Embed Size (px)
Citation preview
INSUFICIENTA RENALA
ACUTA LA NOU-NASCUT
Particularitati ale dezvoltarii renale - 1
• Dezvoltarea rinichiului se face sub influenta sistemului renina-angiotensina-aldosteron (SRAA).
• Genele ontogeniei renale sunt activate incepand cu ziua 23-24 de gestatie.
• Receptorii angiotensinogenului 1 si 2 (AT1 si AT2) - exprimati precoce (ziua 24 de gestatie), sugerand rolul Angiotensinei II in organogeneza.
• Receptorii AT1 - la nivelul glomerulilor,
• Receptorii AT2 - in mezonefrosul nediferentiat ce inconjoara glomerulii si tubii primitivi. Receptorii AT2 - expresie maxima in saptamana 8 de gestatie, persista pana in saptamana 20 de gestatie.
• In ziua 25-29 de gestatie angiotensinogenul este exprimat in regiunea proximala a tubilor primitivi; iar renina se gaseste in glomeruli si arteriolele juxtaglomerulare.
• ECA (enzima de conversie a angiotensinei) apare in tubii mezonefrosului dupa ziua 29.
• In ziua 30-35 toate componentele SRAA au exprimare in mezonefrosul embrionului uman.
Particularitati ale dezvoltarii renale - 2
• ECA este implicata in dezvoltarea fetala.
• Fetopatia indusa de inhibitorul ECA - IECA (oligoamnios, retard de crestere intrauterina, displazie a oaselor craniului, displazie renala, anurie si deces) a fost descrisa la mamele expuse la IECA in trimestrele II si III de sarcina. IECA au efecte teratogene, iar expunerea fatului in primul trimestru de sarcina determina un risc crescut de malformatii congenitale, cu o incidenta de 7,1%.
• Anomaliile congenitale sunt majore si includ:
- defecte cardiovasculare precum DSA, DSV, PCA si stenoza pulmonara,
- malformatii osoase: polidactilie, defecte ale membrelor superioare si craniofaciale,
- malformatii digestive: stenoza pilorica, atrezie intestinala,
- malformatii SNC: hidrocefalie, microcefalie, spina bifida,
- malformatii genito-urinare.
Schimbari postnatale ale structurii si functiei SRAA
• SRAA este mai activ in perioada neonatala si de sugar, fata de
copilarie.
• Activitatea reninei plasmatice si nivelurile aldosteronului plasmatic sunt foarte crescute la prematuri in primele 3 saptamani de viata.
• Activitatea serica a ECA este mai crescuta in ultima perioada fetala decat in perioada neonatala. Studii recente cu determinarea nivelurilor plasmatice ale Angiotensinei II la 46 de nou nascuti, la termen si LBW (low birth weight), au aratat niveluri crescute in ziua 7 de viata la nou nascutii VLBW (very low birht weight)(Miyawaki M, Okutani T, Higuchi si colab.- 2006).
• Niveluri serice maxime de aldosteron se inregistreaza la 2 ore dupa nastere si descresc treptat, de-a lungul primului an de viata.
Homeostazia Na in perioada neonatala
• Aportul de sodiu la sugari este scazut (laptele - sursa saraca de
sodiu). In perioda neonatala este necesara o balanta pozitiva a Na pentru a sustine cresterea.
• Rinichiul unui nou nascutului la termen filtreaza 4-5% din volumul plasmatic filtrat de un rinichi adult (120ml/min/1.73mp).
• Exista o paucitate relativa a transportorilor de Na, nou nascutul la termen retine Na, datorita ratei de filtrare glomerulare (RFG) scazute.
• Activitate crescuta a agentilor care cresc reabsorbtia in perioada neonatala - SRAA si receptorii α-adrenergici.
• Activitate scazuta a factorilor natriuretici - peptidul natriuretic atrial, dopamina, NO.
• Transportul apei se realizeaza prin intermediul canalelor de apa (aquaporine), prezente intr-o concentratie foarte mica in nefronul nou nascutului.
• Nefronul nou nascutului transporta apa atat prin mecanisme paracelulare si transmembranare, cat si prin alte tipuri de canale decat cele de apa.
