INIZIATIVA OSPEDALIERA 2/2013

Donne in medicina:una nuova sfidaper la sanitàdel futuro

I Conferenza NazionaleDonneAnaaoAssomed

Supplemento a Dirigenza Medica 8/2013

Poste Italiane SpaSped. in Abb. PostaleD.l. 353/2003 (Conv. in l.27/02/2004 n. 46) art. 1, comma1, dr Commerciale BusinessRoma N.11/2006

www.anaao.it

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Giovani medici:insieme per

cambiare la sanitàI Conferenza Nazionale

Anaao Giovani

Indice

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Supplemento a Dirigenza Medica 8/2013il mensile dell’Anaao Assomed

Sede di Roma: viaVenti Settembre 68tel. 06.4245741 - Fax 06.48.90.35.23Sede di Milano: via D. Scarlatti, 27e-mail:[email protected]

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Stampa: Consorzio AGE - Pomezia (Rm)

Costo a copia: euro 2,50

Finito di stampare nel mese di ottobre 2013

Iniziativa Ospedaliera - supplemento a Dirigenza Medica N. 8/2013

Presentazionedi Costantino Troise 3

I giovani medici tra professione e sindacato:risultati e riflessioni di una survey 4Domenico Montemurro

L’accesso al mondo del lavoro in Italia e in Europa 12Eleonora Albanese

Contratti atipici: analisi e proposte.Medici italiani: oggi precari, domani atipici 15Pierino Di Silverio

Verso una nuova organizzazione del lavoro 19Alessandra Spedicato

Formazione pre laurea: cosa deve cambiare? 23Pierino Di Silverio

Formazione post laurea 30Domenico Montemurro

I carichi di lavoro: qualcosa che tutti devono conoscere 38Dario Amati

La responsabilità professionale del medico.Cosa succede quando avviene un sinistro? 41Angelica Parodi

Una esperienza sul campo. Riflessione di una giovane Anaao 44Chiara Rivetti

3Iniziativa Ospedaliera - supplemento a Dirigenza Medica N. 8/2013

INSIEME PER CAMBIARE

La I Conferenza Nazionale di Anaao Giovani si è svolta in uno scenario che vede ancora al palo lecriticità da più parti rilevate. Lunghissimo periodo formativo, insufficiente expertise professionale,precariato stabile, futuro previdenziale incerto, fuga in numero crescente dall’Italia già durante il periododi formazione.Nello stesso tempo appare diffusa una sfiducia, profonda e generalizzata, verso tutti e tutto. Compreso ilsindacato. Paradossalmente, l’acuirsi di incertezze e criticità nel mondo del lavoro si accompagna allaperdita di credibilità delle organizzazioni sindacali, fino a ritenere antiquata l’idea associativa comeforma organizzata di tutela dei legittimi interessi di categoria e metterne in dubbio la capacità dirappresentare chi lavora nelle molteplici forme e nelle diverse funzioni esistenti.Oggi l’iscrizione all’Anaao per un medico giovane è ancora difficile, incerta tra richiesta di essererappresentato nelle proprie esigenze e prerogative e spinta alla chiusura nel proprio particolare. Le stessemodalità di attività sindacale appaiono anacronistiche rispetto alle forme della nuova democraziarappresentativa e partecipativa, dei blog, di facebook o youtube. E la offerta sindacale è caratterizzataspesso da profili di “medici arrivati”, poco percepiti come colleghi partecipi di un’unica battagliaprofessionale.“Anaao Giovani” è alla sua prima prova ufficiale di confronto con le criticità del lavoro medico eprofessionale, chiamata ad esprimere il proprio punto di vista in autonomia per cominciare ad essere unodei luoghi dove ripensare e ridefinire il sindacato dei prossimi anni, per assicurare la trasmissione distoria,competenze e valori a nuove leve sindacali. Anaao Assomed, per parte sua, offre concretadimostrazione della volontà di avviare e governare un ricambio generazionale favorendo lacontaminazione di esperienze e la partecipazione per cambiare la immagine e la percezione diffusa chedel sindacato hanno troppi colleghi.I giovani e le donne sono non tanto il nostro futuro quanto il nostro presente.Noi faremo la nostra parte. Ma oggi tocca a loro cominciare a muoversi per partecipare, contare, decidere.A Bari è stato compiuto un passo importante.

Costantino TroiseSegretario Nazionale Anaao Assomed

Presentazione

Giovani medici: insieme per cambiare la sanità

4 Iniziativa Ospedaliera - supplemento a Dirigenza Medica N. 8/2013

INTRODUZIONEANAAO GIOVANI è nata da un patto generazionale che vedenella continuità e nel progressivo passaggio di testimone, ilminimo comune denominatore per delineare la corniceoperativa del nostro gruppo. Le linee programmatiche sonostate tracciate lungo bisettrici di comune interesse, cercandodi rendere “appetibile” la nostra associazione e vincerequell’inerzia alla partecipazione sindacale dei giovani.Insomma l’intento è quello di creare una coscienza collettivagiovanile che abbia a cuore il proprio futuro e che possaacquisire nel tempo i mezzi necessari per “interpretare” irapidi mutamenti del sistema sanitario per poi viverli daprotagonisti. E’ chiaro che con questi presupposti, si accettauna sfida non da poco. ANAAO GIOVANI non è soggettocompetitor all’interno del contenitore sindacato, piuttostovorrebbe riempirlo “alleandosi” con tutti i giovani colleghi chene vogliano far parte e insieme decidere di “sfidare” conorgoglio i rapidi mutamenti della Medicina e della Sanità.Costantino Troise scrive in un’editoriale che il vocabologiovani “..non è un rinnovamento anagrafico..”, ed è in questeparole che emerge come non sia interesse comune recitareuna parte su di un palcoscenico, ma piuttosto vivere ilsindacato dalla parte di chi lo “evita”, dimostrando che ilsacrificio di uno per tutti non è sicuramente la strategia giustaper dominare e interpretare gli umori di una classe, quellamedica, sempre più sola e isolata. Il nostro questionario haintercettato i medici under 40 e non, iscritti e non, con l’ideadi comprendere se il modo di vivere e lavorare nel pianeta

Sanità è lontano o vicino al modo di operare che appartienead un sindacato di categoria e quali suggerimenti cogliere pertrasformare l’età anagrafica in consapevole volontà dicambiamento.La metodologia che ha guidato la somministrazione onlinedel questionario (aperto il giorno 9 Aprile), non èscientificamente rigorosa come sembrerebbe doverlo essere,ma l’intento non è quello di elaborare uno studio che mostridelle differenze statisticamente significative, quanto offrireuno spaccato lavorativo dell’Italia di oggi all’anno 2013.Come mezzo di diffusione sono stati utilizzati facebook,linkando la survey in gruppi di medici afferenti a diversespecialità, twitter, newsletter di giornali online concaratteristiche medico-scientifiche, il sito ANAAO ASSOMEDattraverso la newsletter dedicata. Il campione che ha rispostofino al giorno 7 Giugno (data inizio analisi dei risultati) è statodi 952 persone. Il bias dell’indirizzo IP e dell’indirizzorispondente è stato pressoché nullo avendo incrociato i duedati, mentre la possibilità che ci fossero non medici arispondere, anche questo è stato pressoché irrilevante vista laspecificità delle domande e la sostanziale corrispondenzanelle risposte tra la reale situazione in cui versa la sanità e lecondizioni di lavoro della popolazione medica esaminata.Sporadicamente poteva accadere che non tutte le domandefossero risposte, ma i dati ottenuti sono attendibili perché ilbias è sterilizzato dalla numerosità del campione.È stata progettata un’indagine sul territorio italiano con 15domande che ha “indagato” diversi aspetti come età

I giovani medici tra professione e sindacato:risultati e riflessioni di una survey

Domenico Montemurro - UOC Medicina per Intensità di cure - Ospedale San Bartolo (Vi)

ISTAT 2011 (popolazione per fasce d’età)

Territorio: ItaliaTipo dato: popolazione residenteAnno: 2011

Cittadinanza Italiano-a Straniero-a/apolide TotaleSesso maschi femmine totale maschi femmine totale maschi femmine totale

Età0-9 anni 2537785 2397989 4935774 307350 287904 595254 2845135 2685893 553102810-19 anni 2691095 2540707 5231802 228203 204475 432678 2919298 2745182 566448020-29 anni 2867411 2743934 5611345 329992 386546 716538 3197403 3130480 632788330-39 anni 3687718 3655129 7342847 467578 535129 1002707 4155296 4190258 834555440-49 anni 4392296 4434728 8827024 341796 399052 740848 4734092 4833780 956787250-59 anni 3691572 3809342 7500914 143142 227773 370915 3834714 4037115 787182960-69 anni 3245427 3499180 6744607 41381 74170 115551 3286808 3573350 686015870-79 anni 2492655 3094037 5586692 17370 24912 42282 2510025 3118949 562897480-89 anni 1126040 1980956 3106996 4318 6497 10815 1130358 1987453 311781190-99 anni 129429 372150 501579 489 1007 1496 129918 373157 503075100 anni e più 2440 12579 15019 20 41 61 2460 12620 15080totale 26863868 28540731 55404599 1881639 2147506 4029145 28745507 30688237 59433744

I Conferenza Nazionale Anaao Giovani


anagrafica, sesso, appartenenza geografica intesa come nord,centro, sud, isole, struttura di lavoro, tipo di contratto,conoscenza e iscrizione del e al sindacato, attenzione versomigliorie al proprio lavoro, finalità e motivazioni del e periscriversi al sindacato, informazioni sull’utilità di essere iscrittoANAAO ASSOMED, grado di coinvolgimento, grado diinteresse verso le problematiche dei giovani medici, mission.Come premessa all’analisi si intende fare una precisazione: icontratti atipici (co.co.pro, LP con partita IVA, SUMAI, aprogetto, interinali, contratti di formazione specialistica, edaltro), non sono diversi dai contratti a tempo determinato,anch’essi a termine e rinnovabili con richiesta di proroghe, senon per il fatto che seguono la disciplina del CCNL in materiadi tutele. Pertanto se da una parte i grafici mostrano separati icontratti atipici dai determinati, dall’altra la riflessione sidipana tenendoli uniti, visto che sono compresi nella grande“famiglia” dei contratti precari.

IL QUESTIONARIO1. In quale tipo di struttura lavori?• Pubblico• Privato convenzionato• Privato• Disoccupato

2. Dove lavori?• Nord• Centro• Sud

3. Indica se sei• Uomo• Donna

4. Qual è la tua età anagrafica?• 25-30• 33-40• Più di 40

5. Qual è il tuo contratto?• A tempo determinato• A tempo indeterminato• Atipico (qualsiasi formula)

6. Cosa modificheresti del tuo lavoro attuale?(sono possibili più risposte)• Progressione di carriera• Carico di lavoro• Flessibilità d’orario• Le condizioni di esercizio della attività LPI

7. Conosci il sindacato Anaao Assomed?• Si• No

8. Quale pensi sia la finalità del sindacato Anaao Assomed?• Difendere il lavoratore nelle controversie con il datore di lavoro• Fornire servizi al proprio iscritto (tutela legale, assicurazione, altro)• Far rispettare il contratto• Nessuna• Non so

9. Sei iscritto all’Anaao Assomed?• Si• No

10. Se non sei iscritto, cosa ti motiverebbe ad iscrivertiall’Anaao Assomed?(sono possibili più risposte)• Sapere che è il sindacato maggiormente rappresentativo• Avere maggiore informazione sull’attività del sindacato• Attenzione del sindacato verso le problematiche di genere• Fiducia nel rappresentante sindacale della tua azienda

11. Al tuo ingresso nel mondo del lavoro avresti volutoavere maggiori informazioni sull’utilità di iscrivertiall’Anaao Assomed?• Si• No

12. Oggi l’Anaao Assomed può aiutarti a tutelare i tuoidiritti di lavoratore?• Si• No

13. Di cosa dovrebbe occuparsi maggiormente ilsindacato Anaao Assomed?(sono possibili più risposte)• Formazione• Precariato• Carichi di lavoro• Previdenza• Rispetto del Ccnl

14. Pensi che il sindacato Anaao Assomed sia lontanodalle problematiche dei giovani medici?• Si• No

15. In che modo, come giovane medico, vorresti esserecoinvolto nel sindacato Anaao Assomed?• Essere un semplice iscritto• Collaborare nell’organizzazione di eventi formativi edinformativi

• Interessarsi di contrattazione a livello aziendale affiancatoda un tutor

• Partecipare ai Consiglio Regionali Anaao Assomed• Occuparti di tematiche come previdenza, precariato econtratti di lavoro

Alla domanda in “quale tipo di struttura lavori,” la tabella n.1ne dà una visione.La distribuzione per fasce d’età è rappresentata dallatabella n. 2.Se poi i dati vengono combinati con il “tipo di contratto, l’etàe la provenienza geografica” possiamo osservare la tabella 3cui segue una prima riflessione.L’analisi mostra come l’84,02% del nostro campione lavorinel pubblico, il 6,31% nel privato convenzionato, il 3,47%nel privato, il 6,20% sono disoccupati nel senso che il lorocontratto di lavoro è atipico e interpretabile come estremadiscontinuità dello stesso. I dati combinati mostrano comeil campione preso in analisi, abbia risposto soprattutto alNord nonostante la campagna di diffusione delquestionario, sia stata capillare su tutto il territorio e questoè un dato facilmente spiegabile tenendo conto della diversapopolosità delle regioni del Nord, del numero di iscritti alsindacato, buona parte dei medici in formazione

specialistica risiedono in atenei grossi e infine una inerzianel voler rispondere nonostante fosse garantitol’anonimato. Il contratto atipico è quasi consuetudine nellefasce di età tra i 25 e 33 anni e come il dato in terminipercentuale si pareggi tra il tempo indeterminato e quellodeterminato con uno scarto di poche unità per tutte lefasce di età prese in considerazione. Il ricorso ai contrattiatipici è una pratica ormai consueta. Altra considerazione èche la maggior parte dei tempi indeterminati e atipici(d’ora in poi come in premessa, unisce tempo determinato eatipici puri) lavorano nel pubblico con percentualirispettivamente del 57,4% e del 42,5% e questo inconseguenza del fatto che esiste una fascia d’età che va trai 33 e i 40 anni dove il lavoratore è riuscito a stabilizzarsianche se non è sempre così. Volendo approfondirequest’ultima considerazione si nota come nella fascia di etàtra i 25 e i 33 anni si concentri il 30,36% dei lavori atipici,tra i 33 e 40 anni il 17,59%, >40 anni l’1,82%; mentre per il



Tabella 1

Opzioni di risposta Risposta

Pubblico 82,02% 799Privato convenzionato 6,31% 60Privato 3,47% 33Disoccupato 6,20% 59Totale 951

Tabella 2


25-33 32,56% 31033-40 52,31% 498Più di 40 anni 15,13% 144Totale 952

Tabella 3

Pubblico Privato convenzionato Privato Disoccupato Totale

Q5:Atipico (qualsiasi formula) 53,18% 12,73% 13,18% 20,91% 220117 28 29 46

Q5:A tempo indeterminato 97,22% 2,78% 0% 0% 468455 13 0 0

Q5:A tempo determinato 90,16% 7,79% 1,23% 0,82% 244220 19 3 2

Totale risposte 792 60 32 48 932

25undefined33 33undefined40 Più di 40 anni Totale

Q5:A tempo determinato 56,97% 37,70% 5,33% 244139 92 13

Q5:A tempo indeterminato 2,99% 70,30% 26,71% 46814 329 125

Q5:Atipico (qualsiasi formula) 65,45% 32,73% 1,82% 220144 72 4

Totale risposte 297 493 142 932

Nord Centro Sud Isole Totale

Q5:A tempo determinato 54,51% 23,36% 15,16% 6,97% 244133 57 37 17

Q5:A tempo indeterminato 64,82% 17,91% 11,73% 5,54% 469304 84 55 26

Q5:Atipico (qualsiasi formula) 54,73% 26,82% 18,64% 1,82% 220116 59 41 4


tempo indeterminato nelle fasce d’età tra i 25 e 33 annil’1,50%, tra i 33 e 40 anni il 35,30%, >40 anni il 13,41%.Questa analisi mostra come non vi sia adeguato ricambiogenerazionale. La distribuzione dei contratti atipici al Nordè del 26.68%, al Centro del 12,43 %, al Sud dell’ 8,36%,nelle isole 2,25%. Questo dato soffre di un bias dinumerosità, infatti se fosse normalizzato per la popolositàregionale stratificata sull’intera popolazione italiana divisaper aree nord, centro, sud avremmo un trend per ognunache si aggira in un intervallo tra il 30% e 40%. Nella nostraanalisi le donne rappresentano il 48,21% e gli uomini il51,79% come mostrato nella tabella n. 4.Se però scorporiamo il dato per alcune variabili come il“tipo di contratto e le fasce d’età” (seconda riflessione),possiamo vedere come vi sia un sostanziale pareggio per itempi indeterminati e una prevalenza del sesso femminileverso il maschile per i contratti atipici con percentualirispettivamente del 25,37% e del 24,40%. Questo è un

dato verosimilmente interpretabile come forma“discriminatoria” di assunzioni legata alla paura del datoredi lavoro di una maternità o altro, per cui è preferibileassumere un uomo.È da tener presente che le percentuali si discostano ma non inmaniera così significativa da creare una forbice (confrontatabella 5).Quando si considerano le “fasce d’età” è chiaro come tra 25 e33 anni vi è una maggiore femminilizzazione dellaprofessione (terza riflessione), che raggiunge percentualisimili agli uomini nella fascia d’età tra 33 e 40 anni, per poilasciare il passo agli uomini quando la fascia è>40 anni (Cfr.Grafico 1).Incrociando le domande “qual è il tuo contratto” verso “cosamodificheresti del tuo attuale lavoro” (quarta riflessione),emerge chiaramente come soprattutto per i tempiindeterminati sia da tener presente in ordine decrescente laprogressione di carriera, i carichi di lavoro, le condizioni diesercizio dell’ attività di libera professione intramoenia e laflessibilità d’orario; per i contratti atipici il trend è ilmedesimo anche se poi è chiaramente lampante come per lavariabile maggiori garanzie di prospettive lavorative(stabilizzazione) i dati si invertano con una percentuale bassaper i tempi indeterminati ed elevatissima per i contratti atipici(Cfr. Tabella 6 a pag. 8).



Tabella 5

Uomo Donna Totale

Q5:A tempo determinato 54,29% 45,71% 245133 112

Q5:A tempo indeterminato 54,39% 45,61% 467254 213

Q5:Atipico (qualsiasi formula) 43,12% 56,88% 21894 124

Totale risposte 481 449 930

Grafico 1

Tabella 4


Uomo 51,79% 491Donna 48,21% 457Totale 948

Interessante il dato che confronta “l’età anagrafica” con “cosamodificheresti del tuo attuale lavoro” (quinta riflessione);infatti è francamente evidente come nella fascia d’età che vadai 25 ai 40 anni vi sia un ordinedecrescente verso i carichi di lavoro, la progressione dicarriera, la flessibilità d’orario, le condizioni di esercizio della

libera professione intramoenia. Nella fascia d’età che va dai 25ai 33 anni, i colleghi chiedono maggiori garanzie lavorative.Pertanto è incontrovertibile che le condizioni di lavoro sifanno sempre più “pesanti” e in considerazione dellafemminilizzazione della professione in questa fascia d’età, vi èuna richiesta di maggiore attenzione alla flessibilità d’orario



Tabella 6

A tempo A tempo Atipico Totaledeterminato indeterminato (qualsiasi formula)

Q6: Progressione di carriera 20,38% 62,82% 16,81% 47697 299 80

Q6: Carico di lavoro 18,03% 69,95% 12,02% 36666 256 44

Q6: Flessibilità d’orario 21,83% 57,87% 20,30% 19743 114 40

Q6: Le condizioni di esercizio della attività 17,65% 65,20% 17,16% 204di libera professione intramoenia 36 133 35Q6: Maggiori garanzie di prospettiva lavorativa 48,58% 5,92% 45,50% 422(prosecuzione del contratto e stabilizzazione) 205 25 192Totale risposte 242 464 219 925

Tabella 7

25undefined33 33undefined40 Più di 40 anni Totale

Q6: Progressione di carriera 25,36% 53,85% 20,79% 481122 259 100

Q6: Carico di lavoro 20,33% 61,79% 17,89% 36975 228 66

Q6: Flessibilità d’orario 30,81% 55,56% 13,64% 19861 110 27

Q6: Le condizioni di esercizio dell’attività 27,54% 50,72% 21,74% 207di libera professione intramoenia 57 105 45Q6: Maggiori garanzie di prospettiva lavorativa 56,84% 37,12% 6,03% 431(prosecuzione del contratto e stabilizzazione) 245 160 26Totale risposte 303 490 143 936

Grafico 2

(ovviamente non è sola prerogativa delle donne medico) (Cfr.Tabella 7 a pagina 8).Ulteriore dato (espresso in %) che si estrapola confrontando il“sesso” e “che cosa modificheresti del tuo attuale lavoro”(sesta riflessione), in considerazione che la maggior partedel campione è distribuita nelle fasce d’età <40 anni, è per ledonne la flessibilità d’orario, per gli uomini la progressione dicarriera, per entrambi maggiori prospettive di lavoro(stabilizzazione), le condizioni di esercizio delle liberaprofessione intramoenia per gli uomini, i carichi di lavoro perentrambi i sessi (Cfr. Grafico 2 a pagina 8).Se combiniamo “conosci il sindacato ANAAO ASSOMED” conle “fasce d’età” (settima riflessione), ricordando che lamaggior parte del nostro campione è <40 anni su di un totaledi 947 rispondenti, otteniamo il dato che tra i 25 e 33 anni il59.55% non lo conosce, tra i 33 e 40 anni il 15,35% non loconosce, > i 40 anni il 7,69% non lo conosce. Ovviamentequesto deve indurre il sindacato a capillarizzare la sua azione

ed attività verso fasce d’età che presto entreranno nel mondodel lavoro o già lo sono (Cfr. Grafico 3).Inoltre alla domanda se “sei iscritto al sindacato” verso le “trefasce d’età” (ottava riflessione), appare chiaro come il NOsia spostato verso il range d’età 25-33 anni, in linea con laprecedente considerazione e come tra i 33 e 40 anni vi sia unSIschiacciante a dimostrazione che questa è una fascia d’età di“piena” attività lavorativa, anche se con modalità delle piùdisparate (Cfr. Grafico 4 a pagina 8).Non meno interessante è la valutazione del risultato/confrontotra “quale pensi sia la finalità del sindacato ANAAO-ASSOMED” e il “tipo di contratto in essere” (nonariflessione); emerge come debba esserci una maggioreattenzione verso i servizi (tutela legale, assicurazione ed altro)da fornire all’iscritto e al non, mentre preoccupante è il datotra i contratti atipici, che mostra un NON LO SO sulle finalitàdel sindacato. Chiaramente si ricorda come tanti non iscrittisiano allocati nella fascia d’età tra i 25-33 anni. Altro dato



Grafico 3

Grafico 4

Alla domanda “al tuo ingresso nel mondo del lavoro avrestivoluto avere maggiori informazioni sull’utilità di iscriversi adANAAO ASSOMED” (undicesima riflessione), otteniamouna netta risposta positiva, segno appunto che il sindacato èconosciuto (Cfr. Grafico 5).La domanda se l’ANAAO ASSOMED “può aiutarti a tutelare ituoi diritti di lavoratore”, confrontata con le variabili“formazione, precariato, carichi di lavoro, previdenza, rispettodel CCNL” (dodicesima riflessione), mostra un SI in ordinedecrescente sui carichi di lavoro, previdenza, rispetto delCCNL, precariato, formazione. Se però il sindacato da unaparte può dare risposte a queste richieste, dall’altra devepotenziare la sua azione in ordine decrescente su precariato,rispetto del CCNL, carichi di lavoro, formazione, previdenza(Cfr. tabella 10 a pagina 11).

rilevante che si ripete per le diverse tipologie di contratto, è laconsapevolezza che la finalità del sindacato sia di difendere illavoratore nelle controversie con il suo datore di lavoro (Cfr.Tabella 8).Procedendo con il confronto tra “tipo di contratto” e“motivazione per chi non è iscritto ad iscriversi al sindacato”(decima riflessione), emerge come l’ANAAO ASSOMEDdovrà potenziare la sua linea sindacale sulla maggioreinformazione (quali attività vengono svolte) verso l’iscritto e

non, nonché un sempre maggiore interesse verso leproblematiche di genere. Sicuramente la fiducia del propriorappresentante sindacale all’interno dell’azienda appareconfigurarsi come una variabile del tutto indipendente(soggettiva) e che parrebbe non interessare come primummovens per iscriversi al sindacato. Si evidenzia come inquesto confronto hanno risposto circa 230 iscritti everosimilmente perché le risposte potevano suscitare interesse(Cfr. Tabella 9).



