INSTRUMEN_SMP

INSTRUMENINSTRUMENEVALUASI DIRIEVALUASI DIRI

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALBADAN AKREDITASI SEKOLAH NASIONAL

2004

SEKOLAH MENENGAH PERTAMASEKOLAH MENENGAH PERTAMA

PENGANTAR

Sekolah Saudara sedang mengikuti akreditasi yang diselenggarakan oleh Badan

Akreditasi Sekolah (BAS). Instrumen ini merupakan instrumen evaluasi diri yang harus

diisi oleh Kepala Sekolah sebagai penananggung jawab. Data dan informasi dari

instrumen ini akan digunakan sebagai bahan penilaian kelayakan dalam rangka

akreditasi.

Instrumen ini mencakup sembilan komponen akreditasi, yaitu: (1) Kurikulum

dan program pembelajaran; (2) Administrasi dan manajemen; (3) Organisasi

kelembagaan; (4) Sarana dan prasarana (5) Ketenagaan; (6) Pembiayaan; (7) Peserta

didik; (8) Peran serta masyarakat; dan (9) Lingkungan dan budaya.

Berilah tanda centang (√) pada kotak dan/atau berikan jawaban pada tempat yang

tersedia. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan. Data dan informasi yang

Saudara berikan harus mencerminkan keadaan yang sesungguhnya. Jawaban dan data

yang Saudara berikan akan diverifikasi oleh asesor yang melakukan visitasi ke Sekolah

Saudara.

Terima kasih atas kerjasama Saudara untuk mengisi instrumen ini dengan

objektif.

Badan Akreditasi Sekolah Nasional.

Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 1

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ___________________________________________

Nama Sekolah : ___________________________________________

Alamat Sekolah : ___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan

sesungguhnya;

2. Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan

dalam dokumen ini.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________

Di ___________________________________________

Kepala Sekolah,

(_____________________________)

Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.

Bubuhkan stempel sekolah Saudara.


MateraiRp.6000,-

DATA SEKOLAH

1. Nama Sekolah :

2. Nomor Identitas Sekolah (NIS) :

3. Nomor Statistik Sekolah (NSS) :

4. Alamat Sekolah :

Kecamatan :

Kabupaten / Kota*) :

Propinsi :

Kode Pos :

Telepon & Faksimili :

E-mail :

5. Status Sekolah : Negeri Swasta

6. Nama Yayasan :

7. Nomor Akte Pendirian/Kelembagaan

:

8. Tahun Berdiri Sekolah :

9. Luas Tanah Sekolah : ___________ m2

10. Luas Bangunan Sekolah : ___________ m2

11. Status Tanah : Milik sendiri ___________ m2

Wakaf ___________ m2

Menumpang ___________ m2

Menyewa ___________ m2

Jika menyewa, berapa lama? ___________ tahun


12. Status Bangunan : Milik sendiri ___________ m2

Wakaf ___________ m2

Menumpang ___________ m2

Menyewa ___________ m2

Jika menyewa, berapa lama? ___________ tahun

13. Nomor Sertifikat tanah

14. Status Akreditasi / Tahun /

15. Visi Sekolah (jika ada)

16. Misi Sekolah (jika ada)


BAGIAN PERTAMA

I. KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN

1. Sekolah memiliki dokumen kurikulum nasional. Ya Tidak

Jika ya, tuliskan dokumen kurikulum nasional yang dimiliki sekolah!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

2. Sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum nasional.

Ya Tidak

3. Jika sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum nasional, tuliskan program dan/atau mata pelajaran selain kurikulum nasional yang dilaksanakan sekolah.*

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

4. Guru mengembangkan silabus untuk setiap mata pelajaran sesuai kurikulum.

Ya Tidak

5. Sekolah memiliki kalender pendidikan. Ya Tidak


6. Sekolah memiliki perangkat pembelajaran. Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis perangkat pembelajaran yang dimiliki sekolah!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

