INSTITUT DAUPHINE d’Ostéopathie

Neuro-sémiologie

G. Beauvalot

Neuro-sémiologie  

NEUROPATHIES PERIPHERIQUES LOCALISEES  Neuropathies tronculaires: généralités

 Définition et étiologies  Physiopathologie  Signes fonctionnels

 Sensitifs  Moteurs

 Signes physiques  Sensitifs  Moteurs  Reflexes

 Examens complémentaires

 Syndromes canalaires:

Membre supérieur:

 Traversée cervico-thoraco-brachiale  Nerf supra-scapulaire  Nerf circonflexe  Nerf musculo-cutané  Nerf ulnaire  Nerf médian  Nerf radial  Nerfs digitaux

Membre inférieur:

 Nerf fémoro-cutané  Sd. du canal d’Alcock  Nerf crural  Nerf obturateur  Nerf ilio-inguinal  Nerf saphène interne  Nerf sciatique  Nerf péronier commun  Nerf tibial antérieur  Nerf musculo-cutané  Nerf tibial  Nerfs plantaires  Nerfs digitaux

Neuropathies tronculaires  Généralités  

Neuropathies tronculaires: définition et étiologies  Définition:

Une neuropathie tronculaire est une atteinte d’un tronc nerveux et est à l’origine d’un sd. Tronculaire (ou sd. Neurogène périphérique tronculaire)

Etiologies:

Une telle lésion peut-être la conséquence:

 D’une pathologie organique se développant au sein du nerf ou à proximité:

• Infection responsable d’une névrite • Pathologie tumorale du nerf ou d’un tissu à proximité

• Pathologie métabolique portant atteinte au nerf (diabète)

 D’une pathologie traumatique ou micro-traumatique:

• Lésion traumatique (suite à une fracture déplacée, étirement…)

• Irritation mécanique due à des microtraumatismes répétés du nerf dans des défilés anatomiques inextensibles

Cette dernière étiologie est fréquente, notamment chez le sportif et est responsable d’un syndrome canalaire.

On constate la plupart du temps:

 Une hyperactivité fonctionnelle provoquant un état inflammatoire du nerf, réversible par le repos

 Une surutilisation excessive d’un membre (expliquée par un mouvement technique répété (professionnel ou sportif++)

Rem: Il existe parfois des facteurs favorisants qui fragilisent le système nerveux périphérique (diabète, alcoolisme…)

Neuropathies tronculaires: physiopathologie  Mécanisme pathogénique

 Il fait intervenir un cercle vicieux allant de la compression à la lésion du nerf.

• La lésion du nerf peut-être réversible si la compression est brève.

• Si l’irritation est chronique, l’œdème endoneural persiste et aboutit à une fibrose cicatricielle endoneurale.

 Conséquences:

• Démyélinisation (ralentissement de la conduction nerveuse au niveau de la zone comprimée)

• ou dégénérescence wallérienne du bout neural distal (bloc de la conduction nerveuse)

Neuropathies tronculaires: physiopathologie  Stades lésionnels:

 Neurapraxie de type 1 ou « stupeur nerveuse »:

S’observe dans compressions aigües.

Bloc de conduction localisée mais vitesse de conduction normale au-dessus et en dessous de la zone.

Récupération rapide (quelques jours à quelques semaines)

 Neurapraxie de type 2:

S’observe dans compressions chroniques.

Démyélinisation localisée, de courte durée. Dégénérescence ou récupération spontanée (3-4 mois)

 Axonosténose:

Réduction localisée du calibre du nerf (atteinte myéline). Excitabilité + vitesse de conduction diminuées au niveau de la zone.

 Axonocachéxie:

Dans les formes chroniques, réduction du calibre de l’axone sur tout le segment distal. Excitabilité + vitesse conduction diminuées en aval zone.

 Axonotmèse:

Interruption axone avec dégénérescence Wallérienne. (Se voit dans importante compression ayant duré un certain temps) Lésions  des  fibres  nerveuses  

(avec  représenta4on  de  la  vitesse  de  conduc4on)  

Neuropathies tronculaires: signes fonctionnels  Se manifeste par un SYNDROME TRONCULAIRE (ou syndrome neurogène périphérique tronculaire)

•  Sensitifs:

 douleur tronculaire :

 Début souvent progressif.

 Déclenchée dans manœuvres reproduisant le conflit.  Trajet en aval de la zone de compression (peut aussi s’étendre en amont).

 Peut être présente au repos. Parfois recrudescence nocturne.

