INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. ACIDOSIS …pediatria.fundacionpatino.org/docs/news/cc04082015_35.pdf · •Mucoliticos. •Agonistas beta2. TRATAMIENTO ESPECÍFICO No quirúrgico

R E S I D E N T E D E S A L A : D R . W I L L I A M C H O Q U E T I C L L A .

C O O R D I N A D O R : D R . M A N U E L M O N R O Y .

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.

ACIDOSIS METABOLICA.

4 DE AGOSTO DEL 2015

CENTRO DE PEDIATRÍA

ALBINA R. DE PATIÑO

DATOS GENERALES

• Nombre: S.G.E.

• Sexo: Masculino.

• Edad: 14 días.

• Fecha de ingreso: 01-08-15.



ANTECEDENTES FAMILIARES

• Padre: 27 años, aparentemente sano.

• Madre: 23 años, aparentemente sana.

• Abuelo paterno: Desconoce la edad, aparentemente sano.

• Abuela paterna: Desconoce la edad, aparentemente sana.

• Abuelo materno: Desconoce la edad, aparentemente sano.

• Abuela materna: Desconoce la edad, aparentemente sana.

• Hermanos: Hijo único.



ANTECEDENTES PERSONALES

• ANTECEDENTES PERINATALES:

• G:1, P:1, C:0, A:0.

• Realizó 8 controles prenatales, en el hospital Villa Moderna, desde el segundo mes de gestación, curso con ITU en el último trimestre de la gestación.

• ANTECEDENTES NATALES

• Producto único, vivo de 40 semanas de gestación, obtenido por parto eutócico en Hospital Villa Moderna, no requirió oxígeno suplementario, ni incubadora.



ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: No refiere.

ALIMENTACION: Lactancia materna a libre demanda.

VACUNAS: Completas para la edad.



PESO AL NACER: 2800 g. TALLA: No recuerda. APGAR: Desconoce.

ANAMNESIS

“ Tos y dificultad para respirar”

MOTIVO DE CONSULTA:



ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de aproximadamente 2 días de evolución, que inicia con rinorrea hialina, por lo que acude a pediatra particular, quien le indica paracetamol 10 mg/kg/dosis 3 veces al día con lo que madre no evidencio mejoría.

En fecha 31/07/2015 el cuadro se exacerba, con accesos de tos intensos, seguido de vómito, de contenido alimenticio, además de dificultad para respirar, rechazo a la lactancia e hipoactividad.



ENFERMEDAD ACTUAL

En horas de la mañana de fecha 01-08-15, presenta alzas térmicas no cuantificadas, palidez facial, cianosis perioral, dificultad respiratoria y somnolencia, razón por la cual acude a pediatra particular, quien refiere a nuestro Centro.

A su ingreso al servicio de emergencias paciente se encuentra taquicárdico, taquipneico, con signos de dificultad respiratoria, por lo que se decide su internación.



EXAMEN FÍSICO CENTRO DE PEDIATRÍA


Edad actual: 14 días. Temperatura: 38,2 ºC Talla: 50.5 cm.

Peso: 3340 gr. SC: 0.21 m2 PA: 90/60 mmHg.

FC: 170 lpm. FR: 70 rpm. Sat O2: 80% ambiente

INDICADOR

DESVIACIONES ESTÁNDAR

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Capurro 39 semanas. RNT.

Lubchenco Entre percentiles 10 y 90 AEG.

Edemas No presenta.

EXAMEN FÍSICO

Paciente con tinte ictérico hasta zona III de kramer, irritable al contacto, con signos de dificultad respiratoria y signos de deshidratación.

• PIEL Y ANEXOS:

Piel con elasticidad y turgencia disminuidas.

• CABEZA:

Normocéfalo, fontanela anterior normotensa, de aproximadamente 3 x 3cm. No se palpan masas ni depresiones.



EXAMEN FÍSICO

• FACIES: Indiferente.

• OÍDOS: Pabellones auriculares simétricos, que vuelven rápidamente a la plicatura, conductos auditivos externos permeables. No se logra visualizar membrana timpánica.

• OJOS: Parpados simétricos, escleras ictéricas, pupilas isocóricas fotoreactivas. Se evidencia enoftalmus bilateral.



