CLUB RÍTMICA MIAMI PLATJA

Fitxa inscripció curs 2015-2016

DADES PERSONALS DE L’ALUMNE INSCRIT

Nom i Cognoms

Data de naixement NIF/NIE

Adreça Núm. CAT SALUT

Població Telèfon

Codi Postal Telèfon mòbil

Correu electrònic

ACTIVITAT EN LA QUAL S’INSCRIU (marqueu amb una creu)

*En cas que la gimnasta arribi a nivells federatius, el cost anirà a càrrec dels pares o bé tutors legals.

DADES BANCÀRIES

El pagament de les quotes serà mensual i es cobrarà de l’1 al 5 de cada mes.

Serà requisit INDISPENSABLE estar al dia amb el pagament de les quotes en tot moment. De no ser així, la nena o nen no podrà assistir a classe fins que es regularitzi la situació de deute.

Mitjançant la signatura d'aquesta ordre de domiciliació, el titular del compte (en endavant deutor) autoritza al Club de Rítmica Miami Platja (en endavant creditor) a enviar instruccions a l'entitat del titular per adeudar el seu compte, i a l'entitat per efectuar els deutes en el seu compte seguint les instruccions del creditor. Com a part dels seus drets, el deutor està legitimat al reemborsament per part de la seva entitat en els termes i condicions del contracte subscrit amb la mateixa. La sol·licitud de reemborsament haurà d'efectuar-se dins de les vuit setmanes que segueixen a la data de deute en compte. Pot obtenir informació addicional sobre els seus drets a la seva entitat financera.

Nom Entitat Bancària

Swift BIC

Número de compte -IBAN

E

S

*El que signa autoritza que es realitzi el càrrec en aquest compte.

Tipus de pagament: Pagament recurrent (Aquest mandat es pot usar per a deutes recurrents)

Nom i cognoms (titular compte)

DNI/NIE Signatura i data

*Nota: Segons l’art.519 de la llei Orgànica 15/1999, del 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal (LOPD) i en el Reial Decret 994/1999, de l’11 de juny, informem que les dades de caràcter personal que ens ha proporcionat mitjançant el present formulari, seran recollides en un fitxer el responsable del qual és el Club Rítmica de Miami Platja.

Rítmica petites (Des dels 3 anys) 22 €

Rítmica mitjanes (Des dels 9 anys) 22€

Rítmica competició 25€-28€

Street dance mini (Des dels 5 anys) 22€

Street dance junior (Des dels 12 anys) 22€

Street dance sènior (Des dels 16 anys) 22€

Matrícula 10€

Assegurança 10€

Data d’inici de l’activitat:

DOCUMENTACIÓ OBLIGATÒRIA PER L’ASSEGURANÇA

AUTORITZACIÓ DE L’ÚS DE LES IMATGES DE L’ALUMNAT

El Club de Gimnàstica Rítmica de Miami Platja disposa d’un Blog a Internet http://ritmicamiamiplatja.blogspot.com.es on s’informarà de les diferents activitats i competicions.

En aquest Blog es poden publicar imatges en les quals apareixen, individualment o en grup, alumnes que realitzen aquestes activitats.

Atès que el dret a la pròpia imatge està reconegut en l’article 18.1 de la Constitució i regulat per la Llei 5/1982, de 5 de maig, sobre el dret a l’honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge, la junta d’aquest club demana el consentiment a pares, mares, tutors o tutores legals per poder publicar fotografies en què apareguin els seus fills o les seves filles clarament identificables.

En/na , amb DNI/NIE: , autoritzo que les imatges del meu fill o filla ________________________________________________________ puguin aparèixer a fotografies i filmacions corresponents a activitats organitzades pel club i publicades al Blog.

Signatura i data:

AUTORITZACIÓ PATERNA D’ASSISTÈNCIA MÈDICA

(A omplir pels pares, mares o tutors o tutores legals)

En/na , amb DNI/NIE:

autoritzo que el meu fill o a la meva filla

per a què sigui acompanyat per part dels/les monitors/es al centre mèdic en el vehicle propi si fos necessari.

Signatura i data:

Fitxa d’inscripció, fotocòpia DNI alumne o llibre de família, fotocòpia CAT SALUT i 2 fotos de carnet amb el nom al darrere.

S’ha d’entregar aquesta inscripció juntament amb la documentació necessària entre els dies 15 i 29 de setembre a les entrenadores o bé membres de la junta directiva.