Insiden dan epidemigi

Penyakit Crohn adalah penyakit bedah yang paling umum utama dari usus kecil, dengan kejadian tahunan dari 3 sampai 7 kasus per 100.000 dari populasi umum, insiden tertinggi di Amerika Utara dan Eropa Utara [21] penyakit Crohn terutama menyerang orang dewasa muda. dalam dekade kedua dan ketiga kehidupan. Namun, distribusi bimodal jelas dengan kedua puncak yang lebih kecil terjadi pada dekade keenam dari kehidupan. Penyakit Crohn lebih sering terjadi pada penduduk perkotaan, dan meskipun laporan sebelumnya menyarankan dominasi perempuan agak lebih tinggi, kedua jenis kelamin dipengaruhi sama. Risiko untuk mengembangkan penyakit Crohn adalah sekitar dua kali lebih tinggi pada perokok daripada bukan perokok. Beberapa studi telah menunjukkan peningkatan kejadian penyakit Crohn pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral, namun penelitian yang lebih baru menunjukkan tidak ada perbedaan. Meskipun penyakit Crohn jarang pada orang kulit hitam Afrika, kulit hitam di Amerika Serikat memiliki tingkat yang sama dengan kulit putih. Kelompok etnis tertentu, terutama orang-orang Yahudi, memiliki insiden lebih besar dari penyakit Crohn daripada usia dan jenis kelamin-cocok subyek kontrol. Ada hubungan kekeluargaan yang kuat, dengan risiko untuk mengembangkan penyakit Crohn meningkat sekitar 30 kali lipat pada saudara kandung dan 14 - sampai 15 kali lipat untuk semua kerabat tingkat pertama. Analisis lain yang mendukung peran genetik untuk penyakit Crohn menunjukkan tingkat kesesuaian 67% pada kembar monozigot.

PF

Penyakit Crohn ditandai oleh peradangan berkelanjutan. Apakah peradangan ini merupakan respons yang tepat terhadap patogen belum dikenal atau respon yang tidak pantas terhadap rangsangan yang biasanya tidak berbahaya tidak diketahui. Berbagai hipotesis tentang peran faktor lingkungan dan genetik dalam patogenesis penyakit Crohn telah diusulkan.

Banyak agen menular telah diusulkan untuk menjadi organisme penyebab penyakit Crohn. Organisme calon telah memasukkan Chlamydia, Listeria monocytogenes, spesies Pseudomonas, reovirus, Mycobacterium paratuberculosis, dan banyak lainnya. Tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa setiap organisme ini adalah agen penyebab.

Studi menggunakan model hewan menunjukkan bahwa dalam berbagai genetik rentan, patogenik, flora komensal enterik yang cukup untuk menimbulkan respon inflamasi kronis yang menyerupai berhubungan dengan penyakit Crohn. Dalam model ini, peradangan usus berkelanjutan merupakan hasil dari salah satu fungsi penghalang epitel normal atau disregulasi kekebalan tubuh. Fungsi barrier miskin dihipotesiskan untuk memungkinkan paparan pantas lamina propria limfosit untuk antigen rangsangan yang berasal dari lumen usus. Selain itu, berbagai cacat dalam mekanisme imun regulasi, misalnya, overresponsiveness sel T mukosa ke enterik antigen flora diturunkan, dapat menyebabkan cacat toleransi kekebalan tubuh dan peradangan berkelanjutan.

Cacat genetik tertentu yang terkait dengan penyakit Crohn pada pasien manusia mulai didefinisikan. Sebagai contoh, kehadiran lokus pada kromosom 16 (yang disebut IBD1 locus) telah dikaitkan dengan penyakit Crohn. The IBD1 lokus telah diidentifikasi sebagai gen NOD2. 35,36 Orang dengan varian alel pada kedua kromosom memiliki risiko relatif 40 kali lipat dari penyakit Crohn bila dibandingkan dengan mereka yang tidak varian gen NOD2. Relevansi gen ini pada patogenesis penyakit Crohn secara biologis masuk akal, karena produk protein dari gen NOD2 menengahi respon imun bawaan untuk mikroba patogen.

Etilologi

Etiologi

Penyebab penyakit Crohn masih belum diketahui. Sejumlah penyebab potensial telah diusulkan, dengan kemungkinan kemungkinan yang menular, imunologi, dan genetik. [31] [32] Kemungkinan lain yang telah bertemu dengan berbagai tingkat antusiasme termasuk faktor lingkungan dan makanan, merokok, dan faktor psikososial. Meskipun faktor-faktor yang terakhir dapat berkontribusi pada proses penyakit secara keseluruhan, tidak mungkin bahwa mereka mewakili mekanisme etiologi utama untuk penyakit Crohn.

Infeksi Agen

Meskipun sejumlah agen infeksi telah diusulkan sebagai penyebab potensial dari penyakit Crohn, dua yang telah menerima perhatian yang besar adalah infeksi mikobakteri, paratuberculosis terutama Mycobacterium, dan virus campak. Keberadaan atypical mycobacteria sebagai penyebab penyakit Crohn diusulkan oleh Dalziel pada tahun 1913. Penelitian selanjutnya menggunakan reaksi berantai (PCR) teknik polymerase telah mengkonfirmasi kehadiran mikobakteri dalam sampel usus pasien dengan penyakit Crohn. Transplantasi jaringan dari pasien dengan penyakit Crohn telah menghasilkan ileitis, tetapi terapi antimikroba diarahkan terhadap mikobakteri belum efektif dalam mengatasi proses penyakit.

Faktor imunologi

Kelainan imunologi yang telah ditunjukkan pada pasien dengan penyakit Crohn telah menyertakan humoral serta reaksi kekebalan yang dimediasi sel diarahkan terhadap sel-sel usus, menunjukkan fenomena autoimun. Perhatian telah difokuskan pada peran sitokin, seperti interleukin (IL) -1, IL-2, IL-8, dan TNF-α, sebagai kontribusi faktor dalam respon inflamasi usus. Peran respon imun masih kontroversial pada penyakit Crohn dan dapat mewakili efek dari proses penyakit daripada penyebab sebenarnya.

Faktor Genetik

Faktor genetik memainkan peran penting dalam patogenesis penyakit Crohn karena faktor risiko terkuat tunggal untuk mengembangkan penyakit adalah memiliki relatif dengan penyakit Crohn. Penelitian di Eropa dan Amerika melaporkan adanya lokus pada kromosom 16q (disebut IBD1 lokus). [33] [34] kelompok investigasi independen mengidentifikasi IBD1 lokus sebagai gen CARD15/NOD2, anggota dari superfamili CED4/APAF1 protein regulasi apoptosis, yang memediasi respon imun bawaan untuk mikroba patogen, yang menyebabkan aktivasi NF-kB. [23] Individu dengan varian alel dari CARD15/NOD2 memiliki risiko relatif 40 kali lipat untuk penyakit Crohn dibandingkan dengan populasi umum, lokus IBD1 tampaknya relatif spesifik untuk penyakit Crohn dan kolitis ulserativa tidak. Daerah lain radang usus penyakit genom meliputi IBD2 pada kromosom 12q (diamati lebih dalam ulcerative colitis) dan IBD3, mengandung histocompatibility kompleks wilayah utama yang terletak pada kromosom 6p. Putatif IBD lokus telah diidentifikasi pada kromosom 5q, 19p, 7q, dan

3p.

