© O

P-Po

hjol

a

Erehtyminen on inhimillistä?

ROKKim

© O

P-Po

hjol

a

Sisältö

1. Pohdintaa inhimillisistä virheistä2. Inhimillinen virhe päätöksenteossa3. Vahinkoselvitys

2

© O

P-Po

hjol

a

2

43

1

Inhimilliset virheet

60%-80% vahingoista, tapaturmista ja poikkeamista

Vaikuttavat laatuun, turvallisuuteen, tietoturvaan asiakaspalveluun

Syövät katetta, resursseja koko organisaatiossa

Tuhoavat järjestelmistä, prosesseista , koulutuksista ja toimintatavoista saatavia hyötyjä

Suuret yritykset menettävät miljoonia vuosittain työntekijöiden ymmärtämättömyyden takia. Ymmärtämättömyydellä tarkoitetaan piittaamattomuutta yhtiön toimintaohjeista, ja –tavoista sekä toimenkuvista. Tähän tulevat päälle vielä maineen ja brändin menetyksestä aiheutuvat kustannukset.

http://www.rmmagazine.com/2013/05/06/

© O

P-Po

hjol

a4

Perinteiset tavat inhimillisen virheen torjumiseksi

1. Yksilökohtaiset rangaistukset virheiden tekemisestä2. Organisaation (pomon tai vastuuhenkilön) rankaiseminen alaisten

virheistä3. Tiimityöskentely, tavoitteena vähentää virheitä paremman

kommunikaation kautta4. Monikerroksiset toimintamallit ja kontrollit virheiden estämiseksi ja

löytämiseksi (”Swiss Cheese” menetelmä)5. Kulttuurin parantaminen, luodaan ja ylläpidetään sosiaalista kontrollia ja

vertaistukea

http://www.rmmagazine.com/2013/05/06/

© O

P-Po

hjol

a5

Miten eroon virheistä

Työntekijät koulutetaan tunnistamaan tyypillisimmät inhimillisen virheen tilanteet ja mallit

Heitä kannustetaan tarkkailemaan omaa käytöstä ja tunnistamaan tekemiensä virheiden tyypit ja kuinka usein ne esiintyvät Myös vapaa-aikana

Virheiden tekeminen ja tuominen esille ei enää ole häpeällistä vaan jokapäiväistä toimintaa

Inhimillisistä virheiden käsittelemisestä tulee osa normaalia jokapäiväistä riskien hallintaa

Unohda nämä teesitSuurin osa inhimillisistä virheistä jää huomioimatta

Erehtyminen on inhimillistä ja kuuluu liiketoiminnan kuiluihin

Ihmiset tekevät aina virheitä

On helpompi muuttaa olosuhteita kuin ihmisiä

On helpompaa korjata virheet kuin estää ne

http://www.rmmagazine.com/2013/05/06/

© O

P-Po

hjol

a6

Inhimillinen virhe päätöksenteossa

© O

P-Po

hjol

a7

Kiinnittymisansa (Anchoring Trap)

Ensitieto , ensivaikutelmat, ensiarviot ja kiinnittävät ja ankkuroivat ajatuksemme ja arviomme

Ankkurit voivat olla ja esiintyä monessa eri muodossa. Uutiset ja sanomalehdet Kahvipöytäkeskustelut ennakkoluulot tai stereotypiat

Ennustamme tulevaa yleensä perustuen menneisyyteen Päädymmekö lähelle aikaisempia lukuja, Maailma ja markkinat ovat muutoksessa Muutokset ovat ennen kokemattomia, ennalta odottamattomia ja suuria.

Niiden vaikutusta ei kukaan voi ennustaa ankkuroimalla ennustuksensa edellisen kauden lukuihin.

The Hidden Traps in Decision Making, 2005 HBR

© O

P-Po

hjol

a8

Muuttumattoman tilan illuusio (Status-Quo Trap)

Vältämme toimia, jotka muuttavat radikaalisti nykyistä tilaamme. Uudet innovaatiot ja toimintamallit, olivatpa ne kuinka hyviä tahansa

koetaan muutoksena.

Muuttumattomuuden rikkominen tarkoittaa aina toimimista, jonkin asian tekemistä ja muuttamista.

Se vie tilanteeseen, jossa olemme avoimia kritiikille ja arvostelulle Usein päädymme olemaa tekemättä asialle mitään.

Pysyminen nykyisissä toimintatavoissa on turvallisempaa ja riski epäonnistumisessa.

The Hidden Traps in Decision Making, 2005 HBR

© O

P-Po

hjol

a9

Hukattujen kustannusten ansa (Sunk-Cost Trap)

Jos olemme investoineet johonkin paljon rahaa, jatkamme usein projektia vaikka tietoomme tulisi että se ei valmistuttuaan ole enää kannattava.

Aikaisemmin tehdyt päätökset ja sijoitukset sitovat ajatuksemme vaikka niillä ei pitäisi olla mitään vaikutusta päätökseen tekoon uusien tietojen tullessa ilmi.