Tabella 8

Difendere Fornire servizi Far Nessuna Non so Totaleil lavoratore al proprio rispettare il

nelle iscritto contrattocontroversie (tutela legale,con il suo assicurazionesuo datore ed altro)di lavoro

Q5:A tempo determinato 20,83% 41,07% 12,50% 2,38% 23,21% 16835 69 21 4 39

Q5:A tempo indeterminato 25% 32,89% 27,63% 6,58% 7,89% 15238 50 42 10 12

Q5:Atipico (qualsiasi formula) 20% 28,89% 10% 2,78% 38,33% 18036 52 18 5 69

Totale risposte 109 171 81 19 120 500

Tabella 9

Sapere che è Avere maggiore Attenzione del Fiducia nel Totaleil sindacato informazione sindacato verso rappresentante rispostemaggiormente sull’attività le problematiche sindacale dellarappresentativo del sindacato di genere tua azienda

Q5: a tempo determinato 14,81% 30,86% 35,39% 18,93% 24336 75 86 46

Q5: a tempo indeterminato 14,61% 22,83% 32,88% 29,68% 21932 50 72 65

Q5: atipico (qualsiasi forma) 14,23% 29,20% 36,86% 19,71% 27439 80 101 54


Grafico 5

Al termine dell’analisi abbiamo combinato le due domande,“pensi che il sindacato ANAAO-ASSOMED sia lontano dalleproblematiche dei giovani medici” con le variabili SI, NO e “inche modo come giovane medico, vorresti essere coinvolto,nel sindacato ANAAO ASSOMED” (tredicesima riflessione)con cinque diverse variabili. Risulta una netta prevalenza delSI rispetto al NO sulle tematiche come previdenza, precariato

e contratti di lavoro, contrattazione a livello aziendaleaffiancati da un tutor. Il SI e il NO praticamente coincidono(quindi scarso interesse) con il desiderio di essere unsemplice iscritto, partecipare ai Consigli Regionali ANAAOASSOMED, collaborare nell’organizzazione di eventi formativie informativi (Cfr. Tabella 11).



Tabella 11

Essere un Collaborare Interessarti di Partecipare Occuparti di Totalesemplice nell’organizzazione contrattazione ai Consigli previdenza, risposteiscritto di eventi a livello Regionali precariato

formativi ed aziendale Anaao e Ccnlinformativi affiancato

da un tutor

Q14: SI 19,16% 30,86% 35,39% 18,93% 243146 75 86 46

Q14: NO 30,30% 22,83% 32,88% 29,68% 219160 50 72 65


Tabella 10

SI NO Totale

Q13: Formazione 62,03% 37,97% 345214 131

Q13: Precariato 63,22% 36,78% 522330 192

Q13: Carichi di lavoro 73,95% 26,05% 380281 99

Q13: Previdenza 69,16% 30,84%240 107 347

Q13: Rispetto del Ccnl 69,14% 30,86%354 158 512

Totale risposte 587 295 882

Opzioni di risposta Risposte

Formazione 40,30% 376Precariato 60,24% 562Carichi di lavoro 42,34% 395Previdenza 39,55% 369Rispetto del Ccnl 57,45% 536Totale risposte 933

La costante altalena sulla quale oscillano i Sistemi SanitariEuropei costretti, da una parte, a conciliare la crescentedomanda di servizi sanitari con i tagli delle risorse e, dall’altra,a fronteggiare le necessità sanitarie dei cittadini al livellolocale, stimola una serie di riflessioni sulle sfide che ilpersonale sanitario dell’Unione Europea (UE) deveattualmente affrontare e che, direttamente o indirettamente,influiscono sulla difficoltà di accesso al mondo del lavoro peri giovani medici, soprattutto in Italia.Il rapporto “Salute e Sanità a confronto - indicatori Ocse 2005”mette in evidenza che il Sistema Sanitario Italiano, messo aconfronto con quello di altri paesi sviluppati, presenta unbuon rapporto qualità-prezzo e, a fronte di una spesainferiore rispetto a quella di gran parte dei paesi UE, i risultatidi salute sono spesso migliori. La spesa sanitaria pubblica pro-capite in Italia è inferiore alla media Ocse (2258 dollari contro2394), in linea con quella britannica e decisamente più bassarispetto a Germania e Francia; dei paesi europei comparabilila sola Spagna spende di meno.Nonostante queste premesse positive per il Sistema SanitarioItaliano, nel Libro Verde (Green Paper on the EuropeanWorkforce for Health - 2008), un ampio documento dellaCommissione Europea, vengono accuratamente analizzati iprincipali fattori che incidono sulla situazione del personalesanitario in UE, Italia compresa.Ne prenderò in esame alcuni riportandoli in un ordine diimportanza crescente, soggettiva, per culminare in quello che,a mio avviso, rappresenta il principale elemento di disagio del“Giovane” medico italiano: l’accesso al lavoro.

INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONE: i cittadinieuropei vivono sempre più a lungo ed è fondamentalegarantire loro una buona salute nell’arco della loro vita; conl’allungamento della durata della vita aumentano le malattiecroniche e degenerative con un impatto per l’assistenzasanitaria.Nella Tabella 1 è rappresentata una proiezione Istat delprocesso di invecchiamento demografico della popolazioneitaliana fino all’anno 2050; nelle prime 2 righe, tale processo è

espresso sia in termini di milioni/anno che di % dipopolazione totale, mentre, nella terza riga, si fa riferimentoall’incremento in % della forza di lavoro negli anni.

INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONE MEDICA: dipari passo con l’invecchiamento della popolazione invecchiaanche la forza lavoro. Tra il 1995 e il 2000 in Europa il n° deimedici di età inferiore a 45 aa è diminuito del 20%, mentre èaumentato di oltre il 50% il n° dei medici con età superiore ai45 aa. Il confronto dell’organico medico ospedaliero italianocon quello di altri Paesi europei che garantiscono un correttoricambio generazionale, sottolinea la tendenzaall’invecchiamento nel nostro Sistema Sanitario.

MOBILITÀ DEL PERSONALE MEDICO: si assiste a unacrescente migrazione di medici dai Paesi dove le condizionisalariali e di lavoro sono più modeste, verso Paesi dove lecondizioni, specie di tipo retributivo, sono migliori. Se, da unaparte, la libera circolazione dei medici è una delle libertàfondamentali garantite dal diritto comunitario e contribuisce afar sì che il personale sanitario possa recarsi dove vi è piùbisogno di esso, dall’altra, può provocare squilibri e disparità,in termini di disponibilità del personale sanitario, all’internodei singoli paesi o tra diversi paesi.Come viene evidenziato nel Libro Verde, questi effetticollaterali dell’aumento nella mobilità non vanno combattutiintroducendo barriere giuridiche alla libera circolazione deilavoratori, ma affrontando tali questioni tramite politicheappropriate e in maniera coordinata con le autorità dell'UE econ gli altri Stati Membri. L'aumento di mobilità della forzalavoro, ad esempio, potrebbe suggerire ai responsabili dellerisorse umane a livello locale e/o nazionale di rimettere inquestione l'adeguatezza delle proprie strategie in materia diassunzione e sviluppo professionale.Inoltre non bisogna dimenticare, come possibile conseguenzadi tale fenomeno migratorio, il “Turismo Sanitario”, lospostamento dei Pazienti alla ricerca di migliori trattamentisanitari.



L’accesso al mondo del lavoro in Italia e in EuropaEleonora Albanese

Nefrologia Ospedale Sandro Pertini ASL RmB Roma

Tabella 1 - Il processo di invecchiamento demografico

Anziani Anno Anno Anno Anno Anno Anno2005 2010 2020 2030 2040 2050

In milioni 11.4 12.1 13.7 15.8 18.4 18.8In % popolazione totale 19.5 20.5 23.2 27.0 32 33.6In % forze di lavoro (18-64 aa) 30.7 32.7 38.1 46.4 60.4 65.8

Fonte: ISTAT

ECCESSO/CARENZA DI MEDICI: è una problematicarilevante in molti Paesi. Il numero, la distribuzione e lacomposizione della classe medica sono influenzati da diversifattori, tra cui le restrizioni nell’accesso alla professione, lascelta della specializzazione, la retribuzione ed ancora lecondizioni lavorative e la mobilità professionale. Esiste unanotevole variabilità nel numero di medici pro-capite tra PaesiOcse.Come indicato nella Tabella 2, il numero di medici in Italia haraggiunto, nel 2000, la percentuale di 6x1000 abitanti, quasi ildoppio rispetto a Francia e Germania e più del triplo rispettoal Regno Unito. Analizzando le tendenze dal 1960 al 2000 sievidenzia in Italia un indice di crescita del numero di medicidi 8,57 volte, rispetto agli aumenti più contenuti di Belgio (4),Olanda (2,91), Germania (2,57) e Regno Unito (2,25).Se da una parte in Italia, alcune figure professionali, come imedici di medicina generale, risultano numericamente in lineacon i valori medi di riferimento europei, dall’altra, nonostanteil complessivo esubero di medici, il numero totale di operatorisanitari nel Ssn è al di sotto della media Ocse. Inoltre l’Italia èil Paese europeo con il maggior tasso didisoccupazione/sottoccupazione medica (circa 85000 medici,il 26,46% del totale); seguono il Belgio (9,86%), la Finlandia(3,67%) e la Germania (2,75%) con percentuali comunquemolto inferiori. In Francia la disoccupazione medica è pocopiù dello 0,5%, mentre è praticamente assente in molti paesieuropei come UK, Olanda, Norvegia, Irlanda (Dati Ocse).Ritornando all’Italia la situazione andrà peggiorando in futuro;si stima, infatti, che entro il 2015 circa 17.000 medicilasceranno gli Ospedali e le strutture territoriali per ilraggiungimento dell’età pensionabile e, in gran parte, nonverranno rimpiazzati a causa del blocco del turn-over con unsaldo negativo tra pensionamenti e nuove assunzioni.

Dunque la dicotomia tra l’eccesso complessivo di medici e lacarenza degli stessi negli ospedali è forse il risultato diun’errata politica di programmazione negli anni? Dando perscontato che un qualche tipo di programmazione ci sia stata;comunque tale politica, nonostante gli sbarramenti a varilivelli (il numero chiuso sia per l’accesso alle Facoltà diMedicina che per l’accesso alle Scuole di Specializzazione) hadeterminato una strozzatura proprio nel momentodell’immissione nel mondo del lavoro. Siamo quindi sicuri chel’ampliamento del n° dei posti di medicina (per altro esiguo,500 per anno, su base nazionale, come richiesto dal Ministerodella Salute) ed eventualmente di quelli della specializzazione,rappresenti una congrua soluzione al problema o, alcontrario, sarebbe più utile mirare ad una riforma qualitativaoltre che quantitativa, modificando e adeguando, ad esempio,sia l’iter formativo pre lauream che gli indirizzi di scelta postlauream, promuovendo l’iscrizione a quelle specializzazioniche meglio rispecchiano il mutato assetto demografico, inriferimento all’aumentata aspettativa di vita e il diverso spettrodi patologie, in relazione all’incremento delle patologiecroniche-degenerative?Di qui il punto nevralgico per la professione medica.

FORMAZIONE E ACCESSO AL LAVORO: nel confronto tra lediverse realtà lavorative del giovane medico in Europaprenderò in esame alcuni scenari, in particolare quellospagnolo, più simile al nostro, quello inglese e quellotedesco.Spagna - L’esame Mir (Medico Interno Residente) o concorsoper accedere alla scuola di specializzazione medica in Spagnaè un esame nazionale unico per tutti che si svolge lo stessogiorno e alla stessa ora nelle diverse città autorizzate. L’esameconsiste nella risoluzione



Tabella 2 - Medici abilitati alla professione (n° medici x 1000 abitanti)

Nazioni 1960 1970 1980 1985 1990 1995 2000

Austria 1,4 1,4 1,6 1,9 2,2 2,7 3,1Belgio 1,3 2,3 2,8 3,3 3,5 3,9Danimarca 1,2 1,4 2,2 2,5 3,1 3,3 3,4Finlandia 0,6 0,9 1,7 2,1 2,4 2,8 3,1Francia 2,7 3,1 3,2 3,3Germania 1,4 1,6 2,3 2,6 3,1 3,4 3,6Grecia 1,3 1,6 2,4 2,9 3,4 3,9Ungheria 1,5 2 2,3 2,5 2,9 3Irlanda 1,6 1,6 2,1Italia 0,7 1,1 2,6 3,8 4,7 5,7 6Olanda 1,1 1,2 1,9 2,2 2,5 3,2Nuova Zelanda 1,6 1,7 1,9 2,1 2,2Norvegia 1,2 1,4 2 2,2 2,8 2,9Polonia 1 1,4 1,8 2 2,1 2,3 2,2Portogallo 0,8 0,9 2 2,5 2,8 3 3,2Spagna 2,3 2,5 3,3Svezia 1 1,3 2,2 2,6 2,9 2,8Svizzera 1,4 1,5 2,4 2,7 3 3,2 3,5Regno Unito 0,8 0,9 1,3 1,4 1,4 1,6 1,8

Fonte: OCSE Health Data 2002

di 250 (+10 di riserva) quiz a risposta multipla. L’esamepartecipa al giudizio finale per il 75%, mentre il restante 25%è calcolato in base alla media accademica (tutte le votazioniottenute durante il corso di laurea). Al termine dellaspecializzazione ci sono diverse possibilità di lavoro, sia nelprivato che nel pubblico, sia per merito professionale, quindiin base al Curriculum vitae, sia previo concorso.Regno Unito - Lo studio di Latocca e al., intitolato “Criticitàdella professione medica in Italia: confronto europeo eprospettive future”, pubblicato nel 2004 su Journal ofMedicine & the Person, mette in evidenza come l’attesa mediadi occupazione per uno studente italiano che si iscrive alprimo anno di Medicina è pari a 15-16 anni, con unatendenza ad un ulteriore allungamento dei tempi. Di contro,nel National Health Sistem del Regno Unito, lo staff medicoospedaliero ha un numero di giovani assistenti (junior grades)pari circa a 1/3 dell’organico. Un medico italiano, inoltre, è ingenere assunto dal Ssn ad un’età in cui un medico inglesediventa “Consultant” cioè cessa il rapporto di dipendente perdiventare una forma di consulente e libero-professionista. Sesi considera che lo studio citato analizzava un contestoantecedente alla sottoscrizione nel 2006 del Patto della Salutetra Governo e Regioni, è comprensibile immaginarsi unoscenario ancora più disagiato per i giovani medici nelleRegioni sottoposte alle limitazioni imposte dai Piani diRientro, ulteriormente aggravatosi in seguito alla crisieconomico-finanziaria internazionale, con ricadute negativesul turn-over, per il quale si sta registrando un blocco anchenelle Regioni storicamente più virtuose nella gestione edimpiego delle risorse sanitarie.Germania - L’accesso al mondo del lavoro per un medicotedesco avviene subito dopo la laurea. Il corso di laurea inmedicina si conclude in Germania con un esame di stato. Laspecializzazione ha luogo direttamente nei reparti ospedalierie, dunque, non fa parte del percorso di studi universitari.Nell’ambito di questa formazione, infatti, è necessaria lastipula di un contratto di lavoro (Arbeitsvertrag), che puòproseguire anche dopo il conseguimento dellaspecializzazione, indipendentemente dalla stessa.Quindi, a differenza dell’Italia, in Germania, laspecializzazione non viene considerata come un periodo diformazione preliminare rispetto alla possibilità di svolgere unaattività professionale pienamente responsabile ed autonoma,ma come un riconoscimento a posteriori di una competenzaspecialistica acquisita e maturata sul campo; inoltre, inGermania, il giovane medico che entra nel mondoprofessionale è considerato da subito “medico a tutti glieffetti” e quindi responsabilizzato, pur all’interno di unaorganizzazione gerarchica che esiste ancora e che distinguetra Assistenzarzt (medico assistente), Oberarzt (medico caporeparto) e Chefarzt (primario).Italia - L’attuale percorso formativo-professionale pre e postlauream del giovane medico italiano appare inattuale e nonsostenibile. Esso è caratterizzato da un’eccessiva estensione,

peraltro scandita da improduttivi tempi morti, che ritardal’accesso alla professione dei giovani medici italiani rispetto aipari età degli altri Paesi UE, differendo, nello stesso tempo, lapossibilità di gettare le basi contributive per la costruzione diun futuro previdenziale.Accanto al blocco del turn-over, il blocco delle assunzioni insenso lato, impedisce la stabilizzazione del personale medicoprecario che è già parte integrante delle dotazioni organiche eche, quindi, come tale, non può sopperire alle esigenzederivanti dai futuri pensionamenti se non incrementando icarichi di lavoro, l’orario di lavoro. Tutto ciò non fa altro chealimentare quello che ormai comunemente e paradossalmentesi può definire “Precariato Stabile”, fenomeno molto diffuso inItalia, particolarmente accentuato nelle Regioni sottoposte aipiani di rientro.Non mi soffermerò volutamente sui risvolti che il precariatoha sulla vita delle persone che lo vivono, si tratta di argomentidi cui si parla sempre, anche troppo e che spesso vengonostrumentalizzati. Al contrario focalizzerò l’attenzione su alcunieffetti che il precariato ha sul Ssn e, indirettamente, sullasocietà, lo ritengo più rilevante. Mi riferisco, ad esempio, allanecessità di favorire la continuità assistenziale attraverso ilcoordinamento dei professionisti nell’ambito delle singoleunità organizzative, consentendo a ciascun medico di operarein uno specifico settore, nell’ambito della propriaspecializzazione, portando avanti programmi e raggiungendoobiettivi non solo a breve termine, ma anche a lungo termine,garantendo l’assistenza nel tempo senza che vi siaun’interruzione o un cambiamento ingiustificato deiprofessionisti che assistono il paziente, assicurando, alcontempo, un’adeguata erogazione dei Livelli Essenziali diAssistenza.O, ancora, all’importanza che il ricambio generazionaleavvenga nell’immediato futuro per garantire un opportuno eindispensabile trasferimento, ai giovani medici, di quellecompetenze e abilità assicurate sia dalla pratica clinica che,soprattutto, dal supporto di chi ha una solida esperienza, unruolo radicato nella sanità, ma è ormai vicino alla pensione,puntando alla massima valorizzazione dei giovaniprofessionisti e alla loro stabilizzazione nella stessa sede dilavoro in cui operano evitando così di disperdere unpatrimonio di professionalità acquisita negli anni, intesa nonsolo come conoscenze scientifiche e cliniche, ma anche comeintegrazione in un determinato Ospedale in termini dirapporti multidisciplinari, pluriprofessionali e di gestione,caratteristici di ogni singola realtà lavorativa.È necessario che le Aziende investano sui giovani mediciperché, se gli interventi non verranno attuati in questi annisaranno legati, in futuro, ai criteri di emergenza con i sicuridanni dovuti alla mancanza di una puntuale programmazione,cosa che in parte si sta già verificando.Come possibile soluzione al problema della formazione sipuò ipotizzare una revisione dei contenuti, degli obiettivididattici e delle metodologie di insegnamento sia del corso di



laurea in medicina che delle scuole di specializzazione, nellequali bisognerebbe affiancare alle nozioni teorico-scientifiche una più ampia quota di pratica clinica,garantendo un corretto periodo di formazione negli Ospedalie promuovendo esperienze lavorative all’estero; occorreassicurare ai medici specialisti un rapido ingresso nel mondodel lavoro con contratti caratterizzati da un tetto massimo diprecarietà entro il quale attivare le procedure distabilizzazione.Bisognerebbe quindi considerare il percorso formativo di unmedico come un processo culturale nel quale far confluire,accanto alle conoscenze tecnico scientifiche e allecompetenze cliniche, contenuti più strettamente umanisticicon una maggiore attenzione alle relazioni con i pazienti ealle organizzazioni sanitarie sempre più caratterizzate dacomplessità gestionali.In quasi tutte le culture e società la pratica medica dell’eramoderna si trova ad affrontare sfide senza precedenti. Laperdita di credibilità e di consenso che ha segnato il declino

della professione medica raramente viene messa in relazionecon i modelli organizzativi e, ancor più raramente, conl’analisi comparata dei Sistemi Sanitari.Emerge la necessità di ricondurre il Ssn alle sue finalitàoriginarie del diritto alla salute, dell’equità nell’accesso allecure rimuovendo disuguaglianze economiche, sociali eculturali nel rispetto dei principi di appropriatezza edefficacia, mirando al raggiungimento della Salute come unicorisultato senza subordinarlo agli obiettivi di bilancio delleaziende, favorendo l’incontro tra domanda e offerta attraversoi Livelli essenziali di assistenza (Lea), rendendoli uniformi sututto il territorio; occorre, inoltre, fare un’accurataprogrammazione, basata su un’ attenta analisi delle risorsedisponibili, economiche ed umane, e sulla valutazione deiservizi e delle professionalità specialistiche necessarie,tenendo conto dei cambiamenti nelle terapie medicheconseguenti all’introduzione di nuove tecnologie. Infine ènecessario riaffermare la cultura della qualità e dellasicurezza, sia per il Paziente che per il Medico.



INTRODUZIONEIl mercato del lavoro italiano ha assistito a una radicaletrasformazione verso la fine degli anni ‘90, con l’introduzionedelle forme di lavoro atipico. In questo contesto si inserisce lalegge n. 30 del 14 febbraio 2003 che regola le nuove forme dilavoro.Nasce il lavoro atipico e il sottogruppo maggiormenteutilizzato diventa il lavoro a tempo determinato. Sotto questavoce si annoverano contratti di lavoro quali: - lavoro part time- formazione lavoro - apprendistato -lavoro temporaneo -lavoro a progetto - collaborazione occasionale -collaborazione coordinata e continuativa (solo nella PubblicaAmministrazione).Il lavoro atipico nasce per rispondere all’esigenza aziendale diassicurare una parziale flessibilità* del fattore lavoro, inrisposta alle variazioni della produzione. Il lavoro atipicorisponde inoltre all’esigenza di agevolare l’occupazionefemminile, non soltanto giovanile, e la coesistenza della figuradella donna-madre di famiglia con quella professionale delladonna lavoratrice.Il ricorso al contratto di lavoro tipico ha notevolmente ridottoi rischi d’impresa di aumentare i propri costi fissi d’impresa

per far fronte a situazioni occasionali di mercato, ed haaumentato indirettamente anche l’occupazione, seppuremodificando la qualità del lavoro, anche se in ambito sanitarionon si è poi rivelata una scelta giusta.Se da un lato il lavoro atipico ha apportato beneficiall’occupazione, dall’altro ha introdotto il concetto diprecarietà nella società. In una società costruita per decennisul modello della struttura certa degli incassi e deipagamenti, il precariato ha creato una nuova classe dilavoratori in forte difficoltà ad accedere ai mutui,all’acquisto di un casa e alla formazione di una famiglia. Ciòspinge verso l’esigenza di un’attenta regolamentazione deicontratti di lavoro atipici, per agevolare la fruizione deivantaggi riducendo gli abusi e lo sfruttamento delfattore lavoro.