Bahkan dengan bukti yang kuat untuk link genetik untuk penyakit Crohn, ada baiknya mengulangi bahwa ada substansial kurang dari 100% tingkat kesesuaian antara kembar monozigot, menunjukkan bahwa pewarisan Mendel yang sederhana tidak dapat menjelaskan pola terjadinya. Oleh karena itu, ada kemungkinan bahwa beberapa penyebab (misalnya, faktor lingkungan) berkontribusi pada etiologi dan patogenesis penyakit ini.

Patologi

Situs yang paling umum dari terjadinya penyakit Crohn usus kecil dan usus besar. Keterlibatan usus besar maupun kecil telah dicatat pada sekitar 55% pasien. Tiga puluh persen pasien datang dengan penyakit usus kecil saja, dan pada 15%, penyakit ini muncul terbatas pada usus besar. Proses penyakit terputus dan segmental. Pada pasien dengan penyakit kolon, rektum sparing adalah karakteristik dari penyakit Crohn dan membantu untuk membedakannya dari kolitis ulserativa. Keterlibatan perirectal dan perianal terjadi pada sekitar sepertiga dari pasien dengan penyakit Crohn, terutama mereka dengan keterlibatan kolon. Penyakit Crohn juga dapat melibatkan mulut, kerongkongan, lambung, duodenum, dan usus buntu. Keterlibatan situs ini dapat menyertai penyakit di usus kecil atau besar, tetapi hanya kasus yang jarang terjadi telah lokasi tersebut menjadi lokasi hanya terlihat dari keterlibatan.

pada eksplorasi, loop ungu-merah-pink menebal keabu-abuan atau membosankan usus dicatat, dengan luas tebal eksudat putih abu-abu atau fibrosis serosa tersebut. Area usus yang sakit dipisahkan oleh daerah terlalu muncul usus normal disebut loncat daerah yang biasa ditemui. Temuan mencolok dari penyakit Crohn adalah pembungkus lemak yang luas disebabkan oleh pertumbuhan keliling lemak mesenterika sekitar dinding usus (Gambar 48-19). Sebagai penyakit berlangsung, dinding usus menjadi semakin menebal, tegas, kenyal, dan hampir mampat. Tidak terlibat usus proksimal mungkin dilebarkan obstruksi sekunder dari segmen sakit. Segmen Terlibat sering patuh terhadap loop usus yang berdekatan atau jeroan lainnya, dengan fistula internal yang umum di daerah-daerah. Mesenterium yang terlibat segmen biasanya menebal, dengan pembesaran kelenjar getah bening sering dicatat.

Gambar 48-19 fitur patologis Gross penyakit Crohn. A, permukaan serosal menunjukkan luas "pembungkus gemuk" dan peradangan. B, reseksi spesimen menunjukkan ditandai fibrosis pada dinding usus, striktur, dan peradangan mukosa segmental. (Courtesy of Mary R. Schwartz, MD, Baylor College of Medicine.)

Pada pembukaan usus, lesi patologis kotor awal adalah sariawan dangkal dicatat dalam mukosa. Sebagai penyakit berlangsung, ulserasi menjadi jelas, dan lengkap hasil peradangan transmural. Ulkus bersifat linier dan bisa bergabung untuk menghasilkan sinus melintang dengan pulau mukosa yang normal di antara, sehingga memberikan penampilan batu karakteristik.

Fitur mikroskopis

Edema mukosa dan submukosa dapat dicatat mikroskopis sebelum perubahan kotor. Sebuah peradangan kronis menyusup muncul di mukosa dan submukosa dan meluas transmurally. Ini reaksi inflamasi ditandai dengan edema luas, hiperemia, lymphangiectasia, infiltrasi sel mononuklear intens, dan hiperplasia limfoid. Lesi histologis karakteristik penyakit Crohn yang noncaseating granuloma dengan sel raksasa Langerhans '. Granuloma muncul kemudian dalam kursus dan

ditemukan di dinding usus atau kelenjar getah bening regional di 60% sampai 70% dari pasien (Gambar 48-20).

Gambar 48-20 fitur mikroskopis penyakit Crohn. A, peradangan transmural. B, Fissure ulkus (panah). C, granuloma Noncaseating terletak di lapisan otot dari usus kecil (panah). (Courtesy of Mary R. Schwartz, MD, Baylor College of Medicine.)

Manifestasi Klinis

Penyakit Crohn dapat terjadi pada semua usia, tetapi umumnya pasien adalah orang dewasa muda di dekade kedua atau ketiga kehidupan. Timbulnya penyakit sering membahayakan, dengan kursus lambat dan berlarut-larut. Secara karakteristik, ada periode gejala sakit perut dan diare diselingi

dengan periode tanpa gejala dari berbagai panjang. Dengan waktu, periode gejala secara bertahap menjadi lebih sering, lebih parah, dan lebih tahan lama. Gejala yang paling umum adalah sakit perut intermiten dan kolik, paling sering dicatat di perut bagian bawah. Rasa sakit, bagaimanapun, mungkin lebih parah dan lokal dan dapat meniru tanda dan gejala apendisitis akut. Diare adalah gejala yang paling sering berikutnya dan hadir, setidaknya sebentar-sebentar, sekitar 85% pasien. Berbeda dengan ulcerative colitis, pasien dengan penyakit Crohn biasanya memiliki buang air besar lebih sedikit, dan tinja jarang mengandung lendir, nanah, atau darah. Gejala nonspesifik sistemik termasuk demam ringan (hadir di sekitar sepertiga dari pasien), penurunan berat badan, kehilangan kekuatan, dan malaise.

Komplikasi usus utama penyakit Crohn meliputi obstruksi dan perforasi. Obstruksi terjadi sebagai akibat dari lesi fibrosis kronis, yang akhirnya mempersempit lumen usus, memproduksi obstruksi parsial atau dekat-lengkap. Perforasi bebas ke dalam rongga peritoneal mengarah ke peritonitis umum dapat terjadi pada pasien dengan penyakit Crohn, tapi presentasi ini jarang terjadi. Lebih umum, fistula terjadi antara situs perforasi dan organ yang berdekatan, seperti loop kecil dan besar usus, kandung kemih, vagina, perut, dan kadang-kadang kulit, biasanya di lokasi laparotomi sebelumnya. Abses lokal dapat terjadi di dekat situs perforasi. Pasien dengan kolitis Crohn dapat mengembangkan megacolon beracun dan hadir dengan dilatasi kolon ditandai, nyeri perut, demam, dan leukositosis.

Penyakit lama Crohn predisposisi kanker kedua usus kecil dan usus besar [25] Risiko relatif untuk adenocarcinoma dari usus kecil pada penyakit Crohn setidaknya 100 kali lipat lebih besar dibanding subyek kontrol cocok.. Ini karsinoma biasanya muncul pada situs penyakit kronis dan lebih sering terjadi pada ileum. Kebanyakan tidak terdeteksi sampai stadium lanjut, dan prognosis buruk. Meskipun risiko relatif untuk kanker usus kecil pada penyakit Crohn cukup tinggi, risiko absolut masih kecil. Dari perhatian yang lebih besar adalah perkembangan kanker kolorektal pada pasien dengan keterlibatan kolon dan durasi panjang dari penyakit. Meskipun risiko kanker lebih rendah pada penyakit Crohn daripada pada pasien dengan kolitis ulseratif yang luas, bukti terbaru menunjukkan bahwa dengan durasi yang sama dan tingkat anatomi penyakit, risiko kanker pada penyakit Crohn dari usus besar setidaknya sama besar seperti yang di ulseratif kolitis. Displasia adalah prekursor lesi diduga untuk kanker Crohn's terkait. Meskipun urutan displasia-karsinoma belum sebagai dipelajari secara ekstensif dalam penyakit Crohn dibandingkan dengan kolitis ulserativa, pasien dengan penyakit lama Crohn harus memiliki rejimen surveilans colonoscopic sama agresif sebagai pasien dengan kolitis ulserativa yang luas. Kanker ekstraintestinal, seperti karsinoma sel skuamosa vulva dan anal kanal dan Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin, mungkin lebih sering pada pasien dengan penyakit Crohn.