7. Sekolah memiliki perencanaan program pembelajaran tahunan dan/atau semesteran.

Ya Tidak

8. Sekolah memiliki kegiatan ekstra kurikuler. Ya Tidak

9. Jika sekolah memiliki kegiatan eksta kurikuler, tuliskan contoh program kegiatan tersebut!*

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

10. Sekolah memiliki perencanaan pembelajaran yang dibuat oleh setiap guru.

Ya Tidak

11. Sekolah mengalokasikan dana untuk menunjang kegiatan pembelajaran.

Ya Tidak


12. Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan sebagai buku pegangan guru.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan judul buku pelajaran tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

13. Sekolah melaksanakan pembelajaran sesuai dengan jumlah hari belajar efektif dalam kalender pendidikan.

Ya Tidak

14. Sekolah melaksanakan pembelajaran kurikuler bagi seluruh siswa pada pagi hari.

Ya Tidak

15. Sekolah menggunakan kurikulum muatan lokal dan/atau kurikulum lainnya selain kurikulum nasional dalam pembelajarannya.

Ya Tidak

16. Jika sekolah menggunakan kurikulum muatan lokal dan/atau kurikulum lainnya, tuliskan kurikulum tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

17. Guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu lainnya dalam pembelajaran di kelas.

Ya Tidak


18. Jika guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu lainnya dalam pembelajaran di kelas, tuliskan mata pelajaran dan jenis media, alat peraga, dan/atau alat bantu tersebut!*

Mata pelajaran Jenis media dan/atau alat bantu

a)

b)

c)

d)

e)

19. Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan siswa dalam pembelajaran.

Ya Tidak

20. Guru menggunakan buku pelajaran sesuai dengan yang digunakan siswa sebagai acuan dalam pembelajaran.

Ya Tidak

21. Guru menggunakan buku dan/atau bahan rujukan lain selain buku pelajaran.*

Ya Tidak

22. Guru melakukan penelitian untuk memperbaiki pembelajaran (penelitian tindakan).*

Ya Tidak

23. Untuk meningkatkan efektivitas belajar, guru melaksanakan kegiatan pembelajaran di luar kelas pada mata pelajaran tertentu.*

Ya Tidak

24. Jika guru melaksanakan kegiatan pembelajaran di luar kelas, tuliskan mata pelajaran dan jenis kegiatannya!*

Mata pelajaran Jenis kegiatan

a)

b)

c)

d)

e)


25. Sekolah memiliki jadwal pelajaran yang tertulis. Ya Tidak

26. Sekolah melaksanakan program remedial. Ya Tidak

27. Jika sekolah melaksanakan program remedial, tuliskan mata pelajaran dan materi yang diremedialkan!*

Mata pelajaran Materi yang diremedialkan

a)

b)

c)

d)

e)

28. Siswa memanfaatkan perpustakaan untuk menunjang kegiatan pembelajaran.

Ya Tidak

29. Sekolah melaksanakan praktek Pendidikan Agama. Ya Tidak

30. Sekolah melaksanakan praktikum IPA. Ya Tidak

31. Jika ya, tuliskan beberapa kegiatan praktikum IPA yang dilaksanakan di sekolah!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

32. Sekolah melaksanakan praktikum Komputer.* Ya Tidak

33. Sekolah melaksanakan praktikum Bahasa Asing.* Ya Tidak


34. Sekolah melaksanakan praktek Kesenian. Ya Tidak


35. Jika sekolah melaksanakan praktek Kesenian, tuliskan jenis praktek tersebut!*

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

36. Sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan. Ya Tidak

37. Jika sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan, tuliskan kegiatan tersebut!*

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

38. Sekolah melaksanakan praktek olah raga. Ya Tidak

39. Jika sekolah melaksanakan praktek olah raga, tuliskan jenis praktek tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

40. Rata-rata kehadiran guru mengajar di sekolah adalah 90 persen atau lebih dari yang dijadwalkan.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%


