FRAKTUR TERBUKA FEMUR SUPRAKONDILER DAN INTERKONDILER (INTRAARTIKULER)Agustus 7, 2009 at 7:25 am (Bedah / Surgery) (bedah ortopedi, fraktur, fraktur femur, fraktur terbuka)

PENDAHULUANSaat ini, penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di pusat-pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Bahkan WHO telah menetapkan dekade ini (2000-2010) menjadiDekade Tulang dan Persendian. 1Dengan makin pesatnya kemajuan lalu lintas baik dari segi jumlah pemakai jalan, jumlah kendaraan, jumlah pemakai jasa angkutan dan bertambahnya jaringan jalan dan kecepatan kendaraan maka mayoritas kemungkinan terjadinya fraktur adalah akibat kecelakaan lalu lintas. Sementara trauma trauma lain yang dapat mengakibatkan fraktur adalah jatuh dari ketinggian, kecelakaan kerja, dan cedera olah raga.

Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba tiba dan berlebihan, yang dapat berupa benturan, pemukulan, penghancuran, penekukan atau terjatuh dengan posisi miring, pemuntiran, atau penarikan. Akibat trauma pada tulang bergantung pada jenis trauma, kekuatan, dan arahnya. Kita harus dapat membayangkan rekonstruksi terjadinya kecelakaan agar dapat menduga fraktur yang dapat terjadi. Setiap trauma yang dapat mengakibatkan fraktur juga dapat sekaligus merusak jaringan lunak di sekitar fraktur mulai dari otot, fascia, kulit, tulang, sampai struktur neurovaskuler atau organ organ penting lainnya.

Fraktur bukan hanya persoalan terputusnya kontinuitas tulang dan bagaimana mengatasinya, akan tetapi harus ditinjau secara keseluruhan dan harus diatasi secara simultan. Harus dilihat apa yang terjadi secara menyeluruh, bagaimana, jenis penyebabnya, apakah ada kerusakan kulit, pembuluh darah, syaraf, dan harus diperhatikan lokasi kejadian, waktu terjadinya agar dalam mengambil tindakan dapat dihasilkan sesuatu yang optimal.A. FRAKTURA.1. DEFINISI FRAKTUR DAN MEKANISME TRAUMAFraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah 2.Akibat trauma pada tulang tergantung pada jenis trauma, kekuatan dan arahnya. Trauma tajam yang langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang patah dengan luka terbuka sampai ke tulang yang disebut patah tulang terbuka. Patah tulang di dekat sendi atau mengenai sendi dapat menyebabkan patah tulang disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi. 2A.2. GEJALA DAN TANDAManifestasi klinis fraktur adalah didapatkan adanya riwayat trauma, hilangnya fungsi, tanda-tanda inflamasi yang berupa nyeri akut dan berat, pembengkakan lokal, merah/perubahan warna, dan panas pada daerah tulang yang patah. Selain itu ditandai juga dengan deformitas, dapat berupa angulasi, rotasi, atau pemendekan, serta krepitasi. Apabila fraktur terjadi pada ekstremitas atau persendian, maka akan ditemui keterbatasan LGS (lingkup gerak sendi). Pseudoartrosis dan gerakan abnormal. 3, 4Tidak semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan X-foto, yang harus dilakukan dengan 2 proyeksi yaitu anterior-posterior dan lateral. Dengan pemeriksaan X-foto ini dapat dilihat ada tidaknya patah tulang, luas, dan keadaan fragmen tulang. Pemeriksaan ini juga berguna untuk mengikuti proses penyembuhan tulang. 3, 5Diagnosis fraktur bergantung pada gejala, tanda fisik dan pemeriksaan sinar-x pasien. Biasanya pasien mengeluhkan mengalami cedera pada daerah tersebut. Bila berdasarkan pengamatan klinis diduga ada fraktur, maka perlakukanlah sebagai fraktur sampai terbukti lain. 4A.3. PEMBAGIAN FRAKTURFraktur berdasarkan derajat atau luas garis fraktur terbagi atas 3 : complete, dimana tulang patah terbagi menjadi dua bagian (fragmen) atau lebih, serta incomplete (parsial). Fraktur parsial terbagi lagi menjadi:

1. Fissure/Crack/Hairline tulang terputus seluruhnya tetapi masih tetap di tempat, biasa terjadi pada tulang pipih

2. Greenstick Fracture biasa terjadi pada anak-anak dan pada os radius, ulna, clavicula, dan costae

3. Buckle Fracture fraktur di mana korteksnya melipat ke dalam

Berdasarkan garis patah/konfigurasi tulang dibagi menjadi 3 :

1. Transversal garis patah tulang melintang sumbu tulang (80-100o dari sumbu tulang)

2. Oblik garis patah tulang melintang sumbu tulang (100o dari sumbu tulang)

3. Longitudinal garis patah mengikuti sumbu tulang

4. Spiral garis patah tulang berada di dua bidang atau lebih

5. Comminuted terdapat 2 atau lebih garis fraktur

Berdasarkan hubungan antar fragmen fraktur:

a. Undisplace fragmen tulang fraktur masih terdapat pada tempat anatomisnya

b. Displace fragmen tulang fraktur tidak pada tempat anatomisnya, terbagi atas:

Shifted Sideways menggeser ke samping tapi dekat

Angulated membentuk sudut tertentu

Rotated memutar

Distracted saling menjauh karena ada interposisi

Overriding garis fraktur tumpang tindih

Impacted satu fragmen masuk ke fragmen yang lain

Gambar 1. Tipe Fraktur menurut garis frakturnya

Secara umum, berdasarkan ada tidaknya hubungan antara tulang yang fraktur dengan dunia luar, fraktur juga dapat dibagi menjadi 2, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Disebut fraktur tertutup apabila kulit di atas tulang yang fraktur masih utuh. Sedangkan apabila kulit di atasnya tertembus dan terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan dunia luar maka disebut fraktur terbuka, yang memungkinkan kuman dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah sehingga cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi. 2, 6B. PENATALAKSANAAN FRAKTUR 4, 6, 71. Penatalaksanaan secara UmumFraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk melakukan pemeriksaan terhadap jalan napas (airway), proses pernafasan (breathing) dan sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah dinyatakan tidak ada masalah lagi, baru lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara terperinci. Waktu tejadinya kecelakaan penting ditanyakan untuk mengetahui berapa lama sampai di RS, mengingat golden period 1-6 jam. Bila lebih dari 6 jam, komplikasi infeksi semakin besar. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara cepat, singkat dan lengkap. Kemudian lakukan foto radiologis. Pemasangan bidai dilakukan untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih berat pada jaringan lunak selain memudahkan proses pembuatan foto.

2. Penatalaksanaan KedaruratanSegera setelah cedera, pasien berada dalam keadaan bingung, tidak menyadari adanya fraktur dan berusaha berjalan dengan tungkai yang patah, maka bila dicurigai adanya fraktur, penting untuk meng-imobilisasi bagian tubuh segara sebelum pasien dipindahkan.

Bila pasien yang mengalami cedera harus dipindahkan dari kendaraan sebelum dapat dilakukan pembidaian, ekstremitas harus disangga diatas dan dibawah tempat patah untuk mencegah gerakan rotasi maupun angulasi. Gerakan fragmen patahan tulang dapat menyebabkan nyeri, kerusakan jaringan lunak dan perdarahan lebih lanjut.

Nyeri sehubungan dengan fraktur sangat berat dan dapat dikurangi dengan menghindari gerakan fragmen tulang dan sendi sekitar fraktur. Pembidaian yang memadai sangat penting untuk mencegah kerusakan jaringan lunak oleh fragmen tulang. Daerah yang cedera diimobilisasi dengan memasang bidai sementara dengan bantalan yang memadai, yang kemudian dibebat dengan kencang. Imobilisasi tulang panjang ekstremitas bawah dapat juga dilakukan dengan membebat kedua tungkai bersama, dengan ektremitas yang sehat bertindak sebagai bidai bagi ekstremitas yang cedera. Pada cedera ektremitas atas, lengan dapat dibebatkan ke dada, atau lengan bawah yang cedera digantung pada sling. Peredaran di distal cedera harus dikaji untuk menentukan kecukupan perfusi jaringan perifer.

Pada fraktur terbuka, luka ditutup dengan pembalut bersih (steril) untuk mencegah kontaminasi jaringan yang lebih dalam. Jangan sekali-kali melakukan reduksi fraktur, bahkan bila ada fragmen tulang yang keluar melalui luka. Pasanglah bidai sesuai yang diterangkan di atas.

Pada bagian gawat darurat, pasien dievaluasi dengan lengkap. Pakaian dilepaskan dengan lembut, pertama pada bagian tubuh sehat dan kemudian dari sisi cedera. Pakaian pasien mungkin harus dipotong pada sisi cedera. Ektremitas sebisa mungkin jangan sampai digerakkan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut.

3. Prinsip Penanganan FrakturPrinsip-prinsip tindakan/penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan pengembalian fungsi dan kekuatan normal dengan rehabilitasi 4, 6:

a. Reduksi, yaitu : restorasi fragmen fraktur sehingga didapati posisi yang dapat diterima.6 Reduksi fraktur (setting tulang) berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan posisi anatomis normal.

Sasarannya adalah untuk memperbaiki fragmen-fragmen fraktur pada posisi anatomik normalnya.

Metode untuk reduksi adalah dengan reduksi tertutup, traksi, dan reduksi terbuka.4 Metode tertentu yang dipilih bergantung sifat fraktur, namun prinsip yang mendasarinya tetap sama. Biasanya dokter melakukan reduksi fraktur sesegera mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah mengalami penyembuhan.

Metode reduksi :1. Reduksi tertutup, pada kebanyakan kasus reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan Manipulasi dan Traksi manual. Sebelum reduksi dan imobilisasi, pasien harus dimintakan persetujuan tindakan, analgetik sesuai ketentuan dan bila diperlukan diberi anestesia. Ektremitas dipertahankan dalam posisi yang diinginkan sementara gips, bidai atau alat lain dipasang oleh dokter. Alat imobilisasi akan menjaga reduksi dan menstabilkan ektremitas untuk penyembuhan tulang. Sinar-x harus dilakukan untuk mengetahui apakah fragmen tulang telah dalam kesejajaran yang benar.

2. Traksi, dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi. Beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi.

3. Reduksi terbuka, pada fraktur tertentu memerlukan reduksi terbuka. Dengan pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, palt, paku atau batangan logam dapat digunakan untuk mempertahan kan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid terjadi.

b. Imobilisasi Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan.