Dezvoltarea CTG (control tubuloglomerular)
• Reprezinta un fenomen ce se manifesta cand apar modificari in
concentratia lichidului intratubular de Na, K, Cl la nivelul maculei
densa.
• In ciuda unei RFG (rata de filtrare glomerulara) scazute, pierderile
urinare de Na sunt crescute la majoritatea prematurilor, insa fractia
de excretie a Na este in relatie exponentiala cu VG.
• Pierderea renala de Na la prematur se datoreaza in parte imaturitatii
mecanismului CTG. Maturarea se constata dupa saptamana 33 de
gestatie.
• Cresterea rapida a reabsorbtiei Na in primele zile de viata pare a se
datora maturarii functiei tubilor distali.
• Cresterea maturitatii ATP-azei Na-K in tubii distali si scaderea
volumului fluidelor extracelulare - factori ce contribuie la maturarea
postnatala a mecanismelor de transport ale Na in tubii distali.
Mediatori si modulatori ai CTG
• Mecanismul CTG apare cand intervin modificari la nivelul ionilor
transportati de macula densa ce afecteaza RFG prin alterarea
tonusului vascular in arteriola aferenta.
• Mecanismul CTG sesizeaza semnalul luminal dat de
contransportorul Na-K-2Cl in macula densa.
• Activarea Na-K-2Cl → creste secretia de adenozina → stimuleaza
receptorii adenozinici A1 → cresterea Ca citosolic → celulele
mezangiale extraglomerulare → constrictia celulelor musculare
netede ale arteriolei aferente → scaderea RFG.
• Secretia de renina este inhibata, cu recuperarea fluxului arteriolar si
a RFG.
Dezvoltarea BTG (Balanta tubulo-glomerulara)
• BTG - capacitatea fiecarui segment de nefron de a reabsorbi o fractie constanta din RFG (fluid si solvit).
• BTG - influentata de presiunea capilara peri- si intratubulara si RFG.
• Mecanismul BTG - reabsorbtie dependenta de flux a ionilor si a apei, de-a lungul membranei luminale a tubilor proximali renali, ca raspuns la modificari ale RFG, independenta de sistemul neuronal si hormonal.
• Mecanismele reglatorii ale transportului tubular includ BTG, dar si factori neuronali si hormonali - inervatia simpatica, Angiotensina II, endotelina, parathormonul si alti mediatori.
• Capacitatea tubului proximal de a reabsorbi Na, Cl, apa, bicarbonatul, glucoza si substantele organice este ajustata functie de RFG.
• Studii clinice realizate pe 70 de NN cu VG de 27-40s si varste postnatale intre 3 si 68 de zile au demonstrat ca maturarea BTG depinde de VG. Studierea balantei sodiului a aratat asocierea incidentei hiponatremiei cu o balanta negativa a Na, variind in functie de gradul de prematuritate. Nici un copil nascut peste 36s nu a avut o balanta negativa.(Al-Dahhan J, Haycock GB, Chantler C – 1983)
Controverse si concepte curente
• Rezistenta preglomerulara ce regleaza fluxul sangvin renal si RFG in functie de TA – dependenta de CTG si raspunsului miogenic renal.
• Variatiile presiunii capilare glomerulare pentru a mentine RFG la un nivel constant indiferent de TA sunt diferite de raspunsul vascular necesar reducerii RFG pentru a limita cresterea presiunii ce cauzeaza afectare renala.
• Raspunsul miogenic care consta in constrictia arteriolelor aferente apare dupa 3-4 saptamani, ca raspuns la modificarile TA.
• Raspunsul CTG apare dupa 20 de saptamani si consta in eliberarea de mediatori (adenozina si ATP) si generarea de raspuns al arteriolei aferente.
• O perturbare scurta a TA are efecte nesemnificative asupra fluxului sangvin renal si RFG. Se cunoaste ca persoanele cu HTA esentiala necomplicata si cu autoreglare renala intacta nu prezinta afectare renala. HTA nu este pe deplin legata de pierderea autoreglarii.
Adenozina
• Un studiu recent pe soareci a sugerat o posibila mediere a CTG de
catre adenozina. Desi lipsa adenozinei nu permite schimbari ale RFG generate de CTG, aceasta nu afecteaza reabsorbtia distala a Na si apei, probabil mediata de aldosteron (Hashimoto S, Huang Y, Briggs J si colab. – 2006).