41. Rata-rata kehadiran tenaga administrasi di sekolah adalah 90 persen atau lebih dari tugasnya.

Ya Tidak


42. Rata-rata kehadiran siswa di sekolah adalah 90 persen atau lebih dari hari belajarnya.

Ya Tidak


43. Guru menggunakan teknik evaluasi sesuai dengan tujuan dan karakteristik pembelajaran.

Ya Tidak

44. Guru melaksanakan evaluasi formatif (antara lain ulangan harian).

Ya Tidak

45. Guru mengembalikan hasil pekerjaan siswa yang telah dikoreksi kepada siswa.

Ya Tidak

46. Sekolah melaksanakan evaluasi sumatif (ulangan umum/ akhir semester).

Ya Tidak

47. Sekolah melaksanakan analisis hasil ulangan harian. Ya Tidak

48. Sekolah melakukan penyusunan soal-soal sumatif. Ya Tidak

49. Guru melaporkan hasil evaluasi belajar siswa kepada kepala sekolah.*

Ya Tidak

50. Sekolah menggunakan hasil evaluasi belajar siswa untuk perbaikan pembelajaran.

Ya Tidak

51. Guru memiliki buku nilai atau yang sejenis untuk mencatat kemajuan prestasi belajar siswa.

Ya Tidak

52. Guru memiliki buku khusus untuk mencatat perkembangan kepribadian siswa.

Ya Tidak


53. Sekolah memiliki catatan prestasi non-akademik siswa.* Ya Tidak

54. Selain rapor, sekolah menyampaikan hasil dan/atau kemajuan belajar siswa kepada orang tua/wali.*

Ya Tidak

55. Rata-rata ketuntasan belajar siswa untuk semua mata pelajaran adalah 75 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ....................%

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen kurikulum dan pembelajaran!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen kurikulum dan pembelajaran!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________


II. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN SEKOLAH

56. Sekolah memiliki program perencanaan jangka panjang (misalnya 8 tahunan).*

Ya Tidak

57. Sekolah memiliki program perencanaan jangka menengah (misalnya 4 tahunan).*

Ya Tidak

58. Sekolah memiliki program perencanaan tahunan. Ya Tidak

59. Sekolah memiliki perencanaan pengembangan kompetensi dan kualifikasi tenaga guru dan tenaga non-guru.*

Ya Tidak

60. Sekolah menyusun Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah (RAPBS) setiap tahun berdasarkan perencanaan jangka panjang dan/atau menengah.

Ya Tidak

61. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dan/atau yayasan dalam menyusun RAPBS.

Ya Tidak

62. Dalam program perencanaan jangka panjang, menengah, dan tahunan, sekolah memberikan prioritas pada kegiatan yang terkait langsung dengan peningkatan mutu.*

Ya Tidak

63. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan penghargaan bagi siswa berprestasi.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan dalam peraturan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________


64. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan sanksi kepada warga sekolah yang melanggar tata tertib.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk sanksi dalam peraturan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

65. Sekolah mengikutsertakan guru dalam pelatihan, penataran, dan sejenisnya.*

Ya Tidak

66. Sekolah memberikan penghargaan bagi guru berprestasi.* Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

67. Sekolah melaksanakan kegiatan studi banding dalam rangka upaya peningkatan mutu.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh kegiatan studi banding yang dilakukan!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________


68. Kepala Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala dengan guru.

Ya Tidak

69. Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala dengan orang tua.

Ya Tidak

70. Sekolah melibatkan warga sekolah dalam pengambilan keputusan yang terkait dengan pengembangan lembaga.

Ya Tidak

71. Sekolah memfasilitasi tenaga guru untuk mengembangkan profesionalisme melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan sejenisnya.*

Ya Tidak

72. Sekolah memfasilitasi tenaga non-guru untuk mengembangkan kinerja melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan sejenisnya.*

Ya Tidak

73. Sekolah memiliki program supervisi internal terhadap pelaksanaan pembelajaran.

Ya Tidak

74. Sekolah melibatkan guru senior dalam pelaksanaan supervisi internal.*

Ya Tidak

75. Sekolah melaksanakan pertemuan rutin dan/atau berkala untuk mengevaluasi kemajuan pelaksanaan program pada setiap rumpun mata pelajaran.*

