Dr Siham Hallab

Service de cardiologie-Pr R.Habbal

CHU Ibn rochd-CASABLANCA

MAROC

L’insuffisance mitrale ischémique

une entité à part

• Une fuite qui survient sur une valve

structurellement normale

• Secondaire au remodelage ventriculaire

gauche ischémique

• « ventriculopathie »

• Sa présence grève lourdement le pronostic

de la maladie coronarienne

L’insuffisance mitrale ischémique:

2 entités distinctes

• 1331 patients avec

IDM

• Cohorte entre

1988 et1998

• Echocardiographie

a été réalisée à J30

chez 58% des

patients (773)

IM=50% des cas

(modérée dans

38% , moyenne

à sévère 12%)

Circulation

Volume 111(3):295-301

January 25, 2005

• Multicenter trial (13 university-affiliated medical centers).

• 206 patients ( <7 hours of symptom) onset during their first myocardial infarction

• Contrast left ventriculography was used to document mitral regurgitation

Mitral regurgitation=13%

Moderate mitral regurgitation

Mortality X4

Ann Intern Med 1992 Aug 15;117(4):349.

• 303 Patients IDM > 16 jours,

• Avec ou sans IM

• Suivi 5 ans

• Populations comparables sauf : NYHA,FA,territoireIDM

Survival (±SE) after diagnosis according to presence of IMR

Survival (±SE) after diagnosis according to degree of MR

Grigioni F et al. Circulation 2001;103:1759-1764

Classification de Carpentier

Type Mécanisme Lésions responsables

I

II

III

Mouvement valvulaire normal

Prolapsus valvulaire aveccapotage

Mouvement valvulaire limité(restriction)

Dilatation anneau perforation

Rupture de cordage(s)Élongation de cordage(s)Rupture papillaire

•Rhumatismale :Épaississement Fusion commissurale•Ischémique :Rétraction papillaireDyskinésie paroi VG

• rupture du muscle

papillaire(postéro

Médial+++)

• Rare <1%

• Tableau hémodynamique catastrophique

Urgence chirurgicale

Ischemic Mitral RegurgitationIschemic Mitral RegurgitationIschemic mitralIschemic mitral regurgitation: Type II dysfunctionregurgitation: Type II dysfunction

Type IIType II

Papillary muscle Papillary muscle

elongationelongation

Circonstances de découverte

Phase aigue:

• œdème aigu du poumon massif le plus souvent avec un état hémodynamique précaire =mesures de réanimation

• OAP flash récidivant

Post infarctus

• Souffle systolique d’IM

intensité non corrélée à l’importance de la fuite

• Dyspnée d’effort voir un OAP sans facteur déclenchant chez un patient avec une cardiopathie ischémique et une dysfonction du VG

ÉCHODOPPLER CARDIAQUE

Échocardiographie

transthoracique

Quantification de la sévérité de

l’IM ischémique

• surface du jet régurgité quantification

erronée

• Mesure de la veina contracta sous estimation ou surestimation de l’IM

• PISA (Proximal Isovelocity Surface

Area)= méthode de référence

PISA (Proximal Isovelocity

Surface Area)

Prolapsus mitral IM ischémiquerhumatismale

Evaluation de la géométrie

valvulaire mitrale

Mesures de déformation de la valve mitrale, A : mesure de l’aire sous la tente en vue 4 cavités, B :

mesure de la zone de coaptation, C : mesure de l’angle postéro latéral, D : mesure de l’anneau mitral.

Mécanisme de l’IM

ischémique

Évaluation du retentissement

• volume ventriculaire gauche et de la

fraction d’ejection,

• taille des oreillettes,

• fonction ventriculaire droite,

• l’insuffisance tricuspide et PAPS.

Unfavourable TTE characteristics for

mitral valve repair in functional mitral

regurgitation

Echocardiography recommandations for the

assessment of valvular regurgitation

Rôle de l’échocardiographie

d’effort• IM ischémique

chronique= dynamique

• pas de corrélation entre la sévérité de la fuite mitrale au repos et à l’effort

• Intérêt d’associer aux données de l’écho de repos, celles d’une évaluation à l’effort

• la cinétique globale et segmentaire du ventricule gauche,

• la réserve contractile,

• ischémie résiduelle et son seuil d’apparition,

• quantifier les variations de la régurgitation mitrale à l’effort (SOR et VR),

• gradient trans-tricuspidienet pression artérielle pulmonaire systolique

• la symptomatologie associée (fatigue, dyspnée).

Indications

• Soit une dyspnée ou œdème aigu

pulmonaire sans facteur déclenchant

identifié chez des patients avec

cardiopathie ischémique, dysfonction

systolique ventriculaire gauche et IM

fonctionnelle modérée de repos,

• soit une évaluation pronostique à

l’échelle individuelle

Eur Heart J 2005;26:1528-1532

Figure 1 Survival curves according to the severity of MR. (A) at rest and (B) during exercise

Figure 2 (A) Proportion of patients without admission for heart failure and (B) without major

adverse cardiac events, according to exercise-induced differences in effective regurgitant

orifice area of mitral regurgitation.

