Upload
cattyoana
View
436
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Lucrarea de diploma
Citation preview
CAPITOLUL I
NOŢIUNI DE ANATOMIE şi FIZIOLOGIE
A PANCREASULUI
NOŢIUNI DE ANATOMIE
Pancreasul este o glandă cu dublă secreţie - externă şi internă - anexată
duodenului. Prin structura şi aspectul exterior prezintă asemănări cu glandele
salivare, motiv pentru care a mai fost numit şi „glanda salivară abdominală”.
Forma neregulată, asemănătoare unui ciocan.
Pancreasul este alungit transversal, are o extremitate dreaptă mai
voluminoasă, iar porţiunea stângă mai subţiată, ascuţită. Este turtit anterioposterior
şi este aplicat pe peretele posterior al abdomeniului.
Direcţia transversală uşor ascendentă de la dreapta spre stânga. De asemenea
prezintă o curbură cu concavitatea posterioară, determinată de coloana vertebrală.
Culoarea roz-cenuşie devine roşie în timpul activităţii.
Suprafaţa are un aspect lobulat.
7
Consistenţa - relativ fermă, dar elastică ceea ce face ca organele din
vecinatate să-şi lase amprenta pe pancreas. Este friabil, se rupe uşor, în secţiune are
aspect cărnos.
Dimensiuni:
lungimea: 15 - 20 cm;
înălţimea: 4 -5 cm (la nivelul capului);
grosime: 2 cm.
Pancreasul este ceva mai voluminos la
bărbat decât la femeie. Ajunge la dimensiunile maxime până la 40 ani, pentru ca
după 50 ani să descrească treptat.
Greutatea este în medie de 80 grame.
Configuraţie exterioară
Pancreasul este format din două porţiuni perpendiculare una pe alta.
Porţiunea dreaptă orientată vertical e mai voluminoasă şi se numeşte cap. Porţiunea
orizonatală, uşor oblică în sus şi spre stânga se numeşte corp; ea se termină
ascuţindu-se spre coadă.
Capul are forma aproximativ circulară şi prezintă două feţe (anterioară şi
posterioară) şi o circumferinţă. Din marginea stângă a porţiunii inferioare a capului
se desprinde o prelungire care se curbează şi se îndreaptă medial şi în jos, prin
spatele vaselor mezenterice superioare, se numeşte procesul uncinat. Între cap şi
procesul unciant se formează o scobitură adâncă incinzura pancreatică.
Corpul are o formă de prismă triunghiulară cu trei feţe şi trei margini. Faţa
anterioară prezintă în vecinatatea capului o proeminenţă joasă şi rotunjită
tuberozitatea omenală, spre stânga prezintă o depresiune largă şi puţin adâncă,
impresiunea gastrică în care se aşează stomacul. Faţa inferioară este străbătută de
două şanţuri, pentru artera şi vena lineală (splenică). Faţa posterioară priveşte spre
organele etajului submezocolic. Marginile se formează la întâlnirea feţelor şi sunt:
superioare, anterioare şi inferioare.
8
Coada se continuă fără o limita netă cu corpul. Ea poate avea forme diferite
şi poate fi lungă sau scurtă.
Situaţie - Pancreasul este situat profund în abdomen şi este aplicat pe
coloana vertebrală. La dreapta lui se găseşte duodenul, la stânga splina. El este
împărţit prin inserţia mezocolonului transvers în două porţiuni: supramezocolică şi
submezocolică.
Pancreasul răspunde primei vertebre lombare, el poate urca până la a 12-a
vertebră toracală (situaţie înaltă), sau poate coborî până la a 3-a vertebră lombară
(situaţie joasă), deci pancreasul ocupă epigastrul, iar prin coadă pătrunde în
hipocondrul stâng.
Proiecţia la suprafaţa corpului
superior în plan orizontal trece prin extremitatea anterioară a coastelor opt;
inferior în plan orizontal trece la două laţimi de degete deasupra
ombilicului;
la dreapta în plan sagital la două degete în dreapta liniei mediane;
la stânga în plan sagital la 2 cm de linia medioclaviculară stânga.
Mijloace de fixare - Pancreasul este unul dintre organele cele mai bine fixate
ale cavităţii abdominale. El este menţinut în poziţia sa prin: conexiunile cu
duodenul în care i se deschid canalele excretoare, prin peritoneu, prin fascia de
coalescenţă retroduodeno-pancreatică Treitz prin vase şi nervi. Acestora li se
adaugă presa abdominală.
Porţiunile pancreasului au o fixare diferită. Capul este cuprins în
concavitatea duodenală şi este mai bine fixat decât coada legată de splină prin
ligamentul splenico-lineal. În cazuri excepţionale, pancreasul poate fi deplasat în
torace sau să formeze conţinutul unei hernii ombilicale.
9
Raporturile pancreasului
Raporturile pancreasului, în special cele ale capului, se aseamănă, în bună
parte, cu raporturile duodenului, fapt care a determinat denumirea de „simbioza
duodeno-pancreatică”.
Capul pancreasului este cuprins în concavitatea duodenului, de care aderă
prin tracturi conjunctive solide. Faţa anterioară a capului pancreasului este
acoperită de peritoneu. Porţiunea supramezocolică este acoperită înainte de
porţiunea pilorică a stomacului şi răspunde bursei omenale. Porţiunea
submezocolică răspunde cavităţii periteonale mari şi vine în raport cu colonul
transvers şi cu ansele intestinului subţire. Faţa posterioară are un raport foarte
important cu ductul coledoc, care este aplicat pe ea prin fascia de coalescenţă
retroduodeno-pancreatica Treitz (acest raport explica de ce inflamaţia ductului
coledoc se poate propaga la pancreas şi să dea pancreatite).
Corpul pancreasului stabileşte următoarele raporturi:
faţa anterioară vine în raport cu faţa posterioară a stomacului (impresiunea
gastrică) şi este acoperită de peritoneul perietal al bursei;
faţa posterioară, neacoperită de peritoneu, este în raport cu fascia
retroduodeno-pancreatică Treitz;
faţa inferioară este acoperită de peritoneu şi prezintă trei impresiuni lăsate
de organe: flexura duodeno-jejunală, ansele jejunale şi colonul transvers;
marginea superioară vine în raport cu plexul celiac (care se prelungeşte şi
pe faţa posterioară);
marginea anterioară răspunde inserţiei mezocolonului transvers.
marginea inferioară este aplicată pe peretele abdominal posterior.
Coada pancreasului se îndreaptă spre splină.
Uneori cele două organe vin în contact, alteori rămân îndepărtate, ele sunt
legate prin ligamentul frenico-lineal.
10
Structura pancreasului
Pancresul este o glandă amficrină (mixtă) cu secreţie exocrină şi endocrină.
La periferie glanda are o capsulă conjunctivă subţire, slab dezvoltată, care continuă
în interiorul organului formând septuri conjunctivo-vasculare slab dezvoltate, care
separă incomplet lobii şi lobulii. În structura glandei pancreatice se disting două
părţi componente: masa principală (cu funcţie exocrină) şi o parte mai mică (cu
funcţie endocrină, formată din insulite de celule dispersate în ţesutul exocrin -
insulele Langerhans).
Pancreasul exocrin reprezintă 97-98% din volumul glandei şi este format
din acini de formă sferică sau ovoidală, asemănători cu cei din carotidă.
Pancreasul endocrin este reprezentat de Insululele lui Langerhans,
răspândite difuz în ţesutul exocrin. Constitue 1-3% din volumul glandei şi sunt mai
numeroase la nivelul cozii.
Canalele excretoare ale pancreasului sunt: cel principal (Wirsung) şi cel
accesor (Santorini). Amândouă sunt confundate în parenchimul glandular şi se
deschid în duoden.
Ductul panctreatic - canalul lui Wirsung - străbate pancreasul de la coadă
spre cap, la egală distanţă între marginea superioară şi cea inferioară (mai aproape
de faţa posterioară). Ajuns la nivelul capului, ductul se curbează în jos, apoi spre
dreapta, se alătură ductului coledoc, perforează împreună tunica musculară şi se
deschid împreună în ampula hepato-pancreatică a lui Vater. Această proemină pe
suprafaţa interioară a duodenului sub forma papilei mari în vârful căreia se afla
orificiul de deschidere a ampulei în duoden. Înainte de deschiderea ampulei ductul
pancreatic are un sfincter format dintr-un manşon de fibre musculare netede.
Uneori coledocul şi ductul pancreatic se pot deschide separat în duoden.
Ductul panctreatic accesor - canalul Santorini - ia naştere din ductul
principal în locul unde acesta se curbează în jos, de aici se îndreaptă, străbătând
capul pancreasului spre duoden, unde se deschide le 3 cm deasupra papilei mari, la
11
nivelul papilei duodenale mici. Când ductul Wirsung este obstruat canalul Santorini
se dilata şi asigură scurgerea sucului pancreatic în duoden.
Vascularizaţie şi inervaţie
Irigaţia arterială este dată de arterele pancreatico-duodenale (ramuri din
arterele hepatică şi mezenterică superioară) şi de arterele pancreatice (ramuri ale
arterei splenice).
Venele se formează în reţele parelele cu arterele având în general
dispoziţie. Sângele de la pancreas se varsă în vena portă.
Vasele limfatice merg în limfonodulii peripancreatici şi, în special,
retropancreatici.
Inervaţia vegetativă simpatică şi parasimpatică este dată de plexul celiac şi
plexul mezenteric superior şi lineal.
NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE
Pancreasul exocrin
Sucul pancreatic este secretat de celule acinare ale pancreasului exocrin. Este
un lichid limpede, uneori cu conţinut de mucus care se adaugă în canalele
12
excretoare cu un pH 8. La om se elimină zilnic o cantitate de 200-800ml. Conţine
substanţe anorganice, cea mai importantă fiind bicarbonatul (care îi conferă
caracterul alcalin) şi substanţe organice (componentul cel mai important fiind
enzimele).
Componentele anorganice
Bicarbonatul este secretat în ductele pancreatice printr-un proces activ
(însoţit de creşterea consumului de oxigen) ce realizează o concentraţie mare (cca
70mEq/l). El antrenează osmotic şi apa de-a lungul ductului pancreatic. Transportul
de bicarbonat este realizat printr-o pompă situată în membrana apicală a celulelor
epiteliale, care introduce concomitent în
celulă ioni de clor. Eliberarea clorului este
invers proporţională cu a bicarbonatului.
PH-ul sucului pancreatic reflectă pH-
ul sangvin, bicarbonatul din suc crescând în
alcaloză metabolică şi scăzând în acidoza
metabolică. Bicarbonatul neutralizează
conţinutul acid al duodenului.
În ductul panctreatic apare o cantitate
mare de natriu transformat în
schimbul potasiului. Natriu şi potasiu se
elimină prin sucul pancreatic într-o
concentraţie asemănătoare cu a plasmei ce se
păstrează constantă. Secreţia acinară este izotonă, cea finală este hipertonă.
Componentele organice
Enzimele sunt cele mai importante componente ale sucului pancreatic.
Acţionează asupra celor trei principii alimentare şi se împart în: amilolitice (alfa-
amilaza şi maltaza), lipolitice (lipaza) şi proteolitice (tripsina, chimotripsina,
13
carboxipeptidaza).Secreţia enzimelor este stimulată de acetilcolină, mediator al
stimulării vagale, şi de colecistokinina (cck).
Enzimele amilolitice
Alfa-amilaza este mai puternică decât cea salivară deoarece digeră şi
amidonul crud pe care îl transformă în maltoză, maltotrioză şi dextrine. Acţiunea ei
necesită prezenţa ionilor de clor, pH-el optim de acţiune este 6,7-7.
Maltaza este în cantitate mică în sucul pancreatic. Împreună cu izmoltaza
(din sucul intestinal) realizează hidroliza maltozei, maltotriozei şi dextrinelor.
