INSTRUMENINSTRUMENEVALUASI DIRIEVALUASI DIRI
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALBADAN AKREDITASI SEKOLAH NASIONAL
2004
SEKOLAH MENENGAH PERTAMASEKOLAH MENENGAH PERTAMA
PENGANTAR
Sekolah Saudara sedang mengikuti akreditasi yang diselenggarakan oleh Badan
Akreditasi Sekolah (BAS). Instrumen ini merupakan instrumen evaluasi diri yang harus
diisi oleh Kepala Sekolah sebagai penananggung jawab. Data dan informasi dari
instrumen ini akan digunakan sebagai bahan penilaian kelayakan dalam rangka
akreditasi.
Instrumen ini mencakup sembilan komponen akreditasi, yaitu: (1) Kurikulum
dan program pembelajaran; (2) Administrasi dan manajemen; (3) Organisasi
kelembagaan; (4) Sarana dan prasarana (5) Ketenagaan; (6) Pembiayaan; (7) Peserta
didik; (8) Peran serta masyarakat; dan (9) Lingkungan dan budaya.
Berilah tanda centang (√) pada kotak dan/atau berikan jawaban pada tempat yang
tersedia. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan. Data dan informasi yang
Saudara berikan harus mencerminkan keadaan yang sesungguhnya. Jawaban dan data
yang Saudara berikan akan diverifikasi oleh asesor yang melakukan visitasi ke Sekolah
Saudara.
Terima kasih atas kerjasama Saudara untuk mengisi instrumen ini dengan
objektif.
Badan Akreditasi Sekolah Nasional.
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 1
PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ___________________________________________
Nama Sekolah : ___________________________________________
Alamat Sekolah : ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya;
2. Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________
Di ___________________________________________
Kepala Sekolah,
(_____________________________)
Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.
Bubuhkan stempel sekolah Saudara.
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 0
MateraiRp.6000,-
DATA SEKOLAH
1. Nama Sekolah :
2. Nomor Identitas Sekolah (NIS) :
3. Nomor Statistik Sekolah (NSS) :
4. Alamat Sekolah :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota*) :
Propinsi :
Kode Pos :
Telepon & Faksimili :
E-mail :
5. Status Sekolah : Negeri Swasta
6. Nama Yayasan :
7. Nomor Akte Pendirian/Kelembagaan
:
8. Tahun Berdiri Sekolah :
9. Luas Tanah Sekolah : ___________ m2
10. Luas Bangunan Sekolah : ___________ m2
11. Status Tanah : Milik sendiri ___________ m2
Wakaf ___________ m2
Menumpang ___________ m2
Menyewa ___________ m2
Jika menyewa, berapa lama? ___________ tahun
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 1
12. Status Bangunan : Milik sendiri ___________ m2
Wakaf ___________ m2
Menumpang ___________ m2
Menyewa ___________ m2
Jika menyewa, berapa lama? ___________ tahun
13. Nomor Sertifikat tanah
14. Status Akreditasi / Tahun /
15. Visi Sekolah (jika ada)
16. Misi Sekolah (jika ada)
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 2
BAGIAN PERTAMA
I. KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN
1. Sekolah memiliki dokumen kurikulum nasional. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan dokumen kurikulum nasional yang dimiliki sekolah!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
2. Sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum nasional.
Ya Tidak
3. Jika sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum nasional, tuliskan program dan/atau mata pelajaran selain kurikulum nasional yang dilaksanakan sekolah.*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
4. Guru mengembangkan silabus untuk setiap mata pelajaran sesuai kurikulum.
Ya Tidak
5. Sekolah memiliki kalender pendidikan. Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 3
6. Sekolah memiliki perangkat pembelajaran. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis perangkat pembelajaran yang dimiliki sekolah!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
7. Sekolah memiliki perencanaan program pembelajaran tahunan dan/atau semesteran.
Ya Tidak
8. Sekolah memiliki kegiatan ekstra kurikuler. Ya Tidak
9. Jika sekolah memiliki kegiatan eksta kurikuler, tuliskan contoh program kegiatan tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
