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INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA

ISIDRO ESPINOSA DE LOS REYES

REVISION SISTEMATICA

TRAUMA OBSTETRICO:FACTORES DE RIESGO

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INDICE:

INDICE..2

INTRODUCCION.3

DEFINICION.3

EPIDEMIOLOGIA4

OBJETIVOS.5

METODOLOGIA..5

DESCRIPCION DE LOS ARTICULOS5

TRAUMA OBSTETRICO MATERNO..5

DESGARRO ANAL.5

INCONTINENCIA URINARIA8

INCONTINENCIA ANAL.9

TRAUMA OBSTETRICOFETAL.10

DISTOCIA DE HOMBROS Y PARALISIS DEL PLEXOBRAQUIAL.10

HEMORRAGIAINTRACRANEAL14

FRACTURAS DE CRANEO.15

LESIONES NEONATALES DURANTE LACESAREA15

COMENTARIOS FINALES Y CONCLUSIONES.16

BIBLIOGRAFIA..17

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INTRODUCCION

La prctica de la obstetricia ha sufrido mltiples modificaciones a lo largode los aos, la mayor parte de ellas paralelas a la evolucin de las tcnicasy tecnologas desarrolladas para tratar de disminuir las tasas de mortalidady morbilidad perinatal. Se han logrado entender algunos de losmecanismos de lesin as como la fisiopatologa de algunasenfermedades.Evidentemente la paciente embarazada tendr que enfrentarse a unaresolucin obstetricia si nosotros pudisemos definir a las pacientes conriesgo de complicaciones, tendramos un grupo de riesgo sobre el quepodramos actuar con el fin de disminuirlas. Por el momento lo nico que

podemos disminuir son algunos de los factores de riesgo(1).

DEFINICIONTrauma es un vocablo de derivado de la palabra griega que seaplicaba como herida. La real academia espaola, la define como unalesin duradera producida por un agente mecnico, generalmente externo.La misma academia comenta que el termino obsttrico es referente a laobstetricia, por lo que con lo anterior, podemos decir que la connotacinde trauma obsttrico ser una lesin duradera producida por un traumaobsttrico. De esta manera podemos entender por que se expresa tanto enla madre como en el feto (1).

Los textos de neonatologa lo definen como las lesiones que se producendurante el trabajo de parto o la atencin del mismo. El doctor TomasHerrerias Caedo incluye en la definicin el proceso de acciones yomisiones en la atencin del parto- mencionado por el doctor Ernesto Dazdel Castillo, pero con una constante hacia el recin nacido.Una vez definido lo anterior ser importante recordar que el traumaobsttrico sern lesiones duraderas que aparecen durante la atencinobsttrica ya sea por accin u omisin y que las padece tanto la madrecomo el recin nacido (1).

Las personas dedicadas a la obstetricia deben entender que este es unproceso natural y que lo ideal seria que ni la madre ni el producto sufraningn tipo de dao o de consecuencia adversa por este evento. Lamortalidad y morbilidad asociada con el parto se encuentra en disminucinen todo el mundo esto principalmente debido a la capacitacin delpersonal medico y enfermeras especializadas (1).

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Por lo que se ha mencionado en la definicin podremos dividir a traumaobsttrico en dos rubros principalmente, las lesiones que afectan el mbitomaterno y las lesiones que afectaran al recin nacido.

Lesiones en el mbito materno pueden ser entre otras(1):

1. Prolapso de rganos plvicos2. Incontinencia urinaria de esfuerzo3. Incontinencia anal4. Fstulas genitourinarias5. Fstulas genitourinarias6. Disfuncin sexual

Es innegable que el nacimiento por cesrea ha disminuido la frecuencia deltrauma en los partos de productos macrosmicos, con presentacinanmala o desproporcin cefalopelvia. Sin embargo, el abuso de la opcinquirrgica para la interrupcin del embarazo ha ocasionado otros tipos de

lesiones

(2)

. En Mxico, Lara y colaboradores informaron una incidencia detrauma obsttrico para el neonato es de 33.8 por cada mil nacidos vivos.Sin embargo ese estudio se realizo en un hospital privado, lo cual no esrepresentativo de lo que ocurre en los hospitales institucionales. Hacealgunos aos Ponce de Len indic una incidencia de 58 por mil recinnacidos (1).Los traumatismos obsttricos son causados por la mecnica del feto alpasar por el canal del parto o por la traccin y presin producidas por lamanipulacin durante el parto.