Penyakit perianal (fisura, fistula, striktur, atau abses) adalah umum dan terjadi pada 25% pasien dengan penyakit Crohn terbatas pada usus kecil, 41% pasien dengan ileocolitis, dan 48% dari pasien dengan keterlibatan kolon saja. Penyakit perianal mungkin fitur menyajikan tunggal di 5% dari pasien dan mungkin mendahului timbulnya penyakit usus oleh bulan atau bahkan bertahun-tahun. Penyakit Crohn harus dicurigai dalam setiap pasien dengan beberapa, fistula perianal kronis.

Manifestasi ekstraintestinal penyakit Crohn mungkin hadir pada 30% pasien (Box 48-3). Gejala yang paling umum adalah lesi kulit, yang termasuk eritema nodosum dan pioderma gangrenosum,

arthritis dan arthralgia, uveitis dan iritis, hepatitis dan pericholangitis, dan aphthous stomatitis. Selain itu, Amiloidosis, pankreatitis, dan sindrom nefrotik dapat terjadi pada pasien ini. Gejala-gejala ini dapat mendahului, menyertai, atau muncul independen dari penyakit usus yang mendasarinya.

Manifestasi ekstraintestinal Penyakit Crohn :

Skin    Erythema multiforme

   Erythema nodosum

   Pyoderma gangrenosum Eyes    Iritis

   Uveitis

   Conjunctivitis Joints    Peripheral arthritis

   Ankylosing spondylitis Blood    Anemia

   Thrombocytosis

   Phlebothrombosis

   Arterial thrombosis Liver    Nonspecific triaditis

   Sclerosing cholangitis Kidney    Nephrotic syndrome

   Amyloidosis Pancreas    Pancreatitis General    Amyloidosis

diagnosa

Diagnosis penyakit Crohn harus dipertimbangkan pada pasien dengan kronis, episode berulang dari nyeri perut, diare, dan penurunan berat badan. Biasanya, modalitas diagnostik yang paling umum digunakan mencakup studi kontras barium dan endoskopi [26] Barium studi radiografi. Dari usus kecil mengungkapkan sejumlah temuan karakteristik, termasuk penampilan batu dari mukosa terdiri dari ulkus linear, sinus melintang, dan celah. Panjang panjang menyempit terminal ileum (tanda tali Kantor) dapat hadir dalam penyakit lama (Gambar 48-21). Pola segmental dan tidak teratur keterlibatan usus dapat dicatat. Fistula antara usus loop berdekatan dan organ mungkin jelas (Gambar 48-22).

Gambar 48-21 seri usus halus pada pasien dengan penyakit Crohn menunjukkan ileum distal menyempit (panah) sekunder untuk peradangan kronis dan fibrosis. (Courtesy of Melvyn H. Schreiber, MD, The University of Texas Medical Branch.)

Penyakit Crohn Gambar 48-22 dengan beberapa traktat fistulous pendek berkomunikasi antara loop distal ileum dan kolon proksimal (panah). (Courtesy of Melvyn H. Schreiber, MD, The University of Texas Medical Branch, diadaptasi dari Evers BM, Townsend CM Jr, Thompson JC: usus Kecil Dalam Schwartz SI [ed]: Prinsip Bedah, 7 ed New York, McGraw.. -Hill, 1999, p 1233, dengan izin dari The McGraw-Hill Companies.)

CT mungkin berguna dalam menunjukkan penebalan transmural ditandai, dan juga dapat sangat membantu dalam mendiagnosis komplikasi luar sekolah penyakit Crohn (Gambar 48-23). Ultrasonografi memiliki nilai terbatas dalam evaluasi pasien dengan penyakit Crohn, tetapi berguna dalam penilaian terdiagnosis nyeri kuadran kanan bawah. Ketika usus besar yang terlibat, sigmoidoskopi atau kolonoskopi dapat mengungkapkan borok aphthous karakteristik dengan rincian dan mukosa sekitarnya yang normal-muncul. Dengan penyakit yang lebih progresif dan parah, ulserasi melibatkan lebih dan lebih dari lumen usus dan mungkin sulit untuk membedakan dari kolitis ulserativa. Namun, keberadaan ulkus diskrit dan cobblestoning, serta segmen terputus melibatkan usus, nikmat diagnosis penyakit Crohn. Intubasi dari katup ileocecal selama kolonoskopi memungkinkan pemeriksaan dan biopsi terminal ileum. Spidol serologi mungkin juga berguna dalam diagnosis penyakit Crohn.

Secara khusus, perinuklear antineutrophil sitoplasma antibodi (pANCA) dan anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) adalah dua autoantibodi terkait dengan penyakit inflamasi usus. Sebuah studi kohort besar melaporkan spesifisitas 92% untuk penyakit Crohn pada pasien yang positif ASCA / pANCA negatif dan 98% untuk ulcerative colitis pada pasien yang ASCA negatif / pANCA positif.

Gambar 48-23 CT scan pasien dengan penyakit Crohn menunjukkan ditandai penebalan usus (panah) dengan parsial obstruksi usus halus bermutu tinggi dan usus proksimal melebar. (Courtesy of Melvyn H. Schreiber, MD, The University of Texas Medical Branch, diadaptasi dari Evers BM, Townsend CM Jr, Thompson JC: usus Kecil Dalam Schwartz SI [ed]: Prinsip Bedah, 7 ed New York, McGraw.. -Hill, 1999, p 1233, dengan izin dari The McGraw-Hill Companies.)

Diagnosis diferensial penyakit Crohn meliputi penyebab spesifik dan nonspesifik peradangan usus. Peradangan bakteri, seperti yang disebabkan oleh Salmonella dan Shigella, tuberkulosis usus, dan infeksi protozoa, seperti amebiasis, dapat hadir sebagai ileitis. Dalam host immunocompromised, infeksi yang langka, terutama mikobakteri dan cytomegaloviral, telah menjadi lebih umum dan dapat menyebabkan ileitis. Ileitis distal akut dapat merupakan manifestasi awal penyakit Crohn, tetapi juga mungkin tidak terkait, seperti ketika hal itu disebabkan oleh agen bakteriologis (misalnya, Campylobacter atau Yersinia). Pasien biasanya hadir dalam cara yang sama dengan pasien yang mengalami apendisitis akut dengan onset mendadak nyeri kuadran kanan bawah, mual, muntah, dan demam. Entitas ini biasanya sembuh secara spontan, dan ketika mencatat selama operasi, tidak ada biopsi atau reseksi harus dilakukan.

Dalam kebanyakan kasus, penyakit Crohn dari usus besar dapat dengan mudah dibedakan dari kolitis ulserativa, namun pada 5% sampai 10% dari pasien, penggambaran antara Crohn

dan kolitis ulserativa mungkin sulit, jika bukan tidak mungkin, untuk membuat (Tabel 48-5 ). Colitis hampir selalu melibatkan rektum yang paling parah, dengan mengurangi peradangan dari dubur ke daerah ileokolika. Sebaliknya, penyakit Crohn mungkin lebih buruk di sisi kanan dari usus besar daripada di sisi kiri, dan kadang-kadang rektum terhindar. Colitis juga menunjukkan keterlibatan terus menerus dari rektum ke segmen proksimal, sedangkan penyakit Crohn adalah segmental. Meskipun kolitis ulserativa melibatkan mukosa usus besar, tidak memperpanjang jauh ke dalam dinding usus, seperti halnya penyakit Crohn. Perdarahan adalah gejala lebih sering terjadi pada kolitis ulserativa. Keterlibatan perianal dan fistula rektovaginal tidak biasa dalam ulcerative colitis, tetapi lebih sering terjadi pada penyakit Crohn. Fitur endoskopi lain dari penyakit Crohn yang melewatkan lesi, keterlibatan asimetris usus, dan penampilan batu yang dihasilkan dari ulserasi diselingi dengan pulau pembengkakan mukosa.