EXAMEN FÍSICO

• NARIZ: Pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables, presenta aleteo nasal constante.

• BOCA: Se observa labios simétricos, mucosa yugal seca y saliva filante.

• FARINGE: No congestiva, reflejo nauseoso presente, úvula central.

• CUELLO: Simétrico, no se palpan adenomegalias, ni ingurgitación yugular.



EXAMEN FÍSICO

TÓRAX:

• Inspección: Simétrico, con movimientos respiratorios aumentados en frecuencia, retracción intercostal y subcostal.

• Palpación: Expansibilidad y elasticidad conservadas, signo del pliegue esbozado.

• Percusión: Sonoridad conservada.

• Auscultación pulmonar: Se ausculta crépitos en campo derecho.

• Auscultación cardiaca: Ritmo cardiaco regular en los cuatro focos, no se ausculta ruidos sobreagregados.



EXAMEN FÍSICO

ABDOMEN:

• Inspección: Simétrico, plano.

• Palpación: Blando depresible no se logra palpar visceromegalias.

• Percusión: Sonoridad conservada.

• Auscultación: Ruidos hidroaéreos positivos, normoactivos.



EXAMEN FÍSICO

EXTREMIDADES SUPERIORES:

• Tono y trofismo conservado, pulsos periféricos palpables, conservados en intensidad, amplitud e incrementados en frecuencia.

EXTREMIDADES INFERIORES:

• Tono y trofismo conservado, pulsos periféricos palpables, conservados en intensidad, amplitud e incrementados en frecuencia, llenado capilar de 3 segundos.



EXAMEN FÍSICO REGIONAL

GENITALES:

• De características masculinas, con testículos en ambas bolsas escrotales, prepucio poco retráctil.

SISTEMA NERVIOSO:

• Activo, reactivo e irritable a estimulo externo.



DIAGNOSTICOS:

• Sepsis neonatal probable.

• Broncoaspiración probable.

• Dificultad respiratoria moderada.

• Deshidratación moderada.

• Ictericia neonatal.

• RNT AEG.



SEPSIS PROBABLE



SEPSIS

• Temperatura < 36°C o > 38°C.

• Frecuencia cardiaca > 160/min.

• Frecuencia respiratoria > 60/min.

SIRS

• Leucócitosis o leucopenia para la edad, > a 10% de inmaduros.

DIAGNOSTICOS:


• Broncoaspiración probable.

• Dificultad respiratoria moderada.

• Deshidratación moderada.

• Ictericia neonatal.

• RNT AEG.



NEUMONIA APICAL DERECHA

CONDUCTA

DESHIDRATACIÓN MODERADA

Solución fisiología 10 ml/kg/hora.

DIFICULTAD RESPIRATORIA MODERADA

O2 por halo cefálico a 10 lx`

Gasometría.

CONDUCTA

SEPSIS PROBABLE

Cultivos

ICTERICIA NEONATAL

Fototerapia simple.

Cefotaxima y ampicilina 50 mg/kg/dosis, c/12 horas.

LABORATORIOS: 01/08/2015.

Eri: 3.38/mm3

Hb: 10.2 g/dl

VCM: 96 fl

HCM: 30 pg

Leu: 7.100/mm3

Neu: 65% (4,615) Lin: 33%

Plaquetas: 371.000 mm3.

Na: 136 mEq/L K: 4.4 mEq/L

Cl: 105 mEq/L. Anión GAP: 13.4

Ph 7.09

pCO2 59.2

pO2 56.6

HCO3 17.6

Déficit de base - 11.9

Anion GAP 13.4

Ac. mixta descompensada.

Bilirrubina total:14.5 mg/dl

PCR: 19.2 mg/dl.



> DRM

FR: 75-85 rpm.

Sat: 84% ( hoot 10 lx`)

VALORACION UTI

PASE A SALAS DE UTI

DIAGNOSTICO DE INGRESO UTI

Insuficiencia respiratoria aguda.

Neumonía apical derecha.

Sepsis neonatal probable.

Acidosis mixta descompensada.

Ictericia neonatal.

Anemia normocítica normocrómica.

