Införande av standardiserade

vårdförlopp i Stockholms läns

landsting

RCC Stockholm – Gotland

Nationell

cancerstrategi

2009

Cancerincidens Sverige 2014

• 64 000 fall av cancer

• 60 000 personer

• Näst vanligaste dödsorsaken

• 25% av alla dödsfall

Cancerincidens Sverige 2014

• Prostatacancer 10 983

• Bröstcancer 9 791

• Hudcancer(skivep ca) 6 907

• Tjocktarmscancer 4 306

• Lungcancer 4 063

• Malignt melanom 3 752

• Urinblåsecancer 2 967

Dessa sju diagnoser utgör 65% av alla cancerfall

• Insjuknandet har

ökat senaste 20 åren

• Män 2,2 %

• Kvinnor 1,8 %

• Äldre befolkning

• Bättre screening

• Bättre diagnostik

• Riskfaktorer

Incidensen ökar – Varför?

>70 % av all cancer upptäcks av allmänläkare

• Alarmsymtom

- Hos var 8:e patient i primärvården

- majoriteten har inte cancer

- men 40-50% av cancerpatienterna med de

vanligaste cancerdiagnoserna debuterar med

alarmsymtom

• Allmänna eller diffusa symtom

- finns vid många vanliga sjukdomar

- ca 50% av cancerpatienter debuterar med dessa

Verktyg för allmänläkaren (viss.nu)

ALARM symtom och länkar

Vilka undersökningar ska göras först?

Vad är Välgrundad misstanke?

Remiss varthän?

Patientinformation

Märk remissen:

Standardiserat vårdförlopp (SVF)

Regeringen satsar 500 miljoner kronor per år under

perioden 2015 – 2018 för att:

• Förkorta väntetiderna genom att införa så kallade

standardiserade vårdförlopp.

• Minska de regionala skillnaderna i väntetid.

• Skapa en mer jämlik vård med ökad kvalitet och mer

nöjda patienter.

.

Satsning på cancervården

Skillnader i medianväntetid

• Symtom som ligger till grund för misstanke om en viss cancer.

• Eventuell filterfunktion.

• Fynd som ligger till grund för välgrundad misstanke.

• Vilka utredningar som ska göras för att ställa diagnos och besluta om

behandling.

• Vilka maximala, värdeskapande ledtider som gäller för alla

utredningsåtgärder fram till behandlingsstart.

• KVÅ-kod ska sättas vid välgrundad misstanke och behandlingsstart.

Beskrivning av standardiserat vårdförlopp

Misstanke Eventuell

filterfunktion

Nationella mätpunkter

KVÅ-kod KVÅ-kod

Vilka är de standardiserade vårdförloppen? Införda 2015:

• Akut myeloisk leukemi (blodcancer)

• Huvud- och halscancer

• Matstrups- och magsäckscancer

• Prostatacancer

• Cancer i urinblåsa och urinvägar

Införs under 2016:

• Lungcancer

• Tjock- och ändtarmscancer

• Bröstcancer

• Lymfom

• Cancer utan känd primärtumör

• Hjärntumörer

• Bukspottkörtelcancer

• Levercancer

• Cancer galla och gallvägar

• Äggstockscancer

• Cancer vid allvarliga diffusa symtom

• Myelom

• Malignt melanom

Ytterligare standardiserade vårdförlopp införs 2017

Uro: Njurcancer

Testikelcancer

Peniscancer

Gyn: Endometriecancer

Cervixcancer

Hema: KLL och ALL

Sarkom

Analcancer

Tyroideacancer

Exempel på standardiserat vårdförlopp

– cancer i urinblåsa och urinvägar

Information om standardiserade vårdförlopp

För primärvården på viss.nu cancercentrum.se/stockholm-gotland Mobilapp ”Cancervård”

Standardiserade vårdförlopp för primärvården

Standardiserade vårdförlopp för primärvården

Standardiserade vårdförlopp för primärvården

• Sväljsvårigheter

• Gulsot/Gallstas

• Palpabel mjälte

• Skelettsmärta

• Högersidig bröst/skuldersmärta

• Pleuravätska

• Esofagus Ventrikelcancer

• HuvudHalscancer

• Pankreas-, Lever-

Gallvägscancer

• Lymfom

• Prostatacancer

• Myelom

• Lungcancer

• Lung-, Bröst- Ovarialcancer

ALARMSYMTOM

Ulla 68 år söker för hosta i 2 månader.