Enzime proteilitice
Tripsina secretată ca tripsinogen, activat în duoden de enterokinază (enzimă
secretată de mucoasa duodenală); se activează şi autocatalitic. În activare intervin
ionii de calciu. Ea desface legăturile peptidice ale proteinelor şi ale polipeptidelor
rezultând di-tri-tetra-peptide şi unii aminoacizi. PH-ul optim de acţiune este 8.
Acţiunea tripsinei asupra ţesutului pancreatic este împiedicată de inhibitori ce se
află în ţesutul pancreatic.
Chimiotripsina derivă din chimiotripsinogenul activat de tripsină. Acţionează
asemănător cu tripsina, coagulând însă laptele (tripsina coagulează sângele). Calciu
stabilizează enzima. PH-ul optim pentru acţiune este 8.
Există inhibitori intrapancreatici şi pentru chimiotripsina.
Enzimele lipolitice
Lipaza desface trigliceridele în acizi graşi, monogliceride şi glicerol.
Acţionează împreună cu acizii biliari la interfaţa apalipide. PH-ul optim de acţiune
este 7-9. Activatorii sunt clor, natriu şi ionii de calciu.
Pancreasul endocrin
Insulina este secretată de celulele B din insulele Langerhans. Ea reglează în
special metabolismul glucidic, dar şi cel lipdic şi protidic. Are acţiune
hipoglicemiantă menţinând glicemia la nivelul fiziologic prin îndreptarea excesului
de glucoză spre ficat (unde se depozitează sub formă de glicogen) şi stimularea
14
utilizării ei tisulare. În metabolismul glucidic intervine şi glucagonul (cu efect
hiperglicemiant) prin mobilizarea glucozei din glicogenul hepatic şi împiedicarea
utilizării ei tisulare.
Glucagonul este secretat de celulele A. Pancreasul endocrin conţine şi
celulele D care secretă somatostatina (STS) şi gastrina, prima participând la
reglarea metabolismului glucidic, inhibând secreţia celulelor A şi B. Pancreasul
endocrin posedă şi celule care secretă polipeptidul pancreatic (celulele PP).
Celulele A, B şi D se află în anumite zone învecinate, funcţionând ca celule
paracrine. Se influenţează prin deversarea produsului de secreţie în lichidul
interstiţial sau prin contingente morfo-funcţionale, prin joncţiuni prin care
citoplasmele celulelor învecinate comunică direct.
Insulina, principalul hormon glicoreglator, este sintetizată sub forma unui
polipeptid, care se elimină din celule prin exocitoză (cu intervenţia ionilor de
calciu) în capilarele pancreasului. Ea circula liberă în sânge. Iniţial este preluată de
circulaţia portă. Dispare din circulaţie prin metabolizare în ficat şi rinichi şi prin
fixare pe receptori. Ţesutul nervos (cu excepţia unor zone speciale) şi globulele
roşii nu au receptori pentru insulină şi nici nu o utilizează.
Hipoglicemia rezulatată dintr-un exces de insulină este letală prin afectarea
funcţiilor nervoase vitale.
Efectele metabolice ale insulinei
Insulina intervine în reglarea metabolismului intermediar glucidic, dar şi în
cel lipidic şi protidic. Hipoinsulinismul produce prin dereglări ale metabolismului
intermediar, diabetul zaharat. Coma diabetică este efectul insulinei asupra
metabolismului proteic; este explicată importanţa insulinei în procesele de sinteză
şi crestere, asemănătoare cu al hormonului somatotrop şi a celor tiroidieni.
Ţesuturile prin care intervine în reglarea metabolismului intermediar sunt: hepatic,
muscular şi adipos.
15
Insulina are efect hipoglicemic, deoarece facilitează penetrarea glucozei în
hepatocit şi în alte ţesuturi ca cel muscular şi stimulează glicogeneza hepatică.
Reglarea secreţiei de insulină
Hiperglicemia stimulează secreţia de insulină direct, fără intervenţia
sistemului nervos. Insulina scade glicemia. Acest feed-back negativ contribuie la
menţinerea unui nivel glicemic normal. Secreţia de insulină este stimulată şi de
manoză şi fructoză (convertită intracelular în glucoză). Alţi stimulatori ai insulinei
sunt: aminoacizii(AA).
Secreţia de insulină este mai mare după ingestia de glucoză (prin acţiunea
asupra mucoasei gastro-intestinale) decât după administrarea intravenoasă. Un
asemenea efect îl au şi unii aminoacizi. Stimularea secreţiei de insulină prin
ingestia de glucoză şi aminoacizi se explică prin secreţia de hormoni digestivi
produsă. Acest mecanism secretor se adaugă acţiunii directe, prin sânge a glucozei
pe secreţia de insulină, având caracterul unei reacţii de anticipare, glucoza întâlnind
în sânge o concentraţie crescută de insulină.
Secreţia de insulină este stimulată vag prin intermediul acetilocolinei. Efectul
vagal este inhibat de atropină. Simpaticul inhibă secreţia de insulină.
Glucagonul este un polipeptid sintetizat în celulele A ale pancreasului
endocrin. Are un puternic efect hiperglicemiant, realizat prin mecanisme opuse
celor prin care insulina are efect hipoglicemiant. Stimulează glicogenoliza, acţiune
ajutată de un efect neoglicogenetic ce susţine rezerva de glicogen. Glucagonul
actionează cu predilecţie de hepatocit eliberând în circulaţie glucoză.
Reglarea secreţiei de glucagon
Hipoglicemia stimulează secreţia de glucagon rezultând o revenire la normal
a glicemiei. Hiperglicemia inhibă secreţia de glucagon realizându-se un feed-back
negativ complementar cu cel realizat de reacţia inversă a hiperglicemiei cu secreţia
de insulină.
16
Secreţia de glucagon este stimulată şi de aminoacizi, în special de cei
glicoformatori (alanina, serina, glicocol) care acţionează prin sânge. Asemeni
insulinei, glucagonul este stimulat şi prin glucoză şi aminoacizii din intestin.
Secreţia de glucagon creşte în efort fizic şi stres de orice natură prin sistemul
nervos simpatic, disponibilizând o cantitate crescută de glucoză pentru ţesutul
muscular prin mobilizarea ei din glicogenul hepatic. Parasimpaticul, prin
acetilcolină, stimulează secreţia de glucagon.
Secreţia de glucagon creşte în primele zile rezultând o mobilizare a glucozei
disponibile din organism.
Secreţia de glucagon este inhibată de hiperglicemie, acizii graşi liberi din
plasmă, corpii cetonici şi insulină.
Somatostatina (STS) şi secretia de insulina şi glucagon
STS a fost descoperită iniţial ca hormon hipotalamic ce inhibă secreţia de
hormon somatotrop. Ulterior s-au descoperit şi alte surse şi roluri. În general STS
are un efect inhibitor pe funcţiile pe care le influenţează. STS este secretată de
celulele D din pancresul endocrin, celule situate în vecinatatea celulelor A şi B.
Celulele D secretă şi gastrină. STS inhibă secreţia de insulină şi glucagon acţionând
ca un hormon paracrin.
Secreţia STS este stimulată de factorii care cresc secreţia de insulină,
hipoglicemie, unii aminoacizi. STS poate ajunge în circulaţia generală acţionând ca
un hormon sistemic.
Polipeptidul pancreatic (PP)
Secretat de celulele pancreatice şi celulele tractului digestiv. Secreţia lui este
inhibată de STS. Rolul lui în metabolismul glucidic şi intermediar nu este precizat.
Nu afectează glicemia.
17
CAPITOLUL II
DIABETUL ZAHARAT
DEFINITIE:
Sindrom metabolic, cu evoluţie cronică, caracterizat prin modificări la
nivelul metabolismului glucidic, lipidic, şi protidic, apărut prin deficit parţial sau
absolut de insulină.
CLASIFICARE:
D.Z. tip I.
- insulinodependent; deficit absolut de insulină;
- întâlnit mai des sub 30 de ani dar poate să apară la orice vârstă;
- 90-95% din cauză autoimună (predispoziţie genetică); cca. 5 % este idiopatic
(nu se cunoaşte cauza);
D.Z. tip II.
- non insulinodependent;
- datorat insulino-deficienţei sau rezistenţei periferice la insulină ;
- în 80% din cazuri apare la persoane obeze
D.Z. secundar: din boli endocrine, sdr. genetice, malnutriţie, alte boli ale
pancreasului.
D.Z. gestaţional
- poate să apară în sarcină (după săptămâna 20), datorită hormonilor secretaţi de
placentă;
- se tratează cu insulină (nu se dau antidiabetice orale, afectează fătul);
- după naştere acest tip dispare sau poate să rămână pentru toată viaţa.
MANIFESTARI CLINICE
Specifice (caracteristice DZ)
18
- polidipsie (bea 2-5 l/zi de lichide); poliurie; polifagie;
- scădere în greutate (paradoxal).
Nespecifice:stare de rău; astenie; prurit cutanat generalizat (vulvar la femei);
- gust dulce în gură.
DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT
Analize obligatorii pentru diagnostic:
- glicemia (o glicemie crescută pune diagnosticul de DZ clinic manifest)
Glicemia se măsoară pe o perioadă de 48h.
- glicozuria – apare la o glicemie de 175-180 mg%. Se măsoară în urina de
pe 24 h.
- corpii cetonici (acid delta-hidroxibutiric, acid acetoacetic, acetona).
Creierul foloseşte ca sursă principală de energie glucoza. Rezistă fără energia
furnizată de glucoză maximum 2 minute. Ulterior, glucoz este înlocuită de corpii
cetonici. În urma dezechilibrului metabolismului glucidic creşte producţia de
corpi cetonici, la niveluri mari determinând apariţia cetoacidozei şi ulterior coma
cetoacidotică diabetică.
- hemoglobina (Hb) glicozilată – este o fracţiune din Hb care se uneşte cu
resturi de glucoză. Arată media glicemiei pe 6-8h, fiind un parametru foarte util în
controlul tratamentului.
Alte analize:
- metabolismul lipidic (dislipidemii),
- metabolismul protidic,
19
- metabolismul hidroelectrolitic (se pierde Na, K datorita poliuriei),
- metabolismul acidobazic.
TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT
Tratamentul DZ tip I se face în exclusivitate cu insulină. Adjuvanţi în
tratament sunt exerciţiul fizic şi regimul alimentar.
Tratamentul DZ tip II beneficiază de mai multe opţiuni terapeutice.
Obligatoriu, înaintea începerii tratamentului se incearcă controlarea glicemiei cu:
1. dietă (mai ales la obezi);
2. efort fizic (foarte util);
3. plante medicinale.
COMPLICAŢIILE DIABETULUI ZAHARAT
A. Complicaţii acute:
1. Coma cetoacidotică;
2. Coma hipoglicemică;
3. Coma hiperosmolară;
4. Acidoza lactică .
B. Complicaţii cronice:
1. Neuropatia diabetic ;
2. Macroangiopatia diabetică;
20
3. Microangiopatia diabetică;
4. Gangrena diabetică.
Coma hiperglicemică
Clasificare:
1. Coma hipoglicemică:
• pacient diabetic în tratament cu insulină sau alte hipoglicemiante,
care a primit concomitent, din necunoaştere, o medicamentaţie cu efect de
potenţare sau a fost greşit administrată cantitatea de insulină, frecvent întâlnim
coma hipoglicemică la consumatorii cronici de alcool; uneori poate apărea în
evoluţia unui bolnav cu suferinţă hepatică cronică.
• coma este precedată de transpiraţii profunde, tremor al extremităţilor,
tulburări psihice cu agitaţie psihomotorie, crize de furie, vertij, cefalee, diplopie,
parestezii, pareze, crize convulsive.
• în timpul comei bolnavul prezintă:
- tegumente ude, reci şi palide, pupile midriatice, ROT accentuate şi
semn Babinscki pozitiv, trimus, tulburări respiratorii.
Coma hipoglicemică poate produce foarte multe semne neurologice, care să
conducă la diagnostice greşite.
