIVOSDE ASISTENCIA VENTRICULAR

COMO PUENTE AL TRASPLANTE CARDIACO

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS)

Madrid, 7 de marzo de 1997

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS)Instituto de Salud Carlos III

Ministerio de Sanidad y Consumo

C/ Sinesio Delgado nº 6 - Pabellón 328029 - MADRID (ESPAÑA)

Tfno.: 91 - 387-78-40387-78-00

Fax.: 91 - 387-78-41

Agencia de Evaluacion de Tecnologías Sanitarias

I. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................3

II. DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR: DESCRIPCIÓN Y USOS ......4

II.1 Situaciones clínicas de posible utilización.................................................................4

II.2 Dispositivos de asistencia ventricular como soporte temporal.................................5

II.2.1 Uso del dispositivo de asistencia ventricular a la espera de recuperación:.......5

II.2.2 Uso del dispositivo de asistencia ventricular como puente al trasplantecardíaco: .......................................................................................................................6

II.3. Dispositivos de asistencia ventricular como soporte definitivo...............................6

III. DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR COMO PUENTE ALTRASPLANTE.....................................................................................................................8

III.1. Costes comparativos ...............................................................................................8

III.2. Selección de los pacientes......................................................................................10

III.3. Resultados publicados...........................................................................................11

III.3.1. Resultados funcionales ...................................................................................11

III.3.2. Complicaciones del soporte ventricular.........................................................20

III.4. Valoración de la bibliografía. ...............................................................................23

IV. NECESIDADES QUE SE PRETENDEN SATISFACER CON LOS DISPOSITIVOSDE ASISTENCIA VENTRICULAR .................................................................................24

V. SITUACIÓN EN EE.UU. ..............................................................................................26

V.1. Candidatos de status 1. ..........................................................................................27

V.2. Candidatos de status 2. ..........................................................................................28

V.3. Estratificación de riesgos. Definición de factores de pronóstico ...........................28

VI. SITUACIÓN EN ESPAÑA..........................................................................................32

VI.1. Redefinición de la política de trasplantes.............................................................33

VI.2. Exploración comparativa de otras alternativas ...................................................34

VII. RESUMEN Y CONCLUSIONES ..............................................................................36

VII.1 Resumen................................................................................................................36

VII.2. Conclusiones ........................................................................................................38


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I. INTRODUCCIÓN

Le Gallois planteó la utilización de soporte circulatorio mecánico en su "Experiences sur lesprinciples de vie" (París 1812), que se hizo realidad en 1963 cuando Liota implantó el primerdispositivo pulsátil de asistencia ventricular izquierda, para completarse en 1969, con laimplantación en humano del primer corazón artificial total por Denton Cooley. Desde entoncesse viene trabajando intensamente en este campo, y sin perjuicio de los avances que encualquier momento pueda ofrecer el desarrollo tanto de nuevas tecnologías como de nuevosbiomateriales, se ha alcanzado ya la suficiente madurez como para poder iniciar, con lasdebidas garantías, las investigaciones clínicas.

Para que se puedan abordar estas investigaciones, el National Institute of Health (NIH) hapropuesto para estos dispositivos una fiabilidad del 80%, con una confianza del 80% para dosaños de uso. Evidentemente este es un mínimo ampliamente superado por los productoscomercializados cuyos valores se pueden cifrar en 90% y 95%, respectivamente, para cincoaños de utilización.

Junto con otros aspectos como la biocompatibilidad de los materiales o la propiaconformación del sistema, la eficacia de la bomba es uno de los elementos críticos del aparato.Para definir la efectividad del dispositivo no bastan las simples especificacioneshidrodinámicas, aunque, la funcionalidad de la bomba se especifica en términos de gastocardíaco, que debe alcanzarse con presiones fisiológicas. Así el paciente podrá realizar unejercicio suave, con un rendimiento de unos 8 L/min que venga a determinar unas presiones:venosa central de unos 5 mmHg; auricular izquierda de unos 7 mmHg; arterial pulmonar deunos 15 mm Hg y aórtica de unos 100 mm Hg.

La utilización de los dispositivos de asistencia ventricular, debe considerarse como una medidaextrema. Hasta el momento se emplea en pacientes críticos, ventilados, con monitorizaciónintensiva y bajo tratamiento múltiple con inotropos y vasodilatadoresi.


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II. DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR: DESCRIPCIÓN Y USOS

Los dispositivos de asistencia ventricular (VAD), son bombas utilizadas para proporcionarasistencia circulatoria a enfermos en fallo cardiaco. La asistencia puede practicarse sobre unoo sobre los dos ventrículos, y para ello se han desarrollado varios tipos de dispositivos enfunción de las diferentes necesidades que se han de satisfacer. Estas necesidades puedenvalorarse desde diferentes aspectos y principalmente se cifran en: asistencia a corto o a largoplazo y asistencia estacionaria frente a asistencia ambulatoria.

Según su modo de inserción, los dispositivos de asistencia ventricular pueden ser de inserciónpercutánea o implantables. Los de inserción percutánea tienen como principal ventaja queevitan la cirugía mayor con los riesgos que conlleva. Además, permiten una inserción másrápida y asistencia para situaciones de urgencia. Sus principales beneficiarios son pacientes conparada cardíaca o pacientes con shock cardiogénico que no requieren intervención quirúrgicacardíaca.

Clásicamente, los dispositivos de asistencia ventricular implantables funcionan mediantebombas que pueden ser: peristálticas, centrífugas, neumáticas y electromecánicasii. Aunque lasbombas peristálticas fueron las primeras que se emplearon, han sido desplazadas por lascentrífugas, tanto porque producen menor hemólisisiii como porque resultan más fáciles demanejar. Las bombas centrífugas se usan principalmente para mantener la circulaciónextracorpórea intraoperatoria y dar soporte postcardiotómicoiv,v. Cuando el paciente requiereasistencia ventricular a medio plazo, se prefieren las bombas neumáticas que se asocian conmenores complicacionesi,vi. Las bombas electromecánicas se pueden implantar en la paredabdominal o peritoneal y vienen a ser semejantes a las neumáticas.

La Tabla 1 presenta las principales características de los dispositivos de asistencia ventricularmás conocidos. Se significa que de un mismo artículo pueden existir diversas versiones conalgunas características diferentes, por lo que la siguiente tabla solo tiene un carácterorientador.

II.1 Situaciones clínicas de posible utilización

Los dispositivos de asistencia ventricular se utilizan cuando el daño cardíaco es reversible opuede ralentizarse su deterioro. En las situaciones reversibles, el uso de estos dispositivosproporciona descanso al corazón y le permite recuperar posteriormente su función. Además, alaumentar la presión sanguínea y el flujo de sangre, se alcanza una mayor perfusión de losprincipales órganos y sistemas que favorece su recuperaciónii.

Los candidatos a la asistencia ventricular proceden principalmente de tres grupos deenfermos:1) pacientes a los que no pude suprimirse la circulación extracorpórea tras unaintervención a corazón abierto; 2) pacientes con enfermedad cardíaca en estado final que estánen lista de espera para trasplante y requieren la asistencia ventricular como puente altrasplante; 3) pacientes que se encuentran en shock cardiogénico tras sufrir infarto agudo demiocardiovii,viii. Las dos primeras, son las principales aplicaciones de estos dispositivosix.


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Por otro lado, según la duración estimada, la asistencia ventricular se puede dividir entemporal o definitiva, aunque realmente la asistencia mecánica definitiva esta aún, actualmente,en un plano más teórico que real.

TABLA 1. Principales tipos de dispositivos de asistencia ventricularNombre delDispositivo

Flujo Mecanismo LocalizaciónDispositivo

Movilidad delpaciente

VentrículoAsistido

AbiomedBVS 5000

Pulsátil Neumático Extracorpóreo Consola.Movilidad limitada

Izquierdo,derecho oambos

BCM Pulsátil Neumático Implantable Consola externa.Movilidad limitada


Biomedicus Nopulsátil

Centrífugo Implantable Consola.Movilidad limitada


c-70 TAH Pulsátil Neumático Implantable -Sin referencias- AmbosHeartmate Pulsátil Neumático o

eléctricoImplantable Movilidad menor o

mayor segúnversión: consola obaterías

Izquierdo

Hemopump Nopulsátil

Eléctrico. Axial Implantable Consola portátilpermite alunamovilidad

Izquierdo

Novacor Pulsátil Electromecánico

Implantablecon unidadexterna decontrol

Movilidad menor omayor segúnversión: consola obaterías

Izquierdo

ThoratecVAD

Pulsátil Neumático Extracorpóreo Tiene una consolaportátil grande quepermite la movilidad


II.2 Dispositivos de asistencia ventricular como soporte temporal

Dentro de este apartado cabe a su vez distinguir dos situaciones:

II.2.1 Uso del dispositivo de asistencia ventricular a la espera de recuperación:

En este punto se incluyen el uso de estos dispositivos para el mantenimiento de pacientes quehan sufrido cirugía cardiaca, y el uso para el mantenimiento de pacientes tras infarto agudo demiocardio.

Aproximadamente un 2% de los pacientes que desarrollan shock tras cardiotomía requierenuna intensa asistencia ventricular transitoria. Ésta permite reducir el trabajo del miocardio y elconsumo de oxigeno, contribuyendo así a la recuperación metabólica del órgano. Estospacientes, habitualmente, requieren asistencia ventricular durante poco tiempo, de 1 día a 2


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semanas, hasta que su corazón se recupere. La supervivencia de este tipo de pacientes es de un20% a un 35%, aunque cabe suponer que entre un 10% y un 20% habrían sobrevivido sin élx.En cualquier caso, en estos pacientes no se aprecia un mayor riesgo de disfunción cardíaca.

La asistencia en shock tras infarto de miocardio está menos estudiada. Los resultadosobtenidos son menos esperanzadores y, hasta ahora, no parecen mostrar claramente una mejorrecuperación derivada del uso de estos dispositivos.

II.2.2 Uso del dispositivo de asistencia ventricular como puente al trasplantecardíaco:

El mantenimiento hasta el trasplante ocupa el segundo lugar, en orden de frecuencia, del usode estos dispositivos. En esta modalidad, el uso del VAD se plantea para mantener o recuperarlas condiciones hemodinámicas del paciente hasta la aparición de un donante.

