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INSUFICIENCIA MITRALINSUFICIENCIA MITRAL(IM)(IM)
LUIS FELIPE RAMOS HURTADO LUIS FELIPE RAMOS HURTADO RESIDENTE CARDIOLOGIA RESIDENTE CARDIOLOGIA
Clinica cardiovascular Santa MariaClinica cardiovascular Santa MariaMedellin, ColombiaMedellin, Colombia
GENERALIDADESGENERALIDADES
Cualquier anormalidad del aparato valv. puede generar IM Causa principal es el PVM (20-70%) Otras causas:
• Isquemia (13-30%), • Reumático (3-40%), • Endocarditis (10-12%)• Calcificación anillo, miocardiopatias, carcinoide enfermedades de colágeno, anorexígenos
GENERALIDADESGENERALIDADES
Anormalidades de valvas • Enfermedad crónica reumática• Mas frecuente en hombres• Acortamiento, rigidez, deformidad de cúspides• PVM: afecta valvas, cuerdas y anillo• EI: perforación de valvas
Anormalidades del anillo• Dilatación del VI
GENERALIDADESGENERALIDADES
Calcificación • Inmobiliza la porción basal de las valvas• Idiopática• Mas común en mujeres• Comparte FdR con enf. ateroesclerótica• Mayor riesgo de morbimortalidad CV• Síndromes de Hurler y Marfan• IRC con hiperpara secundario• Enfermedad reumática
GENERALIDADESGENERALIDADES
Anormalidades de los músculos papilares • Vulnerables a la isquemia• Isquemia transitoria o severa y prolongada• Postero inferior es el mas comprometido
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
50% del volumen regurgitante entra a AI El vol regurgitante depende del orificio y GP Compensación ventricular
• Aumenta vaciamiento ventricular • Aumento del VDF (mayor IM)• Sobrecarga de vol lleva a HVI excéntrica
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA Fase de compensación por años Fase de descompensación
• Aumento del VSF, poscarga y precarga• Disminución de VL y FE• Activación neurohumoral
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
GC comprometido en fases avanzadas GC durante Ej es el ppal marcador de CF Compliance de AI
• Normal o disminuida (PAI elevada)• Moderada/ aumentada (mas común)• Severa/ aumentada (Cto marcado de AI)
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
Depende de varios factores• Severidad de la IM• Velocidad de progresión• PAI, PAP, PVP• Presencia de taquiarritmias
Largo período asintomático luego de FR Una vez hay síntomas puede haber ya disfx VI
HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL
Variable Depende de
• Volumen regurgitante• Estado del miocardio • Causa subyacente
Insuficiencia severa solo en % escaso de pctes Progresión de insuficiencia x PVM: variable Rápida progresión x FR Supervivencia sin Cx a 5 años del 30% Mayor mortalidad si valva bailante, FE <60% o disminución de la clase funcional
EXÁMEN FÍSICOEXÁMEN FÍSICO
Impulso cardiaco, pulso arterial hiperdinámico Auscultación
• S1 disminuido• S2 desdoblado, presencia de S3• P2 >A2
Soplo sistólico• Inicia inmediatamente luego de S1• Holosistólico, alta tonalidad, igual intensidad• Duro en ápex, irradiado a axila área escapular• No correlación con severidad• Posición de pie súbita y valsalva lo disminuyen• Ej isométrico lo aumenta
AYUDAS DIAGNÓSTICASAYUDAS DIAGNÓSTICAS
EKG• Crecimiento de AI• FA• Crecimiento ventricular
Rx tórax• Cardiomegalia• Líneas B de Kerley • Calcificación del anillo mitral
Prueba de esfuerzo
AYUDAS DIAGNÓSTICASAYUDAS DIAGNÓSTICAS
Ecocardiografía• Evaluación basal de tamaño y Fx VI• Tamaño de AI y VD• Severidad de IM y PAP• Buscar posible etiología de la IM• Seguimiento anual o bianual en IM mod a sev• Si hay cambio de sintomatología• Luego de RVM o reparo• Evaluación con Ej
AYUDAS DIAGNÓSTICASAYUDAS DIAGNÓSTICAS
Eco cardiografía TE• Establecer base anatómica pre o intra Qx• Información no Dx en el TT• Evaluar posibilidad de reparo si es candidato a cirugía
Seguimiento Eco cardiográfico• IM leve, asintomático, sin alteración en eco• Moderada• Severa
AYUDAS DIAGNÓSTICASAYUDAS DIAGNÓSTICAS
Coronariografía• Si test no invasivos no son concluyentes• PSP fuera de proporción para IM• Discrepancia entre clínica y test no invasivos• Preqx en riesgo de EAC• Cateterismo derecho
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Recomendaciones de EJ• Sin síntomas o alteraciones en eco, sinusal• Si alteraciones
Médico• No tratamiento aceptado• No RCT sobre vasodilatadores• IECAS solo si HTA• Si CMP son benéficos los IECAS y BB• FA
Cirugía
• IM aguda severa• Crónica severa, NYHA II, III, IV, sin disfx• Crónica severa, asimtomat, con disfx leve a mod• Crónica severa, asintomática, sin disfx, en FA• Crónica severa, asintomática, sin disfx con HTP• Reparo en severa asintomática, sin disfx• Reparo en severa, debido a anormalidad primar. o secund. del aparato, sintomt., en disfx severa
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
INSUFICIENCIA MITRAL AGUDAINSUFICIENCIA MITRAL AGUDA
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
Endocarditis Trauma Tumores Idiopática Degeneración mixomatosa EAC Enfermedades infiltrativas
INSUFICIENCIA MITRAL AGUDAINSUFICIENCIA MITRAL AGUDA
FisiopatologíaFisiopatología
Sobrecarga súbita de volumen Disminución del VL y VSF Aumento del VDF AI tamaño y compliance normal Edema pulmonar
INSUFICIENCIA MITRAL AGUDAINSUFICIENCIA MITRAL AGUDA
ClínicaClínica Severamente enfermo Soplo sistólico en decrescendo, bajo tono Signos de HTP
DXDX Ecocardiografía TT y TE
• Severo chorro de regurgitación mitral• Causa anatómica • Guía para reparo
Coronariografía
INSUFICIENCIA MITRAL AGUDAINSUFICIENCIA MITRAL AGUDA
TratamientoTratamiento
• Medico• Estabilizar el paciente• Manejo de poscarga• Inotrópicos• BCIA
• Cirugía• Alta mortalidad• Diferir cirugía si es x IAM