Instrumen Akreditasi RS 2012

  • View
    128

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Instrument Akreditasi tahun 2012

Transcript

  • INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKITSTANDAR AKREDITASI VERSI 2012

    Edisi 1, tahun 2012

    KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKITJAKARTA - 2012

  • 1 Instrumen akreditasi edisi - 1

    KATA PENGANTARKETUA KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

    (Dr. dr. Sutoto, M.Kes)

    Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmatnya, instrumen akreditasi versi standar akreditasi2012 telah selesai disusun dan dapat dipergunakan sebagai acuan untuk persiapan maupun survei akreditasi.

    Berbeda dengan instrumen akreditasi versi 2007 yang menggunakan skoring 0 sampai dengan 5, pada instrumen versi 2012 ini skoring yangdigunakan adalah 0, 5 dan 10. Rumah sakit mendapat skor = 10 bila 80 % standar telah dipenuhi, skor = 5 bila 20 79 % standar terpenuhi dan skor = 0 bilapemenuhan standar kurang dari 20 %. Pada survei akreditasi versi 2012 ini, pemenuhan standar tidak hanya dilihat dari kelengkapan dokumen, tetapi jugaimplementasi dari standar akreditasi yang akan dinilai dengan menggunakan metodologi telusur.

    Pada instrumen akreditasi ini di uraikan sasaran telusur yaitu pasien/keluarga, pimpinan/staf rumah sakit yang akan dilakukan wawancara olehsurveior dan materi telusur yaitu merupakan pokok bahasan pada waktu wawancara tersebut. Di dalam instrumen juga dijelaskan dokumen yang harusdilengkapi oleh rumah sakit yaitu acuan-acuan (Peraturan maupun pedoman perumahsakitan), regulasi yang harus dibuat oleh rumah sakit dan dokumenimplementasinya. Dengan melakukan wawancara, observasi pelayanan dan membaca regulasi yang sudah dibuat oleh rumah sakit dan dokumenimplementasinya maka surveior akan membuat skoring 0, 5 atau 10 berdasarkan kepatuhan rumah sakit dalam melaksanakan standar. Instrumenakreditasi ini akan di evaluasi secara berkala dan akan di perbaiki bila ada hal-hal yang sudah tidak sesuai lagi, sesuai dengan perkembangan akreditasirumah sakit di Indonesia.

    Kami mengucapkan terima kasih kepada Tim Penyusun buku Instrumen ini dan semoga instrumen akreditasi standar akreditasi versi 2012 dapatmembantu rumah sakit maupun surveior dalam proses pelaksanaan akreditasi rumah sakit di Indonesia.Jakarta, Desember 2012Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit

    Dr dr Sutoto, M.Kes.

  • 2 Instrumen akreditasi edisi - 1

    DAFTAR ISI

    BAB STANDAR AKREDITASI HALAMAN

    I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN 5BAB 1. AKES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) 6BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) 32BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP) 60BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP) 104BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) 127BAB 6. MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO) 142BAB 7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK) 166

    II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT 174BAB 1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) 175BAB 2. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) 202BAB 3. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP) 226BAB 4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) 254BAB 5. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) 281BAB 6. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) 310

  • 3 Instrumen akreditasi edisi - 1

    III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 335SASARAN I KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN 336SASARAN II PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF 337SASARAN III PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DI WASPADAI 338SASARAN IV KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI 340SASARAN V PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN 341SASARAN VI PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH 342

    IV. SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS 344SASARAN I PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI DAN PENINGKATAN KESEHATAN IBU 345SASARAN II PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS 347SASARAN III PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB. 348

  • 4 Instrumen akreditasi edisi - 1

    TIM PENYUSUN

    1. Dr. dr. Sutoto, M.Kes (Ketua KARS)2. dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS (Wakil Ketua KARS)3. dr. Luwiharsih, M.Sc (Kepala Bidang Pendidikan dan Pelatihan KARS)4. dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM (Kepala Bidang Akreditasi KARS)5. dr. H. Muki Reksoprodjo, Sp.OG (Kepala Bidang Penelitian dan Pengembangan KARS)6. dr. Koesno Martoatmodjo, Sp.A, MM (Kepala Bidang Komunikasi, Data dan Informasi KARS)7. Dra. Masaah Amatyah S, M.Kes (Kepala Sekretariat KARS)8. dr. H. Mgs. Johan T. Saleh, M.Sc (Koordinator Surveior KARS)

  • 5 Instrumen akreditasi edisi - 1

    I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

  • 6 Instrumen akreditasi edisi - 1

    BAB I. AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

    STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN>80% Terpenuhi20-79% Terpenuhisebagian< 20% Tidak terpenuhi

    ADMISI KE RUMAH SAKIT

    Standar APK.1.Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan berdasarkan pada kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan padamisi serta sumber daya rumah sakit yang ada.

