INGRIJIRI ACORDATE PACIENTULUI INTERNAT CU TROMBOFLEBITA

Cuvinte cheie

TROMBOFLEBITA este o afectiune a sistemului cardio-vascular, manifestata prin inflamarea peretilor venosi si formarea unor cheaguri de sange (trombi) care obtureaza partial sau total venele provocand embolii (blocarea brusca a unui vas sangvin sau limfatic). Inflamarea vaselor de sange poate fi anterioara formarii trombilor sau cauzata de aparitia trombilor prin coagulare intravenoasa.

Inflamarea peretilor venosi sau trombi pot aparea in orice zona a sistemului circulator, in cele mai multe cazuri insa tromboflebita este localizata la nivelul membrelor inferioare. La debut afecteaza venele gambei si apoi venele femurului si cele din zona iliaca.

Principalele forme de manifestare:

Sistemul circulator venos prezinta ramificatii superficiale, localizate subcutanat, si profunde, localizate la nivelul muschilor. Venele afectate determina tipul de tromboflebita, superficiala sau profunda. In prima situatie

trombii sunt situati pe peretii venelor subcutanate si provoaca inflamarea venelor afectate. La atingerea acestea se prezinta ca un cordon tare si dureros. Bolnavul acuza disconfort si durere in timpul mersului si/sau in repaus si junghiuri localizate. Tromboflebita nu reprezinta un pericol imediat pentru pacient, insa in situatii particulare venele blocate pot genera infectii sau deteriorari ale tesutului invecinat datorita circulatiei periferice defectuoase.

Obturarea venelor musculare, denumita tromboflebita profunda, reprezinta un risc major pentru sanatatea bolnavului intrucat trombii se pot desprinde de peretele venos si pot provoca embolia pulmonara, infarctul miocardic sau atacul cerebral vascular. Ca manifestari se remarca dureri spontane la nivelul gambei sau a musculaturii plantare, cresterea temperaturii locale si stare febrila, mers dificil si schiopatat, stari de anxietate si tahicardie. O manifestare particulara a acestei afectiuni o reprezinta tromboflebita varicoasa, provocata de complicatii ale varicelor.

Deoarece principala complicatie este embolia, face parte din boala tromboemboiica. in evolutie se deosebesc un stadiu initial, de flebotromboza, de scurta durata (5 - 6 zile), cand cheagul adera slab la peretele venos, dar are o neta tendinta la embolii, si o faza ulterioara, de tromboflebita, cand cheagul este aderent la perete, deci mai putin emboligen.

Etiopatogenie: principalii factori patogeni sunt staza circulatorie venoasa, hiper-coagulabilitatea sangelui si leziunile endoteliului venos. Tromboflebita apare frecvent in insuficienta cardiaca, dar si in alte afectiuni insotite de staza venoasa, datorita imobilizarii prelungite. Poate aparea in boli casectizante si in primul rand in cancer, in boli ale sangelui (leucemii, anemii, poliglobulii), in febra tifoida, in ischemii arteriale masive, supuratii, traumatisme, varice, dupa antibiotice si corticoizi. Se observa si dupa interventii chirurgicale pe micul bazin (prostatectomie, histerectomie), artum (intre a 10-a si a 20-a zi dupa nastere) sau post-abortum, in ultimele luni ale sarcinii.

Anatomia patologica: boala debuteaza printr-un cheag primitiv, ingloband trombocite si hematii intr-o retea de fibrina, urmat de un cheag secundar de staza (cheag rosu), care creste progresiv in ambele sensuri, dar mai ales spre inima, putand ajunge uneori pana la o lungime de 50 cm. in aceasta faza, aderand slab de peretele venei, cheagul se poate fragmenta, producand

embolii - stadiul de flebotromboza . Dupa 5-6 zile cheagul se organizeaza, fixandu-se solid de peretele venos - stadiul de tromboflebita.

Cauze: formarea trombilor sau inflamarea venelor au la origine o multitudine de cauze. Cea mai frecventa este inactivitatea prelungita, cum se intampla in cazul calatoriile lungi cu masina sau avionul si in situatia afectiunilor care imobilizeaza la pat pacientul (recuperarea postoperatorie, atacul miocardic, fracturi, paralizie provocata de un accident vascular cerebral, etc). Printre factorii de risc se numara:

Anumite tipuri de cancer (cancerul pancreatic produce o crestere a nivelului de procoagulanti din sange);

Sarcina si lauzia (creste tensiunea arteriala in membrele inferioare si in zona pelviana);

Administrarea unei medicatii pe baza de hormoni sau administrarea anticonceptionalelor (cresc nivelul substantelor coagulante din sange);

Varice (trombi se pot forma in venele superficiale dilatate, producand tromboflebita superficiala);

Traume fizice la nivelul venelor; Infectii ale venelor; Obezitatea; Fumatul; Prezenta unor cazuri de tromboflebita la alti membrii ai familiei; Disfunctii hepatice si la nivelul splinei; Dereglari ale sistemului endocrin (suprarenale, ovare, tiroida).

