AEROSOLOTERAPIA - INGRIJIRIProf. Tania Bararu

Aerosoloterapia: istoric

- a aprut n urm cu peste 4000 de ani, fiind folosit in medicina Ayurvedic pentru terapia astmului. Unul din aceste preparate era compus din rdcini de ciumafaie ce conineau alcaloizi cu aciune bronhodilatatoare anticolinergic, ghimbir i piper . Atomizoarele sau nebulizoarele au aprut la mijlocul secolului al XIX-lea n Frana, denumirea de nebulizor provenind de la termenul latin nebula (abur).

AEROSOLOTERAPIA- este , n mod obinuit, parte a tratamentului de fond dar i a celui acut,n afeciunile cronice pulmonare ( astmul bronic, bronhopneumopatia cronic obstructiv-BPOC sau fibroza chistic ).- reprezint administrarea sub form de aerosoli inhalabili (vapori fini - particule cu diametrul de 1-5m), a unei soluii medicamentoase ,cu ajutorul unui aparat, numit nebulizator .

Avantajele aerosoloterapieireducerea expunerii sistemice, necesitatea unor doze mai mici de medicament,intrarea n aciune mai rapid a medicaiei administrate, severitatea i inciden mai reduse ale efectelor adverse sistemice, absena durerii comparativ cu administrarea medicaiei pe cale injectabil.

Avantajele aerosoloterapiei - indiferent de gradul obstruciei bronice, nu este necesar s sa se faca eforturi de sincronizare a respiraiei i nu necesita o anumit for inspiratorie. - poate fi utilizata la acei pacienti care nu pot sa utilizeze corect spray-ul- administrarea prin nebulizare este foarte util n tratamentul exacerbrilor severe, ca i la copii.

Dezavantajele aerosoloterapiei- durata de timp mai lung pentru aerosoloterapie, - portabilitatea limitat a nebulizoarelor clasice, - eficacitatea variabil ce depinde de factori tehnici , sau individuali( gradul obstruciei bronice i tipul respiraiei)- costurile ridicate (100 150 euro- nebulizoarele ultrasonice) i dificultatea procurrii soluiilor medicamentoase

INDICATII Afeciunile pulmonare cronice obstructive (astm, BPOC): aerosoloterapie bronhodilatatorie, antiinflamatorie i expectorantFibroza chisticInfecia cu Pneumocystis carinii Laringita acut i edemul laringian al copiluluiBronita acut i pneumonia comunitarRinite, sinuzite, otite acute sau cronice

Dispozitive utilizate in Romania 1.Spray-urile dispozitive inhalatorii presurizate cu eliberare standardizat (pressurized metered- dose inhalers, pMDI)2. Dispozitivele cu pudr uscat (dry powder inhalers, DPI) - dispozitivul tip turbohaler - dispozitivele tip ,,diskhaler" Terapia inhalatorie prin intermediul pMDI sau al DPI , se realizeaz cu ageni antiinflamatori sau bronhodilatatori

Dispozitive utilizate in Romania 3. Aparatele de aerosoli (nebulizatoarele )- Primul tip este pneumatic- un mic compresor care sufl aerul ntr-un recipient special, transformnd soluia n vapori.Se produc particule mai mari, dintre care o parte nu ajung n alveole.- Al doilea tip, mai modern, pulverizeaz soluia n particule foarte fine, cu ajutorul ultrasunetelor. Este aparatul ideal.

SPRAY-UL (AEROSOLII PRESURIZAI)Este o mica butelie metalica, ce conine cantitate de medicament, dizolvat ntr-un lichid si un gaz propulsor, sub presiune. Butelia este introdus ntr-un cilindru de plastic prevzut cu manon pentru introdus ntre buze (piesa bucal).Daca se apasa pe flacon, o anumit cantitate de medicament, bine dozat, este eliberat mpreun cu o cantitate de gaz (aerosoli). Gazul se evapor instantaneu, lsnd libere particule foarte fine de medicament, care trebuie corect inhalate pentru a ajunge pe bronhii.

