Instrumen EMIS mts 2011

KEMENTERIAN AGAMA R.IDIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAMBAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

MTs

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN ./

IDENTITAS MADRASAH TSANAWIYAHNomor Statistik Nama Madrasah Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi: : : : :

KEMENTERIAN AGAMA RIInstrumen Pendataan MTsData Umum1. Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Status Madrasah Nama Madrasah NPWP Nomor Telepon Alamat Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat E-mail (jika ada) Tahun Berdiri No. SK Ijin Operasional Tgl SK Ijin Operasional Status Akreditasi Tahun Akreditasi No. SK Lembaga Tgl SK Lembaga Waktu Belajar Status dalam KKM : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Pagi Induk / / Siang Anggota : A / / B C Negeri Swasta

TAHUN PELAJARAN ............/..........

Alamat Website (jika ada) :

Belum Terakreditasi

Kombinasi (Pagi dan Siang) Tidak Masuk

Jika Sebagai Induk KKM, Cantumkan Jumlah Anggota KKM Jika Sebagai Anggota, Sebutkan Induk KKM : Komite Madrasah Untuk Madrasah Swasta Penyelenggara Madrasah : : Sudah Terbentuk

Belum Terbentuk

Org. Keagamaan NU DDI PERTI NW

Yayasan Muhammadiyah Mathlaul Anwar Hidayatulloh GUPPI Ya

Perorangan Persis Al Khairat Al Washliah Mandiri Lainnya TidakHalaman : 1

Jika Yayasan/Org.Keagamaan, Sebutkan :

Jika Lainnya, Sebutkan : Apakah Madrasah berada satu lingkungan dengan Pontren : Jika Ya, Sebutkan Nama Pontren tsb :Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

2. Lokasi Geografis Potensi Wilayah Jika Lainnya, sebutkan Wilayah : : : : Pedesaan Terpencil Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota Jarak ke MTs Terdekat Jarak ke SMP Terdekat : : : : : : : Transisi Desa - Kota Perbatasan Negara < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km < 1 Km 21 - 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 1 - 10 Km > 40 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km 11 - 20 Km Kota Pantai Pertanian Perindustrian Dataran Rendah Perikanan Pertambangan Dataran Tinggi Kehutanan/Perkebunan Lainnya

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

3. Data Personal Madrasah No Personal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Kepala Madrasah Wakil Kepala Guru Mapel Umum Guru BK Guru PAI Kepala TU Administrasi (TU) Pustakawan Laboran Instruktur Ekstrakurikuler Personel Lainnya Total

Lk.

Pr.

Jumlah

Petunjuk Pengisian Data Personal MTs: 1. Isikan Jumlah Personal berdasarkan kategori masing-masing (jika ada yang merangkap cukup dihitung sekali, melekat pada tugas utama, kecuali yang merangkap sebagai Kepala Madrasah dihitung sebagai kepala madrasah). 2. Isikan Jumlah pegawai kependidikan Lainnya (bila memiliki, Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun).

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Halaman : 2

Statistik KesiswaanPrestasi Siswa yang tercatat di akhir Tahun Pelajaran sebelumnya Nilai UN Kelas IX (Benchmarking) Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata : : : Nilai UAM Kelas IX (Benchmarking) Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata-rata Tingkat Nasional Lembaga Guru Siswa : : :

Prestasi Madrasah Tingkat Internasional Lembaga Guru Siswa Tingkat Daerah Lembaga Guru Siswa

1. Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya No.1 2

Keadaan SiswaNaik/Lulus Tdk Naik/Lulus

Kelas 7 Lk Pr

Kelas 8 Lk Pr

Kelas 9 Lk Pr

Lk

Total Pr

Jml

Jumlah Siswa 3 Rombel

2. Mutasi Siswa Tahun Pelajaran Saat ini No.1 2 3 4

Keadaan SiswaPindah Keluar DO Pindah Masuk DO Kembali *)