Simptome: intereseaza venele: dupa tipul de vena afectata exista tromboflebite superficiale care intereseaza venele subcutanate, si profunde, care musculare.

Tromboflebita superficiala se caracterizeaza prin simptome generale discrete cum sunt subfebrilitatea, tahicardia si semnele locale la nivelul membrului afectat: durere contina sau accentuata la mers si prezenta unui

cordon dur, sensibil si rosu, de-a lungul unui traiect venos, pe o portiune de cativa centimetri, de obicei la nivelul unei vene varicoase.

Trombozele venoase (tromboflebitele) profunde ale membrelor superioare sunt determinate de cele mai multe ori de un neoplasm (cancer) cu localizare toracica, de luxatii recidivante a articulatiei scapulo-humerala, de traumatisme repetate la acest nivel dar pot fi determinate si de prezenta indelungata a unor catetere venoase centrale folosite pentru injectarea directa a unor substante in sistemul venos central.

Caracteristica clinica este reprezentata de marirea diametrului membrului superior implicat asociat sau nu cu o senzatie de tensiune sau durere si coloratie violacee. Pentru precizarea diagnosticului este necesara ecografia Duplex.

Tratamentul in acestei situatii clinice depinde de severitatea simptomelor, momentul prezentarii la medic si de patologia de baza care a determinat

tromboza. In cazul in care pacientul s-a prezentat la medic in primele 24 ore de la debut (dupa unii autori pana la 48-72 ore) se poate incerca tratament cu trombolitice (streptokinaza, urokinaza etc)

Tratamentul standard in aceste situatii este heparinoterapia (prin aceasta intelegand fie administrarea de heparina continua pe injectomat, fie administrarea de heparine cu molecula mica de doua ori pe zi (Clexane, Fraxiparina, Fragmin etc). Tratamentul factorului care a determinat tromboza trebuie sa fie elementul cheie in managementul acestui tip de pacient. Tratamentul chirurgical ce consta in trombectomie venoasa este rareori utilizat, rezultatele acestuia fiind comparabile cu cele ale tratamentului medical.

Tromboza venoasa (tromboflebita) profunda a membrului inferior este o afectiune importanta, cu risc vital.In cazul suspiciunii prezentei acesteia, tratamentul trebuie condus de specialisti in cardiologie sau chirurgie vasculara.In acest caz tromboza venoasa poate fi situata in sistemul venos profund al gambei, coapsei, sau in venele iliace sau sistemul cav inferior. Exista un risc destul de mare de desprindere a unui tromb de la acest nivel, care ulterior va ajunge in plamani. De aceea diagnosticul si tratamentul promt al acestei afectiuni sunt foarte importante.

Tromboza venoasa profunda apare in special dupa imobilizari prelungite la pat (interventii chirurgicale ortopedice, alte situatii) atat la tineri cat si in special la varstnici.

Pentru a se preveni aparitia acestei afectiuni, in cazul imobilizarilor prelungite, dupa interventii ortopedice sau in alte cazuri, trebuie aplicat un protocol de profilaxie a trombozei venoase profunde ce consta in:

administrarea de anticoagulante (heparina normala sau heparine cu greutate moleculara mica Clexane, Fraxiparina, Fragmin etc.);

purtarea de ciorapi elastici cel putin pana la nivelul genunchiului; mentinerea unui echilibru hidroelectrolitic adecvat.

Aceasta patologie apare in special in cazul existentei unor modificari ale concentratiei unor factori ai coagularii sangvine (deficit de antitrombina III, proteina C, proteina S, homocisteinemia etc).

Tromboflebita care apare in mod repetat la venele normale este denumita migratorie. Poate indica o boala de baza severa cum ar fi cancerul unui organ intern. Cind tromboflebita migratorie si cancerul de organ intern se asociaza afectiunea este denumita sindromul Trousseau.

Tromboflebita superficiala a bratelor este cauzata de obicei de cateterizari la acest nivel. Frecvent tromboflebita apare la persoanele cu varice. Chiar si o leziune minima poate determina venele varicoase sa devina inflamate. Fata de tromboza venoasa profunda care dezvolta rar fenomene inflamatorii, tromboflebita superficiala implica o reactie inflamatorie acuta care determina aderarea trombusului ferma la peretele venos si intervine dizlocarii acestuia. Fata de tromboza venoasa profunda, venele superficiale nu beneficiaza de muschii gambei care sa se contracte si sa rupa trombusul. De aceea tromboflebita superficiala determina rar embolii. Decesul cauzat de aceasta conditie patologica este rar, dar poate sa favorizeze dezvoltarea tromboflebitei venoase profunde si formarea de emboli care vor migra pulmonar. Tromboflebita superficiala apare de obicei la brate si picioare dar a fost descrisa si la penis si sin, denumita boala Mondor.