OBIETTIVIAbbiamo cercato di porre l’attenzione sulla legittimità, inambito sanitario, dei lavori atipici nelle varie tipologie. Ildiritto del lavoro italiano, a partire dagli interventinormativi di inizio secolo, si è progressivamente edificatoattorno alla figura del contratto di lavoro subordinato a

Contratti atipici: analisi e proposteMedici italiani: oggi precari, domani atipici

Pierino Di Silverio - Chirurgo Generale Specializzando Igiene e Medicina Preventiva Università Federico II Napoli

* Con il termine “flessibilità” si intende la capacità dei lavoratori di adattarsi a funzioni e orari diversi in rapporto alle esigenze produttive.



tempo indeterminato. Le ragioni che hanno portato adefinire il contratto di lavoro a tempo indeterminato comemodello standard di riferimento per la regolamentazionedei rapporti di lavoro, si trova certamente nella tutela dellostatuto giuridico del lavoro dipendente e nella migliorerisposta all’organizzazione della produzione di stampofordista-tayloristico, caratteristica base della produzione eorganizzazione delle economie occidentali. In particolare,questo modello consentiva di coniugare l’esigenza delleimprese di disponibilità di manodopera con le esigenze ditutela dei lavoratori. Al giorno d’oggi, la notevolemutazione del mercato del lavoro, consideratal’organizzazione del lavoro e il decadimento del modellofordista-tayloristico, osserviamo una diffusione di una vastagamma di tipologie di lavoro che possiamo genericamentedefinire “atipiche”, in contrapposizione al prototiponormativo del contratto di lavoro subordinato a tempoindeterminato.

D’altra parte sarebbe riduttivo circoscrivere il fenomeno dellavoro “atipico” ai rapporti di lavoro dipendente non a tempoindeterminato. Più coerente con l’evoluzione dei rapporti dilavoro in atto è invece l’individuazione di concetto di lavoroatipico come comprendente tutte le manifestazioni di lavoroconosciute dal diritto vigente al di là del loro inquadramentoformale nei modelli predisposti dal legislatore.

METODICercando e analizzando interrelazioni, connessioni tra letipologie di lavoro atipico in Italia e in altri Paesi Europei, si ècercato di individuare possibili mutazioni al fine di elaborareuna proposta concreta per la salvaguardia dei dirittifondamentali del lavoratore, nello specifico:In Germania Non esiste un concorso per entrare inspecializzazione. Si procede alla ricerca di un lavoro inviandocurricula nelle varie cliniche o ambulatori. Dopo di che lospecializzando deve presentare un certificato di frequenza per

CME: Conseil Medical d’Etablissement (commissione medica dell’Ospedale)CM-HU: Conseil Medical Hospitalo-UniversitaireCHU: Centre Hospitalo-Universitaire (come la nostra AOU)CNG: Centre National de GestionRPPS: Répertoire Partagé des Professionnels de Santé (albo dei professionisti della sanità)DDASS: Direction Departmentale des Affaires Sanitaires et SocialesDRASS: Direction Regionale des Affaires Sanitaires et SocialesPAE: procédure d’autorisation d’exercice de la médecine en France gestita dal ministero dalla Sanità (http://www.sante.gouv.fr/procedure-d-autorisation-d-exercice-pae.html)UFR: Unitè de Formation et Recherche: una specie di consiglio di Facoltà

Tabella 1

Contratto

REQUISITI

CONTRATTO

POSSIBILITA’DI CARRIERA

Praticien hospitalier

Iscrizione all’ordine deimedici, assunzione viaconcorso.I posti sono pubblicatisul Giornale Ufficiale. Icandidati hanno 15 giorniper fare richiesta.La domanda è valutatadal CME e dal Consigliodi Amministrazione. Poisi esprimono il CHU e ilCNG che convalida lanomina. L’incarico èoperativo entro 2 mesi

Incarico a tempodeterminato per 1 annopoi nomina a tempoindeterminato suconvalida di Cme e Ca.Può richiedere riduzionedi orario a 80-50% dallanomina a permanente(se lavora a tempoparziale a 50%).Possono passare atempo parziale o avereincarichi universitari(MCU PH o PUPH) inbase alla revisione deglieffettivi.

Praticien contractuel

Iscrizione all’ordine deimedici (alla DDASS e allaRPPS).Abilitazione all’eserciziodella medicina.Validazionedell’assunzioneda CME e DRASS. Lacreazione di un posto diPC necessita che siapresenta un posto di PHnon attribuito.

Contratto da 6 a max 24mesi (urgenzisti fino a 6anni!).No avanzamento.Servizio 100%,50% ou 80%:se PC atempo pieno,60% se PC atempo parziale (se lavoraalle interruzioni digravidanza possibile <50%).Possono candidarsi aposto di PH sedisponibile dopoconcorso o essereassunti come PA per 2anni. Rescissionecontratto 2 mesi dipreavviso

Praticien attaché

Accessibile a tutticittadini Cee epossessori di diplomarilasciato nella Cee.Iscrizione all’ordine deimedici.Al di fuori diqueste condizioni èpossibile assunzionecome praticiens attachésassociés*.

Massimo un annorinnovabile: dopo 2 annipossibile contrattotriennale se accordo deldirettore del pole (comeil nostro DAI).

Possono candidarsi aposto di PH sedisponibile dopoconcorso o essereassunti come PC per 2anni in attesa di un postodi PH.

Assistant des hôpitaux

MMG o specialisti abilitatiall’esercizio della medicinain Francia PostoconvalidatodallaValidation:DDASS(validation financière),contrat de pôle,CME,DRASS (validationstatutaire).Il posto deveessere reso pubblico 1mese prima dell’assunzioneche avviene nel quadro delPAE per la specialità inquestione.

Assunzione a tempopieno o parziale (solodopo 2 anni a tempopieno); durata 1-2 annifino a max 6.

Possono candidarsi aposto di PH sedisponibile dopoconcorso o essereassunti come PC per 2anni in attesa di un postodi PH.

Chef de Clinique-AHU

Entro 3 anni dal diplomadi specialità.Valutazioneposti dal Cme e dal Cm-Hu

Nomina da parte delCme e dell’Ufr. Durata 2anni con possibilità dirinnovo annuale fino amax 4 anni (2+1+1)

Possono candidarsi aposto di PH sedisponibile dopoconcorso o avereincarichi universitari(MCU PH o PUPH) inbase alla revisione deglieffettivi.


5 anni in un reparto e deve riempire un catalogo di prestazioniindispensabili per ottenere la specializzazione. Spesso si fa laspecializzazione in diverse cliniche o ambulatori anche privati,nella maggior parte dei casi con contratti a tempo determinato.Nella maggior parte dei casi col finire della specializzazione siha ancora un rapporto di lavoro con la clinica-ambulatorio, inquanto il contratto di lavoro è indipendente dallaspecializzazione. Inoltre sono molto diffusi gli ambulatorispecialistici convenzionati, per i quali si può richiedere unalicenza solo se si è specialisti. In ogni caso i contratti a tempoindeterminato ti garantiscono pensione, maternità, malattia etc.In generale si é molto mobili sul lavoro.In Francia La “Medicine Liberale’ è strutturata in modototalmente diverso rispetto all’Italia. Per esplicitare ilcomplesso mondo sanitario e del lavoro francese può risultareesaustiva la tabella 1 a pagina 16.

RISULTATIIn sostanza, dopo le accurate ricerche effettuate, il risultato èsconcertante. L’unico Paese Europeo in cui, nel contesto delletipologie di lavoro atipico, non sono assicurati e salvaguardatii diritti fondamentali del lavoratore, sanciti dallo Statuto deilavoratori (legge n. 300 del 20 maggio 1970 “Norme sullatutela della libertà e dignità dei lavoratori, della libertàsindacale e dell’attività sindacale nei luoghi di lavoro e normesul collocamento”) è l’Italia.Ferie, maternità, malattia, diritti sindacali, e ancora straordinarie decorosi contributi pensionistici, possibilità di carriera, nonsono menzionati infatti nelle tipologie di lavoro maggiormenteutilizzate in ambito sanitario, quali il contratto a tempodeterminato e i Co.Co.Pro., nonché i contratti a P.I.

CONCLUSIONIOccorre una sostanziale riforma del lavoro in ambito sanitario,non tanto e non solo consistente nelle forme di assunzione,quanto nel contenuto delle forme esistenti.Incertezza, precarietà sotto vari profili contrattuali econseguenze negative di vario tipo (ritardi nella costituzionedella famiglia, figli, ecc.) si manifestano e persistono dopo ilperiodo di formazione post-laurea, che per i medici arrivamediamente ai 10 anni, sommando gli anni di laurea a quellidella specializzazione, con un gap rispetto alle realtàeuropee difficilmente colmabile non sono in terminianagrafici, ma soprattutto in termini di acquisizione dellecompetenze.Dai dati forniti dalla Ragioneria dello Stato del 2011,emergono notizie davvero allarmanti (vedi tabella 2 apagina 18):

Medici a tempo determinato nel 2011• 3.033 uomini e 4.208 donne totale 7.259• 1.076 uomini e 1.337 donne assunti da concorso• 212 uomini e 296 donne stabilizzati da contratti a tempodeterminato

• 9.028 medici (6.157 uomini e 2.871 donne) sono andati inpensione per cause diverse a fronte

• 4.022 uomini e 3.326 donne per un totale di 7.348 diassunzioni che sono state effettuate.

In un solo anno emerge il dato allarmante, ovvero un lento,graduale e costante bias tra il numero di pensionamenti ed ilnumero di assunzioni. Tali dati confermano il baratro verso ilquale sta inesorabilmente dirigendosi il sistema sanitariopubblico italiano.I medici a turnazione al 2010 sono 58.174 uomini e 140.946donne e medici con lavoro in reperibilità 32.890 uomini e40.394 donne.I numeri, pur nella loro genericità, danno una chiara ideadell’andamento del fenomeno che, però, andrebbe analizzatoin profondità.Dove lavorano, questi medici precari? Nei pronto soccorso,nei 118, nelle specialità?Che rapporti hanno, costoro, con gli altri Colleghi ospedalieri?Qual è il loro grado di preparazione “pratica”?Qual è la loro copertura assicurativa e previdenziale?Qual è il loro grado di sindacalizzazione?Quali sono le loro prospettive di lavoro?Qual è il loro impatto sulla medicina difensiva?Sette domande, almeno. Che sfiorano solo la pesantezza di unfenomeno che – pur con tutto il rispetto per le singoleprofessionalità - non può che concorrere alla dequalificazionedel Ssn.Precariato medico significa medici senza grosse motivazioni diapprendimento tecnico (perché devo imparare, se punto afare un altro tipo di lavoro?), senza chiari rapporti gerarchiciversi i Colleghi strutturati e senza specifiche esperienze.Precariato medico significa “mancata formazione ospedaliera”,ossia l’esatto opposto di quell’ospedale di insegnamentoipotizzato dai decreti 502/92 e 517/93.Precariato medico significa assenza di continuità assistenzialeomogenea, nelle diverse unità operative.Precariato medico significa assenza di programmazione nellaformazione universitaria (laurea in medicina,specializzazione).

LE PROPOSTEOggi si discute tanto di governo clinico e si discute poco(soprattutto si fa poco!) in tema di programmazionespecialistica.Da un lato, la fantasia squisitamente italiana ha prodotto oltre200 sottospecialità, non riconosciute a livello europeo e conun misero mercato professionale. Dall’altro, il blocco delleassunzioni mediche (voluto da almeno 7 finanziariesuccessive) associato al massiccio pensionamento medicodell’ultimo quinquennio favorito dalle incertezze sul futurodelle pensioni, ha creato evidenti buchi negli organici di moltireparti specialistici.Mancano specialisti, nei nostri ospedali. Oltre alla cronicacarenza di radiologi e di anestesisti, oggi si registra la carenza


acuta (ma in via di cronicizzazione) di pediatri, cardiologi,nefrologi, geriatri, riabilitatori, internisti. Di chi la colpa?Innanzitutto, dell’Università che non ha mai programmato laspecialistica sulla base delle esigenze di mercato, con laconseguenza di favorire la disoccupazione di specialisti senzamercato e la mancata copertura di posti specialistici richiestiinvece dalle strutture ospedaliere, pubbliche e private. Esisteoggi una mera programmazione spicciola votata allarisoluzione della contingenza.Per questo è urgente che ministero della Salute, Ministerodell’Università e Regioni stendano un piano operativo chepartendo dai fabbisogni specialistici attuali e dalle previsionispecialistiche del 2020 (13 anni);a) definiscano il numero degli specialisti necessari per singolaRegione;

b) introducano gli specializzandi (a partire dal 3° anno dispecialità) negli ospedali, con uno stipendio (tempoparziale);

c) ridefiniscano, con cadenza biennale, le necessitàspecialistiche nazionali e regionali, rimodulandole prima (enon dopo) della comparsa di criticità.

d) provvedano alla riorganizzazione ed alla tutela anche esoprattutto dei lavoratori atipici e precari ridefinendo leforme contrattuali in termini di tutela dei lavoratori.

Questa soluzione avrebbe un impatto positivo su moltepliciaspetti professionali:1) ridurre il precariato medico, eliminando specialisti nonrichiesti dal moderno mercato sanitario;

2) impedirebbe alle finanziarie annuali di aggiungere caos acaos: carenze di personale a carenze di personale;

3) avrebbe un impatto positivo sugli aspetti pensionisticiperché “l’assunzione dello specialista al terzo anno”allungherebbe di quattro anni la contribuzione pensionisticaevitando ai medici ospedalieri di dover lavorare fino adalmeno 72-74 anni per raggiungere i 40 anni di contributi;

4) consentirebbe di razionalizzare, a livello nazionale masoprattutto regionale, le strutture specialistiche ospedaliere,contenendo le liste di attesa indotte da carenza di organicomedico;

5) favorirebbe l’integrazione tra ospedale e territorio perché i“vecchi specialisti” potrebbero lavorare sul territorio, senzaquei buchi assistenziali che oggi vedono richiamare al lavoro

(con diverse tipologie contrattuali) colleghi già in pensione.Infine, non si vede perché le singole Regioni non potrebberoattivare (in aggiunta ai posti specialistici definiti dal Miur)borse di studio specialistiche finalizzate alle concrete carenzedi specialisti, nelle singole Regioni.Con una scelta legata alla programmazione a medio ed alungo termine.Precarizzazione medica è sinonimo di dequalificazioneprofessionale e di rischio sanitario per i pazienti, con o senzalinee guida.Purtroppo i piani di rientro, la crisi economica, la mancanzadi programmazione a lungo termine, ha provocato unnaturale quanto di difficile soluzione blocco del turn-over, danon sottovalutare tuttavia l’ipertrofia delle assunzioni, conmodalità disparate e non sempre conformi alla legge (vedi leex-assunzioni a chiamata diretta), hanno portato il paese inuna crisi con poche e difficili vie di uscita.Sembra si navighi lentamente e inesorabilmente verso unaprivatizzazione e ed estrema precarizzazione o flessibilitàspinte del lavoro medico.Prima di tutto è di importanza imprescindibile regolamentarele forme di lavoro precario , fornire le tutele basilari al lavoroche sia esso a tempo determinato o indeterminato, magariimmaginando premi di produttività anche per i contratti atempo determinato, e le altre varie forme di contrattoattualmente esistenti, ma soprattutto immaginando l’esistenzadi una sola tipologia di contratto a tempo, che possarappresentare solo l’apripista ad un’assunzione stabile, indipendenza della produttività e del merito.In secondo luogo occorrerebbe integrare la programmazionee l’analisi del periodo formativo pre-laurea e quello post-laurea. Non è immaginabile aumentare il numero di medici eridurre al contempo quello degli specialisti, soprattutto nonconsiderando le reali esigenze del sistema sanitario.Un sistema organizzato, un sistema in grado di programmaree gestire il futuro e non semplicemente la contingenza, unsistema sanitario che possa riappropriarsi della funzionepubblica, al fine di evitare l’inevitabile: la lenta deriva versoun sistema sanitario privatizzato e non più fruibile per tutti, lalenta deriva verso un mutamento generazionale del welfarestate, colonna portante per anni della nostra immaturademocrazia.



Tabella 2 - Conti Ragioneria dello Stato anno di riferimento 2011

Il lavoroRuolo Tempo determinato Interinale

2011 Diff. con 2010 2011 Diff. con 2010

Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne

Personale non dirigente 5.813 14.946 -762 2.699 1.344 3.420 -420 -862Altro personale 242 371 82 -35 39 50 30 35Medici 3.033 4.208 -147 -46 0 1 -1 0Dirigenti non medici 236 697 -55 18 49 80 23 27Totale 9.325 20.221 -882 2.635 1.433 3.551 -368 -800


flessibileLavori socialmente utili Formazione lavoro Totale2011 Diff. con 2010 2011 Diff. con 2010 2011 Totale Diff. Diff. %

2011 con 2010 con 2010Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne

261 362 13 17 4 15 -52 -143 7.422 18.743 26.165 -4.907 -192 1 -25 -44 - - 0 0 283 421 704 113 16- - 0 0 7 10 7 10 3.041 4.219 7.259 -85 -11 - -2 -7 - 1 0 -13 287 778 1.064 -45 -4

264 363 -13 -34 11 26 -45 -146 11.032 24.161 35.193 -4.923 -14


Scopo della seguente relazione è individuare se vi sia lanecessità di una nuova organizzazione del lavoro in Sanità,quali siano gli strumenti a disposizione, quali ulterioristrumenti vadano ricercati, e quali obiettivi Anaao Giovanivuole perseguire a tal fine.Per rispondere al primo punto si possono prendere inconsiderazione i seguenti dati:• attualmente il numero degli iscritti alla facoltà di Medicina ècostituito per circa il 60% da donne. Una relazione dellaRagioneria di Stato del 2012 - riferita all’anno 2009 - indicacome al diminuire della fascia d’età aumenti la percentualerosa tra i camici bianchi, tanto che tra i 25 e i 29 anni ledonne medico, nel 2009, superavano il 60% dellapopolazione medica. Dunque stiamo assistendo alsuperamento della presenza femminile su quella maschiletra i camici bianchi;

• i giovani medici possono contare per il loro inserimento nelmondo del lavoro solo sull’utilizzo di contratti flessibili,appartenenti alla più disparate tipologie, ma tuttiaccomunati dalla temporaneità dell’incarico;

• i giovani medici sono e saranno sempre meno giovani.Non solo con il decreto del 1 agosto 2005 la durata dellescuole di specializzazione è aumentata fino a portare aduna durata di 5 anni le specialità mediche, ma in qualchemodo la discrepanza tra numero di posti disponibili peraccedere alla facoltà di Medicina e il numero di posti adisposizione nel percorso specialistico, porterà almeno unneo laureato su tre a ‘necessariamente’ aspettare/perderealmeno un anno per entrare nella scuola dispecializzazione.

Accanto a questi elementi specifici del giovane medico ènecessario focalizzare l’attenzione su altri elementi:• il fenomeno del task shifting (spostamento di competenze)nel settore sanitario, presente in Europa già da alcuni anni edi cui si sta discutendo anche in Italia, come ridefinizione

delle competenze e delle responsabilità nelle professionisanitarie.

• La Direttiva Europea 2005/36/EC - e successive integrazioni- sulla mobilità dei medici all’interno degli stati membri.

• La Direttiva Europea 2011/24/EU sui diritti dei pazienti allacura anche al di fuori del proprio stato membro ed inparticolare l’articolo 12 sulla creazione di Ern.

Quanto detto credo sia sufficiente per dire: si, è necessariauna nuova organizzazione del lavoro in sanità che siafocalizzata su:1. maggiore attenzione alle esigenze di genere2. maggiore attenzione alla conciliazione dei tempi casalavoro. Questo aspetto è molto sentito a livello europeo. Anovembre 2012 Eurofound ha pubblicato “The Thirdeuropean quality of life survey” (1), dedicando un interocapitolo al work life balance, sottolineando come unamaggiore attenzione alle politiche di conciliazione migliorila partecipazione e la produttività nel mondo del lavoro. Aprescindere dal genere!

3. maggiore attenzione ai lavoratori precari e alle criticità deigiovani medici

4. ridistribuzione dei compiti/risorse/ruoli tra il personalesanitario

5. adeguamento di standard ospedalieri e formazione deimedici ai livelli europei per continuare a rimanerecompetitivi.

Quali strumenti sono necessari per poter attuare tutto ciò?Possiamo intanto iniziare dagli strumenti che abbiamo adisposizione e quindi:

1. MAGGIORE ATTENZIONEALLE ESIGENZE DI GENERELa legislazione italiana offre buone soluzioni che purtropponon sempre sono conosciute ma soprattutto non semprevengono attuate.

Verso una nuova organizzazione del lavoroAlessandra Spedicato

Anestesia e Rianimazione Dip. Malattie Polmonari Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini - Roma

L. 53/00 art. 38 L. 69/09: possibilità per il dipendente diusufruire di un periodo di tutoring al rientro al lavoro dopouna lunga assenza: immaginiamo una giovane donna chirurgoche torna al lavoro dopo i mesi della maternità ma anche uncollega che rimane lontano dal lavoro per malattiaL. 53/00 art. 38 L. 69/09: possibilità di accorpare l’orariolavorativo nel periodo dell’allattamento, concentrando l’orariodi lavoro in un numero di giorni inferiori. In questo modo ildipendente riesce sia a conciliare le proprie esigenze familiarima anche ad essere più produttivo poiché in una giornatacopre un turno di servizio pieno e non ad orario ridotto.

2. MAGGIORE ATTENZIONE ALLACONCILIAZIONE DEI TEMPI CASA LAVOROL. 53/00 art. 38 L. 69/09: ASL, aziende ospedaliere e aziendeuniversitarie possono ottenere finanziamenti pubblici oveattuino accordi contrattuali che prevedano tipologie di azionepositiva volti, per esempio, a favorire particolari forme diflessibilità degli rari e dell’organizzazione del lavoro e sistemiinnovativi per la valutazione della prestazione e dei risultati.Il gruppo di studio Anaao Assomed sulle Politiche diConciliazione(2), ha proposto un modello di rimodulazionedell’orario di lavoro che riduca il turno notturno di 2 ore,dalle 21 alle 7. in questo modo, a nostro avviso, è possibilegarantire la presenza del familiare tra le mura domestichenelle ore critiche (cena, nanna, asilo la mattina), è possibileaccorpare il turno 7-14 a 14-20 o 8-14 a 14-21 senza andare adintaccare le 11 ore obbligatorie di riposo, non è necessarioche tutti i dipendenti prolunghino il turno diurno o forniscanoil cambio alle 7 del mattino: ne basta 1!Possono partecipare anche i lavoratori che hanno esoneri dallavoro in fascia notturna. Questo è un esempio. Vi possonoessere numerose ipotesi di rimodulazione, esattamente comeviene fatto nella grande distribuzione con l’orario ad isole,dove a seconda delle esigenze dei lavoratore viene costruitol’orario di servizio… importante è iniziare a parlarne!

3. TUTELE AI LAVORATORI PRECARIE ALLE CRITICITÀ DEI GIOVANI MEDICIIl tema del precariato verrà esaustivamente illustrato in altrerelazioni. In questa sede verrà riportato un importantestrumento che tutti i medici, giovani e meno giovani, hanno adisposizione ma che forse risulta sgradito a molti esconosciuto ai più.

I COMITATI UNICI DI GARANZIA.(2)I Cug vengono istituiti dall’articolo 21 della legge 183/2010 del4 novembre 2010 (c.d. “Collegato lavoro”) e, tramite laDirettiva della Pcm del 4 marzo 2011 “Linee guida sullemodalità di funzionamento dei «Comitati Unici di Garanzia perle pari opportunità, la valorizzazione del benessere di chilavora e contro le discriminazioni» (previste da 183/2011 art.21 comma 4) vengono formalizzate le linee guida di gestione.Il Cug sostituisce i Comitati per le Pari Opportunità e i Comitati

sul fenomeno del Mobbing, unificandoli e assumendone tuttele funzioni in un unico organismo (Cug), ed in più detienenuove funzioni che, se ben conosciute ed esercitate,costituiscono uno strumento propositivo, di consultazione everifica dell’organizzazione del lavoro nelle aziende.Di seguito riporto una parte dei poteri de Comitati Unici diGaranzia di particolare interesse per i giovani medici.

