Iniciativa Regional para la expansión y sostenibilidad de la Atención al VIH en América Latina y el Caribe

Iniciativa 2.0

FCH/HI

Esquema de la presentación

Objetivos

Contexto

Descripción de los pilares 1,2 y 3

la Iniciativa 2.0

Iniciativa Global 2.0: Compromiso de intensificar los esfuerzos

• Eliminar las nuevas infecciones en niños y mantener a sus madres saludables

• Reducir un 50% las muertes por TB en personas con VIH

• TARV 15 millones de personas en el mundo

Más de 1 millón en LAC

• Intensificar la prevención

192.000210.000

275.000

315.000345.000

390.000

439.000469.000

521.000

577.000

New Infections

0

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

PVVIH en TARV en LAC2002–2011

WHO. Universal Access progress reports 2010- 2012

Inicio de tratamiento

Cobertura 2011:

América Latina, 70%; Caribe: 67%.

La más alta en países de ingreso medio-bajo

Número de personas que mueren de causas relacionadas al SIDA, 1990-2010

América Latina

Caribe

Mile

sM

iles

Retención

UNAIDS/WHO. Global HIV/AIDS Response country reported data, 2012.

Porcentaje de PVVIH con vida y en tratamiento a los 12 meses del inicio de TARV, 2011

Iniciativa 2.0

Lograr y sostener el acceso universal y

maximizar los beneficios preventivos

del los ARV

Visión de Salud Pública en sinergia con

enfoques individualizados

Pilares de la Iniciativa 2.0

TARV actualizado y mejorado

Diagnóstico y monitoreo en el punto de

atención accesible

Uso racional y eficiente de los recursos

finacieros

Servicios adaptados y accesibles

La comunidad participa plenamente en el

desarrollo de la Iniciativa

PILAR 1

PILAR 2

PILAR 3

PILAR 4

PILAR 5

Pilar 1. TARV actualizado y mejorado

Número de esquemas

Proporción de esquemas recomendados por la OMS

Uso estratégico de ARV

Combinaciones preferentes de ARV

Actualizaciones técnicas basadas en la evidencia

Retirada progresiva de ARV obsoletos

Combinaciones de Dosis Fijas

Número de esquemas en los adultos por línea de tratamiento, 2010

Nº de esquemas 1ª Adulto Nº de esquemas 2ª Adulto

Proporción de PVVIH adultos con esquemas recomendados por la OMS , 2010

11

1ª

Línea

2ª

Línea

Estrategias de

Secuenciacion

Uso racionalUso de dosis fijas

combinadas

Simplificacion: cambio de un

esquema que esta en

funcionamiento para disminuir

comprimidos, mejorar

tolerancia, reducir toxicidad

Retirada de esquemas

inadecuados

Objetivos:

• Controlar la infección por VIH

• Aumentar de la vida útil de cada esquema

Uso estratégico de ARV

Abastecimiento

ininterrumpido

1a línea en Adultos y Adolescentes:

Opciones 1 comp una vez al día: – TDF/3TC/EFV – TDF/FTC/EFV

Evidencia: Equivalencia 3TC y FTC EFV seguro en el embarazo TDF licenciado en niños > 2 a.

Futuro: combinaciones con I. Integrasa o IP

Combinaciones preferentes de ARV

Posicionar el uso de unatableta una vez al díacomo la mejor estrategia

Actualizaciones técnicas basadas en la evidencia. OMS, junio 2012

Uso de EFV en el embarazo Intercambiabilidad 3TC ↔ FTC Uso de TDF en niños

– Uso de combinacionestermoestables

– Produccion de CDF fijas con ATV/r y LPV/r

• Corto plazo:– ATV/ritonavir, TDF-3TC– LPV/r, AZT-3TC

• Medio plazo– Nuevos boosters (cobicistat)– Induccion mantenimiento con IP– IP+Rifabutina en TB

Limitar la

variedad de

Inhibidores

de proteasa

2ª línea en Adultos y Adolescentes:

Combinaciones preferentes de ARV

CDF, una vez al dia

•Resultados clínicos•Implicaciones programáticas•Consideraciones económicas

Nachega, Pat Pref 2010

Ventajas

Menos comprimidosMejor adherenciaMejora de calidad de vidaMenores errores de prescripciónMejora programática

Desventajas

No permite dosis de cargaDifícil adaptar a situaciones especificas (Ins Renal)Suspensión en caso de efectos adversosMas caro que la versión genérica

CDF: mejora de la calidad de vida

CDF: mejoría de adherencia y virológica

Retirada progresiva de ARV obsoletos

19

Pacientes en TAR

que reciben ARV

inadecuados: 7%

2010

Contexto regional

Descentralización limitada de TC de VIH en Atención Primaria; algoritmos complejos y pruebas confirmatorias redundantes

Prueba iniciada por proveedor, sólo aplicado parcialmente;

más expandida en CPN

Insuficiente impacto de las estrategias de testeo de VIH en poblaciones clave: 50% de los HSH con una prueba de VIH en el último año; en las trabajadoras del sexo una media de 69%

Barreras legales para la prueba del VIH en adolescentes

Pilar 2. Diagnóstico y monitoreo en el punto de atención, accesible

UN

AID

S/W

HO

. Glo

bal

HIV

/AID

S R

esp

on

se 2

01

1-2

01

2.

Testeo de VIH por 1000 hab. > 15 a,2011

% de pacientes que inician TAR con CD4 < 200 2000-2011

22

Promedio de pruebas de CV por paciente en TAR. 2010

23

Viral load / patients on ART

Pruebas de VIH y consejería en América del Sur:Consenso de la reunión de Bogotá 10 a 12 abril, 2012

CONCLUSIONES GENERALES

1. El diálogo sobre pruebas y consejería debe profundizar a nivel nacional, con

la participación de todos los actores involucrados en la respuesta nacional al

VIH.

2. Debe crearse un foro regional que sirva como espacio común de diálogo e

intercambio de ideas, con el fin de aumentar la conciencia y la visibilidad de

aquellas situaciones con respecto al VIH, donde los derechos humanos son

violados y que de alguna manera impiden la aplicación efectiva de políticas que

avancen en el acceso al diagnóstico.

3. La sociedad civil solicita la cooperación técnica de la OPS y otros socios

como un mecanismo para apoyar y hacer cumplir adecuadamente los

compromisos asumidos durante la reunión y orientados a aumentar

dramáticamente acceso al testeo.

Pilar 3. Uso racional y eficiente de los recursos finacieros

25

Ga

sto

anu

al e

m A

RV

por

pacie

nte

Gasto anual en ARV por paciente (2008-2010), USD

High Medium Low No Dependency

75%-100% % external funding of ARV

20%-75% external funding of ARV

5%-20% external funding of ARV

0%-5% % external funding of ARV

20

07

-20

08

Antigua y BarbudaBoliviaDominicaGranada Guyana Haití JamaicaNicaraguaRepública DominicanaSt. Kitts y NevisSt. Vicente y las Granadinas

St. LuciaSurinam

Anguilla BarbadosCubaGuatemala Islas Vírgenes BritánicasMonserrat

Ecuador El Salvador Honduras Paraguay

BelicePerú

ArgentinaBahamasBrasilChileColombiaCosta RicaMéxicoPanamáTrinidad y TabagoUruguayVenezuela

20

11

-20

12

Antigua y BarbudaBoliviaDominicaGranada Guyana Haití JamaicaNicaraguaRepublica DominicanaSt. Kitts y NevisSt. Vicente y las Granadinas

Anguilla,BarbadosCubaGuatemalaMonserratIslas Vírgenes Británicas

St. Lucia

Ecuador El Salvador Honduras Paraguay

Argentina BahamasBrasilChileColombiaCosta RicaMéxicoPanamáTrinidad TabagoUruguayVenezuela