Ya Tidak

76. Sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal. Ya Tidak

77. Jika sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal, tuliskan program tindak lanjut tersebut!*

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________


78. Sekolah mencatat dan mengarsip surat masuk dan surat keluar. Ya Tidak

79. Sekolah memiliki buku penghubung, catatan kasus, dan sejenisnya (buku administrasi layanan bimbingan dan konseling).*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis buku-buku tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

80. Sekolah memiliki catatan tentang pengaduan, keluhan, masukan, kritik dan saran dari orang tua dan masyarakat.*

Ya Tidak

81. Sekolah memiliki daftar inventaris sarana dan prasarana. Ya Tidak

82. Sekolah memiliki buku administrasi keuangan. Ya Tidak

83. Sekolah memiliki buku administrasi ketenagaan. Ya Tidak

Jika ya, tuliskan buku administrasi ketenagaan yang dimiliki!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

84. Sekolah memiliki Buku Induk atau perangkat lain yang fungsinya sama.

Ya Tidak


85. Selain Buku Induk, sekolah memiliki buku administrasi kesiswaan atau perangkat lain yang fungsinya sama.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan buku administrasi kesiswaan yang dimiliki!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen administrasi dan manajemen sekolah

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen administrasi dan manajemen sekolah

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________


III. ORGANISASI DAN KELEMBAGAAN

86. Sekolah memiliki akta pendirian/kelembagaan. Ya Tidak

87. Sekolah memiliki hubungan kelembagaan dengan komite sekolah atau organisasi sejenis.

Ya Tidak

88. Sekolah memiliki bagan atau struktur organisasi yang lengkap serta uraian tugas pokok dan fungsi pada masing-masing anggota organisasi.

Ya Tidak

89. Bagan atau struktur organisasi sekolah disusun sesuai dengan beban kerja dan kebutuhan.

Ya Tidak

90. Kepala sekolah menetapkan pembagian kerja di antara staf dengan kewenangan yang jelas.

Ya Tidak

91. Sekolah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang dibuat oleh pemerintah dan/atau yayasan dalam rangka meningkatkan efektivitas pembelajaran.*

Ya Tidak

92. Jika sekolah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang dibuat oleh pemerintah dan/atau yayasan, tuliskan jenis peraturan–peraturan khusus tersebut!*

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________


93. Sekolah menjalin kerja sama dengan lembaga pendidikan lain dalam satu daerah untuk mengembangkan sekolah.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

94. Sekolah menjalin kerja sama dengan lembaga pendidikan lain di luar daerah dan/atau luar negeri untuk mengembangkan sekolah.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis kerjasama dan nama lembaganya!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

95. Sekolah menjalin kerja sama dengan lembaga non-pendidikan untuk mengembangkan sekolah.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________


Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen organisasi dan kelembagaan sekolah.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen organisasi dan kelembagaan sekolah.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

IV. SARANA DAN PRASARANA

96. Sekolah memiliki gedung milik sendiri. Ya Tidak

97. Sekolah memiliki lahan milik sendiri. Ya Tidak

98. Sekolah memiliki jumlah ruang kelas yang cukup untuk pembelajaran.

Ya Tidak


99. Sekolah memiliki perpustakaan yang standar. Ya Tidak

100. Perpustakaan sekolah menyediakan koleksi buku referensi yang jenisnya bervariasi, misalnya buku, majalah, novel, jurnal, dan sebagainya.*

Ya Tidak

101. Sekolah memiliki laboratorium IPA yang standar. Ya Tidak

102. Sekolah memiliki laboratorium Komputer yang standar.* Ya Tidak

103. Sekolah memiliki laboratorium Bahasa yang standar.* Ya Tidak

104. Sekolah memiliki instalasi air bersih. Ya Tidak

105. Sekolah memiliki jaringan listrik. Ya Tidak

106. Sekolah memiliki jaringan telepon.* Ya Tidak

107. Sekolah memiliki jaringan internet.* Ya Tidak

108. Sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri.* Ya Tidak

109. Jika sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri, tuliskan jenis lapangan olah raga tersebut!*

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

110. Sekolah memiliki sarana olah raga.* Ya Tidak


111. Jika sekolah memiliki sarana olah raga, tuliskan sarana tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

112. Sekolah memiliki sarana kesenian.* Ya Tidak

113. Jika sekolah memiliki sarana kesenian, tuliskan sarana tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

114. Sekolah memiliki sarana peribadatan.* Ya Tidak

115. Jika sekolah memiliki sarana peribadatan, tuliskan sarana tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________


Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen sarana dan prasarana sekolah.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen sarana dan prasarana sekolah.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

V. KETENAGAAN

116. Rasio jumlah guru dengan jumlah siswa adalah 1:23 atau lebih kecil.

Ya Tidak

Tuliskan berapa rasio jumlah guru dengan jumlah siswa!

