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Insuffisance circulatoire aigue
Dr GHADDAB ANIS
Anesthésie réanimation
• Homme 75 ans • ATCD : DID depuis 20 ans , HTA depuis 10 ans
• Admis aux urgences pour troubles de conscience et altérationétat général
• Examen : confus , agité • TA : 8/4 FC 120 batt/min • Polypnée : 22 /min • Température : 38
• Quelle (s) défaillances viscérales présente ce patient ?
TaO2 = IC x 10 x CaO2 = 600 ml/min/m2
VO2 = (Ca02-CvO2) x IC x 10 = 150 ml/min/m2
E02 = VO2/TaO2 = 25 %
Ca02 = Sa02 x Hb x 1,34 + PaO2 x 0,003 = 20 ml / 100 ml sang
Cv02 = Sv02 x Hb x 1,34 + PvO2 x 0,003 = 15 ml / 100 ml sang
DC = VES x FC
Index cardiaque (IC) = DC /Surface corporelle = 3,5 ± 0,5 l/min/m2
Toute baisse du volume d’éjection systolique
(hypovolémie absolue , relative , défaillance cardiaque )
↓ Tao2→ insuffisance circulatoire aigue etdonc hypoxie tissulaire
TaO2 = IC (VES x FC /SC) x 10 x CaO2
cytop
lasme
mitochondrie
O2
H2O
XXXX
Xcyto
plasme
mitochondrie X
XX
X
X
O2
H2O
Conduite à tenir immédiate ?
Scope : SPO2 , PNI , electrocardioscope
• Sonde vésicale : diurèse horaire
2 VVP de bon calibre
Apport d’O2 par masque à haute concentration
Remplissage vasculaire
• Cristalloïdes : Sérum salé isotonique 0,9%
Ringer lactate
Sérum salé hypertonique 7,5%
• Colloïdes de synthèse : Gélatines : Plasmagel , Gelofusine Haemaccel
Hydroxyethylamidons : Voluven , Hesteril
• Colloïdes naturels : Albumine 4 % et Albumine 20 %
80 à 100 3 à 4
20 0,5
Étiologies possibles de l’insuffisance circulatoire aigue ?
Examens complémentaires à faire ?
TaO2 = IC (VES x FC /SC) x 10 x CaO2
Chocs HYPOVOLEMIQUES
•Hypovolémie vraie ou absolue :
Hémorragies (extériorisée, interne) , Déshydratations (digestif, rein, peau)
3ème secteur digestif (pancréatite)
• Hypovolémie relative : chocs distributifs (vasoplégie)
anaphylactique, septique
Volémie = 70 ml/kg
Chocs CARDIOGENIQUES
•Infarctus du myocarde (étendu, compliqué)
• Fuite valvulaire aiguë (endocardite)
• Dissection aortique aiguë
• Toxiques (ß-, anti-arythmiques…)
Chocs OBSTRUCTIFS
•Embolie pulmonaire
• Tamponnade
• Pneumothorax compressif
• GDSA , lactatémie
• Ionogrammes sanguin
• Urée , créatinémie
• NFS , CRP , PCT
• TP , TCA , fibrinémie
• SGOT , SGPT , PAL , GT , BD , BL
• Troponine Ic
• Bilan infectieux : hémocultures, ECBU, Radiographie thorax • ECG
• GDSA : PH 7,20 PaO2 = 90 mm Hg
PaCO2 = 25 mmHg HCO3 =14 mmo/l
Lactatémie = 6 mmol/litre
• Na+ = 140 mmol/l K+ = 3,8 mmol/L Cl- = 105 mmol/l
Ureé = 19 mmol/l Creat = 150 µmol/l
GB = 22 000/mm3 CRP = 150 mg/l
PCT = 5 ng/ml
Troponines = 0,4 ng/ml
• ECBU = leucocytes : 25 000/ml Bactériurie : 150000 UFC /ml
• Examen direct : BG -
• Quel diagnostic retenez vous ?
• Quel thérapeutique instaurez vous ?
Syndrome de réponse
Inflammatoire
systémique (SIRS)
≥ 2 signes
• Température > 38,3 °C ou < 36 °C
• FC > 90/min
• FRp > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg
• GB > 12 000 ou < 4000/mm3 ou > 10%
de PNN immatures
Sepsis SIRS + Infection présumée ou identifiée
Sepsis sévère
Sepsis + Lactates > 4 mmol/l ou Hypo TA
ou ≥ 1 Défaillance viscérale
• Antibithérapie :
Cefotaxime (Claforan) 2 gx3 /j + Ciprofloxacine
(Ciflox) = 400 mg x2 /j
• Après 1,5 litre voluven et 1 litre serum salé isotonique
• TA = 10/5 signes hypoperfusion périphérique ++
• Diagnostic ?
• Conduite à tenir ?
EDC septique
Sepsis sévère + hypotension artérielle : PAS < 90 mmHg
ou ↓ de PAS > 30 % / PAS de base malgré un
remplissage vasculaire par 20 à 40 ml/Kg cristalloïdes
et/ou colloides
• Hypovolémie vraie
• Hypovolémie relative par défaillance vasculaire
• Défaillance cardiaque
• Altération de l’extraction tissulaire d’O2
• Insuffisance surrénale
EDC septique
Mesure invasive de la PA : cathéter artériel fémoral ou radial ++
Voie veineuse centrale → mesure PVC (POD)
• Antibiothérapie précoce
• Contrôle du foyer infectieux
Réanimation Hémodynamique
Objectifs Hémodynamiques
• PAM ≥ 65 mmHg
• Diurèse ≥ 0,5 ml/kg/h
• PVC = 8 à 12 mmHg
• Lactatémie < 2 mmol/l
• Supprimer les signes d’hypo perfusion périphérique
Traitement de la vasoplégie :Vasoconstricteur
Catécholamines : Voie veineuse centrale et
pousse seringue électrique
• Noradrénaline : 0,5 mg/heure
• Augmenter débit perfusion par paliers de 0,5 mg/heure
toutes les 30 minutes si PA moyenne reste < 65 mmHg
• Hémisuccinate hydrocortisone
100 mg x 3 / jour pendant 5 jours
Risque évolutif ?
• Défaillance progressive de différents organes
• Insuffisance respiratoire,rénale , cardiaque,
hépatique, hématologique , cérébrale
• Défaillance multiviscérale → décès