2. Coma diabetică:
Diabetul zaharat se poate complica cu o stare comatoasă din cauza creşterii
în exces a metaboliţilor – coma cetoacidozică – sau din cauza creşterii osmolarităţii
plasmatice – coma hiperosmolară – sau din cauza creşterii acidităţii plasmatice –
coma lactacidemică.
a. Coma diabetică cetoacidozică:
– coma este anunţată de: tulburări respiratorii cu aspect astmatiform,
greaţă, vărsături, dureri abdominale, cefalee, mialgii
21
– în timpul comei bolnavul are halenă acetonică, semne de deshidratare,
ROT absente, pupilele miotice, tulburări vegetative cu respiraţie Kussmaul,
tahicardie, scăderea TA, glicemie peste 4g ‰, glicozurie.
b. Coma diabetică hiperosmolară:
– coma nu este însoţită de halenă acetonică, nu prezintă tulburări respiratorii,
este mai superficială, neurologic deficit motor tranzitor, mioclonii, temperatura
cutanată creşte; paraclinic: glicemie peste 6-7g‰, hiperosmolaritate plasmatică,
hipermatriemie.
c. Coma diabetică lactacidermică:
– coma este precedată de vărsături şi dureri abdominale, bolnavul nu prezintă
halenă acetonică, tegumentele sunt palide, puls filiform, tahicardie cu hipotensiune
arterială, respiraţie rapidă, starea comatoasă are evoluţie progresivă; paraclinic:
glicemia nu este crescută 2g‰, pH scăzut sub 7,10, acid lactic seric peste 5mEq/l,
ionul de potasiu plasmatic crescut.
3. Coma hepatică:
Se remarcă în comă o halenă caracteristică - factor hepatic, miros de ficat
crud în respiraţia bolnavului, tonusul muscular este scăzut, cu ROT diminuate şi
semn Babinski pozitiv bilateral, sfincterele sunt incontinente. Coma se agravează
pe măsură ce sângerările devin mai frecvente şi oligoanuria îşi face apariţia.
4. Coma uremică:
Coma este precedată de: cefalee, greaţă, vărsături, diaree, dureri precordiale,
bolnavul acuză parestezii, el este palid, deshidratat, temperatura tegumentară este
scăzută, prezintă edeme ale pleoapelor, pupilele sunt miotice, iar ROT vii
sugerează un sindrom de neuron motor central bilateral, respiraţia devine periodică
de tip Cheyne-Stockes, pulsul este bine bătut, tahicardia şi frecătura pericardică
completând manifestările cardivasculare.
5. Coma azotemică:
22
Bolnavul este deshidratat, hipotensiv, pupilele sunt midriatice. Coma
evoluează pe măsură ce creşte azotemia, pH-ul alcalin este caracteristic acestui tip
de suferinţă.
6. Coma de cauză endocrină:
Circumstanţele de apariţie: stări infecţioase intercurente, boli vasculo-
cardiace acute, administrări de sedative şi tranchilizante, anestezie generală,
sângerări digestive, hipoglicemie; frigul, anotimpul rece predispun la
decompensarea mixoedemului.
Există două sindroame hiperglicemice care produc coma, în special la
diabetici: (1) hiperglicemia cu cetoacidoză şi (2) hiperglicemia necetozică
hiperosmolara.
1. ENCEFALOPATIA HIPERCAPNICĂ
Emfizemul cronic şi bolile pulmonare fibrozante şi, în cazuri rare, tulburări
ale reglării de la nivel central al respiraţiei duc la acidoza respiratorie cronică cu
o creştere a PCO2 şi o scădere a PO2 arteriale. Policitemia secundară şi cordul
pulmonar sunt sechele frecvente ale acestor boli pulmonare.
MANIFESTĂRI CLINICE
Sindromul clinic consecutiv hiper-capniei – hipoxiei – constă:
cefalee generalizată sau frontală bilaterală, deseori intensă şi persistentă;
edem papilar; lentoare mentală;somnolenţă;confuzie;
stupor; comă.
În stadiile avansate apare un tremor intenţional cu frecvenţă rapidă şi spasm
grosier al tuturor muşchilor, care se află în stare de contracţie susţinută.
Întreruperea mişcărilor voluntare determină perioade scurte de contracţie
musculară susţinută. Indiferenţa şi neatenţia asupra mediului constituie manifestări
mai subtile ale acestui sindrom.
23
Patogeneza
Tulburarea cerebrală este considerată ca fiind datorată narcozei cu CO2 care
duce la sodilataţie cerebrală şi la creşterea presiunii intracraniene. PCO2 poate
atinge 75 mm Hg, iar saturaţia în oxigen a sângelui variază de la 80-85 %.
TRATAMENT
Tratamentul constă:
Ventilaţie cu presiune intermitent pozitivă. Cordul pulmonar este tratat cu
diuretice şi agenţi care scad rezistenţa musculară periferică Este obligatorie evitarea
administrarii de narcotice sau alte sedative care pot afecta traliul respirator. De
asemenea, oxigenul poate fi periculos, deoarece îndepărtează stimulul hipoxie la
respiraţiei. Oxigenul trebuie administrat până la un nivel al oxigenului arterial de
50 până la 55 mm Hg.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Spre deosebire de encefalopatia hipoxică pură, hipercapnia rareori produce
comă prelungită şi nu există o cauza de leziuni cerebrale ireversibile. Asterixisul
este de asemenea caracteristic insuficienţei hepatice şi ocazional este observat în
alte encefalopatii meolice. Sindromul din hipercapnie poate fi confundat cu o
psihoză confuzională sau cu un sindrom extrapiramidal cronic care produce
mioclonii sau coree.
Adeseori EEG arată încetinirea frecvenţelor undelor beta si delta.
2. COMA HIPEROSMOLARĂ
Este caracteristică unui pacient cu DZ tip II sub tratament oral sau dietă
nerespectate, prezentând ateroscleroză sistemică. Acestor pacienţi le este afectat
mecanismul de reglare a concentraţiei sărurilor în organism. La ei lipseşte senzaţia
de sete.
I. Semne şi simptome
24
alterarea stării de conştientă;contracturi;
tremurături ale extremităţilor; piele uscată;
hipotensiune, globi oculari hipotoni, anurie.
II. Semnele fizice
a. La inspecţia abdomenului se pot constata aspecte diferite: imobil; destins.
Oricum, abdomenul nu participă sau participă parţial la mişcările respiratorii ale
toracelui.
b. Palparea profundă pune în evidenţă rigiditatea musculară (contractura)
generalizată, cu grade diferite de intensitate în funcţie de intensitatea procesului
inflamator.
c. Percuţia pune în evidenţă: hipersonaritate, în cazurile cu revărsat abudent,
matitate deplasabilă pe flancuri. De multe ori percuţia directă provoacă durere
generalizată cu maximum de intensitate în zona topografică a organului a cărui
afecţiune a declanşat comaa (ex. în coma diabetică, maximum de sensibilitate
provocată de percuţia directă se constată în fosa iliacă stângă).
d. Examenul clinic trebuie completat cu tuşeul rectal.
e. Explorari de laborator
În peste 80% din cazuri, diagnosticul unei come diabetice trebuie să fie după
un tablou clinic.
Manifestari clinice:
astenie progresivă ce se intinde pe zile/săptămâni;
scăderea poftei de mâncare, scăderea aportului hidric;
hiperglicemie marcată;
25
coma hiperosmolară (alterarea stării de conştientă, contracturi, tremurături
ale extremităţilor, piele uscată, hipotensiune, globi oculari hipotoni, anurie)
Atitudine de urgenţă
Pentru confirmarea diagnosticului pot fi determinate:
Glicozuria – reactiv: Fehling sau Nylander;
Acetonuria – reacţia Legal;
Teste rapide.
Se transportă de urgenţă la spital unde tratamentul este etapizat pe ore şi
strict individualizat pentru combaterea acidozei şi hidratare.
Se recoltează probe de laborator pentru determinarea glicemiei, glicozuriei
cantitative, acetonuriei, hematocritului, azotermiei, ionogramei, rezervei alcaline.
Probele de laborator completează informaţiile, în special asupra gravităţii
cazului şi a dezechilibrelor determinate de coma diabetică.
• Leucograma; Ureea sangvină;
• Glicemia; Examenul sumar de urină.
Tratamentul comei hiperosmolare
administrarea de lichide (pe 24 ore pot fi necesare 8-10 litri) ;
administrarea de insulina;
echilibrarea parametrilor biologici (sodiu, potasiu, tensiunea arteriala etc.).
Tratamentul igienodietetic
• activitatea fizică, viaţa de mişcare, ca şi regimul alimentar sunt cei doi factori
obligatorii în tratamentul diabetic.
• regimul alimentar, acesta este obligatoriu, chiar înainte de a administra
bolnavului insulina.
26
Se formează astfel raţia alimentară a bolnavului, care trebuie să
îndeplinească următoarele condiţii: să fie suficientă, completă, echilibrată, variată
şi saturată. Raţia trebuie să totalizeze în media cca. 1800-2400 calorii în 24 de ore
repartizate astfel pe principiile alimentare: glucide: 150-250 g; proteine: 70-75 g;
grăsimi (unt, ulei): 90 g. Aceste cantităţi constituie în continuare şi punctul de
plecare în instruirea regimului de toleranţă. Dacă acest regim este bine tolerat de
bolnav, el poate fi mărit – până la limita glicozuriei; dacă nu este tolerat va trebui
recurs la ajutorul insulinei.
Insulina umană este o proteină formată din două lanţuri polipeptidice.
Necesarul este de 0,7-0,8 UI / kg corp.
Clasificarea insulinelor:
insulina rapidă : Actrapid HM, Humulin R, Insuman R
- durată de acţiune de la administrare 6h
- aspect clar, cod de culoare galbenă ;
- singura formă care se poate administra i.v., s.c., i.m.
insuline semilente – durată de acţiune de la administrare 14-16h, se
administrează numai s.c.
insuline lente – durată de acţiune la administrare 24h, administrare s.c. ;
insuline mixtate: – amestecul unei insuline intermediare cu o insulină rapidă
Aceasta este o complicaţie gravă a diabetului zaharat şi poate fi declanşată
de: • eroare dietetică – excesul alimentar;
• mărirea nejustificată a tratamentului cu insulină;
• erori în dozarea insulinei;
• surmenaj, factori psihici;
• infecţii, intoxicaţii; corticoterapie.
Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice:
a. administrarea sol. hipotone 2000-3000 ml o dată în decurs de 2-3h, apoi câte
300-500 ml la intervale de timp, încât să se totalizeze 4000-8000 ml/24h;
27
b. Atunci când bolnavul îţi revine şi poate înghiţi se administreză apă per
os+zeamă de lămâie şi de portocală. Rehidratarea se suspendă în caz de apar
greţuri, edeme sau TA creşte.
Tulburări potasice – Se administrează cca 2-3g/zi de KCl timp de 2-3 zile.
Corecţia tulburărilor metabolismului glucidic
a. insulina este indispensabilă, care va fi administrată în doze corespunzătoare
recomandate de medic pe cale i.v.;
b. canulează o venă şi recoltează: Glicemia, RA.
– la început din două în două ore, electroliţii şi ureea la 4h.
c. montează o perfuzie i.v. cu: soluţii bicarbonate, soluţie Ringer, soluţie de
NaCl 9‰, soluţiile glucozate se folosesc în concentraţii mici (5%) şi tamponate cu
insulină ţinându-se cont: 1 unitate de insulină metabolizează 2g de glucoză;
d. montează o sondă vezicală permanentă cu pungă colectoare;
e. monitorizează funcţiile vitale şi diureza, vărsăturile, greutatea corporală;
f. notează valorile în foaia de temperatură;
g. monitorizează profilul glicemic, RA, electroliţi, uree, Ht, cetonuria;
h. administrează antibioticele recomandate; aspiră secreţiile din căile respiratorii.