Kelas 7 Lk Pr

Kelas 8 Lk Pr

Kelas 9 Lk Pr

Lk

Total Pr

Jml

3. Asal Siswa Kelas VII Tahun Pelajaran saat ini beserta Nilainya No.1 2

Asal SiswaPendaftar Diterima

SDN Lk Pr Lk

SDS Pr Lk

MIN Pr Lk

MIS Pr

Nilai Tertinggi Terendah

4. Keadaan Siswa Tahun Pelajaran Saat ini No.1 2 3 Catatan : 1. Jumlah Siswa pada Tabel 1, merupakan penjumlahan antara Jumlah Siswa Naik/Lulus dan Jumlah Siswa Tidak Naik/Lulus. 2. Siswa DO Kembali adalah siswa yang dulu pernah ter-DO dari sekolah di lembaga ybs kemudian kembali meneruskan. 3. Siswa Keb.sus adalah Siswa yang memerlukan kebutuhan khusus dalam proses kegiatan belajar mengajar, contohnya tuna netra. 4. Pada Tabel 3, Skala Nilai adalah 0,00 s/d 10,00. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3

Keadaan SiswaSiswa Miskin Siswa Keb.sus Rombel

Kelas 7 Lk Pr

Kelas 8 Lk Pr

Kelas 9 Lk Pr

Lk

Total Pr

Jml

5. Siswa Berdasarkan Usia, Kelas dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini No.1 2 3 4 5

Keadaan Siswa< 13 Tahun 13 Tahun 14 Tahun 15 Tahun > 15 Tahun

Kelas 7 Lk Pr

Kelas 8 Lk Pr

Kelas 9 Lk Pr

Lk

Total Pr

Jml

Jumlah 6. Jumlah Siswa dan Rombel Menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini Pagi Siang Jumlah No. Keterangan Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Jml 1. 2. Siswa Total Rombel

Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1. 2. 3. 4. Jumlah Siswa Tabel 5 dan Tabel 6 harus sama berdasarkan jenis kelamin. Jumlah Rombel pada Tabel 4 dan Tabel 6 harus sama. Jumlah Siswa Miskin pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel 5. Jumlah Siswa Berkebutuhan Khusus pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel 5.

7. Jumlah Keberadaan Lulusan Siswa Kelas IX Tahun Pelajaran sebelumnya Jumlah No. Keterangan Lk. Pr. Jml 1 2 3 4 Melanjutkan ke SMA/SMK Melanjutkan ke MA Melanjutkan ke Pesantren Tidak Sekolah JumlahPetunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1. Jumlah Siswa Tabel 7 harus sama dengan jumlah siswa naik/lulus kelas 9 pada Tabel 1 menurut jenis kelamin.


Halaman : 4

Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orangtua Siswa 8. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pendidikan Formal Terakhir No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Uraian Tidak Tamat SD SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat Diploma/Sederajat S1/S2/S3 Total 2. 9. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pekerjaan No. 1. Uraian PNS (Non Guru/Non Dosen) a. Golongan I dan II b. Golongan III Keatas TNI/POLRI a. Tamtama & Bintara b. Perwira 3. 4. 5. 10. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Penghasilan Rata-rata/Bulan No. 1. 2. 3. 4. < Rp. 500.000 Rp. 500.000 s/d Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.500.000 > Rp. 2.500.000 Total Uraian Jumlah 6. 7. 8. 9. 10. Guru/Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lainnya Total Jumlah Jumlah

Petunjuk Pengisian Keadaan Sosial Orangtua Siswa: 1. 2. 3. Isikan Tabel 8, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pendidikan formal terakhir orang tua. Isikan Tabel 9, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pekerjaan orang tua. Isikan Tabel 10, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan penghasilan rata-rata orang tua per bulan.

Catatan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 diatas mminimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4.


Halaman : 5

Data Keuangan1. Sumber Keuangan (akumulatif 1 Tahun) APBN (Khusus untuk Lembaga Negeri) Hasil Usaha Madrasah Orangtua Murid Bantuan Pemerintah Pusat Pemerintah Daerah Sumbangan Tetap Sumbangan Tidak Tetap Lain-lainPetunjuk Pengisian Data Sumber Keuangan : 1. 2. 3. 4. 5. Isikan Nilai APBN yang diterima (khusus untuk Lembaga Negeri). Isikan Nilai Total Pendapatan yang didapat oleh Madrasah menurut hasil usahanya (seperti hasil usaha bisnis jasa yang dimiliki). Isikan Nilai pendapatan yang didapat dari sektor orangtua murid. Isikan Jumlah Nilai pendapatan yang didapat dari hasil bantuan. Isikan Nilai pendapatan yang didapat diluar keempat sektor tadi ke dalam pos pendapatan lain-lain.