10. Sekolah memiliki perencanaan pembelajaran yang dibuat oleh setiap guru.
Ya Tidak
11. Sekolah mengalokasikan dana untuk menunjang kegiatan pembelajaran.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 4
12. Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan sebagai buku pegangan guru.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan judul buku pelajaran tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
13. Sekolah melaksanakan pembelajaran sesuai dengan jumlah hari belajar efektif dalam kalender pendidikan.
Ya Tidak
14. Sekolah melaksanakan pembelajaran kurikuler bagi seluruh siswa pada pagi hari.
Ya Tidak
15. Sekolah menggunakan kurikulum muatan lokal dan/atau kurikulum lainnya selain kurikulum nasional dalam pembelajarannya.
Ya Tidak
16. Jika sekolah menggunakan kurikulum muatan lokal dan/atau kurikulum lainnya, tuliskan kurikulum tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
17. Guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu lainnya dalam pembelajaran di kelas.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 5
18. Jika guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu lainnya dalam pembelajaran di kelas, tuliskan mata pelajaran dan jenis media, alat peraga, dan/atau alat bantu tersebut!*
Mata pelajaran Jenis media dan/atau alat bantu
a)
b)
c)
d)
e)
19. Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan siswa dalam pembelajaran.
Ya Tidak
20. Guru menggunakan buku pelajaran sesuai dengan yang digunakan siswa sebagai acuan dalam pembelajaran.
Ya Tidak
21. Guru menggunakan buku dan/atau bahan rujukan lain selain buku pelajaran.*
Ya Tidak
22. Guru melakukan penelitian untuk memperbaiki pembelajaran (penelitian tindakan).*
Ya Tidak
23. Untuk meningkatkan efektivitas belajar, guru melaksanakan kegiatan pembelajaran di luar kelas pada mata pelajaran tertentu.*
Ya Tidak
24. Jika guru melaksanakan kegiatan pembelajaran di luar kelas, tuliskan mata pelajaran dan jenis kegiatannya!*
Mata pelajaran Jenis kegiatan
a)
b)
c)
d)
e)
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 6
25. Sekolah memiliki jadwal pelajaran yang tertulis. Ya Tidak
26. Sekolah melaksanakan program remedial. Ya Tidak
27. Jika sekolah melaksanakan program remedial, tuliskan mata pelajaran dan materi yang diremedialkan!*
Mata pelajaran Materi yang diremedialkan
a)
b)
c)
d)
e)
28. Siswa memanfaatkan perpustakaan untuk menunjang kegiatan pembelajaran.
Ya Tidak
29. Sekolah melaksanakan praktek Pendidikan Agama. Ya Tidak
30. Sekolah melaksanakan praktikum IPA. Ya Tidak
31. Jika ya, tuliskan beberapa kegiatan praktikum IPA yang dilaksanakan di sekolah!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
32. Sekolah melaksanakan praktikum Komputer.* Ya Tidak
33. Sekolah melaksanakan praktikum Bahasa Asing.* Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 7
34. Sekolah melaksanakan praktek Kesenian. Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 8
35. Jika sekolah melaksanakan praktek Kesenian, tuliskan jenis praktek tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
36. Sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan. Ya Tidak
37. Jika sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan, tuliskan kegiatan tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
38. Sekolah melaksanakan praktek olah raga. Ya Tidak
39. Jika sekolah melaksanakan praktek olah raga, tuliskan jenis praktek tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
40. Rata-rata kehadiran guru mengajar di sekolah adalah 90 persen atau lebih dari yang dijadwalkan.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 9
41. Rata-rata kehadiran tenaga administrasi di sekolah adalah 90 persen atau lebih dari tugasnya.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%
42. Rata-rata kehadiran siswa di sekolah adalah 90 persen atau lebih dari hari belajarnya.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%