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN INVESTIGAREA
SPECIFICĂ A PACIENTULUI CU COMĂ HIPERGLICEMICĂ
GENERALITĂŢI
Asistenta medicală este persoana care poate acorda îngrijiri calificate, cu
devotament, posedând cunoştinţele medicale necesare. Funcţiile ei se concretizează
în acordarea acestor îngrijiri competente persoanelor a căror stare o necesită, ţinând
cont de nevoile afective, spirituale şi fizice şi în observarea şi comunicarea către
28
ceilalţi membri ai echipei de îngrijire a condiţiilor ce exercită un efect important
asupra stării pacientului.
Asistenta medicală colaborează cu medicul la examinarea clinică a
bolnavului, participarea acesteia fiind esenţială în relaţia medic-pacient-asistent
prin asigurarea unui climat favorabil.
Pentru aceasta, asistenta are următoarele sarcini:
să asigure condiţiile de desfăşurare a examinării;
să asigure iluminaţia necesară examinării unor cavităţi naturale a organismului;
să ferească pacientul de traumatisme, curenţi de aer;
să asigure liniştea necesară desfăşurării examenului;
să pregătească documentele medicale (fişă de consultaţii, foaia de observaţie
clinică, rezultatele examinărilor de laborator ale produselor biologice);
să pregătească materialele şi instrumentele necesare examinării;
să pregătească produsele biologice ale pacientului, pentru a le arăta medicului la
vizită;
să pregătească fizic şi psihic pacientul pentru explorările clinice şi paraclinice;
să monitorizeze şi să completeze în foaia de observaţie valorile funcţiilor vitale;
să semnaleze medicului orice modificare apărută în simptomatologia bolii.
PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA EXAMENUL CLINIC
În cadrul examenului general al bolnavului, pentru obţinerea informaţiilor
necesare precizării stării prezente, se folosesc metode de investigaţie clasică:
- inspecţia;palparea;percuţia;ascultaţia.
Aceste metode, ca de altfel întregul examen al bolnavului, sunt practici
efectuate de către medic dar nu trebuie să fie străine asistentei medicale.
Inspecţia – poate arăta o toleranţă bună a afecţiunii sau, dimpotrivă, o
alterare a stării generale. Se vor urmări – constituţia pacientului, faciesul, culoarea
tegumentelor, starea ţesutului adipos subcutanat, temperatura, aspectul limbii.
29
La examenul clinic abdomenul poate fi meteorizat la debut sau odată cu
deshidratarea să devină suplu.
Palparea - se face cu blândeţe, având grijă ca mâinile examinatorului să nu
fie reci. Prin palpare se pot percepe fenomene toracice: vibraţii vocale, frecături
pleurale sau pericardice, sufluri cardiace etc.
Asistenta medicală ajută bolnavul să se dezbrace deoarece palparea prin
îmbrăcăminte, chiar numai prin cămaşă este lipsită de sens.
Percuţia – este o metodă de examen fizic care constă în lovirea anumitor
regiuni ale corpului cu degetele, pentru a obţine sunete, din a căror interpretare să
reiasă informaţii asupra procesului patologic, din regiunea explorată.
Sunetele obţinute la percuţie pot fi sonore sau mate. Percuţia permite
aprecierea măririi sau diminuării organului sub influenţa unui proces patologic.
Ascultaţia
Se face cu ajutorul stetoscopului biauricular. Este metoda de investigaţie prin
care se percep fenomenele acustice produse în interiorul corpului.
Asistenta medicală va realiza de la început un climat de înţelegere între medic şi
bolnav. Va pregăti psihic bolnavul, liniştindu-l, explicându-i cu solicitudine şi
fermitate în ce constă examenul şi importanţa lui. Ea are grijă ca în timpul
examinării geamurile să fie închise şi să nu circule curenţi de aer prin cameră. La
terminarea examenului va ajuta pacientul să se îmbrace şi să se aşeze în poziţie
antalgică.
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN RECOLTAREA PRODUSELOR
BIOLOGICE
Orice pacient ce urmează a fi supus investigaţiilor sau altor examinări, este
îngrijorat în privinţa procedurii şi a diagnosticului, iar în unele cazuri, anxietatea
este foarte accentuată. Se impune, atunci calmarea pacientului. Pentru liniştirea
30
pacientului, asistenta trebuie să-l încurajeze, să comunice, astfel încât să-l
determine să-şi exprime sentimentele.
În cadrul acestei comunicări (discuţie, observaţie), asistenta încearcă să:
- evalueze gradul anxietăţii pacientului, cauza anxietăţii (frica de investigaţie,
frica de diagnostic grav, frica de durere, etc.); în funcţie de aceste probleme
identificabile, aplică intervenţiile autonome corespunzatoare;
- asigură un climat calm, de căldură umană;
- printr-o comunicare eficace, verbală şi nonverbală, îi demonstrează pacientului
că îi înţelege problemele (climat de înţelegere empatică);
- îi explică efectele dezagreabile ale investigaţiei, rugându-l ca, printr-un efort de
voinţă, să le depăşească, pentru a putea coopera în timpul examinării.
Utilitatea şi obiectivitatea examinărilor de laborator depind de modul de
recoltare al produselor care se analizează şi de modul cum se efectuează examenul
de laborator. Recoltarea în mare parte a produselor biologice este efectuată de
asistenta medicală care trebuie să respecte următoarele norme generale:
- orarul recoltărilor; pregătirea fizică şi psihică a pacientului;
- măsurile de asepsie şi antisepsie;
- pregătirea instrumentarului şi a materialelor necesare pentru recoltare;
- tehnica de recoltare propiu-zisă;
- completarea buletinului de trimitere la laborator şi etichetarea produselor
recoltate;
- păstrarea şi transportul în condiţii optime a produselor recoltate.
Efectuarea pregătirii psihice a bolnavului constă în explicarea acestuia
asupra necesităţii tehnicii (colaborarea sa fiind indispensabilă pentru reuşita
recoltării) şi obţinerea consimţământului informat.
Pacientul este pregătit fizic prin regim alimentar, repaus la pat, poziţie
adecvată în funcţie de recoltarea ce se va efectua.
PUNCŢIA VENOASĂ
31
Definiţie: Puncţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă
prin intermediul unui ac de puncţii.
Scop
1. explorator: recoltarea produselor de sânge pentru examene de laborator
hematologice, biochimice, bacteriologice, serologice;
2. terapeutic: administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabile; recoltarea de
sânge în vederea transfuzării acestuia.
Tehnica
- Se pregătesc materialele necesare în funcţie de scopul puncţiei venoase;
pacientul este aşezat în poziţie decubit dorsal, mâna pacientului se află în
abducţie şi supinaţie fiind bine întinsă;
- Asistenta medicală se spală pe mâini;
- Se aplică garoul la 5-7 cm. de locul puncţiei. Plasarea garoului la distanţă face
ca patul venos în care se adună sângele să fie mai mare şi implicit venele care
urmează a fi puncţionate vor fi mai puţin umplute. Garoul va fi strâns în aşa fel
încât va fi întreruptă doar circulaţia venoasă, nu şi cea arterială (oprirea
circulaţiei arteriale va face dificilă umplerea venoasă);
- După plasarea garoului pacientul este rugat să închidă şi să deschidă pumnul de
mai multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin în membrul respectiv
cu o mai bună vizualizare a venelor;
- Se identifică vena ce urmează a fi puncţionată;
- Se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcool;
- Cu policele de la mâna stânga se fixează tegumentul la o distanţă de 4-5 cm de
locul puncţiei;
- Cu mâna dreaptă între policele şi restul degetelor se susţine seringa cu acul
ataşat cu bizoul în sus;
- Se înţeapă tegumentul, apoi peretele venos sub un grad de 30°, după care se
schimbă direcţia paralel cu vena;
32
- Se recoltează sau se ataşează transfuzorul sau perfuzorul;
- Se dă drumul la garou, se extrage acul de punţie punând la baza lui un tampon
steril;
- Pacientul este rugat să ţină mâna întinsă şi să facă compresie pe tampon 3-5
minute; Se reorganizează locul de muncă;.
RECOLTAREA SÂNGELUIPentru recoltarea sângelui se folosesc materiale şi instrumente în funcţie de
scopul pentru care se face aceasta dar şi de locul unde se va efectua tehnica.
RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU V.S.H.
Asistenta medicală pregăteşte materialele necesare:
- tavă medicală/cărucior;
- seringă de 2ml sterilă, ac steril sau holder şi ac dublu acoperit cu cauciuc;
- anticoagulant soluţie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette (capac negru) cu
anticoagulant steril;
- stativ, eprubete curate, uscate;
- soluţie antiseptic (alcool 700), comprese şi tampoane de vată sterile;
- mănuşi sterile de unică folosinţă;
- garou, tăviţă renală, muşama, aleză sau câmp de unică folosinţă steril;
- Recipiente pentru colectarea deşeurilor;
Pacientul este poziţionat în decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pe
pat ca pentru puncţia venoasă şi cu materialele de protecţie aşezate dedesubt.
Efectuarea procedurii
a) prin metoda clasică
- Se spală mâinile cu apă şi săpun;
33
- Se aseptizează mâinile cu alcool 700 sau alt produs special destinat pentru
aceasta (ex. Desmanol);
- Se îmbracă mănuşile sterile
- Se aspiră în seringă 0,4 ml citrat de Na 3.8%;
- Se schimbă acul pentru efectuarea puncţiei;
- Se aşează seringa pe o compresă sterilă;
- Se aplică garoul ca pentru punţia venoasă şi se evidenţiază vena;
- Se aseptizează locul pe o suprafaţă corespunzătoare;
- Se ia seringa în mâna dominantă;
- Se puncţionează vena cu acul cu bizoul în sus;
- Se dezleagă garoul;
- Se aspiră în seringă 1,6ml sânge;
- Se retrage acul după aplicarea tamponului cu alcool 700;
- Se exercită o compresiune asupra tamponului 2-3';
- Se transferă amestecul sânge/citrat în eprubetă şi se agită uşor;
- Se aşează eprubeta în stativ.b) prin metoda vacuette
- Se spală mâinile/se aseptizează /se pun mănuşile sterile de unică folosinţă;
- Se montează acul dublu la holder prin înşurubare;
- Se îndepărtează cauciucul de pe ac - partea superioară;
- Se aplică garoul; Se punţionează vena;
- Se dezleagă garoul; Se fixează tubul vacuette destinat recoltării VSH;
- Se umple până la semn recipientul cu sânge;
- Se retrage acul după aplicarea tamponului cu alcool;
- Se exercită o presiune asupra tamponului de 2- 3';
- Se agită lent tubul vacuette.
Îngrijirea pacientului
34
- Se aşează pacientul în poziţie comodă, şi se aplică o bandă adezivă non alergică
deasupra tamponului;
- Se observă faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului şi locul punţiei.
Reorganizarea locului de muncă
- Se colectează deşeurile în recipiente speciale conform PU;
- Se îndepărtează manuşile; Se spală mainile.
Pregătirea produsului pentru laborator
- Se etichetaţi eprubeta sau vacutainerul pentru laborator;
- Se completează fişa de laborator; Se trimite imediat produsul la
laborator.
RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU
HEMOLEUCOGRAMĂ
Recoltarea se face prin puncţie venoasă strict 2 ml de sânge pe cristale
E.D.T.A. (acid-etilen-diamino-tetraacetic 1%) 0,5 ml sau prin înţeparea pulpei
degetului.
Interpretarea rezultatelor:
- eritrocite: 4,5-5 ml./mm3 la bărbaţi; 4,2-4,8 ml./mm3 la femei;
- reticulocite: 10-15%o;
- hemoglobină:15+/-2 la bărbaţi; 13+/-2 la femei;
- leucocite: 4200-8000/mm3; limfocite: 20-40%; monocite:-4-8%;
- trombocite:-150.000-400.000/mm3.
