INSTRUMEN PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA hal. 12/43 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi TK/ RA Hak Cipta 2009 BAN-S/M hal. 11/43Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi TK/ RA Hak Cipta 2009 BAN-S/M BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAHKompleks Ditjen Mandikdasmen, Depdiknas Gedung F Lantai 2Jl. RS. Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan 12001Telepon & Fax (021) 75914887Email: info@ban-sm.or.id" info@ban-sm.or.id JAKARTA2009INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI TK/RANama TK/RA: _________________________________________________________Nomor Statistik TK/RA (SSN/M): _________________________________________________________Nama Kepala TK/RA: _________________________________________________________Alamat TK/RA : _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________STANDAR TINGKAT PENCAPAIAN PERKEMBANGAN UMUR 45 TAHUNKemampuan merespon hal-hal yang terkait dengan moral dan agama. No.Jenis respon yang terkait dengan moral dan agama1Mengenal Tuhan melalui agama yang dianutnya.2Meniru gerakan beribadah.3Mengucapkan doa sebelum dan/atau sesudah melakukan sesuatu.4Mengenal perilaku baik/sopan dan buruk.5Membiasakan diri berperilaku baik.6Mengucapkan salam dan membalas salam.7Gerakan motorik kasar yang diajarkan.No. Jenis gerakan motorik kasar yang diajarkan1Menirukan gerakan binatang, pohon tertiup angin, pesawat terbang, dsb.2Melakukan gerakan menggantung (bergelayut).3Melakukan gerakan melompat, meloncat, dan berlari secara terkoordinasi4Melempar sesuatu secara terarah5Menangkap sesuatu secara tepat6Melakukan gerakan antisipasi7Menendang sesuatu secara terarah8Memanfaatkan alat permainan di luar kelas.Gerakan motorik halus yang dilatihkan.No.Jenis motorik halus yang dilatihkan 1Membuat garis vertikal, horizontal, lengkung kiri/kanan, miring kiri/kanan, dan lingkaran.2Menjiplak bentuk.3Mengkoordinasikan mata dan tangan untuk melakukan gerakan yang rumit.4Melakukan gerakan manipulatif untuk menghasilkan suatu bentuk dengan menggunakan berbagai media. 5Mengekspresikan diri dengan berkarya seni menggunakan berbagai media6Kesehatan fisik.KelompokUmur Jumlah anak Rata-rata tinggi badan (Cm)Rata-rata berat badan (Kg)Jenis Pengetahuan sains.No.Jenis pengetahuan sains yang dikuasai anak didik1Mengenal benda berdasarkan fungsi (pisau untuk memotong, pensil untuk menulis).2Menggunakan benda-benda sebagai permainan simbolik (kursi sebagai mobil)3Mengenal gejala sebab-akibat yang terkait dengan dirinya.4Mengenal konsep sederhana dalam kehidupan sehari-hari (gerimis, hujan, gelap, terang, temaram, dsb).5Mengkreasikan sesuatu sesuai dengan idenya sendiri.6Kemampuan mengenal konsep bentuk, ukuran, warna, dan pola.No. Jenis konsep yang dikenal Banyaknya konsep yang dikenal1Mengklasifikasikan benda berdasarkan bentuk atau warna atau ukuran.2Mengklasiifikasikan benda ke dalam kelompok yang sama atau kelompok yang sejenis atau kelompok yang berpasangan dengan 2 variasi. 