Table 48-5   -- Diagnosis of Crohn's Colitis Versus Ulcerative Colitis

  CROHN'S COLITIS ULCERATIVE COLITIS

Symptoms and Signs

Diarrhea Common Common

Rectal bleeding Less common Almost always

Abdominal pain (cramps) Moderate to severe Mild to moderate

Palpable mass At times No (unless large cancer)

Anal complaints Frequent (>50%) Infrequent (<20%)

Radiologic Findings

Ileal disease Common Rare (backwash ileitis)

Nodularity, fuzziness No Yes

Distribution Skip areas Rectum extending upward and continuously

Ulcers Linear, cobblestone, fissures

Collar-button

Toxic dilation Rare Uncommon

Proctoscopic Findings

Anal fissure, fistula, abscess

Common Rare

Rectal sparing Common (50%) Rare (5%)

Granular mucosa No Yes

Ulceration Linear, deep, scattered Superficial, universal

Pengelolaan

Terapi Medis

Tidak ada obat untuk penyakit Crohn, sehingga terapi medis dan bedah terutama paliatif dan diarahkan menghilangkan eksaserbasi akut atau komplikasi dari penyakit. [37] [38] Obat yang telah menunjukkan keberhasilan dalam induksi dan pemeliharaan remisi termasuk aminosalicylates (misalnya, sulfasalazine, mesalamine), kortikosteroid, agen imunosupresif (misalnya, azathioprine, 6-mercaptopurine, dan methotrexate), antibiotik, dan infliximab ( anti-TNF-α antibodi). Terapi inovatif lainnya berdasarkan target molekul selektif saat ini sedang dianalisis.

Aminosalicylate

Sulfasalazine (Azulfidine), sebuah aminosalicylate, adalah obat yang paling sering diresepkan untuk penyakit Crohn. Gugus aktif sulfasalazine adalah asam 5-Aminosalisilat. Sulfasalazine diambil secara lisan dan telah ditunjukkan dalam acak, percobaan terkontrol untuk menjadi berkhasiat pada pasien dengan penyakit Crohn. Sebuah manfaat yang jelas dicatat pada pasien dengan kolitis dan ileocolitis, sedangkan efektivitas sulfasalazine saja dalam pengobatan penyakit Crohn terbatas pada usus kecil adalah kontroversial. Berbeda dengan penggunaannya dalam ulcerative colitis, sulfasalazine belum meyakinkan terbukti mempertahankan remisi pada penyakit Crohn atau untuk mencegah kekambuhan setelah operasi. Baru sulfasalazine-seperti obat-obatan (misalnya, mesalamine) yang menyediakan untuk slow release asam 5-Aminosalisilat selama perjalanan mereka melalui usus kecil dan usus besar sedang dievaluasi. Uji klinis telah menunjukkan kemanjuran mesalamine dengan dosis 4 g / hari tanpa peningkatan efek samping. Studi sedang dilakukan untuk mengevaluasi dosis lebih tinggi. Mesalamine dianggap terapi lini pertama untuk penyakit Crohn.

Kortikosteroid

Kortikosteroid, khususnya prednison, telah bermanfaat dalam induksi remisi pada penyakit Crohn aktif. Namun, mereka tidak efektif dalam mempertahankan remisi pada penyakit Crohn. Baru kortikosteroid telah dievaluasi, yang budesonide telah ditemukan untuk menjadi yang paling menjanjikan. Dalam satu studi, budesonide dosis tinggi adalah lebih efektif daripada plasebo dalam mencapai remisi pada pasien dengan penyakit Crohn aktif. Meskipun kombinasi sulfasalazine dan kortikosteroid dapat digunakan untuk mempertahankan pasien untuk jangka pendek setelah resolusi eksaserbasi inflamasi akut, penggunaan jangka panjang senyawa ini, baik sendiri atau dalam kombinasi, belum terbukti bermanfaat dalam mencegah kekambuhan penyakit. Mengingat respon yang relatif baik untuk mesalamine dan relatif aman, budesonide dapat dianggap sebagai alternatif untuk mesalamine sebagai terapi lini pertama untuk pasien dengan penyakit Crohn aktif.

Antibiotik

Antibiotik tertentu juga telah ditemukan efektif dalam terapi utama penyakit Crohn. [29] antibiotik yang digunakan paling banyak adalah metronidazol, yang telah ditunjukkan dalam beberapa studi untuk menghasilkan perbaikan yang signifikan dalam aktivitas penyakit. Antibiotik lain yang telah digunakan dengan berbagai keberhasilan termasuk siprofloksasin, tetrasiklin, ampisilin, dan

klindamisin. Mekanisme kerja antibiotik pada penyakit Crohn tidak jelas, dan efek samping dari antibiotik ini menghalangi penggunaan jangka panjang mereka. Oleh karena itu, antibiotik mungkin memainkan peran tambahan dalam pengobatan penyakit Crohn dan, pada pasien tertentu, mungkin berguna dalam mengobati penyakit perianal, fistula enterocutaneous, atau penyakit usus aktif.

The imunosupresif agen azathioprine dan 6-mercaptopurine efektif dalam pengobatan penyakit Crohn. Meskipun potensi toksisitas, obat ini telah terbukti relatif aman pada pasien, dengan efek samping yang paling umum termasuk pankreatitis, hepatitis, demam, dan ruam. Implikasi paling membingungkan dari imunosupresan ini adalah penekanan sumsum tulang dan potensi keganasan. Agen imunosupresif lainnya yang telah digunakan dengan beberapa efektivitas termasuk methotrexate, cyclosporine, tacrolimus dan (FK-506). Tacrolimus menghambat produksi IL-2 oleh sel T-helper dan, dalam percobaan multicenter acak terakhir, telah ditemukan efektif untuk perbaikan fistula, tetapi tidak fistula remisi, pada pasien dengan penyakit Crohn perianal. [30]

Antisitokin dan sitokin Terapi

Mungkin terapi yang paling menjanjikan yang muncul dalam beberapa tahun terakhir adalah pengenalan pengobatan imunomodulator menggunakan sitokin dan anticytokines. [27] monoklonal antibodi terhadap TNF-α sangat menjanjikan, dengan uji klinis menunjukkan kontrol cepat penyakit aktif Crohn, penyembuhan jaringan, dan potensial remisi. Sebuah uji coba terkontrol secara acak menunjukkan bahwa infliximab, antibodi monoklonal chimeric untuk TNF-α, adalah baik berkhasiat dan aman dalam pengobatan penyakit Crohn sedang sampai parah dan mengakibatkan penutupan fistula di 46% pasien dibandingkan dengan hanya 13% dari pasien menerima plasebo [31] Meskipun sangat efektif pada pasien Crohn tertentu dengan fistula, tidak setiap pasien merespon infliximab.. Juga, ada peningkatan risiko untuk TB reaktivasi, infeksi invasif oportunistik jamur dan lainnya, demielinasi lesi sistem saraf pusat, aktivasi multiple sclerosis laten, dan memperburuk penyakit jantung kongestif. [32] Hasil yang menjanjikan juga telah diperoleh dengan menggunakan anti-inflamasi sitokin IL-10. Sebuah uji coba secara acak multicenter menemukan bahwa IL-10 menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam status klinis pada 46% pasien dengan penyakit Crohn dibandingkan dengan 19% dari subyek kontrol plasebo.