Sasarannya adalah mempertahankan reduksi di tempatnya sampai terjadi penyembuhan.

Metode untuk mempertahankan imobilisasi adalah dengan alat-alat eksternal (bebat, brace, case, pen dalam plester, fiksator eksterna, traksi, balutan) dan alat-alat internal (nail, lempeng, sekrup, kawat, batang, dll).

Tabel 1. Perkiraan Waktu Imobilisasi yang Dibutuhkanuntuk Penyatuan Tulang Fraktur

c. Rehabilitasi Sasarannya meningkatkan kembali fungsi dan kekuatan normal pada bagian yang sakit.

Untuk mempertahankan dan memperbaiki fungsi dengan mempertahankan reduksi dan imobilisasi adalah peninggian untuk meminimalkan bengkak, memantau status neurovaskuler, mengontrol ansietas dan nyeri, latihan isometrik dan pengaturan otot, partisipasi dalam aktifitas hidup sehari-hari, dan melakukan aktifitas kembali secara bertahap dapat memperbaiki kemandirian fungsi. Pengembalian bertahap pada aktivitas semula diusahakan sesuai batasan terapeutik.

Tabel 2. Ringkasan Tindakan terhadap Fraktur

C. KOMPLIKASI FRAKTUR 1, 6, 7a. Komplikasi segera

1. Komplikasi lokal dapat berupa kerusakan kulit, pembuluh darah (hematom, spasme arteri, dan kontusio), kerusakan saraf, kerusakan otot, dan kerusakan organ dalam.

2. Komplikasi sistemik syok hemoragik

b. Komplikasi awal

1. Komplikasi lokal sekuele dari komplikasi segera, berupa nekrosis kulit, gangren, trombosis vena, komplikasi pada persendian (artritis), dan pada tulang (infeksi/osteomielitis).

2. Komplikasi sistemik emboli lemak, emboli paru, pneumonia, tetanus, delerium tremens.

c. Komplikasi lanjut

1. Komplikasi pada persendian dapat terjadi kontraktur dan kekakuan sendi persisten, penyakit sendi degeneratif pasca trauma.

2. Komplikasi tulang yakni penyembuhan tulang abnormal (malunion, delayed union dan non union).

Mal union adalah keadaan dimana tulang menyambung dalam posisi tidak anatomis, bisa sembuh dengan pemendekan, sembuh dengan angulasi, atau sembuh dengan rotasi.

Delayed union adalah proses penyembuhan patah tulang yang melebihi waktu yang diharapkan, hal ini berarti bahwa proses terjadi lebih lama dari batas waktu yaitu umumnya 3-5 bulan.6Non union adalah keadaan dimana suatu proses penyembuhan patah tulang berhenti sama sekali dan penyembuhan patah tulang tidak akan terjadi tanpa koreksi pembedahan.

3. Komplikasi pada otot miositis pasca trauma, ruptur tendo lanjut

4. Komplikasi saraf Tardy nerve palsyD. PROSES PENYEMBUHAN FRAKTURSecara ringkas tahap penyembuhan fraktur dibagi menjadi 5 tahap sebagai berikut 4, 6 :

1. Stadium Pembentukan Hematom : Hematom terbentuk dari darah yang mengalir yang berasal dari pembuluh darah yang robek

Hematom dibungkus jaringan lunak sekitar (periosteum & otot)

Terjadi sekitar 1-2 x 24 jam

2. Stadium Proliferasi Sel / Inflamasi : Sel-sel berproliferasi dari lapisan dalam periosteum, sekitar lokasi fraktur

Sel-sel ini menjadi precursor osteoblast

Sel-sel ini aktif tumbuh ke arah fragmen tulang

Proliferasi juga terjadi di jaringan sumsum tulang

Terjadi setelah hari ke-2 kecelakaan terjadi

3. Stadium Pembentukan Kallus : Osteoblast membentuk tulang lunak (kallus)

Kallus memberikan rigiditas pada fraktur

Jika terlihat massa kallus pada X-ray berarti fraktur telah menyatu

Terjadi setelah 6-10 hari setelah kecelakaan terjadi

4. Stadium Konsolidasi : Kallus mengeras dan terjadi proses konsolidasi. Fraktur teraba telah menyatu

Secara bertahap menjadi tulang mature

Terjadi pada minggu ke 3-10 setelah kecelakaan

5. Stadium Remodeling : Lapisan bulbous mengelilingi tulang khususnya pada lokasi eks fraktur

Tulang yang berlebihan dibuang oleh osteoklast

Pada anak-anak remodeling dapat sempurna, pada dewasa masih ada tanda penebalan tulang.

Proses penyembuhan tulang sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor, mencakup: usia, lokasi dan jenis fraktur, kerusakan jaringan sekitar fraktur, banyaknya gerakan pada fragmen fraktur, pengobatan, adanya infeksi atau penyakit lain yang menyertai (seperti diabetes mellitus), derajat trauma, gap antara ujung fragmen dan pendarahan pada lokasi fraktur. 6, 8E. FRAKTUR TERBUKAE.1. KLASIFIKASIFraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan berat ringannya fraktur 2, sebagaimana yang terlihat pada Tabel 1.