    Maksud dan Tujuan APK.1.Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining padakontak pertama.Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostikimajing sebelumnya.Skrining dapat terjadi disumber rujukan, pada saat pasien ditransportasi emergensi atau apabila pasien tiba di rumah sakit. Hal ini sangat penting bahwa keputusan untukmengobati, mengirim atau merujuk hanya dibuat setelah ada hasil skrining dan evaluasi.Hanya rumah sakit yang mempunyai kemampuan menyediakan pelayanan yang dibutuhkan dan konsisten dengan misinya dapat dipertimbangkan untuk menerima pasien rawatinap atau pasien rawat jalan.Apabila rumah sakit memerlukan data tes skrining atau evaluasi sebelum penerimaan dan pendaftaran ditetapkan dalam kebijakan tertulis.

    Elemen Penilaian APK.1.TELUSUR

    SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

    1. Skrining dilakukan pada kontak pertamadidalam atau di luar rumah sakit.

    Pimpinan Rumah Sakit Staf Keperawatan Staf Laboratorium dan PemeriksaanPenunjang

    Tim Dokter dan Dokter Gigi Pasien

    Pelaksanaan skrining pada kontakpertama di dalam atau di luar rumahsakit

    0510

    Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/

    prosedur skrining pasien

    Dokumen: Rekam medis

    2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakahkebutuhan pasien sesuai dengan misi dansumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2,EP.2 )

    Penentuan apakah kebutuhan pasiensesuai misi dan sumber daya rumahsakit

    0510

  • 7 Instrumen akreditasi edisi - 1

    3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakitdapat menyediakan pelayanan yangdibutuhkan pasien rawat inap dan rawatjalan yang tepat.

    Penerimaan pasien dilakukan bila nrumah sakit mampu menyediakanpelayanan yang dibutuhkan pasien

    0510

    4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tesdiagnostik dan tanggung jawab untukmenetapkan apakah pasien diterima,dipindahkan/ transfer atau di rujuk.

    Proses melengkapi skrining denganhasil tes diagnostik dan tanggungjawab untuk membuat keputusanpasien diterima atau dirujuk

    0510

    5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwaskrining dan tes diagnosa yang manamerupakan standar sebelum penerimaanpasien.

    Adanya regulasi tentang standarpelaksanaan skrining dan tesdiagnosis yang diperlukan sebelumpenerimaan pasien

    0510

    6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan ataudirujuk sebelum diperoleh hasil tes yangdibutuhkan tersedia.

    Pelaksanaan tindakan tidak merawatatau memindahkan atau merujukpasien sebelum hasil tes yangdibutuhkan tersedia

    0510

    Standar APK 1.1.Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien rawat inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.Maksud dan tujuan APK 1.1.Proses admisi pasien rawat inap ke rumah sakit untuk pelayanan dan untuk pendaftaran pelayanan rawat jalan distandarisir lewat kebijakan dan prosedur tertulis. Staf yangbertanggungjawab untuk proses tersebut mengenal dan sudah biasa melaksanakan prosedur tersebut. Kebijakan dan standar prosedur operasional mengatur :Pendaftaran rawat jalan atau proses admisi rawat inapAdmisi langsung dari pelayanan gawat darurat ke unit rawat inapProses dalam menahan pasien untuk keperluan observasiKebijakan juga harus mengatur bagaimana mengelola pasien bila fasilitas rawat inap terbatas atau sama sekali tidak ada tempat tidur yang tersedia untuk merawat pasien di unityang tepat. (lihat juga PP.1, EP.1)

    Elemen Penilaian APK 1.1 TELUSUR SKOR DOKUMENSASARAN MATERI

    1. Proses pendaftaran pasien rawat jalandistandardisir.

    Pimpinan Rumah Sakit Kepala dan staf unit rekam medis Kepala dan staf unit gawat darurat

    Proses pendaftaran pasien rawat jalandan pelaksanaan proses sesuaistandar

    0510

    Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/

    prosedur pendaftaran pasien

  • 8 Instrumen akreditasi edisi - 1

    2. Proses admisi pasien rawat inapdistandardisir. (lihat juga TKP.6.1, EP.3)

    Staf medis Pasien

    Proses admisi pasien rawat inap danpelaksanaan proses sesuai standar 05

    10

    rawat jalan dan penerimaanpasien rawat inap

    Prosedur penahanan pasienuntuk observasi

    Prosedur penanganan pasienbila tidak tersedia tempattidur pada unit yang dituju

    3. Ada proses penerimaan pasien emergensi keunit rawat inap.

    Proses penerimaan pasien emergensike rawat inap dan pelaksanaan prosessesuai standar

    0510

    4. Ada proses untuk menahan pasien untukobservasi.

    Proses penahanan pasien untukobservasi dan pelaksanaan prosessesuai standar

    0510

    5. Ada proses penanganan pasien bila tidaktersedia tempat tidur pada unit yang ditujumaupun diseluruh rumah sakit.

    Proses penanganan pasien bilatempat tidur tidak tersedia danpelaksanaan proses sesuai standar diseluruh rumah sakit

    0510

    6. Kebijakan dan pro