 Paresthésies sur le territoire sensitif tronculaire.

Rem: Les signes sensitifs précèdent les signes moteurs +++

•  Moteurs:

 « Faiblesses musculaires » en aval de la zone de compression.

 Les troubles moteurs peuvent ne se situer qu’au niveau de l’innervation distale du nerf intéressé.

Neuropathies tronculaires: signes physiques  •  Sensitifs:

 Atteinte de tous les types de sensibilités.

 Territoire sensitif tronculaire à délimiter par test sensitif.

 La percussion du nerf au niveau tunnellaire engendre des dysesthésies avec sensations électriques au niveau distal (signe de Tinel)

La pression au point de conflit réveille la symptomatologie.

•  Moteurs:

 Dans les cas prononcés:

 Paralysie flasque

 Hypotonie  Amyotrophie

Ces troubles sont tardifs.

•  Reflexes:

 Diminution, voire abolition d’un R.O.T.

La compression doit-être située en amont du R.O.T. recherché!

Rem.: Observable uniquement sur les troncs concernés par un R.O.T.!

Neuropathies tronculaires: examens complémentaires  •  Explorations electrophysiologiques: (examen de référence)

 Electromyographie élémentaire: met en évidence des signes de dénervation (axonotmèse).  Vitesses de conduction nerveuse, motrices et sensitives):

 Si bloc de conduction isolé: atteinte myélinique seule sans lésion axonale. Récupération possible

Traitement conservateur.  Si excitabilité du nerf et vitesse de conduction diminuées en aval, récupération partielle longue (1mm/jour en moyenne)

Sanction chirurgicale rapide.

•  Infiltrations:

Les infiltrations canalaires constituent un test diagnostique (reproduction de la symptomatologie).

•  Epreuves d’effort:

Intéressantes pour les nerfs qui ont un trajet aponévrotique et musculaire.

•  Imagerie + biologie:

 Recherche une cause organique (tumorale, infectieuse…)  Recherche d’un terrain ou d’un état diabétique.

 I.R.M.: recherche d’un signal inflammatoire en regard de la zone compressive.

Les syndromes canalaires  Membre supérieur  

Sd. de la traversée cervico-thoraco-brachiale: définition  • Le sd. De la traversée cervico-thoraco-brachiale ou syndrome du hile ou « Thoracic Outlet Syndrome »

regroupe plusieurs syndromes canalaires de la région de l’OST.

• Il existe 4 zones à risque pour les éléments vasculo-nerveux de cette région (plexus brachial, artère et veine sous clavière…)

 Le défilé interscalénique

 La pince costo-claviculaire

 Le tunnel sous-pectoral

 Le billot huméral Défilé  interscalénique  

Pince  costo-­‐claviculaire   Tunnel  sous-­‐pectoral  

Sd. de la traversée cervico-thoraco-brachiale: étiologies  

Sd. de la traversée cervico-thoraco-brachiale: signes cliniques  

Sd. de la traversée cervico-thoraco-brachiale: Manœuvres de sensibilisation  But:

Reproduire la compression en rétrécissant le défilé.

On recherche:

 La reproduction des paresthésies  et/ ou la disparition du pouls radial (et éventuellement l’apparition d’un souffle sous-clavier)

Description:

 Manœuvre d’ADSON:

 Hyperextension du cou + rotation homolatérale de la tète + inspiration forcée  Explore le rétrécissement des scalènes

 Manœuvre d’EDEN ou « garde à vous militaire »:

 Abaissement + rétropulsion de l’épaule  Explore la pince costo-claviculaire

 Manœuvre de WRIGHT:

 Abduction 180° + rotation externe avec légère flexion du coude

 Explore tunnel sous-pectoral, pince costo-claviculaire et billot huméral

 Stress-test de ROOS:

 Patient assis, les bras en abduction à 90°, fermetures et ouvertures des mains pendant 3 minutes.  Explore la composante neurologique. Positif si fatigabilité avec douleurs à la face interne des bras.

Neuropathie canalaire des nerfs dorsal de la scapula et grand dentelé  Définition:

 Le nerf dorsal de la scapula aussi appelé nerf de l’angulaire et du rhomboïde nait des 5e et 6e racines cervicales et traverse le corps du muscle scalène médian qui constitue une zone à risque.

 Le nerf grand dentelé (ou de Charles Bell ou nerf thoracique long) est en contact avec le scalène médian ou il peut également être lésé.

Etiologies:

 Identiques à celles du sd. du défilé des scalènes.

