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Entre los antecedentes heredofamiliares tene-mos: padre con rinitis alérgica por polen de árbo-les, madre con dermatitis atópica por ácaros del polvo. Es producto del primer embarazo de ma-dre de 26 años que refiere fumó cuatro cigarros diarios durante todo el embarazo. Obtenido por cesárea por circular de cordón apretada y sufri-miento fetal agudo. Apgar 8/9. Recibió lactancia mixta desde el nacimiento, con intolerancia a la fórmula maternizada, por lo que se le dio leche extensamente hidrolizada hasta el año de edad. Fue ablactado a los seis meses y a los 18 meses se integró a la alimentación familiar. Acudió a guar-dería desde los ocho meses. Desarrollo psicomo-tor adecuado. Esquema de vacunación completo. Presentó bronquiolitis a los 10 meses y pseudo-croup a los 13 meses. Tuvo dos episodios de otitis media serosa a los 16 y 18 meses.

Paciente masculino de seis años que acude a consulta por presentar síntomas nasales de dos años de evolución.

Antecedentes

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AlérgicAinitisr

• DrA. BlAncA MArÍA MOrFÍn MAciElAlErgÓlOgA PEDiAtrA

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Inició hace dos años con infecciones de vías aé-reas superiores de repetición, caracterizadas por obstrucción nasal persistente y rinorrea hialina profusa que ocurría todos los días. Cursa con prurito nasal intenso y estornudos en salva, conjuntiva ocular enrojecida y epífora escasa. La obstrucción nasal empeora por la mañana y por la noche, impidiendo el sueño. Refiere la madre que ronca y babea por las noches. Respira cons-tantemente con la boca abierta.

Presenta epistaxis al sonarse con fuerza. Cuando está muy obstruido cursa con periodos de tos productiva escasa, sin sibilancias ni disnea. Refie-re la madre que ha notado pérdida de la audición. El cuadro es perenne con agravamiento en no-viembre, diciembre, enero y febrero.

Masculino de edad aparente semejante a la cro-nológica, consciente y cooperador, con voz nasal. Luce con pliegues de Dennie-Morgan, ojeras, pliegue nasal, maloclusión dental. Conjuntiva ocular eritematosa. Conjuntiva tarsal con empe-drado fino. Tabique recto con crecimiento de cornetes grado tres cuartos, mucosa nasal pálida. Faringe con hipertrofia amigdalina grado III, con escurrimiento retronasal abundante de moco hia-lino, lengua geográfica.

Tímpanos opacos, retraídos, con movimiento reducido a la otoneumoscopia. No hay adeno-megalias submaxilares, ni retroauriculares. Percu-sión de senos paranasales no dolorosa. Tórax con movimientos respiratorios adecuados. Campos pulmonares bien ventilados, sin sibilancias o es-tertores agregados.

La tos productiva escasa del paciente se explica por escurrimiento retronasal abundante dado por la rinitis alérgica.

Los ruidos cardiacos sin alteraciones. Abdomen blando, depresible, no dolo-roso. Resto de exploración sin altera-ciones.

Padecimiento actual

Exploración física

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De acuerdo con la exploración física ¿cuál es el diagnóstico más probable?

a Rinitis vasomotorab Rinitis eosinofílica no alérgicac Rinoconjuntivits alérgica con otitis media

serosad Sinusitis aguda con hiperreactividad bronquial

la respuesta correcta es cLa rinitis es la inflamación de la mucosa de la nariz, que se caracteriza por síntomas como ri-norrea hialina anterior y posterior, estornudos en salva, bloqueo nasal y comezón de la nariz. Estos síntomas ocurren durante dos o más días consecutivos, por más de una hora, la mayoría de los días. Esta condición es inducida por la expo-sición a alérgenos y se debe a una inflamación de la mucosa nasal mediada por inmunoglobulina E. El diagnóstico se realiza con una historia clínica minuciosa, encontrándose en la exploración físi-ca hipertrofia de cornetes, pliegue nasal, escurri-miento retronasal profuso, hiperemia de mucosa y en ocasiones maloclusión dental. La rinitis alér-gica se acompaña de diversas comorbilidades: el 15% de los pacientes tienen conjuntivitis alérgica y el 80% otitis media serosa crónica (no infeccio-sa). La conjuntivitis alérgica se caracteriza por prurito ocular, ojo rojo, lagaña blanquecina y ede-ma palpebral.

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De acuerdo con las guías AriA ¿cómo clasifica la rinitis de este paciente?

a Rinitis estacionalb Rinitis moderada perenec Rinitis leve intermitented Rinitis moderada/severa persistente

la respuesta es dLa rinitis alérgica, de acuerdo con las guías ARIA, considera dos puntos fundamentales para ser cla-sificada:

La duración de los síntomas y su evolu-ción, de manera que puede ser:

Intermitente: si los síntomas duran cuatro semanas o menos; o si duran por cuatro semanas consecutivas o menos.