: : : : : : : :

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

2. Data Keuangan Uang pangkal (awal masuk) per siswa Iuran/SPP rata-rata per Siswa per Bulan Gaji rata-rata per Guru per Bulan Honor rata-rata per Guru per Bulan Insentif rata-rata per Guru per Bulan Jika "Ya", Berapakah jumlah insentif tambahan tersebut per jam pelajaran 3. Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS) Tambahan Tempat Ibadah Tambahan Ruang UKS Tambahan Ruang Laboratorium Tambahan Ruang MCKPetunjuk Pengisian Data Keuangan dan Kebutuhan Tambahan : 1. 2. 3. 4.

: : : : :

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Ya Tidak

Apakah Guru menerima insentif dari kelebihan jam mengajar? : Rp.

: : : : : : : : : : Rp.

Unit Orang Eksemplar Unit Unit / Unit Unit Unit Unit Siswa

Isikan Jumlah Data Keuangan dan Kebutuhan Tambahan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil di lembaga. Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap. Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor. Halaman : 6


4. Beasiswa dan Bantuan Pendidikan No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.Petunjuk Pengisian Beasiswa dan Bantuan Pendidikan : 1. 2. Isikan informasi yang berkaitan dengan Beasiswa dan Bantuan Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja.

Jenis Bantuan

Tahun Bantuan

Nilai (Rp)

Peruntukan

Data Sarana dan Prasarana1. Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat m m m m m m m m m m m

2. Luas Tanah RA Menurut Sumber Pengadaan No. 1. 2. 3. 4. Sumber Tanah Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa Total 3. Luas Penggunaan Tanah No. 1. 2. 3. 4. 5. Penggunaan Bangunan Lap. Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan TotalCatatan : 1. 2. 3. 4. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3, jika bangunan lebih dari satu tingkat, maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. Halaman : 7

Luas m m m m m m

Petunjuk Pengisian Data Tanah : 1. Isikan Jumlah Luas Tanah Total, Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi, dan penggunaan tanah.


4. Kondisi Bangunan dan Sarana No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Uraian Ruang Kelas Ruang Kep. Madrasah Ruang Guru Ruang Tata Usaha/TU Ruang Lab. IPA Ruang Lab. Komputer Ruang Lab. Bahasa Ruang Perpustakaan Ruang Keterampilan Ruang Kesenian Ruang BP/BK Ruang UKS Ruang Koperasi Ruang Aula Masjid/Musholla Rumah Dinas Ruang Kantin WC Guru WC Siswa Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

Petunjuk Pengisian Data Bangunan dan Sarana : 1. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya.

5. Kondisi Sarana Mebeleir No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jenis Meja Siswa Kursi Siswa Papan Tulis Meja Pengajar Kursi Pengajar Lemari Pengajar Lainnya Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah

Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : 1. Isikan Kondisi Sarana Mebeleir berdasarkan kategori pertanyaan.


Halaman : 8

6. Kondisi Sarana Administrasi No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Fotocopy Faksimil Kursi dan Meja Printer Jenis Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah

7. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Jenis Lapangan Bola Voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perlengkapan Senam Perlengkapan Seni Musik Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah

8. Sarana Sumber Air dan Sumber Penerangan No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air Penerangan PLN Penerangan Generator Penerangan Minyak Watt Uraian Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah

Daya Listrik :1. 2. 3. 4.

Petunjuk Pengisian Data Sarana Administrasi, Olahraga-Seni, dan Sumber Penerangan-Air : Isikan Kondisi Sarana Administrasi berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. Isikan Kondisi Sarana Olahraga dan Seni berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. Isikan Kondisi Sarana Sumber Air dan Penerangan berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. Isikan Daya Listrik yang digunakan oleh lembaga yang bersangkutan. Halaman : 9


9. Sarana Perlengkapan Laboratorium No. Perlengkapan Laboratorium Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah

Laboratorium Komputer 1. 2. 3. 4. Komputer Lengkap Scanner Printer Lainnya

Laboratorium Bahasa 1. 2. Audio Video Lainnya

Laboratorium IPA 1. 2. 3. Lab. Fisika Lab. Biologi Lainnya

Laboratorium Multimedia 1. 2.1.

