5-10-2014

1

Van acute naar chronische rugpijn

huidige stand van zaken

René Oosterwijk

Revalidatiearts MCA

3 oktober 2014

Inhoud

Inleiding & casus

Neurobiologische achtergronden van pijn

Wat is pijn, verschil tussen acute en chronische pijn

Sensitisatie, emotie/aandacht en pijn, genetica

Bio-Psycho-Sociaal verklaringsmodel

Toekomst !

Epidemiologie

Lage rugklachten Puntprevalentie 12-35%

Levenslange incidentie 49-70%

60-70% herstelt in 6 weken

80-90% herstelt in 12 weken

Na 12 maanden minder dan 50% terug in arbeidsproces

Andersson, lancet 1999

5-10-2014

2

CASUS

20 jarige vrouw

Sedert 2 jaar bestaande lage rugklachten

Uitstraling tot aan de knieen bdz.

behandelingen

Reumatologisch onderzoek; g.b

Orthopedisch onderzoek; gb

St. maartenskliniek; botscan; gb.

Fysio; manuele therapie, warmte pakkingen

Mensendieck

corset

Lich. onderzoek

Lengte 1.60 gewicht; 48 kg

Neurol. G.b.

Zeer moeizame flexie, moeizame transfers

Gespannen houding, bwegingsangst

5-10-2014

3

vragenlijsten

PCS 37

RDQ 15

Tampa 48

Psychosociale anamnese

Life events, gescheiden ouders,

parentificatie

Triversum

Cannabisgebruik

Ondergewicht

Sexuele problematiek, spierspanning

Behandeling multidisciplinair

Graded activity en exposure

Evenwicht in belasting/belastbaarheid

Psychologische begeleiding, coaching

5-10-2014

4

DEFINITIE PIJN

‘Pijn is een onplezierige, sensorische en

emotionele ervaring die gepaard gaat met

feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging

of die beschreven wordt in termen van een

dergelijke beschadiging.’ I.A.S.P

ACUTE PIJN

Signaalfunctie

Waarschuwing voor

beschadiging

Zenuwuiteinden worden geactiveerd

perifere sensitisatie

Beschadigende prikkel

– Temperatuur

– Mechanisch

– Chemisch

5-10-2014

5

Informatie wordt vervoerd naar de

hersenen, alwaar gewaarwording

plaats vindt Maar onderweg ook

gemoduleerd!

Thalamus

Achterhoorn

van het

ruggenmerg

Afdalende

banen

Centrale sensitisatie

5-10-2014

6

insula genu

GCA

S1

S2

Melzack R, 1990

Waar vindt eigenlijk

pijngewaarwording plaats?

5-10-2014

7

Veel hersengebieden zijn

betrokken bij pijnverwerking

en gewaarwording

Pijngewaarwording heeft

verschillende aspecten

Sensorisch-discriminatief

Affectief-motivationeel

Cognitief

Pijn en emotie

5-10-2014

8

Pijn en afleiding

Pijn en Aandacht

Nieuws > Gezondheid > Algemeen > Artikel

Terug

09 juli 2004, 21:39 uur • Artikeloverzicht

Martini Ziekenhuis doet proef met videohelm tegen pijn

Arend van Wijngaarden

groningen/assen - Een wandeling maken door een adembenemend mooi berggebied terwijl je

eigenlijk vergaat van de pijn na een knie-operatie. Of deelnemen aan een spannend

sneeuwballengevecht terwijl je een nieuw verband krijgt op een uiterst pijnlijke brandwond.

Een nieuwe videohelm met levensechte driedimensionale beelden wordt gebruikt om

ziekenhuispatiënten hevige pijn beter te laten doorstaan.

De zogenoemde VR-helm (virtual reality) is in Amerika en Groot-Brittannië ontwikkeld en

bleek brandwondpatiënten behoorlijk af te leiden tijdens pijnlijke behandelingen. Het Martini

Ziekenhuis Groningen is bezig met een proef met de VR-helm in het Brandwondencentrum.

Het verversen van verband op brandwonden is een uiterst pijnlijke behandeling die niet goed

verdoofd kan worden. Patiënten krijgen de helm op tijdens de behandeling en wanen zich in

een soort sneeuwlandschap of midden in een sneeuwballengevecht.

Pijn en aandacht van anderen

Knost B, Flor. H., Birbaumer N.