Tromboflebita superficiala este o afectiune foarte intilnita si adesea ignorata, astfel ca obtinerea de date valide care sa arate frecventa acesteia este foarte dificila. Tromboflebita superficiala pura este usor de diagnosticat, dar diagnosticarea clinica este corecta doar in 50% din cazuri, chiar daca pacientul prezinbta semne clasice ale bolii. O treime dintre pacientii dintre unitate de terapie intensiva dezvolta tromboflebita care va progresa spre venele profunde. Aproximativ 40%

dintre pacienti care sunt in repaus la pat pentru infarct miocardic acut dezvolta flebita superficiala care progreseaza spre tromboza de vene profunde. Incidenta tromboflebitei superficiale la pacientii cu varice netratate a fost estimata la 20-50%, cu tromboza venoasa profunda nediagnosticata de pina la 45%.

Recanalizarea venelor trombozate determina un canal venos fara valve, conducind la o circulatie venoasa lenta si presiune venoasa crescuta cronica in membrele inferioare. Presiunea venoasa crescuta determina instalarea sindromului postflebitic cu durere cronica, edem, hiperpigmentare, ulcerare si risc crescut de tromboflebita recurenta si embolism pulmonar.

Cel mai frecvent tromboflebita superficiala se rezolva spontan. Pentru durere se recomanda analgezice usoare precum aspirina sau alte antiinflamatorii nesteroidiene. Daca tromboflebita este extinsa si severa se indica flebectomia segmentelor implicate. Formele foarte severe sunt tratate prin repaus la pat, ridicarea membrului afectat si mentinerea sa in aceasta pozitie pentru a favoriza circulatia normala a singelui si aplicarea de comprese umede calde. Se folosesc cu succes ciorapii elastici, sticlele cu apa calda. . Unele forme de tromboflebita se trateaza cu succes si cu anticoagulante.

Patogenie

Desi etiologia este obscura frecvent, tromboza venoasa superficiala este cel mai adesea asociata cu una din componentele triadei lui Virchow: lezarea intimei, care poate rezulta din trauma, infetie sau inflamatie, staza sau modificarea constituientilor singelui care determina alterari ale coagulabilitatii.

Statusul de hipercoagulabilitate Anumite stari de hipercoagulabilitate primare sau secundare pot fi descoperite la anamneza si evaluarea diagnostica atenta a pacientului. 60-70% dintre pacienti sunt descoperiti cu trombofilie ereditara. Starile de hipercoagulabilitate mostenite sunt impartite de experti in 5 categorii principale: defecte cantitative sau calitative ale factorilor de inhibare a coagularii, cresterea nivelului sau functiei factorilor coagularii, hiperhomocisteinemia, defecte ale sistemului fibrinolitic si alterarea functiei plachetare. Majoritatea acestor boli mostenite prezinta modificari

genetice care sunt utilizate in diagnosticare. Deficitul de proteina C singur prezinta peste 160 de mutatii asociate cu afectiuni cu hipercoagulabilitate.

Rezistenta la proteina activata C este cel mai frecvent factor de risc asociat cu tromboza venoasa profunda. Majoritatea cazurilor sunt datorate unei mutatii punctiforme in gena factorului V Leiden care previne secundar clivarea factorului V activat de catre proteina C reactiva si promoveaza dezvoltarea de trombusi.

Deficite de factori de anticoagulare mosteniteDesi se crede ca lezarea endoteliului este necesara pentru aparitia trombozei simptomatice, tromboza venoasa poate fi asociata si cu deficitul a unul sau mai multi factori anticoagulanti. Prevalenta cea mai crescuta se regaseste pentru deficitul de factor antitrombinic III, de proteina C si S. Defectele sistemului fibrinolitic, in special a plasminogenului apare la peste 10% din populatia sanatoasa. Cind acesta este unul singur riscul de tromboza este mic.

Anticorpii antifosfolipidici sunt o cauza pentru tromboza venoasa si cea arteriala, precum si pentru avortul spontan recurent. Se pot prezenta ca o afectiune trombofilica primara sau pot fi asociati secundar unei afectiuni autoimune. Anticoagulantii lupuslike sunt prezenti in 16-33% dintre pacientii cu lupus eritematos, ca si la multi pacienti cu afectiuni autoimune. Tromboza poate apare la 30-50% dintre acesti pacienti.

Consumul de contraceptive orale si terapia cu suplimente estrogenice. Mecanismul bolii tromboembolice la femeile care consuma contraceptive orale este multifactorial. Ambii estrogenul si progesteronul sunt implicati in promovarea trombozei, chiar si la terapii cu doze mici. Studii arata ca riscul creste predominant in perioada de consum si in prima sapatamina dupa intrerupere.