Röker ej. Pensionerad från arbetet som revisor för 3 år

sedan. Slutade samtidigt röka. Vill nu ha antibiotika!

• Misstanke lungcancer Filterfunktion: Lungröntgen / DT

Fråga: Välgrundad misstanke?

• Röntgensvar: misstänkt cancer

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:

fynd vid bilddiagnostik som ger misstanke om lungcancer

metastasfynd som ger misstanke om lungcancer

upprepad blodig hosta utan annan uppenbar orsak, även vid normal röntgen

obstruktion av vena cava superior

recurrenspares. Om välgrundad misstanke föreligger ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vart remissen ska skickas beslutas lokalt.

Remiss till Lungonkologisk Centrum Solna. Märk remissen!

Ulla 68 år söker för hosta i 2 månader.

Röker ej. Pensionerad från arbetet som revisor för 3 år

sedan. Slutade samtidigt röka. Vill nu ha antibiotika!

____________________________________________

• Misstanke lungcancer Filterfunktion: Lungröntgen / DT

Fråga: Lungcancer?

• Röntgensvar: Fynd förenligt med lungcancer

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:

fynd vid bilddiagnostik som ger misstanke om lungcancer

metastasfynd som ger misstanke om lungcancer

upprepad blodig hosta utan annan uppenbar orsak, även vid normal röntgen

obstruktion av vena cava superior

recurrenspares. Om välgrundad misstanke föreligger ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vart remissen ska skickas beslutas lokalt.

Remiss till Lungonkologisk Centrum Karolinska. Märk remissen!

Meddelande från mottagaren ”remiss mottagen”: innehåller KVÅ kod

Johan 72 år söker för blod i urinen

Johan 72 år söker för blod i urinen

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av

följande:

• makroskopisk hematuri (vid ett eller flera tillfällen) hos

individer

- äldre än 40 år

- yngre än 40 år med riskfaktorer för urinblåsecancer i

anamnesen, som rökning mer än cirka 20 år

• misstanke om urinblåsecancer eller tumör i övre urinvägarna

vid bilddiagnostik eller cystoskopi i samband med annan

utredning.

Remitteras omedelbart till

cystoskopi hos urolog + CT urografi

Märk remissen Standardiserat Vårdförlopp. KVÅ kod

Britta 59 år har sista halvåret blivit tjock om

magen. Förstoppad och ”gasig”, ofta magont.

Springer och kissar ”titt som tätt”

• ALARMsymtom?

Britta 59 år har sista halvåret blivit tjock om

magen. Förstoppad och ”gasig”, ofta magont.

Springer och kissar ”titt som tätt”

• ALARMsymtom? Äggstockscancer?

(Ascites?)

Kolorektalcancer?

Vid misstanke ska följande utföras: • Allmän anamnes

• Klinisk status

• Lab: kreatinin och tumörmarkör i serum: CA 125

Om misstanken kvarstår ska patienten skickas till filterfunktion.

Filterfunktionen utförs av gynekolog som utför

gynekologisk bimanuell undersökning,

vaginalt ultraljud,

bedömning av CA 125 samt RMI (Risk of Malignancy Index)

TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER

Där misstanken har väckts ska följande

utföras inom 10 kalenderdagar:

• anamnes inklusive IBD och ärftlighet

• rektalpalpation

• rektoskopi

• vid anemi dessutom laborativ standard-

anemiutredning.

Britta 59 år……………………………

TJOCK- OCH ÄNDTARMSCANCER

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av

följande:

• ändring av annars stabila avföringsvanor i > 4 veckor utan

annan förklaring hos patienter över 40 år

• fynd vid bilddiagnostik som inger misstanke om

kolorektalcancer

• fynd vid rektoskopi eller rektalpalpation som inger misstanke

om kolorektalcancer

BLOD:

• synligt blod i avföringen hos högriskpatienter (se ovan)

• synligt blod i avföringen där rektalpalpation och rektoskopi

inte visar annan uppenbar blödningskälla

• synligt blod i avföringen där blödningen kvarstår efter 4

veckor trots adekvat behandling av annan blödningskälla

• blödningsanemi som inte förklaras av

standardanemiutredning.