Lesiones en el mbito fetal (1) pueden ser entre otras:1. Fracturas de huesos, que pueden ser largos y de crneos2. Hemorragia intracerebral, en producto de peso mayor a 2000gr3. Lesin del plexo braquial que puede ser central y perifrica4. Hematoma a rganos abdominales del feto5. Asfixia y/o hipoxia neonatal atribuible al parto traumtico

EPIDEMIOLOGIAEn nuestro pas, el INEGI reporta 2,650,000 de nacimientos en el 2004, conuna incidencia de cesreas del 64.6% en establecimientos particulares y34.7% en pblicos. En el rubro de defunciones en menores de 1 ao, ydesde 1990, la principal causa de muerte fue las afecciones originadas enel periodo perinatal. La tasa de defuncin en las mujeres con problemasperinatales ocupa el 7mo lugar, con una proporcin decreciente, de 5.2%en 1990 a 3.3 en el 2004.Se menciona que segn las cifras establecidas por el INEGI, se entiendeque alrededor de 312,000 neonatos, tuvieron alguna lesin por traumaobsttrico en el ao 2004. Pero con ninguna de las estadsticasmencionadas se pueden calcular frecuencias de trauma en el piso plvico(1).

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ASPECTOS LEGALESLa Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, menciona que en el ao 2000,las complicaciones derivadas de la atencin obsttrica, representaban ellugar nmero 18 de las mortalidades hospitalarias. Realizo una revisin de

las demandas a los mdicos, y nuestra especialidad ocupa el nadahonroso segundo lugar, con una incidencia de asfixia del 15.2%, traumaobsttrico del 12.4% y dao neurolgico permanente de 2.4%(1).

OBJETIVOS

1. Identificar los factores de riesgo materno para el desarrollo detrauma obsttrico.

2. Identificar los factores de riesgo neonatal para el desarrollo detrauma obsttrico.

3. Determinar los principales traumas obsttricos tanto maternos comoneonatales.

4. Establecer la relacin que guardan entre si los distintos factores deriesgo.

METODOLOGIA

Se revisaron las bases de datos OVID, MEDLINE, Cochrane, EMBASI con

las palabras claves: trauma obsttrico, lesiones al nacimiento, traumaperineal, trauma craneal neonatal, distocia de hombros, lesin de plexobraquial.

Se obtuvieron distintos artculos de los cuales se realizo una seleccinque incluye 10 artculos que van del 2003 a la fecha y se incluyo adems 2citas bibliogrficas. De los artculos incluidos 4 son de casos y controles, 2cohorte retrospectivo, 2 cohorte prospectivo, 1 observacional descriptivo, 1articulo de revisin.

DESCRIPCION DE LOS ARTICULOS

TRAUMA OBSTETRICO EN EL AMBITO MATERNO

DESGARRO ANALEste es uno de los traumas obsttricos maternos mas frecuentes. Engeneral el desgarro anal se clasifica de la siguiente manera (1):

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1er grado. Interesan piel perineal y mucosa vaginal. Los msculosperineales se encuentran ntegros.

2do grado. Hay extensin hacia la fascia y musculatura del cuerpoperineal, lo cual incluye a los msculos perineales transversos,

superficiales y profundos y a fibras de los msculos pubococcigeo ybulvocabernoso. Las fibras musculares de los msculos esfnter delano permanecen intactas.

3er grado. Adems de lo descrito, incluye por fuerza lesin a las fibrasde los msculos esfnter de ano externo (EAE) e interno (EAI) y sepuede subclasificar en: 3 a Menos del 50% del esfnter (EAE) est lesionado. 3 b Ms del 50% del esfnter (EAE) est lesionado. 3 c Lesin del esfnter interno (EAI) y EAE totalmente lesionado.

4to grado. Incluye todas las estructuras perineales mencionadasaunadas a la mucosa rectal.