Terapi Novel

Agen terapeutik lainnya sedang diselidiki termasuk IL-1 antagonis reseptor, anti-IL-12, anti-IL-18, dan anti-interferon-γ antibodi, antibodi anti-molekul adhesi, dan faktor pertumbuhan. Senyawa juga sedang dievaluasi bahwa blok jalur sinyal tertentu (misalnya, NF-kB, MAP kinase, dan PPARg), dalam studi yang terbatas, beberapa senyawa ini telah menunjukkan perbaikan klinis [33] Sebuah uji coba baru-baru ini juga telah dilaporkan menggunakan natalizumab,. rekombinan manusiawi antibodi monoklonal terhadap α4-integrin, dengan keberhasilan dalam mengurangi tanda dan gejala penyakit Crohn yang setidaknya sama dengan infliximab.

Gizi Terapi

Terapi nutrisi pada pasien dengan penyakit Crohn telah digunakan dengan berbagai keberhasilan. Penggunaan rumus kimia unsur diet telah ditunjukkan dalam beberapa studi untuk mengurangi

aktivitas penyakit, terutama pada pasien dengan penyakit lokal pada usus kecil. [34] Liquid diet polimer mungkin seefektif menyusui unsur dan lebih diterima oleh pasien. Dengan beberapa pengecualian, diet unsur standar belum efektif dalam pemeliharaan remisi pada penyakit Crohn. Nutrisi parenteral total (TPN) juga telah terbukti untuk digunakan pada pasien dengan penyakit Crohn aktif, namun, tingkat komplikasi melebihi orang-orang untuk nutrisi enteral. Meskipun peran utama terapi nutrisi dipertanyakan pada pasien dengan penyakit inflamasi usus, pasti ada peran sekunder untuk suplementasi gizi untuk mengisi toko nutrisi habis, sehingga sintesis protein usus dan penyembuhan, dan untuk mempersiapkan pasien untuk operasi.

Pengobatan Bedah

Meskipun manajemen medis diindikasikan selama eksaserbasi akut penyakit, sebagian besar pasien dengan penyakit kronis Crohn memerlukan operasi beberapa waktu selama perjalanan penyakit mereka. Pada pasien dengan lebih dari 20 tahun penyakit, kemungkinan kumulatif operasi adalah 78%. Indikasi untuk operasi terbatas pada komplikasi yang mencakup obstruksi usus, perforasi usus dengan fistula atau abses, perforasi bebas, perdarahan gastrointestinal, komplikasi urologi, kanker, dan penyakit perianal. [35] Anak-anak dengan penyakit Crohn dan mengakibatkan gejala sistemik, seperti retardasi pertumbuhan, dapat mengambil manfaat dari reseksi. Komplikasi ekstraintestinal penyakit Crohn, meskipun tidak pri-mary indikasi untuk operasi, sering mereda setelah reseksi usus yang terlibat, dengan pengecualian ankylosing spondylitis dan komplikasi hati.

Terapi operatif pada pasien dengan penyakit Crohn harus diarahkan spesifik komplikasi, dan hanya segmen usus yang terlibat dalam proses rumit harus direseksi. Bahkan jika daerah sekitarnya usus jelas sakit, mereka harus diabaikan. Pada awal sejarah terapi bedah penyakit Crohn, ahli bedah cenderung untuk melakukan reseksi luas dengan harapan sembuh atau remisi yang signifikan. Namun, berulang reseksi luas mengakibatkan tidak ada remisi yang lebih besar atau menyembuhkan dan menyebabkan sindrom usus pendek, yang merupakan komplikasi bedah menghancurkan. Bagian beku untuk menentukan penyakit mikroskopis tidak dapat diandalkan dan tidak dianjurkan. Oleh karena itu, pengobatan operatif komplikasi harus dibatasi bahwa segmen usus yang terlibat dengan komplikasi, dan tidak ada upaya harus dilakukan untuk reseksi usus lebih meskipun penyakit terlalu jelas dapat terlihat.

Peran operasi laparoskopi untuk pasien dengan penyakit Crohn telah memperoleh penerimaan sebagai pendekatan bedah alternatif. Pada pasien tepat dipilih, misalnya, orang-orang dengan abses lokal, fistula intra-abdomen sederhana, penyakit berulang perianastomotic dan penyakit terbatas pada ileum distal mana ileocecectomy ditunjukkan, teknik ini tampaknya layak dan aman. Uji klinis acak diperlukan untuk menilai peran potensi masa depan operasi laparoskopi dalam pengelolaan pasien dengan penyakit Crohn.

Pengelolaan Masalah Spesifik

ileitis akut

Pasien dapat hadir dengan nyeri perut akut terlokalisasi pada kuadran kanan bawah dan tanda-tanda dan gejala yang konsisten dengan diagnosis apendisitis akut. Pada eksplorasi, usus buntu ditemukan

normal, tetapi terminal ileum adalah pembengkakan dan merah gemuk, dengan mesenterium menebal dan pembesaran kelenjar getah bening. Kondisi ini, dikenal sebagai ileitis akut, adalah penyakit diri terbatas. Ileitis akut dapat merupakan manifestasi awal penyakit Crohn tetapi paling sering tidak berhubungan. Bakteriologis agen seperti Campylobacter atau Yersinia dapat mengakibatkan ileitis akut. Reseksi usus tidak harus dilakukan. Meskipun di masa lalu pengelolaan usus buntu itu kontroversial, jelas sekarang bahwa dalam ketiadaan keterlibatan inflamasi akut usus buntu atau sekum, usus buntu harus dilakukan. Ini menghilangkan lampiran sebagai sumber nyeri perut di masa depan.

halangan

Obstruksi usus adalah indikasi yang paling umum untuk terapi bedah pada pasien dengan penyakit Crohn. Obstruksi pada pasien ini sering parsial, dan manajemen nonoperative ditunjukkan awalnya. Intervensi operasi diperlukan dalam kasus obstruksi lengkap dan pada pasien dengan obstruksi parsial yang kondisinya tidak menyelesaikan dengan manajemen nonoperative. Pengobatan pilihan obstruksi usus pada pasien dengan penyakit Crohn adalah reseksi segmental yang terlibat dengan segmen reanastomosis primer. Ini mungkin melibatkan reseksi segmental dan anastomosis primer dari segmen pendek ileum jika ini adalah situs dari komplikasi. Lebih umum, sekum yang terlibat contiguously dengan terminal ileum, dalam hal reseksi terminal ileum terlibat dan usus yang diperlukan dan ileum dianastomosis ke ascending atau melintang usus (Gambar 48-24).

gambar 48-24 Reseksi ileum, katup ileocecal, sekum, dan kolon ascending untuk penyakit Crohn ileum. Kontinuitas usus dipulihkan oleh end-to-end anastomosis.