Symptomatologie:

 Pour le nerf dorsal de la scapula: douleur centrée sur l’angle supéro-interne de la scapula. Les signes déficitaires sont rares.

 L’atteinte du nerf grand dentelé n’est pas algique.

 Pour ces deux nerfs, dans les cas aggravés, on peut constater un décollement de la scapula (scapula alata) lors de l’abduction du bras.

 Les manœuvres sur les scalènes peuvent reproduire la douleur scapulaire dans la neuropathie du nerf dorsal du la scapula.

Scapula  alata  

Neuropathie canalaire du nerf suprascapulaire  Définition:

 Ce nerf moteur, sans terminaison sensitive cutané peut être touché par un sd. canalaire à l’origine d’une des « névralgies amyotrophiantes de l’épaule ».

 Il peut être lésé au sein de l’échancrure coracoïdienne dans les mouvements répétés de propulsion forcée de l’épaule.

 Les sports à risques sont ceux qui obligent un mouvement « d’armer-lancer » de l’épaule ou de mobilisation de poids lourds.

Symptomatologie:

Triade: douleur + impotence fonctionnelle + amyotrophie

 Douleur:

 Souvent brusque, après un effort violent.  Topographie intéressant la partie postéro latérale de l’épaule

 Reproduite dans mouvements d’antépulsion de l’épaule avec sonnette externe scapula

ou « Cross-body adduction test »: adduction croisée des bras.  La pression de l’échancrure coracoïdienne réveille également la douleur.

 Impotence fonctionnelle: Abduction + rotation externe difficile mais supplée par deltoïde et petit rond.

 Amyotrophie: plus tardive mais dont la méconnaissance peut grever l’avenir fonctionnel de l’épaule.

Neuropathie canalaire du nerf suprascapulaire  

Amyotrophie  supra-­‐épineux  

Amyotrophie  supra  et  infra-­‐épineux  

Neuropathie canalaire du nerf circonflexe  Définition:

 Ce nerf peut être également à l’origine d’une « névralgie amyotrophiante de l’épaule ».

 Il peut être lésé:

 dans sa traversée du quadrilatère huméro-tricipital (trou carré de Velpeau), au décours de mvts répétés d’abduction + rotation externe.

 mais aussi à la suite de traumatismes de l’épaule (fractures, luxations).

Symptomatologie:

 Douleur:

 Diffuse, profonde  Topographie intéressant face antérieure de l’épaule, avec possible irradiation

vers la face externe du bras.  Reproduite dans mvts d’antépulsion de l’épaule

ou d’abduction + rotation externe.  Point douloureux à la pression du quadrilatère par abord postérieur dans le

creux axillaire.

 Paresthésies ou hypoesthésies sur le moignon de l’épaule.

 Amyotrophie du deltoïde dans les atteintes importantes.

Amyotrophie  antérieure  du  deltoïde  

Neuropathie canalaire du nerf musculo-cutané  Définition:

 Ce nerf est rarement atteint, mais sa branche terminale sensitive peut-être lésée à son émergence cutanée, au niveau du pli du coude.

 Cette branche sensitive constitue le nerf cutané latéral de l’avant-bras.

 La zone tunnellaire se situe entre le tendon distal du biceps et l’expansion aponévrotique et le fascia antébrachial.

Symptomatologie: exclusivement sensitive

 Douleur:

 Type de brulure, principalement lors des mvts du coude, avant-bras en pronation maximum.

 Point douloureux à la pression de l’émergence cutanée du nerf.

 Paresthésies ou hypoesthésies sur le territoire sensitif cutané.

Neuropathie canalaire du nerf ulnaire  Définition:

Ce nerf est confronté à plusieurs zones à risque:

 Lors de la traversée cervico-thoraco-brachiale (qs.)  Dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne ou entre les 2 chefs du m.

fléchisseur ulnaire du carpe  Dans la loge de Guyon ou au niveau de l’arcade profonde de la

main.

Gouttière épitrochléo-olécranienne et défilé du m. fléchisseur ulnaire du carpe:

 Etiologies:

 Conséquences fibrosantes d’épitrochléites ou de traumatismes du coude en valgus.

 Appui prolongé et répété du coude sur un plan dur (table, portière voiture)

 Microtraumatismes professionnels ou sportifs (lancers, port de charges…)

 Signes cliniques:

 Paresthésies distales ulnaires  Plus tardivement, atteintes motrices: « griffe ulnaire », amyotrophie

hypothénarienne ou interosseux.