CUG:poteri propositivi1. Predisposizione di piani di azioni positive, per favorirel’uguaglianza sostanziale sul lavoro tra uomini e donne

2. Promozione e/o potenziamento delle iniziative che attuanole politiche di conciliazione, le direttive comunitarie perl’affermazione sul lavoro della pari dignità delle persone eazioni positive al riguardo

3. Temi che rientrano nella propria competenza ai fini dellacontrattazione integrativa

4. Analisi e programmazione di genere che considerino leesigenze delle donne e quelle degli uomini (es. bilancio digenere)

5. Diffusione delle conoscenze ed esperienze sui problemidelle pari opportunità e sulle possibili soluzioni adottate daaltre amministrazioni o enti, anche in collaborazione con laConsigliera di parità del territorio di riferimento

6. Azioni atte a favorire condizioni di benessere lavorativo

CUG:poteri consultiviFormula pareri su:1. Progetti di riorganizzazione dell’Amministrazione diappartenenza

2. Orario di lavoro, forme di flessibilità lavorativa e interventidi conciliazione

3. Criteri di valutazione del personale4. Contrattazione integrativa sui temi che rientrano nelleproprie competenze

CUG:poteri di verifica1. Sui risultati delle azioni positive, dei progetti e delle buonepratiche in materia di pari opportunità

2. Esiti delle azioni di promozione del benessereorganizzativo e prevenzione del disagio lavorativo

3. Assenza di ogni forma di discriminazione, diretta eindiretta, relativa al genere, all’età.... nell’accesso, neltrattamento e nelle condizioni di lavoro, nella formazioneprofessionale, promozione negli avanzamenti di carriera esicurezza del lavoro.

Le Linee Guida dichiarano esplicitamente che:“Le amministrazioni tengono conto dell’attività svolta dai/dallecomponenti all’interno del Cug, per esempio ai fini dellaquantificazione dei carichi di lavoro.Come sottolineato il Cug può esprimersi su discriminazionilegate all’età o sui carichi di lavoro e, anche per tutte lefunzioni conferitegli è facile immaginare come la suacostituzione possa risultare invisa ad una amministrazione




qualora un giovane medico (ma anche non giovane) vi sirivolga se trova inadeguato il suo carico di lavoro, se vieneostacolato nello svolgimento della sua attivitàprofessionale, se vi è un uso improprio del suo contratto(pensiamo ai Cococo che vengono inseriti nei turni diguardia), e così via.Peccato che, da una indagine Anaao, risulti che tale strumentosia inattivato nella maggior parte delle aziende ospedalierenonostante la mancata costituzione comporti responsabilitàdei dirigenti incaricati della gestione del personale, davalutare anche al fine del raggiungimento degli obiettivi(183/2011).Un altro aspetto da correggere è la disparità di trattamento deigiovani medici rispetto ad alcune misure di conciliazione.Riporto due esempi.L’Inps a Marzo 2013 ha promulgato la Circolare n. 48(3),sull’erogazione di voucher a favore delle lavoratrici cherinunciano al congedo parentale e a Maggio 2013 la Circolaren. 77(4) con oggetto il riconoscimento di tre mesi di congedoparentale ai lavoratori atipici.I medici precari non contratti atipici non possono usufruire diambo i benefici perché iscritti ad un’altra forma previdenzialeobbligatoria – Enpam - che, come si può leggere nellacircolare ne esclude l’accesso.Mentre, per quanto riguarda la circolare n. 48, un medicodipendente teoricamente non ha accesso ai voucher perché ilfondo stanziato è insufficiente per arrivare a coprire anche lerichieste di chi, come un giovane medico, ha un redditopotenzialmente più elevato della media.Dunque conclusione personale è che o si modificano certeproposte o si conviene che alcune tipologie di contrattiatipici non sono adatti alla dirigenza medica per lepeculiarità che la contraddistinguono, anche per disparitàcome queste.

4. RIDISTRIBUZIONEDEI COMPITI/RISORSE/RUOLITRA IL PERSONALE SANITARIOMi preme sottolineare che con la presente esposizione non èintenzione entrare nel merito di tale modello organizzativo dellavoro, ma riportare quali sono le indicazioni fornite daautorevoli associazioni europee e mondiali che raccolgononella loro analisi informazioni ed input provenienti da i piùdiversi Paesi.Il task shifting (in Italia ne parliamo come spostamento dicompetenze in ambito sanitario) è stato definito dalla Wmanel seguente modo:“A situation where a task normally performed by a physicianis transferred to a health professional with a different or lowerlevel of education and training, or to a person specificallytrained to perform a limited task only, without having aformal health education. Task shifting occurs both in countriesfacing shortages of physicians and those not facing shortages”.È iniziato nei paesi poveri come unica soluzione alla

mancanza di risorse: o gli infermieri eseguivano alcuni attimedici, nello specifico la somministrazione di terapiaretrovirale per Hiv o non vi era altra possibilità diproseguimento nelle cure. Con il tempo si è visto che questasoluzione - molto più economica - portava risultatisovrapponibili, se non migliori, in termini di adesione allecure e sopravvivenza, e si è iniziato a pensare di estendere ilmodello di delega di atti medici anche nei paesi piùsviluppati.Il fenomeno si è presentato in Europa già qualche anno faperché l’idea di ottenere – potenzialmente - a costi inferioriprestazioni sanitarie ha solleticato più di un governo. Nel2009 sia Cpme (Standing Committee of European Doctors),Aemh (European Association of Senior Hospital Physicians) eWma (World Medical Association) si sono pronunciate suquesto argomento richiamando i governi a non focalizzarsi sultask shifting come soluzione alla scarsità di risorseeconomiche ed umane.Ciascuna di loro ha stilato delle raccomandazioni moltopuntuali sul tema di cui vi riporterò alcuni estratti:1. i medici e le loro associazioni di categoria devono esserecoinvolti in qualunque percorso legislativo e/o diregolamentazione che riguardi il task shifting

2. standard di qualità e protocolli di trattamento delle funzionidelegate devono essere definiti, sviluppati e supervisionatidai medici. Funzioni che devono essere svolteesclusivamente da medici devono essere chiaramentedefinite. Nello specifico, il ruolo di diagnosi e diprescrizione dovrebbe essere studiato con attenzione.

3. il task shifting non deve rimpiazzare lo sviluppo di unsistema di cure sostenibile e perfettamente funzionante.Non deve neanche rimpiazzare l’educazione e l’esercizio dimedici (soprattutto giovani) e altre figure professionali.L’aspirazione dovrebbe essere esercitare ed impiegarelavoratori più completi che spostare competenze sulavoratori meno completi

4. il task shifting non può essere interpretato solo come unamisura di risparmio: analisi rigorose dovrebbero esserecondotte per valutare l’impatto sulla salute, l’efficaciarispetto ai costi e la produttività di tale modello

5. l’applicazione e l’implementazione del task shifting stessoprevede costi aggiuntivi nella formazione, nella valutazionee nell’aggiornamento continuo

6. il task shifting dovrebbe includere anche la delega dicompiti amministrativi

7. il medico divenendo tutor e mentore delle altre figureprofessionali ha nuove responsabilità

8. il medico rimane il coordinatore dell’attività svolta finchécontinua a portare il carico della responsabilità.

The World Medical Association sottolinea come il medicorimanga poi il referente per i casi più complessi, per i quali leconoscenze teorico pratiche delle figure professionalicoinvolte non sono sufficienti a risolvere il problema. Dunquei medici si confronteranno con pazienti che hanno bisogni di


cura sempre più complessi e richiedono abilità analitiche,diagnostiche e di trattamento maggiori, poiché i casi piùsemplici saranno trattati dal task shifting.In Italia a Febbraio 2013 è stato inviata alla Conferenza StatoRegioni l’accordo sulla ridefinizione, implementazione eapprofondimento delle competenze e delle responsabilitàprofessionali dell’infermiere e dell’infermiere pediatrico e aMaggio 2013 l’accordo sul nuovo ruolo del tecnico sanitario diradiologia medica.Da tali premesse si capisce come sia delicato il processo allabase di tale percorso. Se l’Italia sta percorrendo questocammino credo stia a noi giovani medici doverci fare carico diregolamentare, supervisionare e formare le nuove figureprofessionali che lavoreranno al nostro fianco.

5. ADEGUAMENTO DI STANDARDOSPEDALIERI E FORMAZIONE DEI MEDICIAI LIVELLI EUROPEI PER CONTINUAREA RIMANERE COMPETITIVIL’Europa (ed i suoi stati membri) sottolineano in modosempre più pressante la necessità di uniformare ed adeguarepercorsi formativi, professionali e assistenziali al fine difacilitare lo scambio transfrontaliero, non solo di pazienti e/omedici, ma anche di modelli di cura, risorse umane eprofessionali, know-how, tecnologie.Sempre più giovani medici italiani, complice la crisieconomica ed i tagli nel settore sanità, decidono di trasferirsiper lavoro all’estero. Questo espatrio ha un costo per l’Italiache si può quantificare nelle spese sostenute per l’educazionee la formazione del medico, nella perdita di competenzeutilizzabili nel Ssn, nella organizzazione del lavoro che puòtrovarsi a dover fronteggiare scarsità di risorse soprattutto indeterminate specialità.Lo schema sottostante rappresenta i principali flussi migratori

di medici tra i paesi della Zona Euro.(5)Sarebbe molto rischioso arrivare alla condizione della Spagnache nel 2012 ha visto migrare circa 3000 giovani mediciall’estero.(6)Se la mobilità dei giovani medici è vista come sintomo diproblemi del Sistema Sanitario Nazionale potrebbe essereproduttivo leggere ed interpretare la Direttiva Europea2005/36/Ec - e successive integrazioni - al fine di rendere ilnostro Ssn più accattivante per chi vi lavora e per chi vuoleaccedere alle cure.La Direttiva Europea 2011/24/Eu, che regola l’accesso aun’assistenza sanitaria transfrontaliera sicura e di qualità epromuove la cooperazione tra gli Stati membri in materia diassistenza sanitaria, offre uno spunto in tal senso con lacreazione di European Reference Networks (Ern) (art.12).Sebbene le Reti di Riferimento Europee siano stateinizialmente concepite per supportare la diagnosi e cura dimalattie rare, offrono un esempio di cooperazione che puòessere esteso ad altre esigenze.La partecipazione italiana a siffatte reti di riferimento tracentri di eccellenza (che devono rispondere a rigorosi criteridi organizzazione, gestione e qualità) potrebbe offrirenuova linfa sia ad un sistema formativo che di cura delnostro Ssn.Il medico del XXI secolo è, dunque, per una quota maggioredel 60% donna, ha un nuovo ruolo all’interno della famiglia,ha responsabilità condivise nelle cure parentali, tende ad unconcetto di benessere personale con un maggior equilibriovita lavoro, è considerato nativo digitale (il discorso della e-health non è stato trattato in questa sede ma sarà il perno sucui dovrà girare la Sanità futura), ha una maggiorepropensione a conoscere e condividere cosa succede al difuori del suo ambiente lavorativo, personale (social forum,internet), e anche dei confini nazionali, tende a condividere




compiti e conoscenze con il proprio team.Quanto esposto finora offre una panoramica dei temi su cuiconcentrare energie e risorse per ripensare il modelloorganizzativo in Sanità.È un lavoro lungo, che necessariamente dovrà coinvolgereistituzioni, professioni sanitarie, generazioni diverse di mediciin un confronto.Anaao Giovani vuole offrire garanzie ai giovani medici tutti(precari, in formazione specialistica, dipendenti) rispettandoqueste peculiarità e vuole contribuire alla nascita di un nuovomodello organizzativo.

Questo momento di crisi e cambiamento è l’occasione giusta:per non correre il rischio di non essere più giovani nell’attesache di momento giusto ne arrivi un altro.


Bibliografia(1)http://bit.ly/V7OZXH(2)analisi e proposte condotte dal gruppo di studio sulle Politiche di

Conciliazione - Coordinatrici: dott.ssa Rosella Zerbi e dott.ssaAlessandra Spedicato.

(3) INPS Circolare 48 del 28-03-2013;(4) INPS Circolare n.77 del 13-05-2013(5)EPMA Journal (2011) 2:333-339(6)EJD Spain – National Interim Report

INTRODUZIONELa formazione pre laurea oggi in ItaliaNegli ultimi mesi è stato acceso un fertile dibattito sullamodifica del regolamento che disciplina le modalità diselezione per l’accesso alle Scuole di Specializzazione di areasanitaria. Le necessità di rinnovamento ed adeguamento aglistandard europei, per quanto concerne il processo formativodi un giovane futuro medico, non riguardano però soltanto ilpercorso post laurea, ma anche pre laurea ed esame diabilitazione. “Qualunque sia la misura presa a riferimento, apartire dalle risorse finanziarie fino al numero dei laureati, ilsistema universitario italiano appare debole ed arretrato, insostanza non ancora europeo” (Associazione TreeLLLe, 2003).In quanto membro dell’Osservatorio Nazionale del giovaneprofessionista, mi sono occupato, in stretta collaborazione congli altri membri del gruppo, di formazione pre e post laureanell’ambito del percorso del medico di oggi e di domani.I dati sono contrastanti, ma come si suol dire….partiamo dalprincipio, ovvero dalla regolamentazione legislativa.La regolamentazione attuale in merito all’accesso al corso diLaurea in Medicina e Chirurgia prevede il superamento di unconcorso a graduatoria nazionale. Dall’Anno Accademico2013/2014 la prova di ammissione comporta la formulazionedi un'unica graduatoria nazionale, redatta esclusivamente sullabase dei requisiti di merito di tutti i partecipanti.Il concorso per l’accesso ai Corsi di Laurea a numeroprogrammato a livello Nazionale è regolamentato dal DecretoMinisteriale del Miur 2 agosto 1999, n. 264.La prova di ammissione prevede un esame unificato perMedicina e Chirurgia e Odontostomatologia, tra cui ilcandidato dovrà indicare la sua preferenza. All’attodell’iscrizione al test il candidato deve indicare in ordine dipreferenza le sedi per cui intende concorrere. La sede in cui ilcandidato sostiene il test è in ogni caso considerata “prima

scelta”. La prima preferenza utile è definita in base alpunteggio ottenuto e al numero dei posti disponibili.L'immatricolazione è quindi disposta in relazione allacollocazione in graduatoria che viene redatta tenuto conto deiposti definiti per ciascuno dei corsi di laurea e alle opzioniespresse. La prova di ammissione consiste nella soluzione disessanta quesiti a risposta multipla, con 5 opzioni di risposta.Gli argomenti d’esame sono cultura generale e ragionamentologico; biologia; chimica; fisica e matematica, sulla base deiprogrammi definiti dal Ministero. Vengono predisposti: cinquequesiti per l'argomento di cultura generale, venticinque diragionamento logico, quattordici di biologia, otto di chimica eotto di fisica e matematica. La valutazione delle prove scrittetiene conto dei seguenti criteri: 1,5 punti per ogni rispostaesatta; meno 0,4 punti per ogni risposta sbagliata; 0 punti perogni risposta non data; per un punteggio massimo di 90punti. Al voto della prova scritta va aggiunta la valutazionedel percorso scolastico superiore per un massimo di 10 punti.Il punteggio viene attribuito esclusivamente ai candidati chehanno ottenuto un voto di maturità almeno pari a 80/100,rapportato alla distribuzione in percentili dei voti ottenutidagli studenti che hanno conseguito la maturità nella stessascuola nell'anno scolastico 2011/12.Superato il test di ammissione il giovane studente di medicinaaffronterà un Corso di Laurea Magistrale a ciclo unico delladurata di 6 anni. La missione del Corso di Laurea si identificacon la formazione di un medico a livello professionale inizialecon una cultura biomedico-psico-sociale, che possieda unavisione multidisciplinare ed integrata dei problemi della salutee della malattia, con una educazione orientata alla comunità,al territorio e fondamentalmente alla prevenzione dellamalattia ed alla promozione della salute. La classe ministeriale46/s descritta nel Decreto Ministeriale 28 novembre 2000riguardante la “Determinazione delle classi delle lauree

Formazione pre laurea: cosa deve cambiare?Pierino Di Silverio - Chirurgo Generale Specializzando Igiene e Medicina Preventiva Università Federico II Napoli



specialistiche”, riassume tutti i contenuti ritenuti indispensabilidal Miur per la formazione di un giovane futuro medico. Ladirettiva 75/363/Cee, invece, pone le basi scientifiche, teorico-pratiche, metodologiche-culturali necessarie all’esercizio dellaprofessione medica in Italia, attraverso livelli di autonomiaprofessionale, decisionale ed operativa, derivanti da unapproccio olistico ai problemi della salute di persone sane emalate. I regolamenti didattici dei diversi Atenei siconformano alle prescrizioni di tale direttiva e dell’art 6.comma 3, del DM n 509/99. La classe ministeriale 46/s el’art.12 del DM 270/2004, prevede che il Corso di Laureamagistrale a ciclo unico in Medicina e Chirurgia sia delladurata di sei anni per un totale di 360 CFU complessivi daacquisire necessariamente ai fini del conseguimento dellalaurea. Ad ogni CFU corrispondono 25 ore di lavoro perstudente, di cui 20 ore di attività professionalizzante conguida del docente su piccoli gruppi all’interno della strutturadidattica e del territorio e 5 ore di rielaborazione individualedelle attività apprese.Un minimo di 60 CFU dei 360 totali sono da acquisire inattività formative volte alla maturazione di specifiche capacità

professionali nel campo della medicina interna, chirurgiagenerale, pediatria, ostetricia e ginecologia, nonché di altrespecialità medico-chirurgiche, da svolgersi in modo integratocon le altre attività del corso presso strutture assistenziali. Iltirocinio può avvenire presso Aziende OspedaliereUniversitarie, nelle Aziende Sanitarie, presso altra struttura delSistema Sanitario Nazionale e, a tal fine sono stipulati appositiprotocolli di intesa tra Regione e Università dopo valutazionee accreditamento della loro adeguatezza didattica da parte delConsiglio di Corso di Laurea ai sensi dell’art 2, c. 1 delDecreto interministeriale del 2.4.2001. La prova finale delpercorso di studi è costituita dalla discussione di una tesi diricerca . Il voto di laurea viene definito dalla media/110 delcurriculum di studio a cui vengono aggiunti un certo numerodi punti in relazione alla valutazione della tesi, per unmassimo di 10 punti.Analizzando i dati relativi verificabili sul sito del Miur alnumero degli studenti che hanno avuto accesso alla facoltà diMedicina e Chirurgia dall’anno accademico 2006-07 al 2013-14, abbiamo calcolato l’incremento percentuale che vi è statoanno dopo anno.

Un’analisi dettagliata dei dati presenti nella sezioneUfficio Statistico, Miur, confrontati con altri documentielaborati dall’Istat, e da altre Università Italiane, ci faarrivare alla conclusione che gli studenti in Medicina eChirurgia, per una percentuale che sfiora l’80%, silaureano in corso entro i 6 anni previsti e che il relativotasso di abbandono, rappresentato dal numero di studentiche non conferma l’iscrizione al secondo anno del corsodi laurea si attesta intorno al 3,5%. Tale tasso diabbandono è notevolmente inferiore al 18-20% che siverifica in alle altre Facoltà.Nell’interpretazione di questo dato analizzato dal Miur, incollaborazione con Cnsu, Anvur ed altre competenticommissioni, bisogna tener conto che è considerato solol’abbandono tra il primo e il secondo, e non l’abbandononegli anni successivi e non sono rilevati trasferimenti ad altroAteneo o la ripresa degli studi successiva.Un gruppo di studio formato da diverse componentiuniversitarie, dell’Università di Bari, per tale motivo ha presoin considerazioni il dato relativo alle iscrizioni agli annisuccessivi, non portando però dati sostanzialmente diversi. Il

dato dell’abbandono, risulta essere abbastanzaregionalizzato, infatti prendendo in considerazione icosiddetti mega atenei, con più di 40000 iscritti, si puònotare come la percentuale di abbandono universitario ingenerale, si attesti al sud tra il 18,3% di Salerno ed il 30,1%di Palermo, ed al nord tra il 9,8% di Padova ed il 18,6% diBologna. I dati in nostro possesso riguardano i 45 atenei,pubblici e privati, in cui è presente la Facoltà di Medicina eChirurgia.Attualmente i contenuti che il Ministero ritiene indispensabilie che devono essere appresi durante il corso di laureanonché la struttura del corso stesso, sono presentati nellaclasse di insegnamento ministeriale 46/s relativa al DecretoMinisteriale 28 novembre 2000 riguardante la“Determinazione delle classi delle lauree specialistiche”.Mentre la direttiva 75/363/Cee pone le basi scientifiche,teorico-pratiche, metodologiche-culturali necessarieall’esercizio della professione medica, attraverso livelli diautonomia professionale, decisionale ed operativa, derivantida un approccio olistico ai problemi della salute di personesane e malate.

Anno accademico Posti messi a Aumento percentuale rispetto al numerobando ministeriale totale di ingressi dell’aa precedente

aa 2006-2007 7864aa 2007-08 7858 +0,07%aa 2008-09 8184 +4,15%aa. 2009-10 8508 +3,96%aa. 2010-11 9527 +11,98%aa. 2011-12 10464 +9,84%aa. 2012-13 10730 +2,54%aa 2013-2014 10576 -1,43%


I regolamenti didattici dei diversi atenei si conformano alleprescrizioni di tale direttiva e dell’art 6. comma 3, del DM n509/99. Tali regolamenti a livello dei singoli ateneidefiniscono i contenuti dell’ordinamento didattico ai sensi diquanto previsto dall’art. 12, comma 1, del D.M. n. 270/2004riguardante il “Regolamento recante norme concernentil’autonomia didattica degli atenei”.L’Osservatorio Giovani Professionisti FNOMCeO desiderafornire il proprio punto di vista, le proprie considerazioni, inmerito a questo argomento e presentare una proposta.Riteniamo che il Corso di Laurea in Medicina e Chirurgiadebba permettere allo studente di:• Apprendere, tramite lezioni frontali e studio individuale;• Comprendere e far proprie le conoscenze con un approcciocritico, che non sia pedissequo studio mnemonico;

• Sviluppare con la frequenza delle realtà dei reparti,l’acquisizione di conoscenze pratiche, complementari allostudio individuale;

• Saper fare, applicando da un punto di vista pratico leconoscenze acquisite durante lo studio.

Facendo dei confronti tra i piani di studi delle UniversitàItaliane appare evidente che questi ultimi due punti: losviluppare con attività pratiche e il saper fare, sono gli aspettipresi in considerazione in maniera meno organizzata estrutturata.In vista di un confronto e di una parificazione dei curriculumdi studio italiani con quelli dei colleghi del resto d’Europa,reputiamo che il corso di studi in Medicina e ChirurgiaItaliano necessiti di alcune modifiche nella sua struttura.Tale necessità appare sempre più evidente in quanto lamobilità lavorativa sta diventando sempre più una realtà omeglio una necessità. Moltissimi sono i neolaureati checercano lavoro fuori dai confini italiani , insoddisfatti dalleprospettive lavorative e dall’aspettativa di vita che l’Italiaoffre loro.Gli aspetti che ci sono sembrati più critici confrontando ipiani di studio italiani con quelli di altri stati europei comeFrancia, Germania ed Inghilterra sono:1. Inserimento e/o organizzazione di tirocini pratici;2. Valutazione del tutor da parte dello studente;3. Riforma dell’Esame di Abilitazione alla Professione Medica.Abbiamo cercato di sviluppare delle proposte in merito,riportate di seguito.