Cum se utilizeaz corect dispozitivul tip ,,spray? 1..Asezati pacientul ntr-o poziie relaxat, pe un scaun (sau n picioare);2. Se scoate capacul de protectie al spray-ului;3.Se tine spray-ul cu piesa bucal in jos, n ,,pensa format ntre degetul mare i arttor; 4. Se agita flaconul de 3 4 ori;

Cum se utilizeaz corect dispozitivul tip ,,spray? 5. Se realizeaza o expiraie profunda, apoi se plaseaza piesa bucal n cavitatea bucal ntre dini i se strnge buzele n jurul ei, fr a o muca6. Se ncepe un inspir profund; imediat ce s-a nceput inspirul, se apsa o singur dat pe flacon;7.Se continua inspirul pn la capt i se blocheaza respiraia 10 secunde.

Cum se utilizeaz corect dispozitivul tip ,,spray? 8.Pentru a administra un al doilea puf, se pstreaza flaconul n poziie vertical i se ateapta aproximativ o jumtate de minut nainte de a repeta etapele de la 2 la 6.

Greseli de utilizaren practic se ntlnesc dou mari greeli care scad mult eficiena medicamentului:- nesincronizarea momentului nceperii inspirului cu apsarea pe flacon, aerosolii se descarc n gt i deci nu ajung n bronhii;- dac la sfritul inspirului nu se blocheaza respiraia 10 secunde (minim 5), o mare parte din aerosoli (medicament) vor fi eliminai prin expir (se pierd).

Dispozitive cu pulbere uscataDISPOZITIVUL TIP TURBOHALER- dispozitiv cilindric n care au fost ncrcate doze de medicament (50-200), sub form de pulbere foarte fin.

Dispozitive cu pulbere uscata - Utilizare

- deurubai capacul de protecie; - inei dispozitivul vertical, n mna stng; - cu mna dreapt rsucii inelul colorat aflat la baza turbohalerului spre dreapta, 15-20 grade, apoi spre stnga, pn auzii un ,,clic; - trecei dispozitivul n poziie orizontal; - dai aerul afar din plmni silipii buzele de vrful dispozitivului i inspirai profund; - inei respiraia 10 secunde, dup care reluai o respiraie normal.

Dispozitive cu pulbere uscata utilizareDISPOZITIVELE TIP ,,DISKHALERTot mai multe medicamente utilizate in afectiunile pulmonare sunt livrate n dispozitive cu pulbere uscat tip ,,Diskhaler, datorit uurinei de utilizare. Acesta poate fi ncrcat cu 30 sau 60 doze i este prevzut cu un contoar care arat numrul de doze rmase

CAMERA DE INHALAIE (SPACER-ul)

A fost special creat pentru pacienii care nu pot utiliza corect dispozitivele tip spray. Este singura modalitate de a administra medicaia sub forma de spray la copiii sub 5 ani. Este un recipient de plastic care are la un capt un orificiu la care se adapteaz spray-ul, iar la cellalt capt un cilindru de care se lipesc buzele. Piesa bucal este prevzut cu o valv, care permite inhalarea aerului din camer dar mpiedic expiraia prin ea.

Cum se utilizeaza corect o camer de inhalaie ?

agitai de 2 3 ori spray-ul si ataai-l la camer;descrcai 1 puf n camer: lipii buzele pe piesa bucal i efectuai un prim inspir profund, dup care blocati respiraia timp de 10 secunde; apoi expirati; repetai inspirul prin camer nc de dou - trei ori, fr s mai apsai pe spray; daca doza recomandata este de 2 pufuri - repetati pasii de mai sus.

CAMERA DE INHALAIE (SPACER-ul)Utilizarea camerei crete cantitatea de medicament care ajunge pe bronhii i scade iritaia gtului provocat de spray-uriSunt eficiente camerele mai mari, cu volum de 750 1500 ml. Dezavantajul camerelor de inhalaii mari este dificultatea transportului, ele rmnnd, n principal, accesorii foarte utile, dar care se utilizeaz la domiciliu.

APARATELE DE AEROSOLI (NEBULIZATOARELE)

Administrarea medicaiei sub form de aerosoli este foarte eficient, indiferent de gradul obstruciei bronice, pentru c nu este necesar s se faca eforturi de sincronizare a respiraiei i pentru c nu trebuie avuta o anumit for inspiratorie. Aparatele de aerosoli transform soluiile medicamentoase n vapori fini care sunt inhalai cu ajutorul unei mti speciale sau printr-o pies bucal.

Ce este ?