43. Guru menggunakan teknik evaluasi sesuai dengan tujuan dan karakteristik pembelajaran.
Ya Tidak
44. Guru melaksanakan evaluasi formatif (antara lain ulangan harian).
Ya Tidak
45. Guru mengembalikan hasil pekerjaan siswa yang telah dikoreksi kepada siswa.
Ya Tidak
46. Sekolah melaksanakan evaluasi sumatif (ulangan umum/ akhir semester).
Ya Tidak
47. Sekolah melaksanakan analisis hasil ulangan harian. Ya Tidak
48. Sekolah melakukan penyusunan soal-soal sumatif. Ya Tidak
49. Guru melaporkan hasil evaluasi belajar siswa kepada kepala sekolah.*
Ya Tidak
50. Sekolah menggunakan hasil evaluasi belajar siswa untuk perbaikan pembelajaran.
Ya Tidak
51. Guru memiliki buku nilai atau yang sejenis untuk mencatat kemajuan prestasi belajar siswa.
Ya Tidak
52. Guru memiliki buku khusus untuk mencatat perkembangan kepribadian siswa.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 10
53. Sekolah memiliki catatan prestasi non-akademik siswa.* Ya Tidak
54. Selain rapor, sekolah menyampaikan hasil dan/atau kemajuan belajar siswa kepada orang tua/wali.*
Ya Tidak
55. Rata-rata ketuntasan belajar siswa untuk semua mata pelajaran adalah 75 persen atau lebih.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ....................%
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen kurikulum dan pembelajaran!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen kurikulum dan pembelajaran!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 11
II. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN SEKOLAH
56. Sekolah memiliki program perencanaan jangka panjang (misalnya 8 tahunan).*
Ya Tidak
57. Sekolah memiliki program perencanaan jangka menengah (misalnya 4 tahunan).*
Ya Tidak
58. Sekolah memiliki program perencanaan tahunan. Ya Tidak
59. Sekolah memiliki perencanaan pengembangan kompetensi dan kualifikasi tenaga guru dan tenaga non-guru.*
Ya Tidak
60. Sekolah menyusun Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah (RAPBS) setiap tahun berdasarkan perencanaan jangka panjang dan/atau menengah.
Ya Tidak
61. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dan/atau yayasan dalam menyusun RAPBS.
Ya Tidak
62. Dalam program perencanaan jangka panjang, menengah, dan tahunan, sekolah memberikan prioritas pada kegiatan yang terkait langsung dengan peningkatan mutu.*
Ya Tidak
63. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan penghargaan bagi siswa berprestasi.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan dalam peraturan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 12
64. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan sanksi kepada warga sekolah yang melanggar tata tertib.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk sanksi dalam peraturan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
65. Sekolah mengikutsertakan guru dalam pelatihan, penataran, dan sejenisnya.*
Ya Tidak
66. Sekolah memberikan penghargaan bagi guru berprestasi.* Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
67. Sekolah melaksanakan kegiatan studi banding dalam rangka upaya peningkatan mutu.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh kegiatan studi banding yang dilakukan!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 13
68. Kepala Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala dengan guru.
Ya Tidak
69. Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala dengan orang tua.
Ya Tidak
70. Sekolah melibatkan warga sekolah dalam pengambilan keputusan yang terkait dengan pengembangan lembaga.
Ya Tidak
71. Sekolah memfasilitasi tenaga guru untuk mengembangkan profesionalisme melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan sejenisnya.*
Ya Tidak
72. Sekolah memfasilitasi tenaga non-guru untuk mengembangkan kinerja melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan sejenisnya.*