PROPOSTE DI RIFORMA DELLA CARRIERADI STUDIO DEL CLMC1. Inserimento e/o organizzazione di tirocini praticiComparando i piani di studio e le classi di appartenenza degliinsegnamenti delle Università Italiane (sono state prese in

considerazione: Udine, Padova, Napoli, Roma) con quellistraniere del resto d’Europa (ad esempio in Francia: Tolosa),si nota che ciò che li differenzia sembra essere la granpreparazione teorica che viene fornita ai nostri giovanineolaureati. Appare evidente la necessità di incrementarel’approccio soprattutto pratico alla disciplina medica.La realtà italiana, si scontra infatti con quella che è lasituazione in altri Paesi d’Europa in cui gli studenti svolgonotirocinio in ambito sanitario con mansioni infermieristiche giàdurante gli anni di studio e, oltretutto a fronte dellosvolgimento di tale tirocinio vengono minimamente retribuiti(ad esempio la Germania).In Italia i regolamenti didattici di ateneo determinano conriferimento all’art. 5 comma 3 del Decreto Ministeriale 3novembre 1999 n 509, la frazione dell’impegno orariocomplessivo riservato allo studio o alle altre attività formativedi tipo individuale in funzione degli obiettivi specifici dellaformazione avanzata e dello svolgimento di attività formativead elevato contenuto sperimentale o pratico.La classe ministeriale 46/s e l’art.12 del DM 270/2004, prevedeche il Corso di Laurea magistrale a ciclo unico in Medicina eChirurgia (da ora CL) sia della durata di sei anni per un totaledi 360 CFU complessivi da acquisire necessariamente ai finidel conseguimento della laurea.Un minimo di 60 CFU dei 360 totali sono da acquisire inattività formative volte alla maturazione di specifiche capacitàprofessionali, da svolgersi in modo integrato con le altreattività del corso presso strutture assistenziali universitarie. Iltirocinio può avvenire presso Aziende OspedaliereUniversitarie, nelle Aziende Sanitarie, negli Istituti di Ricoveroe Cura a Carattere Scientifico, ovvero presso altra struttura delSistema Sanitario Nazionale e, a tal fine sono stipulati appositiprotocolli di intesa tra Regione e Università dopo valutazionee accreditamento della loro adeguatezza didattica da parte delConsiglio di Corso di Laurea ai sensi dell’art 2, c. 1 delDecreto interministeriale del 2.4.2001. Si tratta di specificheprofessionalità nel campo della medicina interna, chirurgiagenerale, pediatria, ostetricia e ginecologia, nonché di altrespecialità medico-chirurgiche, acquisite svolgendo attivitàformative professionalizzanti per una durata di 60 CFU dasvolgersi in modo integrato con le altre attività formative delcorso presso strutture assistenziali universitarie. Queste sonoattività previste ma che non sempre trovano applicazione permancanza molto spesso di tutor disponibili, e mancataorganizzazione delle stesse all’interno dei piani di studio.Su questo tema ha presentato una proposta dal titolo“Tirocinio Professionalizzante” la rappresentanza studentescadell’Università di Padova, meritevole di nota per lacompletezza del progetto.


1 http://www.corriere.it/cronache/09_luglio_16/medici_bologna_e8bbb4b8-7250-11de-87a4-00144f02aabc.shtml2 http://torino.repubblica.it/cronaca/2013/03/06/news/vado_a_lavorare_in_germania_ecco_i_giovani_pronti_a_emigrare-53950642/3 http://www.lastampa.it/2012/05/30/ital ia/cronache/giovani-la-grande-fuga-dall- i tal iadiecimila-all-estero-per-trovare-lavoro-7d6zVdDb7PE4Azc3DovKpM/pagina.html



In questo contesto si inserisce la nostra proposta:• un tirocinio professionalizzante strutturato durante ilcorso di laurea, il cui obiettivo sia quello di acquisirespecifiche professionalità nel campo della medicina interna,chirurgia generale, pediatria, ostetricia e ginecologia,nonché di specialità medico-chirurgiche, così strutturato:

Durante il 1°- 2° annoObiettivi: conoscenza della gestione medico-infermieristica del pazienteGli studenti potrebbero avvicinarsi al mondo della praticamedica con tirocini infermieristici, in cui poter iniziare aprendere confidenza con l’ambiente ospedaliero e leproblematiche relative, iniziare a capire cosa si intenda perrapporto medico-paziente, avere il primo approccio pratico.Durante tale tirocinio lo studente è tenuto a:1) Seguire ed assistere l’infermiere durante le normali attivitàdi reparto:a) Somministrazione terapia,b) Valutazione condizioni generali paziente,c) Assistenza paziente (comprensione dinamica infermiere–paziente).

2) Partecipare ai momenti di passaggio consegne a termineturno:a) Comprensione organizzazione di reparto,b) Comprensione collaborazione tra colleghi.

3) Partecipare al giro visite dei medicia) Comprensione rapporto medico-paziente,b) Iniziale confronto con il paziente.

4) Acquisire abilità pratiche di base quali:a) Misura PA,b) Misura FC,c) Misura FR,d) Misura Saturazione O2,e) Effettuare prelievi venosi,f) Incanalare una vena periferica.

Al 3° e 4° annoArea MedicaObiettivi: raccolta anamnesi completa ed esecuzioneesame obiettivoGli studenti, suddivisi in gruppi di 4-5 persone, potrebberovenire affidati ad un tutor. Il tutor si occuperà di selezionaredei pazienti per l’attività di tirocinio, meglio se nuovi accessi.Gli studenti dovranno raccogliere per iscritto le informazioniacquisite dal paziente e discutere il caso con il proprio tutor.Ogni studente verrà valutato nell’approccio con il paziente,nell’accuratezza della raccolta dei dati, nell’utilizzo dellaterminologia scientifico-medica, nell’accuratezza e ordine concui i dati vengono riportati.

3° e 4° anno Area MedicaABILITÀ CHE LO STUDENTE È TENUTO AD ACQUISIRE:• Come rapportarsi con il paziente

• Inquadramento paziente, studio storia paziente (ricercaprecedenti e loro studio)

• Raccolta anamnesi fisiologica, patologica remota, patologicaprossima

• Esecuzione esame obiettivo completo• Completamento cartella clinica con le informazioni ottenuteda intervista paziente ed esame obiettivo

• Presentazione del caso al proprio tutorPARAMETRI VALUTATI DAL TUTOR:• Valutazione dello studente nell’ approccio al paziente• Valutazione dell’accuratezza nella raccolta dati• Valutazione nell’utilizzo della terminologia medico-scientifica

• Valutazione di accuratezza ed ordine con cui vengonoriportati i dati in cartella clinica ed esposti al tutor

Area ChirurgicaObiettivi: esecuzione esame obiettivo chirurgico emanovre chirurgiche basilari, conoscenza strumentichirurgici.Lo studente dovrà dimostrare di essere in grado eseguiremanovre chirurgiche semplici come medicazioni, suturecutanee e conoscere i principali strumenti chirurgici.

3° e 4° anno Area ChirurgicaABILITA’ CHE LO STUDENTE E’ TENUTO AD ACQUISIRE:• Come rapportarsi con il paziente• Inquadramento paziente, studio storia paziente (ricercaprecedenti e loro studio)

• Raccolta anamnesi fisiologica, patologica remota, patologicaprossima

• Esecuzione esame obiettivo completo• Completamento cartella clinica con le informazioni ottenuteda intervista paziente ed esame obiettivo

• Presentazione del caso al proprio tutor• eseguire manovre chirurgiche semplici come medicazioni esuture cutanee

• conoscere i principali strumenti chirurgici della routinechirurgica

PARAMETRI VALUTATI DAL TUTOR:• Valutazione dello studente nell’ approccio al paziente• Valutazione dell’accuratezza nella raccolta dati• Valutazione nell’utilizzo della terminologia medico-scientifica

• Valutazione di accuratezza ed ordine con cui vengonoriportati i dati in cartella clinica ed esposti al tutor

Al 5° annoArea MedicaObiettivi: presentazione dei casi, programmazione ediscussione di test diagnostici, creazione pianoterapeutico.Durante l’anno lo studente continuerà con l’attività di raccoltaanamnesi ed esame obiettivo. Inoltre seguirà da vicino alcuni


pazienti, cercando di identificare i principali problemi clinici eindicare, con ordine di priorità, gli esami clinici, laboratoristicie strumentali necessari per giungere ad una diagnosidefinitiva. Lo studente sarà tenuto a discutere i casi con ilproprio tutor e potrà partecipare ai meeting di reparto eseminari clinici.

5° anno Area MedicaOltre alle abilità acquisite negli anni precedenti in ambitomedico Lo Studente È Tenuto A:• Seguire il percorso clinico diagnostico di alcuni pazienti alui affidati

• Identificare i principali problemi clinici afferenti al paziente• Indicare con ordine di priorità esami clinici, laboratoristici estrumentali utili a giungere alla diagnosi definitiva

• Creazione di programma terapeutico ad hoc• Presentazione e discussione con approccio critico del casocon il proprio tutor

• Confronto con altri specialisti (ad esempio radiologi, medicinucleari, oncologi..)

• Partecipare ai meeting medici di reparto ed a seminariclinici

PARAMETRI VALUTATI DAL TUTOR:• Valutazione nell’ approccio al paziente• Valutazione dell’accuratezza nella raccolta dati• Valutazione nel management del paziente• Valutazione di appropriatezza ed ordine del percorsodiagnostico proposto

• Valutazione appropriatezza del programma terapeuticoproposto

• Valutazione di un’eventuale partecipazione attiva ai meetingdi reparto

Durante tale periodo sarebbe auspicabile inserire un periododi frequenza in Dipartimenti di Radiodiagnostica, unasettimana per ciascuna tecnica a rotazione tra le sezioni:• Radiologia Tradizionale,• ECO,• CT,• Mx,• RM,dove poter seguire un tutor nella interpretazione delleindagini radiologiche (conseguimento di conoscenzegeneriche riguardo le diverse tecniche e soprattutto lacomprensione delle indicazioni cliniche corrette a ciascunesame) e di medicina nucleare diagnostiche e terapeutiche.

Area chirurgicaObiettivi: Discussione casi clinici, programmazione ediscussione esami diagnostici, endoscopia, definizione delpiano terapeutico, inizio della frequenza in sala operatoria .Il tirocinante dovrà essere in grado di discutere con il tutor icasi e potrà partecipare ai meeting di reparto e seminariclinici,; inoltre dovrà vedere e conoscere le diverse tecnichedi endoscopia diagnostica e terapeutica conoscendo le

indicazioni ed i limiti.

5° anno Area ChirurgicaOltre alle abilità precedentemente acquisite in ambitochirurgicoLo studente è tenuto a:• Seguire il percorso clinico diagnostico di alcuni pazienti alui affidati

• Identificare i principali problemi clinici afferenti al paziente• Indicare con ordine di priorità esami clinici, laboratoristici estrumentali utili a giungere alla diagnosi definitiva

• Creazione di programma chirurgico-terapeutico ad hoc• Presentazione e discussione con approccio critico del casocon il proprio tutor

• Confronto con altri specialisti (ad esempio radiologi, medicinucleari, oncologi..)

• Partecipare ai meeting medici di reparto ed a seminari clinici• Conoscere le tecniche di endoscopia diagnostica eterapeutica

• Frequenza in sala operatoriaPARAMETRI VALUTATI DAL TUTOR:• Valutazione nell’ approccio al paziente• Valutazione dell’accuratezza nella raccolta dati• Valutazione nel management del paziente• Valutazione di appropriatezza ed ordine del percorsodiagnostico proposto

• Valutazione appropriatezza del programma terapeuticoproposto

• Valutazione di un’eventuale partecipazione attiva ai meetingdi reparto

• Valutazione della partecipazione attiva durante la frequenzadi sala

Durante il 5°e 6° anno il tirocinante dovrà, inoltre, frequentarele strutture del pronto soccorso dove potrà seguire il propriotutor nella stabilizzazione e diagnosi del paziente inemergenza. Inoltre avrà la possibilità di dare la propriadisponibilità per turni con i sanitari del 118, per procedure diemergenza sul territorio. Verranno insegnate delle proceduredi emergenza.E’ richiesta la partecipazione al corso BLSD e PBLS.

5 - 6° anno Ambito Urgenza - EmergenzaLO STUDENTE È TENUTO A:• Frequentare le strutture del pronto soccorso per almenodue mesi

• Imparare i rudimenti della stabilizzazione e diagnosi delpaziente in emergenzai) Ventilazioneii) Massaggio cardiacoiii)Somministrazione O2iv)Somministrazione farmaci in emergenza (vasopressina,dobutamina,..)

v) Uso defibrillatore• Frequenza sul territorio con i sanitari 118 (attività volontaria




a discrezione dello studente, che può inserirla nelcurriculum dello studente e viene valutata nel giudiziofinale)

• Frequenza del corso e conseguimento del patentino BLSD• Frequenza del corso e conseguimento del patentino PBLSLO STUDENTE VERRÀ VALUTATO DAL TUTORAFFIDATARIO RIGUARDO LE SKILLS ACQUISITE DURANTEIL PERIODO DI FREQUENZA

Al 6° annoArea MedicaObiettivi: stilare epicrisi-storia del paziente, stesuralettere di dimissione, ‘copertura’ turni di guardia edattività ambulatoriale.Lo studente dovrà essere in grado di discutere leproblematiche del paziente a lui affidato e stilare una breveepicrisi, riportando il ragionamento clinico-diagnostico che hacondotto ad una determinata diagnosi. Sarà tenuto allafrequenza degli ambulatori e ad affiancare i medici di guardiain turni notturni o festivi, soprattutto negli accoglimenti.

6° anno Area MedicaOltre alle abilità precedentemente acquisite in ambito medicoLO STUDENTE È TENUTO A:• Seguire il percorso clinico diagnostico terapeutico deipazienti a lui affidati

• Stilare epicrisi-storia del paziente, riportando ilragionamento clinico-diagnostico che ha condotto alladiagnosi

• Stesura lettere di dimissione• Frequenza ed attività ambulatoriale a rotazione:• Ambulatorio diabetologico• Ambulatorio studio ipertensione• Ambulatorio reumatologico• Ambulatorio cardiologico•…• Copertura, in affiancamento al tutor, di turni di guardia neiweekend, notturni o festivi (soprattutto nell’attività diaccoglimento)

PARAMETRI VALUTATI DAL TUTOR oltre a quanto acquisitofin ora:• Valutazione nell’ approccio al paziente• Valutazione dell’accuratezza nella raccolta e sintesi critica deidati e del percorso clinico diagnostico terapeutico del paziente

• Competenza e livello di autonomia nella gestione deipazienti in ambito ambulatoriale

• Valutazione appropriatezza del programma terapeuticoproposto durante le visite ambulatoriali

Sempre in area Medica: Esperienza in pediatriaAl 6° anno è prevista la frequenza in pediatria. Obiettivogenerale del tirocinio è quello di far acquisire allo studente lefondamentali competenze professionali e di comportamento egestione del paziente pediatrico, indipendentemente dal tipodi malattia da cui il bambino è affetto, acquisendo

consapevolezza delle peculiarità del processo clinico-assistenziale in ambito pediatrico.In particolare è richiesto di:• eseguire una accurata anamnesi attraverso il dialogo con lacoppia madre-figlio;

• esame obiettivo del paziente;• interpretare i dati clinici identificando le problematiche, alfine di arrivare ad una corretta diagnosi e successiviinterventi terapeutici;

• ragionare su come integrare la raccolta anamnestica construmenti diagnostici di primo livello

• stick urine,• tampone orofaringeo,• esame otoscopio semplice,• routine degli esami ematici.

Area ChirurgicaObiettivi: frequenza in sterilità della sala operatoria,partecipazione come terzo operatore ad alcuni interventi.Lo studente dovrà frequentare la sala operatoria e parteciparein veste di terzo operatore ad alcuni interventi.

Sempre in Area Chirurgica: Esperienza in ostetriciaDurante il 6° anno lo studente dovrà frequentare il reparto diostetricia ed i suoi ambulatori, dovrà inoltre sapere:• Raccogliere dati anamnestici inerenti• Compilare una cartella clinico-ostetrica,• Assistere a visite ostetrico-ginecologiche• Assistere ad almeno cinque travagli e parto e/o tagliocesareo.

• Interpretare i valori cardio-tocografico ante-partum e intravaglio

• Frequentare un centro di ecografia prenatale per seguirel’evoluzione della gravidanza fisiologica nei vari periodidella gestazione.

Esperienza in ginecologiaSempre al 6° anno è richiesto la frequenza del reparto e negliambulatori del consultorio locale e di saper:• Effettuare l’esame obiettivo dei genitali esterni• Fare una visita ginecologica (per lo meno su manichino)• Raccogliere dati anamnestici utili per valutazione diproblemi ginecologici

• Effettuare il prelievo per PAP testGrazie all’inserimento nel curriculum di studi di un tirocinioben strutturato durante i 6 anni di corso di laurea lo studenteavrà modo di comprendere al meglio quali sono le modalitàrelazionali e la modalità del team work, inteso come gruppodi insieme dei vari ruoli professionali, finalizzato al comuneobiettivo della salute del paziente. Aspetto fondamentale dellaroutine medica che attualmente durante il corso di studirisulta poco enfatizzato.


2.Valutazione del tutor da parte dello studenteI tutor per ciascuna attività vengono designati a livello locale,universitario-ospedaliero, attingendo da una lista di medicispecialisti che hanno fornito la propria disponibilità. Le figuredei tutor ricoprono un ruolo di vitale importanza, nel creare lecondizioni ideali per l'apprendimento, eliminando gli ostacolitecnologici, gnosologici e psicologici.La nostra proposta prevedere la valutazione da parte dellostudente delle capacità ed attitudini all’insegnamento del tutora cui è stato affidato (dopo essere a sua volta valutato),mediante scheda valutativa anonima. In caso di doppiavalutazione negativa può essere decisa la sospensione ol’esonero dall’incarico del tutor da parte dei professoriresponsabili dell’organizzazione dell’attività di tirocinio.

3.Riforma dell’Esame di abilitazione alla ProfessioneMedicaA completamento di questo progetto viene presentata, inoltre,la proposta di riforma dell’Esame di abilitazione allaProfessione Medica, a tutt’oggi una delle poche occasionipreviste formalmente per gli studenti per “fare pratica clinica”.Attualmente in Italia la normativa che regolamenta l’esame distato è data dal Decreto 19 ottobre 2001, n.445. Essa prevedeche possano essere ammessi all’esame solo i possessori dellalaurea in Medicina e Chirurgia conseguita ai sensidell'ordinamento previgente alla riforma di cui all'articolo 17,comma 95, della legge 15 maggio 1997, n. 127, e successivemodificazioni e i possessori della laurea specialistica afferentealla classe n. 46/S in Medicina e Chirurgia. L’esameattualmente, secondo quanto prescritto nell’ art. 2 e 4 delmedesimo decreto ministeriale è così strutturato:• un tirocinio pratico di tre mesi totali• una prova scritta a conclusione del percorso a domandemultiple su argomenti pre-clinici e clinici.

Confrontando il programma dell’esame di stato italiano conquello degli altri stati come Germania , Inghilterra , Canada ,Stati Uniti , si può notare come all’estero la quota-parte deltirocinio pratico, sia maggiore, prevedendo fino ad annualitàintere di attività pratiche. Sempre all’estero, l’esame finale vertenon soltanto sulla prova con quiz a scelta multipla, ma anchesulla risoluzione di casi clinici al letto del paziente. Talemodalità di verifica di acquisizione delle competenze risultaparticolarmente appropriata in quanto rappresenta l’esperienzapiù vicina a quella che è la pratica quotidiana del medico.Riteniamo che l’esame di stato dei giovani futuri medici possasvolgersi all’interno del percorso di studio dei sei anni dimedicina, concordando con quanto già proposto dallaFNOMCeO nel documento “La laurea abilitante”:in questo modo parte dei tirocini (almeno 6 mesi) svolti inmaniera uniforme e verificabile in tutti gli atenei verrebbero a

costituire la parte pratica dell’esame, acquisendo un valoreaggiunto, e prima della discussione di laurea, come giàaccade per le professioni sanitarie (D.M. 14.09.1994), lostudente/futuro medico-chirurgo dovrebbe sostenere consuccesso la prova pratica di inquadramento diagnostico-terapeutico del caso clinico.Il superamento dell’esame di stato diventerebbe vincolanteper la discussione della tesi; se il candidato non supera leprove dell’esame di stato dovrebbe poi ripresentarsiall’appello successivo e posticipare la propria discussione. Sidelineerebbe così un percorso formativo in Medicina eChirurgia che introduce da subito il neoprofessionista nelmondo del lavoro con l’ottenimento di una “laurea in séabilitante alla professione”.

Proposta di strutturazione dell’esameViene proposto la suddivisione interna del tirocinio praticocon prova pratica finale e prova scritta:Il tirocinio pratico si svilupperebbe in almeno 6 mesi, durantecui gli studenti a rotazione sarebbero tenuti a frequentare:• 7 settimane un reparto Medico;• 7 settimane un reparto Chirurgico;• 7 settimane uno studio o più di MMG;• 3 settimane una struttura di Primo Soccorso;• Prova pratica finale.Il candidato sotto la supervisione dei tutor in conclusionedovrà superare una prova pratica finale costituita da dueesami obiettivi completi al letto del paziente con:• 20 min per anamnesi ed esame obiettivo di ciascunpaziente;

• 10 min per ciascun paziente per compilare la cartellaclinica, fare proposte di diagnosi differenziali e proporre unelenco di test diagnostici.

I tutor vengono designati scegliendo tra una rosa di specialistiche di sessione in sessione forniscono la loro disponibilità ead ogni sessione ne viene valutato l’aspetto motivazionale.Durante il periodo di tirocinio i candidati dovrannodimostrare di essere in grado di compiere:• prelievi venosi,• incanalamento venoso• posizionamento di catetere urinario,• medicazione,• dare e togliere punti di sutura semplici,• posizionamento di sondino NG,• esame otoscopico semplice,• esplorazione rettale,• esplorazione inguinale,• bls-d su manichino,• prelievo arterioso EAB,


4 http://www.lg2g.info/index.php?option=com_content&catid=172&id=1475&lang=en&view=article5 http://www.gmc-uk.org/doctors/plab.asp6 http://guides.library.utoronto.ca/content.php?pid=200886&sid=16872007 http://www.usmle.org/



• posizionamento di venflon per terapia infusiva.Riteniamo sia particolarmente importante la frequenza dalMMG e di centri di Primo Soccorso in quanto costituiscono lerealtà con cui lo studente ha meno confidenza e con cui potràentrare in contatto una volta neolaureato, svolgendosostituzioni di medici di medicina generale o sostituzioni inContinuità assistenziale.I candidati durante il tirocinio pratico saranno affidati a deitutor, uno per ciascun candidato. I tutor sono tenuti a seguirelo studente durante le attività ed a valutarne l’operato con unavalutazione a metà del periodo di frequenza e una al termine.

I giudizi finali devono raggiungere la sufficienza perpermettere al candidato di poter accedere alla prova finale deltirocinio pratico e successivamente quella scritta.Al termine di ogni mese i tirocinanti sono invitati a valutarel’operato del tutor a cui sono stati affidati mediante schede divalutazione anonime. In caso di doppia valutazione negativa puòessere decisa la sospensione o l’esonero dall’incarico del tutor.Solo procedendo con una ristrutturazione organica del corsodi formazione in medicina e chirurgia potremo sperare in unfuturo prossimo di avere medici davvero competenti, in gradodi competere con i loro pari a livello europeo.

