Insuffisance Respiratoire Chronique

Etiologies et traitements

les bases à connaître

en savoir plus

Diaporama réalisé par le Pr Ch-H Marquette, Service de Pneumologie, Diaporama réalisé par le Pr Ch-H Marquette, Service de Pneumologie, Hôpital Pasteur CHU de Nice. Email: Hôpital Pasteur CHU de Nice. Email: marquette.ch@chu-nice.fr

Commentaires réalisés par le Pr Ch Baillard, service d’anesthésie-réanimation,Commentaires réalisés par le Pr Ch Baillard, service d’anesthésie-réanimation,Hôpital Avicenne CHU de Bobigny, APHP. Email: Hôpital Avicenne CHU de Bobigny, APHP. Email: christophe.baillard@avc.aphp.fr

Principales étiologies des insuffisances respiratoires

A. maladies de l’échangeur broncho-pulmonaire– le poumon est malade

maladies obstructives maladies restrictives

maladies infiltratives pulmonaires diffuses maladies par amputation parenchymateuse

maladies artérielles pulmonaires

B. maladies de la pompe = incapacité du soufflet thoracique à assurer une ventilation suffisante (hypoventilation alvéolaire)– le poumon est sain

maladies neuromusculaires syndrome obésité-hypoventilation

C. maladies de l’échangeur et de la pompe ventilatoire– Exemple : maladie neuromusculaire + encombrement ou

atélectasie– Exemple : maladie obstructive + dysfonction musculaire ou

neuromusculaire surajoutée– Exemple: surcharge pondérale + effet shunt

A. Maladies l’échangeur broncho-pulmonaire

Éléments du diagnosticCes maladies affectent les voies aériennes et/ou les alvéoles

1. la spirométrie est habituellement perturbée déficit ventilatoire obstructif (diminution du rapport VEMS/capacité vitale) déficit ventilatoire restrictif (diminution de la capacité pulmonaire totale) déficit ventilatoire mixte

2. l’imagerie pulmonaire est habituellement anormale NB: si hypoxémie avec spirométrie et radiographie normales

maladie artérielle pulmonaire

Spirométrie

A. Maladies l’échangeur broncho-pulmonaire

1. Maladies obstructives

•BPCO– L’hypercapnie apparaît en cas de trouble ventilatoire

obstructive sévère (VEMS < 1L ou < 30 % de la valeur théorique)

•Asthme à dyspnée continue

•Dilatation des bronches (DDB)

A. Maladies l’échangeur broncho-pulmonaire

2. Maladies restrictives

•Maladies infiltratives pulmonaires diffuses

– avec ou sans fibrose

•Amputation parenchymateuse– séquelles de la chirurgie thoracique

3. Maladies artérielles pulmonaires

• Hypertension artérielle pulmonaire primitive

• Anomalie vasculaire : Shunt droit-gauche

B. Maladies de la pompe

• Incapacité du soufflet thoracique à assurer une ventilation suffisante (hypoventilation alvéolaire)

1. Maladies neuromusculaires

2. Hypoventilation des grandes obésités

3. Maladies restrictives par atteinte de la paroi thoracique

B. Maladies de la pompe1. Maladies neuromusculaires

– La chaîne reliant le moto-neurone du centre respiratoire bulbaire aux muscles respiratoires peut être affectée en n’importe quel point

– Les plus fréquentes: sclérose latérale amyotrophique myopathies (myopathie de Duchenne)

– Moins fréquentes: myasthénie affections perturbant le fonctionnement des centres respiratoires

du tronc cérébral: tumeurs, ictus (sans oublier les médicaments neuroleptiques)

atteinte des nerfs phréniques

– le syndrome de Guillain Barre et la poliomyélite donnent des insuffisances respiratoires aiguës

– L’hypothyroïdie peut provoquer de l’insuffisance respiratoire hypercapnique par des mécanismes complexes : myopathie myxœdémateuse, syndrome d'apnées obstructives du sommeil

B. Maladies de la pompe2. Hypoventilation des grandes obésités

•Le syndrome de Pickwick.