O alternativa terapeutica care trebuie luata in vedere la femeile la care suplimentele de estrogen nu pot fi stopate este 17-beta-estradiolul transdermic. Eliberarea directa a estradiolului in circulatia periferica elimina primul efect la pasajul hepatic. Aceasta metoda creste estrogenul hepatic cu minimalizarea secundara a alterarii proteinelor coagulante.

Consumul de tamoxifen Rare si inca neintelese sunt efectele adverse ale tamoxifenului: tromboflebita

si tromboza venoasa profunda. Aceste complicatii apar la 1% dintre pacienti.

Sarcina. In timpul sarcinii apare o crestere a majoritatii factorilor procoagulanti si scaderea activitatii fibrinolitice. Nivelul de fibrinogen plasmatic creste gradat dupa luna a treia de sarcina. In a doua jumatate a sarcinii cresc nivelele de factor VII, VIII, IX si X. Scaderea activitatii fibrinolitice se datoreaza scaderii nivelului de plasminogen activator circulant. In plus se evidentiaza si o reducere cu 60% a nivelului de proteina S in perioada de sarcina si post-partum. Aceasta se intoarce la normal abia dupa 12 saptamini dupa delivrenta. Aceste modificari sunt necesare pentru a preveni hemoragia in timpul separarii placentare.

Doua treimi dintre pacientele care dezvolta tromboza venoasa profunda prezinta si vene varicoase. Datorita efectelor adverse asupra fatului, scleroterapia trebuie evitata pina coagulopatia revine la normal.

Tromboza venoasa asociata cu calatoriile. Relatia dintre calatoriile aeriene si tromboza venoasa a fost descoperita prima data in 1954. Embolismul pulmonar a fost confirmat la aviatorii din timpul Razboiului al II-lea mondial. Factorii hipercoagulabilitatii au fost descoperiti la 72% dintre pacienti. Cel mai intilnit a fost rezistenta la proteina C.

Neoplasmele si starile de boala. Hipercoagulabilitatea apare in asociere cu anumite neoplasme, exemplul clasic fiind sindromul Trousseau. Patologia acestei asocieri este putin inteleasa. Sunt implicati factori precum proteinaza cisteinei, molecule circulante de mucina si hipoxemia tumorala. Pacientii bolnavi prezinta un risc de 10% de a dezvolta tromboza venoasa profunda. Interventiile chirurgicale, trauma si imobilizarea spitaliceasca sunt toate implicate.

Cauze si factori de risc:

Defectele calitative si cantitative ale factorilor de inhibare a coagulabilitatii: -deficitul de antitrombina, deficitul de proteina S, C, trombomodulina -deficitul de cofactor II heparinic.

Cresterea nivelului/functiei factorilor coagularii: -rezistenta la proteina C activata si factorul V Leiden -mutatia genei protrombinei 20210A, disfibrigenemia -hiperfibrinogenemia, nivele ridicate ale factorilor coagularii: VII, VIII, IX, XI, X.

Homocisteinemia.

Defecte ale sistemului fibrinolitic: -plasminogenului, activatorului tisular al plasminogenului -lipoproteina (a), factorului XIII.

Alterarea functiei plachetare.

Cauze medicale: -starile neoplazice, atacul cerebral, infarctul miocardic acut -insuficienta cardiaca congestiva, sepsis -sindromul nefrotic, lupusul eritematos -fracturile membrelor inferioare, arsurile -vasculitele, policitemia vera, trombocitoza.

Semne si simptome

Pacientii cu tromboflebita superficiala prezinta o instalare gradata a sensibilitatii localizate, urmata de aparitia unei zone de eritem pe traseul unei vene superficiale.

Examenul fizic.

Inspectia. Tumefierea poate fi secundara obstructiei venoase sau prin refluxul venos profund sau superficial, sau poate fi cauzata de o alta afectiune cum ar fi insuficienta hepatica, renala, decompensarea cardiaca, infectia, trauma. Limfedemul poate fi primar sau secundar hiperproductiei de limfa prin hipertensiunea venoasa. Venele care sunt in distensie in mod normal sunt cele ale labei piciorului, gleznei si ocazional in fosa poplitee, dar nu si in restul membrului. Venele normale sunt albastre.

Piele inchisa la culoare, decolorata sau cu ulcere care nu se vindeca sunt

semne tipice ale stazei venoase cronice, vizibile mai ales pe laba piciorului fata anterioara si fata mediala a gleznei. Mai pot fi observate varicozitati cronice si teleangiectazii. Obstructia acuta a venelor profunde poate sa determine aparitia de vase noi, mici sau mari, care au devenit dilatate pentru a se transforma intrun by-pass.