Hematocritul: - se recoltează prin puncţie venoasă, 2 ml sânge pe cristale E.D.T.A sau pe
heparină. Valori normale: 46+/-6% la bărbaţi; 41+/-5% la femei.
RECOLTAREA CU VACUTAINER
Eprubete cu dop MOV Se recolteazǎ HLG +F+T. Conţine autocoagulant
(E.D.T.A.).
35
Eprubete cu dop ROŞU Nu conţine anticoagulant. Se recolteazǎ
analize de biochimie (ex: uree, creatinina, acid uric).
Eprubete cu dop BLEU Se recolteazǎ Fibrinogenul, timpul Quick;
Eprubete cu dop NEGRU Conţine anticoagulant (citrat de Na 3,8%).
Eprubete cu dop GRI Se recolteazǎ Glicemie. Cu anticoagulant florura de Na.
RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU EXAMENE BIOCHIMICE
Glicemia: se recoltează 2ml sânge prin puncţie venoasă cu anticuagulant
(fluorură de Na 4mg) sau puncţia pulpei degetului determinarea făcându-se cu
aparatul electronic – blood glucose meter. Valori normale: 0,8-1,2 g %.
TTGO = testul toleranţei la glucoză oral: se face după de 3
zile de activitate fizică şi dietă obişnuite, fără restricţie de
glucide, iar cu 12 ore înainte de test pacientul nu mai mănâncă
nimic, nu fumează, nu bea cafea, dimineaţa se recoltează o
probă de sânge pt determinarea glicemiei bazale, se administrează 75 g
glucoză pulbere dizolvată în 200 ml apă, timp de 5-10 minute, timp de 2
ore pacientul va sta liniştit, la pat, se recoltează probe de sânge la 1h şi la
2h, iar unii recomandă şi recoltarea de urină odată cu probele de sânge;
Interpretarea valorilor obţinute: Glicemia bazală=80-110mg/dl, glicemie
bazală modificată=110-126mg/dl (risc de diabet), se urmăreşte pacientul.
Glicemia recoltată la 2 ore, putem avea 3 situaţii;
- < 140 mg/dl = normal;
- 140-200 mg/dl = scăderea toleranţei la glucoză, (stare prediabetică, risc
crescut de a face diabet);
- >200 mg/dl = criteriu de diagnostic pentru diabetul zaharat;
Hemoglobina glicozilată, sau Hb glicată (HbA1C ): se recoltează 2ml de
sânge prin puncţie venoasă, ne arată evoluţia glicemiei în dinamică, pe parcursul a
36
2 luni, reprezintă legarea moleculelor de glucoză (cu fiecare vârf de hiperglicemie),
de amina terminală a hemoglobinei. Valori normale: sub 6% din totalul
hemoglobinei.
Determinarea glicozuriei: se face din urina strânsă în 24 de ore, din care se
trimite un eşantion de 100 ml la laborator, glucoza din sânge trece în urină, doar
dacă depăşeşte valori de 180 mg/dl şi este depăşită capacitatea de filtrare a
rinichiului.
Insulinemia: se recoltează 2ml sânge prin puncţie venoasă. Valori normale: 12- 20 mU/ml.
Rezerva alcalină: se recoltează 5ml sânge prin puncţie venoasă cu
anticuagulant (heparină). Valori normale: 55-60vol.CO2 pH <7,2
Uree sanguină: se recoltează 5ml sânge prin puncţie venoasă fără
anticuagulant.Valori normale: 0,20-0,40g/1000ml.
Ionograma: indică o scădere a valorilor electroliţilor: Na-130mEq/l, K-
5mEq/l, Cl scăzut în caz de vărsături.
Creatinina: se recoltează 5ml sânge prin puncţie venoasă fără
anticuagulant.Valori normale: 0,6-1,20mg%.
RECOLTAREA URINEI
RECOLTAREA URINEI PENTRU DETERMINAREA CORPILOR CETONICI
Obiective
- Determinarea densităţii, ph-ului, glucozei, cetonuriei ;
- Examinarea sedimentului urinar.
Materiale necesare
- Tavă medicală; Vase cilindrice/borcan clătite cu apă distilată;
- Mănuşi de unică folosinţă pentru manipularea urinei.
Pregătirea psihică
- Se informează pacientul ;Se explică procedura în termeni accesibili;
37
- Se obţine consimţământul şi colaborarea.
Pregatirea fizică
- Se efectueaza toaleta genito-urinară.
Efectuarea procedurii :
a. se explică pacientului care îşi recoltează singur urina :
- să-şi spele mâinile, să folosească mănuşi de cauciuc;
- să se aşeze într-o poziţie în care jetul urinar să fie dirijat în recipient:
ortostatism la barbat şi în poziţie şezândă la femeie ;
- pacientul urinează dimineaţa la o oră fixă şi prima cantitate de urină emisǎ se
aruncă;
- pacientul colectează toate urinele emise în decurs de 24h, până a doua zi la
aceeaşi oră, păstrându-se şi urina de la ultima emisie;
- să aşeze capacul pe gura recipientului după fiecare recoltare şi se adaugă cristale
de timol pentru a nu fermenta;
- să-şi spele mâinile;să eticheteze recipientul;
- se recoltează 100ml de urină din cantitatea totală pentru determinarea toleranţei
la glucide.
- se goleşte recipientul, acesta se va spăla şi dezinfecta conform cerinţelor.
Notarea procedurii
- Se notează procedura în foaia de observaţie/planul de îngrijire ;
- Se notează data şi ora recoltării.
b. recoltarea este efectuată de asistenta medicală (pentru pacienţii imobilizaţi la
pat).
Materiale necesare:
- urinar, ploscă,muşama, alezǎ, materiale pentru igiena organelor externe;
- recipient de colectare a urinei recoltate.
Efectuarea procedurii
38
Se efectuează toaleta organelor genitale externe;
Se aşează plosca sub pacient;
- pacientul urinează dimineaţa la o oră fixă şi prima cantitate de urină emisǎ se
aruncă;
- se colectează pacientului toate urinele emise în decurs de 24h, până a doua zi la
aceeaşi oră, păstrându-se şi urina de la ultima emisie;
Dupǎ recoltare recipientul se eticheteazǎ;
- se recoltează 100ml de urină din cantitatea totală pentru determinarea toleranţei
la glucide.
- se goleşte recipientul, acesta se va spăla şi dezinfecta conform cerinţelor
Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obţinute au o
mare importanţă în confirmarea diagnosticului clinic şi aprecierea gravităţii
evoluţiei, apariţia complicaţiilor, eficacităţii tratamentului şi confirmarea
vindecării. De aceea asistenta medicală care lucrează la patul bolnavului trebuie să
aibă cunoştinţe teoretice precise şi manualitate în aplicarea tehnicilor de recoltare
corespunzătoare.
Recoltarea
Rolul asistetei medicale este foarte important. Tehnica recoltării este strâns
legată de anumiţi factori de care trebuie să ţină seama atât bolnavul cât şi
recoltorul. Bolnavul va respecta cu stricteţe recomandările făcute în privinţa
recoltării probelor.
Asistenta medicală trebuie:
- să aplice măsuri stricte de asepsie;să respecte orarul recoltărilor;
- să pregătească psihic pacientul; să pregătească fizic pacientul: regim
alimetar, repaos la pat în poziţie corespunzătoare, în funcţie de recoltare;
- să pregătească materialele şi instrumentele necesare recoltării;
39
- să efectueze tehnica propriu-zisă cu profesionalism;
- să completeze imediat şi corect buletinul de analiză care cuprinde: numele şi
prenumele pacientului, numărul salonului şi al patului, natura produsului,
analiza cerută şi data recoltării;să eticheteze produsul prin scriere directă pe
recipient sau pe etichete bine fixate de acesta;
- să expedieze şi să transporte produsul recoltat astfel încât acesta să ajungă la
laborator în starea în care a fost prelevat din organism;
- să trimită imediat produsul recoltat pentru a evita alterarea lui, iar când se
transportă în altă unitate să îl ambaleze corespunzător;
- să reorganizeze locul de muncă;
CAPITOLUL IV
ACORDAREA ÎNGRIJIRILOR SPECIFICE PACIENTULUI
CU COMĂ HIPERGLICEMICĂ
PRIMIREA BOLNAVULUI IN SPITAL
Internarea bolnavului se face pe baza biletului de trimitere de la medicul de
familie; urgenţele medicale vor fi internate fără bilet şi ţinute 72 ore.
În triaj se întocmeşte foia de observaţii, iar bolnavul este înregistrat în
registrul de internare şi examinat în cabinetul de consultaţii de către medicul de
gardă, asistentul medical trebuie să asigure condiţiile optime de mediu. Hainele vor
40
fi înmagazinate pe perioada internării bolnavului; bolnavul va fi îmbăiat şi dacă
este cazul deparazitat.
La primirea bolnavului în secţie, asistentul medical îl va conduce în salon şi îl
va iniţia asupra regulamentului de ordine interioară.
IGIENA
Regimul terapeutic de protecţie urmăreşte să creeze condiţii de spitalizare
care să le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunăstare psihică şi fizică.
Secţiile cu paturi, cu ceea ce intra în dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie să aibă
un aspect plăcut. Salonul bolnavilor, va îndeplini pe lângă cerinţele de igienă
cerinţele estetice şi de confort.
Orientarea camerelor de spital este indicat să se facă spre sud-est, sud sau
sud-vest. Paturile distanţate, astfel ca bolnavii să nu se deranjeze unii pe alţii, dau
posibilitatea respectării cubajului indicat de normele de igienă (30-40 metri pătraţi
pentru un bolnav).
AERISIREA
Discontinuă se face prin deschiderea ferestrelor dimineaţa după toaleta
bolnavului, după tratamente, vizita medicului, după mese, vizitatori şi ori de câte
ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor pulverize substanţe odorizante.
UMIDIFICAREA
Aerului din încăpere, într-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu să
se facă, pentru că o atmosfera prea uscată, irită căile respiratorii superioare.
ILUMINATUL NATURAL
Asigurat de ferestre largi, care trebuie să prezinte cel puţin ¼ din suprafaţa
salonului. Lumina solară are şi rol de a distruge agenţii patogeni, dar uneori trebuie
41
redusă cu ajutorul storurilor pentru a favoriza repausul bolnavului. Lumina
artificiala indirectă, difuză contribuie la starea de confort a bolnavilor.
ÎNCĂLZIREA
Realizată prin încălzire centrală. Temperatura se controlează continuu cu
termometre de cameră, pentru a se realiza: în saloanele de adulţi o temperatură de
18-19 grade C şi în saloanele de copii 20-23 grade C.
LINIŞTEA
Condiţie care trebuie asigurată bolnavilor internaţi, pentru că pacientul poate
fi iritat cu uşurinţă de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important,
trebuind să fie profund şi mai îndelungat, decât cel obişnuit.
PROCESUL DE ÎNGRIJIRE
Reprezintă un set de acţiuni prin care se îndeplinesc îngrijiri de nursing de
care pacientul are nevoie. Procesul nursing este un proces intelectual compus din
diferite etape, logic coordonate având ca scop obţinerea unei stări mai bune a
pacientului şi permite acordarea de îngrijiri individualizate fiecărui pacient.
Aceste etape sunt: Culegerea de date; Analiza şi sinteza datelor; Planificarea
îngrijirilor; Implementarea îngrijirilor; Evaluare.
1. Culegerea de date este etapa iniţială a procesului de îngrijire, aceasta
reuneşte toate informaţiile necesare îngrijirii unui pacient. Se începe de la
internarea bolnavului şi reprezintă primul contact cu bolnavul care este foarte
important pentru obţinerea acceptului colaborării acestuia. Asistentul medical prin
comportamentul său trebuie să-i creeze bolnavului imaginea unei persoane
competente şi să contribuie la îngrijirea sa.