– forme clinique du syndrome d'apnées obstructives du sommeil

– associe: obésité morbide hypoxémie + hypercapnie à

l’état d’éveil hyper-somnolence diurne polyglobulie

B. Maladies de la pompe3. Maladies restrictives par atteinte de la paroi thoracique

•Essentiellement les grandes cyphoscolioses (bossus).

– lorsque la diminution de capacité vitale < 40 % de la valeur théorique, l’insuffisance respiratoire hypercapnique apparaît.

Elément de traitement Elément de traitement

•Oxygénothérapie

Indication: insuffisance respiratoire chronique grave des BPCO

Une oxygénothérapie est indiquée chez les patients BPCO lorsque:

à distance d’un épisode aigu

sous réserve d’un traitement optimal (arrêt du tabagisme, traitement bronchodilatateur et kinésithérapie)

2 mesures des gaz du sang artériel en air ambiant– à au moins 3 semaines d’intervalle

– ont montré une PaO2 diurne inférieure ou égale à 55 mmHg

•Oxygénothérapie

Indication: insuffisance respiratoire chronique grave des BPCO

Chez les patients dont la PaO2 diurne est comprise entre 56 et 59 mmHg, l’oxygénothérapie est indiquée uniquement si:

hypertension artérielle pulmonaire (pression artérielle pulmonaire moyenne ≥ 20 mmHg)

désaturations artérielles nocturnes non apnéiques polyglobulie (hématocrite > 55 %) signes cliniques de cœur pulmonaire chronique

Oxygénothérapie - justifications

•La vasoconstriction hypoxique

– la de Pa02 dans les alvéoles entraîne par des phénomènes biochimiques une vasoconstriction pulmonaire précapillaire (mécanisme protecteur contre de trop grande hypoxémie)

– cette vasoconstriction entraîne :

une des résistances vasculaires et donc une HTAP

une de la charge imposée au ventricule droit (c'est ainsi que se constitue le coeur pulmonaire chronique)

– la vasoconstriction hypoxique entraîne à la longue une muscularisation des artérioles et l'HTAP n'est plus régressive même avec l'oxygène

– à domicile– deux types de sources :

le concentrateur (un appareil muni de filtres à azote qui enrichit l’oxygène en l’appauvrissant en azote)

pour sortir est muni du petites bouteilles d’oxygène gazeux

le réservoir d’oxygène liquide à partir duquel le malade approvisionne, selon ses besoins, un petit dispositif portable en bandoulière

peut donc être utilisé hors de l’appartement pour faire des courses etc…

– l’O2 est administré au moyen de lunettes nasales

l’humidification n’est pas nécessaire pour les petits débits qui sont habituellement utilisés (< 3 l/minute)

les tuyaux doivent avoir une longueur suffisante pour que le malade puisse vaquer à ses occupations au domicile sans avoir besoin de se débrancher.

OLDD - modalités pratiques

OLDD - modalités pratiques

réglage du débit d’oxygène– effectué de sorte que PaO2 de 60 mmHg (sans excéder 75

mmHg)

– on débute en général par des débits faibles (1 à 2 L/min)

– l’oxygène est administré en continu au moins 15 H/24

concentrateur

réservoir d’oxygène liquide

• En situation d’échec de l’OLD, une ventilation non invasive (VNI) au domicile peut être proposée en présence des éléments suivants : signes cliniques d’hypoventilation alvéolaire nocturne PaCO2 supérieure à 55 mmHg et notion d’instabilité clinique traduite par une fréquence élevée

des hospitalisations pour décompensation

• La seule présence d’une PaCO2 supérieure à 55 mmHg au repos et stable à différents contrôles ne justifie pas à elle seule la mise en route d’une VNI au domicile.

Ventilation assistée et BPCO - indications