Lab. Multimedia LainnyaIsikan Kondisi Sarana Perlengkapan Laboratorium berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan.

Petunjuk Pengisian Data Sarana Sarana Perlengkapan Laboratorium :

10. Sarana Perlengkapan Penunjang No. 1. 2. 3.1.

Perlengkapan Penunjang Pemancar Radio Mesin Cetak Jaringan LAN/WAN

Baik

Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat

Jumlah

Petunjuk Pengisian Data Sarana Sarana Perlengkapan Penunjang : Isikan Kondisi Sarana Perlengkapan Penunjang berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan.

11. Sarana Fasilitas Keterampilan No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.1.

Fasilitas Peralatan Perbengkelan Peralatan Menjahit Peralatan Memasak Peralatan Pertanian Peralatan Pertukangan Peralatan Industri

Baik

Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat

Jumlah

Petunjuk Pengisian Data Sarana Fasilitas Keterampilan : Isikan Kondisi Sarana Fasilitas Keterampilanberdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. Halaman : 10


Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking atau nomor urut 1-10 kebutuhan, mulai dari kebutuhan yang bersifat sangat mendesak, sampai kebutuhan yang kurang mendesak) pada Madrasah yang bersangkutan :

Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK 12. Bantuan Sarana dan Prasarana Pendidikan

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Tahun

Nama/Organisasi Pemberi

Peruntukan

Petunjuk Pengisian Batuan Sarana dan Prasarana Pendidikan : 1. 2. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja.

Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan Jenis Kegiatan/Ekskul Ekstrakurikuler Lainnya: : 1. 2. 3.Petunjuk Pengisian Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar : 1. Isikan dengan memilih salah satu opsi pada kelompok Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru.

:UKS

1984 : :Pramuka Beladiri

KBK Selesai JamPMR KIR

KTSP : :Olahraga Bhs. Asing Kesenian Pecinta Alam

Jam Kegiatan Belajar, Mulai Jam

Komputer


Halaman : 11

2. Kegiatan Belajar, Jam Pelajaran per-Minggu (JP) Satuan Waktu per Jam Pelajaran : < 30 Menit Kls 7 JP Kls 8 JP

30 - 45 Menit Kls 9 UAM

> 45 Menit

No. 1.

Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam a. Al Qur'an dan Hadist b. Aqidah Akhlak c. Fiqih d. Bahasa Arab e. Sejarah Keb. Islam

JP

UAN

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni dan Budaya Penjaskes Keterampilan Teknologi Informasi & Komunikasi Muatan Lokal Rata-Rata

Petunjuk Pengisian Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar : 1. 2. 3. 4. 5. Isikan dengan memilih salah satu opsi pada Satuan Waktu Jam Pelajaran. Isikan Jumlah Jam Pelajaran per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran dari Kelas 7 s/d Kelas 9. Isikan rata-rata hasil Nilai di Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAN per Mata Pelajaran untuk Kelas 9 . Isikan rata-rata keseluruhan hasil Nilai di Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAN untuk Kelas 9. Skala Nilai UAM dan UAN adalah 0,00 s/d 10,00.

3. Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan Perpustakaan : Ada Tidak Ada Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan : < 10 Siswa 10 - 20 Siswa > 20 Siswa Jumlah Koleksi Perpustakaan : < 1.000 Eks 1.000 s/d 5.000 Eks > 5.000 Eks


Halaman : 12

Tabel dibawah ini diisi dengan cara : Data yang dicatat hanya untuk 6 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja

No.1.

Mata PelajaranPendidikan Agama Islam a. b. c. d. e. A. Qur'an & Hadist Aqidah Akhlak Fiqih Bahasa Arab SKI

Jml Eks Buku Ref Guru 7 8 9

Jml Eks Buku Ref Siswa 7 8 9

Jumlah Alat Peraga Visual Praktek Lainnya

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

PKN Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika IPA IPS Seni dan Budaya Penjaskes Keterampilan Tek. Info. & Komunikasi Muatan Lokal

Diperiksa dan disetujui oleh: Kepala MTs..

(..)