Ya Tidak
73. Sekolah memiliki program supervisi internal terhadap pelaksanaan pembelajaran.
Ya Tidak
74. Sekolah melibatkan guru senior dalam pelaksanaan supervisi internal.*
Ya Tidak
75. Sekolah melaksanakan pertemuan rutin dan/atau berkala untuk mengevaluasi kemajuan pelaksanaan program pada setiap rumpun mata pelajaran.*
Ya Tidak
76. Sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal. Ya Tidak
77. Jika sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal, tuliskan program tindak lanjut tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 14
78. Sekolah mencatat dan mengarsip surat masuk dan surat keluar. Ya Tidak
79. Sekolah memiliki buku penghubung, catatan kasus, dan sejenisnya (buku administrasi layanan bimbingan dan konseling).*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis buku-buku tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
80. Sekolah memiliki catatan tentang pengaduan, keluhan, masukan, kritik dan saran dari orang tua dan masyarakat.*
Ya Tidak
81. Sekolah memiliki daftar inventaris sarana dan prasarana. Ya Tidak
82. Sekolah memiliki buku administrasi keuangan. Ya Tidak
83. Sekolah memiliki buku administrasi ketenagaan. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan buku administrasi ketenagaan yang dimiliki!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
84. Sekolah memiliki Buku Induk atau perangkat lain yang fungsinya sama.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 15
85. Selain Buku Induk, sekolah memiliki buku administrasi kesiswaan atau perangkat lain yang fungsinya sama.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan buku administrasi kesiswaan yang dimiliki!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen administrasi dan manajemen sekolah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen administrasi dan manajemen sekolah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 16
III. ORGANISASI DAN KELEMBAGAAN
86. Sekolah memiliki akta pendirian/kelembagaan. Ya Tidak
87. Sekolah memiliki hubungan kelembagaan dengan komite sekolah atau organisasi sejenis.
Ya Tidak
88. Sekolah memiliki bagan atau struktur organisasi yang lengkap serta uraian tugas pokok dan fungsi pada masing-masing anggota organisasi.
Ya Tidak
89. Bagan atau struktur organisasi sekolah disusun sesuai dengan beban kerja dan kebutuhan.
Ya Tidak
90. Kepala sekolah menetapkan pembagian kerja di antara staf dengan kewenangan yang jelas.
Ya Tidak
91. Sekolah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang dibuat oleh pemerintah dan/atau yayasan dalam rangka meningkatkan efektivitas pembelajaran.*
Ya Tidak
92. Jika sekolah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang dibuat oleh pemerintah dan/atau yayasan, tuliskan jenis peraturan–peraturan khusus tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 17
93. Sekolah menjalin kerja sama dengan lembaga pendidikan lain dalam satu daerah untuk mengembangkan sekolah.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
94. Sekolah menjalin kerja sama dengan lembaga pendidikan lain di luar daerah dan/atau luar negeri untuk mengembangkan sekolah.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis kerjasama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
95. Sekolah menjalin kerja sama dengan lembaga non-pendidikan untuk mengembangkan sekolah.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 18
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen organisasi dan kelembagaan sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen organisasi dan kelembagaan sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
IV. SARANA DAN PRASARANA
96. Sekolah memiliki gedung milik sendiri. Ya Tidak
97. Sekolah memiliki lahan milik sendiri. Ya Tidak
98. Sekolah memiliki jumlah ruang kelas yang cukup untuk pembelajaran.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 19
99. Sekolah memiliki perpustakaan yang standar. Ya Tidak
100. Perpustakaan sekolah menyediakan koleksi buku referensi yang jenisnya bervariasi, misalnya buku, majalah, novel, jurnal, dan sebagainya.*
Ya Tidak
101. Sekolah memiliki laboratorium IPA yang standar. Ya Tidak
102. Sekolah memiliki laboratorium Komputer yang standar.* Ya Tidak
103. Sekolah memiliki laboratorium Bahasa yang standar.* Ya Tidak
104. Sekolah memiliki instalasi air bersih. Ya Tidak
105. Sekolah memiliki jaringan listrik. Ya Tidak
106. Sekolah memiliki jaringan telepon.* Ya Tidak
107. Sekolah memiliki jaringan internet.* Ya Tidak
108. Sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri.* Ya Tidak
109. Jika sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri, tuliskan jenis lapangan olah raga tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
110. Sekolah memiliki sarana olah raga.* Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 20
111. Jika sekolah memiliki sarana olah raga, tuliskan sarana tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
112. Sekolah memiliki sarana kesenian.* Ya Tidak
113. Jika sekolah memiliki sarana kesenian, tuliskan sarana tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
114. Sekolah memiliki sarana peribadatan.* Ya Tidak
115. Jika sekolah memiliki sarana peribadatan, tuliskan sarana tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 21
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen sarana dan prasarana sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen sarana dan prasarana sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
V. KETENAGAAN
116. Rasio jumlah guru dengan jumlah siswa adalah 1:23 atau lebih kecil.
Ya Tidak
Tuliskan berapa rasio jumlah guru dengan jumlah siswa!