BelicePerúSurinam

Dependencia de fuentes externas para ARV 2007/2008 -2011/2012

26

Los países con dependencia elevada representan el 20% de las PVVIH en la Región

$0.0

$0.1

$0.2

$0.3

$0.4

$0.5

$0.6

$0.7

$0.8

$0.9

$1.0

$1.1

$1.2

$1.3

2008 2009 2010 2011

CHAi

Pais 1

Pais 2

País 3

País 4

FE FAC

Precios de adquisición : Efavirenz 600 mg 2008-2011

Precios en USD por unidadFuente: Estudio de impacto de FE en la adquisición de ARV en las Américas (en preparación)

-$0.4

$0.1

$0.6

$1.1

$1.6

$2.1

2008 2009 2010 2011

CHAI

FE

País 1

País 2

País 3

País 4

Precios de adquisición : Lopinavir-Ritonavir 200-50 mg 2008-2011

Precios en USD por unidadFuente: Estudio de impacto de FE en la adquisición de ARV en las Américas (en preparación)

Precios de adquisición FE/compra local en un país de la Región 2011

CHAI FAC

FE FAC

FE CIF

Compra Local

EFV 600 ABC 300 AZT 300 LPV/r TDF ABC-3TC

Precios en USD por unidadFuente: Estudio de impacto de FE en la adquisición de ARV en las Américas (en preparación)

2011

Biblioteca Iniciativa 2.0

MARCO DE

ACCIÓN

NOTA

TÉCNICAEFV EN EL

EMBARAZOPTME: B+ 3TC ↔ FTC

RETENCIÓN TESTEO Y

CONSEJERÍAREUNIÓN

TÉCNICA DE

LONDRES

PrEP PAREJAS SERO-

DISCORDANTES

USO

ESTRATÉGICO

DE ARV

TRATAMIENTO

COMO

PREVENCIÓN

TDF EN NIÑOS

MISION TECNICA MULTIDISCIPLINARIA E INTERPROGRAMATICA PARA LA OPTIMIZACIÓN Y

EXPANSIÓN.Iniciativa 2.0

FCH/HI

INFORMACIÓN NECESARIA

Financiamiento:

• Gasto total en atención en VIH

• Gasto total en TARV

• Costo estimado de atención de una persona con VIH

(admisión, infecciones oportunistas, etc)

• Precio de antirretrovirales en 2011, registro, patente, inclusión en

el formulario básico de productos adquiridos en la última compra y

de otros productos críticos

• Costo de cada esquema de tratamiento

• Posibilidad de acceder a compras internacionales para ARV

• Recursos estimados para TARV 2012-2015 ó según procesos de

los países.

INFORMACIÓN NECESARIA

Organización de la prestación de servicio:

• Listado de centros donde se provee tratamiento con número de

pacientes por centro, paquetes de atención por niveles.

• Listado de laboratorios donde se realiza carga viral, CD4, resistencia.

• Número de pruebas realizadas en 2011.

• Porcentaje de pacientes con CD4<200 y <350 en la primera consulta.

• Análisis de la toma de decisión para inicio de tratamiento, segunda y

tercera línea.

• Análisis de herramientas para medir la calidad de atención (IAT,

indicadores locales de calidad, etc).

• Análisis de cohortes:

• Número de pacientes en tratamiento

• Fallecidos en 2010 (Fallecidos antes de 12 meses de TARV, resto de

muertes, causas mas frecuentes)

• Perdidos (Perdidos antes de 12 meses de TARV, resto de perdidos)

• Transferidos

• Mecanismos para evitar pérdidas

INFORMACIÓN NECESARIA

Uso de antirretrovirales

• Guía de tratamiento: 1. Esquemas de elección en primera segunda y tercera línea en la guía.

2. Esquemas alternativos de primera segunda o tercera línea.

3. Criterios y requisitos de cambio.

4. Mecanismos de supervisión de las guías.

• Uso de ARVs• Nuevos inicios 2011: Desagregación por esquemas.

• Uso de combinación a dosis fija de 3 fármacos (registro, patente, precio)

• Número de pacientes que iniciaron, número de pacientes que cambiaron a

primera, segunda, tercera.