3Mengenal pola AB-AB dan ABC-ABC.4Mengurutkan benda berdasarkan 5 seriasi ukuran atau warna.5Kemampuan mengenal konsep bilangan, lambang bilangan, dan huruf.No. Jenis kemampuan mengenal bilangan, lambang bilangan, dan huruf 1Mengetahui konsep banyak dan sedikit. 2Membilang banyak benda satu sampai sepuluh3Mengenal konsep bilangan. 4Mengenal lambang bilangan. 5Mengenal lambang huruf.6Kemampuan menerima bahasa.No.Jenis kemampuan menerima bahasa1Menyimak perkataan orang lain (bahasa ibu atau bahasa lainnya).2Mengerti dua perintah yang diberikan bersamaan.3Memahami cerita yang dibacakan 4Mengenal perbendaharaan kata mengenai kata sifat (nakal, pelit, baik hati, berani, baik, jelek, dsb.).5Kemampuan mengungkapkan bahasa. No. Kemampuan mengungkapan bahasa1Mengulang kalimat sederhana.2Menjawab pertanyaan sederhana.3Mengungkapkan perasaan dengan kata sifat (baik, senang, nakal, pelit, baik hati, berani, baik, jelek, dsb.).4Menyebutkan kata-kata yang dikenal. 5Mengutarakan pendapat kepada orang lain.6Menyatakan alasan terhadap sesuatu yang diinginkan atau ketidaksetujuan.7Menceritakan kembali cerita/dongeng yang pernah didengar. Kemampuan mengenal keaksaraan.No. Kemampuan mengenal keaksaraan1Mengenal simbol-simbol.2Mengenal suarasuara hewan/benda yang ada di sekitarnya.3Membuat coretan yang bermakna. 4Meniru huruf.5Perilaku anak TK/RA mengendalikan diri dan berinteraksi dengan lingkungan. No.Perilaku mengendalikan diri Jenis aktivitas1Menunjukkan sikap mandiri dalam memilih kegiatan.2Mau berbagi, menolong, dan membantu teman.3Menunjukan antusiasme dalam melakukan permainan kompetitif secara positif.4Mengendalikan perasaan. 5Menaati aturan yang berlaku dalam suatu permainan.6Menunjukkan rasa percaya diri.7Menjaga diri sendiri dari lingkungannya. 8Menghargai orang lain.B. USIA 56 TAHUNKemampuan mengenal hal-hal yang terkait dengan moral dan agama. No.Jenis respon yang terkait dengan moral dan agama1Mengenal agama yang dianut.2Membiasakan diri beribadah.3Memahami perilaku mulia (jujur, penolong, sopan, hormat, dsb).4Membedakan perilaku baik dan buruk.5Mengenal ritual dan hari besar agama. 6Menghormati agama orang lain.7Gerakan motorik kasar yang diajarkan.No. Jenis motorik kasar yang diajarkan1Melakukan gerakan tubuh secara terkoordinasi untuk melatih kelenturan, keseimbangan, dan kelincahan.2Melakukan koordinasi gerakan kaki-tangan-kepala dalam menirukan tarian atau senam.3Melakukan permainan fisik dengan aturan.4Terampil menggunakan tangan kanan dan kiri.5Melakukan kegiatan kebersihan diri.Gerakan motorik halus yang dilatihkan.No. Jenis Gerakan motorik halus yang dilakukan anak 1Menggambar sesuai gagasannya.2Meniru bentuk.3Melakukan eksplorasi dengan berbagai media dan kegiatan.4Menggunakan alat tulis dengan benar.5Menggunting sesuai dengan pola.6Menempel gambar dengan tepat.7Mengekspresikan diri melalui gerakan menggambar secara detail.Kesehatan fisik.Kelompok Jumlah anak Rata-rata tinggi badan (Cm)Rata-rata berat badan (Kg)1234567Konsep sains sederhana.No. Jenis konsep sains sederhana yang dikenal1Mengklasifikasi benda berdasarkan fungsi.2Menunjukkan aktivitas yang bersifat eksploratif dan menyelidik (seperti: apa