_____ : _____
117. Jumlah guru yang memiliki kualifikasi sarjana (Strata Satu) adalah 60 persen atau lebih.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 22
Tuliskan berapa persen! .................%
118. Jumlah guru yang mengajar sesuai dengan latar belakang pendidikannya adalah 60 persen atau lebih.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! .................%
119. Guru yang mengajar muatan lokal dan/atau pilihan memiliki latar belakang pendidikan dan/atau keahlian yang sesuai dengan yang diajarkan.
Ya Tidak
120. Sekolah mengundang nara sumber dan/atau konsultan untuk memberikan presentasi dan/atau konsultasi dalam peningkatan efektivitas pembelajaran.*
Ya Tidak
121. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan ketatausahaan. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.
122. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan bimbingan dan konseling.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.
123. Sekolah memiliki dokumen tentang pengangkatan seluruh staf. Ya Tidak
124. Jumlah tenaga tata usaha yang sesuai dengan bidang keahliannya adalah 60 persen atau lebih.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! .................%
125. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk melayani perpustakan.* Ya Tidak
126. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk melayani praktikum di laboratorium.*
Ya Tidak
127. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga kebersihan. Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 23
128. Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga keamanan.* Ya Tidak
129. Sekolah memiliki penjaga sekolah. Ya Tidak
130. Sekolah memberikan penghargaan bagi karyawan yang berprestasi.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen ketenagaan sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 24
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen ketenagaan sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
VI. PEMBIAYAAN DAN PENDANAAN
Untuk pertanyaan nomor131 s/d 142, bagi sekolah swasta, yang dimaksud dengan sekolah adalah sekolah dan/atau yayasan.
131. Dalam dua tahun terakhir, sekolah memiliki dana yang memadai untuk mendukung kegiatan operasional.
Ya Tidak
132. Sekolah mencari dana tambahan untuk mengembangkan program kegiatan.*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan sumber dana tambahan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
133. Sekolah mengalokasikan dana untuk program peningkatan mutu sekolah di luar biaya operasional.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 25
134. Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan kualitas belajar siswa.*
Ya Tidak
Berapa jumlah anggaran peningkatan kualitas belajar siswa untuk tahun yang berjalan?
Rp._____________
135. Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas siswa Ya Tidak
Berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas siswa tersebut?
Rp._____________
136. Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan profesionalisme guru.*
Ya Tidak
Berapa jumlah anggaran peningkatan profesionalisme guru untuk tahun yang berjalan?
Rp._____________
137. Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas guru. Ya Tidak
Jika ya, tuliskan berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas guru tersebut?
Rp._____________
138. Sekolah melaksanakan subsidi silang kepada siswa yang kurang mampu.
Ya Tidak
139. Sekolah mencarikan dana beasiswa bagi siswa berprestasi. Ya Tidak
140. Sekolah mencarikan dana beasiswa bagi siswa yang tidak mampu.
Ya Tidak
141. Sekolah mengalokasikan anggaran untuk kelebihan jam mengajar guru.
Ya Tidak
142. Sekolah mengalokasikan pengeluaran anggaran di luar gaji guru dan/atau pegawai.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 26
143. Pelaksanaan APBS sesuai dengan apa yang telah direncanakan.* Ya Tidak
144. Pengelolaan keuangan sekolah dilaporkan kepada yayasan dan/atau pemerintah.
Ya Tidak
145. Laporan pertanggungjawaban keuangan sekolah setiap tahunnya disampaikan secara terbuka.*
Ya Tidak
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen pembiayaan sekolah!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen pembiayaan sekolah!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 27
VII. PESERTA DIDIK
146. Proses penerimaan siswa baru dilakukan secara adil dan terbuka. Ya Tidak
147. Jumlah siswa yang mendaftar pada tahun terakhir adalah satu setengah kali atau lebih dari jumlah siswa yang diterima.*
Ya Tidak
148. Angka putus sekolah (drop out) di sekolah ini adalah nol persen. Ya Tidak
Jika tidak, tuliskan berapa persen ! .............%.