Un nebulizator este de fapt un container de plastic care e umplut cu o solutie medicamentoasa. Un compresor electric este folosit pentru a sufla aer prin aceasta solutie sa produca aburul. Acesta este inspirat prin piesa de gura. "Nebulizator" este termenul dat unitatii complete (containerul, compresor,furtun si piesa de gura).

Ce este ?

Aerul comprimat livrat de compresor este fortat sa traverseze diuza la capatul careia este amestecat cu medicamentul care patrunde prin capul de vaporizare. Astfel medicamentul este transformat intr-o perdea fina de aerosoli care e directionata in sus catre sicana unde este spart in particule foarte fine de aerosoli.

Sistemul de nebulizare - alcatuire- nebulizor- tubulatura de conectare- interfaa nebulizor pacient (masca = piesa bucal ,masca facial) Alegerea tipului de nebulizor se face n funcie de afeciunea care trebuie tratat, tipul de medicaie inhalatorie care trebuie administrat, de volumul de nebulizat i de tolerana pacientului fa de dispozitivul de nebulizare.

Sistemul de nebulizareAlegerea interfeei este dictat n principal de afeciunea de tratat i de vrsta pacientului : masca nazal trebuie s fie utilizat pentru tratamentul inhalator al unor afeciuni din sfera ORL (rinita, sinuzita, otita) , aceast interfa nefiind eficient pentru tratamentul afeciunilor cilor respiratorii superioare(faringita, laringita) sau inferioare la care se pot utiliza dup caz masca facial sau piesa bucal

Pregtirea pacientului- educarea pacientului n ceea ce privete scopurile nebulizrii, tipul medicaiei i dispozitivului de administrare utilizate.- se recomand s nu fumeze nainte de nebulizare i s nu se vorbeasc pe durata acesteia. - se vor efectua respiraii adnci, regulate prin masca facial a nebulizorului pentru ca medicaia sa ajunga n cile respiratorii inferioare i nu n orofaringe.- dac se utilizeaz o masc de aerosoli pacientul va trebui s se spele pe fa dupa tratament

Tehnica aerosoloterapiei prin nebulizare Echipamentul de nebulizare se pregtete i asambleaz, iar soluia de nebulizat se prepar ntr-o sering steril i se introduce n nebulizorDoza de administrat se dilueaz n soluie de NaCl 0.9% pn la obinerea unui volum de 4-5 ml.

Tehnica aerosoloterapiei prin nebulizare - Debitul de aer sau oxigen trebuie s fie de 6 pn la 8 l/min timp de 10-15 minute pe durata cruia pacientul trebuie s respire normal. Administrarea poate fi reluat la fiecare 20-30 minute n funcie de rezultatul clinic i de tolerana la tratament fr a depi 6 nebulizri succesive n cazul terbutalinei- Pacientului i se recomand s se aeze ntr-o poziie confortabil

Tehnica aerosoloterapiei prin nebulizare ncurajai pacientul ca pe durata nebulizrii s inhaleze aerosolii nebulizai Se asist pacientul pn ce soluia a fost nebulizat i dac este cazul ncurajai-l s expectorezeTubulatura i interfaa de administrare se spal i se introduc ntr-un ambalaj de polietilen pn la administrarea urmtoare

Tehnica aerosoloterapiei prin nebulizare Procedura se noteaz i efectele secundare se raporteaz imediatPersonalul de asisten trebuie s se spele pe mini nainte i dup procedurEchipamentul de nebulizare trebuie meninut n condiii adecvate de igien ntre utilizri

Cum se intretine ? Nebulizatorul e folosit pentru a transforma medicatia lichida in vapori. Aer presurizat e pompat in lichid pentru a forma un abur fin care poate fi inhalat printr-o masca sau o piesa de gura. Curatarea corecta va reduce riscul unor infectii pulmonare. tancul de medicamente care contine solutia de nebulizat este de obicei de folosinta scurta si e important sa fie inlocuite cand performantele se pierd cu utilizarea indelungata.