Pada pasien yang dipilih dengan obstruksi yang disebabkan oleh striktur (baik tunggal atau ganda), salah satu pilihan adalah untuk melakukan strictureplasty yang efektif memperlebar lumen tapi menghindari reseksi usus. Strictureplasty dilakukan dengan membuat sayatan memanjang melalui daerah menyempit usus diikuti dengan penutupan secara melintang dengan cara yang mirip dengan pyloroplasty Heineke-Mikulicz (Gambar 48-25A). Untuk segmen sakit lagi (> 10 cm), strictureplasty dapat dilakukan mirip dengan pyloroplasty Finney (lihat Gambar. 48-25B) atau sisi ke sisi isoperistaltic strictureplasty. Strictureplasty memiliki paling aplikasi pada pasien di antaranya beberapa daerah pendek penyempitan hadir atas segmen panjang usus, pada pasien yang sudah memiliki beberapa reseksi sebelumnya usus kecil, dan ketika bidang penyempitan disebabkan obstruksi berserat lebih dari peradangan akut. Prosedur ini mempertahankan usus dan berhubungan dengan komplikasi dan kambuh harga sebanding dengan reseksi dan reanastomosis.

Gambar 48-25 A, Teknik strictureplasty singkat dengan cara dari pyloroplasty Heineke-Mikulicz. B, Untuk segmen lagi sakit, strictureplasty dapat dilakukan dalam cara yang mirip dengan Finney pyloroplasty. (Diadaptasi dengan izin dari Alexander Williams-J, Haynes IG:... St Louis Up-to-date manajemen penyakit usus kecil Crohn Dalam Kemajuan dalam Bedah, Mosby, 1987, pp 245-264)

Di masa lalu, prosedur pintas yang biasa digunakan. Saat ini, memotong dengan pengecualian hanya digunakan pada lansia, pasien miskin berisiko, pasien yang telah memiliki beberapa reseksi sebelumnya dan tidak mampu untuk kehilangan lebih banyak usus, dan pasien yang akan memerlukan reseksi memasuki abses atau membahayakan struktur normal.

Hiliran

Fistula pada pasien dengan penyakit Crohn relatif umum dan biasanya pada usus yang berdekatan kecil, usus besar, atau jeroan sekitarnya lainnya (misalnya, kandung kemih). Kehadiran fistula enteroenteral radiografi dibuktikan tanpa tanda-tanda sepsis atau komplikasi lain tidak dengan sendirinya merupakan indikasi untuk operasi. Namun, banyak dari pasien ini akan memerlukan akhirnya reseksi sebagai penyakit berlangsung dan pasien telah semakin memburuk sakit perut. Fistula enterocutaneous dapat mengembangkan tetapi jarang spontan dan lebih mungkin untuk mengikuti reseksi atau drainase abses intra-abdominal. Idealnya, enterocutaneous fistula harus dikelola oleh excising saluran fistula bersama dengan segmen sakit usus dan melakukan reanastomosis primer. Jika fistula membentuk antara dua atau lebih loop berdekatan usus sakit, yang terlibat segmen harus dipotong. Atau, jika fistula melibatkan organ normal yang berdekatan, seperti kandung kemih atau usus, hanya segmen dari usus kecil sakit dan saluran fistulous harus direseksi, dan cacat pada organ yang normal hanya harus ditutup. Kebanyakan pasien dengan fistula ileosigmoid tidak memerlukan reseksi sigmoid karena penyakit ini biasanya terbatas pada usus kecil. Namun, jika segmen sigmoid juga ditemukan memiliki penyakit Crohn, harus direseksi bersama dengan segmen usus kecil sakit.

Gratis Perforasi

Perforasi ke dalam rongga peritoneal bebas terjadi kadang-kadang tapi tidak umum pada pasien dengan penyakit Crohn. Ketika ini terjadi, segmen usus yang terlibat harus direseksi dan, dengan adanya kontaminasi minimal, sebuah anastomosis primer harus dilakukan. Jika peritonitis umum hadir, pilihan yang lebih aman mungkin untuk melakukan enterostomies sampai sepsis intraabdomen dikendalikan dan kemudian kembali untuk pemulihan kontinuitas usus.

Perdarahan gastrointestinal

Meskipun anemia dari kehilangan darah kronis adalah umum pada pasien dengan penyakit Crohn, perdarahan gastrointestinal yang mengancam jiwa jarang. Insiden perdarahan lebih sering terjadi pada pasien dengan penyakit Crohn melibatkan usus daripada usus kecil. Seperti dengan komplikasi lain, segmen yang terlibat harus direseksi dan kontinuitas usus dipulihkan. Arteriografi mungkin berguna untuk melokalisasi pendarahan sebelum operasi.

Komplikasi urologi

Komplikasi kemih terjadi pada 4% sampai 35% dari pasien dengan penyakit Crohn. Komplikasi urologi yang paling umum adalah obstruksi saluran kemih, yang biasanya sekunder untuk ileokolika penyakit dengan abses retroperitoneal. Bedah pengobatan penyakit usus utama adalah memadai pada kebanyakan pasien. Dalam beberapa kasus penyakit radang lama, fibrosis periureteric mungkin

hadir dan memerlukan ureterolysis.

Cancer

Pasien dengan penyakit lama Crohn dari usus kecil dan, khususnya, usus besar memiliki peningkatan insiden kanker. Pengelolaan pasien tersebut adalah sama dengan setiap pasien (yaitu, reseksi kanker dengan margin yang tepat dan kelenjar getah bening regional). Pasien dengan kanker yang berhubungan dengan penyakit Crohn umumnya memiliki prognosis yang lebih buruk daripada mereka yang tidak memiliki Crohn, sebagian besar didasarkan pada fakta bahwa diagnosis pada pasien ini adalah ditunda.

Penyakit Usus

Prinsip yang sama berlaku untuk pasien dengan penyakit Crohn terbatas pada usus besar untuk orang-orang dengan penyakit pada usus kecil, yaitu, reseksi bedah harus terbatas pada segmen memproduksi komplikasi. Indikasi untuk operasi meliputi kurangnya respon terhadap manajemen medis atau komplikasi kolitis Crohn, yang meliputi obstruksi, perdarahan, perforasi, dan megakolon toksik. Tergantung pada segmen sakit, operasi umumnya termasuk kolektomi segmental dengan anastomosis colocolonic, kolektomi subtotal dengan ileoproctostomy, dan pada pasien dengan perianal dan dubur penyakit yang luas, jumlah proktokolektomi dengan Brooke ileostomy. Pasien dengan megakolon toksik harus menjalani kolektomi, penutupan rektum proksimal, dan akhir ileostomy.

Sebuah masalah yang sangat mengganggu setelah proktokolektomi pada pasien dengan penyakit Crohn tertunda penyembuhan luka perineum. Beberapa seri telah melaporkan bahwa 25% sampai 60% dari luka perineum terbuka 6 bulan setelah operasi. Luka nonhealing Persistent membutuhkan eksisi dengan penutupan sekunder. Rongga atau sinus besar dapat diisi dengan menggunakan baik-vascularized pedikel otot (gracilis, semimembranosus, rektus abdominis) atau omentum atau dengan menggunakan graft myocutaneous glutealis inferior.