Loge  de  Guyon  

GouBère  épitrochléo-­‐olécranienne  

Neuropathie canalaire du nerf ulnaire  Loge de Guyon et arcade profonde:

 Etiologies:

 Fracture de l’apophyse unciforme de l’os crochu ou.  Microtraumatismes professionnels ou sportifs: guidon chez cycliste, manches de raquettes,

marteau, tournevis dans le creux de la main…

 Signes cliniques:

Si atteinte du tronc du n. ulnaire, sd. Sensitivo-moteur:

 Troubles sensitifs:  Paresthésies distales ulnaires, impression de courant

électrique.  Hypoesthésies sur territoire sensitif unlnaire.

 Troubles moteurs:  légère parésie du 5e doigt

 légère amyotrophie hypothénarienne et du 1er espace

Si atteinte de la branche profonde motrice, sd. moteur seul. Si atteinte isolée de la branche superficielle sensitive, sd. sensitif seul.

Innerva7on  motrice  

Innerva7on  sensi7ve  

Neuropathie canalaire du nerf ulnaire  

Amyotrophie  1er  espace  interosseux  coté  droit  

Neuropathie canalaire du nerf médian  Définition:

Ce nerf est confronté à trois zones à risque:

 Au niveau supracondylien

 Dans la boutonnière du m. rond pronateur

 Dans le canal carpien

1:  niveau  supracondylien  2:  traversée  du  m.  rond  pronateur  3:  canal  carpien  

Neuropathie canalaire du nerf médian  

1  

1:  niveau  supracondylien  2:  traversée  du  m.  rond  pronateur  3:  canal  carpien  

2  

3  

Neuropathie canalaire du nerf médian  Niveau supracondylien:

 Etiologie:

 Neuropathie mécanique induite par le ligt de Struthers. Rem: Dans ce cas le m. rond pronateur sera atteint, alors qu’il sera préservé dans le sd. du rond pronateur.

 Signes cliniques:

 Paresthésies, voire hypoesthésies de l’éminence thénar, irradiation pouvant intéresser la face antérieure de l’avant-bras.

 Parésie de la flexion du carpe et de la préhension de la main (pronation difficile par atteinte du m. rond pronateur.)  Aggravation des symptômes avec flexion du coude contre

résistance entre 120° et 135°

Sd. du rond pronateur:

 Etiologies:

 Positions compressives. « Paralysie de la lune de miel »  Sd. Ischémique de Volkman  Pronations répétées entrainant hypertrophie du m. rond pronateur.

 Signes cliniques:

 Paresthésies + troubles moteurs sous jacents (m. rond pronateur normal, muscle carré pronateur atteint)

 Reproduction de la symptomatologie lors de la résistance à la pronation + flexion du poignet

Neuropathie canalaire du nerf médian  Sd. du canal carpien:

 Etiologies: nombreuses!

 Microtraumatiques, gestuelles, professionnelles ou sportives. Appui + frottements du poignet, mvts répétés de flexion extension du poignet.  Périodes prémenstruelles chez la femme ou période de grossesse (régresse rapidement).

 Traumatiques: ATCD fracture du poignet, ATCD entorse, AND, compression per opératoire, plâtre…  Métaboliques: diabète, hémodyalise, myxoedème, dysfonctionnement neuro-autonome (hypersympathicotonie), pathologies

rhumatismales responsables de tenosynovites secondaires…

 Signes cliniques:

 Paresthésies des 3 ou 4 premiers doigts (nocturne, engourdissement au réveil et dans la journée lors de certains gestes)  Troubles vaso-moteurs inconstants: œdème des doigts, sudation palmaire, acrocyanose, Raynaud

 Hypoesthésie sur le territoire du n. médian dans 50% des cas.  Parésie des m. court abd. + opposant.  Amyotrophie éminence thénar.

 Manœuvres orthopédiques:

 Test de Phalen: flexion maximale du poignet 1 minute déclenche paresthésies.  Test de Tinel: percussion LAC déclenche paresthésie (décharge électrique)

 Test de compression du canal carpien: pression canalaire avec le pouce déclenche symptômes en moins de 30 secondes.  Test ischémique: Brassard au bras gonflé à pression supérieure à systolique, dysesthésies sur le territoire du n. médian en moins

d’une minute (Rem: sujet normal: les dysesthésies apparaissent sur le territoire du n. ulnaire).  Test de Blau: Amélioration des symptômes par le port d’une attelle nocturne en demi-flexion du poignet.  Test par infiltration.