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intErMitEntEsÍntOMAs

< 4 días por semanao < 4 semanas

PErsistEntEsÍntOMAs

> 4 días por semanao > 4 semanas

lEvEcAliDAD DE viDA

no interfiere con el sueñono interfiere con la actividad diaria recreativay deportivaActividad laboral o escolar normallos síntomas no son molestos

MODErADA/sEvErA

cAliDAD DE viDAinterfiere con el sueñointerfiere con la actividad diaria recreativa y deportivaDificulta la actividad laboral/escolarlos síntomas son molestos

¿Qué estudios solicitaría para confirmar el diagnóstico?

a Tomografía de senos paranasalesb Radiografía de tórax y senos paranasalesc Pruebas cutáneasd IgE total y biometría hemática

la respuesta es c

El diagnóstico de la rinitis alérgica es clínico, pero algunos estudios ayudan a confirmar la génesis alérgica y a identificar el alérgeno implicado. La prueba cutánea es una herramienta esencial para confirmar la sensibilización a alérgenos causantes de los síntomas de las enfermedades alérgicas. Los síntomas son producidos por la formación de inmunoglobulina E específica a los diversos alér-genos, la cual formará una roncha al introducir el alérgeno. Las pruebas cutáneas tienen una espe-cificidad entre 70 y 95% y una sensibilidad entre 80 y 97%.

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Persistente: los síntomas duran más de cuatro días a la semana o más de cuatro semanas consecutivas.

De acuerdo con la intensidad y el grado de afección de las actividades diarias y la calidad de vida puede ser:

Leve: si no interfiere con el sueño y las ac-tividades diarias, recreativas, deportivas, laborales/escolares son normales y los síntomas no son molestos.

Moderada/Severa: si interfiere con el sue-ño, así como con las actividades diarias, recreativas, deportivas, laborales/escola-res y los síntomas son molestos.

De forma que podemos tener una rinitis leve o moderada/severa que puede ser intermitente o persistente.

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¿cuál sería la mejor opción de tratamiento inicial por su rápida acción y eficacia?

a Antihistamínico de segunda generación con descongestivo oral

b Antileucotrienosc Esteroides intranasalesd a y c

la respuesta correcta es dLos síntomas de la rinitis alérgica están dados por la degranulación de la célula cebada que contiene diversas vasoaminas, entre ellas la histamina. Los síntomas cardinales de la rinitis alérgica son: pru-rito, estornudo, rinorrea y obstrucción. Los an-tihistamínicos de segunda generación bloquean en forma competitiva los receptores de la hista-mina aliviando el prurito, estornudo y rinorrea; al asociarlos con un descongestionante por vía oral, tendrán también un efecto antiobstructivo. Los esteroides intranasales frenan la cascada alér-gica localmente en la mucosa nasal e inhiben la producción de citocinas proinflamatorias a nivel nuclear, por lo que actúan sobre los cuatro sínto-mas cardinales de la rinitis alérgica. Son eficaces y seguros, por lo que pueden ser usados por meses para mantener la remisión de los síntomas y para desinflamar la mucosa nasal y de las estructuras adyacentes. En este paciente, la otitis media sero-sa sugiere crecimiento de la cola de los cornetes y de la mucosa retrofaríngea, ambos problemas remiten con el uso de esteroides nasales porque reducen la inflamación de estos tejidos mucosos, por lo tanto están indicados ambos medicamen-tos. Los antileucotrienos son los medicamentos de elección para el manejo preventivo y a largo plazo de la rinitis alérgica, pero no son útiles en la resolución rápida del cuadro agudo.

rinitis

flamatorias secretadas en la respuesta alérgica, por lo que a la larga la otitis media serosa afecta la audición. El uso de descongestivos, esteroides intranasales y antileucotrienos favorece la resolu-ción de esta condición.

En consulta subsecuente se revisaron los estu-dios, encontrando disminución de la columna de aire rinofaríngea en un 80%, sin embargo el paciente mejoró clínicamente con el tratamiento establecido, por lo cual se decidió prolongarlo.

La audiometría mostró una hipoacusia de con-ducción, evidenciada por diferencia en el umbral auditivo entre la conducción ósea y aérea, suges-tiva de otitis media serosa bilateral.

trAtAMiEntO EscAlOnADO DE lA rinitis AlérgicA POr sEvEriDAD (AriA):

lEvE intErMitEntE

lEvE PErsistEntE

MODErADA A sEvErA intErMitEntE

MODErADA sEvErA PErsistEntE

corticoesteroides intranasales

cromonas locales/anticolinérgicos

Anti H1 no sedativos locales u orales

Antileucotrienos

Descongestionantes nasales u orales (<10 días)

Evitar alérgenos e irritantes

inmunoterapia

AriA 2010

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Las pruebas cutáneas resultaron positivas a ácaros del polvo, fresno y encino, por lo cual se decidió comenzar con inmunoterapia específica. Se ini-ciaron así mismo antileucotrienos para controlar la respuesta alérgica tardía, prevenir las recaídas y favorecer la desinflamación del tejido mucoso. Se solicitó valoración por audiólogo y una radio-grafía lateral de cuello para evaluar la pérdida au-ditiva y el crecimiento adenoideo. Es importante considerar que la inflamación del tejido mucoso retrofaríngeo condiciona la obstrucción de la trompa de Eustaquio, que es el conducto por el que regularmente el líquido que se produce coti-dianamente en el oído drena hacia la faringe. Al obstruirse la trompa de Eustaquio, el líquido se acumula condicionando una otitis media serosa aséptica. Este líquido es rico en citocinas proin-

Evolución

bibliografía

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El paciente se mantuvo en vigilancia, mejorando a lo largo del tiempo al reducirse la inflamación de los tejidos mucosos con el tratamiento esta-blecido.

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HErtz

conducción Aérea

conducción Ósea

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