Meskipun kontroversial, Tarak-melestarikan operasi, seperti anastomoses ileoanal kantong atau ileostomi benua (Kock kantong) yang telah digunakan pada pasien dengan kolitis ulserativa, tidak dianjurkan untuk pasien dengan kolitis Crohn karena tingginya tingkat kambuhnya penyakit Crohn di kantong, fistula untuk anastomosis, dan abses peripouch.Penyakit perianal

Penyakit yang melibatkan daerah perianal meliputi celah dan fistula dan sangat umum pada pasien dengan penyakit Crohn, terutama mereka dengan keterlibatan kolon. Pengobatan penyakit perianal harus konservatif. Antibiotik dan agen imunosupresif (misalnya, azathioprine dan 6-mercaptopurine) telah digunakan dengan berbagai keberhasilan. Laporan menggembirakan telah diperoleh dengan menggunakan infliximab antibodi TNF-α dan tacrolimus. Eksisi luas abses atau fistula tidak diindikasikan, tetapi intervensi yang lebih konservatif, termasuk penempatan liberal kateter drainase dan setons noncutting, lebih disukai. Fistulotomy definitif diindikasikan pada kebanyakan pasien dengan dangkal, rendah trans-sphincteric, dan rendah fistula intersphincteric, meskipun kita harus mengakui bahwa

beberapa derajat stenosis anal dapat terjadi sebagai akibat dari peradangan kronis. Tinggi trans-sphincteric, suprasphincteric, dan extrasphincteric fistula biasanya diobati dengan setons noncutting. Fisura biasanya lateral, relatif tanpa rasa sakit, besar, dan lamban dan biasanya merespon manajemen konservatif. Abses harus dikuras, tapi excisions besar jaringan tidak boleh dilakukan. Kemajuan penutupan flap fistula perineum mungkin diperlukan dalam kasus tertentu. Konstruksi Selektif mengalihkan stoma memiliki hasil yang baik bila dikombinasikan dengan terapi medis yang optimal untuk menginduksi remisi peradangan. Proctectomy mungkin jarang diperlukan dalam subset dari pasien yang memiliki penyakit gigih dan tak henti-hentinya meskipun terapi medis dan bedah konservatif.

Penyakit duodenum

Penyakit Crohn duodenum terjadi pada 2% sampai 4% dari pasien dengan penyakit Crohn. Intervensi operasi jarang terjadi. Indikasi utama untuk operasi pada pasien ini adalah obstruksi duodenum yang tidak merespon terhadap terapi medis. Penggunaan gastrojejunostomy untuk memotong penyakit daripada reseksi duodenum adalah prosedur pilihan. Strictureplasties telah dilakukan dengan sukses pada pasien tertentu.

Prognosa

Operasi diarahkan pada penyakit Crohn tidak kuratif. Mereka menyediakan pasien dengan mengurangi gejala-gejala seringkali signifikan. Tingginya tingkat kekambuhan dilaporkan di sebagian besar seri [36] Hal ini penting, namun, untuk dicatat bagaimana kekambuhan didefinisikan dalam studi ini.. Endoskopi bukti kekambuhan terdeteksi pada sekitar 70% dari pasien dalam waktu 1 tahun operasi dan 85% dengan 3 tahun. Sebagian besar kambuh tidak menunjukkan gejala. Jika didefinisikan secara eksklusif oleh kebutuhan untuk reoperation, bagaimanapun, tingkat kekambuhan hanya 25% sampai 30% pada 5 tahun dan 40% sampai 50% pada 20 tahun. Untuk menempatkan ini dalam perspektif, setelah reseksi pertama untuk penyakit Crohn, sekitar 45% pasien pada akhirnya akan memerlukan operasi kedua, di antaranya hanya 25% akan membutuhkan operasi ketiga. Secara keseluruhan, hampir 90% dari orang yang menjalani operasi untuk penyakit Crohn tidak akan membutuhkan lebih dari satu operasi tambahan. Meskipun risiko kekambuhan, banyak pasien yang telah menjalani operasi untuk penyakit Crohn berharap bahwa mereka telah memiliki operasi mereka lebih cepat. Dilakukan untuk indikasi yang tepat, operasi hampir selalu merehabilitasi mereka yang dinonaktifkan oleh penyakit Crohn. Mayoritas pasien tersebut melaporkan menghilangkan gejala setelah operasi, pemulihan perasaan kesejahteraan dan kemampuan untuk makan normal, dan penurunan kebutuhan untuk terapi medis.

Tingkat mortalitas standar pada pasien dengan penyakit Crohn yang meningkat pada pasien yang penyakit dimulai sebelum usia 20 dan pada mereka yang pernah menderita penyakit ini selama lebih dari 13 tahun. Studi kelangsungan hidup jangka panjang telah menyarankan bahwa pasien dengan penyakit Crohn memiliki tingkat kematian yang sekitar dua sampai tiga kali lebih tinggi dari pada populasi umum. Kanker saluran cerna tetap menjadi penyebab utama kematian terkait penyakit pada pasien dengan penyakit Crohn, penyebab lain dari

kematian terkait penyakit termasuk sepsis, komplikasi tromboemboli, dan gangguan elektrolit.

Radang usus Tifus

Demam tifoid masih menjadi masalah yang signifikan di negara-negara berkembang, paling sering di daerah dengan pasokan air yang terkontaminasi dan pembuangan limbah yang tidak memadai. Anak-anak dan orang dewasa muda yang paling sering terkena. Perbaikan sanitasi telah menurunkan insidensi demam tifoid di negara maju, namun sekitar 500 kasus per tahun masih dilaporkan di Amerika Serikat.

Enteritis tifoid adalah infeksi sistemik akut durasi beberapa minggu terutama disebabkan oleh Salmonella typhosa. Peristiwa patologis demam tifoid yang dimulai di saluran usus setelah konsumsi oral dari basil tifus. Organisme ini menembus mukosa usus kecil, membuat jalan mereka cepat ke limfatik dan kemudian sistemik. Hiperplasia dari sistem retikuloendotelial, termasuk kelenjar getah bening, hati, dan limpa, adalah karakteristik dari demam tifoid. Patch Peyer di usus kecil menjadi hiperplastik dan kemudian mungkin memborok dengan komplikasi perdarahan atau perforasi.

Diagnosis demam tifoid dikonfirmasi dengan mengisolasi organisme dari darah (positif pada 90% dari pasien selama minggu pertama penyakit), sumsum tulang, dan kultur tinja. Selain itu, temuan titer tinggi agglutinins terhadap O dan H antigen sangat sugestif demam tifoid. Tes untuk diagnosis S. typhosa menggunakan PCR telah dikembangkan namun masih eksperimental.

Pengobatan demam tifoid dan tidak rumit tifoid enteritis dilakukan dengan pemberian antibiotik. Kloramfenikol, ampisilin, amoksisilin, dan trimeth-oprim-sulfametoksazol semuanya telah digunakan sebagai terapi dengan hasil yang baik. Selain itu, kursus singkat generasi ketiga sefalosporin telah berhasil digunakan untuk mengobati demam tifoid.

Komplikasi yang memerlukan intervensi bedah potensial termasuk perdarahan dan perforasi. Insiden perdarahan dilaporkan setinggi 20% di beberapa seri, namun dengan ketersediaan pengobatan antibiotik, angka ini mengalami penurunan. Ketika perdarahan terjadi, transfusi diindikasikan dan biasanya sudah cukup. Jarang, laparotomi harus dilakukan untuk tak terkendali, perdarahan yang mengancam jiwa. Perforasi usus melalui patch Peyer ulserasi terjadi pada sekitar 2% kasus. Biasanya, itu adalah perforasi tunggal di terminal ileum, dan penutupan sederhana perforasi adalah pengobatan pilihan. Dengan beberapa perforasi, yang terjadi pada sekitar seperempat dari pasien, reseksi dengan anastomosis primer atau exteriorization dari loop usus mungkin diperlukan.

Enteritis dalam Hosti immunocompromised

Epidemi AIDS, serta meluasnya penggunaan agen imunosupresif setelah transplantasi organ, telah menghasilkan sejumlah patogen langka dan eksotis menginfeksi saluran pencernaan. Hampir semua pasien dengan AIDS memiliki gejala gastrointestinal selama penyakit mereka, yang paling umum adalah diare. Namun, ahli bedah mungkin akan diminta untuk mengevaluasi pasien immunocompromised dengan nyeri perut, perut akut yang jelas, atau perdarahan gastrointestinal, sejumlah protozoa, jamur organisme bakteri, virus, dan mungkin bertanggung jawab.

