Criterios para ingreso y retiro de hemodiálisis en enfermedad renal

crónica o injuria renal agudaPercy Herrera Añazco

XXXIV Congreso Científico Internacional - FELSOCEM. (22 al 27 de octubre, 2019). Santa Cruz, Bolivia.

• ¿Usamos la hemodiálisis para mejorar la calidad de vida o paradisminuir la mortalidad?

• ¿Cuál es la de esas razones es la mas importante?

• ¿Miramos el árbol o el bosque cuando tomamos esta decisión?

“El objetivo de la medicina no es solo preservar la función de los órganos, partes del cuerpo, y su

actividad fisiológica, sino avanzar en la salud del individuo como un todo”

Schneiderman : Medical futility: Response to critiques

• ¿Cuándo y para qué indicamos diálisis?

• ¿Cuándo un paciente no debería iniciar o continuar la diálisis?

• ¿Cuándo y para qué indicamos diálisis?

• ¿Cuándo un paciente no debería iniciar o continuar la diálisis?

En Injuria Renal Aguda

• 5.1.1. Iniciar la TRR de forma urgente cuando exista sobrecarga defluidos o alteraciones del balance acido base y electrolitos quecomprometan la vida (No graduado).

• 5.2.2. Tenga en cuenta el contexto clínico, la presencia de condicionesque pueden ser modificados con la TRR, y las tendencias de pruebasde laboratorio en lugar de un solo valor de creatinina o BUN almomento de tomar la decisión de iniciar la TRR (No graduado).

Am J Kidney Dis. 2013 May;61(5):673-85

Seminars in Dialysis. 2018;1–5.

Seminars in Dialysis. 2019;32:30–34.

¿Qué cantidad de sobrecarga hídrica compromete la vida?

• Revisión sistemática.

• MEDLINE, EMBASE y Cochrane Central Register of Controlled Trials databases.

• 9 estudios.Arq Bras Cardiol. 2015; 104(5):417-425

• ¿Hay un nivel de potasio o de bicarbonato qué esté asociado a mayormortalidad?

• ¿Hay un rol para el manejo médico?

• 389 pacientes. RCT fase 3.

• Bicarbonato: 125 a 250 ccen 30 minutos. Máximo 1000 cc en 24h.

• Bicarbonato entre 10 a 15 meq/l

Lancet 2018; 392: 31–40

• ¿Un paciente con acidosis metabólica e hiperkalemia condeshidratación y UPO se evaluará igual que un paciente con unaGRMP?

• ¿Y si evitamos todo y decidimos hacer una hemodiálisis temprana?

BMC Nephrol. 2017 Feb 28;18(1):78.

• IDEAL – UCI: 488 pacientes con AKI 3. No hubo diferencia enmortalidad a los 90 días. 38% en el grupo de HD postpuesta norequirió HD y 17% tuvo criterios de emergencia.

• STARRT-AKI: Estudio multicéntrico de 2866 pacientes con AKI 2 o 3.Calculo de muestra asumiendo una disminución absoluta de 6% yrelativa del 15%.

Can J Kidney Health Dis. 2019 Jun 10;6:2054358119852937.

N Engl J Med 2018;379:1431-42.

• En Peru, un pais con unaeconomía en transición, la tasade mortalidad de la IRA en HD essimilar a la reportada en paisesde ingresos altos.

• Cerca del 40% de los pacientesen IRA en HD mueren y llega acerca del 60% si son de UCI

J Bras Nefrol 2017;39(2):119-25

“This is an implausibly large treatment effect for any

intervention in an ICU setting”

Nature Reviews Nephrology. 2016. 12, 445-46

Critical Care (2016) 20:245

”…physicians’ beliefs in clinically unsupported treatment procedures can explain as much as 35 percent of end-of-life Medicare expenditures, and 12 percent of Medicare expenditures overall”

Harvard Magazine. Aug-Sept. 2015

En Enfermedad Renal Cronica

• No hay una TFG límite por de bajo de la cual se indique la HD.

• No hay indicación para el inicio de la HD en ausencia de síntomas osignos asociados a uremia.