(1999),

Schmerzverhalten,

Partnerreaktionen und

somatosensorisch evozierte

Potentiale chronischer

schmerzpatienten bei akuten

Schmerztests.

Zschr.Klinische Psychologie,

28,24

5-10-2014

9

1964

Fibromyalgie

M.E.

Scoliose

Depressie

Genetische aspecten ?

1928 1928

1958 1957 1965 1964 1961 1959 1963

Fibromyalgie

Scheuerman

M.E.

Lage rugkl. Fibromyalgie

Bechterew

Bekkeninstabiliteit

Fibromyalgie

Migraine

Fibromyalgie

M.E.

Scoliose

Depressie

Fibromyalgie

Hypermobili-

teit

1928 1928

1958 1957 1965 1964 1961 1959 1963

Fibromyalgie

Scheuerman

M.E.

Lage rugkl. Fibromyalgie

Bechterew

Bekkeninstabiliteit

Fibromyalgie

Migraine

Fibromyalgie

M.E.

Scoliose

Depressie

Fibromyalgie

Hypermobili-

teit

1988 1992 1989 1992

Hoofdpijn Nekklachten

1987 1990 1992 1994

H.M.S

Hoge spier

spanning

Astma

Buikpijn

Zwakke enkels

2002

Heupdysplasie

Nekklachten

1998 1999

Zwakke enkels

5-10-2014

10

Genetica en lage rugklachten

Col11a1, AGAN,

CILP, MMP3, MMp9,

Etc.

Proinflammatoire genen

COMT

Welke genen zijn betrokken bij

(pijn) prikkelverwerking ? proefdieronderzoek

Meyer-Lindenberg and Weinberger Nature Reviews Neuroscience 7, 818–827 (October 2006) | doi:10.1038/nrn1993

Catechol-o-methyltransferase

5-10-2014

11

Pijngevoeligheid is afhankelijk van

genotype COMT gen.

29 gezonde vrijwilligers

Pijn prikkels

Meting; PET scan en vragenlijsten (MPQ en PANAS)

Significant verband tussen genotype COMTgen/activiteit

opioidsysteem en pijnaangifte.

Zubieta JK, Heitzeg MM et al.

COMT val 158 met genotype Affects mu-Opioid Neurotransmitter responses to a pain stressor. Science. 2003; 299; 1240-1243

CHRONISCHE PIJN

Langer dan 3 mnd

Relatie met

schadelijke prikkel

onduidelijk

Veranderingen in het

centraal zenuwstelsel

BIOMEDISCH MODEL

OORZAAK GEVOLG

Pijn Enkelbreuk

5-10-2014

12

Voorbeeld rugklachten

40 jarige vrouw

Dagelijks heftige

rugklachten

81 jarige vrouw

Niet bekend met

rugklachten

Hoe is dat te verklaren?

BIO-PSYCHO-

SOCIAAL MODEL

(Engel 1977, Waddell,

1998)

5-10-2014

13

Weefselschade

Fysiologische Dysfunctie

Stress

Ziektegedrag

Weefselschade

Fysiologische

Coping strategieen

Emoties

Dysfunctie

Attributie

Stress

Ziektegedrag

Weefselschade

Fysiologische

Coping strategieen

Emoties

Cultuur

Sociale interacties

Ziekterol

Dysfunctie

Arbeid

Letselschade

Attributie

5-10-2014

14

Chronische rugpijn;

pijn langer dan 3 maanden?

Pijn is een multidimensioneel probleem

Doet niet recht aan predictoren van pijn

Neurophysiologische en somatosensore veranderingen vinden binnen seconden tot uren plaats!