Este uso se aplica a aquellos pacientes con enfermedad cardíaca avanzada en los que lasterapias habituales son inadecuadas o no pueden ser mantenidos con ellas por más tiempo.Entre las causas que pueden conducir al uso de dispositivos de asistencia ventricular figuran:insuficiencia cardiaca congestiva en estado avanzado, fallo del órgano implantado, rechazoagudo del trasplante, miocardiopatía irreversible, enfermedad valvular, endocarditis bacteriana,miocarditis, heridas penetrantes, etc.

Habitualmente, los pacientes en esta situación, reciben asistencia durante períodos másprolongados que los pacientes con shock del apartado anterior. En los últimos años estospacientes se están manteniendo durante períodos de tiempo progresivamente mayores, a locual ha contribuido de modo importante el desarrollo tecnológico de estos productos.

II.3. Dispositivos de asistencia ventricular como soporte definitivo.

La superación de las dificultades de orden técnico, quirúrgico e inmunológico, surgidas traslos primeros trasplantes cardíacos ha traído consigo un incremento del número de este tipo deintervenciones así como un aumento del número de centros dedicados a esta actividad a lolargo de los años 80 y principios de los 90. Paralelamente ha existido un incremento en elnúmero de donantes demandados para satisfacer esta necesidad. Sin embargo, en el mundoexiste un inevitable desfase entre el número de corazones demandados y los que pueden serproporcionados con los criterios mantenidos durante este tiempo para la selección dedonantesxi.

Así pues, durante la pasada década se ha producido un paulatino aumento del número deenfermos en lista de espera de trasplante así como del número de días que estos enfermosdebían esperar hasta alcanzarlo. Aparejado con ello se ha producido también un aumento de lamortalidad en lista de espera. Esta situación, lejos de desaparecer, se estima que continuaráempeorando o, como mucho, se estabilizaría, si se mantienen los actuales criterios de selecciónde enfermos para inclusión en lista de espera y selección de donantesxii.

Para intentar resolver o, al menos, paliar esta acuciante necesidad han ido surgiendoalternativas al trasplante cardíaco alogénico clásico. Entre las más destacadas de estas


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alternativas figuran el xenotrasplante, la utilización de músculo esquelético transformado y eluso de dispositivos mecánicos de asistenciaxiii.

Actualmente ya son muchos los autores que plantean el uso de los dispositivos mecánicoscomo alternativa al trasplante. Los estudios realizados en individuos asistidos mecánicamentecon indicaciones temporales como las citadas anteriormente han permitido, de alguna maneraestudiar las posibilidades de viabilidad de esta alternativa. En el momento actual, aúnconsiderando los grandes avances que se han realizado en el desarrollo de estos dispositivos,es difícil plantearse la sustitución del trasplante orgánico por uno mecánico aunque laevolución de las listas de espera por un lado, y un mayor desarrollo de estos dispositivos porotro, pueden revalorizar esta posibilidad.


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III. DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR COMO PUENTE ALTRASPLANTE

El presente informe solo contempla la utilización de los dispositivos de asistencia ventricularcomo puente al trasplante cardiaco. En consecuencia solo se han valorado los estudios sobrepacientes con tal indicación, aunque sin excluir información de carácter general que pudieraproceder de otras fuentes.

Dicho de otro modo, esta evaluación se ha practicado considerando como "primer criterio deselección" de pacientes candidatos al VAD, el que previamente se hubieran incluido en lista deespera. En este sentido cualquier otro paciente que no fuera subsidiario de trasplante cardíacotampoco se considera subsidiario de un dispositivo de asistencia ventricular.

El presente Informe valora los dispositivos de asistencia ventricular en su conjunto. Buenaparte de la información disponible es global y tampoco se invocan diferencias notables entrelos resultados de los diferentes tipos de dispositivos según su mecanismo de funcionamiento.

Atendiendo al uso concreto del Novacor, Pristasxiv cifra sus prestaciones sobre 312 pacientesen EE.UU. y Europa, en un total de 13.000 días de soporte mecánico, con un rango de 1 a370 días y un promedio de 40 días; contabilizando dispositivos autónomos y de consola,indistintamente. Manifiesta que con soporte de más de 30 días el paciente se recupera de losefectos de la implantación y muestra una rehabilitación de la insuficiencia cardiaca congestiva.

Este dispositivo cuenta en la actualidad con la marca CE que le permite la librecomercialización por la Unión Europea. Ello no debe asimilarse de modo lineal con lasautorizaciones de la FDA, o con sus exenciones para la investigación. En el aspecto técnico lamarca CE solo significa que el producto satisface los requisitos esenciales de la Directiva93/42/CEE, del Consejo, de acuerdo con la funcionalidad que le asigna el fabricante. Enningún caso debe confundirse con una valoración de efectividad ni de uso apropiado.

En su opinión el dispositivo de asistencia ventricular puede actuar fuera del hospital con laconsiguiente comodidad para los pacientes y sus familiares, así como la evidente reducción decostes. a los efectos de facilitar la asistencia domiciliaria propone un protocolo para normalizarel alta hospitalaria y el mantenimiento domiciliario de los pacientes implantados con estedispositivo.

III.1. Costes comparativos

Es evidente que, a medida que los receptores de trasplante llegan a él en un peor estado físico,aumenta el coste global de su cuidado (incluyendo el trasplante). Votapka et al.xv hancuantificado un gasto medio de 128.593 $ para los candidatos a trasplante cardíaco en status 2(enfermos no hospitalizados) mientras que para los enfermos en status 1 (hospitalizados) elgasto medio fue de 239.375 $ correspondiendo 184.477 $ a los tratados convencionalmente y333.023 $ a los tratados con asistencia ventricular.


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Otros estudios aportan resultados de proporciones similares. Así, Reedy et al.xvi encuentran ungasto medio de 145.539 $ para candidatos a trasplante mantenidos con agentes inotrópicos y,en la mayoría de los casos, bomba intraaórtica de contrapulsación. El gasto para los pacientesmantenidos inicialmente con los métodos anteriores y posteriormente con dispositivos deasistencia ventricular fue de 234.710 $. Para Mehta et al.xvii, los gastos de estos pacientes conasistencia mecánica ventricular o sin ella fueron respectivamente de 302.048$ y 165.219$.Loisance efectúa una aproximación a los análisis de coste-efectividad de la asistenciaventricular, basándose en datos obtenidos de 6 pacientes con asistencia ventricular y 31 contratamiento farmacológicoxviii; para estos autores el coste medio por superviviente trasplantadofue de 192.455 $ para los pacientes mantenidos farmacológicamente y de 254.000 $ paraaquellos con asistencia ventricular. Sin embargo, estos datos son escasamente representativosya que se han obtenido con un pequeño número de casos y proceden de un solo centro, muydiferenciado, al que se derivan gran parte de las urgencias cardiacas del área de París.

El siguiente cuadro presenta sumariamente los resultados de los anteriores estudios.

Autor Coste de Tratamientoen Status 1 ($)

Relación

Convencional VAD VAD/Conv.Votapka 184.477 333.023 1,80Reedy 145.539 234.710 1,61Mehta 165.219 302.048 1,82Loisance* 192.455 254.000 1,32Loisance** 38.326 84.683 2,20Cloy** 268.696 435.133 1,62

* Coste por superviviente a un año**Coste hasta trasplante

Son importantes las diferencias de precios o "cargos" entre los diversos tipos de aparatos, oversiones del mismo; a ello hay que añadir las que presenta un mismo aparato de un país a otroo, incluso, de un hospital a otro. En un hospital de EE.UU. se detectan facturaciones de11.670 $ para el Thoratec y de 25.000 $ para el Novacor. En otros casos el sistema Heartmatepasa de 24.000 $ en su versión neumática, a 50.000 $ en la alimentada por baterías.

Debe insistirse en que los datos anteriores solo pueden aceptarse como una primeraaproximación al estudio económico. Proceden de diversos centros, con diferentes prácticasclínicas; bajo la denominación dispositivos de asistencia ventricular se integran los diferentesdispositivos, de muy distintos precios; y utilizados bajo diferentes criterios de implantación; losestudios se han realizado sobre un limitado número de pacientes cuya selección, a veces, esconfusa; finalmente y por proceder en su mayoría de centros norteamericanos, afectanperiodos de soporte muy prolongados.

Es evidente que la diferencia de costes/día se atenúa en los plazos largos. Aún así Loisanceindica que el coste por día adicional de supervivencia con soporte mecánico era hasta el 228%del de soporte farmacológico. Sin embargo, en contextos como el español habría que atender aplazos mas cortos dada la menor duración de nuestras lista de espera.


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En este contexto cabe citar el estudio de Cloyxix en el que se reconoce que la tecnología escara, pese a que se refiere al Heartmate S que no es de los dispositivos más costosos, pero quesus ventajas económicas se evidenciarán por su propio desarrollo. En el grupo control loscostes ascendían a 268.696$ (5.150 $/día); en el grupo con dispositivos de asistenciaventricular 435.133 $ (3.178$/día) y en un paciente que se mantuvo bajo soporte domiciliario150.138 $.

Su trabajo tiene notables deficiencias; así comprenden muy pocos pacientes (6 + 6); noespecifica los criterios de selección , por qué se han incluido esos 12 y no otros que sin dudaha debido haber. A su vez el desglose de los costes por día de tratamiento, es un claro sesgoen favor de los dispositivos de asistencia ventricular, pues conforme a los criteriosanteriormente expuestos, los autores los usan durante mucho mas tiempo (51 días en soporteconvencional frente a 185 días con dispositivos de asistencia ventricular). Sin embargo siatendemos al coste total hasta el transplante, que es el que más puede interesar cuando laslistas de espera son más cortas, las cifras son claramente favorables al soporte convencional:268.696 $ frente a 435.133 $ del soporte mecánico.