Tabel 3. Derajat Patah Tulang Terbuka Menurut Gustillo dan Anderson (1976)

Kemudian Gustillo et al. (1984) membagi tipe III dari klasifikasi Gustillo dan Anderson (1976) menjadi tiga subtipe, yaitu tipe IIIA, IIIB dan IIIC (Tabel 2). 8 IIIA terjadi apabila fragmen fraktur masih dibungkus oleh jaringan lunak, walaupun adanya kerusakan jaringan lunak yang luas dan berat.

IIIB fragmen fraktur tidak dibungkus oleh jaringan lunak sehingga tulang terlihat jelas atau bone expose, terdapat pelepasan periosteum, fraktur kominutif. Biasanya disertai kontaminasi masifdan merupakan trauma high energy tanpa memandang luas luka.

III C terdapat trauma pada arteri yang membutuhkan repair agar kehidupan bagian distal dapat dipertahankan tanpa memandang derajat kerusakan jaringan lunak.

Tabel 4. Klasifikasi lanjutfraktur terbuka tipe III (Gustillo dan Anderson, 1976) oleh Gustillo, Mendoza dan Williams (1984)

E.2. PENATALAKSANAAN KHUSUS PADA FRAKTUR TERBUKAFraktur terbuka merupakan suaru keadaan darurat yang memerlukan penanganan yang terstandar untuk mengurangi risiko infeksi. Selain mencegah infeksi juga diharapkan terjadi penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak.

Beberapa prinsip dasar pengelolaan fraktur terbuka adalah 6:1. Obati fraktur terbuka sebagai suatu kegawatan.

2. Adakan evaluasi awal dan diagnosis akan adanya kelainan yang dapat menyebabkan kematian.

3. Berikan antibiotik dalam ruang gawat darurat, di kamar operasi dan setelah operasi.

4. Segera dilakukan debridemen dan dan irigasi yang baik.

5. Ulangi debridemen 24-72 jam berikutnya.

6. Stabilisasi fraktur.

7. Biarkan luka terbuka antara 5-7 hari.

8. Rehabilitasi anggota gerak yang terkena.

Sedangkan tahap-tahap pengobatan fraktur terbuka adalah sebagai berikut 6:1. Pembersihan luka.

Dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan NaCl fisiologis secara mekanis untuk mengeluarkan benda asing yang melekat.

1. Eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debridemen).

Semua jaringan yang kehilangan vaskularisasinya merupakan daerah tempat pembenihan bakteri sehingga diperlukan eksisi secara operasi pada kulit, jaringan subkutaneus, lemak, fasia, otot, dan fragmen-fragmen yang lepas.

1. Penutupan kulit.

2. Pemberian antibakteri.

Pemberian antibiotik bertujuan untuk mencegah infeksi. Antibiotik diberikan dalam dosis yang besar sebelum, pada saat, dan sesudah tindakan operasi.

1. Pencegahan tetanus.

Semua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan tetanus. Pada penderita yang telah mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian toksoid. Tapi bagi yang belum, dapat diberikan 250 unit tetanus imunoglobulin.

1. Pengobatan fraktur itu sendiri.

F. FRAKTUR FEMURF.1. ANATOMI FEMUR 10Gambar 2. Anatomi Femur

Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major dan trochanter minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea.

Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit.

Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum quadratum.

Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah.Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis.Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea.

Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis.

F.2. KLASIFIKASI FRAKTUR FEMURKlasifikasi fraktur femur dapat dibagi dalam 5 :

a. FRAKTUR COLLUM FEMUR:

Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah, dibagi dalam :

Fraktur intrakapsuler (Fraktur collum femur)

Fraktur extrakapsuler (Fraktur intertrochanter femur)

b. FRAKTUR SUBTROCHANTER FEMUR

Ialah fraktur dimana garis patahnya berada 5 cm distal dari trochanter minor, dibagi dalam beberapa klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi Fielding & Magliato, yaitu :

tipe 1 : garis fraktur satu level dengan trochanter minor

tipe 2 : garis patah berada 1 -2 inch di bawah dari batas atas trochanter minor

tipe 3 : garis patah berada 2 -3 inch di distal dari batas atas trochanterminor

c. FRAKTUR BATANG FEMUR (dewasa)

Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas dikota kota besar atau jatuh dari ketinggian, patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam shock, salah satu klasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah. Dibagi menjadi :

tertutup

terbuka, ketentuan fraktur femur terbuka bila terdapat hubungan antara tulang patah dengan dunia luar dibagi dalam tiga derajat, yaitu ;

Derajat I : Bila terdapat hubungan dengan dunia luar timbul luka kecil, biasanya diakibatkan tusukan fragmen tulang dari dalam menembus keluar.

Derajat II : Lukanya lebih besar (>1cm) luka ini disebabkan karena benturan dari luar.

Derajat III : Lukanya lebih luas dari derajat II, lebih kotor, jaringan lunak banyak yang ikut rusak (otot, saraf, pembuluh darah)

d. FRAKTUR BATANG FEMUR (anak anak)

e. FRAKTUR SUPRACONDYLER FEMUR

Fraktur supracondyler fragment bagian distal selalu terjadi dislokasi ke posterior, hal ini biasanya disebabkan karena adanya tarikan dari otot otot gastrocnemius, biasanya fraktur supracondyler ini disebabkan oleh trauma langsung karena kecepatan tinggi sehingga terjadi gaya axial dan stress valgus atau varus dan disertai gaya rotasi.

f. FRAKTUR INTERCONDYLAIR

Biasanya fraktur intercondular diikuti oleh fraktur supracondular, sehingga umumnya terjadi bentuk T fraktur atau Y fraktur.

g. FRAKTUR CONDYLER FEMUR

Mekanisme traumanya biasa kombinasi dari gaya hiperabduksi dan adduksi disertai dengan tekanan pada sumbu femur keatas.