• Celulele maculei densa sesizeaza cresterea NaCl din tubii distali si activeaza contransportorul NaK2Cl, reducand RFG, adenozina fiind mediatorul acestui raspuns.
• Administrarea de antagonisti inalt selectivi ai receptorului A1 duce la diureza si natriureza marcata, cu afectarea autoreglarii. Acestea se asociaza cu reducerea absorbtiei in tubii proximali.
• Raspunsul maculei densa, constand in cresterea aportului de NaCl si apa e inhibat, fara a scadea RFG.
Adenozin trifosfatul (ATP)
• Navar si colab. (2002) au demonstrat ca ATP este mediatorul raspunsului CTG, evidentiind receptori specifici ATP - P2X1 in arteriolele aferente
• ATP-ul activeaza direct canalele de Ca, ducand la influx de Ca si contractia celulelor musculare netede.
Monoxidul de azot (NO)
• NO, derivat din arginina, moduleaza CTG.
• NO sintetaza (NOS) tip I este exprimata in macula densa.
• Izoforme ale NOS sunt exprimate in microvasele glomerulare si mezangiu.
• Aceste enzime sunt pozitionate strategic pentru a influenta procesul CTG.
• Modificari ale productiei de NO in macula densa poate influenta CTG,realizand adaptarea la diferite variatii ale fluxului tubular.
Specii reactive de oxigen
• Sunt implicate in patologia vasculara din HTA.
• Anionul superoxid provoaca vasoconstrictie si creste tonusul
miogenic.
• Aceste efecte apar datorita modificarilor survenite in functionarea
celulelor maculei densa ca raspuns la modificarile de NaCl in tubii
distali. Macula densa exprima NOS care are efect vasodilatator,
blocand vasoconstrictia cauzata de raspunsul CTG la cresterea
transportului de NaCl.
• Radicalii de oxigen cresc raspunsul CTG si limiteaza semnalele NO
din macula densa. Acestia reactioneaza cu NO si produc
peroxinitrat, care determina vasorelaxare si hipertrofie, astfel se
contracareaza efectul NO.
Calciul
• Calciul intracelular moduleaza tonusul celulelor musculare netede si
este mediator al stimularii eliberarii de renina, determinand constrictia celulelor musculare netede din arteriola aferenta.
Directii noi
• Asocierea intre LBW si aparitia HTA mai tarziu in viata copilului a
fost validata epidemiologic si recent s-a demonstrate aceasta asociere pe modele experimentale cu soareci (Barker DJ, Osmond C, Golding J si colab. – 1989).
• Un mediu fetal necorespunzator ar putea duce la un raspuns adaptativ deficitar, cu pierderea autoreglarii si aparitia HTA. O reducere a numarului de nefroni in timpul dezvoltarii ar duce la scaderea RFG.
• Blocarea receptorului AT1 in timpul perioadei de nefrogeneza, duce la scaderea numarului de nefroni, iar dupa nastere la reducerea functiei renale si HTA.
• Toate modificarile survenite in utero care provoaca dezvoltarea ulterioara a HTA sunt legate de anomalii ale SRAA.
Concluzii - 1
• Dezvoltarea rinichiului apare in timpul celor 35 de zile
postconceptie.
• Integritatea SRAA este esentiala pentru dezvoltare, Angiotensina II
este esentiala pentru dezvoltarea rinichiului si a sistemului colector.
• Interrelationarea complexa intre GTB si CTG creste cu VG.
• Functia excretorie renala apare imediat dupa taierea cordonului
ombilical.
• Rinichiul nou nascutului este extrem de sensibil la stress, care
activeaza SRAA si determina oligoanurie.
Concluzii - 2
• Ischemia si asfixia genereaza renina prin stimulare simpatica
• Medicamente precum furosemidul cresc eliminarea de Na si apa, dar reduc activitatea NaK2Cl, care ar trebui sa scada eliberarea de renina.
• Activitatea scazuta a cotransportorului afecteaza CTG si in fata unei excretii de Na si apa se poate instala hipovolemia, activarea SRAA ar putea duce la anurie.
• Indometacina utilizata pentru a trata nou nascutii cu canal arterial persistent ar putea duce la o vasoreglare renala alterata.