Tekeminen pohjautuu jo tehtyyn päätökseen Emme aina ota huomioon uutta tietoa vaan oletamme, että aikaisemmin

tehty päätöksemme on ollut oikea ja jatkamme samalla linjalla.

Omassa elämässään on helppo myöntää olleensa väärässä ja korjata toimintaansa, mutta työelämässä virheiden tekeminen ei yleensä ole hyvä asia, ainakaan kalliiden virheiden.

The Hidden Traps in Decision Making, 2005 HBR

© O

P-Po

hjol

a10

Vahvistavat todisteet (Confirming-Evidence Trap)

Lisätiedot tukevat jo tekemäämme päätöstä. Emme tee päätöstä perustuen objektiiviseen havainnointiin, vaan

vahvistamme alkuperäistä päätöstämme. Autoa hankkiessa päätämme ostaa vaikka Audin. Käymme koeajamassa

myös BMW:tä, Mersua, Volvoa, Fordia ja Skodaa. Mutta vertailemme niitä ja niiden ominaisuuksia alkuperäiseen päätökseemme, pari seikkaa voi olla niissä paremmin mutta mielestämme kokonaisuutena Audi on yhä paras. Emme tee päätöstä perustuen objektiiviseen havainnointiin muista autoista, vaan vahvistamme koeajoilla alkuperäistä päätöstämme.

Päätöksemme saattaa olla tehty ennen kuin edes tiedämme miksi päädyimme lopputulokseen.

Vahvistamme päätöstämme tukevaa informaatiota ja vähättelemme tietoja jotka haastavat päätöksemme.

The Hidden Traps in Decision Making, 2005 HBR

© O

P-Po

hjol

a11

Hypoteesi:Useat vahingoista olisivat olleet

etukäteen saatavan tiedon perusteella estettävissä.

vahinkojen taustalta löytyy mielestäni osaamisen puutetta, heikkoa johtamista tai joitain muita inhimillisiä virheitä.

Ruokonen, TJK 12 Lopputyö

© O

P-Po

hjol

a12

Selvitys inhimillisestä virheestä vahingoissa

Perehdyin yli 20 eri turbiinivahinkoon.

Vahingot olivat kaikki tapahtuneet vuoden 2002 jälkeen Korvauksia niistä oli maksettu yli 30 M€.

Korvausmäärässä on mukana vain Pohjolan korvaamat kulut eikä siinä ole huomioitu euromääräisiä tai ajallisia omavastuita

Tutkimus perustuu vahinkoraportteihin ja muuhun Pohjolassa olevaan vahinkoinformaatioon

Ruokonen, TJK 12 Lopputyö

© O

P-Po

hjol

a13

Tulokset

Selvityksen perusteella suurin yksittäinen syy sekä kappaleina (67%) että euroina (81%) on käyttövirhe, eli sellainen tekijä joka olisi ollut ennakoitavissa ja estettävissä etukäteen.

Useissa tapauksissa tilanne oli selkeä. Vahinko olisi kyetty toisenlaisella toiminnalla täysin estämään ennalta.

Osin rutiinitiedoista tuleviin signaaleihin puutuminen olisi riittänyt

Osin ongelmat olivat löydettävissä syvällisemmän analyysin kautta, mutta jo ennen vahinkoa saatavilla olevan tiedon perusteella

Ruokonen, TJK 12 Lopputyö

© O

P-Po

hjol

a14

Ruokonen, TJK 12 Lopputyö

© O

P-Po

hjol

a15

Ruokonen, TJK 12 Lopputyö

© O

P-Po

hjol

a16

Pohdintaa mahdollisista syistä

1. Sukupolvenvaihdokset. Ongelma varsinkin vanhempien koneiden osalta. Osaaminen karkaa

eläköitymisen myötä, uudet eivät tunne laitteita kuten vanhat. 2. Muutokset työehtosopimuksien loma-ajoissa

Suunnitellut tuotantokatkokset jäävät vähiin, koneiden ylös- ja alasajon rutiinit heikkoja, ongelmia ei osata huomata tai korjata

3. Automaation lisääntyminen Luotetaan liikaa instrumentteihin ei enää kierretä laitoksella ja

havainnoida, automatiikka hoitaa seurannan ja säädöt4. Kunnossapidon ratkaisut tehdään usein luottaen automatiikkaan

Ruokonen, TJK 12 Lopputyö

© O

P-Po

hjol

a17

Pohdintaa mahdollisista syistä

5. Laitteiden hyötysuhde on kasvanut ja toleranssit pienentyneet. Varaa virheille ei enää ole, kaikki kostautuvat vahinkoina

6. Asennus ja huoltotöissä ei aina onnistuta. Osaaminen ja kiireelliset aikataulut

7. Sähkön markkinahinnan kasvu Ajetaan riskillä koska alasajo ja korjaaminen kestää kauan

Ruokonen, TJK 12 Lopputyö

© O

P-Po

hjol

a

Asiantuntija on henkilö, joka on tehnyt kaikki mahdolliset virheet omalla erikoisalueellaan.- Fyysikko Nils Bohr-

ROKKim

18