F.3. FRAKTUR SUPRAKONDILER FEMUR DAN FRAKTUR INTERKONDILER 6Daerah suprakondiler adalah daerah antara batas proksimal kondilus femur dan batas metafisis dengan diafisis femur.

Fraktur suprakondiler femur sering bersama-sama dengan fraktur interkondiler yang memberikan masalah pengelolaan yang lebih kompleks.

Klasifikasi menurut Neer, Grantham, Shelton (1967) :

Tipe I ; fraktur suprakondiler dan kondiler bentuk T.

Tipe IIA ; fraktur suprakondiler dan kondiler dengan sebagian metafisis (bentuk Y).

Tipe IIB ; sama seperti IIA tetapi bagian metafisis lebih kecil.

Tipe III ; fraktur suprakondiler komunitif dengan fraktur kondiler yang tidak total.

F.3.1. Gambaran KlinisBerdasarkan anamnesis ditemukan riwayat trauma yang disertai pembengkakan dan deformitas pada daerah suprakondiler. Pada pemeriksaan mungkin ditemukan adanya krepitasi. Dapat ditemukan adanya hemartrosis yang lebih hebat karena adanya fraktur intra-artikuler.

F.3.2. Pengobatan1. Terapi konservatif.

Traksi berimbang dengan mempergunakan bidai Thomas dan penahan lutut Pearson.

Cast-bracing. Spika panggul.

2. Terapi operatif.

Karena fraktur ini bersifat intra-artikuler, maka sebaiknya dilakukan terapi operatif dengan fiksasi interna yang rigid untuk memperoleh posisi anatomis sendi dan segera dilakukan mobilisasi.Alat-alat Bedah TulangA. Jenis Alat Bedah Tulang1. Sekrup tulang (Bone Screws)2. Keping lempengan/pelat (Straight Plates)3. Keping lempengan/pelat menyudut (Angled Blade Plates)4. Dynamic hip screw plates5. Special plates6. Paku dan kawatB. Macam-macam Plate dan Sekrup Tulang1. Sekrup Tulang (Bone Screws)Menurut ukuran besarnya, ada 3 macam ukuran, yaitu: besar, kecil dan mini.Menurut kegunaan atau macamnya, maka sekrup tulang dibagi atas 3 macam, yaitu:a. Cortex ScrewsSekrup yang besar berdiameter 4,5 mm, thread atau draadnya. Panjang thread atau draadnya mulai dari kepala sekrup sampai ke ujung, ada yang mulai dari 14 mm-70 mm.Sekrup yang kecil threadnya berdiameter 2,7 mm dan panjang total mulai dari 6 mm 20 mm, dan berdiameter 3,5 mm dengan panjang total mulai dari 1 mm-50 mm.b. Malleolar ScrewsSekrup jenis ini hanya berdiameter 4,5 mm (thread) dan mempunyai panjang mulai dari 25 mm sampai 70 mm dan panjang threadnya hanya X panjang total.c. Cancellous Bone ScrewsSekrup jenis ini ada yang fully thread ada yang short thread. Yang short thread ini ada yang dan ada yang bagian dari seluruh sekrup. Sekrup yang besar threadnya berdiameter 6,5 mm, sedangkan yang kecil berdiameter 4 mm (short thread) dan 3,5 mm (fully-thread). Short thread