Per il conseguimento del Titolo di Specialista nelle tipologiedi corsi di specializzazione compresi nelle classi area medica,chirurgica e dei servizi clinici è necessaria l’acquisizione di300 CFU complessivi, articolati in 5 anni di corso (o 360 CFUper i percorsi formativi delle Scuole articolate in 6 anni dicorso). Per ciascuna tipologia di scuola è indicato il profiloprofessionale dello specialista e sono identificati gli obiettiviformativi ed i relativi percorsi didattici funzionali alconseguimento delle necessarie conoscenze culturali edabilità professionali. Gli obiettivi formativi ed i percorsididattici sono identificati da attività formative indispensabiliper conseguire il titolo. Le attività sono a loro volta suddivisein ambiti omogenei di sapere, identificati da settori scientificodisciplinari. Le strutture didattiche individuano ecostruiscono, per le Scuole di Specializzazione previstenell’ambito della classe, specifici percorsi formativi per lapreparazione di ciascuna tipologie di figure professionalispecialistiche, utilizzando i settori scientifico disciplinarielencati negli ambiti ritenuti utili alla preparazione dellospecialista ed al raggiungimento degli obbiettivi formativipropri della singola scuola. Le attività formative indispensabilied i relativi CFU sono così ripartiti: attività di base a cui sonoassegnati fino a 5 CFU, attività caratterizzanti a cui sonoassegnati almeno 270 CFU per le scuole articolate in 5 anni dicorso e 330 CFU per le scuole articolate in 6 anni di corso,attività elettive a scelta dello studente a cui può essereassegnata una frazione dei CFU dell’ambito specifico dellascuola, attività affini, integrative e interdisciplinari a cui sonoassegnati fino a 5 CFU, attività finalizzate alla prova finale acui sono assegnati fino a 15 CFU, altre attività a cui sonoassegnati fino a 5 CFU, attività professionalizzanti a cui èassegnato il 70% dei CFU complessivi dell’intero percorsoformativo. Le attività di base comprendono uno o più ambiti,ed i relativi settori scientifico disciplinari, inerenti alle scienze

generali pertinenti alla preparazione nelle varie tipologie discuole comprese nella classe. Le attività caratterizzanti di cuialla lettera del precedente sono articolate in almeno: unambito denominato Tronco comune identificato dai settoriscientifico disciplinari utili all’apprendimento di sapericomuni a cui sono dedicati il 30% dei crediti delle attivitàcaratterizzanti (rispettivamente 81 CFU per le tipologie discuole articolate in 5 anni di corso e 99 CFU per le tipologiedi scuole articolate in 6 anni di corso), almeno 60 CFU (pariad un anno di attività di studio) del tronco comune sonodedicati ad attività professionalizzanti. Di questi, nell’Areamedica e nell’Area chirurgica, almeno 30 CFU devono esserededicati ad attività professionalizzanti di tipo clinicorispettivamente di medicina interna e di chirurgia generale; irimanenti 30 CFU devono essere dedicati ad attivitàprofessionalizzanti inerenti le specialità affini alle singoletipologie di scuola comprese nella classe ed a conoscenze diemergenza e pronto soccorso. Un ambito denominato dellediscipline specifiche della tipologia identificato da uno o piùsettori scientifico disciplinari specifici della figuraprofessionale propria del corso di specializzazione a cui èassegnato il 70% dei CFU delle attività caratterizzanti(rispettivamente 189 CFU per le scuole articolate in 5 anni dicorso e 231 CFU per le scuole articolate in 6 anni di corso).Le attività elettive a scelta dello studente comprendono uno opiù ambiti, identificati da settori scientifico disciplinari utilialla predisposizione di specifici percorsi formativi di altaspecializzazione. A tali attività è assegnata una frazione dicrediti compresi nell’ambito delle discipline specifiche dellatipologia della scuola. I Consigli delle strutture didattiche,possono dedicare alle attività elettive fino a 45 CFU per letipologie di scuole articolate in 5 anni di corso e 50 CFU perle tipologie di scuole articolate in 6 anni di corso. Le attivitàaffini, integrative e interdisciplinari comprendono uno o più

Formazione post laureaDomenico Montemurro - UOC Medicina per Intensità di cure - Ospedale San Bortolo (Vi)


ambiti, identificati da settori scientifico disciplinari utili alleintegrazioni multidisciplinari. Le attività finalizzate alla provafinale si avvalgono dei crediti destinati alla preparazione dellatesi di Diploma di specializzazione. Le altre attività siesplicano mediante l’utilizzo di crediti assegnati allaacquisizione di abilità linguistiche, informatiche, di gestione eorganizzazione. Le attività formative professionalizzanti voltealla maturazione di specifiche capacità professionali medianteattività pratiche e di tirocinio comprendono almeno il 70%dell’intero complesso dei 300 o 360 CFU. A tali attività sonopertanto assegnati 210 CFU per le tipologie di scuolearticolate in 5 anni di corso e 252 CFU per le tipologie discuole articolate in 6 anni di corso. Gli ordinamenti didatticidelle singole scuole determinano la frazione dell'impegnoorario complessivo riservato allo studio individuale. Tale

frazione, di norma non superiore al 30%, derivaesclusivamente dai CFU non dedicati alle attivitàprofessionalizzanti e cioè rispettivamente 90 CFU per letipologie di scuole articolate in 5 anni di corso e 108 CFU perle tipologie di scuole articolate in 6 anni di corso. I CFU dicui al presente decreto corrispondono a 25 ore dilavoro/studente. Il monte ore complessivo necessario per laformazione delle singole figure professionali deve esserecomunque adeguato agli standard formativi disposti dallenormative e direttive dell’Unione Europea. Gli Ordinamentidei singoli corsi di studio provvedono all’eventualeincremento del monte ore complessivo, modulando il pesoorario dei CFU dedicati alle attività professionalizzanti peradempiere alle prescrizioni dell'Unione Europea. Persemplificare si veda la tabella del gruppo di lavoro MIUR:

Per il conseguimento del titolo di Medico di MedicinaGenerale, l’attivazione dei Corsi di Formazione Specifica inMG (CFSMG) e la determinazione dei posti disponibili perciascuna regione avviene d’intesa tra le Regioni e il Ministerodella Salute in relazione al fabbisogno previsto e alle risorsedisponibili. Il CFSMG si articola in 3 anni e comporta unafrequenza a tempo pieno con obbligo della frequenza delleattività teoriche e pratiche. La formazione prevede un totale dialmeno 4800 ore di cui 3200 rivolte ad attività formativa dinatura pratica e 1600 ore rivolte ad attività teoriche. Laformazione è interspecialistica e prevede l’approfondimentonelle seguenti aree (tabella di lato):

Al termine dei 3 anni di formazione il medico deve redigereuna tesi e al termine della discussione della stessa ottenere ilDiploma di Medicina Generale.


Ipotesi di particolazione del percorso formativo (5 anni) - GRUPPO di LAVORO MIUR per il riassetto delle Scuole di Specializzazione

Cifre e spazi segnalati per ciascuna attività hanno solo valore indicativo. Un CPU equivale a 25 ore per le atti-vità didattiche formali e potrebbe avere un valore differenziato fino a 42 ore per quelle professionalizzanti)come previsto in sede UEMS). Lo specializzando inizia la formazione sin dall’inizio nella propria Scuola ed èimpegnato sin dal primo anno nelle attività professionalizzanti del Tronco Comune (TC), in strutture diMedicina Interna/Chirurgia Generale/Servizi Diagnostici e di concentrazione nel primo annom ma seguono ilDiscente per tutto l’arco della sua formazione. Per le attività elettive i Discenti selezionano nell’offerta didatti-ca di ciascuna Facoltà le iniziative (seminari, forum, conferenze) pertinenti al loro orientamento; compionoinoltre periodi di formazione in strutture di specialità diverse dalla propria. L’attività professionalizzante diquest’ultima non può comunque essere inferiore al 70% del totale. I crediti per la Tesi, le altre attività e quelleaffini,possono essere acquisiti o sin dal primo anno o in anni successivi al primo.

I°anno

Attività didattiche formali

30% crediti

Attività formative professionalizzanti

70% crediti

2°anno

3°anno

Tesi

Tesi

Tesi

Tesi

Altre

Altre

Altre

Altre

Altre

4°anno

5°anno

Totalesui5ani

BaseAffiniTroncoComuneCaratterizzantiElettiveTesiAltre

Di cui in attivitàprofessionalizzanti

CREDITITOTALI

5581189*(45*)155

210

300

Medicina Clinica→ 6 mesiChirurgia Generale→3 mesiPediatria→ 4 mesiOstetricia e Ginecologia →2 mesiPronto Soccorso→3 mesiMedicina dei Servizi e Territoriale→6 mesiAmbulatorio Medicina Generale→ 12 mesi



LA PROGRAMMAZIONEAnalisi dei trend degli accessi alla facoltà di Medicina eChirurgia, al Corso di Medicina Generale (MG), ai Corsi dispecializzazione, delle curve pensionisticheDai dati presentati dalla FNOMCeO nel 2010, in un convegnosulla formazione in Italia, gli studenti in Medicina e Chirurgia,per una percentuale che si aggira tra l’80-82%, si laureano incorso entro i 6 anni previsti e il relativo tasso di abbandono,rappresentato dal numero di studenti che non confermal’iscrizione al secondo anno del corso di laurea si attestaintorno al 3,5%. Tale tasso di abbandono è notevolmente

inferiore al 18-20% che si verifica in altre Facoltà. Occorretener conto che è considerato solo l’abbandono tra il primoe il secondo, e non l’abbandono negli anni successivi e nonsono rilevati trasferimenti ad altro Ateneo o la ripresa deglistudi successiva.Da una acquisizione dei dati dai B.U.R. condotta da FIMMGFormazione, si nota come i contingenti stabiliti per gli ingressiai Corsi regionali di Formazione Specifica in MedicinaGenerale dal 2009 al 2012 hanno avuto un costante seppurminimo incremento.

Il numero delle borse di studio messe a bando per l’ingressoal Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale hasubito dal 2012 al 2013 una riduzione del 6,21%. Taleriduzione risulta di difficile interpretazione se si considera chei tagli sono stati a carico dei contingenti solo di alcuneregioni. Scorporando i numeri e indicizzandoli regione perregione si nota in Sicilia un taglio netto del 50% dei corsisti(da 100 a 50), il Friuli Venezia Giulia un taglio del 20% ( da 25a 20) e l’Emilia Romagna una riduzione del 17,64% (da 85 a60). A fronte di un incremento del 20% del numero di borsedestinate alla regione Puglia. Altro dato difficilmente rilevabilee assoggettabile a programmazione è il numero dei mediciche possono frequentare il corso come corsisti‘sovrannumero’; tale condizione prevista dall'art. 3 della leggen° 401 del 2000 consente a tutti i medici iscritti al Corso diLaurea in Medicina e Chirurgia prima del 31/12/91, e abilitati

all'esercizio della professione, la possibilità di essere ammessia frequentare il Corso di Formazione Specifica in MedicinaGenerale in sovrannumero, e cioè senza ammissione tramiteconcorso e senza percepire borsa di studio e con la possibilitàdi mantenere gli incarichi lavorativi. Alcune Regioni emananoannualmente un bando ad hoc per "sovrannumerari"mettendo a disposizione un numero di posti pari al 10% delcontingente previsto dal regolare concorso di ammissione alCFSMG.Nella tabella nella pagina a fianco sono riportati gli iscritti alcorso di laurea in Medicina e Chirurgia, i contratti dispecialità e le borse di formazione in Medicina Generale messia bando.Si evidenzia una riduzione di borse/contratti nell’ultimo anno,a fronte di un crescente numero di laureati in medicina echirurgia.

Contingenti/annui


Si stima, inoltre, che la forbice tra uscite ed entrate nel SSNtenderà ad allargarsi negli anni a seguire data la strutturaper età ed il numero di immatricolazioni al corso di laurea inMedicina e Chirurgia. Verosimilmente, tale scenario risulteràancora più marcato nelle Regioni impegnate con i piani dirientro a causa del blocco delle assunzioni. Nelle curvepensionistiche si stima che i medici nati dal 1947 al 1952, paria circa 50.000 medici, presumibilmente vadano in pensionenel breve; successivamente il ritmo di pensionamento subiràun forte rallentamento. Di seguito due grafici elaborati dallaFNOMCeO che mostrano la gobba pensionistica di medici eodontoiatri, e le curve di stima dei pensionamenti neiprossimi anni considerando i flussi d’ingresso attuali.

LE RISORSE UMANE DEL SSNIl personale del Servizio Sanitario Nazionale è costituito dalpersonale dipendente e dai liberi professionisticonvenzionati. Il personale dipendente opera nelle AziendeSanitarie Locali (strutture territoriali ed ospedali), nelleAziende Ospedaliere e nelle Aziende OspedaliereUniversitarie. Ad esso si aggiunge il personale dipendentedell’Università ma che opera presso le Aziende Sanitarie, ilpersonale delle strutture equiparate al pubblico cioè deiPoliclinici universitari privati, degli Istituti di ricovero e curaa carattere scientifico, degli Ospedali classificati, degli Istitutiqualificati presidi delle USL, degli Enti di ricerca. Concorreall’erogazione delle prestazioni sanitarie per conto delServizio Sanitario Nazionale anche il personale delle Case dicura convenzionate rilevato attraverso i flussi informativicorrenti (Ministero della Salute). Per quanto riguarda i servizinon ospedalieri, viene rilevato il personale delle strutture diriabilitazione ex art 26 legge 833/78, i medici di continuitàassistenziale, i medici di medicina generale e i pediatri dilibera scelta. La gestione dell’assistenza territoriale è in granparte affidata a personale che opera in libera professioneconvenzionata: 45.536 Medicina di Famiglia, 11.584 Medici diContinuità Assistenziale, 7631 Pediatri di Libera Scelta,

10.045 Sumaisti. Dalle fonti informative disponibili(Ragioneria dello Stato-Conto annuale 2010), nell’anno 2010risultano 237.388 medici “censiti” ai quali bisognaaggiungere i medici in formazione specialistica (circa 25mila), i medici in formazione di medicina generale (circa2600 unità), i doppi iscritti per un totale di 30.152, ipensionati e i contratti atipici che sfuggono a qualsiasicontrollo informatico (oltre 6 mila) per un totale che arriva acirca 354.553 (fonte ENPAM 2012). Dai dati della DirezioneGenerale del sistema Informativo e Statistico Sanitario-2010, imedici attivi delle ASL, delle aziende Ospedaliere edUniversitarie, degli Istituti di ricovero e cura a caratterescientifico pubblici, delle ARES ed ESTAV pari a 110.732(qualche migliaia di unità in meno nel 2013) cioè 1,83 permille abitanti, operano nell’area funzionale dei servizi con28.365 unità di cui il 74% nelle specialità di anestesia erianimazione, radiodiagnostica, igiene e medicina preventiva;nell’area funzionale di chirurgia con 25.635 unità di cui il65% nelle specialità di chirurgia generale, ginecologia edostetricia, ortopedia e traumatologia; nell’area funzionale dimedicina con 41.302 unità di cui il 57% nella medicinainterna, cardiologia, psichiatria e pediatria. Poiché il datorelativo ai veterinari incide marginalmente su quello deimedici, è possibile stimare che circa 17.000 medicilasceranno il SSN entro il 2015. L’età media è pari a 50,8anni e si rileva una maggiore presenza del sesso femminilenelle classi più giovani. Dall’analisi delle età è possibileosservare come la classe di età compresa tra 50 e 59 anni siapiù numerosa e quella di età compresa tra 30 e 34 annirappresenta la percentuale minore; per le femmine i datimostrano le prime due fasce di età più numerose rispetto aquelle dei maschi confermando che la popolazionefemminile medica è in aumento. Inoltre tra i medici difamiglia si registra una percentuale pari al 33 % delle donnee 64% tra i pediatri di libera scelta. Dall’analisi delladistribuzione per aree geografiche emerge che i medici cheoperano nelle strutture pubbliche ed equiparate al pubblico(134.678 unità) sono presenti al Nord con una percentuale di

Borse/Contratti Borse MMG Iscritti Anno LaureatiSpecialità CLMC Accademico CLMC

- - 10576 2013-2014 6436(trend lauree 80-82%)4500 924 10730 2012-2013 6441(trend lauree 80-82%)5000 981 10464 2011-2012 64195000 832 9527 2010-2011 63825000 832 8508 2009-2010 61995000 772 8184 2008-2009 60135000 828 7858 2007-2008 57365000 858 7864 2006-2007 51584999 871 7833 2005-2006 47224615 - 7889 2004-2005 45976302 1427 7912 2003-2004 38095388 - 7880 2002-2003 4847(tasso d’iscritti Albi)5500 1545(biennio) 7709 2001-2002 5397(tasso d’iscritti Albi)8938 1869(biennio) 7533 2000-2001 4042(tasso d’iscritti Albi)

Fonte: Ministero dell’Università, Centro studi FNOMCe0, BUR regionali, Conferenza Regioni (CR)




oltre il 43%, al Centro di circa 22%, al Sud ed Isolerispettivamente 23% e 9%. A livello nazionale si hanno 1,95medici per 1.000 abitanti. Per la medicina specialisticaambulatoriale si annoverano 9.411 medici convenzionati(Sumaisti) di cui oltre il 10% per l’odontoiatria. Per i Sumaistisi registra al Nord una percentuale pari al 33% rispetto alnumero complessivo, al Centro pari al 25,3%, al Sud pari al34,5% e al 7,2% nelle Isole. Per i medici di medicinagenerale e pediatri di libera scelta le percentuali si attestanoad oltre il 42% al Nord, 20% al Centro, 13% al Sud e 24%nelle Isole. In considerazione dei dati mostrati sul numeromedio di laureati in medicina e chirurgia per annoaccademico (dal 2000-2001 al 2013-2014), la quota di questiche viene immessa annualmente nel SSN, il trend deicontratti di specialità assegnati dal MIUR (dal 2000-2001 al2012-2013), gli iscritti al corso di Laurea in Medina eChirurgia (trend in aumento in 14 anni accademici fino al2013-14), i fabbisogni espressi dalla Conferenza Stato-Regioni negli anni accademici 2006-2007 (7003 unità vs 5000contratti MIUR), 2007-2008 (7460 unità vs 5000 contratti),2008-2009-2009-2010-2010-2011 (8848 unità vs 5000contratti), 2011-2012 (8438 unità vs 5000 contratti), 2012-2013 (8170 unità vs 4500 contratti), 2013-2014 (8190 unitàverso contratti ancora da assegnare), lo scostamento mediodegli anni accademici considerati di 3083 contratti, lapopolazione residente per Regione al 01-01-2012 (59.394.207Istat), ci si aspetta, a partire dal 2013, un saldo negativo trapensionamenti e nuove assunzioni.

CRITICITÀ E PROPOSTE PER IL CORSO DIFORMAZIONE IN MEDICINA GENERALE, LESCUOLE DI SPECIALITÀ MEDICHEFIMMG Formazione per un miglioramento del percorso diformazione in medicina generale suggerisce interventi a varilivelli normativo, organizzativo-strutturale, diprogrammazione, in particolare in 3 ambiti:

1- Offerta formativa e qualità della didattica• Rimodulazione dell’offerta formativa ospedale versusterritorio

• Core curriculum nazionale di conoscenze e competenze daacquisire

• Internazionalizzazione e conoscenza del SSN italiano• Criteri per l’individuazione del tutor MMG• Valutazione della didattica con feedback• Coinvolgimento dei medici in formazione nei CTS• Creazione di strutture regionali dedicate alla formazione2- Retribuzione e tutela del medico in formazione in MG• Individuazione e politiche di accesso alle attività compatibiliprofessionalizzanti

• Adeguamento della borsa di studio al tasso d’inflazione• Eliminazione dei ritardi nell’erogazione delle borse• Onere assicurativo a carico delle regioni o almenoadeguamento dei massimali

• Tutela della maternità e malattia3- Riforma del sistema formativo per la sostenibilità del SSN• Programmazione dei fabbisogni in considerazione degliaccessi

• Abbassamento dell’età all’ingresso nella professioneAppare utile soffermarsi, in un’ottica di programmazioneunica dei fabbisogni di professionisti soprattutto sul terzoambito quello di riforma del sistema formativo per lasostenibilità del SSN.E’ evidente che l’investimento di risorse nella formazionerende tanto più il professionista formato, che immesso nelmercato del lavoro ha una minore età anagrafica e una piùlunga prospettiva di attività lavorativa.A tal proposito si sottolinea come l’attuale sistema formativopreveda una serie di step consequenziali, ma come da unostep con l’altro vi sia soluzione di continuo con la presenza diquelli che potremmo definire tempi morti, che contribuisconoal ritardo dell’immissione nel mondo del lavoro.Si ritiene utile riportare di seguito un’immagine esemplificativa

TEMPO MORTO

post abilitazioneprofessionale

CFSMG

RITARDIper GRAVIDANZAe/o MALATTIA

TEMPO MORTOpubblicazione graduatoriae zone carenti

TITOLARITA’

MMG



dell’entità di tale problema in riferimento al percorso diformazione in Medicina Generale.Il percorso di Formazione in MG non si limita al solo triennioformativo, è disseminato di ostacoli e rallentato da tempimorti. Un primo ritardo si determina nella necessità di essereabilitati al momento dell’iscrizione al concorso, tale iscrizioneavviene in aprile per un esame che si svolge a settembre eun corso di formazione che non inizia prima di dicembredello stesso anno. Se durante il triennio un medico informazione si assenta per gravidanza o malattia,indipendentemente dal numero di mesi di assenza, perde unanno, e ciò è penalizzante ai fini dell’inserimento ingraduatoria per l’accesso alla professione. Dopo l’ottenimentodel diploma, il neo medico di medicina generale effettuadomanda per l’inserimento in graduatoria, i cui tempi dipubblicazione superano l’anno. A seguito della pubblicazionedella graduatoria vi è un altro ‘tempo morto’ nell’attesa dellapubblicazione degli ambiti carenti. Considerando ciò èevidente come il percorso di formazione sia gravoso per lasua lunghezza che va ben oltre il triennio del corso.Come segnala FIMMG Formazione il percorso anche in quelleregioni in cui, per la carenza di professionisti, l’accesso allaprofessione è rapido, tuttavia il percorso ha una durata che vadai 5 anni e mezzo ai 7 -8 anni.Siamo di fronte a un esempio di come sia necessaria unarevisione dei percorsi, alla luce di una visione complessiva delsistema formativo che non si limiti a una considerazioneframmentaria dei singoli cicli.In tal senso si ricorda la proposta della FNOMCeO riguardo lalaurea abilitante, che mira a rendere il ciclo di studi di 6 annidel Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia già abilitante allaprofessione, senza necessità di ulteriori periodi di tirocinio.Il numero di borse assegnate alle regioni per il Corso diFormazione Specifica in medicina generale non sembraapparentemente avere un criterio di distribuzione chetenga conto sia del numero degli iscritti alle graduatorieregionali per la medicina convenzionata ancora nonoccupati, sia delle previsioni dei pensionamenti dei mediciin servizio ed alla verifica delle zone carenti e relativi postidisponibili, in base al rapporto ottimale previsto dagliaccordi nazionali vigenti, come invece previsto dall’Art.1 e2 DM 7/3/2006. Considerata la carenza di medici, ormai dapiù istituzioni denunciata, soprattutto nelle Regioni delNord e osservando la densità di popolazione delle regionisi nota un grande scostamento tra l’odierna distribuzioneregionale delle borse di studio e l’ipotetica distribuzionedelle borse in base alla popolosità regionale, a parità delnumero totale di contratti assegnati. Inoltre il numero diborse assegnate ogni anno è di gran lunga inferiore alnumero di pensionamenti di medici di medicina generaleche ogni anno avvengono, come è facilmente intuibiledalla tabella dell’annuario statistico del ministero delfebbraio 2013 (dati 2010).

IL RIPARTODEI CONTINGENTI DEI MEDICI SPECIALISTIDA IMMETTERE NEL SSNFino ad ora si è sempre proceduto per la determinazionedel riparto, tenendo in considerazione il tasso di turn overdei medici del SSN desunto dal Conto Annuale dello Statoe il fabbisogno regionale espresso in termini di variazionepercentuale rispetto all’analogo dato riferito all’annoaccademico precedente. Purtroppo visti questi criteri“bislacchi”, i vincoli finanziari ed il blocco delleassunzioni, si è alimentata una sacca di inoccupazionedalla quale il SSN potrebbe attingere per assicurare unadeguato turn-over delle risorse umane. Inoltre la riformapensionistica "Fornero" e la "Spending review" hannodecisamente posto un’ipoteca sulle possibilità di accessonel mondo del lavoro per gli specializzati nei prossimianni. Di fatto la riforma "Fornero" crea uno scalone nellacurva dei pensionamenti dei dirigenti medici dipendentidel SSN. Le classi nate fino al 1951 manterranno i requisitiprecedenti la riforma e rapidamente stanno uscendo dalsistema. I nati nel 1952 e anni successivi si vedrannospostare l'acquisizione dei nuovi criteri per ilpensionamento in avanti di almeno 4 anni. Così chi è natonel 1952, non andrà in quiescenza dal 2012 ma dovràaspettare almeno il 2015/2016. La “Spending review” hapeggiorato ulteriormente la possibilità per i giovanispecializzati di entrare nel mondo del lavoro. Infatti lacontinua decurtazione dei posti letto si porterà dietrol'esuberò di almeno 10.000-15.000 medici ospedalieri chedovranno per forza di cose essere riassorbiti. E’ un dato difatto, che non si riuscirà a colmare la gobba pensionisticagià in atto e questo non solo per i motivi pocanzi spiegatima anche perché il percorso formativo del giovanemedico si conclude ottimisticamente dopo 12 anni equindi occorrerà attendere ben oltre il 2020 affinché ilmaggior numero di laureati/specializzati sia disponibilesul mercato del lavoro. Questo ovviamente non devescoraggiare chi intraprende la scelta di voler fare ilmedico, anzi servirà rimodulare il sistema formativouniversitario rivedendo il percorso di laurea, i tempi mortisia con una revisione del diploma di abilitazione checomporta una sua abolizione per inglobarlo nella laureaabilitante, sia con una riduzione del percorso formativodel medico in formazione specialistica e calendarizzare inuna unica data nazionale gli accessi ai diversi percorsi. E’sicuramente necessario che il ricambio generazionaleavvenga nell’immediato futuro, anche al fine di garantireun opportuno ed indispensabile trasferimento dicompetenze ed abilità che solo la pratica clinica puòassicurare. Il grafico a pagina 36 rappresenta la carenzadei medici dipendenti dal SSN che ci si attende neiprossimi anni, rapportata con il numero attuale di laureati.