Por otra parte no se pueden ignorar los regímenes asistenciales y de cobertura en que seefectúan estas valoraciones y sobre los que ya se advirtió en la 24ª Conferencia de Bethesda, aldiferenciar entre "costes" y "precios" ("precios"="costes"+"beneficios")xi. Según lasestimaciones del National Cooperative Study, en 1988 el precio medio del trasplante cardiaco,considerando una hospitalización de 23 días, era de 91.570$, sin embargo y aunque no secuantifican, se reconoce que los gastos de los pacientes que estuvieron en UCI o querequirieron dispositivos de asistencia como puente, fueron muy superiores.

A pesar de que los datos indicados anteriormente pretenden orientarse hacia un análisis decoste-efectividad, ninguno de esos trabajos toma en consideración las limitaciones de laefectividad del uso de estos dispositivos, es decir: limitaciones en el número neto de vidassalvadas debidas a la propia limitación de órganos donados. Para ello cabría utilizar losmodelos de Markov que permitirían estimar la supervivencia y los gastos originados por unacohorte de candidatos a trasplante, y aportarían información sobre el impacto de estosdispositivos no ya solo en los pacientes críticamente enfermos, sino también en aquellos enespera extrahospitalaria. También pueden ser usados estos modelos para determinar el efectodel uso de los mecanismos de asistencia ventricular en el número total de pacientes en lista deespera para trasplante.

III.2. Selección de los pacientes

Los requisitos particulares de los receptores de los implantes, se establecen por las respectivasindustrias fabricantes, lo que ofrece alguna variabilidad, aunque todos entran en losestablecidos para acceder a la lista de espera de transplantesxx

El factor más importante en la supervivencia a largo plazo puede ser una buena selección delos pacientesiii,xxi. En general, las indicaciones para la asistencia mecánica ventricular suelendefinirse atendiendo a los siguientes parámetros:


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• índice cardíaco menor de 1,8-2,0 L/min/m2;• presión arterial media igual o inferior a 60 mm Hg;• presiones auriculares mayores de 20 mm Hg;• resistencia vascular sistémica mayor de 2.000-2.100 dinas/s·cm -5;• presión sistólica menor de 80-90 mm Hg y• excreción urinaria menor de 20 ml/h.xxii

Estas indicaciones deben alcanzarse bajo máximo tratamiento farmacológico y, a menudo, conbomba intraaórtica de contrapulsación. Aunque la mayoría de los centros no utilizan todosestos criterios en sus protocolos de selección, suele utilizarse una combinación de cuatro omás de ellos. Puede admitirse que un paciente que reúne estas condiciones, tiene una perdidade función ventricular de más del 40%.i

Entre las contraindicaciones para la asistencia mecánica ventricular se incluyen comúnmente laexistencia de daño cerebral, cáncer metastásico, enfermedad hepática avanzada e insuficienciarenalxxii. Una combinación particularmente deteriorante es la presencia de infarto de miocardioreciente junto con insuficiencia renal aguda.iii

III.3. Resultados publicados.

III.3.1. Resultados funcionales

En esta sección se analizan principalmente los efectos de los dispositivos de asistenciamecánica ventricular izquierda, que es la más frecuente, en pacientes en espera de trasplantecardíaco.

La tabla 2 muestra los datos de supervivencia en pacientes con asistencia mecánica ventricularizquierda como puente al trasplante cardíaco. Solo se incluyen solo datos procedentes deestudios multicéntricos tanto porque estos incluyen un mayor número de casos, como porprevenir el "sesgo de centro". Su estudio permite apreciar cómo en los últimos años,referencias más recientes, los pacientes con asistencia mecánica han sido mantenidos durantemayores períodos de tiempo.

Existe una tendencia hacia un mayor tiempo de soporte mecánico sin que disminuya elporcentaje de enfermos trasplantados y dados de alta. Es decir, el soporte mecánicoprolongado no implica la formación de un grupo de pacientes “demasiado enfermos” pararecibir trasplante cardíaco con éxito. Así, algunos estudios han encontrado dos años despuésdel trasplante, una supervivencia del 100% en pacientes que habían sido mantenidos consoporte, entre 31 y 233 días. Dichos resultados sugieren que estos dispositivos pueden usarsepara “maximizar la recuperación orgánica y la rehabilitación física, convirtiendo al pacientefinalmente en un mejor candidato para trasplante.”xxiii Sin embargo tales datos debeninterpretarse con cuidado ya que, como se indica mas adelante, los estudios realizadosutilizando controles históricos pueden sobrestimar los efectos de la intervención.


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TABLA 2.- Asistencia ventricular izquierda como puente al trasplante: trasplantes y supervivencia enestudios multicéntricos.

Autor Tipo dedispositiv

o

Númerode

pacientes

Porcentaje depacientes

trasplantados (N)a

Porcentaje depacientes dados de

alta (N)a,b

Media de díasde asistencia

(Rango)Pae et al.xxiv

1989Varios 58 71 (41) 53 (31) 14.1 (0-90)

Miller etal.xxv

1990

Varios 89 67 (60) 54 (48) 16.6 (0-153)

Oaks et al.xxvi

1991Varios 122 71 (87) 62 (76) 30.6 (0-370)

Mehta etal.xxvii

1995

Varios 187 74 (138) 67 (125) 43.7 (0-370)

Pae WExxviii

1993Varios 122 71 (87) 62 (76) (0-438)

Portner etal.xxix

1989

Novacor 20 50 (10) 40 (8) 22.7 (0-90)

McCarthy etal.xxx 1991

Novacor 63 62 (39) 56 (35) 40 (1-281)

Ramasamy etal.xxxi 1991

Novacor 79 63 (50) 58 (46) 46 (1-370)

Abou-AwdiandFrazierxxxii

1992

Heartmate

57 63 (36) 54 (31) No indicado

Dasse etal.xxxiii1992

Heartmate

67 64 (43) 55 (37) No indicado

Frazier etal.xxxiv 1992

Heartmate

23 74 (17) 74 (17) 65.8 (1-233)

Frazier etal.xxxv 1995

Heartmate

75 71 (53) 64 (48) 76 (0-344)

a Número de pacientes entre paréntesis.b Pacientes dados de alta tras el trasplante. Porcentajes calculados sobre los pacientesque recibieron asistencia ventricular, no sobre los que recibieron trasplante.

En la misma tabla también puede observarse que entre un 50% y un 74% de los pacientes quereciben asistencia mecánica ventricular izquierda, sobreviven hasta el trasplante y que entre el40% y el 74% de éstos son dados de alta del hospital. Estas tasas son destacables ya que elsoporte mecánico hasta el trasplante se realiza, habitualmente en pacientes gravementeenfermos y con mínimas probabilidades de supervivenciaxxxvi Por tanto, cabe suponer queninguno de estos enfermos hubiera sobrevivido sin esa asistencia.

En la tabla 3 puede verse la respuesta de algunas variables hemodinámicas y cardíacas, tras laasistencia ventricular izquierda. Aunque estos datos pueden usarse para mostrar la mejoría de


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los pacientes mantenidos con asistencia mecánica ventricular izquierda, no indican la respuestamedia a dicha asistencia mecánica, debido a que solo comprende la información relativa a lossupervivientes al trasplante y no a todos aquellos pacientes que recibieron la asistenciaventricular


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TABLA 3.- DATOS CARDÍACOS Y HEMODINÁMICOS ANTES Y DURANTE LA ASISTENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA

Autor Tipo dedispositivo/Mecanismo

Na Media de díasde asistencia

(Rango)

Pre-LVADÍndice

Cardiacob

LVADÍndice

Cardiacoc

Pre-LVADPAPd

LVADPAPe

Pre-LVADPVRf

LVADPVRg

Pae et al.xxxvii Pierce-Donachy/Neumático

5 13 (3-31) 1.8 2.8 NoIndicado

No Indicado No Indicado No Indicado

McCarthy etal.xxx

Novacor/Electromecánico

13 17 (0-36) 1.5 3.1 26 17 No Indicado No Indicado

Burton etal.xxxviii

Heartmate/Neumático

11 60 (2-143) 1.6 3.2 45 24 4.1 1.4

Holman etal.xxxix

Heartmate oPierce Donachy/Neumátio

8 (70-279) 1.8 2.8 45 23 2.1 4.15

Frazier et al.xxiii Heartmate/Neumático

19 106 (31-233) 2.16 3.01 NoIndicado


Kormos et al.xl Novacor/Electromecánico

10 125 (61-303) 2.1 3.3 36 16 2.9 1.9

McCarthy etal.xli

Heartmate/Neumático

13 66 (22-101) 1.6 3.2 NoIndicado

No Indicado 5.2 2.0

Frazier et al.xxxv Heartmate/Neumático

75 76 (0-344) 2.77 1.86 NoIndicado


a: N se refiere al número de pacientes que han recibido asistencia ventricular izquierda.b: Índice Cardiaco Medio, en L/min/m2 antes del uso del dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD).c: Índice Cardiaco Medio, en L/min/m2,durante el uso del LVAD.d: Presión arterial pulmonar media (PAP) en mm Hg, antes de insertar el LVAD.e: Presión arterial pulmonar media en mmHg durante la asistencia ventricular izquierda.f: Resistencia vascular pulmonar (PVR) en unidades Wood antes de insertar el dispositivo de asistencia ventricular izquierda.


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g: Resistencia vascular Pulmonar en unidades Wood durante la asistencia ventricular izquierda.


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La tabla anterior no comprende otro estudioxvi en el que se comparan los resultadosobtenidos en 34 candidatos a trasplante cardíaco que estaban siendo mantenidos confármacos inotrópicos, 12 de los cuales tenían además bomba de contrapulsaciónintraaórtica (IABP), con otros 25 candidatos que inicialmente recibieron inotropos, parapasar después a ser mantenidos con dispositivos de asistencia ventricular.