149. Siswa yang mengulang di sekolah ini adalah nol persen Ya Tidak
Jika tidak, tuliskan berapa persen! .............%.
150. Tingkat kelulusan siswa adalah 90 persen atau lebih. Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ..............%.
151. Sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan. Ya Tidak
152. Jika sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan, tuliskan contoh jenis perlombaan tersebut dalam dua tahun terakhir!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 28
153. Sekolah memiliki program pengembangan minat, bakat, dan/atau kreativitas siswa*
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan program pengembangan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
154. Organisasi Siswa Intra Sekolah (OSIS) atau organisasi kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan.
Ya Tidak
155. Jika OSIS atau organisasi kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan, tuliskan contoh program kegiatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
156. Sekolah membuat program layanan bimbingan dan konseling sesuai kebutuhan siswa.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh program layanan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
157. Rata-rata nilai ujian nasional di sekolah di atas 6,00* Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 29
158. Sekolah memiliki prestasi non-akademis siswa di berbagai bidang.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh prestasi non-akademis tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
159. Jumlah siswa yang lulus pada tahun terakhir dibandingkan dengan jumlah siswa pada saat diterima adalah sama 85 persen atau lebih.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ..............%.
160. Sebagian besar siswa yang lulus pada tahun terakhir melanjutkan studi ke SMA, MA, SMK, MAK.*
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! ..............%.
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peserta didik.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 30
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peserta didik.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
VIII. PERAN SERTA MASYARAKAT
161. Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam menyusun perencanaan program sekolah.
Ya Tidak
162. Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam pelaksanaan program peningkatan mutu.*
Ya Tidak
163. Sekolah memiliki komite sekolah atau organisasi sejenis. Ya Tidak
164. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam menyusun perencanaan program sekolah untuk meningkatkan efektivitas pembelajaran.*
Ya Tidak
165. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam penyusunan perencanaan RAPBS.
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 31
166. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam meningkatkan efektivitas pembelajaran.
Ya Tidak
167. Sekolah melaporkan pelaksanaan program kepada orang tua siswa, komite sekolah atau organisasi sejenis.*
Ya Tidak
168. Sekolah melaporkan pertanggungjawaban APBS kepada komite sekolah atau organisasi sejenis.
Ya Tidak
169. Komite sekolah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan kerja sama dalam pengembangan sekolah.*
Ya Tidak
170. Jika komite sekolah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan kerja sama dalam pengembangan sekolah, tuliskan contoh bentuk hubungan kerja sama tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peran serta masyarakat terhadap sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 32
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peran serta masyarakat terhadap sekolah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
IX. LINGKUNGAN DAN BUDAYA SEKOLAH
171. Sekolah melaksanakan program kebersihan ruang kelas dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
Ya Tidak
172. Sekolah melaksanakan program kebersihan lingkungan sekolah dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
Ya Tidak
173. Sekolah melaksanakan program keamanan dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
Ya Tidak
174. Sekolah memiliki pagar sekolah.* Ya Tidak
175. Sekolah melaksanakan program keindahan lingkungan dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
Ya Tidak
176. Sekolah memiliki taman sekolah.* Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 33
177. Sekolah melaksanakan program ketertiban. Ya Tidak
178. Sekolah membiasakan disiplin berpakaian. Ya Tidak
179. Sekolah menyelenggarakan kegiatan untuk meningkatkan pembiasaan belajar bagi warga sekolah, seperti diskusi, tukar informasi, dan sejenisnya.