El estudio FitzGerald(3), de casos y controles realizado en EU en el cualtomaron los datos de Childbirth and Pelvis Symptoms (CAPS), seincluyeron a 3 grupos de mujeres primparas con embarazos nicos y determino, un grupo con evidencia clnica de desgarro anal de tercer o cuartogrado, clnicamente reconocido y reparado al momento del parto, elsegundo grupo incluyo mujeres con parto vaginal sin evidencia dedesgarro anal, el tercer grupo fue cesrea sin trabajo de parto, este ultimogrupo no es incluido en los resultados. Se reportaron un total de 797mujeres primparas con parto vaginal, de ellas 407 tenan evidencia clnicade desgarro anal y 390 no tenan evidencia de desgarro anal. En la tabla 1se analizan distintas caractersticas maternas como lo son la edad, raza,ndice de masa corporal (IMC); se analizan adems variables fetales comoedad gestacional en semanas, el peso en gramos, macrosoma (mayor de4000gr), circunferencia ceflica, factores durante el trabajo de parto comolo es duracin del segundo estadio del trabajo de parto (mayor de 2hrs,aun con analgesia epidural), variedad de la presentacin, episiotoma,aplicacin de frceps, vaccum o ambos; de las variables anteriores todasresultaron significativas a excepcin de la analgesia epidural;

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en la tabla 2 se describen el OR para algunas de las variables individualesy distintas combinaciones; se encontr una fuerte asociacin entredesgarro anal y el uso de frceps con un OR 13.6 95% (7.9-23.2) y alempleo de episiotoma con OR 5.3 95% (3.8-7-6), se describen algunascombinaciones entre las variable encontrando significanca estadstica

aunque cabe mencionar que estas asociaciones en ocasiones fuerondbiles ya que el intervalo de confianza se encontr amplio, se mencionana continuacin algunas de las combinaciones:frceps + espisiotomia OR 25.3 95% (10.2-62.6)2do estadio de TDP + frceps + episiotoma OR 24.4 95% (6.9-86.5)analgesia epidural + frceps + episiotoma OR 41 95% (13.5-124.4)2do estadio prolongado + epidural + frceps + episiotoma OR 40.6 95%(8.6-191.8)Variedad occipito posterior + frceps OR 21.6 95% (6.2-75.6)(3).

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El segundo estudio incluido es de DiPiazza

(4)

es un estudio de casos ycontroles realizado en EU se tomaron los datos del Hospital Universitariode Alabama de 1992-2004, se incluyeron a mujeres multparas que tuvieronun desgarro de tercer o cuarto grado y con 2 o mas partos vaginalesconsecutivos sin cesrea previa y con edad gestacional mayor de 20semanas al momento del parto, se excluyeron pacientes con fetos enpresentacin plvica. Las variables analizadas se relacionan tanto con elfeto, con la madre, como con el trabajo de parto. Se revisaron un total de18,779 multparas, de los cuales se tomaron 145 casos y 139 controles. Enla tabla 3 se describen las variables; en contraste con el articulo anteriorFitzGerald en esta revisin el vaccum, la epidural y en la variedad de

posicin no se encontr asociacin como factor de riesgo para el desgarroperineal(4). Cuatro variables fueron fuertemente asociadas con elincremento de riesgo de desgarro del esfnter: episiotoma OR 18.43 95%(10-34), distocia de hombros OR 8 95% (2.7-23.5), parto con frceps OR 3.5(1.9-6.6), macrosoma OR 11.2 (4.5-27.8). Se incluyo en este estudio apacientes con historia de desgarro anal previo y lo incluyen como un factorde riesgo importante con un OR de 7.7 95% sin embargo este intervalo seencuentra muy amplio (1.2-48.7) y la p no es significativa, por lo se debetomar como reserva este riesgo al momento de presentarse con nosotrosuna paciente con tales caractersticas (4).