Neuropathie canalaire du nerf médian  

Sd.  du  canal  carpien  gauche,  amyotrophie  thénarienne  

Neuropathie canalaire du nerf radial  Définition:

Ce nerf est confronté à 2 principales zones de conflits:

 Partie basse de la gouttière radiale, face postérieure du bras.  Traversée du coude pour la branche postérieure du nerf.

Gouttière radiale:

 Etiologies:

 Séquelles de fractures de l’humérus, avec cal osseux.

 Hypertrophie musculaire, en particulier du vaste externe du m. triceps brachial (compression sur l’arcade du vaste externe).

 Compressions positionnelles: paralysie des amoureux, béquilles.

 Signes cliniques:

 Dysesthésies sous jacentes (face postérieure avant-bras et moitié externe de la main)

 Hypoesthésie 2 premiers doigts.

 Déficit des muscles extenseurs du poignet, des doigts et du m. brachio-radial.

Le triceps brachial est en général épargné, sauf dans les compressions axillaires.

 La pression du point de compression réveille les paresthésies.

Trajet  du  n.  radial  (vues  postérieures)  

Neuropathie canalaire du nerf radial  Au niveau du coude:

 Etiologies:

 Epicondylalgie rebelle avec inflammation touchant le n. radial

 Microtraumatismes avec extension + supination avant bras répétées (revers du tennis).

 Contentions trop serrées de l’avant-bras.

 Signes cliniques:

 Pour la branche profonde: dysesthésies partant de l’épicondyle vers le bord externe de l’avant bras.

 Recrudescence en supination contrariée (m. supinateur)  Atteintes motrices possibles mais rares.

(paralysie des extenseurs: « main en fléau »)

 Pour la branche superficielle, plus rarement, douleur en regard de la 1ere art. MCP.

Innerva7on  sensi7ve  du  nerf  radial  

Neuropathie canalaire du nerf radial  

«  Main  en  fléau  »  

Neuropathie canalaire des nerfs digitaux  Définition:

Ces syndromes canalaires peuvent exister au niveau des tunnels intermétacarpiens et faire croire à un « faux » sd. du canal carpien.

Etiologies:

 Traumatismes en hyperextension (étirement du nerf) ou en compression (serrements forcés)

 Microtraumatismes MCP répétés aboutissant à fibrose canalaire.  Conséquences de pathologies rhumatismales de la main.  Neuropathie fragilisante du nerf digital (diabète, éthylisme,

neuropathies urémiques).

Signes cliniques:

 Troubles sensitifs allant de l’hyperesthésie à l’hypoesthésie. Souvent sensation de brulure interdigitale.

 Manifestations vaso-motrices (doigt froid).  La pression de l’espace interdigital reproduit les dysesthésies.

 L’hyperextension + écartement latéral forcé ou Hyperextension MCP déclenchent une douleur sévère.

Territoire  sensi7f  d’un  nerf  digital  

Tunnel  intermétacarpien  

Les syndromes canalaires  Membre inférieur  

Neuropathie canalaire du nerf fémoro-cutané  Définition:

Un sd. canalaire peut exister chez ce nerf sensitif au niveau de son passage dans un tunnel ostéofibreux formé par le dédoublement de l’arcade crurale

à son 1/3 externe.

Etiologies:

 Traumatismes directs.

 Compression par corset.  Obésité gynoide.

 En dessous de la zone d’enclavement, le nerf est maintenu dans sa traversée du fascia lata. Par conséquent, une abduction de la cuisse provoque un étirement du nerf avec glissement dans ce point d’enclavement.

 Il en est de même pour les inclinaisons pelviennes, par conséquent un trouble de la statique pelvienne peut abouti à ce sd.

Signes cliniques:

 Installation progressive  Troubles sensitifs essentiellement: méralgie paresthésique.

Paresthésies avec souvent hyperesthésie (sensation de brulures) pouvant aller jusqu’à l’hypoesthésie.

 La paresthésie peut-être réveillée à la pression d’une zone située 1t.d. en dd et en dessous de l’EIAS

 Manœuvre de lasègue latéral de Mumenthaler: Patient décubitus latéral, hyperextension de la cuisse.

Territoire  sensi7f  du  nerf  fémoro-­‐cutané  

Passage    dans  l’arcade  crurale  

Sd. du canal d’Alcock  Définition:

Ce sd. est caractérisé par une atteinte proximale du nerf pudental (n.honteux) dans un canal ostéo-musculo-aponévrotique constitué par

l’ischion et l’obturateur interne.

Etiologies:

 Micro-traumatismes du bassin (cyclisme, moto, équitation)

 Position assise prolongée  Recrutement excessif des pelvi-trochantériens.