Según los autores, la decisión para implantar el dispositivo fue “impuesta por unprogresivo empeoramiento en la función cardíaca y de los principales órganos, a pesarde recibir dosis máximas de inotrópicos y asistencia con IABP”. Se infiere que losenfermos que recibieron la asistencia mecánica ventricular estaban, en ese momento, másgraves que aquellos otros que no la recibieron. Sin embargo, las tasas de mortalidadpretrasplante fueron aproximadamente iguales: 11 pacientes del grupo con asistenciaventricular(44%) y 14 pacientes del grupo con terapia convencional (41%) murierontras sufrir complicaciones que les excluyeron del trasplante. Esto concuerda con losdatos de las tablas 2 y 3, e indica que la salud de estos pacientes mejora tras la asistenciamecánica ventricular. Además, todos los pacientes que habían recibido asistenciaventricular fueron dados de alta tras el trasplante, frente a solo un 70% de aquellos querecibieron terapia convencional, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. Lasupervivencia registrada 5 años después del trasplante fue también significativamentemayor en el grupo que había recibido asistencia ventricular.

Parece, pues, que la asistencia mecánica ventricular permite que los pacientes alcancen eltrasplante en un mejor estado de salud que aquellos que no la reciben y, por tanto, seríamás efectiva que la terapia convencional. No obstante, no esta muy claro hasta que puntoson generalizables los resultados de este estudio, ya que las tasas de supervivenciaencontradas en ambos grupos son mayores que las encontradas en los otros trabajosreferidos en la tabla 2, lo cual lleva a pensar en la existencia de desviaciones debidas alcentro de realización del estudio, “efecto centro”, o bien en un sesgo en la selección depacientes ya que en el informe no se especifica como se seleccionan los individuosincluidos en el estudio.

El mayor fondo de información para seguir los resultados que vienen ofreciendo estosdispositivos, nos lo ofrece el Registro Combinado que desde hace nueve años auspicianla American Society for Artificial Internal Organs (ASAIO) y la International Societyfor Heart Transplantation (ISHT). Tras analizar sus datos hasta 1990, Paexxviii presentael perfil que se describe a continuación.

Las indicaciones para el soporte mecánico circulatorio se distribuye según: deteriorohemodinámico previo al transplante, 436 pacientes; rechazo agudo, 40; y shockcardiogénico postcardiotomía en 68. La duración del soporte circulatorio ha sido muyvariable, de 0 a 438 días y muestra la utilidad de los dispositivos de asistencia ventricularcomo puente al transplante, para proporcionar asistencia segura durante un ampliointervalo de tiempo.

No hay diferencia estadística en la duración del soporte según que el dispositivo sea deasistencia ventricular o corazón total. El tipo de dispositivo tampoco se puede asociarcon diferencias estadísticas entre las mortalidades pre o peri transplante, ni entre las altashospitalarias. Las tasas de transplante y alta hospitalaria se mostraban análogas en los


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pacientes que recibían dispositivos de asistencia ventricular izquierda de bombeoneumático, eléctrico o centrífugo.

Los pacientes que recibían dispositivos centrífugos mostraron, en conjunto, unaevolución menos favorable, aunque no se aprecian diferencias estadísticamentesignificativas. Por una parte, cabe sospechar si tal significación no aparecería con unmayor número de casos. Por otra, no puede ignorarse la asociación de estos efectos conla duración del soporte. Es evidente que, al no ser dispositivos pulsatiles, proporcionanun flujo de sangre continuo que favorece menos la normalización hemodinámica. Sinembargo este aspecto que ofrece interés cuando se utilizan durante períodosprolongados, resulta mucho menos relevante cuando lo que se requiere es un soporte decorta duración.

En este estudio, la mortalidad perioperatoria del trasplante ortotópico se mantenía en lapoblación general entre el 10 y el 12%. Sin embargo en aquellos pacientes que habíanrecibido el transplante previo soporte mecánico, esta cifra ascendía al 18%, aunquerepartiéndose según: 9% para el soporte univentricular; 18% para el soportebiventricular y 23% para el corazón artificial total. Las diferencias entre los resultados delos dispositivos de asistencia ventricular y los del corazón artificial total, eran altamentesignificativas; sin embargo no alcanzaban tal significación estadística entre el soportebiventricular y el corazón artificial total.

Las estimaciones de supervivencia de Kaplan-Meier al cabo de dos años, para todos lospacientes transplantados después de algún tipo de soporte, eran aproximadamente del65%, incluida la mortalidad perioperatoria; lo cual contrasta con la supervivenciaactuarial del 80% en el transplante cardiaco aislado. Sin embargo cuando las tasas desupervivencia se calculaban diferenciando el tipo de soporte mecánico empleado, laasistencia univentricular izquierda, mostraba una supervivencia a 2 años del 86%, queviene a coincidir con el 83% del transplante ortotópico.

Análoga distribución se mantiene en la revisión del registro combinado realizada porMehta tres años más tarde.

En una cohorte de 19 pacientes, mas bien son 18, Sapirstein et al.xlii encontraron que lasupervivencia a los 30 días de los pacientes que han recibido soporte es, incluso, mejorque la de los no implantados, 100% frente a 86%; sin embargo las mortalidadespretrasplante fueron 22% y 17%, respectivamente. Bien es cierto que todos estospacientes solo habían recibido soporte en el ventrículo izquierdo, sin llegar a necesitar laasistencia biventricular cuyos peores resultados de supervivencia son conocidos. Lospropios autores reconocen la influencia que ha podido ejercer sobre estos resultados lapronta implantación del dispositivo de asistencia ventricular, antes de que seexperimentase un deterioro orgánico irreversible.

El estudio de Frazier de 1995xxxv es uno de los mejor desarrollados, aunque tambiéntenga limitaciones importantes, según se comenta en el capítulo III.4. Evalúa elHeartmate utilizando 108 pacientes atendidos durante 8 años en 17 centros; 75 pacientescon LVAD y 33 como grupo de comparación.


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Los resultados de supervivencia, esquemáticamente, fueron:

LVAS ControlSobrenº inicial

Sobre nºtrasplantado

Sobrenº inicial

Sobre nºtrasplantado

Tiempo medio hasta trasplante (en días) 76 (1-344) 12 (1-72)Supervivencia hasta Trasplante 71% * 36% *Supervivencia 60 d. post-Trasplante 65% 92% 30% 83%Supervivencia al año 64% 91% 24% 67%

Algunas diferencias son significativas pero, en cualquier caso, precisan una reflexión. Lanotable variación en la mortalidad pre-trasplante se sigue reflejando en las tasas de losperiodos de comparación posteriores, supervivencias a 60 días y a un año, cuando estasse refieren al número inicial de pacientes. Sin embargo cuando las tasa de supervivenciase calculan sobre el número de individuos trasplantados, en especial a los 60 d. post-trasplante, esta diferencia se reduce sensiblemente.

III.3.2. Complicaciones del soporte ventricular

La implantación de dispositivos de asistencia ventricular durante periodos cada vez másprolongados no está exenta de complicaciones que se pasan a valorar.

La hemorragia es la más frecuente y conduce a la reintervención de los pacientes conasistencia mecánica ventricular entre el 22% y el 73% de los casosii,vii. Otra complicaciónrelativamente frecuente es la infección que se presenta hasta en un 61% de lospacientes.vii La insuficiencia renal suele aparecer en el 21% de los candidatossoportadosviii y el 17% de los pacientes con asistencia mecánica ventricular padeceinsuficiencia respiratoria. Un 13% de los pacientes con soporte izquierdo experimentaninsuficiencia ventricular derecha lo que ha venido a extender la implantación del soportebiventricular que se aprecia en los últimos tiempos. Las complicaciones neurológicassuelen presentarse entre el 6% y el 8% de los pacientes con este tipo de asistencia, aconsecuencia de trastornos tromboembólicos.

En el estudio de Sapirsteinxlii todos los pacientes implantados estaban al máximotratamiento convencional y aceptablemente seleccionados. Todos estaban en status 1,pero con la implantación mejoraron su situación clínica y funcional, aunque se ve que losdispositivos de asistencia ventricular no funcionan en infartados recientes.

Las compilaciones más frecuentes fueron insuficiencia renal (35%) y disfunción deldispositivo (33%), aunque no llegaron a influir en los resultados generales.


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En el citado estudio de Frazierxxxv se identificaron los siguientes efectos adversosprincipales:

Complicación LVAS ControlDisfunción renal 53% 61%Hemorragia 41% Infección 41% 15%Insuf. Ventric. dcho 15% 3%Hemólisis 8% 3%Tromboembolismo 3% 0%Embolismo séptico 3% 0%

Pese a la apariencia inicial, la disfunción renal aumenta tras la implantación deldispositivo de asistencia ventricular. El autor advierte que un 42% de los pacientes lapresentaba previamente a la instalación del dispositivo de asistencia ventricular; lo queocurre es que en estos casos la supervivencia es mejor que en los "controles". Lashemorragias se presentan con la incidencia que se suele reseñar en la bibliografía, aunquees posible que se haya reducido recientemente al introducirse el empleo de la aprotinina.

Finalmente concluye que estos resultados son análogos a los citados en la bibliografíapara otros dispositivos de asistencia ventricular como el Novacor o el Thoratec, aunquelas referencias de estos ofrecen peor metodología sin, siquiera, llegar a contar con gruposque vengan a utilizarse de "control".

Holmanxliii estudia las infecciones producidas en los 13 pacientes mantenidos condispositivos de asistencia ventricular durante más de 30 días en la Universidad deAlabama. En 8 casos se implantó el Thoratec y en 5 el Heartmate, aunque no presentapor separado los resultados de cada uno de ellos. En total se acumularon 1.648 días deimplantación. Se siguió el criterio de considerar como infección cualquier cultivopositivo, a diferencia de otros estudios que siguen otros criterios tales como fiebre,leucocitosis o necesidad de antibioticoterapia. Todos los pacientes sufrieron algún tipode infección, y tres de ellos murieron. Los autores afirman que el exitus no se asociaba alnúmero de infecciones padecidas, sin embargo nada se dice de cómo se cuantificaronesas infecciones ni si alguna de ellas causó la defunción. En cualquier caso, concluye queen las implantaciones de dispositivos de asistencia ventricular durante más de 30 días, lasinfecciones constituyen una causa importante de morbi-mortalidad.

La prevalencia de la infección post-trasplante de los pacientes con y sin dispositivos deasistencia ventricular resulta controvertida. Algunos estudios no han apreciadodiferencias entre ellos, sin embargo el más reciente y exhaustivo trabajo de Smartxliv

identifica el VAD como un factor de riesgo significativo en la infección postrasplante.