Petunjuk Pengisian Alat Bantu Pengajaran : 1. 2. 3. Catatan : 1. 2. Judul dan Jumlah Buku Refernsi yang dihitung adalah 6 Judul Terpopuler dalam kondisi baik saja . Jumlah Alat Peraga yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Guru untuk masing-masing mata pelajaran per kelas. Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Siswa untuk masing-masing mata pelajaran. Isikan Jumlah Alat Peraga Visual, Alat Peraga Praktek, dan Alat Peraga Lainnya untuk masing-masing mata pelajaran.


Halaman : 13

KEMENTERIAN AGAMA RIInstrumen Pendataan Personal MTsIdentitas PribadiNIK/Nomor KTP NUPTK NIP/NO. Karyawan Nama Lengkap Gelar AkademikBilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu, silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi. Contohnya Ir dan Dr, maka silahkan pilih Dr, atau S.Pd dengan M.Pd, silahkan pilih

*) *)

: : : : : : Depan : Belakang : DrsAP. L.L.B S.E.I S.IP S.Kom

*)

DraA.Ma L.L.M S.H S.Ked S.P

IrA.Md Lc S.H.I S.KG S.Pd

DrBA S.Ag S.Hum S.KH S.PdI

ProfB.Sc S.E S.Hut S.KM S.Pi

S.Psi*) Wajib Diisi. BIlamana NIP/NO. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO. KTP.

S.Pt S.T M.B.A M.Kes M.Pd.I Ed.D

S.S S.TP M.Ec M.Kom M.Sc Ph.D

S.Si M.A M.Ed M.Hum M.Si Th.D

S.Sn M.Ag M.Eng M.P M.T

S.Sos M.Ag M.M M.Pd M.Th

Tempat Lahir *) Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin *) Agama *) Status Perkawinan Jumlah Anak Kandung Alamat Rumah *)

: : : : : : : / Laki-laki Islam Budha Belum Kawin Orang / Perempuan Katholik Konghucu Kawin Protestan Lainnya Duda Janda Hindu

RT/RW *) Propinsi *) Kabupaten/Kota *) Kecamatan *) Kelurahan *) Kategori Tempat Tinggal Golongan Darah Telepon HandphoneDirektorat Jenderal Pendidikan Islam

: : : : : : : : :

/

Kode Pos :

Rumah Sendiri Rumah Dinas A B

Sewa/Kontrak Rumah Family AB O

Halaman : 1

Alamat E-mail No. Karpeg (PNS) No. Askes (PNS) No. Taspen (PNS) No. KARIS/KARSU (PNS) Nama Ibu Kandung *)Petunjuk Umum: 1.

: : : : : :

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas

Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. 2. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *), maka pertanyaan tersebut wajib diisi.

Riwayat Status KepegawaianNo. TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. SK Tanggal SK Gol.Status Keaktifan

Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. 2. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. g. k. 3. Calon PNS Pensiun Tidak tetap/Honor b. h. PNS c. Perbantuan d. i. Diperbantukan e. Dipekerjakan f. j. Pindah Tetap

Berhenti dgn Hormat l. Non Guru

Berhenti dengan Tidak Hormat

Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. d. Satuan Pendidikan Kementerian Lainnya b. e. Yayasan Penyelenggara Pendidikan Pemda c. Kementerian Agama

4. 5. 6.

Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. i. I/a IIII/a b. j. I/b III/b c. k. I/c III/c d. l. I/d III/d e. II/a f. n. II/b IV/b g. o. II/c IV/c h. p. II/d IV/d q. IV/e

m. IV/a

7.

Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. d. Aktif Cuti Besar b. e. Cuti Tanggungan Negara Masa Persiapan Pensiun (MPP) c. Tugas Belajar


Halaman : 2

Riwayat Pendidikan Umum..(Riwayat 1)Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan :PAI Perb. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Islm Qur'an Hadist Perb. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya

/ Akta I

/ Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum hAqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Keb. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer

Akta IV D1 D2 D3

Tdk Memiliki D4

Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan D1.

Dakwah Teknik Sospol

Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT

: : : : :

PTAI Universitas Negeri

PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi

Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata

: :

Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2. 2. 3. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. 4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00


Halaman : 3


/ Akta I


Akta IV D1 D2 D3

Tdk Memiliki D4




: : : : :




: :



Halaman : 4


/ Akta I


Akta IV D1 D2 D3

Tdk Memiliki D4




: : : : :




: :



Halaman : 5

Riwayat Pendidikan PesantrenNo. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. e. 2. 3. Tafsir/Ulumul Qur'an Fiqh/Ushl Fiqh b. f. Hadist/Ulumul Hadist Ilmu Faraid g. c. Nahwu Sharaf Ilmu Kalam h. d. Akhlaq/Tasawuf i. Lainnya

Takhasus/Konsentrasi

Lama Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

Tgl Mulai

Tgl Selesai

Ilmu Falaq

Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.