• Análisis de la encuesta de uso ARVs 2010 (o 2011): Desagregación por

esquemas en primera, segunda y tercera línea, numero de pacientes en

esquemas contraindicados y no recomendados.

• Disponibilidad de prueba de hipersensibilidad de abacavir, costo.

• Episodios anuales de anemia por AZT, insuficiencia renal aguda por

tenofovir, hipersensibilidad por abacavir.

• Alineamiento con OMS

INFORMACIÓN NECESARIA

Estimación de necesidades y logística

1. Estimaciones de necesidad para 2011

2. Nuevos inicios de tratamiento

3. Episodios de desabastecimiento 2011, comparación con la

encuesta 2010, si estaba disponible.

Mecanismos de recolección de información

1. Revisión de los formatos de registro en las clínicas (si existen)

2. Revisión del sistema electrónico de seguimiento de paciente (si

existe)

3. Revisión de los mecanismos de provisión de información al

programa nacional (formato, frecuencia, grado de cumplimiento,

mecanismos de control de la calidad).

Contexto general

Antecentes

Conceptos:

Qué es la optimización del TAR

El concepto de optimización incluye el desarrollo y el uso racional de

regímenes adecuados de TAR. Los esquemas ideales deberían ser asequibles, simples y potentes, estar

disponibles en dosis fijas combinadas de una sola dosis diaria, con mínima

toxicidad e interacciones y que puedan ser utilizados de forma segura y efectiva en

todas las poblaciones, en particular de aquellos que no plantean riesgos durante el

embarazo, para los niños y para el tratamiento antituberculoso concomitante.

Las propuestas de optimización incluyen:

1. la definición de un número limitado de opciones de tratamiento

2. la construcción de una secuencia de opciones para primera, segunda

y, eventualmente, tercera línea basada en la mejor evidencia

3. la estandarización de los criterios de fracaso y de cambio de tratamiento

4. el mayor uso de combinaciones de dosis fijas (DCF), en particular de aquellas

de una vez al día.

Contexto general

Contexto general

Algunos de los impactos esperados de la optimización del TAR son los siguientes:

Para los usuarios:

1. Facilita el diagnóstico temprano y el inicio oportuno del tratamiento

antirretroviral

2. Reduce los efectos secundarios

3. Mejora la adherencia al tratamiento

4. Previene las resistencias

5. Mejora la calidad de vida y sobrevida

6. Reduce el estigma y la discriminación

7. Aumenta la equidad en acceso a tratamiento

Programáticos:

1. Prolonga la vida útil de los esquemas

2. Simplifica la planificación y gestión de suministros (previene

desabastecimientos)

3. Mejora la calidad y disminuye la carga de los servicios

4. Facilita la descentralización, el monitoreo clínico y programático

5. Brinda sostenibilidad financiera

6. Contribuye al logro del acceso universal

Contexto general

PROPÓSITO DE LA MISIÓN: Discutir con las autoridades nacionales, locales y otros actores claves las

oportunidades para optimizar el tratamiento antirretroviral y planificar los próximos

pasos para 2012-2013.

Preguntas para la misión de optimización: • ¿Estamos aprovechando al máximo las oportunidades de utilizar regímenes

eficaces y simples? Si no, ¿Cuáles son las oportunidades y márgenes para

optimizar los regímenes en uso en el país dentro del marco de salud pública y

en línea con las recomendaciones recientes de la OMS?

• ¿Cuales son los elementos del contexto nacional que impiden el acceso a

combinaciones a dosis fija de tres fármacos a precios internacionales y como se

pueden superar?

• ¿Que elementos pueden facilitar la estandarización, la duración de los

esquemas y la secuenciación ordenada del tratamiento?

• ¿Los sistemas de información son capaces de registrar la información necesaria

en forma eficiente?

Metodología

METODOLOGÍA:

La misión consta de 3 fases, una fase preparatoria, una fase de

evaluación en el país y la fase de implementación y seguimiento.