short thread d. Epiphyseal ScrewsSekrup jenis ini mempunyai kepala yang berdiameter 10 mm, dan berdiameter thread 6,5 mm, dan panjang total sekrup mulai dari 50 mm am90 mm. Panjang thread hanya kira-kira X panjang total.e. Threaded bolts with 2 nutsDiameter thread 3 mm dan diameter Nut (mur) 11 mm. Panjangnya ada yang 70 mm, 100 mm dan 120 mm.2. Macam-macam platea. Straight PlatesStraight Plates atau keping lempengan atau pelat (plaat), ada 3 macam, yaitu:1) Semi-tubular Plate (1/2 lengkung)Dipakai dengan Cortex Screws 4,5 mm dan Cancellous Bone Screw 6,5 mm. Digunakan pada tulang radius (tulang lengan bawah bagian luar) dan tulang fibula (tulang kaki bagian belakang).2) Narrow Plate (pelat sempit)Pelat ini dipakai dengan Cortex Screws 4,5 mm. Dipergunakan pada tulang Tibia (tulang kaki bagian luar), dan tulang Ulna (tulang lengan bawah bagian dalam).Pelat ini panjangnya mulai dari 39 mm dengan 2 lubang, sampai 263 mm dengan 16 lubang.Dalam katalog Synthens Narrow Plate diberi nama 223, sehingga bila disebut: 223.11, artinya diminta narrow plate yang mempunyai 11 lubang dengan panjang 183 mm. Begitu juga 223.16 berarti Narrow Plate yang mempunyai 16 lubang. Ada pula Narrow DCP yaitu Narrow Dynamic Compression Plates.3) Broad Plate (pelat lebar)Pelat ini di pakai dengan cortex Screws 4,5 mm. Dipergunakan pada tulang Femur (tulang paha) dan untuk pseudoarthriosis tulang Humerus (tulang lengan atas).Pelat ini panjannya mulai dari 103 mm dengan 6 lubang sampai dengan 295 mm dengan 18 lubang.Dalam katalog Synthes, Broad Plate diberi nomor kode 225, sehingga bila disebut 225.16 artinya yaitu Broad Plate yang memiliki lubang 16 dan panjangnya 263 mm. Broad plate ini tidak boleh dipakai pada tulang Tibia. Juga ada Broad DCP, yaitu Broad Dynamic Compression Plates.b. Angled Blade PlatesKeping lempengan atau pelat jenis ini berbentuk menyudut dan digunakan umumnya untuk patah tulang pada distal dan proximal femur,femoral neck hip. Ada yang bersudut 95o ,ada yang 135o . untuk type HIP PLATE ada yang 80o ,90o ,100o , 110o,120o,130o. Hip plate untuk bayi ,anak-anak,remaja,dewasa berbeda pada panjang pelat yang horizontal/miring,yaitu masing-masing berurutan 25-32 mm, 35-45mm, 40-50mm, 40-60 mm. Untuk Hip Plate dengan sudut 110o keatas, panjangnya antara 65-110 mm.1. Condylar Plate bersudut 95o , digunakan untuk fraktur tulang femur bagian distal dan proksimal serta inter-trochanteric valgus osteotomy. Sekrup yang dipakai adalah Cancellous Bone Screws 6,5 mm .2. Angled Blade Plates , termasuk Femoral Neck plate ,bersudut 130o , digunakan untuk fraktur femoral neckdan per-trochanteric. Panjang bagian yang miring mulai 50 mm ampai 110 mm, dengan mulai 4 lobang sampai 12 lobang. c. DHS-PLATES DHS-plates adalah dynamic Hip Screw Plates, digunakan untuk fraktur pertro-inter, dan sub-trochanteric. Pelat ini bersudut 135o , dan bagian yang pendek panjangnya ada yang 25 mmdan ada yang 38 mm, sedangkan bagian yang panjang; panjangnya mulai dari 46 mm sampai 110 mm. Selain bersudut 135o , ada pula yang bersudut 140o, 145o. Pelat ini dilengkapi dengan sekrup spesial, yaitu yang disebut DHS SCREWS, yaitu Dynamic Hip Screws dengan panjang mulai dari 50mm sampai 145mm. Diameter thread 12,5mmdan panjang thread 22 mm. Sedangkan sekrup untuk lobang lainnya dipakai : DHS Compressing Screw yang panjangnya 36 mm dan kepala berdiameter 3,5 mm. Lag Screw