2. Analiza şi sinteza datelor presupune: examinarea datelor, clasificarea
datelor în independente şi dependente, identificarea resurselor pacientului,
stabilirea problemelor de îngrijire şi a priorităţilor şi stabilirea cauzelor sau a
surselor de dificultate. Asistentul medical trebuie să cunoască exact cauza
42
problemei ca prin acţiunile proprii să acţioneze asupra acestei cauze.
3. Planificare îngrijirilor se face prin stabilirea unui plan de acţiune a
etapelor, mijloacelor ce se impun în îngrijire, adică organizarea îngrijirilor conform
unei strategii bine definite ţinând cont în mod deosebit de îngrijirile şi tratamentele
prescrise de medic.
4. Implementarea sau aplicarea îngrijirilor constituie momentul realizării
intervenţiilor. Scopul este aducerea pacientului într-o stare optimă de independenţă,
de satisfacerea nevoilor.
5. Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentului medical în funcţie de
rezultatele obţinute. Se face evaluarea după o anumită perioadă; în general un
obiectiv indică în ce ritm trebuie făcută evaluarea.
1. CULEGEREA DATELOR ÎN COMA HIPERGLICEMICĂ
a. circumstanţe de apariţie:
• eroare dietetică – excesul alimentar;
• mărirea nejustificată a tratamentului cu insulină;
• erori în dozarea insulinei; surmenaj, factori psihici;infecţii, intoxicaţii;
b. manifestări de dependenţă (semne şi simptome):
- alterarea stării de conştientă;contracturi;
- tremurături ale extremităţilor; piele uscată, globi oculari hipotoni,
- Semnele generale: respiraţie superficială, hipotensiune arterială, anurie.
2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR BOLNAVULUI
a. evaluarea caracterului şi severităţii durerii;
b. evaluarea stilului de viaţă şi obiceiurilor alimentare;
c. evaluarea posibilelor complicaţii:insuficienţă hepatică; insuficienţă renală;
şoc bacteriotoxic; colaps.
d. problemele pacientului: stare de incoştienţă; tulburări de micţiune;
43
risc de deshidratare.
3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR (OBIECTIVE TERAPEUTICE)
- pacientul să prezinte stare de confort fizic şi psihic;
- pacientul să poată comunica la nivel afectiv, senzorial şi intelectual
corespunzător vârstei; pacientul să prezinte o temperatură în limite normale;
- pacientul să se poată deplasa singur;
- pacientul să poată evita căderile şi accidentările;
- pacientul să prezinte o igienă corespunzătoare pe toată perioada spitalizării;
- pacientul să prezinte un somn liniştit, odihnitor, conform nevoilor organismului;
- pacientul să beneficieze de confortul necesar pe toată durata spitalizării;
- pacientul să se alimenteze şi hidrateze corespunzător;
- pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic şi acido-bazic;
- pacientul să beneficieze de condiţii optime de îngrijire;
4. APLICAREA INTERVENŢIILOR
A. Intervenţii delegate:
a. Rolul asistentei medicale este de a administra tratamentul medicamentos
indicat de medic ;
- se va respecta ritmul şi modul de administrare;
- va respecta medicamentul prescris; va respecta odihna pacientului.
TRATAMENT
administrarea de lichide (pe 24 ore pot fi necesare 8-10 litri)
administrarea de insulina;
echilibrarea parametrilor biologici (sodiu, potasiu, tensiunea arteriala etc.).
Tratamentul medical constă în:
– antibioterapia generală;
44
– reechilibrarea hidroelectrolitică, acido-bazică, nutritivă;
– tratamentul şocului toxico-septic;
– menţinerea funcţiilor vitale în parametrii fiziologici.
Obiectivele tratamentului sunt:
- reechilibrarea bolnavului;decompresiunea bolnavului;
- profilaxia recidivelor.
Reechilibrarea bolnavului este obligatorie;
Reechilibrarea hidrică – ţine seama de pierderile lichidiene cantitative, evaluate
obiectiv (aspiratie, diureza), se face prin perfuzii izotone de ser clorurat şi
glucoză, în doze de 30-50 ml/kg corp, până la reluarea unei diureze normale (1
ml/min.)
Reechilibrarea electrolitică – se face pe baza rezultatelor ionogramei, ţinând
seama de pierderile de sodiu, potasiu, clor şi calciu, concomitent cu cea hidrică.
Reechilibrarea nutritivă are drept scop acoperirea pierderilor proteice şi
energetice, urmare a vărsăturilor şi lipsei de alimentaţie – se administrează
glucoză 5-10% i.v., soluţii de lipide hidrosolubile, pentru a furniza cel puţin 35-
50 cal./kg corp/zi.
Vitamino-terapia îşi găseşte indicaţia datorită lipsei de aport şi obstrucţiei
acestora (Mg şi K, vitamina B12).
Reechilibrarea hidroelectrolitică constituie obiectivul principal. Calea de
administrare este numai cea endovenoasa, de aceea trebuie asigurată perfuzia.
Se începe cu perfuzarea de glucoză 5% asociată cu ser fiziologic. Cantitatea
necesară se stabileşte în funcţie de hematocrit, tensiunea arteriala, presiunea
venoasă centrală şi semnele clinice.
În funcţie de ionograma sangvină se adaugă clorura de potasiu şi clorura de
sodiu, sub controlul diurezei.
Asistenta medicală, printr-o observaţie clinică justă şi susţinută asupra
pacientului, are obligaţia să observe şi să consemne:
45
- aspectul general al pacientului;
- aspectul pielii (ne ajută să cunoaştem starea de hidratare sau deshidratare a
organismului);
- ţinuta şi mersul; faciesul;starea psihică; necesităţile pacientului; manifestările
de dependenţă; stabileşte obiective evaluabile pentru o îngrijire de calitate.
- Se va urmări, măsura şi nota: tensiunea arteriala, pulsul, respiraţia,
temperatura, diureza şi scaunul.
- Pentru determinarea diagnosticului sunt efectuate examene de laborator, ca:
hematocrit, hemoleucograma completa, dar si examen radiologic.
- Va fi supravegheată respiraţia şi se indică uneori oxigenoterapia pe sondă,
deoarece se diminuează distensia şi îmbunătăteşte funcţia respiratorie.
- Ameliorarea circulatorie şi acoperirea pierderilor hidroionice duc la creşterea
diurezei.
b. Asistenta:
- recoltează produsele biologice indicate de medic: sânge; urină, etc;
B. Intervenţii autonome
a. Calmarea durerii
- asigurarea unei poziţii corespunzătoare antalgice;
- administrarea de medicamente antalgice la recomandarea medicului.
b. Reducerea anxietăţii
- exprimarea temerilor şi nemulţumirilor; explicarea tehnicilor de investigaţie;
- tehnici de relaxare.
c. Recomandări dietetice
- se asigură o alimentaţie specifică;
- se asigură echilibrul între principiile alimentare şi raţia calorică;
- regimul alimentar are rol important în tratarea bolii;
d. Odihna
- asigurarea unei perioade suficiente de somn (minim 8 ore/noapte).
46
e. Alte intervenţii
- se supraveghează pulsul, TA, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul,
greutatea corporală şi le notează în foaia de observaţie;
Măsurarea funcţiilor vitale
- când intervine o schimbare în starea de sănătate a unei persoane;
- când este admis într-o unitate spitalicească (la internare, pe toată perioada
spitalizării şi la externare);
- înainte şi după proceduri invazive de diagnostic;
- înainte şi după administrarea medicamentelor care au efect asupra sistemlui
respirator şi cardiovascular;
- înainte şi după efectuarea intervenţiilor de îngrijire care pot influenţa funcţiile
vitale.
CAPITOLUL V
PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI
C. S. cu Comă hiperglicemică CAZUL A
1. CULEGEREA DATELOR
Sursa de date: -PACIENT
-ECHIPA MEDICALǍ
-FOAIA DE OBSERVAŢIE
47
Date relativ stabile:
- Numele şi prenumele: C.S.
-Vârsta: 60 ani
-Sex: masculin
-Stare civilǎ: căsătorit
-Domiciliu: Iaşi
-Ocupaţie: pensionar, a lucrat ca mecanic auto
-Naţionalitate: românǎ
-Religie: ortodoxǎ
-Condiţii de viaţǎ: locuieşte cu soţia într-o casǎ cu 3 camere; în condiţii
salubre.
Are 2 copii, cǎsǎtoriţi, care îl viziteazǎ regulat.
-Obiceiuri: îi place sǎ citeascǎ, sǎ repare, sǎ se uite la televizor.
Elemente fizice
RH – pozitiv; Grupa sanguinǎ – 0.1
Date Antropometrice
Greutate –69 kg ; Inǎlţime – 1.51 m
Elemente biografice legate de sǎnǎtate
-A.H.C. -fǎrǎ importanţǎ
-A.P.P. -apendicectomie la 11 ani
Motivele internǎrii
alterarea stării de conştientă; contracturi;
tremurături ale extremităţilor; piele uscată,
hipotensiune, globi oculari hipotoni, anurie
Istoricul bolii
48
Pacientul se interneazǎ pentru cefalee occipitalǎ, alterarea stării de
conştientă, scădere ponderală, pliu cutanat persistent, simptomatologie ce s-a
accentuat în ultima vreme. Este internat la Spitalul Judeţean – Secţia Boli de
Nutriţie.
Diagnostic medical la internare
- Comă hiperglicemică
Durata internǎrii
15-25. V .2011
49
2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELORNEVOILE FUNAMENTALE
NEVOIA FUN-DAMENTALǍ
MANIFESTǍRI SURSA DE DIFICULTATE
DE DEPENDENŢǍ1. A respira şi a avea o bunǎ circulaţie
-dispnee-T.A.: 100/50 mm Hg
-DZ
2. A bea şi a mânca -vǎrsǎturi alimentare-greţuri-inapetenţǎ-consum redus de lichide, alimente, sǎruri minerale
-alterarea mucoasei digestive
3. A elimina -anurie-tulburǎri digestive, greţuri, vǎrsǎturi
-DZ
4. A se mişca, a avea o bunǎ posturǎ
-poziţii antalgice -dificultate în a se deplasa (a merge, aşeza, ridica)
-DZ
5.A dormi, a se odihni -letoare-aţipiri în timpul zilei-stare depresivǎ
-durerea -spitalizarea
6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca 7. A menţine temperatura corpului în limite normale
-hipotermie-tegumente palide
-DZ
8. A fi curat, îngrijit -piele curatǎ, cutatǎ -vârsta9. A evita pericolele -risc de deshidratare
-agitaţie, anxietate-teamǎ, fricǎ
-stare depresivǎ-boalǎ
10. A comunica
50
11.A practica religia 12. A se realiza -dezinteres faţǎ de ce este nou -vârsta13. A se recrea -tristeţe
-plictisealǎ-lipsa treburilor zilnice
-afecţiunea
14. A învǎţa
51
PROBLEME ACTUALE alterarea stării de conştientă;
alterarea respiraţiei;
alterarea funcţiilor vitale:hTA, hipotermie;
deshidrateare: piele uscată;
anurie;
anxietate.
Recoltări de sânge Recoltări de urină
pentru examenul de
laborator
Ht = 49%
Hb = 23 g%
VSH= 10-15 mm/h
L = 10500 mm3
Uree = 44 g
Glicemie = 427 mg%
Ionograma:
Na+ = 123 m Eq/l
K+ = 3,5 m Eq/l
Cl* = 3,5 m Eq/l
Amilazenia = 8-30 U
Bodansky
Examen sumar de
urină:
pH – acid
D – 1008
sediment rare celule
1 – 2 L/cm
H – absent
albumină, glucoză –
prezent
52
3,4,5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
1. Stare de
inconştienţă
-pacientul sǎ revină
la starea de
cunoştienţă
-am asigurat condiţii optime în
salon: temp. 220C, aer curat, fǎrǎ
curenţi de aer şi zgomot, bine
luminat
-am supravegheat funcţiile vitale
P.T.T.A.R.