_____ : _____

117. Jumlah guru yang memiliki kualifikasi sarjana (Strata Satu) adalah 60 persen atau lebih.

Ya Tidak


Tuliskan berapa persen! .................%

118. Jumlah guru yang mengajar sesuai dengan latar belakang pendidikannya adalah 60 persen atau lebih.

Ya Tidak


119. Guru yang mengajar muatan lokal dan/atau pilihan memiliki latar belakang pendidikan dan/atau keahlian yang sesuai dengan yang diajarkan.

Ya Tidak

120. Sekolah mengundang nara sumber dan/atau konsultan untuk memberikan presentasi dan/atau konsultasi dalam peningkatan efektivitas pembelajaran.*

Ya Tidak

121. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan ketatausahaan. Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.

122. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan bimbingan dan konseling.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.

123. Sekolah memiliki dokumen tentang pengangkatan seluruh staf. Ya Tidak

124. Jumlah tenaga tata usaha yang sesuai dengan bidang keahliannya adalah 60 persen atau lebih.

Ya Tidak


125. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk melayani perpustakan.* Ya Tidak

126. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk melayani praktikum di laboratorium.*

Ya Tidak

127. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga kebersihan. Ya Tidak


128. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga keamanan.* Ya Tidak

129. Sekolah memiliki penjaga sekolah. Ya Tidak

130. Sekolah memberikan penghargaan bagi karyawan yang berprestasi.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen ketenagaan sekolah.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________


Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen ketenagaan sekolah.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

VI. PEMBIAYAAN DAN PENDANAAN

Untuk pertanyaan nomor131 s/d 142, bagi sekolah swasta, yang dimaksud dengan sekolah adalah sekolah dan/atau yayasan.

131. Dalam dua tahun terakhir, sekolah memiliki dana yang memadai untuk mendukung kegiatan operasional.

Ya Tidak

132. Sekolah mencari dana tambahan untuk mengembangkan program kegiatan.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan sumber dana tambahan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

133. Sekolah mengalokasikan dana untuk program peningkatan mutu sekolah di luar biaya operasional.

Ya Tidak


134. Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan kualitas belajar siswa.*

Ya Tidak

Berapa jumlah anggaran peningkatan kualitas belajar siswa untuk tahun yang berjalan?

Rp._____________

135. Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas siswa Ya Tidak

Berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas siswa tersebut?

Rp._____________

136. Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan profesionalisme guru.*

Ya Tidak

Berapa jumlah anggaran peningkatan profesionalisme guru untuk tahun yang berjalan?

Rp._____________

137. Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas guru. Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas guru tersebut?

Rp._____________

138. Sekolah melaksanakan subsidi silang kepada siswa yang kurang mampu.

Ya Tidak

139. Sekolah mencarikan dana beasiswa bagi siswa berprestasi. Ya Tidak

140. Sekolah mencarikan dana beasiswa bagi siswa yang tidak mampu.

Ya Tidak

141. Sekolah mengalokasikan anggaran untuk kelebihan jam mengajar guru.

Ya Tidak

142. Sekolah mengalokasikan pengeluaran anggaran di luar gaji guru dan/atau pegawai.

Ya Tidak


143. Pelaksanaan APBS sesuai dengan apa yang telah direncanakan.* Ya Tidak

144. Pengelolaan keuangan sekolah dilaporkan kepada yayasan dan/atau pemerintah.

Ya Tidak

145. Laporan pertanggungjawaban keuangan sekolah setiap tahunnya disampaikan secara terbuka.*

Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen pembiayaan sekolah!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen pembiayaan sekolah!