Smart. orienta su estudio en sentido inverso a los que se han venido comentando:investigar los factores asociados con el riesgo de infección en la población trasplantada.Para ello estudia los 2.210 pacientes transplantados en 30 instituciones distintas durantedos años y medio, desde el 1 de enero de 1990 hasta el 30 de junio de 1993. Lossupervivientes fueron objeto de seguimiento durante 18,9 meses (de 1 día a 42 meses), yse consideraron como infecciones todas las que precisaron antibioticoterapia intravenosa,


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u oral si eran de riesgo vital. En estos términos se detectaron 1.218 infecciones en 695pacientes. Los resultados acumulados durante los seis meses siguientes al trasplantepresentan los factores de riesgo de infección común y de infección mortal que serelacionan a continuación.

Factores de riesgo de infección común• Edad (<1 ó >65 años)• Ventilación asistida al momento del trasplante• VAD al momento del trasplante• Tratamiento de inducción (OKT3)• Donante mujer• Donante negro

Sin embargo los factores de riesgo de infección mortal son:• Edad del receptor• Sexo femenino del receptor• Ventilación asistida al momento del trasplante• Edad avanzada del donante• Tiempo de isquemia

Queda claro que la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular constituye unfactor de riesgo de infección, tanto inicial como acumulada, aunque no de infecciónmortal. En los pacientes con LVAD es frecuente la infección de las incisiones, pero rarala infección mediastínica fatal.

A modo de resumen de las complicaciones más frecuentes que se asocian con losdispositivos de circulación asistida, se presenta la siguiente tabla, modificación de la deMehtaxxvii, que presenta los porcentajes con se experimentan las diferentescomplicaciones en los dos tipos principales de asistencia ventricular. Las cifras marcadascon asteriscos corresponden a las complicaciones que, mediante análisis univariante,resultan predictoras de exclusión del trasplante en cada tipo de asistencia.

Tabla 4. Porcentaje de complicacionesComplicación Asistencia

univentricularAsistencia

biventricularHemorragia 32,6* 45,0*Infección 24,6 30,0Tromboembolismos 19,8* 15,0Insuficiencia biventricular 15,0* 11,9*Insuficiencia renal 13,4* 26,3*Insuficiencia respiratoria 8,6 16,3Trastornos neurológicos 8,0* 8,1*Disfunciones mecánicas 7,0 10,0Hemólisis 2,7 18,8Infarto miocardio perioperatorio 1,6* 0,0


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Como puede apreciarse la exclusión del trasplante, en cada grupo, no se relaciona tantocon la incidencia de la complicación como con su naturaleza. Tal es el caso de lainfección que, aún presentándose en el 24,6% y el 30% de los casos, no llega aconsiderarse predictor de exclusión.

III.4. Valoración de la bibliografía.

La bibliografía disponible corresponde, en general a una evidencia científica de nivel decalidad V que viene a corresponderse con estudios no controlados de series clínicas.

No se han realizado estudios controlados para comparar los resultados de grupos depacientes con asistencia ventricular y otros similares, pero sin asistencia. En este tipo detratamientos la distribución en grupos problema y control resulta sumamente compleja,tanto por razones éticas como meramente metodológicas. El resultado es que solo sepuede contar con estudios de series, abiertos, no controlados y dilatados en el tiempo,con lo que se acentúan los efectos de la multifactorialidad inherente a este tipo detratamientos.

Uno de los estudios mejor desarrollados, aunque también tenga limitaciones importantes,es el de Frazierxxxv. Evalúa el Heartmate utilizando 108 pacientes atendidos durante 8años en 17 centros; 75 pacientes con LVAD y 33 como "control". La distribución no esaleatoria aunque se le aproxima, pues los "controles" habían sufrido la misma selección yse dejaron de implantar bien por voluntad propia, bien por carencia de dispositivo; sinembargo se no indica nada sobre su simultaneidad, ni sobre la naturaleza e intensidad deltratamiento previo a la implantación del VAD.

Por lo general, los restantes estudios publicados muestran un diseño experimentalendeble, que no permite alcanzar conclusiones contundentes. En consecuencia se hancomparado los resultados obtenidos de estudios no controlados con los de otros estudiosigualmente no controlados ; lo que, en cierta medida, se puede considerar análogo a larealización de estudios usando controles históricos.

En síntesis, cabría valorar la información disponible como la propia de una investigaciónclínica en fase II avanzada.


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IV. NECESIDADES QUE SE PRETENDEN SATISFACER CON LOSDISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR

Como se indicó en la Introducción, el presente informe solo pretende evaluar losdispositivos de asistencia ventricular en su aplicación como puente al trasplante cardiacoy, en consecuencia, actuando sobre pacientes subsidiarios de este tratamiento.

El trasplante cardíaco se reserva habitualmente a pacientes con enfermedad cardíaca enestadio terminal, en situación irreversible que tienen una baja esperanza de vida, unadisminución importante de su calidad de vida y escasas probabilidades de responder conéxito a los tratamientos habitualesxlv. El número de receptores potenciales es mayor queel de donantes, por lo que éste se convierte en el factor limitante, por excelencia, deldesarrollo de esta tecnología.

Esta penuria de órganos que alcanza a todos los países desarrollados con la honrosa yrelativa excepción de España cuya peculiar situación se presenta en el capítulo VI, haconstituido un acicate para explorar tratamientos alternativos o que contribuyan amantener al paciente durante períodos en lista de espera, cada vez más prolongados.

Macrisxlvi, aunque sobre investigaciones clínicas ajenas, casi todas de Frazier y, engeneral, promovidas por el Texas Heart Institute, señala como principales beneficiariosdel VAD a los pacientes con menores probabilidades de llegar a recibir un corazón, cualsería el caso de los de grupo sanguíneo -0- y peso >90 Kg. cuyo promedio de estancia enLE es > 590 d. según datos UNOS de 1993. Sin embargo su propuesta final es la deutilizar el dispositivo de asistencia ventricular como alternativa al trasplante,planteamiento muy distante del que se puede formular en España, al menos por ahora.

Análoga actitud muestra Cloyxix. En principio, no discute que el transplante es eltratamiento de elección aunque limitado por la escasez de donantes, y señala como granobjetivo de los dispositivos de asistencia ventricular la asistencia a largo plazo. Sinembargo, ante las crecientes dificultades que se presentan en EE.UU. para el transplante,el autor y sus referencias propugnan el dispositivo de asistencia ventricular comotratamiento alternativo.

A este planteamiento alternativo así como al de soporte a largo plazo ha respondido sudesarrollo original, si bien en la actualidad se propugna como puente al transplante. Cabepensar que tal indicación se debe tanto a su eficacia intrínseca como al aprovechamientode un segmento de mercado al que se puede atender con el actual grado de desarrolloalcanzado por ésta tecnología, mientras se perfecciona en su evolución hacia el corazónartificial total.

En la 24ª conferencia de Bethesdaxiii se contemplaron los futuros desarrollos en estecampo. Se han establecido dos categorías de dispositivos de asistencia ventricular, segúnque se utilicen a corto o a largo plazo. Los dispositivos de implantación a corto plazopueden ser útiles cuando la insuficiencia cardiaca es de progresión rápida, aunque en lamayoría de estos pacientes la disfunción miocárdica es irreversible. Los dispositivos deasistencia ventricular a largo plazo se encuentran en avanzado estado experimental y deinvestigación clínica; se conciben como alternativas realistas al transplante cardiaco y


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entre tanto, se vienen experimentando como puente al transplante. Debido a este carácterexperimental el acceso a los mismos es limitado .

En esta bivalencia establecida por la duración de los plazos de soporte procede significarque en muchos centros de los EE.UU. se utilizan los dispositivos centrífugos paratratamientos agudos, y cuando se comprueba que el paciente no se recupera y sesospecha que se va a prolongar la necesidad de soporte, se pasa al dispositivo eléctrico oneumático.

Para reducir la mortalidad de pacientes en status 2, es necesario identificar subgrupos dealto riesgoxlvii en los que convenga una intervención rápida, en éstos subgrupos de altoriesgo se podría transplantar con prioridad a los de menor riesgo, que se mantendrían enla lista por orden cronológico de incorporación; sin embargo tendría el inconveniente demantener los pacientes en lista de espera. Por el momento no se cuenta con predictoresconcluyentes de la evolución clínica, aunque se trata de un campo objeto de intensainvestigación clínica, que se comenta más adelante.

En el capítulo III.3 se comentó que entre el 41% y el 76% de los pacientes que recibenasistencia ventricular izquierda sobreviven hasta el trasplante, y entre el 29% y el 74% delos trasplantados son dados de alta del hospital, y que estos datos eran destacables yaque los pacientes mantenidos mecánicamente como puente al trasplante suelenconsiderarse mortalmente enfermos y es probable que mueran, en minutosxxxvi. Sinembargo esta intervención de máxima urgencia que, con frecuencia se invoca en labibliografía, no debe aplicarse indiscriminadamente a todos los dispositivos de asistenciaventricular, ya que no deben confundirse los dispositivos de asistencia inmediata con losde soporte a medio o largo plazo.

Aunque la asistencia ventricular puede emplearse para mantener vivos a determinadospacientes durante un tiempo suficientemente largo como para recibir un trasplante(algunos pacientes han llegado a permanecer asistidos durante un año), no se hademostrado que el uso de estos aparatos produzca un aumento neto del número de vidassalvadas dentro del grupo de pacientes en lista de espera para trasplante cardíaco. Estose relaciona tanto con la limitada disponibilidad de corazones donados, que restringefinalmente el número de trasplantes que pueden realizarse, como con la falta deresultados obtenidos a partir de los modelos matemáticos apropiados (modelos deMarkov) para demostrar la efectividad de estos dispositivos en términos de aumento netodel número de vidas salvadas dentro del grupo de candidatos a trasplante cardíaco.

Estos modelos podrían usarse para determinar el efecto del uso de los mecanismos deasistencia ventricular en el número total de pacientes en lista de espera para trasplante,así como para estimar la supervivencia y los gastos originados por una cohorte decandidatos.