-am supravegheat profilul
glicemic
-am pregǎtit pacientul pentru
examenele de laborator
-am administrat
perfuzie i.v. cu: ser
fiziologic, sol. Ringer,
sol. Bicarbonată, sol.
Glucozată 5%
tamponată+insulină:
300-600u.i. în 5-6l sol.
•pacientul revine la
starea de conştienţă
după 6-8h
2.Tulburǎri de
micţiune:
anurie.
-pacientul sǎ
prezinte eliminǎri
fiziologice
-am asigurat repaos la pat
-am asigurat un climat cald şi
confortabil
-am calculat bilanţul ingesto-
excreta
-am cântǎrit zilnic bolnavul
-am recoltat sânge
pentru : HLG, VSH,
UREE, rezervă alcalină
acid uric, ionogramǎ şi
urinǎ cu corpi cetonici
-ser fiziologic 9% 500
-pacientul
prezentând eliminǎri
urinare fiziologice
53
-am recoltat urina pentru
examene de laborator
-am observat şi notat zilnic
diureza
-am efectuat o igienǎ riguroasǎ
ml
-MIALGIN 1 fl
-antibiotic
CIPROFLOXACIN 2
tab/6h.
4.Hipotermie -pacientul sǎ
prezinte
temperaturǎ
corporalǎ în limite
normale pe perioada
spitalizǎrii
-am aerisit şi încălzit salonul
-am schimbat lenjeria de câte ori
a fost nevoie
-am menţinut tegumentele
intacte şi curate
-am încǎlzit pacientul prin
masarea extremităţilor
-am calculat raportul ingesta-
excreta /24h
-am administrat
antibiotic
CIPROFLOXACIN 2
tab/6 h.
-pacientul prezintǎ
temperatură normală
5.Alterarea
respiraţiei şi
circulaţiei
-pacientul sǎ
prezinte respiraţie şi
circulaţie
corespunzǎtor
-am asigurat condiţiile de
microclimat în salon
-am învǎţat pacientul cum sǎ
facǎ exerciţii de respiraţie
-am administrat
tratamentul prescris:
ser fiziologic+glucoză+
-respiraţia este corespunzǎtoare vârstei-pacientul nu este agitat -T.A. revine în
54
vârstei şi afecţiunii
pe perioada
spitalizǎrii
-am asigurat repaos la pat
-am mǎsurat T.A.
-am asigurat pacientului un
climat de încredere
insulină limitele normale
6. Risc de
deshidratare:
piele uscată.
Pacientul sǎ fie
echilibrat hidro-
electrolitic pe toatǎ
perioada spitalizǎrii
-am notat zilnic cantitatea de
lichide ingerate şi eliminate
-am cântǎrit zilnic pacientul
-am supravegheat funcţiile vitale
P.T.T.A.R.
-am prevenit apariţia escarelor
prin masaj în zonele de presiune
-am menţinut integritatea
tegumentelor
-am calculat lichidul ingesto-
excreta
-am administrat
Glucoza 5% 250 ml în
perfuzie cu complex de
vitamine B
-pacientul este echi-librat hidro-elec-trolitic-pe perioada
spitalizǎrii pacientul
prezintǎ bilanţ
ingesto-excreto
corespun-zǎtor
7. Anxietate -pacientul sǎ aibǎ o
stare de bine psihic
pe perioada
spitalizǎrii
-pacientul nu mai
este agitat
-pacientul nu mai
este anxios
55
6. EVALUARE FINALĂ
Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgenţă pe data de 15 iunie 2011 pentru alterarea stării de conştientă,
scădere ponderală, pliu cutanat persistent, simptomatologie ce s-a accentuat în ultima vreme. După efectuarea
investigaţiilor împreună cu simptomele se stabileşte diagnosticul de comă hiperglicemică
Bolnavul este supus terapiei şi a evoluat în condiţii bune, fără complicaţii. În timpul spitalizării el a
primit:tratament medical; repaos la pat; a fost echilibrat hidroelectrolitic şi volemic;regim alimentar specific DZ
Bolnavul este externat pe data de 25 iunie 2010 vindecat, cu următoarele recomandări: renunţarea la
obiceiurile dăunătoare (alcool, tutun);evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente,
prăjeli, sosuri, cafea, conserve);respectarea regimului alimentar – consumul de mese în cantităţi mici şi dese (5-7
mese pe zi); respectarea regulilor de igienă ;evitarea eforturilor mari;se recomandă: gimnastică, mers pe jos,
grădinărit.
56
CAZUL B
1. CULEGEREA DATELOR
Sursa de date: -PACIENT
-ECHIPA MEDICALǍ
-FOAIA DE OBSERVAŢIE
Date relativ stabile:
- Numele şi prenumele: A.P.
-Vârsta: 40 ani
-Sex: masculin
-Stare civilǎ: căsătorit
-Domiciliu: Iaşi
-Ocupaţie: functionar public
-Naţionalitate: românǎ
-Religie: ortodoxǎ
-Condiţii de viaţǎ: locuieşte cu soţia într-o casǎ cu 2 camere; în condiţii
bune.
-Obiceiuri: îi place sǎ călătorească.
Elemente fizce
RH –negativ
Grupa sanguinǎ – A.2
Date Antropometrice
Greutate –69 kg
Înǎlţime – 1.71 m
Elemente biografice legate de sǎnǎtate
-A.H.C. -fǎrǎ importanţǎ
57
Motivele internǎrii: alterarea stării de conştientă, scădere ponderală,
pliu cutanat persistent,
Istoricul bolii
Se interneazǎ pentru alterarea stării de conştientă, scădere ponderală,
pliu cutanat persistent, simptomatologie ce s-a accentuat în ultima vreme
simptomatologie ce s-a accentuat în ultima vreme. Este internat la Spitalul
Judeţean – Secţia Boli de Nutriţie.
Diagnostic medical la internare: DZ
Durata internǎrii :10-20. VI .2010
58
2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELORNEVOILE FUNAMENTALE
NEVOIA FUN-DAMENTALǍ
MANIFESTǍRI SURSA DE DIFICULTATE
DE DEPENDENŢǍ1. A respira şi a avea o bunǎ circulaţie
-dispnee-T.A.: 100/50 mm Hg
-DZ
2. A bea şi a mânca -vǎrsǎturi alimentare-greţuri-inapetenţǎ-consum redus de lichide, alimente, sǎruri minerale
-alterarea mucoasei digestive
3. A elimina -anurie-tulburǎri digestive, greţuri, vǎrsǎturi
-DZ
4. A se mişca, a avea o bunǎ posturǎ
-poziţii antalgice -dificultate în a se deplasa (a merge, aşeza, ridica)
-DZ
5.A dormi, a se odihni -letoare-aţipiri în timpul zilei-stare depresivǎ
-durerea -spitalizarea
6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca 7. A menţine temperatura corpului în limite normale
-hipotermie-tegumente palide
-DZ
8. A fi curat, îngrijit -piele curatǎ, cutatǎ -vârsta9. A evita pericolele -risc de deshidratare
-agitaţie, anxietate-teamǎ, fricǎ
-stare depresivǎ-boalǎ
10. A comunica
59
11.A practica religia 12. A se realiza -dezinteres faţǎ de ce este nou -vârsta13. A se recrea -tristeţe
-plictisealǎ-lipsa treburilor zilnice
-afecţiunea
14. A învǎţa
PROBLEME ACTUALE alterarea respiraţiei;
tulburări de micţiune: anurie;
alterarea temperaturii cororale : hipotermie;
alterarea stării de conştienţă;
risc de deshidratare;
60
3,4,5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
1. Alterarea
respiraţiei şi
circulaţiei
-pacientul sǎ
prezinte respiraţie
şi circulaţie
corespunzǎtor
vârstei şi afecţiunii
pe perioada
spitalizǎrii
-am asigurat condiţiile de
microclimat în salon
-am învǎţat pacientul cum sǎ
facǎ exerciţii de respiraţie
-am asigurat repaos la pat
-am mǎsurat T.A.
-am asigurat pacientului un
climat de încredere
-am administrat la
indicatia medicului
tratamentul prescris:
ser fiziologic+glucoză+
insulină
-respiraţia este
corespunzǎtoare
vârstei
-pacientul nu este
agitat
-T.A. revine în
limitele normale
2.Tulburǎri de
micţiune
-pacientul sǎ
prezinte eliminǎri
fiziologice
-am asigurat repaos la pat
-am asigurat un climat cald şi
confortabil
-am calculat bilanţul ingesto-
excreta
-am cântǎrit zilnic bolnavul
-am recoltat urina pentru
-am recoltat sânge
pentru : HLG, VSH,
UREE, rezervă alcalină
acid uric, ionogramǎ şi
urinǎ cu corpi cetonici
-ser fiziologic 9% 500
-pacientul
prezentând eliminǎri
urinare fiziologice
61
examene de laborator
-am observat şi notat zilnic
diureza
-am efectuat o igienǎ riguroasǎ
ml
-MIALGIN 1 fl
-antibiotic
CIPROFLOXACIN 2
tab/6h.
3.Alterarea
temperaturii
corporale:
hipotermie.
-pacientul sǎ
prezinte
temperaturǎ
corporalǎ în limite
normale pe
perioada spitalizǎrii
-am aerisit şi încălzit salonul
-am schimbat lenjeria de câte ori
a fost nevoie
-am menţinut tegumentele
intacte şi curate
-am încǎlzit pacientul prin
masarea extremităţilor
-am calculat raportul ingesta-
excreta /24h
-am administrat
antibiotic
CIPROFLOXACIN 2
tab/6 h.
-pacientul prezintǎ
temperatură normală
4.Alterarea
stării de
conştienţă.
-pacientul sǎ revină
la starea de
cunoştinţă
-am asigurat condiţii optime în
salon: temp. 220C, aer curat, fǎrǎ
curenţi de aer şi zgomot, bine
luminat
-am administrat
perfuzie i.v. cu: ser
fiziologic, sol. Ringer,
sol. Bicarbonată, sol.
•pacientul revine la
starea de conştienţă
după 6-8h
62
-am supravegheat funcţiile vitale
P.T.T.A.R.
-am supravegheat profilul
glicemic
-am pregǎtit pacientul pentru
examenele de laborator
Glucozată 5%
tamponată+insulină:
300-600u.i. în 5-6l sol.
5. Risc de
deshidratare
Pacientul sǎ fie
echilibrat hidro-
electrolitic pe toatǎ
perioada spitalizǎrii
-am notat zilnic cantitatea de
lichide ingerate şi eliminate
-am cântǎrit zilnic pacientul
-am supravegheat funcţiile vitale
P, T, T.A, R.
-am prevenit apariţia escarelor
prin masaj în zonele de presiune
-am menţinut integritatea
tegumentelor
-am calculat lichidul ingesto-
excreta
-am administrat
Glucoza 5% 250 ml în
perfuzie cu complex de
vitamine B
-pacientul este echi-librat hidro-elec-trolitic-pe perioada
spitalizǎrii pacientul
prezintǎ bilanţ
ingesto-excreto
corespun-zǎtor
63
INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC
Recoltări de sânge Recoltări de urină
pentru examenul de
laborator
Ht = 49%
Hb = 23 g%
VSH= 10-15 mm/h
L = 10500 mm3
Uree = 44 g
Glicemie = 327 mg%
Ionograma:
Na+ = 123 m Eq/l
K+ = 3,5 m Eq/l
Cl* = 3,5 m Eq/l
Amilazenia = 8-30 U
Bodansky
Creatinina = 2-3 m%
Examen sumar de urină:
pH – acid
D – 1008
sediment rare celule
1 – 2 L/cm
H – absent
albumină, glucoză –
prezent
64
6. EVALUARE FINALĂ
Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgenţă pe data de 10 iunie 2010 pentru
alterarea stării de conştientă, scădere ponderală, pliu cutanat persistent,
simptomatologie ce s-a accentuat în ultima vreme. După efectuarea investigaţiilor
împreună cu simptomele se stabileşte diagnosticul de comă hiperglicemică.