yang terjadi ketika air ditumpahkan).3Menyusun perencanaan kegiatan yang akan dilakukan.4Mengenal sebab-akibat tentang lingkungannya (angin bertiup menyebabkan daun bergerak, air dapat menyebabkan sesuatu menjadi basah.)5Menunjukkan inisiatif dalam memilih tema permainan (seperti: ayo kita bermain pura-pura seperti burung).6Memecahkan masalah sederhana dalam kehidupan sehari-hari.Kemampuan mengenal konsep bentuk, warna, ukuran, dan pola.No.Konsep bentuk, warna, ukuran, dan pola yang dikenal1Mengenal perbedaan berdasarkan ukuran: lebih dari; kurang dari; dan paling/ter.2Mengklasifikasikan benda berdasarkan warna, bentuk, dan ukuran (3 variasi)3Mengklasifikasikan benda yang lebih banyak ke dalam kelompok yang sama atau kelompok yang sejenis, atau kelompok berpasangan yang lebih dari 2 variasi.4Mengenal pola ABCD-ABCD5Mengurutkan benda berdasarkan ukuran dari paling kecil ke paling besar atau sebaliknya.6Kemampuan mengenal konsep bilangan, lambang bilangan, dan huruf.No.Jenis kemampuan mengenal bilangan, lambang bilangan, dan huruf.1Menyebutkan lambang bilangan 1-10.2Mencocokkan bilangan dengan lambang bilangan.3Mengenal berbagai macam lambang huruf vokal dan konsonan.4Kemampuan menerima bahasa. No.Jenis kemampuan menerima bahasa 1Mengerti beberapa perintah secara bersamaan.2Mengulang kalimat yang lebih kompleks.3Memahami aturan dalam suatu permainan.45DSTKemampuan mengungkapkan bahasa No.Jenis kemampuan mengungkapkan bahasa 1Menjawab pertanyaan yang lebih kompleks.2Menyebutkan kelompok gambar yang memiliki bunyi yang sama.3Berkomunikasi secara lisan, memiliki perbendaharaan kata, serta mengenal simbol-simbol untuk persiapan membaca, menulis dan berhitung.4Menyusun kalimat sederhana dalam struktur lengkap (pokok kalimat-predikat-keterangan).5Memiliki lebih banyak kata-kata untuk mengekpresikan ide pada orang lain.6Melanjutkan sebagian cerita/dongeng yang telah diperdengarkan.7Kemampuan Keaksaraan.No.Jenis kemampuan keaksaran. 1Menyebutkan simbol-simbol huruf yang dikenal.2Mengenal suara huruf awal dari nama benda-benda yang ada di sekitarnya.3Menyebutkan kelompok gambar yang memiliki bunyi/huruf awal yang sama.4Memahami hubungan antara bunyi dan bentuk huruf.5Membaca nama sendiri.6Menuliskan nama sendiri.7 Perilaku anak TK/RA mengendalikan diri dan berinteraksi dengan lingkungan. No.Perilaku mengendalikan diri Jenis aktivitas1Bersikap kooperatif dengan teman.2Menunjukkan sikap toleran.3Mengekspresikan emosi yang sesuai dengan kondisi yang ada (senang-sedih-antusias dsb.)4Mengenal tata krama dan sopan santun sesuai dengan nilai sosial budaya setempat.5Memahami peraturan dan disiplin.6Menunjukkan rasa empati.7Memiliki sikap gigih (tidak mudah menyerah).8Bangga terhadap hasil karya sendiri.9Menghargai keunggulan orang lain.II. KOMPONEN STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TK/RAA. Guru TK/RA Jumlah guru yang dimiliki TK/RA dan kualifikasinya. Jumlah guru: .......... orang. Kualifikasi:No.Tingkat pendidikanJumlah dan status guruBerijazah sesuai bidang TKJumlahGT* /PNSGTT** /guru bantuYa Tidak LPLP1S3/S22S13D44D3/Sarjana muda5D26D17 