• In hipoaldosteronismul de tip I mutatii ale canalelor de Na ar putea cauza pierderi profunde de sare.
• SRAA contribuie la autoreglarea fluxului sangvin renal si a RFG. Impreuna cu raspunsul miogenic, SRAA contribuie la mentinerea homeostaziei Na si apei, oferind renoprotectie.
INSUFICIENTA RENALA ACUTA
Definiţie:
• Incapacitatea renală de a menţine homeostazia apei şi electroliţilor,
secundară scăderii acute a ratei filtrării glomerulare si caracterizata
prin cresterea concentratiei creatininei serice si a produsilor azotati.
Forme clinice:
• Insuficienţă renală anurică: diureza sub 1 ml/kg/zi.
• Insuficienţă renală oligurică: diureza între 0,8 –1 ml/kg/oră.
• Insuficienţă renală nonoligurică: diureza între 1-5 ml/kg/oră.
• Insuficienţă renală poliurică: diureza peste 5 ml/kg/oră.
Diureza normală la nou – născut este greu de definit, depinde de
vârsta de gestaţie şi de vârsta postnatală: 1-5 ml/kg/oră.
Epidemiologia si incidenta IRA la nou-nascut - 1
• Incidenta si prevalenta IRA nu se cunoaste cu exactitate.
• Incidenta IRA este de 6-24% la nou nascuti din NICU.
• Formele oligurice – 25%, nonoligurice - 60%, anurice - 15%.
• Asadi, într-un studiu, a găsit incidenţa insuficienţei prerenale în proporţie de 23%, cu azotemie şi oligurie pentru cel puţin 24 de ore.
• IRA este mai frecventă la prematurii cu sindrom de detresă respiratorie şi la nou-născutul la termen cu asfixie.
• Un studiu făcut pe un lot de nou-născuţi la termen a demonstrat că 50% din nou-născuţii cu asfixie au prezentat afectare prerenală, 17% din ei au prezentat oligurie şi creşterea creatininei şi 11% doar creşterea azotemiei. Aceiaşi autori au observat asocierea oliguriei cu encefalopatia hipoxic-ischemică şi deficite neurologice pe termen lung.
• Nou-născutul prematur şi nou-născutul cu sepsis, asfixie sau malformaţii cardiovasculare au risc crescut pentru insuficienţă renală acută.
• Insuficienţa renală acută asociată cu malformaţii renale are o incidenţă de 50%.
Epidemiologia si incidenta IRA la nou-nascut - 2
• Factori genetici ce cresc riscul pentru IRA: mutatii ale genei ce codifica enzima angiotensinei sau a receptorului acesteia determina modificari in activitatea SRAA ce duc in final la IRA.
• Studii pe nou-nascuti (Vasarhelyi B, Toth-Heyn P si colab. – 2005) au urmarit daca mutatii ale genelor ce codifica TNF α, IL 1b, IL6 si IL 10 determina un raspuns inflamator mai intens care sa predispuna la IRA.
• Frecventa alelelor genelor individuale nu a fost diferita la nou nascutii cu/fara IRA, dar haplotipuri TNFα/IL6 AG/GC au fost prezente la 26% din nou-nascutii cu IRA, in comparative cu 6% la cei fara IRA. Studiile releva ca acest polimorfism poate genera un raspuns inflamator mai intens, fiind responsabil de dezvoltarea IRA la nou-nascutii cu infectie.
• Alte studii au relevant ca nou-nascutii VLBW (<1500g), scorul Apgar mic, PCA, administrarea de antibiotice la mama cresc riscul de IRA. Scorul Apgar scazut si ingestia materna de AINS sunt asociate cu deteriorarea functiei renale la nou-nascutul la termen.
Epidemiologia si incidenta IRA la nou-nascut - 3
• IRA apare mai frecvent la nou-nascutii VLBW care prezinta mutatii
ale genelor ce codifica proteina de soc termic 72. Deoarece aceasta
proteina are un rol important in producerea injuriei ischemice
renale,aceste descoperiri sugereaza ca unii nou-nascuti ar fi mai
susceptibili la injuria ischemica.
• Mortalitatea reflectă tendinţe similare cu ale copilului mare şi ale
adultului. Insuficienţa renală acută nonoligurică este asociată cu o
rată de supravieţuire mai mare decât insuficienţa renală acută
oligurică.