RNT AEG.

La IR es definida como la incapacidad del aparato respiratorio de mantener una concentración de oxígeno en sangre arterial (PaO2) mayor a 6O mm Hg (extraída a FiO2 21% ó aire ambiente), y que puede estar o no acompañada de hipercapnia (PaCO2 > 45 mm Hg).

Taquipnea en las etapas tempranas

Bradipneas y apneas en las etapas tardías

Taquicardia en etapas tempranas

Bradicardia en las etapas tardías

Aumento o disminución del esfuerzo respiratorio

Cianosis

Quejido espiratorio.

Circulación de aire a distal escasa o ausente

Compromiso de conciencia

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Ph 7.09

pCO2 59.2

pO2 56.6

HCO3 17.6

Déficit de base

- 11.9

Anión GAP 13.4


INTUBACION


TIPO I

HIPOXEMICA

Taquipnea

Enfermedad

pulmonar

Retracción,

tiraje

TIPO (I y II) o III

Asociación de

ambos

TIPO II

HIPERCAPNICA

Bradipnea

Respiración

superficial

Enf. del SNC.

Enf. Muscular

SISTEMA RESPIRATORIO

Alteración de suministro de

O2

Alteración en excreción de

CO2

Ph 7.09

pCO2 59.2

pO2 56.6

HCO3 17.6

Déficit de base

- 11.9

Anión GAP 13.4

Ac. mixta descompensada.

Incapacidad del sist. resp. de mantener una concentración de oxígeno en sangre arterial (PaO2) > a 6O mm Hg (extraída a FiO2 21% ó aire ambiente), hipercapnia (PaCO2 > 45 mm Hg).

CONDUCTA EN UTI

Ph 7.09

pCO2 59.2

pO2 56.6

HCO3 17.6

Déficit de base

- 11.9

Anión GAP 13.4

Reposición de bicarbonato

SEPSIS PROBABLE

Se mantiene cefotaxima y ampicilina.

CONTROL: 02/08/2015.

Eri: 3.18/mm3

Hb: 9.7 g/dl

VCM: 95 fl

HCM: 30 pg

Leu: 7.100/mm3

Neu: 66% (4,686) Lin: 33%




Ph 7.59

pCO2 19.9

pO2 160

HCO3 15.2

Déficit de base -6.5

Anion GAP 13.8

Ac. Metabolica, con alc. resp.

TP 12 seg.

TPTA 27 seg.

INR 1

ACT 100%

CREATININA 0.3 mg/dl.

UREA 28.4 mg/dl.



Rx DE CONTROL 03-08-15

EVOLUCION: 03/08/2015.

Eri: 4.47/mm3

Hb: 13.6 g/dl

VCM: 88 fl

HCM: 30 pg

Leu: 8.600/mm3

Neu: 58% (4.988) Lin: 39%




Ph 7.49

pCO2 16

pO2 69

HCO3 12.6

Déficit de base -10

Anión GAP 17.4

Hemocultivo Negativo

Urocultivo Negativo



Reposición de bicarbonato

EXTUBACION DEL PACIENTE 04-08-15

Considerando la evolución clínica favorable, mejoría radiológica, saturando mayor a 95% con una FiO2 de 35%, sin signos de dificultad respiratoria, se

decide extubar al paciente.

Procedimiento que cursa y concluye sin complicaciones, posterior al mismo no presenta estridor laríngeo, saturación de O2 post extubacion 95% con

O2 por halo cefálico a 5 lx´

EVOLUCION 05-08-15

Paciente con evolución favorable, sin signos de dificultad respiratoria.

Saturación de O2 > a 94% O2 por halo cefálico a 4 lx`.

Buena tolerancia oral. Pase a salas generales??

Rx PA de tórax.

Paciente con evolución desfavorable, con signos de dificultad respiratoria.

Saturación de O2 < a 90%. O2 por halo cefálico a 6-10 lx`.

EVOLUCION: 06/08/2015

TRATAMIENTO:

Fisioterapia respiratoria. Aspiración de secreciones.

Broncodilatadores. Mucolíticos.

.

ATELECTASIA

EVOLUCION 07/08/2015 CENTRO DE PEDIATRÍA


TRATAMIENTO: Fisioterapia respiratoria.