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V. SITUACIÓN EN EE.UU.

La mayor parte de la información disponible sobre los dispositivos de asistenciaventricular, procede de los EE.UU. cuyas necesidades en materia de trasplante cardíacodemandan otras alternativas que puedan contribuir a paliar la crisis de las listas de espera.

Se ha reiterado miméticamente que en los EE.UU. hay entre 20.000 y 40.000 candidatospotenciales, de menos de 65 años, al trasplante. La cifra parece excesivaxlviii debido a quelos datos en que se sustentan estos cálculos proceden, en bruto, de los certificados dedefunción y ya se sabe que, con frecuencia, las defunciones por causas de origencardiaco, , carecen de sintomatología previa. Sin embargo, orientando las estimacionessobre otros datos cuales podrían ser: las tasas de mortalidad en los principales centros; lamagnitud de las listas de espera y los certificados de defunción ajustados, se podríancifrar en 16.500 los candidatos adultos al trasplante cardiaco.

En EE.UU. la provisión y distribución de órganos es responsabilidad contractual de laUnited Network for Organ Sharing (UNOS) que surgió en 1972 para el trasplante renal yha evolucionado hasta convertirse en una coordinadora nacional, bajo la supervisión delU.S. Department of Health and Human Services.

La información facilitada por la UNOS no siempre alcanza a reflejar con detalle lasituación nacional en este campo. Así, desde 1989, no ha publicado los tiempos mediosen lista de esperaxlvii, sino los de mediana, por lo que las informaciones disponiblescontienen datos muy dispares debido a que proceden de estimaciones indirectas basadasen los registros de diferentes centros

Según O'Connellxi, en 1991 se practicaron en los EE.UU. 2.127 trasplantes en 156centros. En 1990, el promedio de estancia en lista de espera fue de 186 días, aunque el29% de los pacientes hubieron de esperar de 6 meses a 1 año, y el 20% más de un año;en conjunto, la lista de espera presentaba, entonces, una mortalidad del 20%.

La supervivencia a 1 año oscilaba, según fuentes, entre 81% y 84%. Aunque los análisisde UNOS no suministran una información muy detallada, jerarquizan los pacientes enseis categorías: desde los que siguen trabajando normalmente, hasta los que se mantienencon soporte; en tal contexto, todos, incluso los ingresados en UCI, presentaban una tasade supervivencia a 1 año superior al 80%, a excepción de los mantenidos con algún tipode soporte (ya fuese ventilador, balón intraaórtico o dispositivo de asistencia ventricular)que la presentaban del 74%.

Sapirsteinxlii, aunque para proclamar la utilidad del VAD como puente crónico, remite aunas mortalidades en lista de espera en el rango del 10% al 40%.

Según Haywoodxlvii, desde 1 de enero de 1991 hasta el 31 de mayo de 1994, el tiempo enlista de espera era de 272 días con una mortalidad del 16%, pese a lo cual afirma que lamortalidad en las listas de espera de transplante cardíaco en EE.UU. se ha elevado del7% en 1983 al 21% en 1989.


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Los pacientes seleccionados para transplante urgente (status 1), han mostrado constituirun uso apropiado de los órganos donados, en términos de impacto sobre la mortalidadglobal, pero ha resultado un alto porcentaje de donaciones dirigidas a pacientes muyenfermos, detrayéndose del número de órganos disponibles para la implantación apacientes en status 2.

El número de pacientes que esperaban transplante cardiaco en 1993 era,aproximadamente, de 2.500, con una incorporación mensual de 300 pacientes nuevos yun transplante mensual de 150.

Durante 1990 hubo 3.595 individuos esperando un trasplante y 650 (18%) de ellosmurieron en lista de espera. En 1994, Coumbe y Grahamx estimaron queaproximadamente el 20% de los enfermos en lista de espera morirían antes de recibir unórgano donado

Frazierxxxv aporta datos de UNOS correspondientes a 1994, según los cuales lamortalidad en lista de espera durante el periodo 1988-94, fue del 13,5%; la cifra se prestaa equívoco dado el crecimiento anual que hemos visto que experimenta la lista de espera,así como la amplitud del periodo contemplado que se extiende, casi desde los comienzosdel trasplante hasta su madurez actual. Para 1993, cuantifica en 208 días la duración dela lista de espera, pero no expresándolo como tiempo medio si no como tiempo demediana.

A su vez, es significativo que se haya pasado de expresar la duración de la estancia enlista de espera en "media de tiempo" a hacerlo en "tiempo de mediana", que se definecomo el lapso de tiempo en que se trasplanta la mitad de los pacientes registrados. Estoconcuerda con que los trasplantes efectuados no sufren una distribución gaussiananormal, debido a las notables diferencias entre los grupos en status 1 y 2. Más del 50%de los trasplantes efectuados correspondieron al status 1 que, sin embargo solo venía arepresentar el 20 % de los diagnósticos iniciales. Si a esto se añade la falta deinformación sobre medidas de dispersión, cabe suponer que la expresión de la medianaarroja un valor sensiblemente inferior al que arrojaría la media.

En conjunto y aunque sombrías, cabe considerar las estimaciones de Stevensonxlviii. comolas más realistas de las que se suelen manejar. La insuficiencia cardiaca dilatada (51%) esla indicación más frecuente para el trasplante. La lista de espera urgente se aproxima alos des meses de duración, por lo que con frecuencia se requiere un puente condispositivos de soporte.

V.1. Candidatos de status 1.

Plantea que del 15% al 25% de los candidatos diagnosticados inicialmente paratrasplante, están hospitalizados en unidades de cuidados críticos y, en cada momentodado, representan el 6% de la población total en lista de espera. Esta diferencia entreproporciones se entiende fácilmente si se considera el menor tiempo de espera de estospacientes, determinado por dos razones: a) prioridad para el trasplante y b) elevadamortalidad.


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El tiempo que esta población hospitalizada pasa en la UCI, se ha elevado desde los 11días en 1985 hasta lo 50 en 1989.A su vez, presenta una mortalidad que oscila entre el30% y el 50%y supone el 55% de la mortalidad general de la Lista de Espera. Finalmente, se significaque este grupo se benefició del 52% de los trasplantes practicados durante 1991-92.

V.2. Candidatos de status 2.

Constituyen entre el 75% y el 85% de los diagnósticos iniciales. Su número pasó de1.030, en 1988, a 2.700 en 1992; en los mismos años, su "tiempo mediana" en lista deespera aumentó de 147 a 500 días; con una tendencia ascendente que lo habrá acercado alos 700 días en 1996. La muerte súbita supone el 75% de la mortalidad total de lospacientes de este grupo, cuyo riesgo de sufrirla durante el primer año de espera es del21%.

En la actualidad, solo un 4% de estos pacientes tiene la oportunidad de ser trasplantadoen el mes en curso. El 25% se deteriorará hasta pasar a status 1 y resultar subsidiario detrasplante urgente.

Stevenson et al.xii, utilizando modelos de Markov, han calculado que en 1998, elconjunto de candidatos se elevará a 4.000 pacientes, el 93% de los cuales serán externos(status 2). Cada mes solo 270 candidatos de status 1, ingresados en el hospital y enestado crítico, tendrán oportunidad de recibir un corazón.

La situación expuesta en este capítulo incita a postular criterios de selección quepermitan un mayor dinamismo en la lista, tanto excluyendo pacientes de peor pronóstico,como reevaluando a los candidatos en espera.

V.3. Estratificación de riesgos. Definición de factores de pronóstico

Cualquier diseño estratégico orientado a optimizar el rendimiento de la política detrasplantes apoyándose en tratamientos bien alternativos o bien de soporte, seanfarmacológicos, mecánicos o combinados, pasa por la definición de factores pronósticosque permitan una adecuada estratificación de los candidatos según su riesgo o,inversamente, según sus expectativas de supervivencia con los diferentes tratamientos.

El tratamiento médico continua perfeccionándosexlviii, y ya en 1993, en la Conferencia deBethesda se sugería que debía ajustarse al máximo ("El tratamiento debe ajustarse hastaque se haya resuelto la congestión clínica o hasta que la hipotensión aguda o laazotemia marcada limiten su continuidad").

El perfeccionamiento de la técnica ha ampliado sensiblemente las indicaciones deltrasplante cardiaco. A su vez los avances en la terapia y la estratificación del riesgo haconducido a la supervivencia pretrasplante de más del 80% de los candidatos, cuandohace 10 años solo alcanzaba al 50%. Simultáneamente, en la misma conferencia serecomienda la reevaluación a los 3 y 6 meses del diagnóstico inicial, aunque con esamedida a penas se retiraría de la lista de espera al 5% de los candidatos


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La selección y el manejo de los pacientes para trasplante cardiaco son objeto de intensodebatexlviii. La limitación en la obtención de corazones para transplante ha desviado elinterés de los cardiólogos hacia los tratamientos alternativos y el establecimiento decriterios más objetivos para seleccionar a los candidatos más propicios.

Para las indicaciones se destaca ahora la capacidad de ejercicio y la reevaluación bajotratamiento médico óptimo, mejor que la fracción de eyección o la historia previa. Lospuentes al trasplante, mecánicos o farmacológicos, se emplean progresivamente sobre lacreciente población de candidatos hospitalizados.

Para mantener las expectativas de los pacientes externos (status 2) y prevenir sudeterioro, se requerirá una mejor valoración de riesgos, tanto hemodinámico como demuerte súbita. Los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada constituyen unapoblación única, escasamente representada en los grandes estudios, cuyos pronóstico ytratamiento han de mejorar.

Comentaxlviii que muchos pacientes que sometidos a dosis bajas de IECA se remiten atrasplante, podrían mejorar con dosis mayores. En este sentido cita un estudioretrospectivo sobre 85 pacientes con fracción de eyección <20%, en el que la mayormejoría de los síntomas, con reducción de los niveles de aldosterona y péptidonatriurético auricular, se experimentó con dosis de más de 75 mg de captopril.

Por lo que respecta a la evaluación del riesgo, apunta que:

• La fracción de eyección es un mal predictor en los pacientes con insuficienciacardiaca avanzada.