• Norman şi Asadi au observat o mortalitate de 45% în insuficienţa
renală oligurică, iar alţi autori între 14-73%.
• În toate studiile, rata de supravieţuire în insuficienţa renală depinde
de reversibilitatea insultei iniţiale (hipoxie, şoc, infecţie).
Etiologia IRA la nou nascut - 1
I.Insuficienţa renală prerenală:
A. Scăderea volumului sistemic intravascular:
a. Hipovolemie:
-hemoragii antepartum,
-hemoragii neonatale,
-deshidratare: diaree acută
-iatrogenică prin depleţie de fluide, diuretice.
-fuga în spaţiul III,
-peritonite,
-ileus,
-hipoproteinemie.
b. Scăderea volumului sangvin circulant:
-status edematos,
-sindrom hepato-renal.
c. Vasodilataţie:
-şoc,
-sepsis,
-iatrogenic, prin utilizarea intempestivă de antihipertensive şi vasodilatatoare.
Etiologia IRA la nou nascut - 2
B. Hipoperfuzie renală izolată
a. Redistribuirea fluxului sangvin renal:
-hipoxie,
-asfixie,
-sindrom de detresă respiratorie,
-chirurgie neonatală,
-stres,
-anestezie.
b. Compromiterea directă a aportului sangvin:
1. Obstrucţii anatomice:
-tromboză bilaterală de venă renală,
-tromboză bilaterală de arteră renală.
2. Obstrucţii iatrogenice:
-clamparea crosei aortice,
-circulaţie extracorporeală.
Etiologia IRA la nou nascut - 3
C. Scăderea debitului cardiac cu volum normal intravascular
• Insuficienţă cardiacă congestivă,
• Tamponadă cardiacă,
• Suferinţe ale miocardului,
• Hipoxie.
II. Insuficienţă renală intrinsecă:
A. Boli primare ale parenchimului renal şi congenitale
• agenezie renală,
• hipoplazie renală,
• rinichi polichistic de tip infantil sau adult,
• reflux ureteral bilateral,
• sindrom nefrotic congenital.
Etiologia IRA la nou nascut - 4 B. Boli ale parenchimului secundare insultei ischemice primare:
• necroză tubulară acută,
• necroză medulară acută,
• necroză corticală.
C. Boli ale parenchimului secundare procesului microangiopatic primar:
a. coagularea intravasculară acută
• primară,
• din sepsis,
b. tumori:
– tumora Wilms, angiom,
c. glomerulonefrite prin complexe imune primare,
d. nefrită interstiţială indusă de medicamente:
• indometacin, diuretice (furosemid), aminoglicozide, anticonvulsivante, cocaină.
e. nefrită interstiţială infecţioasă:
• toxoplasmoză,
• infecţie urinară înaltă,
Etiologia IRA la nou nascut - 5
f. nefrită interstiţială produsă prin nefrotoxine:
exogene:
• substanţe de contrast radioopace,
• tolazolin,
• indometacin,
• inhibitori ai enzimei de conversie,
• vitamina E,
• metale grele.
endogene:
– mioglobina (injurii ale creierului, traumatisme)
– hemoglobină (reacţii posttransfuzionale)
– rabdomioliză (în hipernatremie)
– acid uric
– xantine
– calciu, fosfat, oxalat.
Etiologia IRA la nou nascut - 6
III. Insuficienţă renală postrenală (obstructivă):
A. Obstrucţii uretrale:
• Valvă de uretră anterioară,
• Valvă de uretră posterioară,
• Fimoză,
• Imperforaţie prepuţială,
• Diverticul uretral.
B. Obstrucţii vezicale:
• Cheag de sânge,
• Calculi,
• Iatrogene prin obstrucţia cateterului urinar,
• Disfuncţii neurogenice primare vezicale: mielodisplazie, sindromul de megaureter.
Etiologia IRA la nou nascut - 7
C. Obstrucţii ureterale (bilaterale):
Intrinseci:
• Cheag de sânge,
• Calculi,
• Hidronefroză prin obstrucţia joncţiunii uretro-pelvice, obstrucţia joncţiunii uretro-vezicale.
• Disfuncţii primare neurogenice: sindromul Prune-Belly, sindromul de megaureter.