Patienten ska omedelbart remitteras till koloskopi.

Märk remissen Standardiserat Vårdförlopp. KVÅkod

Britta 59 år……………………………

Sår i munnen, Knöl på halsen.

Misstanke om cancer

om inte anamnes eller status ger annan

förklaring, t.ex. pågående infektion

• Nytillkommen förstorad lymfkörtel eller knöl på halsen som inte varierar i storlek

• Ensidig nytillkommen nästäppa som inte växlar sida

• Ensidig återkommande blodig sekretion från näsan

• Synlig eller palpabel tumör i näsa, munhåla eller svalg

• Heshet i mer än 3 veckor utan förbättring

• Sväljbesvär eller klumpkänsla med smärta upp mot öronen

• Sår i munhåla, på tunga eller läppar som inte läker (> 3 veckor)

• Ensidig serös mediaotit (otosalpingit)

• Knöl i spottkörtel.

Remiss till ÖNH-kliniken Solna (filterfunktion)

med mottagande redan samma dag. Märk remissen MISSTANKE !

1 for 3

Sår i munnen, Knöl på halsen

Misstanke Huvud-Halstumör

Det är allmänläkaren som väcker misstanke

om huvud-halscancer .......men......

Det är ÖNH-läkare på Karolinska som

fastställer välgrundad misstanke om cancer

Utredning enligt SVF påbörjas

Misstanke Prostatacancer – När då?

• Hos män över 40 år ska följande föranleda misstanke om

prostatacancer:

- Ärftlighet enligt nationellt vårdprogram

- Tilltagande skelettsmärtor

- Skelettmetastaser utan känd primärtumör

- Vattenkastningsbesvär

- Observera att malignitetsmisstänkt palpationsfynd i

prostatakörteln alltid innebär välgrundad misstanke

• Vid misstanke ska följande utföras:

- Riktad anamnes avseende ärftlighet,

vattenkastningsbesvär och skelettsymtom

- PSA prov

- prostatapalpation

Misstanke Prostatacancer – När då?

• Hos män över 40 år ska följande föranleda misstanke om

prostatacancer:

- Ärftlighet enligt nationellt vårdprogram

- Tilltagande skelettsmärtor

- Skelettmetastaser utan känd primärtumör

- Vattenkastningsbesvär

- Observera att malignitetsmisstänkt palpationsfynd i

prostatakörteln alltid innebär välgrundad misstanke

• Vid misstanke ska följande utföras:

- Riktad anamnes avseende ärftlighet,

vattenkastningsbesvär och skelettsymtom

- PSA prov

- prostatapalpation

SYMTOMFRIA MÄN

• Ska ta del av Socialstyrelsens PSA broschyr

• Handläggs enligt Nationellt vårdprogram

PSA stegring

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande

fynd:

• PSA över gränsvärde se tabell

• Malignitetmisstänkt palpationsfynd (förhårdnad i

prostatakörteln)

• Urolog bedömer att det finns indikation för prostatabiopsi

Remiss till urolog Märk remissen Standardiserat vårdförlopp.

KVÅ kod!

Eva 58 år söker. Blek, magerlagd, trött

Symtom och tecken som ger misstanke....på

vadå?

• DIFFUSA SYMTOM

Järnbristanemi

Ofrivillig viktnedgång

Tidig mättnad >3v

Nytillkomna kräkningar >3v

Dålig aptit.....äter mest soppa

DYSFAGI

=Nytillkomna sväljsvårigheter ”ALARM-symtom”

REMISS TILL GASTROSKOPI

• Remissen prioriteras efter om cancermisstanke eller inte.

• Beskriv anamnes, symtom, ange eventuella läkemedel ffa

NSAID eller blodförtunnande (för ev. biopsitagning),

överkänslighet, kontaktuppgifter till patienten

•Ange: Misstanke cancer!

• Informera patienten om varför undersökningen görs.