Duur van de pijn zegt niets over de mate van beperkingen

Definitie m.b.v. prognostische

factoren Gemiddelde pijn

Maximale pijn

Huidige pijn

Interferentie met dagelijkse activiteiten

Interferentie met werk/huish activiteiten

Interferentie met sociale activiteiten

Aantal dagen beperkt door de pijn in afgelopen 3 maanden

Depressie score

Aantal pijn lokatie

Aantal dagen pijn in de afgelopen 6 maanden

Low

risk

Intermediate

risk

Possible

chronic

pain

Probable

chronic

pain

Von korff et al

Rugklachten

10.9 32.1 58.7 82.1

Thomas et al

knieklachten

20.3 51.1 84.3 88.6

Waarschijnlijkheid pijn na 1 jaar

5-10-2014

15

Conclusies nationale pijnmeting 1

www.mijnpijn.nl

Chronische pijn is een groot probleem: meer dan 2,2

miljoen Nederlanders lijden aan chronische pijn

Chronische pijn heeft een desastreuze impact op

patiënten, relaties, werkzaamheden

Chronische pijn leidt tot verlies van productiviteit,

ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

Mensen met chronische pijn wachten lang op

diagnose en behandeling: de helft langer dan een jaar

Conclusies nationale pijnmeting 2

www.mijnpijn.nl

Zorgsysteem is inefficiënt en versnipperd

Huisarts en therapeut zijn de meest bezochte behandelaars; het ontbreekt aan goede diagnostiek, behandeling en doorverwijzing

Patiënt voelt zich gefrustreerd, niet serieus genomen

70% heeft last van klachten als slapeloosheid en somberheid

De verwachtingen zijn laag: 75% denkt niet binnen een jaar van de pijn af te zijn

Pijn is geen prioriteit in zorg en

beleid

Door de maatschappelijke impact die chronische

pijn met zich mee brengt in kaart te brengen, krijgt

pijnzorg een hogere prioriteit.

Chronische pijn moet erkend worden als een

serieuze aandoening door zorgverleners, patiënten,

verzekeraars en beleidsmakers.

Ontwikkelen van beleid en zo nodig

stimuleringsmaatregelen nemen om de kwaliteit

van chronisch pijnmanagement te verbeteren.

5-10-2014

16

Een multidisciplinaire aanpak en

coördinatie tussen behandelaren

ontbreekt

Vastleggen wie de ‘eigenaar’ is van chronische pijn en wat de rol is van de verschillende zorgverleners.

Goede coördinatie tussen alle belanghebbenden stimuleren

Richtlijnen en/of zorgpaden ontwikkelen dan wel implementeren.

Specialisten moeten aan de eerste lijn aangeven welke patiënten met chronische pijn in de tweede lijn behandeld zouden moeten worden.

Er is te weinig kennis over

chronische pijn bij zowel

zorgverleners als bij patiënten.

De huisarts moet educatie krijgen op het

gebied van diagnostiek, behandeling en

verwijzing van chronische pijn.

Stimuleren van zelfmanagement van

chronische pijn door patiënten.

Hoe om te gaan met wachtlijsten ?

Revalidatie; inhoudsdeskundige

Ontwikkeling transmurale netwerken eerste

lijn

Pijneducatie

Snelle interventie bij ontstaan van

chroniciteit

5-10-2014

17

Ontwikkeling subgroepen

Klinische variabelen

Psychologische variabelen

Neurophysiologische variabelen

Genetische variabelen

Uitdaging!

De juiste behandeling voor de juiste patient op het

juiste moment

Hasenbring, M. I., Hallner, D., Klasen, B.,

Streitlein-Bohme, I., Willburger, R., & Rusche, H.

(2012). Pain-related avoidance versus endurance

in primary care patients with subacute back pain:

psychological characteristics and outcome at a 6-

month follow-up. Pain, 153(1), 211-217

Fear avoid Distress

endurance

Eustress

endurance adaptive F - A E - E D - E adaptive

5-10-2014

18

Discussie

Bedankt voor uw aandacht !

m.e spastisch

colon

migraine

dys-

menorrho

e

restless legs

myofasciale

pijn

temporo

mandibulaire

pijn

fibromyalgie

spierspannings

hoofdpijn

central

sensitivity

syndromes

5-10-2014

19

Fear-avoidance model

5-10-2014

20

Geintegreerde visie

Prediction of chronic post-operative pain:

Pre-operative DNIC testing identifies patients at risk

David Yarnitsky, Yonathan Crispel, Elon Eisenberg, Yelena Granovsky,

Alon Ben-Nun, Elliot Sprecher, Lael-Anson Best and Michal Granot

PAIN® Volume 138. Issue 1; 22-28 (August 2008)

Copyright © 2008 International Association for the Study of Pain Terms and Conditions

Toekomst ?

Fig. 2

Source: PAIN® 2008; 138:22-28 (DOI:10.1016/j.pain.2007.10.033 )

Copyright © 2008 International Association for the Study of Pain Terms and Conditions