• IDEAL Study. No encontró diferencia en mortalidad en pacientes queiniciaron HD con TFG 10 – 14 o 5 – 7 ml/min/1.73 m.

N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19

Kidney Int. 2019 Jul;96(1):37-47

Kidney Int. 2019 Jul;96(1):37-47

• Se considera cuando uno o más de los siguientes síntomas o signos:signos y síntomas neurológicos atribuibles a uremia, pericarditis,anorexia, anormalidades medio interno médicamente resistentes,nivel de energía reducido, pérdida de peso sin otra explicación,prurito intratable o sangrado; incapacidad para controlar el estado delvolumen o la presión arterial; y un progresivo deterioro ennutricional.

Kidney Int. 2019 Jul;96(1):37-47

• ¿Y la Urea?

• Se han identificado 500 toxinas urémicas

• El modelo cinético de la urea no predice el clearence del resto demoléculas

• Una urea pre diálisis normal no descarta aumento de otras toxinas (10 vs 100)

J Am Soc Nephrol. 2014 25: 2151–58.

• HN2M: 37,7% al 3er mes y 49,5% al 7mo mes. Menor mortalidadasociada a más de 6 meses con Dx de ERC (OR = 0,39) e inicio con HDprogramada (OR = 0,28).

• Cusco: Tasa de mortalidad fue de 24 muertes/100 personas-por añocon una mediana de supervivencia fue de 2,8 años.

J Bras Nefrol 2015;37(2):192-97

Rev haban cienc méd . 2018; 18(1):164-175

Am J Kidney Dis. 2019 Jun;73(6):765-776

• La carga de síntomas es similar a los pacientes con cáncer.

• Hay una mejora, aunque heterogénea, de los síntomas en pacientes en HD.

• Síntomas no siempre se resuelven con la diálisis: el 40% tiene dolor, el 30% sufre agitación y el 25% disnea

Palliat Med. 2013 Oct;27(9):817-21.

Am J Kidney Dis. 2018 Aug;72(2):198-204

Palliat Med. 2013 Oct;27(9):817-21.

• ¿Cuándo y para qué indicamos diálisis?

• ¿Cuándo un paciente no debería continuar o iniciar la diálisis?

En Injuria Renal Aguda

• En pacientes con IRA:

• 5.2.1. Descontinuar diálisis cuando ésta ya no es requerida, tantoporque la función renal intrínseca se ha recuperado al punto de quees adecuada para las necesidades del paciente o por que la TRR no esconsistente con los objetivos del cuidado. (No graduado)

ELAIN AKIKI IDEAL UCI

- Diuresis mayor a 400 cc/24 h sin diuréticos

- 2000 cc/24 con diuréticos.

- Un clearence de creatinina mayor de 20

ml/min

- Recomendado si diuresis es mayor de 500

cc/24.

- fuertemente recomendado si es mas de

1000 cc/24

- Más de 2000 cc/24 con diuréticos.

- Diuresis suficiente para disminuir la

creatinina

- Diuresis mayor de 1000 cc/24 horas

- 2000 cc/24h con diuréticos.

- Una disminución espontanea de urea y

creatinina

• En pacientes con ERC las condiciones para no iniciar o suspender HDestán relacionadas a la certeza de que los beneficios de la terapia noson mayores a los riesgos a corto plazo.

• En IRA las consideraciones son a corto plazo.

Am J Kidney Dis. 2018 May;71(5):605-607

Seminars in Dialysis. 2016. 29 (4) 306

• Hay aspectos de decisiones compartidas que se deben tener encuenta.

• No siempre existe consenso entre el médico tratante, los familiares y el nefrólogo Interconsultante.

• En caso de discrepancia se puede plantear periodos de prueba con objetivos definidos.

Clin J Am Soc Nephro.l 2010. 5: 2380–283,

Seminars in Dialysis. 2011. 24(2). 208–14

Seminars in Dialysis. 2011. 24(2). 208–14

"En este tipo de situaciones, cuando la muerte es inminente e inevitable, uno puede, de acuerdo con la propia conciencia, renunciar a los procedimientos que

sólo causarían prolongación de la vida temporal y dolorosa"

“Evangelium Vitae” Juan Pablo II (1995 )