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Tabla 3

Es interesante mencionar que en el primer estudio de FitzGerald seincluyen mujeres solo mujeres nulpara y en el segundo de DiPiazza todaslas mujeres son multparas, sin embargo en ambos estudios las variablesasociadas como factor de riesgo para desgarro anal sin similares,principalmente la episiotoma la distocia de hombros, parto con frceps,macrosoma y 2do estadio de trabajo de parto prolongado. Lo que nospuede reflejar practicas comunes tanto para multparas como nulpara y ala vez el hecho de que una paciente con un parto previo vaginal o lo queen ocasiones le llaman como pelvis probada no significa ser protectorpara un siguiente parto(4), como podra suponerse.En el ultimo estudio no se encontr significativa la variedad de posicin

sin embargo en otro estudio de Benavides(5) donde estudiaron la variedadde posicin como factor de riesgo para desgarro perineal encontraron lavariedad occipito posterior Vs occipito anterior como factor de riesgo conun OR de 2.2 (95% 1.3-3-6)(5), lo anterior coincide con el primer estudio deFitzGerald.

INCONTINENCIA URINARIAEn el estudio de Bahl(6) realizado en Inglaterra con pacientes de dos

hospitales universitarios de febrero de 1999 a febrero del 2000, se analizola variable de incontinencia urinaria en pacientes que tuvieron partovaginal asistido con frceps y pacientes con resolucin de embarazo porcesrea, se les envi un cuestionario a 3 aos posterior al evento, paraevaluar sintomatologa urinaria ano-rectal o disfuncin sexual. Este fue unestudio de cohorte prospectivo que incluyo a 283 mujeres que tuvieronparto vaginal asistido con frceps de embarazo de trmino en presentacinceflica. El incremento de riesgo para incontinencia urinaria posterior al

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parto instrumentado comparado con el de cesrea persisti en el 10.5% Vs2.0% con un OR de 5.37 (95% 1.73-27.9). No hubo diferencias significativasen sntomas ano-rectal y sntomas de dispareunia(6). Lo anterior difiere conla revisin de Towner(7) en la que no se encuentra una asociacin entre laincontinencia urinaria y el parto operatorio (Tabla 4).

Tabla 4

INCONTINENCIA ANALDurante el parto, los msculos elevadores del ano pueden resultarlesionados ya sea por lesin directa por ruptura mecnica ohiperelongacin, otra forma de lesionarse es por la lesin de la inervacindel msculo. Cuado el msculo estriado se estira ms del 50% de sulongitud total, puede sufrir lesiones mayores. Algunas porciones de losmsculos elevadores del ano se deben alongar, por lo menos, un 50%,para rodear la cabeza fetal. La funcin del msculo estriado normalmente

disminuye un 1% por ao posterior a alcanzar un pico mximo en la mitadde la vida. Este descenso acumulativo agrava cualquier lesin en el tejidoconectivo (8). Con cierta frecuencia hay lesiones ocultas en el msculoesfnter del ano y o su inervacin, que al cabo de los aos se hanrelacionado con el desarrollo de incontinencia fecal (2).La incontinencia anal ha sido asociada con el parto vaginal asistido,especficamente con el frceps. Como ya se ha comentado el daodepende directamente del desgarro del esfnter anal y de manera indirectapor el dao nervioso, los cuales han sido propuestos como factores deincontinencia rectal. Como el parto vaginal esta asociado con unincremento en el riesgo de la lesin del esfnter se cree que este puede

tener un incremento de la incontinencia anal, sin embargo en la revisinrealizada por Towner(7) la asociacin es muy dbil (tabla 5).

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Tabla 5

TRAUMA OBSTERICO FETAL

Desde 1950 se ha observado disminucin importante en la incidencia delesiones neonatales producidas durante el nacimiento, como resultado deldesarrollo de nuevos conocimientos y tcnicas obstetricias. No obstante,aun se siguen presentando lesiones que se pueden prevenir con unaoportuna valoracin de los factores de riesgo prenatales como lamacrosoma, la desproporcin cefalopelvica, la distocia de hombros, laprematurez, el trabajo de parto (TDP) prolongado, presentacionesanormales y la utilizacin de frceps y vaccum(2).

DISTOCIA DE HOMBROS Y PARALISIS DE PLEXO BRAQUIALDesde 1960 la incidencia de lesin del plexo braquial ha variado entre 0.37

a 0.87 por cada mil nacimientos; C5 y C6 es la regin mas comnmentedaada (2). La distocia de hombros puede estar asociada o no a lesin deplexo braquial siendo estas lesiones de los principales traumas que sufreel neonato durante el trabajo de parto; se ha relacionado principalmentecon macrosoma y Diabetes Mellitus.