Cum se intretine ? Verificati sa nu fie crapaturi in plastic. se clateste cu apa fierbinte si sapun tancul de medicamente si masca/piesa de gura la fiecare folosire, componentele se pun la uscat. se verifica tuburile sa nu aibe crapaturi se depoziteaza tancul de medicamente,mastile si piesele de gura la un loc aerisit. dezinfectarea: tancul de medicamente, piesa de gura sau alte parti componente se dezinfecteaza dupa ultimul tratament al zilei

Factorii principali de care depinde debitul aerosolilorCondiii de mediu: temperatura exterioar ce favorizeaz evaporarea i creterea concentraiei substanei active aerosolizate, umiditatea, Tipul/marca de nebulizor sau variaii ntre dispozitive cu aceeai marc Uzura moral a nebulizoarelorTipul de interfa

Factorii principali de care depinde debitul aerosolilorDebitul gazului de propagare Volumul de lichid de nebulizatCaracteristici fizice ale soluiei de nebulizat: concetraie, vscozitatea, tensiunea superficial, temperatura, ncrcare staticDurata nebulizrii

Soluii de nebulizare A. bronhodilatatoare cu aciune scurt (Beta-2 agoniti ) pentru tratarea crizelor: Brycanil, Berotec, Salbutamol, Atrovent; B. cortizon inhalator pentru combaterea inflamaiei bronice: Pulmicort ( Budesonid), Flunisolid, Beclometazona, etc; C. medicamente pentru prevenirea crizelor : Intal.

Beta-2 agoniti cu aciune de scurt durat

Salbutamol sulfat(Ventolin)- 5mg/ ml, flacon de 20 mlSalbutamol sulfat (Ventolin)- 5mg/2.5 ml sau 2.5 mg/2.5 ml, nebules (monodoze pentru nebulizare)Doza : - 0,5 mg(2,5 mg) diluata cu solutie salina izotona pana la un volum de 2,5 ml la 4-6 oreIndicaii: tratamentul simptomatic al crizelor de astm i a exacerbrilor BPOC

Beta-2 agoniti cu aciune de scurt duratEfecte adverse : hipopotasemie manifestat prin tremurturi ale extremitilor, crampe musculare, tulburri de ritm , cefalee, hiperglicemie ce regreseaz la ntreruperea administrrii de aerosoli.Precauii : n cazul bronhoreei importante i a sputelor purulente este necesar un tratament adecvat al acestora care s favorizeze penetrarea optim a aerosolilor la nivel bronic.

Beta-2 agoniti cu aciune de scurt duratTerbutalina ( bricanyl ) - 5mg/2ml (monodoze pentru nebulizare)Doza : - greutate corporala : - >20 kg- 5mg la 6 ore ; -< 20 kg - ( 1ml) la 6 ore Indicaii: tratamentul simptomatic al crizelor de astm i a exacerbrilor BPOC

AnticholinergiceBromura de ipratropium(Atrovent)-0.26 mg/ml flacon de 20 mlDoza - 0-12 ani -10-20-pic ( 1 ml -20 pic) la 4-6 ore - Peste 12 ani 10-40 pic la 4-6 ore Indicaii: tratamentul simptomatic al crizelor de astm, i al exacerbrilor BPOC n asociere cu un beta-2 simpatomimetic.

AnticholinergicePrecauii : la pacienii predispui la glaucom cu unghi nchis, este necesar evitarea contactului cu ochii pentru a nu se produce midriaza.Efecte adverse: uscciunea mucoasei bucale, iritaie faringian, gust neplacut.

AnticholinergiceDuoneb -fiole de 3 mL; de 4 ori/zi administrata prin nebulizare; la nevoie se mai pot administra inca 2 doze de 3 mL pe zi.Indicatii: utilizat la pacientii cu BPOC, sub tratament cu aerosoli bronhodilatatori, ce necesita un al doilea bronhodilatator

AnticholinergiceReactii adverse: tuse,modificarea ECG, aritmii, palpitatii, tahicardie, angina, hipertensiune. Reactii alergice imediate(urticarie, angioedem, bronhospasm, edem orofaringian),cefalee fatigabilitate,greturi si varsaturi, gura uscata, diaree, dispepsie, ameteli, nervozitate, parestezii, tremor, disfonie, insomnie.

AnticholinergicePrecautii :- se va utiliza cu prudenta la pacietii cu tulburari cardiovasculare ( insuficienta coronariana, tulburari cardiace, hipertensiune) ,la cei cu glaucom cu unghi inchis, tulburari convulsive, hipertiroidism, diabet zaharat, la cei cu raspuns anormal la amine simpatomimetice, boli renale si hepatice. Medicamentul nu se utilizeaza in criza deoarece efectul sau se instaleaza in 15 min.