SMA sederajatJumlah Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi TK/RA swasta) ** GTT = Guru tidak tetap (baik TK/RA negeri atau swasta) Guru TK/RA menguasai aspek-aspek karakteristik peserta didik.No.Aspek-aspek karakteristik peserta didik yang dikuasai guru.Tingkat penguasaan *)BaikCukupKurang1fisik2moral3sosial4Cultural5emosional, dan intelektual* Diisi dengan tanda ceklis () Kegiatan guru dalam peningkatan kompetensi paedagogik.No.Jenis Kegiatan Tgl. pelaksanaan1KKG2IGTKI PGRI3KKKTK4SEMINAR5LOKAKARYA6PELATIHAN7 Kemampuan guru dalam mengembangkan kurikulum yang terkait dengan bidang pengembangan.No.Jenis Dokumen Keterangan Lengkap Tidak lengkap1Program tahunan2Program semester3SKM4SKH56dstKemampuan guru dalam menyelenggarakan kegiatan pengembangan yang mendidik.No. Tema Kegiatan dengan pendekatan Kontektual Tanggal Penyelenggaraan 123456dstTeknologi Informasi dan komunikasi yang digunakan dan dimanfaatkan guru TK/RA dalam penyelenggaraan kegiatan pengembangan yang mendidik. No.Nama Guru Teknologi Informasi dan komunikasi yang dimanfaatkan OHP LCDTeleponKom puter Faxi mileInternet12345Kegiatan guru dalam pengembangan peserta didik. No. Kegiatan bermain sambil belajar yang dilakukan Tanggal Penyelenggaraan 1Membentuk dengan plastisin, balok,2Melipat dengan kertas3Menggunting 4Menempel 5Meronce manik-manik6Guru TK/RA berkomunikasi secara efektif, empatik, dan santun dengan peserta didik.No. Jenis komunikasi yang dilakukan 12345678Langkah-langkah yang dilakukan guru TK/RA dalam menyelenggarakan penilaian, baik proses maupun hasil belajar. No. Langkah-langkah penyelenggaraan penilaian Jenis kegiatan 1penilaian harian di RKH2penilaian hasil karya anak3penilaian semester4Portofolio5anectdot record6Memanfaatkan hasil penilaian untuk kepentingan pembelajaran. No. Pemanfaatan hasil penilaian Nama kegiatan 1konsultasi dengan orang tua; 2konsultasi dengan psikolog3konsultasi dengan ahli gizi4perbaikan pemilihan metode pembelajaran dalam Rencana Kegiatan Harian (RKH).56Tindakan reflektif yang dilakukan guru TK/RA untuk meningkatkan kualitas pembelajaran.No. Jenis tindakan Waktu pelaksanaan 1rencana perbaikan kualitas pembelajaran2Rencana Kegiatan Mingguan (RKM) yang berbeda antara sebelum dan setelah tindakan3Rencana Kegiatan Harian (RKH) yang menggunakan berbagai metode inovasi pembelajaran45Dst. Jenis pelanggaran norma (bila ada).No. TanggalNama guruJenis pelangaran 12345Dst.Hasil penilaian kinerja.No.Nama GuruTahun Hasil penilaian*)BaikCukup Kurang12Dst.* Diisi dengan tanda ceklis ()Kematangan emosional guru.No.Nama GuruKematangan pribadi Hasil penilaian*)BaikCukup Kurang1Kemantapan berfikir Stabilitas emosi kedewasaanKearifan Kewibawaan2Kemantapan berfikir Stabilitas emosi kedewasaanKearifan KewibawaanDst.