Palparea unei zone dureroase sau sensibile poate evidentia o vena dura, trombozata, ingrosata. Palparea permite diferentierea varicelor de instalarea recenta a varicelor cronice. Varicele noi se gasesc la suprafata tegumentului, dar cele cronice erodeaza canale in suprafata musculara sau osoasa, formind buzunare adinci in muschii gambei si nodozitati palpabile in osul tibiei anterioare. Daca pacientul este pus sa stea in picioare o perioada, palparea evidentiaza alte vene superficiale care nu au putut fi vazute. Marea vena safena devine palpabila la majoritatea pacientilor dupa citeva minute in pozitie ortostatica.

Percutia. Testul Perthes este o manevra clasica utila pentru a testa daca segmentele venoase sunt interconectate. In timp ce pacientul este in ortostatism, un segment venos este clipat la un anumit nivel in timp ce se palpeaza pulsul venos in alta locatie. Propagarea pulsului sugereaza ca vena este conectata la cele doua localizari.

Testul Trendelenburg este o manevra de examinare fizica clasica care ajuta la diferentierea rrfluxul venos superficial de incompetenta venoasa profunda. Piciorul este ridicat pina cind toate venele superficiale colapseaza, iar punctul suspectat de reflux din sistemul venos profund este ocluzat manual sau printrun elastic. Apoi pacientul este rugat sa stea in ortostatism, iar varicozitatea distala este observata pentru reumplere. Daca aceasta ramine goala, calea de reflux a fost ocluzata. Umplerea rapida dupa compresia trunchiului venos proximal sugereaza reflux prin sistemul vfenos profund sau insuficienta valvulara a venelor perforante.

Tromboflebita migratorie sau sindromul Trousseau. Este caracterizata de tromboza repetata dezvoltata in venele superficiale ale membrului inferior. Este frecventa in asociere cu carcinomul pancreatic, dar si cu neoplasmele altor organe interne.

Tromboflebita venelor superficiale ale sinului-boala Mondor. Tromboflebita este localizata in zona anterolaterala a portiunii superioare a sinului sau in regiunea care se intinde de la zona inferioara a sinului pina la

pliul submamar pina la marginea costala si epigastru. Caracteristic se descopera un cordon dur, sesnsibil la intinderea bratului. Cauza este necunoscuta, dar se indica un control pentru neoplasm. Mai poate apare dupa consum de anticonceptionale, chirurgia sinului si deficitul de proteina C.

Trombozarea hemoroidala. Este un alt exemplu de tromboza superficiala venoasa. Evacuarea trombusului este dureroasa dar eficienta. Compresele cu sulfat de Mg pot ameliora tumefierea si durerea.

Tromboflebita septica. Este rezultatul unei infectii prin canulare pentru a administra venos fluide sau medicamente. Tromboflebita supurativa este severa, chiar letala. Este o complicatie a cateterizarii venoase si terapiei si este caracterizata de formare de puroi in vena. Este asociata frecvent cu septicemia. Organismele implicate in infectie sunt: Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Klebsiella, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis si mai recent fungii.

Diagnostic

Studii de laborator: -timpul de protrombina si tromboplastina activata partial nu sunt utile deoarece sunt normale -lipsa leucocitozei scade sansele unui proces infectios cauzator -D-dimerul este un produs de degradare a fibrinei; acesta este masurat prin aglutinare latex sau ELISA cu rezultate pozitive la peste 500 ng/mL -alte teste evalueaza deficitele de proteina C, S, antitrombina III -nivelul de Ac antifosfolipidici, nivelul homocisteinei -anticoagulantii lupici, rezistenta la proteina C activata -factorul V Leiden.

Studii imagistice.

Echografia duplex este testul initial pentru pacientii cu flebita. Un rezultat negatv nu garanteaza un prognostic favorabil. Nu este 100% sensibil pentru tromboza venoasa profunda care insoteste frecvent trombiflebita superficiala.

Venografia ar trebui evitata datorita complicatiilor asociate administrarii

contrsatului intravenos, care poate conduce la flebita. Daca sunt necesare evaluari ale fluxului sanguin iliac sau pelvic se prefera venografia cu computer tomograf.

Venografia cu rezonanta magnetica este un test noninvaziv care prezinta o sensibilitate si specificitate mai mari fata de echografie in detectarea tromboflebitei venoase.

Teste fiziologice ale functiei venoase sunt utilizate pentru cuantificarea functiei sistemului venos superficial si profund. Criteriul standard este monitorizarea presiunii venoase. Aceasta este masurata prin plasarea unui cateter intro vena dorsala a piciorului sau a gambei si inregistrarea presiunii venoase in timp ce pacientul efectueaza anumite manevre. Testele noninvazive cele mai utilizate sunt pletismografia de impedanta, fotopletismografia si pneumopletismografia.