 Terrain congestif pelvien.  Accouchement  ATCD de chirurgie pelvienne

Signes cliniques:

 Sensation de brulure, paresthésies pelvienne  Pouvant irradier vers les organes génitaux

 Sensation de « corps «étranger » dans le rectum  Aggravé en position assise, amélioré debout ou allongé  A l’état chronique: déficits sensitivo-moteurs.

Trajet  du  nerf  pudental  

1. ligament  Sacro-­‐épineux  2. Ligament  Sacro-­‐tubéreux  3. Canal  d'Alcock(canal  pudendal)  4. Nerf  dorsal  du  clitoris  (verge)  5. Branche  périnéale  du  nerf  pudendal  6. Branche  anale  du  nerf  pudendal  7. Arc  tendineux  coté  pelvis  8. Muscle  obturateur  9. Muscle  piriforme  (pyramidal)  

Neuropathie canalaire du nerf obturateur  Définition:

Le nerf obturateur est un nerf sensitivomoteur, vulnérable au niveau de son passage dans le canal sous-pubien situé à travers la membrane obturatrice.

Etiologies:

 Séquelles de fracture du bassin  Complication de chirurgie génito-urinaire

 Hernie obturatrice  Pubalgie due à ostéite inflammatoire du pubis

Signes cliniques:

 Dysesthésie sur le territoire sensitif du nerf.  En cas d’hernie obturatrice, irradiation provoquée par la toux/

défécation.  Faiblesse des muscles adducteurs, jusqu’à la paralysie dans les cas

très avancés, avec troubles de la marche.

Territoire  sensi7f  

Innerva7on  motrice  

Neuropathie canalaire du nerf ilio-inguinal  Définition:

Ce nerf sensitivomoteur peut-être comprimé au niveau de l’EIAS (en dd) et engendrer des inguinalgies.

Etiologies:

 Coxopathie avec diminution des rotations (en particulier de la rot. Int., compensation du rachis

lombaire supérieur dans le demi pas postérieur).  Hypotonie musculaire des abdominaux (obèses++).

Signes cliniques:

 Dysesthésies (pouvant aller jusqu’à l’hypoesthésie) s’étendant de la région inguinale jusqu’au scrotum ou aux grandes lèvres.

 Atteintes musculaires de l’oblique int. Et du transverse dans les formes sévères.

 Accentuées par la station debout, par des mvts de la hanche accroissant la tension des abdominaux et par la toux.

 La pression en dd de l’EIAS reproduit une douleur irradiant dans la région inguinale.

 Diminution des mvts actifs de la hanche et conservation des mvts passifs (sauf si coxopathie).

 Nécessité de faire un bon diagnostic différentiel (hernie inguinale, coxarthrose, déchirure musculaire…)

Territoire  sensi7f  

Neuropathie canalaire du nerf crural  Définition:

Ce grand nerf sensitivo-moteur est rarement atteint par un sd. canalaire.

Cependant, il existe une zone à risque au niveau de son passage sous l’arcade inguinale.

Etiologies:

 Traumatismes directs  Position assise prolongée avec flexion max de la cuisse

 Prothèse fémorale  Hernie inguinale

Signes cliniques:

 Dans un premier temps: troubles sensitifs

 Douleur au niveau du ligament inguinal, reproductible à la pression de ce ligament.

 Tardivement, faiblesse + atrophie quadriceps.

Territoire  sensi7f  du  nerf  crural  Innerva7on  motrice  

Neuropathie canalaire du nerf crural  

Amyotrophie  quadricipitale  

Neuropathie canalaire du nerf saphène interne  Définition:

Ce nerf est une branche terminale sensitive du nerf crural et présente deux

points de conflit: la sortie du canal de Hunter et le bord postérieur du condyle

interne.

Etiologies:

 Pour le canal de Hunter: compression du nerf d’origine vasculaire (anévrysme art. fémorale superficielle)

 Pour le sartorius: hypertrophie liée à hyperactivité du genou en extension. Peut-être couplée à tendinite sartorius (pate d’oie).

 Surcharge graisseuse de la face int. du genou.

 Traumatismes directs (rare).

Signes cliniques:

 Paresthésies jusqu’à dysesthésies sur le territoire sensitif mais principalement sur la face interne du genou.

 Douleur augmentée genou en extension ou à la montée des escaliers. La marche s’effectue alors le genou demi-fléchi et le pied en équin.

 La pression à 4 t.d. au dessus du condyle interne sur le bord antérieur du sartorius réveille la douleur.