* Diisi dengan tanda ceklis ()Jenis Laporan yang dibuat guru.No. Jenis LaporanKelengkapan*Penyusun Lengkap Kurang1Semesteran2Bulanan3Mingguan4Harian* Diisi dengan tanda ceklis ()Jenis pelanggaran kode etik yang pernah dilakukan guru.No. TanggalNama guruJenis pelangaran 12345Dst.Pembelajaran dengan pendekatan multikultural yang dilakukan guru.No. Tema pembelajaran dengan pendekatan multikulturalTgl. pelaksanaan12Dst.Rapat-rapat yang dilakukan.No. Jenis RapatTgl. pelaksanaan12DstJenis kegiatan guru di sekitar lingkungan sekolah.No. Jenis kegiatanTgl. pelaksanaan12DstKegiatan guru dalam komunitas profesi sendiri dan profesi lain.No. Jenis kegiatanTgl. pelaksanaan12DstKegiatan guru dalam pengembangan kompetensi profesional.No. Nama guru Keikursertaan dalam kegiatan12DstPenguasaan guru terhadap standar kompetensi dan kompetensi dasar bidang pengembangan. No.Bidang-Bidang Pengembangan Tingkat penguasaan terhadap SK dan KD bidang pengembangan*kurangcukupbaik 1bidang nilai-nilai agama dan moral2bidang fisik/motorik3bidang kognitif4bidang bahasa5bidang sosial emosional dan kemandiriandst* Diisi dengan tanda ceklis ()Media/alat peraga hasil kreativitas guru. No.Nama Media Tahun pembuatanNama Guru yang membuat 12dst Pengembangan kompetensi profesional guru secara berkelanjutan.No. Nama TahunJudul PTK yang dilakukan 12345DstPemanfaatan teknologi informasi dan komunikasi yang dilakukan guru TK/RA untuk berkomunikasi dan mengembangkan diri.No.Jenis pemanfaatan teknologi informasi dan komunikasi Tanggal pemanfaatan 1e-mail2down-load (mengunduh)3chating4facebook5...6...B. Guru Pendamping TK/RAJumlah guru pendamping yang dimiliki TK/RA dan kualifikasinya. Jumlah guru pendamping: .......... orang. Kualifikasi:No.Tingkat pendidikanJumlah dan status guru pendampingBerijazah sesuai bidang TKJumlahGT* /PNSGTT** /Guru bantuYa Tidak LPLP1D22D13SMA sederajatJumlah Keterangan: * GT = Guru pendamping tetap (bagi TK/RA swasta) ** GTT = Guru pendamping tidak tetap (baik TK/RA negeri atau swasta)Sikap dan perilaku guru pendamping yang sesuai dengan kebutuhan psikologi anak.No.Nama GuruPerilaku yang muncul *1234561234dst.Ket. Aspek*: (B = baik, C= cukup baik, K= Kurang baik).Menyayangi anak secara tulus.Berperilaku sabar, tenang, ceria, serta penuh perhatian.Memiliki kepekaan, responsif dan humoris terhadap perilaku anak.Menampilkan diri sebagai pribadi yang dewasa, arif, dan bijaksana.Berpenampilan bersih, sehat, dan rapi.Berperilaku sopan santun, menghargai, dan melindungi anak.Perilaku guru pendamping yang sesuai dengan peraturan TK/RA.No.Nama GuruPerilaku yang muncul *12312dst.Ket. Aspek*: (B = baik, C= cukup baik, K= Kurang baik).Menghargai peserta didik tanpa membedakan keyakinan yang dianut, suku, budaya, dan jender.Bersikap sesuai dengan norma agama yang dianut, hukum, dan norma sosial yang berlaku dalam masyarakat.Mengembangkan sikap anak didik untuk menghargai agama dan budaya lain.Budi pekerti luhur guru pendamping.No.Nama GuruBudi pekerti yang muncul *12312dst.Ket. Aspek*: (B = baik, C= cukup baik, K= Kurang baik).Berperilaku jujur.Bertanggungjawab terhadap tugas.Berperilaku sebagai teladan. Pengembangan kompetensi profesional guru pendamping.No. Jenis kegiatan Tgl. pelaksanaan12Dst Pemahaman pertumbuhan dan perkembangan anak.No.Aspek PerkembanganTgl. pemantauan12341234dst.Pemberian rangsangan pendidikan, pengasuhan, dan perlindungan yang dilakukan oleh guru pendamping.No.Jenis rangsanganAlat yang digunakan12dst. Kerja sama guru pendamping dengan orangtua.No.Bentuk/jenis kerjasama12dst.Perencanaan program pengasuhan yang disusun guru pendamping.No.Jenis ProgramKelengkapan *)LengkapTidak12dst.