In fiecare tip de test sunt inregistrate modificarile presiunii venoase in timp ce pacientul merge sau urca pe o scara si efectueaza dorsiflexii ale gleznei. Intrun picior normal fiecare ciclu de pompaj scade presiunea pe masura ce singele este pompat in sus si in jos. Sase cicluri sunt suficiente pentru a atinge reducerea maxima a presiunii. Presiunea creste normal din nou lent pe masura ce piciorul este reumplut, atingind un maxim in 3-5 minute. Parametrii fiziologici masurati sunt fluxul sanguin venos maxim de iesire, fractia de expulzie a pompei musculare gambiere si timpul de reumplere venoasa.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: celulita, venele varicoase, vasculita, tromboza venoasa profunda, neurita, limfangita, chistul Baker, insuficienta venoasa cronica, hematomul, lipodermatoscleroza, limfedemul, sindromul post-flebitic.

Tratament

Tratamentul trombozei depinde de localizare, etiologie, extindere si simptome.

Pentru tromboflebita superficiala, usoara, localizata care apare pe vene varicoase, tratamentul include anlgezice usoare, cum ar fi aspirina si ciorapi elastici. Pacientii sunt incurajati sa continuie activitatile zilnice. Daca

varicozitatile extinse sunt prezente sau simptomele persista, flebectomia segmentului implicat poate fi indicata.

Tromboflebita severa, indicata de gradul de durere si roseata si extindere, trebuie tratata prin repaus la pat cu ridicarea piciorului si aplicarea de comprese masive, umede si calde. Ciorapii elastici sunt indicati cin pacientul devine mobilizabil. Pacientii cu tromboza venei safene lungi sau scurte necesita anticoagulante sau ligaturarea venei.

Daca tromboflebita este asociata cu canularea venoasa sau cateterizarea, dispozitivul trebuie inlaturat imediat si efectuata o cultura bacteriana. Daca pacientul este septic sunt necesare antibiotice. Daca se suspecteaza tromboflebita supurativa este indicata excizia completa imediata a segmentului implicat. Daca se suspecteaza progresia spre tromboza venoasa profunda se indica terapia anticoagulanta.

Terapia medicala. Heparina cu grutate moleculara mica este tratamentul de optat pentru tromboflebita superficiala. Aceasta are proprietati antiinflamatorii alaturi de cele anticoagulante. Dozele mari sunt mai eficiente decit cele profilactice.

Aspirina sau alte antiinflamatorii nesteroidiene ajuta la ameliorarea durerii si inflamatiei. Salicilatii, indometacinul si ibuprofenul au fost raportate ca fiind eficiente. Salicilatii, ibuprofenul si dipiridamolul au fost utilizate ca agenti antitrombotici. Pentru tromboza venelor membrului superior se foloseste cu succes gelul Essaven.

Terapia chirurgicala. Interventiile chirurgicale pot fi eficiente in prevenirea complicatiilor.

Punctia-incizie venoasa. Un segment dureros venos care contine un coagulum palpabil intravascular poate fi tratat prin incizie-punctie cu evacuarea cheagului. Aceasta procedura determina ameliorarea rapida a inflamatiei si durerii. Poate fi necesara anestezia locala. Punctia si evacuarea este mai putin eficienta la o saptamina de la instalarea sinptomelor, deoarece peretele venos este gros iar trombusul aderent.

Terapia locala fibrinolitica transcateter. Poate opri progresia bolii si este terapia principala cind flebita safenei mari se apropie de jonctiunea safeno-femurala. Procedeul mai este indicat si atunci cind trombusul progreseaza in ciuda terapiei anticoagulante, cind un trombus mare ameninta sa embolizeze sau cind un embol este observat linga inima dreapta. Agentii fibrinolitici cuprind: reteplaza, alteplaza, urokinaza, streptokinaza.

Terapia profilactica

Ciorapii elastici de compresie. Reprezinta o terapie aditionala eficienta care ajuta la cresterea presiunii venoase. Compresia reduce volumul capacitiv venos cu 70% si creste velocitatea singelui de 5 ori. S-a demonstrat faptul ca creste si activitatea fibrinolitica regionala. Sunt recomandati in sarcina deoarece previn tromboza venoasa profunda, dezvoltarea venelor varicoase si incidenta flebitei superficiale in aceasta perioada.

Profilaxia cuprinde urmatoarele actiuni: -daca pacientul este obez este indicata scaderea in greutate -in timpul repausului la pat este eficienta mentinerea picioarelor pe un cadrul elevat -evitarea perioadelor de imobilizare prelungita -evitarea dozelor inalte de estrogeni -pacientii care au suferit o inteventie chirurgicala sunt instructati sa se mobilizeze de citeva ori pe zi -in perioada dureroasa sunt indicate compresele locale, umede, calde -evitarea fumatului.