Corticosteroizi inhalatoriFluticasone propionate(Flixotide)- 05mg/2 ml, 2mg/2mlBudesonide(Pulmicort)-0.125 mg/ml, 0.25/ml, 0.5mg/mlDipropionat de beclometazona ( becotide ) - Sub 12 luni -50 mg la 6-12 ore - 2-7 ani 50 mg la 6-12 ore - Peste 7 ani 50-100 mg la 6-12 ore

Corticosteroizi inhalatoriIndicaii: tratament antiiflamator continuu al astmului bronic Precauii : cltirea gurii dup inhalare pentru evita disfonia i candidozele Efectele adverse : disfonie i candidoz orofaringian reversibile de obicei la ncetarea administrrii corticosteroizilor inhalatori, efecte corticosteroidiene sistemice la doze mai mari de 1000 g/zi la adult i 500 g/zi

Expectorante - MucoliticeACETYLCISTEINUM MUCOLITIC- Adjuvant n tratamentul emfizemului cronic, celui asociat bronitei, broniectaziilor, amiloidozei pulmonare primare, bolii acute bronhopulmonare (bronite, pneumonii, traheobronite). - Tratament de rutin la pacienii cu traheostomie, complicaii pulmonare n urma interveniilor chirurgicale toracice sau CV, n timpul anesteziei, atelectazie datorat obstruciei cu mucus, afeciuni toracice posttraumatice.

Expectorante - MucoliticeEfecte adverse :ameeli, letargie, cefalee, febr, frisoane,hipotensiune,rinoree, distrucia smalului dentar, stomatit, anorexie, hepatotoxicitate, urticarie, rash, prurit, bronhospasm, hemoptizie, Precautii Hipotiroidism, boal Addison, depresie SNC, tumor cerebral, astm, afeciuni hepatice sau renale, BPOC, psihoze, alcoolism, afeciuni convulsive, lactaie.

Alte medicamentePulmozyme - contine proteina umana recombinata fosforilata si glicozilata, dezoxiribonucleaza I (rhDNaza), sau alfa-dornaza, similara celei umane izolate din urina. - este o solutie sterila, clara, incolora, pentru uz respirator, la o concentratie de 1000 U/ml (1 mg/ml), o unitate Genetech/ml = 1 mcg/ml.

Alte medicamenteIndicatii - utilizat in tratamentul pacientilor cu fibroza chistica Doze si mod de administrare - doza recomandata este de 2500 U (corespunzand la 2,5 mg) de alfa-dornaza, solutie nediluata. Reactii adverse -faringita si alterarea vocii; ocazional, laringita si eritem epidermic, cu sau fara prurit ,expectoratia poate creste cantitativ. Nu s-au raportat cazuri de anafilaxie datorate administrarii de alfa-dornaza.

Alte medicamente

AdrenalinaCromoglicatul de sodiuADNaza uman recombinatAntibiotice:, aminoglicozide, amfotericin B, ribavirin Ali corticosteroizi: bethametasone, metilprednisolone, dexametasoneExpectorante: acetylcystein, ambroxol, bromhexin,

Concluzii

Nebulizarea reprezint o metod eficient de administrare a aerosolilor n condiii de spital ,dar i la domiciliuPoate fi mai comod pentru pacienii care nu pot sau nu tiu s utilizeze corect pMDI-ul si DPI.Nebulizoarele(cu jet fie sau ultrasonice) pot fi folosite pentru aerosoloterapie n diferite afeciuni ale cilor respiratorii superioare i inferioare(sistemul de nebulizare trebuie s fie adaptat substanei utilizate i indicaiei de aerosoloterapie)

Concluzii

Dezavantajele aerosoloterapiei sunt reprezentate de durata de timp mai lung, portabilitatea limitat i costurile ridicate n cazul nebulizoarelor ultrasonice. Aerosoloterapia prin nebulizare necesit o pregtire adecvat a pacientului i urmrirea acestuia pe tot parcursul aerosoloterapiei pentru detecia precoce a efectelor adverse ale substanei active administrate.

Concluzii

n Romania exist mai multe produsece pot fi administrateprin nebulizare, iar o bun popularizarea acestei metode poate conduce la utilizarepe scar mai larg a nebulizrii n practicaclinic i de ambulator.

V mulumesc!

*