Bondowoso, Januari 2014

Kepada Yth.

Saudara Calon Responden Penelitian

Di Ruang Mawar RSU Dr. H. Koesnadi BondowosoAssalamualaikum Wr. Wb

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan, Program Studi S1 Keperawatan, Universitas Muhammadiyah Jember.

Kelompok 11-12Program Profesi 2013Akan mengadakan penelitian dengan judul Pengaruh Endorphin Massageterhadap Penurunan Nyeri Hari Ke 0-1 Pada Ibu Post Partum Dengan Riwayat Sectio Caesaria Di Ruang Kebidanan RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis efektifitas endorphine masage dalam penanganan nyeri pada ibu post sectio caesaria di Ruang Mawar RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso.Data penelitian ini akan sangat bermanfaat bagi pengembangan ilmu kesehatan khususnya di bidang keperawatan. Informasi atau keterangan yang anda berikan akan dijamin kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian ini saja. Apabila penelitian ini telah selesai pernyataan yang saudara berikan akan kami hanguskan. Wassalamualaikum Wr. Wb.

Hormat Peneliti

Kelompok 12-13LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (inisial):Umur:Alamat:Paritas:

Pendidikan:Dengan ini saya menyatakan bahwa sudah diberikan penjelasan tentang manfaat dan kerugian selama menjadi subjek penelitian dan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara sukarela sebagai subjek penelitian Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak dalam paksaan siapapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinyaBondowoso, 2014(.)