4.

Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.

Riwayat PenataranNo. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 2. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. Pendalaman Mapel. b. Kurikulum (KTSP, KBK). c. Inovasi Pembelajaran. d. Pengembangan Ekskul PAI. e. Penelitian (PTK). f. Lainnya. 3. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Kemenag Pusat (Psdiklat). b. Balai Diklat. c. Perg. Tinggi. d. Kemendiknas. e. Lbg. Swasta. f. Lainnya. 4. Isikan Angkatan dari penataran tsb. 5. Isikan Tgl Mulai/Selesai, dgn format DD/MM/YYYY. 6. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut.

Nama Penataran

Kode Penataran

Penyeleng- AngkTgl Mulai gara atan

Tgl Selesai

No.Sertifikat

Tgl. Sertif


Halaman : 6

Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi)Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ? Sertifikasi Mapel/Bidang Studi :PAI Sejarah Keb. Ind (SKI) Bhs. Arab Bhs. Asing Lainnya Kimia Sejarah Nas. & Umum Tata Negara Program Keterampilan Hadist/Ulumul Hadits Ilmu Falaq Tasawuf Kalimat Thoyibah Sosial Emosional/Akhlaq Al Qur'an & Hadist PKn Bhs. Inggris Matematika Biologi Geografi Anthropologi Kegiatan Khusus Fiqh Ilmu Faraidh Ilmu Kalam Huruf Hijaiyah Fisik (Motorik Halus & Kasar) Aqidah & Akhlak Bhs. Indonesia Bhs. Jerman IPA Tek. Info & Komunikasi (TIK) Ekonomi Kerajinan Tangan & Kesenian Muatan Lokal (Mulok) Balaghah Tafsir/Ilmu Tafsir Praktek Ibadah Surat Pendek Al Qur'an Lainnya Fiqih Bhs. Daerah Bhs. Perancis Fisika IPS Sosiologi Penjaskes Ushul Fiqh Ilmu Mantiq Ilmu Hadist Doa Harian Kognitif

Sudah Sudah

Belum Belum Masih Proses

Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini !

Tanggal Lulus Serifikasi : Nomor Registrasi Guru :Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

/

/

Formulir ini wajib diisi baik yang sudah, sedang, dan yang belum iku sertifikasi. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi Isikan dengan status kelulusan sertifikasi Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. Isikan Nomor registrasi Guru, jika sudah mendapatkannya.

Riwayat Penugasan Utama (Hanya dan Wajib Diisi oleh Personal Guru)No. 1. 2. 3. 4. 5.Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a. b. 2. 3. Guru Mapel pada RA/Madrasah. Guru Kelas

Tugas Pokok

Mapel Utama

Jumlah Jam Mengajar

Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut.


Halaman : 7

Riwayat Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama (Hanya Diisi oleh Personal Guru)

No. 1. 2. 3. 4. 5.

Tugas Tambahan

Jumlah Jam Mengajar

Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. e. i. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. f. j. n. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Lainnya c. g. k. Wali Kelas Tata Usaha Laboran d. h. l. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul

m. Pembina OSIS 2.

Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya diisi oleh Personal Guru)No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu

Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. 2. 3. 4. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. RA b. MI c. MTs d. MA e. Pontren f. Madin

Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut.


Halaman : 8

Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru)No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. 2. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb : a. e. i. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. f. j. n. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Kepala Asrama c. g. k. o. Wali Kelas Tata Usaha Laboran Pembina Santri d. h. l. p. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul Pembina Kegiatan Usaha q. Lainnya

Jenjang

Tugas Tambahan

Jampel/Minggu

m. Pembina OSIS 3.

Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru)Tugas Utama Non-Guru : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Tugas Tambahan : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Lainnya Lainnya

PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, ... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. , 20 Mengetahui: Kepala Madrasah/RA, Personal Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

( ___________________________ ) NIP.


