8/16/2019 Ingreso Epoc Exacerbado HC

http://slidepdf.com/reader/full/ingreso-epoc-exacerbado-hc 1/4

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGUROSOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO.24CIRUGIA GENERAL

Nombre: GARCIA CONTRERAS JUANADOLFO

Numero de Seguridad Social:

01764705654M45PECama:124Edad:70

X

Refiere madre finada por complicaciones de DM 2.

Originario y residente del DF, católico, casado, quien habita en casa propia la que cuentacon todos los servicios de urbanización, con agua, luz, drenaje, bien ventilada hacinamientonegado, refiere convivencia con 1 perro.Hábitos higiénicos: Baño cada tercer día con cambio de ropa diario, cepillado dental 3veces al día.Hábitos dietéticos: Realiza 3 comidas al día, refiere regular en cantidad y calidad, consumel litro de agua al día.Esquema de vacunación completo (hepatitis, TD, Influenza, Neumococo) no corroborado.Grupo y Rh: O +. Refiere tabaquismo durante 10 años a razón de una cajetilla diaria,actualmente suspendido.

Cuenta con diagnóstico de HAS de 2 años de evolución en tratamiento con Enalapril, asi como EPOCde hace 2 años de evolución en tratamiento con O2 suplementario durante las 24 hrs, asi comobeclometasona spray 2 inhalaciones cada 8 hrs y salbutamol spray 2 disparos cada 8 hrs endescontrol desde hace 1 año no valorado por el servicio de neumología. Refiere traumatismo torácicopor arma de fuego, el que requirió manejo quirúrgico sin complicaciones. Niega alérgicos ytransfusionales.

Operador de trailer

Casado Medicina interna

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALHOSPITAL GENERAL DE ZONA NO.24

Medicina interna Nombre: CRESCENCIO CRUZ ENRIQUEZ

Numero de Seguridad Social:1975595298 1M59OR

Cama:88

Edad:56 años

8/16/2019 Ingreso Epoc Exacerbado HC

http://slidepdf.com/reader/full/ingreso-epoc-exacerbado-hc 2/4

Refiere que inicia padecimiento el día de hoy con la presencia de dolor torácico de tipo punzante, el que sedesencadena con los accesos de tos así como dificultad respiratoria a pesar del uso de oxígeno y tos conexpectoración amarillo-verdosa no cianozante ni emetizante, agregándose cefalea, motivo por el que es traídoal servicio de urgencias de esta unidad.

RESPIRATORIO : Cianosis, disfonía, epistaxis, hemoptisis, vómica, sibilancias, son interrogados y negados. Refiere la presencia de tos con expectoración así como dificultad respiratoria.DIGESTIVO: vómito, ictericia, esteatorrea, distención, rectorragia, halitosis, flatulencias, hematemesis, lienteria,rumiación, prurito anal, diarrea, alteraciones de la masticación, náusea, regurgitación, pirosis, hemorroides. Interrogado ynegado.CARDIOVASCULAR : Palpitaciones, acufenos, disnea paroxística, apnea cianosis, sincope, lipotimias, cianosis, edema,tinnitus, fosfenos, disnea de esfuerzos. Interrogado y negado.RENAL Y URINARIO: Poliuria, polaquiuria, disuria, tenesmo, oliguria, urgencia miccional. Interrogado y negado.ENDOCRINO Intolerancia al frio, intolerancia al calor, hipo, aumento en el volumen del cuello, polidipsia, bochornos

por las noches, polifagia, poliuria, cambio de los caracteres sexuales, interrogados y negados.SISTEMA HEMATOPOYETICO: Palidez, palpitaciones, sangrado, fatigabilidad, equimosis, astenia, petequias,adenomegalias. Interrogados y Negados.SISTEMA NERVIOSO : Refiere cefalea, parestesias, vértigo, paresias, parálisis, temblores, tics, corea, mareos,interrogados y negados.SISTEMA TEGUMENTARIO : Palidez, ictericia, eritemas, manchas, equimosis, son interrogados y negados.SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: Niega artralgias, mialgias, deformaciones.

8/16/2019 Ingreso Epoc Exacerbado HC

http://slidepdf.com/reader/full/ingreso-epoc-exacerbado-hc 3/4

Se niega antecedente de astenia y adinamia, pérdida de peso y fiebre.

27/04/16: QS: glucosa 142, Na 141, K: 4.1, BUN 16, Crea 1.1.BH: leucos 6.8, Hb 14.9, Hto: 44, plaquetas 138, neutros 69%

1.Dieta astringente2.Sol glucosada al 5% 250 cc para 24 hrs3. Ranitidina 50 mg IV cada 12 hrs Benzonatato 2 tabs cada 6 hrsTeofilina 100 mg VO cada 12 hrs Paracetamol 500 mg VO PRNMNB con convibent y pulmicort cada 4 hrs4.CGE y SVTBarandales en alto y posición semifowler

Control y balance de liquidos Reportar eventualidades.

EPOC EXACERBADO/HAS Controlada

70 110/60 37 l8

Masculino de edad aparente a la cronológica, integro bien conformado, de actitud libremente escogida, conbuen estado de hidratación, no se encuentran movimientos anormales, marcha no valorada.

8/16/2019 Ingreso Epoc Exacerbado HC

http://slidepdf.com/reader/full/ingreso-epoc-exacerbado-hc 4/4

Cráneo normocéfalo sin endostosis ni exostosis, sin lesiones superficiales, con adecuada implantación de cabello y

pabellones auriculares, ojos con escleras normales, isocoricas normorreflejas, movimientos oculares normales, tabiquenasal central alineado, sin desviaciones, narinas permeables, con vibrisas presentes, mucosa oral hidratada, faringenormal sin hiperemia.

Cilíndrico sin ingurgitación yugular, no bocio con tráquea central desplazable, pulsos presentes, sin adenomegalias, nose palpa glándula tiroides, sin lesiones, arcos de movilidad disminuidos.

Campos pulmonares: A la inspección se observa tórax normolineo, movimientos de amplexión y amplexaciónnormales. A la auscultación se encuentran estertores basales bilaterales.

Ruidos cardiacos: A la inspección sin anormalidades .A su auscultación ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono eintensidad, sin fenómenos agregados.

Abdomen, blando depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente no doloroso a la palpación., se percutetimpánico en marco cólico.

Sin edema o hiperemia, sin salida de secreciones, íntegros sin alteraciones.

Integras simétricas, sin edema, llenado capilar inmediato, pulsos presentes, adecuada fuerza muscular5/5 en escala deDaniels.

Aparentemente Sin alteraciones bien alineada sin deformidades, sin datos de escoliosis o xifosis.PRONÓSTICO : Reservado a evolución.

MB Medicina Interna Dra ArenasMedico Interno de Pregrado Nieves Salinas