• El pico de O2 es un buen predictor en todos los niveles de la insuficienciacardiaca, excepto en la muerte súbita.

• Las condiciones hemodinámicas son mejor predictor para la muerte súbita queel pico de O2.

• A igualdad de condiciones hemodinámicas, el tamaño del ventrículo izquierdoes factor de riesgo; así la supervivencia a dos años es del 49% con ventrículo>80 mm y del 75% con ventrículo <80mm.

Es cierto que uno de los parámetros más valorados en la actualidad es el consumomáximo de oxígeno durante la prueba de esfuerzo reducido; un valor de VO2 máximo<10 ml/kg/min habiendo alcanzado el umbral anaeróbico se considera indicación detrasplante, mientras que un VO2 máximo <14 ml/kg/min solo es indicación probable detrasplante. Sin embargo la limitada disponibilidad de esta técnica reduce su atractivo.

En ningún caso hay un juicio unánime sobre la validez de los parámetros utilizadoshabitualmente; en sus resultados influye la intensidad del soporte farmacológico y lapropia variabilidad interindividual de los pacientes.

En opinión de Anguita et alxlix el estudio pronóstico debe hacerse una vez alcanzado eltratamiento médico teóricamente óptimo. Estos autores identifican como predictorespronósticos la necesidad de administrar inotrópicos intravenosos; la dosis tolerada deIECAS


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y la estabilización clínica con el tratamiento médico, además de una tensión arterialsistólica sistémica baja. A su vez, los pacientes que solo toleraban dosis bajas decaptopril, que tenían una fracción de eyección más reducida, menor capacidad funcionalen la prueba del esfuerzo e historia de arritmias ventriculares severas, presentaban mayorriesgo de muerte súbita.

Asimismo señalan la posibilidad de que se presenten mejorías espontáneas tanto en laclínica como en la función ventricular; mejorías más probables en los casos deinsuficiencia cardíaca de corta evolución o en etiologías concretas como lamiocardiopatía dilatada etílica y la miocarditis aguda.

En esta búsqueda generalizada de "predictores" Haywoodxlvii ha iniciado un camino quecabe considerar muy prometedor para obtener resultados efectivos, pese a laslimitaciones de su estudio que se comentarán más adelante.

Según este estudio los pacientes en status 2 aceptados en lista de espera con índicecardíaco superior a 2 L/min/m2 y pico de consumo de oxígeno mayor de 12 ml/kg/min.tiene una mortalidad anual 0 y una tasa de deterioro a status 1 del 12%. En consecuenciatales pacientes ofrecen mejor pronóstico si continúan solo con tratamiento médico. Por elcontrario los pacientes en status 2, con índice cardiaco menor de 2 L/min/m2 y pico deoxígeno menor de 12 ml/kg/min tienen peor pronóstico en lista de espera.

Desarrolla un método de estratificación del riesgo de los pacientes en status 2, paraanalizar las características clínicas de los pacientes fallecidos en lista de espera. Sobre unanálisis multivarianza, solo se identificaron como factores de riesgo pronósticoindependiente: pico del consumo de oxigeno (11,7 ml/Kg/min) y gasto cardiaco ( 3,97L/min).

Elaboran, entonces, unas tablas según el modelo de azar proporcional de Cox quepermitirían predecir el riesgo de muerte o deterioro en pacientes individuales, sobre lasmedidas de índice cardiaco y pico de oxigeno. Este enfoque podría aplicarse paradeterminar los pacientes en los que procede continuar con el tratamiento médico; orealizar el transplante o incorporar a los ensayos con nuevos tratamientos.

Las limitaciones antes aludidas se deben, principalmente, al pequeño tamaño muestralque se traduce en errores estándar no despreciables e intervalos de confianza por lasmedias que, aunque no se calculan, parecen relativamente amplios. Sin embargo lamagnitud de la diferencia de medias de los índices cardíacos (IC) y pico de volumen deoxígeno (pVO2) son relevantes y se corresponden con diferencias de supervivenciasignificativas. Todo ello conduce a considerarlo como un enfoque acertado, aunque losresultados concretos de esta publicación aún no sean suficientemente sólidos como parajustificar una toma de decisiones.

Por otra parte, la importancia de la selección de los pacientes subsidiarios de asistenciaventricular ya la estudió Reedy en 1990l. Los resultados son variables porque procedende aparatos diferentes tanto en sus mecanismos, como en los diseños y protocolos deevaluación, por lo que tampoco pueden aceptarse más que como una aproximación


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inicial. A su vez, es probable que la implantación de dispositivos de asistencia ventricularno mejore o incluso

agrave, problemas tales como: coagulopatía, insuficiencia renal o infección. En cualquiercaso es imprescindible la normalización de criterios para la selección de los pacientes,antes de poder realizar una evaluación más precisa de dichos dispositivos.

Le estrategia de reservar el soporte mecánico para cuando fracasa el puente conenoximona, reduce la necesidad de tales dispositivos pero precisa ajustes para evitarinsuficiencias irreversibles que puedan ser causa de exclusión para el trasplante

Las directrices para recurrir al soporte mecánico son confusas, pues se han barajadovariables que también se influyen por el vigor del soporte médico (Índice Cardiaco <1,6-2 L/min/m2 y Presión capilar >25 mm de Hg.)


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VI. SITUACIÓN EN ESPAÑA

Conocida la situación del trasplante cardíaco en los EE.UU. cuyas limitaciones vienendemandando respuestas alternativas, pasaremos a examinar la situación española

Situación en España en 1995, según los datos de la ONTli:

Diagnóstico de base Lista deEspera

% (N=392)

Trasplante% (N=278)

Cardiopatía dilatada 36 36Cardiopatía isquémica 34 35Shock 20 22Valvulopatías 4 3Congénitas 3 2Retrasplante 2 1Otras 1 1Total 100 100

Las urgencias cardiacas suponen el 22% de los trasplantes en adultos. En 1995 sepresentaron 78 casos cuyas distribución y evolución fueron:

Diagnóstico Lista de Espera Trasplante Exitus Exclusiones Cambio códigoShock cardiogénico 73 55 7 9 2Retrasplante 5 3 0 2 0

La lista de espera para los anteriores 58 trasplantes de urgencia se distribuyó:

Días en espera ≤1 2 3 4 ≥5Nº trasplantes 15 18 10 5 10

donde se observa que el 83% de los trasplantes urgentes se practicó en menos de 5 días.Como puede apreciarse, la mortalidad en lista de espera urgente viene a ser del 10%.

La lista de espera general presenta una duración media de 37 días, efectuándose más del80% de los trasplantes antes de los dos meses.

Según el séptimo informe del Registro Nacional de Trasplante Cardiacoslii, cerrados losdatos de 1995, la situación en España, es la siguiente:

• Etiologías:Cardiopatía isquémica46%Cardiopatía idiopática 37%


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• Edad:

>60 años 23,5%>50 años 63,5%<15 años 6,5%

• Mortalidad en LE: 6,4%

En el Registro español la supervivencia actuarial a los seis años es del 60%; la misma queen el internacional. Sin embargo en éste, la mortalidad perioperatoria, a los 30 días, essensiblemente menor (5% en el ISHLT frente a 12% en el RNTXCO); hasta tal puntoque esta diferencia es la que vienen acusando las curvas de supervivencia actuarial deKaplan Meier hasta el 2º año.

En el Registro español la supervivencia se relaciona con la edad (peor por debajo de los15 años) y la etiología (55% de la cardiopatía isquémica frente al 65% de la dilatada, alos seis años). En el informe también se relaciona la mayor supervivencia con: la edad deldonante (menor de 40 años); el tiempo de circulación extracorpórea (menor de 120 min.)y el tiempo de isquemia (menor de 165 min.), aunque en este caso la diferencia es mínima(53% frente a 58%) y se aprecia a partir de los seis años.

VI.1. Redefinición de la política de trasplantes

Entre las conclusiones del informe del Registro Nacional de Trasplante Cardiacos, elestudio de Arizónlii plantea la conveniencia de establecer un programa nacional enconsideración al uso de la asistencia mecánica como puente al trasplante en los pacientescon mayor inestabilidad hemodinámica e incapacidad de control por mediosconvencionales.

Examinados comparativamente los resultados anteriores con los expresados en elcapítulo V, relativos a los Estados Unidos, se revelan diferencias tan palmarias como queen España el conjunto de los candidatos al trasplante, tanto urgente como electivo,presenta mejores índices que el propio grupo de trasplante urgente en EE.UU.expresados en mortalidad y duración de la lista de espera.

En España tenemos las mayores tasas de donación de órganos de todo el mundo, graciasa lo cual los pacientes de urgencia grado "0", se suelen trasplantar en una semana.

Así Castells et al.liii han utilizado el Abiomed como puente al trasplante, durante unoscinco días de media. Se trata de un dispositivo pulsátil de consola que proporciona unbuen soporte hemodinámico, resulta fácil de manejar y es relativamente barato. No estáconcebido como soporte a largo plazo, pero en España es efectivo dada la breveduración de nuestras listas de espera.

Se mantiene abierto el debate sobre "cuándo y a quién indicar un trasplante cardíaco"xlix.Algunos grupos postulan destinar los donantes disponibles a los pacientes con mejoresexpectativas de supervivencia en términos absolutos; por el contrario, otros dan


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prioridad a los pacientes que de no recibir el trasplante tendrían mayor mortalidad acorto plazo, o a aquellos otros, inestables y críticos, a los que el trasplante ofrece mayorbeneficio en términos relativos.

Anguita et al. se inclinan por indicar prioritariamente el trasplante a los pacientes quepersisten con síntomas severos de insuficiencia cardiaca, o en situación crítica oinestable, tras un tratamiento médico óptimo, mientras que en el grupo de pacientesestabilizados con dicho tratamiento se puede retrasar el momento del trasplante.

El problema que se plantea es el de identificar precozmente, entre los enfermosestabilizados, al subgrupo de pacientes que van a presentar una mala evolución a corto ymedio plazo, y en los que la causa más frecuente de muerte va a ser la muerte súbita porarritmias ventriculares.