Compressing screwd. SPECIAL PLATES1. Spoon plateDigunakan untuk membenahkan (fixation) tulang tibia bagian depan (frontal edge). Digunakan dengan sekrup Cortex Screws 4,5 mm.2. T-PlateDigunakan untuk tulang humurus dan tulang tibia (bagian kepala). Pelat ini ada yang berlobang 3, 4, 5, 6, dan 8 dengan panjang 68 mm, 84 mm, 100 mm, 116 mm dan 148 mm.3. Cloverleaf PlateDigunakan untuk fraktur tulang tibia (distal intraartikuler)4. T-Buttress Plate`5. L-Buttress PlateBerlobang 4 ada yang bagian kiri dan ada yang bagian kanan6. Hook PlateDigunakan untuk membenahkan (fixatiaon) bagian tulang trochanter yang besar.7. Cobra-Head PlateDigunakan untuk Hip arthrodesis8. Small Fragment PlantesAdalah pelat untuk tulang ruas leher atau cervical vertebrae, dengan mempunyai 5 buah lobang atau 8 buah lobang dan sekrup yang digunakan adalah yang berdiameter 3,5 mm dan 2,7 mm.C. Macam Paku Tulang1. Tibial NailNail atau pin atau paku yang digunakan pada fraktur tulang kaki bagian luar. Diameter paku ini mulai dari 9 mm sampai dengan 16 mm, dengan panjang mulai 270 mm sampai 380 mm.2. Femoral NailPaku ini digunakan pada fraktur tulang femur(tulang paha). Berdiameter mulai dari 11 mmsampai dengan 19 mm, dengan panjang mulai dari 360 mm sampai dengan 480 mm. Pabrik Zimmer USA mempunyai produk yang serupa ini dikenal dengan nama Kuntscher Nail. 3. Steinmann pinMerupakan paku yang ujungnya lancip seperti trocar ,yang dimasukan kedalam tulang femur atau tibia untuk penarikan kerangka( skeletal traction)4. Schanz screwSekrup ini sejenis paku dengan ujung trocar atau ujung intan. Diameter 4 atau 5 mm.D. Macam-macam Kawat Tulang1. Cerlage wireKawat ini mempunyai mata diujungnya,digunakan untuk melilit tulang.2. Krischner WireUntuk menggobati patah tulang(fraktur) dengan menggunakn kawat yang melalui lobang-lobang yang dibor kedalm tulang,lalu ditarik.ujungnya lancip tajam seperti troctar.Untuk memasang implants (screws dan plates),keadaaan tulang tubuh manusia ,maka diperlukan alat instrumen. Pabrik Syntehes Switzerland menyediakan peralatan tersebut dalam satu tempat yang disebut Basic Instrument Set dengan nomor kaltalog 102.02. alat ini untuk sekrup yang ukuran diamaeter threadnya 4,5 dan 6,5 mm.Peralatan berada dalam tempat kotak alumunium, terdiri dari:- Drill bit (sejenis bor)- Screwdriver (obeng)- Wrench ( ejenis kunci pas/atau kunci sok)- Gauge ( ukuran,meteran)- Dll.Selain Basic Instrument set untuk sekrup dan pelat,ada juga Instrument ser untuk pelat yang bersudut( angled blade plates), yang ditaruh dalam tempat kotak alumunium,yang terdiri dari:- Chiset ( pahat)- Hammer ( Palu)- Dll.Jenis fragmen kecil dan mini,disediakna juga oleh prabik Synthes Switzerland,peralatan dalam tempat kotak alumunium dengan nomor katalog 102.42.Selain untuk sekrup dengn diameter 2, 7-3,5 4 mm, juga tersedia untuk sekrup mini dengan diameter 1,5 dan s2 mm.GipsA. DefinisiGips dalam bahasa latin kalkulus, dalam bahasa inggris disebut plaster of paris, dan dalam bahasa belanda disebut gips powder. Gips merupakan mineral yang terdapat di alam berupa batu putih yang mengandung unsure kalsium sulfat dan air.Gips adalah alat imobilisasi eksternal yang kaku yang dicetak sesuai kontur tubuh tempat gips di pasang. Gips adalah balutan ketat yang digunakan untuk imobilisasi bagian tubuh dengan menggunakan bahan gips tipe plester atau fiberglass. Jadi, gips adalah alat imobilisasi eksternal yang terbuat dari bahan mineral yang terdapat di alam dengan formula khusus dengan tipe plester atau fiberglass (Suratun, dkk, Hal: 39).Gips adalah alat imobilasasi eksternal yang kaku, di cetak sesuai kontur tubuh dimana gips di pasang. Secara umum gips memungkinkan mobilisasi klien, sementara membatasi gerakan bagian tubuh tertentu (Lukman, 2009, Hal: 78)Gips adalah suatu bubuk campuran yang digunakan untuk membungkus secara keras area yang mengalami patah tulang. Pemasangan gips dikerjakan 2-3 orang, seorang memasang perban (operator), seorang membantu dan memegang perban pada operator dan orang ketiga menyangga ekstremitas agar posisi tetap. Waktu pemasangan gips sesuai dengan variasi dan daya rekat bahannya yang pada umumnya 2-6 menit. Harus dijaga agar ekstremitas tidak bergerak selama pemasangan.B. Indikasi pemasangan gips1. Untuk pertolongan pertama pada fraktur (berfungsi sebagai bidai).2. Imobilisasi sementara untuk mengistirahatkan dan mengurangi nyeri, misalnya gips korset pada tuberculosis tulang belakang atau pasca operasi (operasi pada scoliosis tulang belakang).3. Sebagai pengobatan defenitif untuk imobilisasi fraktur terutama pada anak-anak dan fraktur tertentu pada orang dewasa.4. Imobilisasi untuk mencegah fraktur patologis.5. Imobilisasi untuk memberikan kesempatan bagi tulang untuk menyatu setelah suatu operasi, misalnya pada artrodesis.6. Imobilisasi setelah operasi pada tendo-tendo tertentu, misalnya setelah operasi tendo Achiles.7. Dapat dimanfaatkan sebagai cetakan untuk pembuatan bidai atau prostesis.C. Komplikasi Pemasangan Gips1. Perubahan posisi (patah/retak tulang).2. Rasa sakit yang ditimbulkan oleh gips, disebabkan oleh:a. Cara pemasangan gips, ini disebabkan oleh kesalahan dalam merapikan balutan gips pada alat gerak atau karena ada benjolan pada gips yang dipasang.b. Kesalahan instruksi, kesalahan memelihara balutan gips apabila terjadi keretakan, kebasahan, atau pergeserandengan akibat luka pada kulit.c. Pengawasan, pengamatan atau tanda-tanda ketat atau longgarnya gips harus tepat dan tindakan yang cepat harus dilakukan