Ya Tidak
180. Sekolah menyelenggarakan kegiatan kelompok belajar bagi siswa, seperti kelompok belajar bahasa Inggris, kelompok ilmiah remaja, dan sejenisnya.*
Ya Tidak
181. Sekolah menerapkan budaya yang menjadi ciri khas sekolah. * Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh budaya tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
182. Sekolah memberikan kesempatan kepada warga sekolah untuk beribadah sesuai agama yang dianutnya.
Ya Tidak
183. Sekolah membangun hubungan yang harmonis sesama warga sekolah.
Ya Tidak
184. Sekolah membangun hubungan yang harmonis dengan masyarakat sekitar lingkungan sekolah.
Ya Tidak
185. Sekolah memiliki program dalam rangka menjalin hubungan dengan alumni.*
Ya Tidak
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 34
Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen lingkungan/budaya sekolah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah saudara ditinjau dari komponen lingkungan/budaya sekolah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 35
BAGIAN KEDUA
1. Jenis sarana yang dimiliki sekolah
No Jenis
Keberadaan Luas
( m2 )
Fungsi
AdaTidak
AdaYa Tidak
1.Ruang Kepala Sekolah
2.Ruang Wakil Kepala Sekolah
3. Ruang Guru
4.Ruang Layanan Bimbingan dan Konseling
5. Ruang Tamu
6. Ruang UKS
7. Ruang Komite Sekolah
8. Ruang OSIS
9. Ruang media dan alat bantu PBM
10. Ruang penjaga sekolah
11. Ruang/Pos Keamanan
12. Aula/Gedung serba guna
13. Gudang
14. Kantin Sekolah
15. Halaman sekolah
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 36
2. Ruang Kelas
Kondisi Ruang Kelas Jumlah Ruang Kelas
Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat
Total
3. Perpustakaan
a. Koleksi Buku
Jenis Buku Jumlah Buku
Buku Pelajaran
Buku Penunjang
Buku Bacaan
Total
b. Luas : ___________ m2
c. Rata-rata Jumlah Pengunjung Perpustakaan : ........................ siswa/bulan
d. Rata-rata Jumlah Buku yang dipinjam : ........................ buku/bulan
4. Ruang komputer
a. Luas : __________ m2
b. Jumlah Komputer : __________ unit
c. Pemanfaatan : __________ jam/minggu
d. Kepemilikan : Sendiri/ Sewa
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 37
5. WC dan Kamar mandi
Peruntukan
KeberadaanLuas
(m2)Jumlah
Kondisi
Ada Tidak BaikTidak
baik
Kepala sekolah
Guru/karyawan laki-laki
Guru/karyawan perempuan
Siswa laki-laki
Siswa perempuan
Tamu
6. Laboratorium dan Ruang Praktek
Jenis
Lab/ Ruang Praktek
KeberadaanLuas (m2)
Penggunaan
(Jam /minggu)
Kondisi Berfungsi
AdaTidak ada
BaikTidak baik
Ya Tidak
IPA
Bahasa
Keterampilan
Kesenian
Olah raga
Ruang ibadah
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 38
7. Prasarana
Jenis
Keberadaan Berfungsi
Ya Tidak Ya Tidak
Instalasi air
Jaringan Listrik
Jaringan Telepon
Internet
Akses jalan
8. Tuliskan sarana lain yang dimiliki sekolah !
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 39
9. Tenaga Guru*
No. NamaTempat/
TanggalLahirPendidikan Terakhir
JurusanMengajar
Mata Pelajaran**
Jumlah Jam Mengajar**
Masa Kerja**
Status
GTY PNS GTT
Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah
** Data untuk semester berjalan
GTY = Guru Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
GTT= Guru Tidak Tetap / Honorer
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 40
10. Tenaga Non-Guru*
No. NamaTempat/
tanggal lahir Pendidikan
terakhirBidang ilmu Staf bidang**
Lama bekerja**
Status
PTY PNS GTT
Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah
** Data untuk semester berjalan
PTY = Pegawai Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
PTT= Pegawai Tidak Tetap / Honorer
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 41
11. Anggaran Pendapatan Belanja Sekolah dan realisasinya dalam tiga tahun terakhir
Tahun APBS (Rp) REALISASI (Rp)
200..
200..
200..