Aspiración de secreciones. Broncodilatadores.

Mucolíticos.

ATELECTASIA

Atelectasias en el niño son fundamentalmente causadas por tapones de moco que bloquean la vía

aérea.

TRATAMIENTO: Fisioterapia respiratoria.

Aspiración de secreciones. Broncodilatadores.

Mucolíticos.

ATELECTASIA - TRATAMIENTO.

TRATAMIENTOS INESPECÍFICOS

• Humidificación e hidratación

• Fisioterapia respiratoria.

• Broncoscopia.

• Mucoliticos.

• Agonistas beta2.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO No quirúrgico • Broncodilatadores • Antibióticos • Tratamiento postural y espesamiento de la dieta. Quirúrgico • Resección • Extracción • Corrección • Dilatación

ACIDOSIS METABOLICA CON GAP NORMAL

01-08-15

Ph 7.09 Na: 136

pCO2 59.2 K:4.4

pO2 56 Cl: 105

HCO3 17.6

Déficit

B.

-11

GAP 13.4



02-08-15

Ph 7.59 Na: 131

pCO2 15.6 K:3.9

pO2 150 Cl: 102

HCO3 15.2

Déficit

B

-6

GAP 13.8

03-08-15

Ph 7.49 Na: 137

pCO2 16.7 K:4.4

pO2 69 Cl: 107

HCO3 12.6

Déficit

B

-10

GAP 17.4

05-08-15

Ph

7.21

Na: 146

pCO2 32 K:5.8

pO2 60 Cl:107

HCO3 12.9

Déficit

B

-15

GAP 17

06-08-15

Ph 7.33

pCO2 25

pO2 73

HCO3 13.8

Déficit

B

-12

07-08-15

Ph 7.28

pCO2 30

pO2 108

HCO3 14.7

Déficit

B

-12

08-08-15

Ph 7.24

pCO2 32

pO2 36

HCO3 14

Déficit

B

-13

Ph urinario

Ph:6

Ph: 6

Ph:7

ACIDOSIS METABOLICA CON GAP NORMAL

ACIDOSIS TUBULAR RENAL?

ACIDOSIS METABÓLICAS CON ANIÓN GAP NORMAL

Perdidas digestivas de HCO3.

Diarrea.

Fistula enterocutánea.

Perdidas renales de HCO3.

Acidosis tubular II.

Inhibidores de la A.C.

Disfunción en la eliminación renal de H+

Insuficiencia renal.

Acidosis tubular renal I.

Acidosis tubular renal IV.

Intoxicación.

Ac. Clorhídrico.

Cloruro de amonio.



AUMENTADO

Acidosis láctica.

Cetoacidosis.

Insuficiencia renal.

ACIDOSIS TUBULAR RENAL?

Falta de ganancia de peso

Acidosis metabólica GAP normal

Alteración electrolitos.

Deshidratación frecuente.

Ph urinario alcalino

D/C acidosis tubular renal. Líquidos adecuados.

Control

NEFROLOGIA

Completar estudios



EVOLUCION 8,9,10-08-15

Paciente con evolución favorable, disminución de los signos de dificultad

respiratoria. Disminuye O2 suplementario.

Buena tolerancia oral.



RX DE CONTROL 10-08-15 CENTRO DE PEDIATRÍA


EVOLUCION 10-08-15

Paciente con evolución favorable, sin signos de dificultad respiratoria. O2 por puntas nasales a 1/2 lx`.

Buena tolerancia oral. Pase a salas generales.



DIAGNOSTICOS ACTUALES

• Insuficiencia respiratoria severa.

• Neumonía apical derecha.

• Atelectasia pulmonar derecha.


• Acidosis metabólica descompensada corregida.

• Ictericia neonatal en remisión.

• Reflujo gastroesofágico a descartar.

• Acidosis tubular renal a descartar.

• RNT – AEG.



GRACIAS

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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. ACIDOSIS …pediatria.fundacionpatino.org/docs/news/cc04082015_35.pdf · •Mucoliticos. •Agonistas beta2. TRATAMIENTO ESPECÍFICO No quirúrgico