* Diisi dengan tanda ceklis ()Pelaksanaan pengasuhan yang dilakukan oleh guru pendamping.No.Jenis LaporanKelengkapan *)LengkapTidak12dst.* Diisi dengan tanda ceklis () Pelaksanaan penilaian pengasuhan yang dilakukan oleh guru pendamping.No.Penilain pengasuhan yang telah dilaksanakan guruDokumen (bukti fisik)12dst. Kemampuan guru pendamping dalam beradaptasi dengan lingkungan TK/RA.No.Jenis kegiatanTgl. pelaksanaan12dst.Kegiatan guru pendamping dalam mengkomunikasikan program pembelajaran kepada orangtua.No.Jenis komunikasi program pembelajaran kepada orangtuaTgl. Pelaksanaan12dst. C. Kepala TK/RA Kualifikasi akademik minimum yang dimiliki kepala TK/RANo.Kualifikasi Akademik yang dimiliki1 Persyaratan yang dimiliki Kepala TK/RA.No.Kualifikasi akademik dan kompetensi Kesesuaian Persyaratan * Jenis dokumen (bukti fisik)Ya Tidak 1Pada waktu diangkat sebagai kepala sekolah berusia setinggi-tingginya 56 tahun2Memiliki pengalaman mengajar sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun di TK/RA3Memiliki pangkat serendah-rendahnya III/c bagi pegawai negeri sipil (PNS) dan bagi non-PNS disetarakan dengan kepangkatan yang dikeluarkan oleh yayasan atau lembaga yang berwenang4Berstatus sebagai guru TK/RA5Memiliki sertifikat guru sebagai guru TK/RA * Diisi dengan tanda ceklis () Kompetensi kepribadian yang dimiliki Kepala TK/RA. No. Jenis pengembangan diri Waktu pelaksanaan 12Dst. Kompetensi manajerial yang dimiliki Kepala TK/RA.No. Jenis pengembangan lembaga Waktu pelaksanaan 12Dst. Keterangan: * (isi dengan yang sesuai) Kompetensi kewirausahaan yang dimiliki Kepala TK/RA. No. Jenis kegiatan produksi/jasa TK/RA sebagai sumber belajar peserta didik Waktu pelaksanaan 12Dst. Kegiatan supervisi, monitoring, dan evaluasi yang dilakukan oleh Kepala TK/RA.No. Jenis supervisi, monitoring, dan evaluasi Waktu pelaksanaan 12Dst. Kegiatan sosial yang dilakukan oleh Kepala TK/RA.No. Jenis kegiatan sosial Waktu pelaksanaan 12Dst.D. Tenaga AdministrasiJumlah tenaga administrasi: .......... orang. Kualifikasi akademik:No.Tingkat pendidikanJumlah dan status karyawanBerijazahAplikasi komputer dan pembukuanKet.KT /PNS*KTT** Ya Tidak Ya Tidak LPLP1D22D13 SMA sederajatJumlah Keterangan: * KT = Karyawan tetap (bagi TK/RA swasta) ** KTT = Karyawan tidak tetap (baik TK/RA negeri atau swasta) Kompetensi tenaga administrasi TK/RA.No.Jenis kompetensi yang dikuasai Hasil penilaian*12312dst. Ket. Aspek *: (B = baik, C= cukup baik, K= Kurang baik).III. STANDAR ISI, PROSES, DAN PENILAIAN A. Standar Isi Struktur program TK/RA. No.Program kegiatan yang direncanakan 12dst.Lingkup pengembangan yang dijabarkan dalam Struktur Program Kegiatan. No.Lingkup PengembanganDokumen12dstPelaksanaan Struktur Program Kegiatan secara terpadu dengan pendekatan tematik.No.Jenis Program Tempat Waktu Pelaksanaan123dst. Alokasi waktu.KelompokJumlah menit/ pertemuanJumlah hari