En el estudio de Poggi(9), de casos y controles, analizaron caractersticasmaternas, neonatales y del segundo estadio de trabajo de parto en ladistocia de hombros que resultaron en una lesin permanente del plexobraquial con aquellos partos con distocia de hombros que no resultaron enlesin. La base de datos fue del Shands Hospital en la universidad de

Florida de enero de 1994 al 31 diciembre de 1997. De 8882 partos vaginalesdurante estos cuatro aos, 138 se complicaron con distocia de hombrospara una incidencia del 1.7%, de los cuales solo se pudo realizar unanlisis en 80 de los casos. En la tabla 6 comparan las caractersticasmaternas y neonatales entre los dos grupos, entre las caractersticasmaternas solo se encontr diferencia principalmente en la edad materna,en el resto de variables no se encontr diferencias significativas entre

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ambos grupos; en cuanto a las caractersticas neonatales se encontrdiferencia en el Apgar a los 5 minutos, no as en el resto de las variables.

Tabla 6

En cuanto a las caractersticas del trabajo de parto no se encontrninguna diferencia significativa entre los grupos con distocia de hombroscon o sin lesin del plexo braquial (tabla 7).

Tabla 7

Cheng en su estudio de cohorte retrospectivo(10), realizado en laUniversidad de San Francisco, California entre 1976 y 2001. En este estudiose intento identificar los factores asociados a la distocia de hombros.Revisaron una poblacin de 29612 mujeres con embarazos nicos determino, presentacin ceflica; excluyeron a las que fueron operadas decesrea, productos pretrmino, presentacin no ceflica, parto pretrmino,muerte intrauterina, anormalidades fetales congnitas. La incidencia fue de1.7% lo que coincide con lo reportado en el estudio previo; en la tabla 8 sepueden observar las principales variables demogrficas maternasasociadas con distocia de hombros; se encontr mas frecuente la distociade hombros en mujeres multparas, mujeres con alto ndice de masacorporal (IMC), y en mujeres afro americanas; se evalu adems las

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pacientes con diabetes mellitas (DM) y DM gestacional, siendo masimportante en la primera con 7%.

Tabla 8

Con respecto a las variables relacionadas con el trabajo de parto lasmujeres que experimentaron distocia de hombros tuvieron mas altas tasasde induccin de trabajo de parto, conduccin de trabajo de parto,analgesia epidural y episiotoma(10); la distocia de hombros ocurri masfrecuentemente en partos asistidos con Vaccum y macrosoma (tabla 9).

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Tabla 9

Otra variable estudiada fue la lesin del plexo braquial (tabla 10) enpacientes con distocia de hombros, y se encontr asociacin con este tipode lesiones el IMC mayor o igual a 26kg/m2, DM, variedad de posicinoccipito posterior, 2do estadio de TDP mayor a tres horas, parto asistidocon vaccum, peso del neonato mayor o igual a 4000gr.

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Tabla 10

En la revisin de Towner(7) informan que numerosos estudios relacionantanto al vaccum como al frceps con la lesin del plexo braquial. Estos

estudios revelan que el uso del frceps se encuentra fuertemente asociadocon la lesin del plexo braquial que con el uso de vaccum; irnicamente elparto asistido con vaccum se asocia ms fuertemente que el uso defrceps en la distocia de hombros. Todo esto contrario con el estudio deCheng(10) donde el frceps se asocia mas con la distocia de hombros y elvaccum con la lesin de plexo braquial.

HEMORRAGIA INTRACRANEALLa hemorragia intracraneana en el neonato de trmino tradicionalmente seasocio con un parto traumtico o asfixia intraparto. Esta lesin puede tener

profundas consecuencias neonatales y puede ocurrir luego del partoespontneo o instrumentado(8).Towner(7) estudia esta variable y en los estudios incluidos en su revisin seconsideran pacientes con embarazos nicos en presentacin ceflica, enellos la hemorragia intracraneal fue fuertemente relacionado con el uso defrceps y vaccum, sin embargo comenta que en el estudio de California seencontr similar tasa de hemorragia intracraneal en partos por cesreapero con trabajo de parto que en partos instrumentados; lo anterior nos

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sugiere que este tipo de hemorragias se encuentra mas bien relacionadocon procesos anormales del trabajo de parto pueden contribuir a la lesinintracraneal (tabla 11).