Prognostic Prognosticul este in general bun dar procesul patologic va mai persista 3-4 saptamini. Daca apare in asociere cu varicele riscul de recurenta este mare daca venele nu sunt excizate. Rar conduce la embolism pulmonar, doar daca procesul nu se extinde la venele profunde, cind acesta este inevitabil.

Complicatiile cuprind: formarea de abcese metastatice, septicemia, hiperpigmentarea locala, persistenta unui nodul ferm in tesutul subcutanat, ulcerarea venei in caz de insuficienta venoasa.

Flebita superficiala este rar asociata cu embolismul pulmonar. Persoanele cu tromboza venoasa superficiala nu prezinta o tendinta crescuta de a dezvolta tromboza venoasa. Tromboza venoasa superficiala pe de alta parte apare frecvent alaturi de tromboza venoasa profunda, mai ales la pacientii cu ulceratii in jurul gleznelor.

Tromboflebita profunda are un tablou mai zgomotos si evolueaza in doua stadii: 1. Stadiul preedematos, caracterizat prin febra de cea 38, tahicardie, depasind frecventa corespunzatoare temperaturii si stare de neliniste; semne locale, dintre care atrag atentia: durerea spontanta la nivelul gambei sau al musculaturii plantare, greutatea sau schiopatarea, durerile la dorsoflexia piciorului sau la presiunea maselor musculare locale. Se mai constata o usoara infiltrare a tesuturilor, cu cresterea temperaturii locale, cianoza discreta si, uneori, dilatarea venelor superficiale.

Dupa cateva ore sau zile apar semnele evidente ale trombozei venoase: edem relativ dur la palpare, cald, alb, stralucitor chiar, dureri intense care persista un timp, dar scad pe masura constituirii edemului, hidrartroza a genunchiului si, uneori, discreta adenopafie inghinala. Examenele de laborator nu sunt specifice (cresterea V.S.H., leucocitoza etc). Testele de hipercoagulabilitate sanguina sunt foarte rar pozitive.Tromboza venoasa debuteaza obisnuit la nivelul gambei si se propaga spre venele femurale. Destul de des leziunile sunt bilaterale, chiar daca unul din membre este aparent normal. Cand tromboza afecteaza o vena distal a simptomatologi a este stearsa; cand intereseaza un mare trunchi venos (femurala, iliaca), semnele sunt evidente, edemul voluminos cuprinzand tot membrul pelvian. Evolutie: tromboflebita superficiala are o evolutie scurta, revenirea la normal avand loc in cateva zile sau saptamani. Uneori, puseurile flebitei se repeta Tromboflebita profunda dureaza clasic 2-3 saptamani, dupa

care mai intai cedeaza durerea, apoi temperatura si normalizarea pulsului. Edemul este semnul cel mai tenace si poate persista saptamani sau luni, putand chiar sa constituie o sechela.Formele clinice: pe langa cele prezentate se mai intalnesc: tromboflebite migratoare sau recidivante, revelatoare pentru o trombangeita obliteranta sau pentru neoplasme viscerale; tromboflebite varicoase, complicatii habituale si benigne ale varicelor; tromboflebite cu spasm arterial (flebita albastra), insotite frecvent de gangrena.Complicatia cea mai de temut este embolia pulmonara, care apare la debut, relevand uneori o tromboflebita latenta. Cand apare in stadiul de tromboflebita confirmata, provine cel mai adesea de la o tromboza care debuteaza la piciorul opus. Alte complicatii sunt: edemul postflebitic, voluminos, accentuat de ortosta-tism, varicele si ulcerele varicoase, nevralgiile persistente, leziunile cutanate etc.Prognosticul depinde de aparitia complicatiilor si indeosebi embolia pulmonara, de marimea trunchiului venos afectat, de localizarea superficiala sau profunda si de Tratamentul aplicat.Tratament: profilactic, se recomanda mobilizarea precoce dupa operatii sau nastere, evitarea repausului prelungit la pat, miscari pasive si active sau masaje ale membrelor pelviene in cursul imobilizarii la pat, gimnastica respiratorie, terapie cu anticoagulante.Curativ: in tromboflebita superficiala se aplica local prisnite si infuzii de musetel, in caz de dureri se administreaza 7-10 zile fenilbutazona, se aplica un bandaj compresiv local. Se permite bolnavului sa mearga.in caz de tromboflebita profunda este obligatoriu repausul la pat, cu imo-bi-lizare si ridicarea membrului afectat deasupra pozitiei inimii, comprese calde. Durerea se combate cu Algocalmin sau aminofenazona, Lasonil (unguent, local) si fenilbutazona (comprimate), utilizate 7-8 zile, care dau bune rezultate. Tratamentul de baza consta in anticoagulante. Se incepe cu heparina (60 mg la 4 - 6 ore, continuandu-se 3-4 zile). Din ziua a doua de administrare a heparinei se instituie Tratamentul cu preparate cumarinice (Trombostop) (4 comprimate/zi) sau Tromexan, sub controlul indicelui de protrombina, care trebuie mentinut intre 10 si 30%. Daca apar hemoragii dupa preparatele cumarinice, se administreaza Vit. K. Daca tromboza a devenit cronica, se recomanda masaje sau un bandaj elastic local. in situatii speciale se poate administra Prednison.