Da un’analisi dei dati sui medici specialisti iscritti agli ordini eforniti dal Centro Studi della FNOMCeO, è possibilefotografare negli anni 2005 e 2012, quali specialità sarannocarenti oltre all’area della medicina generale; se il dato vienerapportato al fabbisogno medio espresso dalle Regioni neglianni accademici che vanno dal 2007 al 2009 con uno scarto dicirca 500 richieste dall’ultima rilevazione (8190 unità 2013-2014), si può comprendere quali correttivi adottarenell’assegnazione dei contratti, utilizzando il rapporto abitanteregione/contratti. Gli specialisti sono stati divisi per età <o> di49 anni e ciò che immediatamente si evidenzia (areachirurgica) è una quasi parità dei numeri per specialità per etànel 2005 verso una inversione nel 2012 con specialità comechirurgia generale, ginecologia e ostetricia, ortopedia etraumatologia, otorinolaringoiatria che diventano “vecchie” afronte di uno scarso ricambio generazionale con bassi numeri(rapporto medio 1:5). Anche per l’area medica valgono lestesse considerazioni con un dato che mostra una quasi paritànel 2005 e una carenza di specialità e scarso turn-overgenerazionale per la medicina interna, la cardiologia, lapediatria, la psichiatria nel 2012 (rapporto medio 1:4). Perl’area dei servizi si assiste nel 2012 rispetto al 2005, ad unacarenza delle specialità in anestesia e rianimazione, in igienee medicina sociale, in radiodiagnostica. Inoltre la distribuzioneper l’anno 2005 e 2012 degli specialisti nelle varie fasce d’età,mostra come nell’arco di 7 anni vi sia stata una dilatazionedella fascia d’età 54-59 anni (dal 14% al 23%) e della fasciad’età 64-69 anni (dal 6% al 9%) a discapito delle fasce tra i 29-49 anni. Se i dati vengono corretti per la popolosità regionaleattraverso i rapporti abitante/contratto specialità eabitante/specialità, appare in maniera evidente come ogniregione abbia quasi sempre richiesto molto di più rispetto alfabbisogno medio, che regioni con popolosità omogenea percaratteristiche socio-demografiche continuino a formaregiovani medici precari, come molte risorse siano state

impiegate per formare lo stesso specialista in più percorsi,come le Regioni con piani di rientro non possono chiedere dipiù, come anche il “territorio sia in sofferenza” e che leregioni benchmarking abbiano un rapporto abitante/contrattospecialità e abitante/specialità tendente all’unità. Un caso a séè la Regione Lazio dove appare che le richieste servano comeammortizzatore sociale. Pertanto occorre rivedere i criterimetodologici che portano alla determinazione dei fabbisognidei medici:• Considerare i rapporti abitante/contratto specialità eabitante/specialità.

• Ampliamento dell’offerta formativa, ossia del numero diimmatricolazioni al Corso di Laurea in Medicina e Chirurgiache sia stimabile tra il 5-10% in una ottica però diprogrammazione quinquennale e non annuale.

• Parametrare le effettive necessità assistenziali future(definendo il numero di medici specialisti necessario persingola regione), anche in funzione della capienzaoccupazionale del SSN e della effettiva pratica specialistica,rapportati a parametri demografici consistenti dipopolazione (incidenza e prevalenza di malattia, mortalità,natalità, invecchiamento), a modelli di riorganizzazionesanitaria e di formazione, individuando centri di eccellenzauniversitari dove formare i medici, a nuovi bisogni di salute,a obiettivi di salute pubblica.

• Inserire i medici in formazione (a partire dal 3° anno dispecialità) negli ospedali di rete con un contratto diformazione-lavoro.

• Ridefinire con cadenza quinquennale, le necessitàspecialistiche nazionali e regionali, rimodulandole prima enon dopo la comparsa di criticità.

ANAAO giovani per l’accesso alle Scuole di Specialità di AreaMedica, in considerazione dell’analisi del numero di medicineo laureati che non riescono ad accedere ai Corsi diformazione specialistica, dei medici neo laureati che non



Il numero dei laureati è stato considerato costante e pari a 6800 di cui si ipotizza che un terzo sia immesso nel Ssn (fonte Ministero del Lavoro, schema di piano sanitarinazionale 2011-2013)

riescono ad accedere ai corsi di formazione specifica in MG,del tasso di abbandono dei corsi formazione specifica in MG(circa il 10-20%), del confronto con i diversi sistemi Europei,propone di cambiare il sistema di concorso attualmentevigente.Le criticità legate all’esame si possono così riassumere:• La prima prova che è scritta comporta la presenza dicommissioni giudicatrici locali che estraggono a sorte da unarchivio nazionale, per ciascuna scuola, il giorno primadella data della prova, tre serie di quesiti per ciascunatipologia. Il giorno della prova d'esame uno dei candidatisceglie tra le serie di quesiti presenti in tre buste, una solaverrà utilizzata per la prova d'esame che dura 90 minuti. Ledomande dell’archivio nazionale sono rese pubbliche con lerelative risposte e divise per specialità. E’ chiaro che la meramemorizzazione non è un criterio di selezione sull’effettivapreparazione del medico, visto anche che la maggior partedei candidati supera la prova.

• La seconda prova (pratica) è altamente “discrezionale” vistele tracce, formulate dalle locali commissioni, spesso diverseda candidato a candidato (bias) alle quali si aggiungono levalutazioni dei curriculum (voto di laurea, votazioniriportate negli esami attinenti alla specialità scelta, qualità eattinenza della tesi, attività didattiche elettive frequentatedurante il corso di studi, pubblicazioni scientifiche prodotteprima della iscrizione al concorso), che offrono molta prassisoggettiva.

• Le conseguenze sono una anomala collocazione ingraduatoria (discrezionale) e la scelta obbligata di pensarenel pre-lauream a quali attività orientarsi per una sceltafutura con il rischio di essere penalizzati se si dovessecambiare idea.

Le criticità legate alla programmazione si possono cosìriassumere:• Scelta di svolgere più percorsi formativi in serie, togliendola possibilità di accedere a corsi di formazione post laurea amedici neo-laureati senza altri titoli.

• Contrazione del numero di borse/contratti in relazione alladiminuzione delle risorse disponibili.

• Ingresso nel mondo del lavoro non prima dei 33-34 anni.• Disomogeneità nella valutazione dei candidati attraverso lacreazione di più graduatorie indipendenti.

Partendo dall’analisi di tali criticità si formula una propostache vuole essere una proposta quadro (perfettibile) ispirata aprincipi di trasparenza nella valutazione dei candidati,universalità del diritto ad accedere alla formazionespecialistica nella misura in cui solo tale titolo permette diottenere un ruolo stabile nel SSN e ottimizzazionedell’investimento di risorse nel sistema formativo.La data per l’esame di specialità deve coincidere con quelladell’esame per l’ingresso al corso di medicina generale perspingere i candidati a fare una prima scelta chiara rispetto allapropria carriera professionale. Inoltre la data deve esserecollocata tutti gli anni sempre nello stesso periodo dell’anno

per poter permettere ai medici neolaureati di programmare letappe del proprio percorso. Si ritiene che in considerazionedelle sessioni di laurea (giugno, ottobre, marzo) il periodomigliore sia giugno, con la possibilità d’inizio dei corsi asettembre. Tale considerazione nasce dal fatto che la propostadella laurea abilitante deve costituire un valido presuppostoper una corretta calendarizzazione.L’iscrizione all’esame deve prevedere l’iscrizione sottocondizione di ottenimento dell’abilitazione professionale perevitare tempi morti. Analogamente anche per l’esame diingresso ai corsi di formazione specifica in medicina generaledovrebbe essere introdotta la possibilità di iscriversi sottocondizione. Considerando la discrepanza tra richiesteregionali relative ai fabbisogni di professionisti el’assegnazione dei contratti MIUR, tenendo conto dellariduzione del numero di posti messi a bando, delle specifichecarenze di specialisti, si propone un accorciamento delpercorso formativo dai 5-6 anni a 4-5 anni per le scuole dispecializzazione. Tale decisione permetterebbe di mantenerepressoché invariato il numero dei contratti nei prossimi anni,recuperando le risorse necessarie dalla non erogazione per ilV e VI anno. Si ravvede la necessità di una graduatorianazionale per mettere in competizione i candidati rispetto allaloro reale preparazione in termini di competenze econoscenze, indipendentemente dall’Ateneo di provenienza edalla possibilità di essere coinvolti in pubblicazioni epartecipazione a congressi nella branca medica prescelta.Pertanto si propone di non considerare in alcun modo né ilcurriculum, né il voto di laurea. Si propone l’introduzione diuna prova che preveda la risoluzione di uno o più casi clinicicreati ex novo attraverso la risposta a 10 domande aperte conmetodo di correzione chiuso (sistema francese ECN).I parametri e i criteri su cui stilare la graduatoria nazionalesono:• il punteggio ottenuto dall’esame• il punteggio premiante di prima scelta: un punteggioaggiuntivo di 10 punti per chi non è in possesso di altrititoli oltre la laurea

• a parità di punteggio la precedenza data a chi ha una minoranzianità di laurea

• a parità di punteggio e di anzianità di laurea, la precedenzadata a chi ha una minor età anagrafica

• difficoltà di allocare i contratti regionali, in ragione degliaccorpamenti di Atenei

La graduatoria nazionale MIUR potrebbe essere strutturata daelenco di binomi (Ateneo-Specialità) per permettere aicandidati secondo un ordine di precedenza dettato dalpunteggio ottenuto a scorrimento il binomio desiderato.Questo infatti permetterebbe al candidato di scegliere oltre chel’ubicazione geografica anche la scuola di specialità conl’indirizzo clinico-pratico più affine alla sua scelta professionalee l’attività formativa potrà esplicarsi negli ultimi due anni inospedali non universitari presenti sul territorio con contratto diformazione-lavoro. Al termine dello scorrimento della



graduatoria, i candidati che non hanno avuto accesso ai postimessi a bando, accedono ad una graduatoria regionaleindicata in precedenza con l’aggiunta nel contratto di appositeclausole che riservino il relativo bando all’interno delle Regioni“di appartenenza”, anche se laureati altrove, e a chi giunge daaltre zone extraregionali, purché usciti dalle Università presentinelle regioni di appartenenza. La ratio sta nel fatto che leRegioni dovranno garantire la formazione specialistica deipropri medici, finanziando posti aggiuntivi e favorire lapermanenza dei professionisti così formati nelle strutture enegli enti del Sistema sanitario regionale. L'altra clausola dovràsancire il periodo di permanenza obbligatorio del medico informazione specialistica a fine percorso formativo. Se uncandidato rifiuta il posto ministeriale non può accedere anessuna graduatoria regionale. Dalla graduatoria regionale, cheviene ricostituita secondo gli stessi parametri e criteri dellagraduatoria nazionale, a scorrimento vengono assegnati icontratti messi a disposizione dalla relativa regione. Tali

contratti dovranno essere della stessa durata e avere le stessecaratteristiche e tutele del contratto dei medici in formazione el’attività formativa potrà esplicarsi in ospedali non universitaripresenti sul territorio con contratto di formazione-lavoro.Come ultima ratio si potrebbe pensare anche ad unaabolizione del titolo di specialista e partecipare direttamente aiconcorsi nelle Aziende/ULSS con regole di ingaggio diverserispetto a chi si è specializzato, per poi maturaresuccessivamente i requisiti per essere al pari con chi accedecon il titolo di specialista. La commissione nazionalepredisposta al controllo dell’esame e della creazione dellagraduatoria dovrebbe essere a composizione mista conrappresentanti delegati universitari, rappresentanti delegatidalle regioni, delegati nominati dalle OOSS maggiormenterappresentative, delegati nominati dagli ordini professionali. Siritiene altresì che per l’universalità del diritto allo studio latassa di iscrizione debba essere unica e non superiore ai 30euro pro capite.



Quando mi è stato proposto di sviluppare il tema dei “carichidi lavoro”, avevo ben presente che sarebbe stata un’impresaardua. Tuttavia, considerata l’estrema disparità delle dotazioniorganiche, della “ intensità e qualità di lavoro” nelle diverserealtà, ma anche tra unità operative della stessa Azienda, hodeciso di provarci comunque. Personalmente infatti, non mispiego perché, in Unità Operative simili, in Aziende sanitariedifferenti, vi siano variabilità organizzative importanti. Adesempio in un Dea con 45mila passaggi annui in una Regione,durante la notte, vi sono solo un medico ed un chirurgo,mentre, in un’altra Regione, in un ospedale con caratteristichesimili, nella notte sono presenti 4 medici. Ovviamente questaconsiderazione ha esclusivamente una valenza aneddotica, mapotrebbe essere uno spunto per la discussione. Inoltre anchenell’ambito della stessa Asl vi sono medici che arrivano atotalizzare 800/900 ore di straordinario, mentre altri faticano aeffettuare tutte le ore dovute.Va da sé quindi che la definizione corretta dei “carichi dilavoro” in sanità, dovrebbe essere uno strumentoindispensabile per definire le dotazioni organiche corrette eper rendere più uniformi condizioni di lavoro e, diconseguenza, le prestazioni erogate.Come spesso succede nel nostro “bel Paese”, esistono norme,spesso pletoriche, che solitamente vengono mal applicate oignorate. Anche per quanto concerne l’argomento in oggetto,esiste un repertorio normativo tanto corposo quanto inefficace.Ci troviamo di fronte ad un vero labirinto di leggi, decreti,

circolari esplicative e rimandi che, a mio parere, rendonoancora più complicato l’argomento.Per motivi di brevità non considerò la situazione precedente al1992. Prima di questa data, sono stati introdotti elementiimportanti di organizzazione della rete ospedaliera eterritoriale e sono stati definiti degli standard che mettevano inrelazione sostanzialmente il numero di operatori per numero“posti letto”. Tale impostazione è ben lontana dal concetto dicarichi di lavoro. La “rivoluzione” introdotta dal DecretoLegislativo 502/92 traghetta il sistema sanitario verso la“aziendalizzazione” determinando, di fatto, il passaggio dimolte competenze alle stesse aziende.La norma che tuttavia introduce il concetto dei carichi dilavoro è un altro Decreto Legislativo, il n. 29 del 3 febbraio del1993, in cui viene imposto l’obbligo, per tutta la PubblicaAmministrazione, entro il 31/12 dell’anno successivo, diverificare i “carichi di lavoro”. Tale operazione, finalizzata allarideterminazione delle dotazioni organiche, sempre secondo lanorma, dovrà essere ripetuta ogni biennio. In questo Decretoviene inoltre definito che la norma va applicata anche alleaziende e agli enti del Ssn. Qualche mese dopo vienepromulgata una legge la n 537 del 24 dicembre 93, in cui visono più “indizi” su cosa il legislatore intende per carichi dilavoro. L’articolo 3, comma 5 ad un certo punto recita: “… allaverifica dei carichi di lavoro, che deve essere effettuata conspecifico riferimento alla quantità totale di atti o di operazioni,prodotti nella media degli ultimi tre anni, ai tempi standard di

I carichi di lavoro: qualcosa che tutti devono conoscereDario Amati - Asl BI (Biella) S.C. Geriatra Postacuzie

esecuzione delle attività e, ove rilevi, al grado di copertura delservizio reso in rapporto alla domanda espressa o potenziale”.Il Dipartimento della funzione pubblica recepisce gli elaborati,verifica la congruità delle metodologie utilizzate perdeterminare i carichi di lavoro e approva o respinge i calcolieffettuati dai vari enti della P.A..Lo scopo di questo “groviglio nebuloso” di norme eradichiaratamente la razionalizzazione della P.A. magariindividuando situazioni di eccesso di dotazione organica.Ma il Dipartimento della Funzione Pubblica, probabilmentedeluso degli elaborati inviati o resosi conto della vaghezzadelle norme, a marzo 94 dirama una circolare pubblicata sullagazzetta ufficiale il 2/04/1994 con velleità esplicative.In questa circolare viene data una prima definizione di carichidi lavoro nel capitolo requisiti delle metodiche: “Il carico dilavoro è definito come la quantità di lavoro necessario dellediverse qualifiche e professionalità, dato un contesto operativodi riferimento, per trattare casi che vengono sottoposti ad unaunità organizzativa in dipendenza:Delle esigenze espresse da utenti finali,Delle attività di altre unità organizzative dello stesso ente;Degli obiettivi di produzione assegnati”.E prosegue: “per misurare i carichi di lavoro, si deve fareriferimento alle condizioni della domanda e alle condizioni diproduzione dei servizi. Per le condizioni della domanda, ènecessario rilevare per ciascuna amministrazione:• l'unità organizzativa minima cui si riferisce il carico dilavoro;

• la lista delle attività e dei prodotti di ciascuna unitàorganizzativa e le relative unità di misura;

• la quantità di atti o prodotti richiesti, (valutata sulla basedella media dell'ultimo triennio), o previsti in relazione agliobiettivi assegnati a ciascuna unità organizzativa;

• la quantità di atti o prodotti ottenuti da ciascuna unitàorganizzativa nella media dell'ultimo triennio;

• le eventuali giacenze iniziali e finali rilevate con riferimentoall'anno considerato.

Specifica inoltre: “Riguardo alle condizioni della produzione, ènecessario determinare: il tempo standard di esecuzione perciascuna attività, nonché le qualifiche e i profili professionali,accorpati per aree omogenee di funzioni, necessari allosvolgimento di ciascuna attività. La metodologia potràprevedere modificazioni periodiche degli standards inconnessione a mutamenti procedurali e innovazionitecnologiche dei processi produttivi. Inoltre, si dovrà tenerconto del tempo di lavoro dedicato ad attività per le quali nonè possibile rilevare il tempo standard, date le lorocaratteristiche (per esempio, le attività di studio) e del tempo dilavoro dedicato alle attività ausiliarie (per esempio, centralini,anticamera, ecc.); Infine, è necessario rilevare il numero diaddetti in servizio, il numero di assenze ed i flussi annui dilavoro ordinario e straordinario distinti per unitàorganizzativa, per qualifica e profili professionali, quest'ultimiaccorpati per aree omogenee di funzioni. Sono ritenute

ammissibili rilevazioni di tipo campionario, qualora siriferiscano ad unità organizzative che svolgono tutte lemedesime attività, avendo, tuttavia, la precauzione di tenerconto delle eventuali diverse condizioni organizzative edotazioni tecnologiche”.Direi che questi brani della circolare non hanno bisogno dicommenti relativamente alla difficoltà di decodifica di quantoscritto. Ma la circolare prosegue con lo stesso tono e dedica uncapitolo alla definizione dei carichi di lavoro. Il capitoloesordisce con la frase: “Al fine di un suo utilizzo operativo ènecessario che la nozione di carico di lavoro sia definita consufficiente precisione..”.Ma per chi pensa che a questo punto il tono della circolarediventi chiarificatore, si sbaglia.Facendo uno sforzo comunque si isolano alcuni concetti: “Lacorretta determinazione del carico di lavoro quindi comportache vengano stabiliti standard di esecuzione corrispondenti aitempi di lavoro ritenuti necessari e sufficienti, date lecondizioni della produzione, a espletare le operazioni dasvolgere per pervenire agli atti o ai servizi finali…”.Vengono identificati due fattori necessari per “calcolare” icarichi di lavoro:Misurazione della quantità di domande:• individuazione dei prodotti oggetto di domanda;• configurazione della domanda;Condizioni della produzione:• tempo standard per atto elementare;• tempo standard per atti iniziale;Quindi riprendendo in modo più schematico quanto “prosato”in vari passi della legge e della circolare il carico di lavoroandrebbe calcolato in base alla domanda che determina ladefinizione di un “prodotto” e sulle “condizioni diproduzione” a sua volta definite tramite la rilevazione ditempi standard.Non mi addentro ulteriormente nei particolari. Omettovolutamente le formule citate nella stessa circolare poichérisultano veramente incomprensibili, almeno al sottoscritto, esoprattutto difficilmente applicabili.Dal momento che la normativa va applicata a tutta la PubblicaAmministrazione, immagino che ogni settore abbia le propriecriticità peculiari.Anche per la Dirigenza Medica esistono notevoli criticitàdettate dalla tipologia e peculiarità delle prestazioni erogate.Quanto svolto da un medico nell’esercizio della suaProfessione, risulta difficilmente categorizzabile in un semplice“prodotto sanitario”; inoltre sussistono grandi differenze nellatipologia del nostro lavoro, ad esempio: guardie attive,reperibilità, interventi chirurgici, lavoro burocratico ecc.In sanità inoltre vi sono molti modelli assistenziali: reparto didegenza, Day hospital/Day service, ambulatorio, Dea, salaoperatoria, territorio ecc., e vi sono grandi differenzeinterdisciplinari. Soprattutto vi è l’impossibilità di interrompereil servizio.Risulta comunque più facilmente rilevabile un carico di lavoro



nella medicina dei servizi e negli ambulatori in cui tutto puòessere riportato ad un semplice conteggio matricetempo/prestazione.Per finire il metodo proposto dalla norma, insieme ad altremetodiche in circolazione, trovano molte difficoltà applicativesia per la complessità delle variabili introdotte che per difficileriproducibilità nei vari ambiti.Ad oggi nonostante vi sia una normativa, non mi risulta che visia una verifica periodica di carichi di lavoro né tanto meno unperiodica rideterminazione delle dotazioni organiche, almenoin alcune regioni tra cui la mia, il Piemonte.Un ulteriore impedimento alla eventuale applicazione dellenorme per la definizione dei carichi di lavoro, è determinatodal Piano di Rientro a cui sono sottoposte molte regioni, in cuii tagli lineari imposti, non permettono nuove assunzioni, né lasostituzione del personale che cessa l’attività. Attualmente nonvengono nemmeno sostituite le colleghe in maternità. Èintuitivo che, allo stato delle cose, non vi sia alcun interesse,da parte di molte regioni, a verificare i carichi di lavoro perridefinire le dotazioni organiche perché, come ci aspettiamo,potrebbero essere decisamente inferiori a quelle teoriche.Ritengo che il compito del sindacato sia quello di dare voce amigliaia di medici che quotidianamente si trovano a dovereaffrontare condizioni di lavoro sempre più difficili.Essere esposti a carichi di lavoro eccessivi può portare allarottura di quel sottile equilibrio che tiene in piedi il sistema.Il primo rischio che si corre è quello di perderel’”Eudaiomonia lavorativa”, ovvero perdere l’opportunità diperseguire un vita professionale realizzata e di conseguenza direndere l’essere umano perfettamente in sintonia con lapropria esistenza. E’ dimostrato che il benessere lavorativo“eudaimonico” determina un notevole incremento delleprestazioni lavorative.In questi ultimi anni la classe medica in generale, masoprattutto i giovani, hanno dato dimostrazione di avere unaelevata propensione alla “Resilienza lavorativa”, ovvero lacapacità di sviluppare le proprie potenzialità di fronte asituazioni difficili e stressanti. Tuttavia l’ulteriorepeggioramento delle condizioni lavorative e contrattualistiche,il dilagare del precariato, l’abbandono da parte delleistituzioni, sta provocando una deriva verso un burn-outcollettivo, tendenza difficile da invertire: il lavoro si statrasformando in una lotta darwiniana. Il crollo della qualità deiservizi inoltre crea “frustrazione” nel medico che vorrebbe dareal paziente la migliore assistenza possibile.Infine tutto ciò porta alla denaturazione stessa dellaprofessione medica, cioè lo scadimento o addirittura la perditadel rapporto medico/paziente.In questo “ginepraio” desolante ho chiesto ed ottenuto ilsupporto del mio Segretario Regionale, Gabriele Gallone, ilquale mi ha offerto una via d’uscita, una chiave di lettura. Egliinfatti ha elaborato un metodo semplice e veloce per calcolarecarichi di lavoro e dotazione organica di una data UnitàOperativa.