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________


VII. PESERTA DIDIK

146. Proses penerimaan siswa baru dilakukan secara adil dan terbuka. Ya Tidak

147. Jumlah siswa yang mendaftar pada tahun terakhir adalah satu setengah kali atau lebih dari jumlah siswa yang diterima.*

Ya Tidak

148. Angka putus sekolah (drop out) di sekolah ini adalah nol persen. Ya Tidak

Jika tidak, tuliskan berapa persen ! .............%.

149. Siswa yang mengulang di sekolah ini adalah nol persen Ya Tidak

Jika tidak, tuliskan berapa persen! .............%.

150. Tingkat kelulusan siswa adalah 90 persen atau lebih. Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ..............%.

151. Sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan. Ya Tidak

152. Jika sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan, tuliskan contoh jenis perlombaan tersebut dalam dua tahun terakhir!*

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________


153. Sekolah memiliki program pengembangan minat, bakat, dan/atau kreativitas siswa*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan program pengembangan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

154. Organisasi Siswa Intra Sekolah (OSIS) atau organisasi kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan.

Ya Tidak

155. Jika OSIS atau organisasi kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan, tuliskan contoh program kegiatan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

156. Sekolah membuat program layanan bimbingan dan konseling sesuai kebutuhan siswa.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh program layanan tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

157. Rata-rata nilai ujian nasional di sekolah di atas 6,00* Ya Tidak


158. Sekolah memiliki prestasi non-akademis siswa di berbagai bidang.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh prestasi non-akademis tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

159. Jumlah siswa yang lulus pada tahun terakhir dibandingkan dengan jumlah siswa pada saat diterima adalah sama 85 persen atau lebih.

Ya Tidak


160. Sebagian besar siswa yang lulus pada tahun terakhir melanjutkan studi ke SMA, MA, SMK, MAK.*

Ya Tidak


Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peserta didik.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________


Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peserta didik.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

VIII. PERAN SERTA MASYARAKAT

161. Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam menyusun perencanaan program sekolah.

Ya Tidak

162. Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam pelaksanaan program peningkatan mutu.*

Ya Tidak

163. Sekolah memiliki komite sekolah atau organisasi sejenis. Ya Tidak

164. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam menyusun perencanaan program sekolah untuk meningkatkan efektivitas pembelajaran.*

Ya Tidak

165. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam penyusunan perencanaan RAPBS.

Ya Tidak


166. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam meningkatkan efektivitas pembelajaran.

Ya Tidak

167. Sekolah melaporkan pelaksanaan program kepada orang tua siswa, komite sekolah atau organisasi sejenis.*

Ya Tidak

168. Sekolah melaporkan pertanggungjawaban APBS kepada komite sekolah atau organisasi sejenis.

Ya Tidak

169. Komite sekolah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan kerja sama dalam pengembangan sekolah.*

Ya Tidak

170. Jika komite sekolah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan kerja sama dalam pengembangan sekolah, tuliskan contoh bentuk hubungan kerja sama tersebut!*

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peran serta masyarakat terhadap sekolah.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________


Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peran serta masyarakat terhadap sekolah.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

IX. LINGKUNGAN DAN BUDAYA SEKOLAH

171. Sekolah melaksanakan program kebersihan ruang kelas dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

172. Sekolah melaksanakan program kebersihan lingkungan sekolah dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

173. Sekolah melaksanakan program keamanan dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

174. Sekolah memiliki pagar sekolah.* Ya Tidak

175. Sekolah melaksanakan program keindahan lingkungan dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

176. Sekolah memiliki taman sekolah.* Ya Tidak


177. Sekolah melaksanakan program ketertiban. Ya Tidak

178. Sekolah membiasakan disiplin berpakaian. Ya Tidak

179. Sekolah menyelenggarakan kegiatan untuk meningkatkan pembiasaan belajar bagi warga sekolah, seperti diskusi, tukar informasi, dan sejenisnya.