Halaman : 9

KEMENTERIAN AGAMA RIInstrumen Pendataan Personal Siswa MTsData SiswaNomor Induk Siswa Lokal Nomor Induk Siswa Nasional Nama Lengkap Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Urutan dalam Keluarga Anak ke: Tempat Tinggal Siswa Alamat : : : : : : : / Laki-laki dari / Perempuan bersaudara

Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Nomor Telepon Status Tempat Tinggal Yang Membiayai Sekolah

: : : : : : Ikut Orangtua Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Orangtua Kandung Tanggungan Sendiri : < Rp. 500.000 Rp. 500.001 s/d Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.000.000 Rp. 2.000.001 s/d Rp. 3.000.000 Rp. 3.000.001 s/d Rp. 5.000.000 > Rp. 5.000.000 Ikut Saudara/Kerabat Asrama Wali (Saudara/Ortu Asuh) Lainnya

Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan

Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya). Isikan dengan lengkap Nama Lengkap, Tempat dan Tanggal Lahir Siswa. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.

10. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.


Halaman : 1

Data Orangtua SiswaOrangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat

Lainnya, sebutkan

Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira

Lainnya : ..

Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah). Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.

10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.


Halaman : 2

Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat

Lainnya, sebutkan


Lainnya : ..

Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.

10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.


Halaman : 3

Orangtua Wali Nama Wali Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat

Lainnya, sebutkan


Lainnya : ..

Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Nama Wali. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.

10. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.


Halaman : 4

Data Aktivitas SiswaKelas/Tingkat Saat ini Tanggal Mulai Masuk Jurusan Kelas Paralel : : : : Kelas 7 / Bahasa 1 8 15 B I P Status Siswa Saat ini : 2 9 16 C J Q 3 10 17 D K R 4 11 18 E L S / IPA Agama 5 12 19 F M T 6 13 20 G N IPS Keterampilan 7 14 A H O Kelas 8 Kelas 9

Tidak/Belum Ada Jurusan

Tidak Paralel Mengulang Drop Out Kembali

Naik dari kelas/tingkat sebelumnya Pindah Masuk/Siswa Baru

Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1. 2. 3. 4. Isikan Kelas/Tingkat Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang. Isikan Jurusan Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Kelas Paralel dari Kelas/Tingkat Saat ini. Contohnya Bila Kelas 7 terdiri dari 2 Rombel, maka siswa tersebut berada di paralel 1 atau 2 dari rombel kelas 7 tersebut. 5. Isikan status siswa saat ini dengan memilih salah satu opsi.

Data Pendidikan Lain SiswaApakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya, silahkan isi data berikut ini No. 1 2 3 4 5Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. 2. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a. f. k. 3. TK MI Madin Ulya b. g. l. SD MTs Pesantren c. h. SMP MA d. i. SMA/SMK Madin Awaliyah/Ula e. j. RA/BA Madin Wustha

Ya

Tidak

Nama Lembaga Pendidikan

Jenis Lembaga

Tahun Mulai Belajar

Frek. Belajar

m. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ).

Isikan Frek. Belajar dengan pilisan sebagai berikut a. Setiap Hari b. Seminggu 2-3 d. Seminggu Sekali e. Tidak Rutin


Halaman : 5

Data BeasiswaTahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1. 2. 3. 4. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. Pemerintah b. Perusahaan/Yayasan c. Perorangan Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah.

Nama Beasiswa

Nama Instansi Pemberi

Jenis Instansi

Jumlah

Data Prestasi SiswaTahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. 2. 3. 4. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a. Akademis b. Ekskul/Non-Akademis Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a. 5. Kabupaten/Kota b. Propinsi c. Nasional d. Internasional

Nama Lomba

Jenis Lomba

Nama Penyelenggara

Lomba Tingkat

Peringkat

Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut.


Halaman : 6

Data Status Keaktifan SiswaStatus Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif, silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif : / : : / Kelas 7 IPS AgamaPetunjuk Pengisian Data Prestasi 1. 2. 3. 4. 5. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif Isikan Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada. Isikan Jurusan Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada.

Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif Jurusan Terakhir saat tidak aktif

Kelas 8

Kelas 9 IPA Bahasa Keterampilan

Tidak/Belum Ada Jurusan

Mengetahui Kepala MTs

Diisi oleh Orangtua/Wali

Nama :..

Nama :..


Halaman : 7

Documents

Instrumen EMIS mts 2011