A. Identitas

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Pendidikan :

Riwayat Penyakit :

B. Riwayat Keturunan

No Pertanyaan Skor1 Apakah pernah mengalami hipertensi ? (ya = 1, tidak = 0 )2 Apakah jatuh terjadi dalam kurun waktu satu tahun terakhir ? (ya = 1, tidak = 0 )3 Apakah anda terjatuh sendiri ? (ya = 1, tidak = 0 )

TOTAL