Territoire  sensi7f  

Canal  de  Hunter  Bouton  du  sartorius  

Neuropathie canalaire du nerf sciatique  Définition:

Grand nerf sensitivomoteur, son trajet proximal peut comporter plusieurs sites de vulnérabilité:

• Passage dans l’échancrure sciatique • Boutonnière du m. piriforme • Au niveau de la tubérosité ischiatique

• Au niveau de la ligne âpre.

Etiologies:

 Injection intramusculaires fessières

 Hématomes avec fibrose cicatricielle  Chute sur objet dur en position assise.  Au niveau du canal sous pyramidal, le nerf peut-être lésé soit par

compression, soit par étirement contre l’épine sciatique dans un mvt de flexion de hanche + lordose lombaire.

 Position assisse prolongée: pression au niveau de l’ins. proximale du long biceps.

 Plus bas, la compression postérieure de la cuisse (siège auto) peut provoquer cette neuropathie (entre biceps et demi-tendineux).

Signes cliniques:

 Douleur fessière profonde et névralgie postérieure de cuisse.  Dysesthésies sur territoire sensitif.

 Pour toutes les localisations proximales, la pression de la région associée à la rotation interne de la cuisse reproduit la symptomatologie.

 La palpation ou la percussion du nerf provoque une réaction algique avec irradiation postérieure.

Neuropathie canalaire du nerf sciatique  

Territoire  sensi7f  du  nerf  scia7que  Innerva7on  motrice  du  nerf  scia7que  

Neuropathie canalaire du nerf S.P.E. (ou péronier commun)  Définition:

Ce nerf provient du nerf sciatique et présente une zone d’enclavement à sa partie proximale au niveau du col du péroné:

 soit entre le plan osseux et l’arcade unissant le long péronier à aponévrose du m. soléaire.

 soit dans un canal ostéo-musculaire entre péroné, CIE et long péronier latéral.

Etiologies:

 Compression directe du nerf au niveau du col du péroné (plâtre, fracture, contusion avec hématome)

 Micro-traumatismes positionnels ou professionnels  Croisement de la jambe de longue durée

(Cross leg sd. ou sd. De la télévision).  Pied en équin prolongé (traction des m. péroniers)  Voiture ou avion avec appui répété.

 Compression par kyste synovial.  Répercussion d’une tendinite distale du biceps voire du sd.

de l’éssuie glace.

Signes cliniques:

 De dysesthésies à hypoesthésies sur territoire sensitif.  Steppage.

 La pression sur le col du péroné provoque une douleur locale + irradiation

 La flexion plantaire forcée + inversion reproduit également les symptômes.

Innerva7on  motrice  

Territoire  sensi7f  

Sd. Canalaire tarsien antérieur  Définition:

Ce syndrome touche le nerf péronier profond (ou nerf tibial antérieur, une des deux branches terminales du S.P.E.), dans sa

partie distale sur le dos du pied.

Etiologies:

 Exposition ++ au traumas car contigu avec l’os et découvert de tissus mous.

 Conséquence indirecte d’entorse tibio-tarsienne.  Chaussures (lacets) comprimant la cheville

 Activités à flexion plantaire forcée (danse classique, gymnastique, sauts).

Signes cliniques:

Ils dépendent de la localisation de la compression, en amont ou en aval de la division terminale du nerf:

 En amont: atteinte sensitive (douleur dans le pouce) et déficit fonctionnel de l’extenseur court des orteils.

 En aval: uniquement atteinte sensitive distale

 La flexion plantaire forcée du pied et des orteils

et/ou la pression de la zone du canal tarsien reproduisent les symptômes.

Canal  tarsien  antérieur  

Territoire  sensi7f  

Neuropathie canalaire du nerf musculo-cutané (ou péronier superficiel)  Définition:

Ce syndrome est comparable au précédent. Le nerf nerf est exposé dans sa partie distale à sa traversée de

l’aponévrose profonde.

Etiologies:

 Les entorses tibio-tarsiennes en inversion provoque un étirement du nerf, proximalement au niveau du col du péroné et distalement par ses fixations sous-cutanées.

 Choc direct.  Compressions par chaussures hautes ou bottines serrées

par lacets.

Signes cliniques:

 Dysesthésies (brûlures) superficielles sur territoire sensitif.  Parfois hyperesthésies, puis hypoesthésies.  Possibilité de douleur rétrograde.

 La pression de la partie distale du nerf reproduit l’irradiation.