Ya Tidak

180. Sekolah menyelenggarakan kegiatan kelompok belajar bagi siswa, seperti kelompok belajar bahasa Inggris, kelompok ilmiah remaja, dan sejenisnya.*

Ya Tidak

181. Sekolah menerapkan budaya yang menjadi ciri khas sekolah. * Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh budaya tersebut!

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________

182. Sekolah memberikan kesempatan kepada warga sekolah untuk beribadah sesuai agama yang dianutnya.

Ya Tidak

183. Sekolah membangun hubungan yang harmonis sesama warga sekolah.

Ya Tidak

184. Sekolah membangun hubungan yang harmonis dengan masyarakat sekitar lingkungan sekolah.

Ya Tidak

185. Sekolah memiliki program dalam rangka menjalin hubungan dengan alumni.*

Ya Tidak


Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen lingkungan/budaya sekolah

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah saudara ditinjau dari komponen lingkungan/budaya sekolah

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________


BAGIAN KEDUA

1. Jenis sarana yang dimiliki sekolah

No Jenis

Keberadaan Luas

( m2 )

Fungsi

AdaTidak

AdaYa Tidak

1.Ruang Kepala Sekolah

2.Ruang Wakil Kepala Sekolah

3. Ruang Guru

4.Ruang Layanan Bimbingan dan Konseling

5. Ruang Tamu

6. Ruang UKS

7. Ruang Komite Sekolah

8. Ruang OSIS

9. Ruang media dan alat bantu PBM

10. Ruang penjaga sekolah

11. Ruang/Pos Keamanan

12. Aula/Gedung serba guna

13. Gudang

14. Kantin Sekolah

15. Halaman sekolah


2. Ruang Kelas

Kondisi Ruang Kelas Jumlah Ruang Kelas

Baik

Rusak Ringan

Rusak Berat

Total

3. Perpustakaan

a. Koleksi Buku

Jenis Buku Jumlah Buku

Buku Pelajaran

Buku Penunjang

Buku Bacaan

Total

b. Luas : ___________ m2

c. Rata-rata Jumlah Pengunjung Perpustakaan : ........................ siswa/bulan

d. Rata-rata Jumlah Buku yang dipinjam : ........................ buku/bulan

4. Ruang komputer

a. Luas : __________ m2

b. Jumlah Komputer : __________ unit

c. Pemanfaatan : __________ jam/minggu

d. Kepemilikan : Sendiri/ Sewa


5. WC dan Kamar mandi

Peruntukan

KeberadaanLuas

(m2)Jumlah

Kondisi

Ada Tidak BaikTidak

baik

Kepala sekolah

Guru/karyawan laki-laki

Guru/karyawan perempuan

Siswa laki-laki

Siswa perempuan

Tamu

6. Laboratorium dan Ruang Praktek

Jenis

Lab/ Ruang Praktek

KeberadaanLuas (m2)

Penggunaan

(Jam /minggu)

Kondisi Berfungsi

AdaTidak ada

BaikTidak baik

Ya Tidak

IPA

Bahasa

Keterampilan

Kesenian

Olah raga

Ruang ibadah


7. Prasarana

Jenis

Keberadaan Berfungsi

Ya Tidak Ya Tidak

Instalasi air

Jaringan Listrik

Jaringan Telepon

Internet

Akses jalan

8. Tuliskan sarana lain yang dimiliki sekolah !

a) ________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________


9. Tenaga Guru*

No. NamaTempat/

TanggalLahirPendidikan Terakhir

JurusanMengajar

Mata Pelajaran**

Jumlah Jam Mengajar**

Masa Kerja**

Status

GTY PNS GTT

Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah

** Data untuk semester berjalan

GTY = Guru Tetap Yayasan

PNS = Pegawai Negeri Sipil

GTT= Guru Tidak Tetap / Honorer


10. Tenaga Non-Guru*

No. NamaTempat/

tanggal lahir Pendidikan

terakhirBidang ilmu Staf bidang**

Lama bekerja**

Status

PTY PNS GTT

Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah

** Data untuk semester berjalan

PTY = Pegawai Tetap Yayasan

PNS = Pegawai Negeri Sipil

PTT= Pegawai Tidak Tetap / Honorer


11. Anggaran Pendapatan Belanja Sekolah dan realisasinya dalam tiga tahun terakhir

Tahun APBS (Rp) REALISASI (Rp)

200..