Tratament de lunga durata

Pentru tromboflebita profunda se recomanda tratament injectabil cu heparina. Acesta poate fi recomandat doar de medicul specialist si tratamentul poate dura pina la 10 zile cel mai frecvent, dar sint studii care il prescriu pina la 3 luni . Se utilizeaza heparine cu molecula mica care au avantajul ca se pot administra de doua ori pe zi.

Este un tratament scump si greu de suportat de catre pacient. Apoi se continua cu administrarea de anticoagulante orale 3-6 luni, un an si se poate merge cu astfel de medicatie chiar pina la 2 ani. Nu exista restrictii alimentare, insa este necesara o hidratare corecta - minim 2 litri de lichide pe zi.

De asemenea, tot la tromboflebita profunda trebuie purtati ciorapi de compresie recomandati de medic. Si, foarte important este mersul pe jos.

Tromboflebitele cerebrale sunt accidente vasculare cerebrale venoase de o gravitate aparte.

Cauze locale:a)infectii locoregionale (de vecinatate): cranio-faciale; supuratii epicraniene, etmoidale, sfenoidale; procese infectioase mastoidiene; supuratii orbitare, maxilare, amigdalieneb)traumatisme cranio-faciale cu deschiderea unui sinusc)fracturi de baza cranianaSe face tratament preventiv cu antibiotice cu spectru larg, pe durata a 7-10 zile.Cauze generale:-boli infectioase generale-hemopatii maligne(boli de sange)-poliglobulie(numar crescut de globule rosii)-anemie hemolitica (anemie provocata de distrugerea globulelor rosii anormal de fragile sau din cauza unui factor de agresiune, aparut in plasma bolnavului)-trombocitopenie(scaderea numarului de trombocite)-drepanocitoza (boala ereditara a sangelui, caracterizata printr-o mutatie a hemoglobinei, traducandu-se printr-o grava anemie cronica)-tulburari ale coagularii-neoplasme(cancere)-infectii post partum (dupa nastere) sau post abortum(dupa avort)-stari marastice (deteriorari severe ale statusului biologic)

Morfopatologie:a)leziuni venoase: cordoane venoase dilatate pline cu sange; sinus trombozatb)leziuni ale meningelui: pia mater ingrosata cu hemoragii si infiltrate celulare limfoplasmocitarec)leziuni parenchimatoase: dilatari venoase si capilare; edem interstitial si perivascular cu focare necrotice; hemoragii petesiale; infarcte cortico-subcorticale

Clinic: sindrom de hipertensiune intracraniana care apare in context infectios (febra,frison,sindrom meningeean), cu simptome si semne de localizare in raport cu sinusul sau vena afectata:a) tromboflebita sinusului cavernos: debut cu dureri oculare, supraorbitare; edem palpebral; edem conjunctival; exoftalmie; chemozis sero-sanguinolent; paralizii de oculomotori; interesarea ramurii oftalmice a trigemenului; alterarea rapida a starii generale: cefalee,greturi,varsaturi,semne meningeeneb) tromboflebita sinusului superior: staza venoasa cu aspect de cap de meduza;edem al scalpului, pleoapelor, fruntii; crize jacksoniene cu debut crural si posibilitate de generalizare; uneori cu monoplegie crurala; tulburari psihice; alterare rapida a starii de constientac) tromboflebita sinusului lateral: edem in regiunea mastoidiana si presiunea marginii posterioare a mastoidei; paralizii de nerv IX, X, XId) tromboflebita sinusului drept: manifestarile denota gravitate de la inceput; Convulsii generalizate; rigiditate de decerebrare; stare comatoasae) tromboflebita sinusului venos central:tulburari psihice,confuzie,delir,comaf) sindromul sistemului venos profund: confuzie,anxietate,coma; crize epileptice tonice; rigiditate de decerebrare

Diagnosticul se bazeaza pe RMN(rezonanta magnetica nucleara), CT(computer tomografie), arteriografie.

Tratament:a) profilactic: ingrijire atenta a tuturor infectiilor, locoregionale si generaleb) al afectiunii constituite: tratamentul edemului cerebral; antiinfectios; anticoagulante numai daca la CT nu s-au constatat leziuni hemoragicec) simptomatic: antialgice, anticonvulsivante

Cauze si factori de risc:Semne si simptomeDiagnosticTratament