Bolnavul este supus terapiei şi a evoluat în condiţii bune, fără complicaţii. În
timpul spitalizării el a primit:
– tratament medical
– a fost echilibrat hidroelectrolitic şi volemic
– regim alimentar specific DZ
– repaos la pat.
Bolnavul este externat pe data de 20 iunie 2010 vindecat, cu următoarele
recomandări:
– renunţarea la obiceiurile dăunătoare (alcool, tutun)
– evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente,
prăjeli, sosuri, cafea, conserve)
– respectarea regimului alimentar – consumul de mese în cantităţi mici şi
dese (5-7 mese pe zi)
– respectarea regulilor de igienă
– evitarea eforturilor mari.
– se recomandă: gimnastică, mers pe jos, grădinărit.
65
P.T. cu Comă hiperglicemică CAZUL C
1. CULEGEREA DATELOR
Sursa de date: -PACIENT
-ECHIPA MEDICALǍ
-FOAIA DE OBSERVAŢIE
Date relativ stabile:
- Numele şi prenumele: P.T.
-Vârsta: 57 ani
-Sex: masculin
-Stare civilǎ: căsătorit
-Domiciliu: Galaţi
-Ocupaţie: pensionar, a lucrat MApN
-Naţionalitate: românǎ
-Religie: ortodoxǎ
-Condiţii de viaţǎ: locuieşte cu soţia într-o casǎ
-Obiceiuri: îi place sǎ citeascǎ, sa calatoreasca.
Elemente fizice
RH – pozitiv
Grupa sanguinǎ – B.3
Date Antropometrice
Greutate –79 kg
Inǎlţime – 1.81 m
Elemente biografice legate de sǎnǎtate
-A.H.C. -fǎrǎ importanţǎ
66
Motivele internǎrii: alterarea stării de conştientă, scădere ponderală,
pliu cutanat persistent,
Istoricul bolii
Se interneazǎ pentru alterarea stării de conştientă, scădere ponderală,
pliu cutanat persistent, simptomatologie ce s-a accentuat în ultima vreme.
Este internat la Spitalul Judeţean – Secţia Boli de Nutriţie.
Diagnostic medical la internare
DZ de tip I
Durata internǎrii
15-25. V .2011
67
2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELORNEVOILE FUNAMENTALE
NEVOIA FUN-DAMENTALǍ
MANIFESTǍRI SURSA DE DIFICULTATE
DE DEPENDENŢǍ1. A respira şi a avea o bunǎ circulaţie
-dispnee-T.A.: 100/50 mm Hg
-DZ
2. A bea şi a mânca -vǎrsǎturi alimentare-greţuri-inapetenţǎ-consum redus de lichide, alimente, sǎruri minerale
-alterarea mucoasei digestive
3. A elimina -anurie-tulburǎri digestive, greţuri, vǎrsǎturi
-DZ
4. A se mişca, a avea o bunǎ posturǎ
-poziţii antalgice -dificultate în a se deplasa (a merge, aşeza, ridica)
-DZ
5.A dormi, a se odihni -letoare-aţipiri în timpul zilei-stare depresivǎ
-durerea -spitalizarea
6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca 7. A menţine temperatura corpului în limite normale
-hipotermie-tegumente palide
-DZ
8. A fi curat, îngrijit -piele curatǎ, cutatǎ -vârsta9. A evita pericolele -risc de deshidratare
-agitaţie, anxietate-teamǎ, fricǎ
-stare depresivǎ-boalǎ
10. A comunica
68
11.A practica religia 12. A se realiza -dezinteres faţǎ de ce este nou -vârsta13. A se recrea -tristeţe
-plictisealǎ-lipsa treburilor zilnice
-afecţiunea
14. A învǎţa
69
PROBLEME ACTUALE alterarea respiraţiei;
greţuri, vărsături;
tulburări de micţiune;
alterarea somnului;
anxietate;
lipsa cunoştinţelor despre boală ;
70
3,4,5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
1. Alterarea
respiraţiei şi
circulaţiei
-pacientul sǎ
prezinte respiraţie şi
circulaţie
corespunzǎtor
vârstei şi afecţiunii
pe perioada
spitalizǎrii
-am asigurat condiţiile de
microclimat în salon
-am învǎţat pacientul cum sǎ
facǎ exerciţii de respiraţie
-am asigurat repaos la pat
-am mǎsurat T.A.
-am asigurat pacientului un
climat de încredere
-am administrat
tratamentul prescris:
ser fiziologic+glucoză+
insulină
-respiraţia este
corespunzǎtoare
vârstei
-pacientul nu este
agitat
-T.A. revine în
limitele normale
2. Greţuri şi
vărsături
Pacientul să nu mai
prezinte senzaţie de
greaţă şi vărsături
Am asigurat poziţia pacientului
în decubit dorsal cu capul într-o
parte;
Am protejat lenjeria de pat cu
muşama şi alezǎ, am izolat patul
cu paravan; am ajutat şi susţinut
pacientul de frunte în timpul
vǎrsǎturilor;am educat pacientul
Am administrat
metoclopramid 1 fiolă
i.m. conform indicaţiei
medicului;
Am monitorizat
perfuzia şi am
administrat la
recomandarea
În urma
intervenţiilor,
vărsăturile şi greaţa
s-au remis;
71
asǎ respire profund pentru
atenuarea şi dispariţia senzaţiei
de vomǎ;
am oferit un pahar cu apǎ
aromatǎ pentru clǎtirea gurii,
apoi am pregătit un ceai de
lămâie uşor îndulcit; am educat
pacientul sǎ schimbe lenjeria de
corp ori de câte ori este nevoie.
medicului soluţii
cristaloide de Ringer
sau NaCl 9 %0
4. Alterarea
somnului.
Pacientul să
prezinte un numar
suficient de ore
dormite.
-am mentinut condiţii necesare
somnului respectând dorinţele şi
deprinderile pacientului ;
-am explicat necesitatea
menţinerii unei vieţi ordonate cu
un program stabilit ;
-am învăţat tehnici de relaxare şi
modalităţi care să-i favorizeze
somnul.
am administrat
somnifere la indicaţia
medicului (Diazepam tb
peros)
Pacientul, în urma
tratamentului
prezintă un somn
corespunzator din
punct de vedere
cantitativ şi calitativ
5. Anxietate Pacientul sǎ aibǎ o -am pregǎtit fizic şi psihic -pacientul nu mai
72
stare de bine psihic
pe perioada
spitalizǎrii
pacientul
-am asigurat un climat de linişte
şi securitate
-am încurajat pacientul sǎ-şi
exprime temerile
-am oferit informaţii despre
boalǎ şi tratament
-am facilitat contactul cu familia
este agitat.
6. Lipsa
cunoştinţelor
despre boalǎ
Pacientul să obţină
cunoştinţe despre
boală şi tratament
Am explicat pacientului factorii
declanşatori ai reacţiei
anafilactice ;
Am pregătit pacientul pentru
externare explicându-i
importanţa evitării factorilor
alergeni şi necesitatea purtării în
permanenţă asupra sa a unui pen
cu antihistaminic
Pacientul are toate
cunostinţele despre
boală si este informat
asupra mijloacelor de
prevenire
73
INTERVENŢII PRESCRISE DE MEDIC
Recoltări de sânge Recoltări de urină
pentru examenul de
laborator
Ht = 49%
Hb = 23 g%
VSH= 10-15 mm/h
L = 10500 mm3
Uree = 44 g
Glicemie = 327 mg%
Ionograma:
Na+ = 123 m Eq/l
K+ = 3,5 m Eq/l
Cl* = 3,5 m Eq/l
Amilazenia = 8-30 U
Bodansky
Creatinina = 2-3 m%
Examen sumar de
urină:
pH – acid
D – 1008
sediment rare celule
1 – 2 L/cm
H – absent
albumină, glucoză –
prezent
6. EVALUARE FINALĂ
Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgenţă pe data de 15 mai 2010 pentru
alterarea stării de conştientă, scădere ponderală, pliu cutanat persistent,
simptomatologie ce s-a accentuat în ultima vreme. După efectuarea investigaţiilor
împreună cu simptomele se stabileşte diagnosticul de comă hiperglicemică.
Bolnavul este supus terapiei şi a evoluat în condiţii bune, fără complicaţii. În
timpul spitalizării el a primit:tratament medical;a fost echilibrat hidroelectrolitic şi
volemic; regim alimentar specific DZ; repaos la pat.
74
CAPITOLUL VI
EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE
Măsuri de profilaxie primară:
la persoanele predispuse genetic se impune:
prevenirea afecţiunilor diabetogene, hepatită epidemică, parotidita
epidemică;
evitarea corticoterapiei;
evitarea consumului exagerat de zahăr;
evitarea stresului;
promovarea alimentaţiei copilului la sân.
Diabetul zaharat tip II:
controlul greutăţii corporale, evitarea sedentarismului;
promovarea activităţilor fizice;
dietă bogată în fibre şi săracă în grăsimi;
evitarea stresului şi excesului alimentar.
Măsuri de profilaxie secundară:
- diagnostic precoce;
- controlul glicemiei;
- tratamentul factorilor de risc vascular HTA, ATS, dislipidemii, obezitate;
- depistarea complicaţiilor în stadiul subacut;
- evitarea fumatului.
Măsuri de profilaxie terţiară:
- evitarea complicaţiilor;
- tratamentul complicaţiilor cronice
75
CONCLUZII
Capitolul I cuprinde noţiuni de anatomie şi fiziologie ale pancreasului, punând
accent pe fiziologie şi fiziopatologie.
În cel de-al ll-lea capitol am prezentat diabetul zaharat si coma
hiperglicemica , una din complicatiile majore ale acestuia, pornind de la definitie,
etiologia, manifestările clinice, diagnosticul şi încheind cu tratamentul.
Partea de explorări şi de îngrijiri acordate bolnavului cu coma
hiperglicemica, reprezintă conţinutul capitolelor lll şi IV, punând accent pe rolul
care îi revine asistentului medical în pregătirea pacientului pentru explorări,
asigurarea condiţiilor de mediu, alimentaţie, tratamente, recoltări, şi realizarea
educaţiei pentru sănătate.
Capitolul V prezintă evoluţia a 3 pacienţi pe care i-am supravegheat şi îngrijit
pe perioada stagiilor medicale. Cuprinde : culegerea datelor, prezentarea celor 14
nevoi fundamentale, planul de îngrijire cu problemele, obictivele şi intervenţiile
acordate celor 3 pacienţi.
Educaţia pentru sănătate, cu rol important în prevenirea comei
hiperglicemice, reprezintă conţinutul celui de-al VI-lea capitol.
76
BIBLIOGRAFIE
1. Lucreţia Titircă - „Ghid de nursing", Edil. Viaţa Medicală
Românească, ediţia IV, Bucureşti, Polirom, 1999
2. Titircă L. - „Breviar de explicări funcţionale şi de îngrijiri speciale acordate
bolnavului", Edil. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1994
3. Titircă L. - „Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali",
Edit. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1997
4. Karl Heinz Kristel - „Îngrijirea bolnavului", Edit. AU Education, Bucureşti,
1998
5. Titircă L. - „Urgenţe medico-chirurgicale", Edit. Viaţa Medicală
Românească, ediţia IV, Bucureşti, Polirom, 1999
6. Titircă L. - „Tehnici de îngrijire", Edit. Viaţa Medicală Românească,
7. Borundel Corneliu, ,,Manual de medicinǎ internǎ pentru cadre medii”,Ed.
All, Bucuresti 1998
8. Titircă Lucreţia, ,,Tehnica ingrijirii bolnavului ’’ , Ed. Didactică şi
Pedagogică, Bucureşti 1990
9. Titircă Lucreţia, ,,Manual de îngrijiri speciale acordate de asistenţii
medicali’’ , Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti,2006.
77
78
79