Territoire  sensi7f  

Neuropathie canalaire du S.P.I. (ou nerf tibial)  Définition:

Deuxième branche de la division du nerf sciatique, ce nerf donne:  Le nerf sural, superficiel qui chemine entre les deux jumeaux, passe en dehors du tendon d’achile, sous la malléole externe et

devient le nerf cutané dorsal latéral. Le nerf sural est très rarement exposé à un sd. canalaire.  Le nerf tibial, plus profond qui rencontre dans son trajet deux zones d’enclavement:

 Dans son passage sous l’arcade soléaire, avant de cheminer en avant du m. soléaire.  Distalement le nerf devient nerf tibial postérieur est passe sous la malléole interne dans le tunnel tarsien.

Etiologies:

 Le syndrome de l’arcade soléaire peut résulter de la compression du nerf par une dilatation veineuse, une tumeur osseuse ou par un volumineux kyste poplité à migration inférieure.

 Le syndrome du tunnel tarsien peut-être secondaire à:  Un épaississement du L.L.I. (suite entorse, fracture malléolaire int.)  Entrainement excessif à marche forcée, courses prolongées  Des troubles statiques du pied (valgus calcanéen souvent associé à pied plat)  Ténosynovite des tendons LFP1, LFO, tibial post.  Problèmes veineux.

Signes cliniques:

 Pour le sd. de l’arcade du soléaire:  Irradiation profonde descendante sous le soléaire, voire manifestation de types jambes sans repos.

 Pour le sd. du tunnel tarsien:  De paresthésies à dysesthésies (brûlures, picotements), voire hypoesthésies.  Déficit moteur de flexion des MP et d’extension des IP.  Tuméfaction de la région malléolaire interne.  Signes vasculaires possibles.

 La pression retro ou infra-malléolaire ou l’éversion du pied reproduisent la symptomatologie.

Attention aux diagnostic différentiel! (Sd. Radiculaire S1, AND, aponévrosite plantaire…)

Neuropathie canalaire du S.P.I. (ou nerf tibial)  

Nerf  sural  

Territoire  sensi7f  Nerf  sural  

Nerf  7bial  et  tunnel  tarsien  

Territoire  sensi7f  Nerf  7bial  post.  

Neuropathie canalaire des nerfs plantaires  Définition:

Les nerfs plantaires sont les branches de divisions terminales du nerf tibial postérieur.

Après avoir quitté le tunnel ostéo-fibreux tarsien ou ils se divisent, les nerfs plantaires traversent deux orifices situés à l’origine supéro

interne de l’abducteur de l’hallux, sur le calcanéum.

Etiologies:

Des manifestations peuvent aboutir à un rétrécissement des orifices

de l’abducteur de l’hallux.  Posture en hyperpronation du pied  Force importante affaissant l’arche interne.

Cette irritation prolongée peut aboutir à une posture antalgique en

pied creux.

Signes cliniques:

 Dysesthésies plante + orteils Rem: si le talon est concerné (« talon brulant »), la

neuropathie est plus haute est touche le nerf tibial post.  Faiblesse de la flexion, abd et add des orteils (MP++)

 La pression de la base de l’arche interne ou à 1td en-dessous et 3td en avant de la malléole interne réveille une douleur irradiante.

 Les manœuvres d’affaissement de l’arche interne ou d’hyperpronation sont également douloureuses.

Territoires  sensi7fs  

Nerfs  plantaires  

Neuropathie canalaire des nerfs digitaux  Définition:

Ces nerfs sont souvent intéressés par des compressions distales entre les articulations MTP. Dans cette zone se situe un tunnel

fibreux peu extensible: le canal métatarsien. Le syndrome de Morton concerne l’espace intermétatarsien 1-2.

Etiologies:

 Chaussures serrant l’avant pied ou à talon (provocant extension des orteils)

 Séquelle de trauma direct ou d’entorse MTP.

 Malformation congénitales ou rhumatismales (PR)  Névrome de Morton.

Rem: Le 3e espace IMT est un espace privilégié car correspondant à une zone jonction entre pied calcanéen de réception et pied

astragalien d’impulsion.

Signes cliniques:

 Douleur d’un espace IMT (face plantaire) aigüe, paroxystique, irradiant aux orteils et parfois ascendant.

 ++ station debout, marche, surmenage du pied.

 Signe de la sonnette: pression IMT  Manœuvre de Mudler: prise en pince et resserrement des

AMT  Signe de Lasègue des orteils: extension orteil.

Territoire  sensi7f  

Nerfs  digitaux  

Névrome  du  3e  espace