Standardiserat vårdförlopp startar då

• Makroskopisk tumörmisstanke vid gastroskopi eller

• PAD som visar cancer.

= välgrundad misstanke om cancer

• ENDOSKOPISTEN ansvarar för att

remittera patient till utredande enhet och

informera patient om fynd och anledning

Återremittera om cancermisstanke avskrivs

SVF

Undvik • Olika radiologiska utredningar:

Svalgröntgen, esofagusröntgen etc:

-fördröjer oftast utredningen, ibland med månader.

Om tumör i matstrupe/magsäck uteslutits kan man

fortsätta att utreda patientens besvär med riktade

utredningar polikliniskt i öppenvården.

• ”vänta och se”:

Patienterna har ofta episodisk dysfagi i början.

Tilltar med tiden.

.............Kött mjuk mat mos soppa vatten/saliv

Eva 58 år söker. Blek, magerlagd, trött

Symtom och tecken som ger misstanke....på

vadå?

• DIFFUSA SYMTOM

Järnbristanemi

Ofrivillig viktnedgång

Tidig mättnad >3v

Nytillkomna kräkningar >3v

Dålig aptit.....äter mest soppa

STATUS:

Knöl i epigastriet

Gultonade ögonvitor

Övre GI cancer: Pankreas, Gallvägar, Lever

SYMTOM Palpabel knöl

Gulsot, gallstas

Smärta övre buk/rygg och ofrivillig viktnedgång

Hastig försämring av kronisk leversjukdom

REMISS TILL FILTERFUNKTION

Bilddiagnostik CT/MR

REMISS till ÖAK

Övre Abdominell Kirurgi

Huddinge sjukhus

Misstanke om bröstcancer

Välgrundad misstanke

Symtom Mammografi Annan bilddiagnostik

Remiss till Bröstcentrum

Solna, St Göran eller SÖS

SYMTOM

Stark misstanke

MALIGNT HUDMELANOM

Det vanligaste symptomet: Nytillkommen storleks-, färg eller

formförändring. • Blivit upphöjd

• Ger ihållande eller återkommande klåda eller irritationskänsla

• Sår, krusta eller inflammation.

50% av maligna melanom har typiskt utseende

Teledermatoskopi Inspektera!

• Excideras i sin helhet med 2 mm marginal

eller

• Remitteras till hudspecialist

SVF VE010

När och var startar SVF förloppet?

• SVF utan filterfunktion =

start i primärvård

- AML

- Prostatacancer

- Urinblåsecancer

- Bröstcancer

- Lymfom,

- Myelom

- Hjärntumör

- Tjock-och ändtarmscancer

- Hudmelanom

Misstanke Eventuell

filterfunktion

Filter bilddiagnostik:

Lungcancer,

Lever-, Pankreas- Gallvägscancer

Filter specialist undersökning:

HuvudHalscancer

Äggstockscancer

Matstrupe/Magsäck

1. Genomföra fastställd initial utredning vid misstanke om cancer.

2. Fatta beslut om välgrundad misstanke för vissa cancerdiagnoser.

3. Remittera patienten.

4. Märka remissen med Välgrundad misstanke cancer/standardiserat vårdförlopp. KVÅ koda.

5. Informera patienten om att det finns misstanke om cancer och dela ut patientinformation.löpsedel

SVF ruta finns nu i

TakeCare

konsultationsremiss

Lathund för

KVÅ koder

SVF ruta finns nu i TakeCare konsultationsremiss

Vad utgör välgrundad misstanke?

Vad ska remissen innehålla?

Vad ska patienten informeras om?

Lathund för KVÅ koder

PATIENTINFORMATION

skriftlig och diagnosspecifik finns på Viss.nu

Inför remiss till utredning (vid välgrundad misstanke),

informera om

• att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta

reda på om patienten har eller inte har cancer

• vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer

i den inledande fasen

• att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och

därför bör vara tillgänglig på telefon

• att sjukvården ofta ringer från dolt nummer

Vilka är de standardiserade vårdförloppen? Införda 2015:

• Akut myeloisk leukemi (blodcancer)

• Huvud- och halscancer

• Matstrups- och magsäckscancer

• Prostatacancer

• Cancer i urinblåsa och urinvägar

Införs under 2016:

• Lungcancer

• Tjock- och ändtarmscancer

• Bröstcancer

• Lymfom

• Cancer utan känd primärtumör

• Hjärntumörer

• Bukspottkörtelcancer

• Levercancer

• Cancer galla och gallvägar

• Äggstockscancer

• Cancer vid allvarliga diffusa symtom

• Myelom

• Malignt melanom

Okänd primärtumör CUP – cancer unknown primary

• Palperad knöl

• Röntgenfynd

• Celler

• 1500 nya fall/år • 3-5% av all cancer

• Primärtumören kan fastställas i 15-40%

• < 1 års medianöverlevnad

Etiologi?

•Okänd

•Primärtumören destruerat sig själv

•Opererats bort tidigare (naevus t ex)

•Uppstått på platsen

•För liten för detektion

Klinisk Blick

….patienten är allvarligt sjuk……. • Allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer

Oftast lång utredningstid på grund av:

Systemdelay

och INTE

doktorsdelay

Diagnostiskt Centrum i Södertälje Tar nu emot patienter från hela SLL

Vem:

Patienter 18 år eller äldre, från Stockholms län, med

välgrundad misstanke om cancer eller annan

allvarlig sjukdom, men utan symtom från någon

särskild del av kroppen och där en basal utredning i

primärvården eller i specialiserad öppenvård/ eller vid

sjukhus inte visat någon säker diagnos.

Alternativt där man funnit en metastasmisstänkt

förändring utan känd primärtumör.

57

Steg 1:

Läkaren misstänker allvarlig sjukdom*

• Nytillkommen uttalad oförklarlig trötthet

• Ofrivillig viktnedgång >5 kg

• Nytillkomna atypiska/oförklarliga smärtor/ledsmärtor

• Oklar långdragen feber

• Patologiska prover utan förklaring: B-SR,P-ALP,P-Ca, oklar anemi

• Patient med en plötslig markant ökning av antalet kontakter till hälso-

och sjukvården och som inte tidigare haft detta sökmönster

• Misstänkt metastas med okänd primärtumör

58

*Nilsen et al., 2010

• Anamnes

• Grundlig klinisk undersökning ”topp till tå”

• Längd/Vikt/BMI

• EKG

• Saturation

• Urinstatus

• Blodprover

59

Blodprover steg 1a:

Blodstatus SR CRP Folat Kobalamin

Glukos Kalium Natrium Calcium Kreatinin

Albumin TSH ALAT GT ALP

Bilirubin Pankreas-

amylas

LD PSA (män)

Steg 1a (dag 1):

Steg 1b Komplettering vid avvikande blodprover (dag 3):

60

Blodprover steg 1b:

Förhöjd SR: P-Proteinfraktioner U-Proteinfraktioner

Anemi: F-HBx3 B-celler Ferritin

Järn Reticulocyter Haptoglobin

Förhöjd Ca: PTH

Steg 1c Oklar diagnos och välgrundad misstanke kvarstår - remittera (senast dag 6): • Remiss till Diagnostiskt Centrum Södertälje sjukhus

• Remiss till Röntgen Södertälje sjukhus

- Patient <40 år: Röntgen lungor + ultraljud buk

- Patient ≥40 år: DT-Thorax-buk

• Läkaren ringer sjuksköterska DC om tider

• Patienten informeras om tid inom 2 arbetsdagar på Röntgen & DC

• Remitterande enhet ansvarar för att sätta KVÅ kod:

- VP810 – beslut välgrundad misstanke i SVF allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer

- VP910 - beslut välgrundad misstanke i SVF cancer med okänd primärtumör- CUP

61

Huvudgrupper av diagnoser efter utredning %

Tumörer 23

Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd 20

Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväv 14

Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämne 11

Sjukdomar i blod och blodbildande organ 9

Matsmältningsorganens sjukdomar 7

Vissa infektionssjukdomar och parasitsjukdomar 5

Andningsorganens sjukdomar 5

Psykiska sjukdomar 2

Hudens och underhudens sjukdomar 2

Faktorer av betydelse för hälsotillståndet 2

62

Hur når vi primärvården?

Hur kan Du hjälpa oss

sprida informationen?