Protozoa

Protozoa (misalnya, Cryptosporidium, Isospora, dan microsporidium) adalah kelas yang paling sering patogen yang menyebabkan diare pada pasien dengan AIDS. Usus kecil adalah situs yang paling umum infeksi. Diagnosa ditegakkan paling sering oleh noda asam-cepat dari tinja atau duodenum sekresi. Gejala yang paling sering berhubungan dengan diare, yang mungkin pada waktu keras. Rejimen pengobatan saat ini belum sepenuhnya efektif.

Bakteri

Infeksi oleh bakteri enterik lebih sering dan lebih ganas pada orang yang terinfeksi HIV dibandingkan pada host sehat. Salmonella, Shigella, dan Campylobacter berkaitan dengan tingkat yang lebih tinggi resistensi baik bakteremia dan antibiotik pada pasien immunocompromised. Diagnosis Shigella atau Salmonella dapat dibentuk oleh kultur tinja. Diagnosis Campylobacter, bagaimanapun, mungkin lebih sulit, dengan kultur tinja sering negatif. Ini infeksi usus memanifestasikan klinis dengan demam tinggi, sakit perut, dan diare yang mungkin berdarah. Nyeri perut dapat menyerupai perut akut. Bakteremia harus ditangani dengan pemberian antibiotik parenteral, ciprofloxacin adalah pilihan menarik jika organisme yang resisten biak.

Diare yang disebabkan oleh Clostridium difficile adalah lebih umum di antara pasien dengan AIDS karena penggunaan antibiotik meningkat pada populasi ini dibandingkan dengan host yang sehat. Diagnosis ditegakkan dengan tes standar feses untuk C. difficile enterotoksin. Pengobatan dengan metronidazole atau vankomisin biasanya efektif.

Mikobakteri

Infeksi mikobakteri adalah penyebab yang sering dari penyakit usus pada host immunocompromised. Hal ini dapat menjadi sekunder untuk baik Mycobacterium tuberculosis atau Mycobacterium avium complex (MAC), yang merupakan mycobacterium atipikal terkait dengan jenis yang menyebabkan serviks adenitis (penyakit kelenjar). Rute biasa infeksi oleh organisme yang secara langsung tertelan menembus mukosa usus. Saluran pencernaan luminal terlibat oleh MAC, dengan penebalan besar dari usus kecil proksimal sering dicatat (Gambar 48-26). Secara klinis, pasien dengan MAC hadir dengan diare, demam, anoreksia, dan pemborosan progresif.

Gambar 48-26 Barium radiografi dari pasien dengan AIDS menunjukkan lipatan usus menebal konsisten dengan enteritis sekunder untuk atipikal mycobacterium. (Courtesy of Melvyn H. Schreiber, MD, The University of Texas Medical Branch.)

Yang paling sering situs keterlibatan usus M. tuberculosis adalah ileum distal dan sekum, dengan 85% sampai 90% pasien menunjukkan penyakit pada situs ini. Penampilan kotor dapat ulseratif, hipertrofi, atau ulcerohypertrophic. Dinding usus menebal muncul, dan sering massa inflamasi mengelilingi wilayah ileocecal. Peradangan akut jelas, serta kritik dan bahkan pembentukan fistula. Permukaan serosa biasanya ditutupi dengan beberapa tuberkel, dan kelenjar getah bening mesenterika sering membesar dan menebal, di sectioning, nekrosis caseous dicatat. Mukosa ini hyperemic, pembengkakan, dan, dalam beberapa kasus, ulserasi. Histologis, lesi yang membedakan adalah granuloma, dengan kaseosa granuloma ditemukan paling sering di kelenjar getah bening. Kebanyakan pasien mengeluh sakit perut kronis, yang mungkin tidak spesifik, penurunan berat badan, demam, dan diare.

Diagnosis infeksi mikobakteri dibuat oleh identifikasi organisme dalam jaringan, baik dengan

visualisasi langsung dengan asam-cepat noda, oleh budaya dari jaringan yang dipotong, atau dengan teknik PCR. Pemeriksaan foto toraks biasanya mengungkapkan mukosa menebal dengan lipatan mukosa menyimpang dan ulserasi. CT mungkin berguna dan menunjukkan penebalan katup ileocecal dan sekum.

Pengobatan M. tuberculosis serupa di immunocompromised atau nonimmunocompromised tuan rumah. Organisme ini biasanya responsif terhadap multidrug, terapi antimikroba. Terapi untuk infeksi MAC berkembang, obat yang telah berhasil digunakan in vivo dan in vitro meliputi amikasin, ciprofloxacin, cycloserine, dan etionamid. Klaritromisin juga telah berhasil digunakan dalam kombinasi dengan agen lainnya. Intervensi bedah mungkin diperlukan untuk tuberkulosis usus, terutama M. tuberculosis. Obstruksi dan pembentukan fistula adalah indikasi terkemuka untuk operasi, namun, dengan pengobatan modern, sebagian besar fistula sekarang merespon manajemen medis. Mengenai komplikasi ulseratif, pembedahan mungkin diperlukan bila perforasi bebas, perforasi dengan abses, atau pendarahan besar terjadi. Pengobatan ini biasanya reseksi dengan anastomosis.

Virus

Cytomegalovirus (CMV) adalah penyebab virus paling umum dari diare pada pasien immunocompromised. Manifestasi klinis termasuk diare intermiten disertai demam, penurunan berat badan, dan sakit perut. Manifestasi dari enterik CMV hasil infeksi dari ulserasi mukosa iskemik, yang menjelaskan tingginya tingkat perforasi mencatat dengan CMV. Sebagai hasil dari yang menyebar, ulserasi keterlibatan usus, pasien mungkin hadir dengan nyeri perut, peritonitis, atau hematochezia. Diagnosis CMV dibuat dengan menunjukkan inklusi virus. Bentuk paling khas adalah inklusi intranuklear, yang sering dikelilingi oleh halo, menghasilkan penampilan owl's-mata yang disebut. Ada juga mungkin inklusi sitoplasma (Gambar 48-27). Budaya untuk CMV biasanya positif ketika badan inklusi yang hadir, namun budaya ini kurang sensitif dan spesifik dari identifikasi histopatologi. Setelah didiagnosis, pengobatan untuk CMV biasanya dipengaruhi oleh gansiklovir. Sebuah alternatif untuk gansiklovir adalah foskarnet, analog pirofosfat yang menghambat replikasi virus. Lainnya, infeksi virus kurang umum telah dilaporkan dan termasuk adenovirus, rotavirus, dan virus enterik baru seperti astrovirus dan picornavirus.

Gambar 48-27 bagian mikroskopis dari usus kecil pada pasien dengan AIDS yang memiliki cytomegalovirus enteritis. Beberapa sel besar dengan inklusi intranuklear baik dan intracytoplasmic khas cytomegalovirus ditunjukkan (panah). (Courtesy of Mary R. Schwartz, MD, Baylor College of Medicine.)

jamur

Infeksi jamur pada saluran usus telah diakui pada pasien dengan AIDS. Histoplasmosis gastrointestinal terjadi dalam pengaturan infeksi sistemik, sering berkaitan dengan paru dan penyakit hati. Diagnosa dibuat dengan BTA jamur dan budaya jaringan yang terinfeksi atau darah. Infeksi ini paling sering diobati dengan pemberian amfoterisin B. coccidioidomycosis dari saluran usus adalah langka dan, seperti histoplasmosis, terjadi dalam konteks infeksi sistemik.