efektif dalam satu mingguJumlah minggu dalam satu semester12dst.. Peserta didik.No.Kelas/rombel Jumlah siswaJumlah guru12dst. Kalender pendidikan.No.Kegiatan Tanggal/bulan12dst.B. Standar Proses Rencana pembelajaran.BulanJumlah RKHJumlah RKMRata-rata Penerapan prinsip-prinsip pembelajaran.No.Prinsip pembelajaran yang digunakan Tujuan 12dst. Mengorganisasikan perencanaan pembelajaran.No.Kegiatan pengorganisasian perencanaan pembelajaranManfaat 12dst. Melakukan penataan lingkungan bermain. No.Jenis penataan Tempat 12Dst.APE yang memenuhi standar keamanan, kesehatan, dan sesuai dengan fungsi stimulasi yang telah direncanakan.No.Jenis APE JumlahKondisi123Dst. Pemanfaatan lingkungan.No.Jenis APE yang memanfaatkan lingkungan JumlahKondisi1234dst. Kegiatan pembelajaran di dalam dan di luar ruangan.No.Jenis kegiatan Tempat pelaksanaan12dst. Pembelajaran yang menyenangkan.No.Jenis kegiatan pembelajaranMetode yang digunakan12dst. Mengorganisasikan kegiatan. No.Kegiatan yang DiorganisasikanTujuan 12dst. Keterlibatan orangtua.No.Kegiatan Waktu pelaksanaan12dst.C. Standar Penilaian Teknik penilaian.No.Teknik penilaian yang digunakanJenis dokumen (bukti fisik)12dst. Lingkup penilaian seluruh tingkat pencapaian perkembangan peserta didik.No.Lingkup penilaian Jenis dokumen (bukti fisik)1nilai-nilai agama dan moral 2perkembangan fisik,3kognitif,4bahasa,5sosial emosional dan kemandirianTK/RA melakukan penilaian mencakup data tentang status kesehatan, pengasuhan, dan pendidikan.No.Jenis dataJenis dokumen (bukti fisik)1status kesehatan2pengasuhan3pendidikan Pelaksanaan penilaian dilakukan secara berkala, intensif, bermakna, menyeluruh, dan berkelanjutanNo.Proses penilaianDilaksanakan* Jenis dokumen (bukti fisik)Ya Tidak 1Berkala 2Intensif3Bermakna4Menyeluruh5Berkelanjutan Keterangan: * (isi dengan yang sesuai) Pengamatan pada saat anak beraktivitas selama di TK/RA.No.Aktivitas yang diamati Jenis dokumen (bukti fisik)12dst.Secara berkala mengkaji ulang catatan perkembangan anak termasuk kebutuhan khusus anak.No.Kegiatan yang dilakukanDokumen 12dst. Komunikasi dengan orangtua.No.Nama kegiatan Waktu/tanggal pelaksanaan 12dst. Memonitor semua aspek tingkat pencapaian perkembangan anak.No.Aspek yang dimonitor Jenis dokumen 12dst. Membuat kesimpulan dan laporan kemajuan anak.No.Kegiatan Dilaksanakan* Jenis dokumen (bukti fisik)Ya Tidak 1Membuat kesimpulan dan laporan kemajuan anak.2Melaporkan kemajuan anak kepada orangtua. Keterangan: * (isi dengan yang sesuai) Mengelola hasil penilaian dengan melaporkan kepada orang tua/keluarga peserta didik.No.Hal yang dilaporkan Jenis dokumen 12dst.Menggunakan hasil penilaian untuk meningkatkan kompetensi diri (guru dan guru pendamping).No.Jenis KegiatanWaktu pelaksanakan Jenis dokumen (bukti fisik)12dst. Tindak lanjut hasil penilaian untuk memperbaiki program.No.Kegiatan tindak lanjut penilaian Waktu pelaksanakan Jenis dokumen (bukti fisik)1234dst. Pertemuan dengan orangtua/keluarga.No.Kegiatan pertemuan Waktu pertemuan 1234dst.Merujuk anak yang memiliki keterlambatan perkembangan pada ahlinya melalui orang tua.No.Jenis