PRIMERA FASE: FASE PREPARATORIA 1.1 Base conceptual: a) Información del país para línea de base;b) Creación de herramientas a usar en esta fase revisadas y validadas.c) Asegurar el compromiso político- técnico del mas alto nivel

1.2 Equipos sugeridos de trabajo:a) Equipo Local (pag 12)b) Equipo Regional

1.3 Actividad realizada por el país en la fase preparatoriaa) Trabajo coordinado con los equipos, socialización y discusión de la estrategia y

metodología.b) Lista de socios y actores claves que deberían de participar en la misión

Metodología

SEGUNDA FASE: MISION INTERPROGRAMATICA E INTERDISCIPLINARIA2.1 Base conceptual: a) Duración probable de una semanab) Objetivos que fundamental la misión. (Pag. 14)c) Verificar procesos que aseguren la misión entre ellos:

• Asegurar que el país ha enviado la solicitud formal a la oficina local o regional.• Contactar con la oficina local (Ministerio de Salud) para discutir consensuar los

TOR y discutir los compromisos, roles y responsabilidades tanto durante la misión como posteriores a esta.

• Conformar el grupo de trabajo nacional y definición del calendario de actividades mediante sesiones de Elluminate.

• Recopilar la información disponible sobre provisión y uso de ARV en el país.• Identificar brechas en los datos recogidos sobre uso de ARVs:

alcance, consistencia, calidad, alineación con las guías actuales de OMS, opciones para introducir o expandir las combinaciones a dosis fija, causas de uso de esquemas no recomendados.

Metodología

• Identificar los recursos necesarios “in place” para las actividades preparatorias.• Discutir y lograr acuerdo y aprobación de la agenda de la misión• Identificar en forma preliminar los actores que serán entrevistados que incluyen:

• Autoridades nacionales sanitarias de alto nivel.• Personal técnico de los programas de VIH, medicamentos y laboratorio y

otros funcionarios del gobierno que tengan un rol en esta iniciativa, • Representantes de comités farmacéuticos, comités de resistencia

antirretroviral o comité de expertos entre otros.• Responsable de la norma técnica de tratamiento antirretroviral.• Médicos tratantes y directores de programas locales o regionales pertinentes.• Sociedades científicas nacionales e internacionales.• Representantes de las personas con VIH y de organizaciones de sociedad civil

que trabajen en la atención de pacientes. • Otros expertos o actores claves en función del contexto nacional

Metodología

SEGUNDA FASE: MISION INTERPROGRAMATICA E INTERDISCIPLINARIA2.2 Actividades realizadas por el país en esta base de misión: a) Visitas a actores clavesb) Datos de recolección y análisis de la informaciónc) Precepción de los socios y actores clavesd) Verificación de brechas y necesidades del país.

Metodología

FASE: RECOMENDACIONES DE LA MISION INTERPROGRAMATICA E INTERDISCIPLINARIA3.1 Base conceptual para las recomendaciones: bajo los 5 pilares de Tx. 2.0: • Optimización del tratamiento: • Expansión de laboratorios en el punto de atención• Reducción de costos• Mejoría de la provisión de servicio• Movilización de comunidades.

Metodología

FASE: RECOMENDACIONES DE LA MISION INTERPROGRAMATICA E INTERDISCIPLINARIA3.2 Recomendaciones realizadas: ejemplo Ecuador • Recomendación para Optimización del tratamiento: • Recomendaciones en diagnóstico y seguimiento para la Expansión de laboratorios

en el punto de atención• Recomendaciones en la participación comunitaria para fortalecer la movilización de

comunidades.• Recomendaciones en información• Esto puede depender de las brechas existentes en cada país y lo que se pudo

constatar en la misión.

Metodología

FASE: IMPLEMENTACIÓN Y SEGUIMIENTO4.1 Base conceptual: • Seguimiento para 12 meses de los compromisos.• Elaboración de un plan de trabajo consensuado y validado • Proyección de nuevos inicios TAR para 2013• Estimación de costo• Plan de gestión de insumos• Estrategia de comunicación• Actividades de Desarrollo RRHH4.2 Acuerdos de la reunión sobre implementación y seguimiento