Institutional Review Board Consent to Participate in Research

Principal Investigator: Version Date:

Study Title:

Institution/Hospital:

1 ၏ 3

စာျဖငေရးသားထားသည Aေၾကာငးၾကားၿပးျဖစေၾကာငး သေဘာတညခက စာရြကစာတမး

ဤစာရြကစာတမးက AေၾကာငးAရာAား နားလညေစႏငမည ဘာသာစကားျဖင ေရးသားရမညျဖစၿပး ႏႈတျဖင ေျပာျပသည AခကAလကမားAား စာျဖငေရးသား မတတမးတငထားသည AႏစခပႏငAတ ပးတြထားရရမည။

သေတသန ေလလာမႈတြင ပါဝငေဆာငရြကေပးရန သငAား ေတာငးဆထားပါသည။

ပါဝငရန သေဘာမတမ သေတသနေလလာေရး ဆရာဝနက သငAား ေAာကပါAခကမားက ေျပာျပရပါမည- (i) ေလလာမႈ ျပလပရသည Aေၾကာငးျပခက၊ လပေဆာငမညAရာမားႏင ထသေတသန ေလလာမႈတြင သင

ပါဝငရမည Aခနကာလ၊ (ii) စစေဆးမႈမားႏင စမးသပစစေဆးဆျဖစေသာ ျပစကသမႈမား၊ (iii) သငAေနျဖင ရရလာႏငသည Aႏရာယမား (သ႔) ေဘးထြကဆးကးမား၊ သေတသနေလလာမႈေၾကာင

ရရလာႏငသည Aကးေကးဇးမား၊ (iv) သေတသနေလလာမႈတြင မပါဝငရန သင ဆးျဖတလကလင သငAေနျဖင လကခ ရရႏငသည Aျခား

ျပစကသမႈမားႏင (v) သေတသန ေလလာမႈမတတမးမားက သမးဆညးထားမည နညးလမးႏင ၎တ႔Aား ၾကညရႈခြငရသမား။

ေAာကပါ AေျခAေနတစရပရပ Aကးဝငလင ေလလာေရးဆရာဝနသည ေAာကပါတ႔Aေၾကာငးက သငAား ေျပာျပရမည-

(i) သေတသနျပ ေလလာမႈေၾကာင သငAား ထခကဒဏရာ ျဖစေစပါက ရရမည ေငြေပးေခမႈ၊ (ii) ႀကတငမသရႏငသည Aျခား ျဖစလာႏငသည Aႏရာယမား၊ (iii) သေတသနျပ ေလလာေရးဆရာဝနမ သငAား ေလလာမႈတြင မပါဝငခငးေတာရျခငး၏ Aေၾကာငးျပခကမား၊ (iv) ေလလာမႈတြင သငပါဝငသညAခါ ျဖစေပၚမည ကနကစရတမား၊ (v) သေတသန ေလလာမႈတြင မပါဝငေတာရန သင ဆးျဖတလကလင ျဖစပြားမညAရာမား၊ (vi) ေလလာမႈတြင ဆကလကပါဝငလျခငးရမရ သငစတခစားခကက ထခကေစမည ရာေဖြေတြ႕

ရခကAသစမားAေၾကာငး သငAား ေျပာျပမညAခနႏင (vii) သေတသန ေလလာမႈတြင ပါဝငမည လAေရAတြက။

9/20/17

Institutional Review Board Consent to Participate in Research

Principal Investigator: Version Date:

Study Title:

Institution/Hospital:

2 ၏ 3

သေတသန ေလလာမႈတြင ပါဝငရန သငသေဘာတလင ေလလာေရးဆရာဝနက ဤသေတသနေလလာမႈAေၾကာငး ေရးသားထားေသာ AႏစခပႏငAတ ၎က လကမတထးၿပးေနာက ဤေဖာငပစမတက သငAား ေပးAပရမည။

ဤသေတသနေလလာမႈႏင ပတသကျပး ေမးခြနးတစစတစရာရပါက သ႔မဟတ ၄ငးေၾကာငနာကငခရသညဟ ခစားရပါက Aား တြင လြတလပစြာဆကသြယႏငပါသည

သေဘာတညခက (သ႔) ဤေလလာေရးတြင ပါဝငသညAတြက သငရပငခြငမားAေၾကာငး ထပေဆာငးAခကAလကမားက သရလလင Aဖြ႕Aစညးဆငရာ ျပနသးသပေရးဘတAဖြ႕ (Institutional Review Board Office) ရး၏ ဖနးနပါတ (615) 322-2918 (သ႔) ဖနးေခၚခ Aခမျဖစေသာ ဖနးနပါတ (866) 224-8273 သ႔ ဆကသြယပါ။

ဤသေတသန ေလလာေရးတြင မပါမျဖစ ပါဝငရမည မဟတပါ။ ဤသေတသန ေလလာေရးတြင မပါဝငရန သင ေရြးခယႏငၿပး သင၏ ကနးမာေရး ေစာငေရာကမႈ၊ ဝနေဆာငမႈမား (သ႔) Aျခားရပငခြငမားက မေျပာငးလဘ Aျခားျပစကသမႈမားက ရယႏငသည။ ဤသေတသန ေလလာမႈတြင ပါဝငျခငးက Aခနမေရြး ရပတန႔ႏငသည။

9/20/17

Institutional Review Board Consent to Participate in Research

Principal Investigator: Version Date:

Study Title:

Institution/Hospital:

3 ၏ 3

ဤသေတသန ေလလာမႈတြင ပါဝငရန သေဘာတသ၏ ရငးလငးခက ဤသေတသန ေလလာမႈAေၾကာငး ကြ ႏပAား ႏႈတျဖင ရငးျပၿပး ျဖစပါသည။ ကြ ႏပ၏ ေမးခြနးAားလးက ေျဖဆၿပးျဖစကာ ဤေလလာမႈတြင ပါဝငရန ကြ ႏပက မမသေဘာဆႏၵAေလာက လြတလပစြာ ေရြးခယပါသည။

______________________________________________ _____________________ ပါဝငသ၏ လကမတ ရကစြ။ ။

______________________________________________ _____________________ မကျမငသကေသ၏ လကမတ ရကစြ။ ။

______________________________________________ ______________________ ဘာသာျပနသ၏ (ရပါက)

Signature of Participant Date

Signature of Witness Date

Signature of Interpreter (if applicable)

ရကစြ။ ။ Date

9/20/17