Ingreso GEPI

8/16/2019 Ingreso GEPI

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGUROSOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO.24

CIRUGIA GENERAL

Nombre: GARCIA CONTRERAS JUANADOLFO

Numero de Seguridad Social:

01764705654M45PECama:124

Edad:70

X

Interrogados y negados.

Originario del estado de México y residente del DF, católico, casado, quien habita en casapropia la que cuenta con todos los servicios de urbanización, con agua, luz, drenaje, bien

ventilada hacinamiento negado, niega convivencia con animales.Hábitos higiénicos: Baño y cambio de ropa cada tercer día, cepillado dental 3 veces al día.Hábitos dietéticos: Realiza 3 comidas al día, refiere regular en cantidad y calidad, consume

l litro de agua al día.Esquema de vacunación completo (hepatitis, TD, Influenza, Neumococo) no corroborado.Grupo y Rh: Desconoce. Niega toxicomanías.

Niega alérgicos, traumáticos, quirúrgicos y transfusionales.Refiere ERC desde el 2012 actualmente en tratamiento con DPCA, cuenta con antecedente de EVC en el 2011

con secuela de hemiparesia izquierda.

Jubilado

Casado Medicina interna

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO.24

Medicina interna

Nombre: GONZALEZ SANCHEZ BALTAZAR

Numero de Seguridad Social:

0554310059 5M1929PE

Cama:70

Edad:84 años



Se refiere en nota de urgencias que inicia padecimiento desde hace 3 días de evolución con la presencia de

evacuaciones aumentadas en cantidad, de características diarreicas, así como la presencia de fiebre no

cuantificada, con astenia, adinamia, malestar general y vomito de contenido gastroalimentario sin referirse

número de veces, motivo por el que es traído al servicio de urgencias de esta unidad.

RESPIRATORIO: Tos, y expectoración, cianosis, disfonía, epistaxis, hemoptisis, vómica, sibilancias, son interrogadosy negados.DIGESTIVO: vómito, ictericia, esteatorrea, distención, rectorragia, halitosis, flatulencias, hematemesis, lienteria,

rumiación, prurito anal, diarrea, alteraciones de la masticación, náusea, regurgitación, pirosis, hemorroides. Interrogado ynegado.

CARDIOVASCULAR : Palpitaciones, acufenos, disnea paroxística, apnea cianosis, sincope, lipotimias, cianosis, edema,tinnitus, fosfenos, disnea de esfuerzos. Interrogado y negado.RENAL Y URINARIO: Poliuria, polaquiuria, disuria, tenesmo, oliguria, urgencia miccional. Interrogado y negado.

ENDOCRINO Intolerancia al frio, intolerancia al calor, hipo, aumento en el volumen del cuello, polidipsia, bochornos por las noches, polifagia, poliuria, cambio de los caracteres sexuales, interrogados y negados.

SISTEMA HEMATOPOYETICO: Palidez, palpitaciones, sangrado, fatigabilidad, equimosis, astenia, petequias,adenomegalias. Interrogados y Negados.

SISTEMA NERVIOSO Cefalea, parestesias, vértigo, paresias, parálisis, temblores, tics, corea, mareos, interrogados ynegados.SISTEMA TEGUMENTARIO: Palidez, ictericia, eritemas, manchas, equimosis, son interrogados y negados.

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: Niega artralgias, mialgias, deformaciones.



Se niega antecedente de astenia y adinamia, pérdida de peso y fiebre.

29/04/16: QS: glucosa 127, Na 127, K: 2.7, Crea 5.5.

BH: leucos 10.6, Hb 13.1, Hto: 35, plaquetas 175, neutros 84%,

29/04/16: QS: GLUCOSA 107, BUN 78, Crea 5.6, Na 128, K 3

EKG: FC : 74 lpm, ritmo sinusal, eje a la izquierda sin alteraciones.

1.Dieta blanda con 1500 Kcal a tolerancia2.Sol salina al 0.9% 1000 cc para 24 hrs3. Isosorbide 10 mg VO cada 12 hrs Omeprazol 40 mg IV cada 12 hrs

Nalfubina 5 mg IV cada 8 hrs Levofloxacino 500 mg IV cada 24 hrs (2)Gluconato de calcio 1 gr IV cada 12 hrs

4.CGE y SVTCama con barandales en alto/Posición semifowler/Control de liquidosReportar eventualidades.

GEPI/Desequilibrio Hidro Electrolitico/ERC

70 130/60 37 l8

Masculino de edad aparente a la cronológica, integro bien conformado, de actitud libremente escogida,

buen estado de hidratación, no se encuentran movimientos anormales, marcha no valorada.



Cráneo normocéfalo sin endostosis ni exostosis, sin lesiones superficiales, con adecuada implantación de cabello y

pabellones auriculares, ojos con escleras normales, isocoricas normorreflejas, movimientos oculares normales, tabiquenasal central alineado, sin desviaciones, narinas permeables, con vibrisas presentes, mucosa oral hidratada, faringenormal sin hiperemia.

Cilíndrico sin ingurgitación yugular, no bocio con tráquea central desplazable, pulsos presentes, sin adenomegalias, nose palpa glándula tiroides, sin lesiones, arcos de movilidad disminuidos.

Campos pulmonares: A la inspección se observa tórax normolineo, movimientos de amplexión y amplexaciónnormales. A la auscultación murmullo vesicular, adecuada ventilación, sin estertores o sibilancias, no se integrasíndrome pleuropulmonar.

Ruidos cardiacos: A la inspección sin anormalidades .A su auscultación ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono eintensidad, sin fenómenos agregados.

Abdomen, blando depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente no doloroso a la palpación., se percutetimpánico en marco cólico.

Sin edema o hiperemia, sin salida de secreciones, íntegros sin alteraciones.

Integras simétricas, sin edema, llenado capilar inmediato, pulsos presentes, adecuada fuerza muscular 5/5 en escala deDaniels.

Aparentemente Sin alteraciones bien alineada sin deformidades, sin datos de escoliosis o xifosis.PRONÓSTICO: Reservado a evolución.

MB Medicina Interna Dra Arenas.

Medico Interno de Pregrado Nieves Salinas

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