kegiatan Waktu kegiatan1234dst. Program pelayanan untuk anak yang memiliki kebutuhan khusus.No.Jenis program layananDokemen (bukti fisik)123dst.IV. STANDAR SARANA DAN PRASARANA, PENGELOLAAN, DAN PEMBIAYAAN A. Standar Sarana dan Prasarana APE yang memenuhi prinsip-prinsip APENo.Nama APE yang memenuhi prinsip-prinsip APEJumlahKondisi 123456789dst.Luas lahan.No Letak lahanLuas lahan (m2 )Bukti kepemilikan1 23 Kepemilikan ruangan.No Nama ruangLuas (m2 )Kondisi1 234567dst. APE yang dimiliki.No Buatan guruBuatan siswaBuatan pabrik1 23567891011Dst.Jml. Sarana dan prasarana yang dimiliki di dalam dan di luar ruangan.No.Fasilitas sarana dan prasaranaJumlah Kondisi 1234567dst. Peralatan pendukung dan penunjang keaksaraan.No.Nama peralatanJumlah Kondisi 1234567dst.B. Standar Pengelolaan Visi TK/RANo.Visi yang tertulis Misi TK/RANo.Misi yang tertulis Tujuan TK/RANo.Tujuan TK/RA yang tertulis Keterlibatan dalam penyusunan visi, misi, dan tujuan.No.Pihak-pihak yang terlibat123456dst. Pelaksanaan pengelolaan administrasi kegiatan.No.Jenis data123456789dst. Pengelolaan sumber belajar/mediaNo.Jenis pengelolaan sumber media123456dst.Pengawasan dan EvaluasiNo. Kegiatan Dokumen bukti fisik 1234dstC. Standar Pembiayaan.Biaya investasiaNo.Alokasi anggaranJumlah (dalam rupiah)1Sarana dan prasarana2Pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM)3Modal kerja tetap Anggaran untuk sarana dan prasaran selama satu tahun terakhir.No.Alokasi anggaranJumlah (dalam rupiah)1232) Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan.No.Jenis kegiatan pengembanganJumlah (dalam rupiah)1233) Modal kerja tetapNo.Alokasi anggaranJumlah (dalam rupiah)123Biaya operasional pemeliharaan dan perawatan sarprasNo. Alokasi anggaran kegiatan Jumlah (dalam rupiah)1Gaji guru dan tenaga kependidikan serta tunjangan yang melekat2Bahan atau peralatan pendidikan habis pakai3Biaya operasi pendidikan tidak langsungdst.1) Biaya untuk guru dan tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah). No.NamaJabatan*Gol.**Gaji pokokInsentifTrans-portTunjangan12345 Jumlah total Keterangan: * Jabatan diisi dengan: 1. Tata usaha (TU), 2. Tenaga kebersihan (TB), ** Hanya untuk PNS2) Bahan dan peralatan habis pakai dan biaya operasi pendidikan tidak LangsungNo.Alokasi anggaranJumlah (dalam rupiah)123Biaya personal (diisi pada nomor 104)Sumber biaya dan pengeluaran.Kurun waktu200....200....200....PENDAPATANrupiahrupiahrupiah1Anggaran pemerintah APBN APBD Provinsi APBD Kabupaten/Kota Sumber anggaran pemerintah lainnya2Dana masyarakat Biaya pendidikan siswa (SPP) Biaya pendaftaran Sumbangan orangtua siswa Sumber dana masyarakat lainnya3Donasi Yayasan Hibah (block grant) Sumber donasi lainnya4Pendapatan lain Penjualan hasil produksi Sumber pendapatan lainnyaTOTAL PENDAPATANPENGELUARAN1Langsung pada TK/RA. Gaji dan tunjangan guru Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan Kegiatan pembelajaran2Tidak langsung pada TK/RA. Investasi untuk program TK/RA. Lainnya3Pengeluaran lainTOTAL PENGELUARANPengawasan dan PertanggungjawabanNo.Program kegiatanPenanggungjawab Pengawas program 123dst.