bergantung pada keadaan.d. Benda-benda asing, pengawasan langsung harus diperhatikan pada benda-benda yang dapat masuk kedalam sela-sela gips tanpa diketahui.3. Hilangnya kekuatan. Ketidaksanggupan meluruskan jari-jari kaki tangan dan kaki merupakan suatu tanda hilangnya kekuatan. Ini dapat disebabkan oleh tekanan balutan gips pada saraf bagian atas atau pemakaian torniket yang terlalu lama sesudah operasi.4. Gangguan peredaran darah.a. Gangguan pembuluh darah balik. Adanya tanda-tanda pembengkakan dan kebiruan pada anggoa gerak menunjukkan bahwa pembuluh darah balik terganggu karena terlalu ketatnyabalutan gips.b. Gangguan pada jalan nadi. Adanya tanda-tanda berupa kepucatan, misalnya kesakitan dan hilangnya denyut nadi pada jari-jari.5. Komplikasi umum pada gerak badan. Pada waktu imobilisasi, anggota badan yang tidak dibalut harus dilatih bergerak sehingga memberikan dampak pada:a. Tulang sendi dapat bergerak terus dengan leluasa dan kekakuan karena imobilisasi dapat dicegah.b. Kerja otot-otot terjaga dengan baik dan tidak menganggur dengan percuma. Penyembuhan akan menjadi lebih muda apabila otot-otot dapat mengontrol sendi secara efisien.c. Gerak badan juga bermanfaat untuk menjaga lancarnya peredaran darah dan secara umum juga diharapkan dapat menolong mengurangi kemungkinan timbulnya trombosis pembuluh darah.D. Kelebihan dan kekurangan pemasangan gips 1. Kelebihan pemasangan gips adalah sebagai berikut:a. Mudah dan murah sebagai alternative terapi konservatif pilihan untuk menghindari operasi.b. Dapat diganti setiap saat, dipasang, dan diganti cetakan sesuai bentuk anggota gerak.c. Dapat dibuat jendela/lubang pada gips untuk membuka jahitan atau perawatan luka selama imobilisasi.d. Koreksi secara bertahap jaringan lunak dapat dilakukan dengan membuat sudut tertentu.e. Gips bersifat radiolusen sehingga pemeriksaan foto Rontgen tetap dapat dilakukan walaupun gips terpasang.2. Kekurangan pemasangan gips, yaitu:a. Pemasangan gips yang tetap akan menimbulkan gangguan atau tekanan pada pembuluh darah, saraf, atau tulang itu sendiri.b. Pemasangan yang lama dapat menyebabkan kekakuan pada sendidan atrofi otot.c. Alergi dan gatal-gatal akibat gips.d. Berat dan tidak nyaman dipakai oleh klien.E. Bentuk gips dan jenis-jenis gips1. Beberapa bentuk pemasangan gips yang dapat dilakukan sebagai berikut:a. Gips saplk, merupakan bentuk lembaran sehingga gips menutup separuh atau dua per tiga lingkaran permukaan anggota gerak.b. Gips semi-sirkuler, gips menutup separuh atau dua per tiga lingkaran permukaan anggota gerak.c. Gips sirkuler, gips sirkuler yang dipasang lengkap meliputi seluruh anggota gerak.2. Jenis-jenis gipsa. Gips lengan pendek, dipasang memanjang dari bawah siku sampai lipatan telapaktangan, melingkar erat dari dasar ibu jari. Bila ibu jari dimasukkan dinamakan spika ibu jari atau gips gauntlet.b. Gips lengan panjang,dipasang memanjang dari setinggi lipatan ketiak sampai disebelah proksimal lipatan telapak tangan.siku biasanya diimobilisasi dalam tegak lurus.c. Gips tungkai pendek, memanjang dari bawah lutut sampai dasar jari kaki. Kaki dalam sudut tegak lurus pada posisi netral.d. Gips tungkai panjang, memanjang dari perbatasan seper tiga atas dan tengah paha sampai dasar jari kaki. Lutut harus sedikit fleksi.e. Gips berjalan, gips tungkai panjang atau pendek yang dibuat lebih kuat. Dapat disertai telapak untuk berjalan.f. Gips tubuh, melingkar di batang tubuh.g. Gips sipka, melibatkan sebagian batang tubuh dan satu atau dua ekstremitas (gips spika tunggal atau ganda).h. Gips spika bahu jaket tubuh yang melingkari batang tubuh dan bahu sertasiku.i. Gips spika pinggul, melingkari batang tubuh dan ekstremitas bawah; dapatberupa gips spika tunggal ganda.F. Teknik pemasangan gips Teknik pemasangan gips, yaitu:1. Siapkan pasien dan jelaskan prosedur yang akan dikerjakan.2. Siapkan alat-alat yang akan digunakan untuk pemasangan gips.3. Daerah yang akan dipasang gips dicukur, dibersihkan, dan dicuci dengan sabun, kemudian dikeringkan dengan handuk dan diberikan krim kulit.4. Sokong ekstremitas atau bagian tubuh yang akan di gips.5. Posisikan dan pertahankan bagian yang akan di gips dalam posisi yang ditentukan dokter selama prosedur.6. Pasang spongs rubbs (bahan yang menyerap keringat) pada bagian tubuh yang akan dipasang gips, pasang dengan cara yang halus dan tidak mengikat. Tambahkan bantalan (padding) didaerah tonjolan tulang dan pada jalur saraf.7. Masukkan gips dalam baskom berisi air, rendam beberapa saat sampai gelembung-gelembung dari gips habis keluar. Selanjutnya, diperas untuk mengurangi jumlah air dalam gips.8. Pasang gips secara meratapada bagian tubuh, pembalutan gips secara melingkar mulai dari distal ke proksimal tidak terlalu kendur atau terlalu ketat. Pada waktu membalut, lakukan dengan gerakan berkesinambungan agar terjaga ketimpangtindihan lapisan gips. Dianjurkan dalam jarak yang tetap (kira-kira 50% dari lebar gips). Lakukan dengan gerakan yang berkesinambungan agar terjaga kontak yang konstan dengan bagian tubuh.9. Setelah selesai pemasangan haluskan tepinya potong serta bentuk dengan pemotongan gips cutter.10. Bersihkan partikel bahan gips dari kulit yang terpasang gips.11. Potong gips selama pengerasan dan pengeringan dengan telapak tangan. Jangan diletakkan pada permukaan keras atau pada tepi yang tajam dan hindari tekanan pada tekanan pada gips.DAFTAR PUSTAKAhttp://narxiz.blogspot.com/2010/01/cast.htmlhttp://nursenink93.blogspot.com/2013/02/askep-gips-1.html