Si parte da un assunto discrezionale basato sul numero dimedici necessari per garantire la continuità assistenziale di unaunità operativa. Tale assunto risente delle particolari modalitàorganizzative del reparto che devono corrispondere a deicriteri di ragionevolezza.Il vincolo su cui si valuta l’applicabilità è il “debito orario”personale quantificabile in circa 1600 ore annue comprensivedi festività, ferie, orario aggiuntivo per le risorse regionali,assenza per malattia (media 3 giorni all’anno) ed un giorno dicongedo ordinario. In totale 214 giorni lavorativi.Ho voluto applicare, a titolo d’esempio, il modello alla mioreparto di geriatria post-acuzie dell’ospedale di Biella. Si trattadi una Struttura con reparto di 22 posti letto (due medici almattino ed uno al pomeriggio), un ambulatorio di geriatria e“centro della memoria” (un medico dedicato dalle 9 alle 17 dallunedì al venerdì). Inoltre viene svolta una attività territoriale:Uvg, viste presso case di riposo e visite domiciliari (due medicidedicati dalle 9 alle 17). Il gruppo di medici deve garantire 1-2guardie interdivisionali notturne al mese.Applicando il modello il personale necessario dovrebbe esseredi 7,07 medici. L’organico attuale è di 4 medici più il direttore.Questo metodo ha come punto di forza il fatto che risultifacilmente applicabile e riproducibile in tutti i setting di cura.Si può eccepire che la stessa metodologia non rilevi l’intensitàe la complessità del lavoro svolto, demandata alla semplicediscrezionalità del numero di medici atti a garantire lacontinuità assistenziale. Molto spesso il medico di reparto sitrova a gestire da solo 10-14 letti senza spazio per il confrontocon altri colleghi anche in visione di un addestramento aprocedure, metodiche ecc… Ma questi problemi possonoessere facilmente risolti nelle premesse valutando con buonsenso le attività delle varie strutture.Spesso ci dimentichiamo che la nostra Professione ha unamatrice millenaria e un padre “fondatore”.Cosa penserebbe Ippocrate da Kos delle nostre dissertazionisui carichi di lavoro?Leggendo una traduzione letterale del giuramento egli dice:“Giuro per Apollo medico e Asclepio e Igea e Panacea e pertutti gli dei e per tutte le dee, chiamandoli a testimoni, cheeseguirò, secondo le forze e il mio giudizio, questo giuramentoe questo impegno scritto:….”.Egli quindi eserciterà la professione secondo le forze ed ilgiudizio: un embrione di carico di lavoro. Il richiamo alle“proprie forze” ed al giudizio viene ribadito anchesuccessivamente.Per concludere risulta oggi più che mai necessario definire unmetodo per il calcolo dei carichi di lavoro in sanità; tale praticaimpone la revisione periodica delle dotazioni organiche. Ilmetodo ideale dovrebbe essere semplice, riproducibile equindi applicato!!Questa breve trattazione ha come scopo, non tanto quello didare delle risposte, ma quello di offrire spunti per discussionie tavoli di lavoro, al fine di porre finalmente una soluzione adun problema di così alto profilo.





Nonostante l’aumento dell’aspettativa di vita e i daticonfortanti sul continuo miglioramento delle qualità dellecure, sempre più spesso il medico è chiamato in giudizio perresponsabilità professionale. La causa di questo fenomeno èlegata indubbiamente ad una molteplicità di fattori: lamedicalizzazione della società, le aspettative miracolistiche neiconfronti della medicina anche grazie ai grandi progressitecnologici, ma anche il cambiamento profondo del rapportomedico-paziente con una maggiore presa di coscienza dellaproblematica clinica, sino all’esasperata attenzione dei mediaverso una presunta malpractice medica, che ha raggiunto ilimiti inaccettabili della “malasanità” come evento che fanotizia.Senza dimenticare l’importazione del fenomeno nato daqualche decina d’anni nel mondo anglosassone di una vera epropria “industria legale” che ha alimentato il desiderio dirisarcimento ad ogni costo a fronte del mancatoraggiungimento del risultato desiderato.Probabilmente non esiste altra categoria professionale oltrequella dei medici, che negli ultimi 15 anni abbia vistomodificarsi così profondamente sia le regole che presiedonoall’esercizio della professione (ne sono testimoni i frequentiadattamenti del Codice Deontologico alle mutate pressioniculturali della società e la gran messe di linee guida) sia lenorme che ne disciplinano la responsabilità (giurisprudenza incontinua evoluzione).Gli ultimi anni hanno visto una crescita vertiginosa delledomande di risarcimento per danni causati al paziente da unacondotta colposa del medico; sono conseguentementeaumentate le pronunce di condanna nei confronti di medicied è letteralmente “esplosa” l’attenzione della dottrina versoquesto fenomeno. Sebbene il quadro normativo in materia diresponsabilità professionale sia rimasto pressoché immutatodal 1942 ad oggi, la giurisprudenza - sollecitata da uncontenzioso crescente con progressione algebrica - harivisitato praticamente tutti gli aspetti della nostra materia:dalla natura dell’obbligazione del medico alla colpa, dal nessodi causalità alle esimenti, dai danni risarcibili al ripartodell’onere della prova.

Ma quali sono i numeri del problema?Secondo i dati forniti dalla Procura di Roma, negli ultimi 8anni, le denunce nel settore sanitario sono aumentate del300%. Le richieste di risarcimento arrivate alle compagnie dal2006 al 2011 sono state 82.210, con un incremento pari al24% in cinque anni. Le vertenze sulle lesioni per colpa gravedavanti alla Corte dei Conti sono passate dalle 8 del 2008alle 41 del 2011 fino alle 90 del 2012 e fra queste 29 si sono

concluse con la sentenze di condanna. Il premio annuoassicurativo pagato dalle aziende sanitarie a livello nazionaleè passato da 288 milioni di euro nel 2006 a 354 milioni nel2011, con un incremento del 23%. Nel Nord Ovest da 98milioni a 139 milioni (con incremento del 42%). L’analisiterritoriale degli esiti delle sentenze per colpa graveevidenzia come le regioni del Sud siano quelle dove siassiste ad un maggior numero di richieste, ma anche ad unmaggior numero di condanne per colpa grave, forse asignificare che dove sono maggiori i problemi economico-organizzativi, queste situazioni si traducono in maggioricontenziosi.In base a questo trend si può prevedere che in Italia, ognimedico abbia l’80% di probabilità di ricevere almeno unarichiesta di denuncia per responsabilità di presunta“malpractice” nel corso della sua carriera. In realtà, solo unadenuncia su 100 si trasformerà poi in condanna, mentre il99% dei medici verrà liberato da tutte le accuse, dopo aversubito processi che possono durare molti anni.

Che cosa è la Responsabilità Professionale delMedico Ospedaliero?La RP medica è oggetto di una continua evoluzionegiurisprudenziale. Nell’esercizio della sua professione ilmedico può incorrere in varie specie di responsabilità, penale,civile e disciplinare, che conseguono a: 1) inosservanza degliobblighi o violazione dei divieti imposti al medico dalle leggie dai regolamenti che disciplinano l’esercizio dellaprofessione; 2) trasgressione dei doveri di ufficio o di servizioinerenti al rapporto di impiego subordinato da enti pubblici oprivati; 3) inadempimento delle obbligazioni nascenti dalcontratto di prestazione d’opera nei confronti del clienteprivato; 4) errata applicazione delle regole diagnostico-terapeutiche da cui derivi un danno al paziente (lesionepersonale o morte).Responsabilità penale. La responsabilità penale del medicosorge quando la violazione dei doveri professionali costituisceun reato previsto dal codice penale o sia punita dalledisposizioni contenute nel T.u.l.s. Questa responsabilità puòessere dolosa o colposa, commissiva od omissiva, puòconfigurare reati comuni, come nel caso di lesione personalee di omicidio, oppure costituisce reati esclusivi e propri dellaprofessione, come la falsità ideologica o l’omissione di referto.Responsabilità colposa. E’ la forma più tipica e frequente diresponsabilità professionale, si realizza, ai sensi dell’art. 43 delc.p., quando un medico, per negligenza, imprudenza oimperizia (colpa generica) ovvero per inosservanza di leggi,regolamenti, ordini o discipline (colpa specifica), cagiona,

La Responsabilità professionale del medico.Cosa succede quando avviene un sinistro?

Angelica Parodi - Uoc Nefrologia e Dialisi Polo Ospedaliero Sestri Levante Asl 4 Liguria

senza volerlo, la morte o una lesione personale del paziente.La colpa può essere : grave, quando non viene usata ladiligenza, prudenza e perizia propria di tutti gli uomini, taleda essere inescusabile; lieve, quando non viene usata ladiligenza, prudenza e perizia propria di ogni uomo di mediacapacità;Responsabilità civile. Sorge dai rapporti di diritto privatoche il medico esercente contrae col proprio cliente. Rapportocontrattuale: si realizza quando un paziente richiede unaprestazione sanitaria ad un determinato medico o ad un Ente,che accetta di fornirla. L’inadempienza comporta unaresponsabilità contrattuale. Se in seguito all’inadempienza siverifica anche un danno o la morte del paziente si haconcorso anche di responsabilità extracontrattuale.Rapporto extracontrattuale: una prestazione è fornita in viaoccasionale, in virtù di un turno di lavoro o in situazioni diurgenza. Se in seguito a tale intervento viene provocata lamorte o una lesione al paziente si incorre in unaresponsabilità extracontrattuale.Origine della responsabilità professionale del medico. “Leobbligazioni inerenti l’esercizio della professione sanitariasono di comportamento e non di risultato, nel senso che ilprofessionista assumendo l’incarico si impegna a prestare lapropria opera intellettuale e scientifica per raggiungere ilrisultato sperato, ma non per conseguirlo. In conseguenzal’inadempimento del sanitario è costituito non già dall’esitosfortunato della terapia e dal mancato conseguimento dellaguarigione del paziente, ma dalla violazione dei doveriinerenti allo svolgimento dell’attività professionale” (Cass. n.231, 25 gennaio 1969 e n. 3044, 13 ottobre 1972), trannealcune attività in cui la dottrina ha ravvisato un’obbligazionedi risultato, come la chirurgia estetica, l’anestesia, l’aborto, leprotesi sostitutive, gli esami di laboratorio, la diagnosiistopatologica, la trasfusione di sangue, ecc.Responsabilità disciplinare. Riguarda i medici impiegati,che esercitano alle dipendenze di enti pubblici o privati ederiva dall’inosservanza dei doveri di servizio o di ufficio(fedeltà, obbedienza, segretezza, imparzialità, vigilanza,onestà, puntualità). E’ regolata da disposizioni speciali,contemplate dal contratto del pubblico impiego, la cuiviolazione comporta sanzioni di carattere amministrativo,comminate mediante un procedimento disciplinare interno.Deriva dalla trasgressione delle norme del Codice dideontologia medica e riguarda tutti i medici iscritti all’Alboprofessionale. Può concorrere con un illecito giuridico. Lasanzione è applicata dal Consiglio dell’Ordine.

Qual è il problema?Abbiamo visto che il medico, nell’esercizio della propriaattività presso l’Ente di appartenenza, assume l’obbligo dieseguire prestazioni medico-sanitarie che, in caso di errori odomissioni, potrebbero essere fonte di responsabilità civile openale.Il medico in tale ipotesi può essere convenuto in giudizio

singolarmente oppure unitamente alla struttura diappartenenza.Mentre il Codice Penale norma molto precisamente l’eventocolposo, molto più complicata è la normativa che riguarda ilconcetto di Colpa Grave in quanto non esiste una specifica dilegge atta ad individuare preventivamente i casi di colpagrave, i quali vengono individuati di volta in volta dal giudicecompetente sulla scorta di principi generali. Spesso lagiurisprudenza ha ritenuto che tutti i casi di colpa medica(civile e penale) potessero essere classificati come “gravi” inquanto lesivi del bene “salute” costituzionalmente protettodall’art. 32 della Costituzione.

Come è tutelata la Responsabilità Professionaledel medico dipendente ospedaliero?La responsabilità è tutelata dall’Ao/Asl di appartenenza tramitela stipulazione di polizze assicurative, ovvero negli ultimi anniattraverso la “Gestione diretta del rischio per responsabilitàcivile” (autoassicurazione).In base a quanto già disponeva una vecchissima norma, ilDpr 3 /1957, in tutti i casi in cui il comportamento del Medicosia connotato da dolo o colpa grave, le Aziende sanitarie eOspedaliere che hanno risarcito un danno al paziente hannol’obbligo di esercitare la rivalsa avanti la Corte dei Conti neiconfronti del Medico responsabile del dannoLo stesso Ccnl (Ccnl 2002-2005, art 21) dove prevede l’obbligoper l’azienda di farsi carico della copertura assicurativa deidirigenti medici, esclude i casi di dolo o colpa grave accertatea carico del dirigente interessato, casi nei quali l’azienda deveesercitare il diritto di rivalsa nei confronti del dirigente stesso.La norma del 1957 non aveva trovato applicazione in ambitosanitario sino alla sua ricomparsa a seguito di una sentenzasfavorevole della Corte dei Conti del Piemonte del 1997,creando conseguentemente un enorme problema assicurativoper i medici dirigenti pubblici la cui responsabilità per “ColpaGrave” (e la relativa polizza) non poteva più essere assicuratadirettamente dall’Ente. Per tale ragione, le Asl e le Ao hannoofferto ai loro dipendenti la possibilità di comprare unapolizza assicurativa specifica per la “Colpa Grave” (o anchedetta “ Rinuncia alla Rivalsa”) che era inserita nella coperturadi responsabilità civile stipulata dall’Ente.Pochi anni dopo, cambia di nuovo tutto. Per effetto del Dl 24dicembre 2007 n.244 (legge Finanziaria 2008) gli Enti e leAziende Pubbliche non possono più coprire direttamente laColpa Grave del medico, pena l’applicazione di onerosesanzioni inclusa la nullità del contratto assicurativo stesso.Diventa necessario che le polizze di “colpa grave” sianostipulate direttamente dal personale! Adesso l’Ente ha unapolizza diversa e distinta da quella del suo personale, anchese permette al proprio assicuratore o al proprio brokerassicurativo di utilizzare il bacino dei dipendenti perdiffondere polizze individuali. Da qui un proliferare di polizzeconnotate spesso da condizioni contrattuali inadeguate o concoperture che possono risultare inefficaci.



Avendo stipulato una polizza per colpa grave,possiamo stare tranquilli?A Milano, per esempio, si sono verificati due casi (duesentenze milionarie) che evidenziano come il sistema delleassicurazioni per Colpa Grave sia tutt’altro che rassicurante.L’art. 2055 del CC stabilisce infatti che se il fatto dannoso èimputabile a più persone (ad esempio, il medico e l’Azienda),tutte sono obbligate in solido al risarcimento del danno.Siccome gli ospedali non stanno risarcendo i danni, i medicipotrebbero essere chiamati a pagare, perché ad aggravare lasituazione, la legge di stabilità 2013 prevede l’estensionedell’impossibilità di pignorare i beni degli enti pubblicisanitari sino al dicembre 2013. Per tutti questi motivi è moltopiù facile per il paziente trovare soddisfazione pignorandol’appartamento del medico piuttosto che mettersi in coda(insieme a tutti gli altri creditori) ad aspettare che l’entepubblico competente paghi. Poi, dopo aver pagato il danno, ilmedico potrà rivalersi contro il proprio ente ed essere lui adaccodarsi.Le ovvie ricadute di questa situazione sono il ricorsospasmodico alla cosiddetta medicina difensiva (che è statostimato costi al Ssn 12 miliardi di Euro l’anno), ma anchel’incremento esponenziale dei premi assicurativi.In seguito alle molteplici pressioni per disciplinare questainsostenibile situazione, il governo Monti ha promulgato il DL158/2012, più noto come “decreto Balduzzi”, che avrebbedovuto prevedere: 1) l’esonero della responsabilità penale percolpa lieve in caso di osservanza di linee guida e buonepratiche; 2) la creazione di un Fondo di Rischio, per lacopertura di rischi assicurativi (da definirsi tramite Decreto);3) l’identificazione di criteri di liquidazione del dannobiologico secondo tabelle come previsto dal codice delleassicurazioni.Alcuni medici credevano, o forse speravano, che la cosiddetta“legge Balduzzi” avrebbe depenalizzato la responsabilitàmedica. Molti professionisti pensavano che la norma liesentasse da responsabilità penale quando avessero rispettatole linee guida o le buone pratiche mediche, perché sembravache il legislatore avesse previsto che quando il medicorispetta le linee guida, la sua colpa è qualificabile lieve e,quindi, esente da responsabilità penale. E invece, comespiegano due recenti sentenze della Cassazione, la colpa lieveè problema da porsi soltanto in riferimento all’imperizia,restando immutata la responsabilità penale quando si tratta diprudenza e diligenza, essendo irrilevanti sotto questi profili lelinee guida. Un possibile drammatico risvolto di questasituazione potrebbe essere che da qui a breve, gli avvocati deivari pazienti tenteranno di dimostrare in tutti i casi la colpagrave del medico.

Ma quando si è incorsi in un possibilesinistro, che provvedimenti attuare?A questo proposito si possono dare solo indicazioni generali,in quanto ogni Ao/Asl ha stipulato polizze che possono

prevedere iter diversi. Sicuramente sarà fondamentale stilareuna accurata relazione da inviare alla direzione sanitariainsieme ad una denuncia scritta alla propria assicurazioneentro e non oltre i 10 giorni da quando si è venuti aconoscenza del sinistro. Alla denuncia dovrà far seguito conurgenza la documentazione e gli eventuali atti giudiziarirelativi al sinistro, oltre ad una relazione confidenziale suifatti. Ma siccome prevenire è sempre meglio che curare, èaltresì fondamentale redigere sempre la cartella clinica inmodo accurato e leggibile, in quanto essa spesso è l’unicostrumento per ricostruire l’iter clinico, ma soprattuttoaccertarsi che il pazienti abbia capito e firmato il Consensoinformato. Infatti anche la sola mancata documentazione delconsenso cui consegua la soccombenza dell’ Azienda Sanitariapuò configurare la colpa grave. In alcune polizze RCProfessionale è prevista inoltre la limitazione della coperturaper vizio di consenso, se non addirittura la nullità dellapolizza stessa.

Come funziona la responsabilità medicanel resto d’Europa?Uno dei modelli più virtuosi è quello francese che prevedeche al responsabilità del medico sia inserita all’interno deldiritto amministrativo, con indennizzo automatico: l’utentepuò citare in giudizio la struttura pubblica, ma non i sanitari,e può farlo esclusivamente in conseguenza di un errore. InFrancia esiste inoltre un comitato regionale per laconciliazione e il risarcimento. Inoltre in ogni istituzionesanitaria è presente un comitato che facilita i rapporti con ipazienti e i familiari per ottenere informazioni o chiarimentisugli atti medici cui sono stati sottoposti. Il dato negativo inFrancia è quello dell’onerosità delle polizze per i sanitari.

I nodi da sciogliereIn previsione del 13 agosto 2013 quando dovrebbe diventareobbligatorio per tutti i professionisti dotarsi di una polizza perresponsabilità, ancora molti sono i nodi da sciogliere. Intantole difficoltà per molti medici di trovare un accordo con lecompagnie assicurative. Ma non solo: tariffe, requisiti minimiper le polizze, franchigia, pregresso, tabelle di riferimento pergli indennizzi e durata delle polizze, sono alcuni dei temi sucui si sta più dibattendo. Siccome è chiaro che non ci possaessere un’unica polizza uguale per tutti, sembra farsi avanti lasoluzione che stabilisce dei tariffari in cui i premi verrannodeterminati non solo in virtù dell’appartenenza ad unadeterminata specializzazione e ai “precedenti” delprofessionista, ma anche in relazione a fattori come: misurepreventive e livello medio delle strutture in cui il medicoopera. Altra criticità riguarda poi la durata delle polizze e ilpregresso: la maggior parte delle compagnie non intendonocoprire il pregresso, ma il fatto è che i pazienti che hannosubito un danno hanno tempo 10 anni da quando l’annoscoperto per fare causa. Per cui è chiaro che se oggi lepolizze che si stipulano non considerano il pregresso, di fatto



i professionisti rischiano di non essere coperti, con gravedanno anche per i cittadini.

Take Home messagesI grandi problemi della civiltà contemporanea non sonoriconducibili a categorie ben definite ed è evidente la distanzatra la dimensione teorica del problema e là dove è giustoriconoscerlo, il bisogno concreto di giustizia avvertito dallasocietà civile. A questo bisogno non possiamo rispondere solo

ricorrendo alla medicina difensiva o a robuste copertureassicurative.Accanto ad una innovazione normativa giurisprudenziale cheimplichi una evoluzione dei modelli di verifica delleresponsabilità penali, occorre migliorare le carenzeorganizzative delle strutture e l’inadeguatezza dellaformazione professionale del medico, che deve riorientarsi suisuoi compiti e doveri, tra l’esercizio di un diritto e il rispettodel consenso dell’avente diritto.



Fino a qualche anno fa, alla parola sindacato il mio pensieroandava a due figure: mio padre, uomo di Langa, per cui ilsindacato è fatto di pochi galantuomini e tanti fannulloni, chetutelano privilegi ed approfittano dei permessi e Lulù Massa,operaio prima krumiro poi attivista, magistralmenteinterpretato da Gian Maria Volontè in “La casse operaia va inparadiso”.Con questa poche idee, ma convinte, mi specializzo ed entrofiduciosa nel mondo del lavoro ospedaliero, accolta da un belcontratto da precario, turni di guardia massacranti e feriesaltate. A questo un bel giorno si aggiunge un contenziosomedico-legale, robetta da poco, liquidata in un attimo che perme dura una vita. Scopro così che l’Anaao offre agli iscrittitutela legale ed un’assicurazione vantaggiosa. Armata didiffidenza, vado a parlare con il delegato Anaao aziendale: unnefrologo, professionista scrupoloso e preparato, che mispiega i miei diritti prima ancora di chiedermi se fossitesserata.La mia coscienza intorpidita dai pregiudizi e stordita dalcarico di lavoro ha un sussulto: che Lulù Massa avesseragione?Dopo il primo timido approccio all’Anaao, procedo semprepiù convinta: partecipo ai corsi di formazione riservati agliunder 40 e vengo nominata nel comitato unico di garanzia.Questa nomina è per me una buona occasione per iniziare atrattare la materia sindacale. Il primo argomento affrontato èinfatti quello odioso della gravidanza non sostituita, cheinduce nell’ equipe un inconscio risentimento verso la donna

in maternità, dato l’inevitabile aumento del carico di lavoro.Proprio durante un confronto con i vertici aziendali sullostipendio durante la gravidanza obbligatoria (io sostengoerroneamente che sia pagato dall’Inps) imparo una delleregole fondamentali: arrivare ad un tavolo di discussionepreparati, competenti e convinti. Se sei giovane (e donna) seigià considerato poco senza ulteriormente perdere credibilitàdimostrandoti incompetente.Altra cosa che imparo rapidamente è che quando hai unruolo sindacale, devi sforzarti di ragionare in modoimparziale senza che le tue azioni siano influenzate dagiudizi soggettivi su dove, come o quanto lavori chi tichiede supporto. Operazione mentale non così scontata etutt’altro che facile.Formativa, è poi per me l’esperienza del ricorso indettodall’Anaao contro il blocco dello scatto d’anzianità dei 15anni: contattiamo tutti i dipendenti interessati, iscritti e non,per aderire al ricorso gratuito e inaspettatamente, nonché congrande delusione, le adesioni sono molto poche. Cos’è, ildisincanto? Forse gli eccessivi carichi di lavoro ci tolgono leenergie e la consapevolezza? Certo, a guardarsi attorno, lascarsa partecipazione sembra un problema di società, non dicategoria. Sarà anche la decadenza dei tempi di questo nuovomedioevo, ma difendere il nostro lavoro è anche e soprattuttodifendere un sistema sanitario pubblico universalistico, chedeve garantire sevizi ai malati e tutelare i più fragili.Per questo noi di Anaao Giovani dobbiamo essere ilcambiamento che vogliamo vedere.

Una esperienza sul campo. Riflessione di una giovane AnaaoClaudia Rivetti - Medicina Interna Asl TO 5 Ospedale Maggiore Chieri

Finito di stampare nel mese di ottobre 2013

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INIZIATIVA OSPEDALIERA 2/2013