Lancellotti P et al. long-term outcome ofpatients with heart

failureand dynamic fonctional mitral regurgitatipon Eur Heart J

2005;26:1528-1532

Nouvelles modalités

d’imagerie

• Écho 3D

• IRM

Intérêt:

• meilleure compréhension des mécanismes de la fuite mitrale

• Meilleure évaluation de la fuite

Limites:

• Peu utilisés • leur intérêt vs

échographie classique reste encore à démontrer

INSUFFISANCE MITRALE ISCHÉMIQUE :

INTERVENIR, OUI MAIS COMMENT ?

Traitement non chirurgical• Traitement de la cardiopathie ischémique

• Correction des FDR CVx

• traitement médical optimal=IEC, ARAII, BB, anti aldostérone, diurétiques, dérivés nitrés

Cependant

De la pression artérielle systémique

est néfaste

Diminue la montée de la pression ventriculaire G en systole effet néfaste sur la

coaptation valvulaire

Resynchronisation

• Avantage: IM ischémique

chronique et IM fonctionnelle.

• Limites: 30% sont non répondeurs

(Les facteurs prédictifs de non-réponse

la sévérité de la fuite mitrale,

un diamètre télédiastolique

ventriculaire gauche sup à 75 mm)

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Pontage coronarien associé à un geste

mitral = RAISONNABLE?

pontage coronaire+ geste mitral

n’augmente pas significativement le

risque opératoire et la mortalité liée

au geste mitral seul est de 4%

Mais

est ce que l'intervention améliore

véritablement le pronostic ?

Remplacement valvulaire

mitral

Option à envisager en cas de :

• fuite mitrale ischémique sévère avec tenting important des feuillets mitraux, source de fuite résiduelle souvent importante en cas d’annuloplastieisolée

• Fuite mitrale complexe+ cinétique anormale de la paroi latérale: RVM>Annuloplastie

Annulopastie restrictive

• Anneau sous dimensionné

• Anneaux:rigides>flexibles, complets ou incomplets

• Limites:

ne corrige que la dilatation annulaire seule

Récidives ,

IM résiduelles +++

(70% à 3 ans)

Anneau de Carpentier-Edwards

Annuloplastie mitrale avec formes

géométriques spécifiques

anneau GeoFormanneau Carpentier Mac

Carthy Adams (CMA) IMR

ETLogix annuloplasty ring

Réparation bord à bord

(technique d’Alfieri)

A : intervention d’Alfieri : suture bord à bord du bord libre des feuillets mitraux créant à terme un pont fibreux

entre les valves (flèche) et 2 hémi-orifices. B : système MitraClip positionné au niveau des feuillets mitraux, en

position de capture. D : clip largué après capture des feuillets mitraux. E : vue du clip composé de 2 “grippers” et

de 2 bras

Patients with mitral regurgitation (MR) grades 3+ or 4+ after edge-to-edge repair in patients with ischemic cardiomyopathy, dilated cardiomyopathy, and degenerative mitral disease. Solid lines indicate predicted mean percentage of patients and dashed lines indicate 68% confidence limits from longitudinal model. • = ischemic; ○ = dilated; □ = degenerative.

Augmentation du feuillet

antérieur

• l’élargissement du feuillet antérieur par un patch de péricarde associé à la pose d’une annuloplastie partielle et pontage coronaire

• Selon Kincaid et al., 80% de patients sans fuite mitrale supérieure ou égale au grade III ( série de 25 patients ayant une CMI + IM modérée à sévère IIIb de Carpentier avec un suivi pendant 2 ans)

annuloplastie percutanée

• Technique:

implanter par voie veineuse jugulaire un dispositif rétractable à l’intérieur du sinus

• risque : perforation du sinus coronaire, sa thrombose, ou

atteinte de la circonflexe adjacente.

Aprincipe de l’annuloplastie mitrale percutanée par insertion d’un

dispositif constrictif dans le sinus coronaire. B : fluoroscopie,

anneau en place dans le sinus coronaire. C : système Monarc,

abandonné. D : système Carillon. E :système PTMA, abandonné

Figure 3. Chordal-cutting procedure to relieve leaflet tethering in ischemic mitral

regurgitation. Badiwala M et al. Circulation 2009;120:1287-1293

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Section des cordages basaux chordal cutting

Relocalisation chirurgicale du piler mitral postéro médian

Repositionnement des piliers

Rapprochement des piliers mitraux

Repositionnement des pilers par ligature de la zone infardcie

Coapsys Device

nouveautés

Le Mitra Clip peut être Envisagé

(classeIIb C) chez les patients

symptomatiques ayant une IM

sévère non opérable ou à risque

chirurgicale très élevé et une

espérance de vie!>1an)

conclusion

• IM ischémique= fréquente qui reste sous-estimée et mal connue

• pronostic est péjoratif à tous les stades de l’évolution de la cardiopathie

• émergence de nouveaux outils et de nouvelles techniques « réparatrices

améliorer la prise en charge et le pronostic

• Techniques devant faire leurs preuves sur de larges études de cohorte