12. Alokasi Anggaran Belanja Sekolah pada tahun terakhir
No Jenis Biaya/Pengeluaran Jumlah (Rp)
1. Alat tulis sekolah
2. Daya dan jasa
3. Perbaikan dan pemeliharaan
4. Pembinaan siswa
5. Pembinaan, pemantauan, pengawasan, pelaporan
6. Peralatan olah raga
7. Bahan-bahan praktikum
8. Rapat pengurus sekolah
9. Kegiatan komite sekolah
10. Insentif
11. MGMP
12. Lain-lain
TOTAL
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 42
13. Sumber Pembiayaan pendanaan Rencana Anggaran Pendapatan Belanja Sekolah tahun terakhir
No. Sumber Jumlah (Rp)
1. APBD Kab/Kota
2. APBD Provinsi
3. Orang tua siswa
4. APBN
5. Sumber lain
Total
14. Jumlah calon siswa yang mendaftar dengan jumlah siswa yang diterima (data empat tahun terakhir )
TahunJumlah Prosentase siswa
diterima (%)calon siswa siswa diterima
200...
200...
200...
200...
15. Jumlah siswa (data empat tahun terakhir)
TahunKelas I Kelas II Kelas III Total
L P L P L P L P
200...
200...
200...
200...
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 43
16. Jumlah rombongan belajar (data empat tahun terakhir)
TahunKelas
TotalI II III
200...
200...
200...
200...
Rata-rata
17. Rasio jumlah siswa peserta ujian dengan jumlah kelulusan siswa, dan siswa yang melanjukan (data empat tahun terakhir)
Tahun Peserta Ujian Kelulusan Melanjutkan (%)
200...
200...
200...
200...
18. Jumlah siswa putus sekolah (data empat tahun terakhir)
TahunKelas
TotalI II III
200...
200...
200...
200...
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 44
19. Jumlah siswa tinggal kelas (data empat tahun terakhir)
TahunKelas
TotalI II
200...
200...
200...
200...
20. Rata-rata persentase kehadiran siswa tiap bulan dalam empat tahun terakhir
Tahun Kelas I
( %)
Kelas II ( %)
Kelas III
( %)Keterangan
200...
200...
200...
200...
21. Peningkatan hasil belajar, berdasarkan nilai rata-rata hasil belajar atau Ujian Akhir Nasional (UAN), untuk beberapa mata pelajaran dalam empat tahun terakhir adalah :
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 45
22. Prestasi Siswa dalam bidang akademik non kurikuler dalam empat tahun
terakhir
No. Jenis Prestasi Tahun JuaraTingkat
Lokal Nasional Internasional
1.
2.
3.
4.
23. Prestasi siswa non akademik dalam empat tahun terakhir
No. Jenis Prestasi Tahun JuaraTingkat
Lokal Nasional Internasional
1.
2.
3.
4.
24. Prestasi guru
No. Jenis Prestasi Tahun Juara TingkatInstrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004
No. Mata pelajaran
Nilai rata-rata UAN/NEM
dalam Tahun Pelajaran
...../..... ...../..... ...../..... ...../.....
1.
2.
3.
4.
5.
46
Lokal Nasional Internasional
1.
2.
3.
4.
DATA PENDUKUNG
Berkas-berkas yang dilampirkan sebagai data pendukung :
No. Berkas/Dokumen Dilampirkan
1. Copy akte/sertifikat kepemilikan tanah dan bangunan Ya Tidak
2. Copy akte pendirian Sekolah Ya Tidak
3. Copy Sertifikat Akreditasi Sekolah terakhir Ya Tidak
4. Copy Susunan Organisasi / Pengurus Penyelenggara Sekolah
Ya Tidak
5. Copy Jadwal Kegiatan/ Pelajaran Ya Tidak
6. Copy Anggaran Pendapatan dan Belanja tahun berjalan Ya Tidak
7. Data Pendukung lainnya, sebutkan!...............................................................................................................................................................................
..............................,............................. 20....
Kepala Sekolah,
(____________________)
Instrumen Evaluasi Diri SMP – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 47