Tabla 11

FRACTURAS DE CRANEODupuis(11) realizo un estudio de casos y controles, donde incluyo neonatoscon fractura de crneo diagnosticado con tomografa axial computada querequirieron intervencin neuroqururgica, se tomaron los datos de 8distintos centros hospitalarios de Londres, fue realizado entre enero de1990 y diciembre del 2000, se reporto una incidencia de 3.7% por cada

100,000 nacimientos vivos. 50 fracturas de crneo fueron asociadas con elinstrumento de resolucin y 18 fracturas de crneo fueron relacionadascomo espontneas, en este grupo se incluyen partos ya sea va vaginal opor cesrea que nacieron sin el uso de frceps. El nico parmetroobsttrico que difiri significativamente entre los grupos fue el tiempo dela fase activa con 119.8+/- min en el grupo espontneo Vs 234.7+/-min en elgrupo no espontneo. De los 68 neonatos 15 tuvieron un 2do estadioprolongado, rotacin manual de la cabeza o con frceps o el uso defrceps durante la cesrea electiva. Las lesiones intracraneales fueronsignificativamente mas frecuentes en el grupo asociado a instrumentos30% Vs 0% p 0.02. De los infantes estudiados 2 persistieron con

discapacidad motora severa.

LESIONES NEONATALES DURANTE LA CESAREALa lesin neonatal mas comnmente relacionada con la cesrea es lalaceracin, con una incidencia aproximada del 3%. En el estudio decohorte retrospectivo de Alexander(12) se reviso entre enero de 1999 adiciembre del 2007 un total de 37110 partos por medio de cesrea de 13centros distintos de EU, reportaron una incidencia de lesiones fetales de

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o Es necesario realizar ms estudios que demuestren valor estadsticopara cada tipo de poblacin ya que las caractersticas demogrficas alparecer tambin influyen como factor de riesgo para trauma obsttrico,lo que quiere decir que de acuerdo al tipo de poblacin algunos de losfactores de riesgo pueden variar.

BIBLIOGRAFIA

1. Karchmer K., Fernndez del Castillo S. Obstetricia y medicina perinatal. COMEGO.

2006. Tomo 1, 537-546.

2. Garca HJ, Pea A. Incidencia de lesiones asociadas al nacimiento en recin nacidos.

Rev Med IMSS 2004;42(1): 25-30.

3. FitzGerald MP, Weber AM, et al.Risk factors for anal sphincter tear during

vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2007 Jan;109(1):29-34.

4. DiPiazza DA, Richter HE, et al.Risk factors for anal sphincter tear in

multiparas. Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6):1233-7

5. Benavides L, Wu JM, et al. The impact of occiput posterior fetal head

position on the risk of anal sphincter injury in frceps-assisted vaginal

deliveries. Am J Gynecol Obstet. 2005 July;192: 1702-6.

6. Bahl R, Strachan B, et al. Pelvic floor morbidity at 3 years after instrumental

delivery and cesaran delivery in the second stage of labor and the impact

of a subsequent delivery. Am J Gynecol Obstet. 2005;192: 789-94.

7. Towner DR, Ciotti MC. Operative vaginal delivery: a cause of birth injury or is

it? Clin Obstet Gynecol. 2007 Sep;50(3):563-81.

8. Gilstrap III, et al, Urgencias en sala de partos y obstetricia quirrgica., Ed

Panamericana, 2da ed, 2004, 63-88.

9. Poggi SH, Stallings SP, et al.Intrapartum risk factors for permanent brachial

plexus injury. Am J Obstet Gynecol. 2003 Sep;189(3):725-9.

10.Cheng YW, Norwitz ER, et al. The relationship of fetal position and ethnicity

with shoulder dystocia and birth injury. Am J Obstet Gynecol. 2006

Sep;195(3):856-62.

11.Dupuis O, Silveira R, et al. Comparasion of instrument-associated and

spontaneous obstetric depressed skull fractures in a cohort of 68 neonates.

Am J Gynecol Obstet. 2005;192: 165-70.

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12.Alexander JM, Leveno KJ, et al.Fetal injury associated with cesarean delivery.

Obstet Gynecol. 2006 Oct;108(4):885-90.