200..

200..

12. Alokasi Anggaran Belanja Sekolah pada tahun terakhir

No Jenis Biaya/Pengeluaran Jumlah (Rp)

1. Alat tulis sekolah

2. Daya dan jasa

3. Perbaikan dan pemeliharaan

4. Pembinaan siswa

5. Pembinaan, pemantauan, pengawasan, pelaporan

6. Peralatan olah raga

7. Bahan-bahan praktikum

8. Rapat pengurus sekolah

9. Kegiatan komite sekolah

10. Insentif

11. MGMP

12. Lain-lain

TOTAL


13. Sumber Pembiayaan pendanaan Rencana Anggaran Pendapatan Belanja Sekolah tahun terakhir

No. Sumber Jumlah (Rp)

1. APBD Kab/Kota

2. APBD Provinsi

3. Orang tua siswa

4. APBN

5. Sumber lain

Total

14. Jumlah calon siswa yang mendaftar dengan jumlah siswa yang diterima (data empat tahun terakhir )

TahunJumlah Prosentase siswa

diterima (%)calon siswa siswa diterima

200...

200...

200...

200...

15. Jumlah siswa (data empat tahun terakhir)

TahunKelas I Kelas II Kelas III Total

L P L P L P L P

200...

200...

200...

200...


16. Jumlah rombongan belajar (data empat tahun terakhir)

TahunKelas

TotalI II III

200...

200...

200...

200...

Rata-rata

17. Rasio jumlah siswa peserta ujian dengan jumlah kelulusan siswa, dan siswa yang melanjukan (data empat tahun terakhir)

Tahun Peserta Ujian Kelulusan Melanjutkan (%)

200...

200...

200...

200...

18. Jumlah siswa putus sekolah (data empat tahun terakhir)

TahunKelas

TotalI II III

200...

200...

200...

200...


19. Jumlah siswa tinggal kelas (data empat tahun terakhir)

TahunKelas

TotalI II

200...

200...

200...

200...

20. Rata-rata persentase kehadiran siswa tiap bulan dalam empat tahun terakhir

Tahun Kelas I

( %)

Kelas II ( %)

Kelas III

( %)Keterangan

200...

200...

200...

200...

21. Peningkatan hasil belajar, berdasarkan nilai rata-rata hasil belajar atau Ujian Akhir Nasional (UAN), untuk beberapa mata pelajaran dalam empat tahun terakhir adalah :


22. Prestasi Siswa dalam bidang akademik non kurikuler dalam empat tahun

terakhir

No. Jenis Prestasi Tahun JuaraTingkat

Lokal Nasional Internasional

1.

2.

3.

4.

23. Prestasi siswa non akademik dalam empat tahun terakhir

No. Jenis Prestasi Tahun JuaraTingkat


1.

2.

3.

4.

24. Prestasi guru

No. Jenis Prestasi Tahun Juara TingkatInstrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004

No. Mata pelajaran

Nilai rata-rata UAN/NEM

dalam Tahun Pelajaran

...../..... ...../..... ...../..... ...../.....

1.

2.

3.

4.

5.

46


1.

2.

3.

4.

DATA PENDUKUNG

Berkas-berkas yang dilampirkan sebagai data pendukung :

No. Berkas/Dokumen Dilampirkan

1. Copy akte/sertifikat kepemilikan tanah dan bangunan Ya Tidak

2. Copy akte pendirian Sekolah Ya Tidak

3. Copy Sertifikat Akreditasi Sekolah terakhir Ya Tidak

4. Copy Susunan Organisasi / Pengurus Penyelenggara Sekolah

Ya Tidak

5. Copy Jadwal Kegiatan/ Pelajaran Ya Tidak

6. Copy Anggaran Pendapatan dan Belanja tahun berjalan Ya Tidak

7. Data Pendukung lainnya, sebutkan!...............................................................................................................................................................................

..............................,............................. 20....

Kepala Sekolah,

(____________________)


Documents

INSTRUMEN_SMP