La selección de los factores de estratificación de riesgo que ya se ha comentado en elcapítulo V.3, vuelve a ser el elemento limitante de cualquier estrategia en este campo.

Para ampliar la disponibilidad de donantes, algunos autoresliv proponen ampliar algunosde los criterios de aceptación, basándose en los buenos resultados obtenidos. Así: eltiempo de isquemia, que en algunos países excede las 6 horas; la edad del donante, sibien cercana a la del receptor; altas dosis de inotrópicos, siempre que no haya disfunciónmiocárdica; e incluso la enfermedad coronaria que hoy puede ser susceptible derevascularización quirúrgica o de angioplastia.

VI.2. Exploración comparativa de otras alternativas

La asistencia mecánica ventricular es una más de las tecnologías que se han postuladopara el tratamiento del paciente en lista de espera de trasplante cardíaco. Paralelamentese han venido estudiando los desfibriladores cardioversores implantables, así como eldesarrollo de los soportes farmacológicos.

La utilidad de los desfibriladores cardioversores como "profilaxis" de la muerte súbita,sigue demandando estudios prospectivoslv.

Lavee lvi plantea en un estudio muy claro, la necesidad de establecer los factores depredicción de mortalidad en lista de espera. Detecta y cuantifica el aumento de riesgo demuerte súbita durante el primer año, en los pacientes con cardiopatía isquémica frente alos que padecen cardiopatía idiopática dilatada.

Teóricamente, esta mayor mortalidad se podría reducir con medidas agresivas para elcontrol de la arritmia incluyendo la implantación de desfribiladores como puente altransplante; sin embargo los datos clínicos y hemodinámicos son insuficientes elementosde predicción; la carencia de predictores adecuados limita la utilización de desfibriladoresautomáticos implantables.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa abren otro frente de intensa investigación clínica. Eneste punto deben significarse las casi inevitables diferencias prácticas con que, a veces, seevalúan medicamentos e implantes clínicos.


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La mayor facilidad que ofrecen los medicamentos para realizar estudios prospectivos,controlados y aleatorizados, permite que se les exija mejor demostración de efectividadque a otros dispositivos, con el consiguiente sesgo en la comparación de tecnologíasalternativas, al que cabe añadir la diferente concepción terapéutica en que los sitúa lapropia empresa que lo promueve.

Buen ejemplo de esta complejidad no exenta de controversialvii, lo constituye laenoximona. Este agente se reveló muy útil para tratamientos cortosxviii, sin embargo noresultaba indicado como soporte a largo plazo. En tratamientos prolongados no podíamedirse con otros inotropos del mercado farmacéutico orientados hacia tratamientoscrónicos. Así se ha retirado del mercado español, a petición del propio laboratorio, enjulio de 1996. Todo ello ha determinado que carezcamos de información suficiente paracompararla con los dispositivos de asistencia ventricular, en términos de efectividad yreferidos a periodos de diferente duración.

En cualquier caso, se precisan estudios de suficiente calidad metodológica para podercomparar diferentes soportes como puente al trasplante de estos enfermos críticos.


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VII. RESUMEN Y CONCLUSIONES

VII.1 Resumen

La asistencia ventricular constituye una etapa en el desarrollo evolutivo hacia el corazónartificial permanente. De hecho se dispone de un Registro Combinado patrocinado por laAmerican Society for Artificial Internal Organs (ASAIO) y la International Society forHeart Transplantation (ISHT) que recoge la información relativa tanto a los diferentestipos de dispositivos de asistencia ventricular, como al corazón total.

Los dispositivos de asistencia ventricular responden a diferentes diseños, planteamientosasistenciales y mecanismos de acción, lo que se traduce en diferencias de precio y deaplicación clínica. No así en los resultados clínicos que se muestran bastante homogéneosentre los diferentes tipos de dispositivos.

Los estudios de evaluación de las técnicas de asistencia circulatoria mecánica suelengeneralizar los diferentes tipos de dispositivos: desde una bomba centrífuga concebidapara mantener la circulación extracorpórea en las intervenciones a corazón abierto, hastaun complejo mecanismo electromecánico alimentado por baterías autónomas y diseñadocomo soporte a largo plazo.

Cualquier reflexión que suscite el presente informe relativa a la asistencia circulatoriamecánica como puente al trasplante cardíaco debe partir de la base de que estosdispositivos se implantan tan solo a pacientes subsidiarios de trasplante cardiaco y que noalcanzan la mínima funcionalidad cardíaca que les permita sobrevivir hasta el momentodel trasplante. En este mismo contexto cualquier causa de exclusión de trasplante lo seríatambién de exclusión del soporte mecánico.

En consecuencia, el objetivo es mantener a tales pacientes el tiempo que pueda tardarseen disponer de un órgano. En este contexto debe diferenciarse entre dispositivos desoporte a corto y a medio plazo. En el primer grupo se incluirían los dispositivos debomba centrífuga que ofrecen buenos resultados de soporte durante períodos de hasta 5-7 días. El segundo comprendería los de bombeo neumático o electromecánico, que sellegan a utilizar durante meses, cuando se prolonga el tiempo de espera.

Una práctica seguida en muchos centros de los EE.UU. es la de utilizar los dispositivoscentrífugos para tratamientos agudos, y cuando se comprueba que el paciente no serecupera y se sospecha que se va a prolongar la necesidad de soporte, se pasa aldispositivo eléctrico o neumático.

Como puente hasta el trasplante se vienen utilizando: corazón artificial total; soportemonoventricular, izquierdo o derecho; y soporte biventricular. El soportemonoventricular derecho es excepcional, pues en los casos de insuficiencia derecha lomás frecuente es utilizar soporte biventricular. El "soporte ventricular" por excelencia esel monoventricular izquierdo; el más utilizado y al que se refiere la mayoría de losestudios.


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Los mejores resultados de supervivencia se alcanzan con el soporte ventricular(izquierdo). Los obtenidos tanto con corazón artificial total como con soportebiventricular, no muestran diferencias significativas entre sí, pero en ambos casos soninferiores a los del soporte monoventricular.

La información disponible es de escasa calidad científica tanto por proceder de estudiosobservacionales, series de casos, como por la falta de estudios prospectivos controlados.Pese a tales limitaciones viene a coincidir en la aptitud del soporte ventricular paramantener durante plazos medios, aunque en ocasiones se llegue al año, pacienteshospitalizados, en lista de espera para trasplante cardiaco.

En principio, los resultados post-trasplante de los pacientes que ha recibido estaasistencia mecánica ventricular izquierda, se muestran favorables. Se relacionan con elhecho de que estos dispositivos suelen implantarse a pacientes muy deteriorados que trasvarias semanas de asistencia mecánica, pueden experimentar una mejoría en suscondiciones generales, hemodinámicas y multifuncionales, que los coloca en mejordisposición para recibir el injerto.

El alarmante aumento del tiempo en lista de espera que se viene experimentandoespecialmente en los EE.UU. viene estimulando la utilización de estos puentes, junto conotras medidas que puedan contribuir a reducir la población de candidatos en espera detrasplante. La evolución en aquel país permite prever que, en breve plazo, se carecerá deórganos para el trasplante electivo, por lo que solo se podrá trasplantar a los pacientesurgentes que se encuentran hospitalizados, y tras esperas no inferiores a los dos meses.

La selección de los pacientes subsidiarios de las diferentes intervenciones terapéuticasposibles (trasplante o puente previo con alguno de los diferentes tipos de soporte), quedamuy limitada por la carencia conocida de factores de predicción que permitan definir losdiferentes estratos de riesgo en que situar a cada paciente.

Estos factores están siendo objeto de intenso estudio, pero aún no se han alcanzado ni suplena identificación ni la exactitud en su definición, que puedan conducir a su aceptaciónampliamente generalizada.

Como se ha podido ver en el capítulo VI, la situación del programa de trasplantecardiaco en España, es incomparablemente mejor; tanto que la duración media en lista deespera general es sensiblemente menor que la de lista de espera urgente en los EE.UU.Por otra parte, un 80% de los candidatos de urgencia, entre los que habría que situar alos principales beneficiarios de la asistencia mecánica, se trasplantan en menos de cincodías, y el resto en muy pocos más. En cualquier caso se trataría de periodos que puedenatenderse con los soportes a corto plazo antes citados.


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VII.2. Conclusiones

Con carácter general la asistencia mecánica ventricular a medio plazo no se consideraproporcionada a las necesidades que se vienen planteando en España.

El contexto experimental en que se viene empleando esta tecnología resulta propicio apostular nuevas aplicaciones de la misma, ante cuyas iniciativas debe extremarse lacautela debido a la insuficiencia de factores pronósticos que permitan definir losoportunos estratos de riesgo. Así, en un ejercicio de audacia, se podría llegar a plantearla implantación sistemática del soporte mecánico de media duración, como paso previo altrasplante de pacientes críticos.

La realidad es que cualquier medida que supusiera "redefinir el programa español detrasplante cardiaco", es decir modificar los criterios que rigen actualmente, tanto en laselección de candidatos, como en su manejo y la práctica clínica correspondiente, deberíasoportarse en una evidencia científica mucho más consistente que la precaria de que sepuede disponer por ahora. Asimismo requeriría sustentarse en un profundo debate éticoque garantizase la aceptación pública de los nuevos postulados.

Otro tanto cabría afirmar de la utilización del soporte mecánico como alternativa altrasplante, en pacientes que, en ningún caso, serían candidatos al mismo.

En cualquiera de las hipótesis anteriores se precisarían estudios controlados y modelosmatemáticos adecuados que permitieran una correcta estratificación de los pacientes conarreglo a factores de predicción fácilmente objetivables y, en consecuencia, unavaloración de su efectividad. Complementariamente y sobre los resultados así obtenidos,procedería la comparación con otras intervenciones posibles y de impactoinsuficientemente explorado. Entre estas cabe apuntar las relativas al aumento de losdonantes, tanto en la acción social como en los criterios de selección de órganos; onuevos planteamientos en los soportes farmacológicos, ajustados a las necesidades detiempo que se suscitan en España.


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Informe sobre los dispositivos de asistencia ventricular como puente