Extrinseci:
• Tumori,
• Neuroblastom,
• Teratom,
• Chist de mezenter,
• Hemoragie adrenală,
• Ligatură chirurgicală
(adaptat după Pediatric Intensive Care, 1989, Futura Publishing, Inc.)
Fiziopatologie
Fiziopatologia insuficienţei renale este complexă.
Dezvoltarea insuficienţei renale este multifactorială şi
implică interacţiunea între factori majori care contribuie
la insulta renală:
• Factori vasculari (hemodinamici)
• Factori tubulari (nefronici)
• Alterarea proceselor de bază ale metabolismului celular.
Factori vasoactivi
•Prostaglandine
•Catecolamine
•Stimulare simpatică
•Vasopresină
•Renină
•Alţii (vezi factorii
metabolici)
Factori vasculari
•Constricţie arteriolară
aferentă
•Dilatare glomerulară
eferentă
•Alterarea permeabilităţii
capilare glomerulare
•Scăderea fluxului renal
sangvin
Factori tubulari
•Reflux tubular
•Obstrucţie tubulară
Factori metabolici
•Alterări celulare
•Depleţie de ADN
•Alterarea fluxului intracelular de Ca
•Generarea radicalilor liberi
Control tubuloglomerular
Scăderea ratei de
filtrare glomerulară
Control tubuloglomerular
IRA prerenala - 1
• Functia renala descreste din cauza reducerii perfuziei renale, insa
rinichiul este anatomic normal. Restabilirea perfuziei renale duce la
normalizarea functiei renale
• Cand perfuzia renala este deficitara are loc vasodilatatia arteriolelor
aferente pentru a diminua rezistenta vasculara si a mentine fluxul
renal.
• Cresterea secretiei de catecolamine, activarea SRAA si generarea
de prostaglandina sunt raspunsul la deteriorarea perfuziei renale.
• In timpul hipoperfuziei renale , generarea de Prostaglandina
vasodilatatoare, incluzand Prostaciclina mediaza vasodilatatia
microcirculatiei renale pentru a mentine circulatia renala.
IRA prerenala - 2
• Administrarea de aspirina si alte antiinflamatorii nesteroidiene pot
inhiba mecanismul compensator si pot genera IRA in timpul
hipoperfuziei renale.
• Administrarea de Indometacin pentru inchiderea CA la prematuri
este asociata cu IRA.
• S-a presupus ca inhibitorii selectivi de ciclooxigenaza (Cox2)
protejeaza functia renala, dar s-a demonstrat ca acestia au efecte
adverse renale hemodinamice la fel ca si cei neselectivi. Folosirea
de Cox2 selectivi a fost asociata cu IRA la pacientii adulti.
• Cand perfuzia renala este redusa (stenoza de artera renala)
presiunea intraglomerulara necesara filtrarii este in cea mai mare
parte mediata de generarea Angiotensina II.
• Administrarea de IECA in hipoperfuzia renala poate elimina
gradientul de presiune a filtrarii si poate precipita IRA.
IRA prerenala - 3
• Osmolaritatea urinara, concentratia urinara a Na, fractia de excretie
(FE) a Na, si indexul insuficientei renale (IR) au fost studiati pentru a face diferenta intre IRA prerenala si necroza tubulara acuta (NTA) sau nefropatiile vasomotorii . Aceste diferente se bazeaza pe functia de conservare a apei a tubilor renali, integra in IRA prerenala fata de NTA.
• In IRA prerenala tubii sunt capabili sa raspunda la reducerea perfuziei renale prin conservarea apei si Na la o osmolaritate urinara de 400-500 mOsm/l, Na urinar este de 10-20 mEq/l si FE Na este de min 1% .
• Prematurii, care au un grad de imaturitate renala, au in caz de hipoperfuzie renala valori de 350 mOsm/l, Na urinar de 20-30 mEq/l si FE Na de 2,5%.
• Daca injuria persista, se poate produce necroza tubular acuta (NTA), cand tubii nu mai pot conserva apa si Na si osmolaritatea urinara scade sub 350 mOsm/l, Na urinar >30-40 mEq/l si FE Na >2%.
• Pentru a folosi acesti parametri in diferentierea IRA prerenala de NTA functia renala anterioara injuriei trebuie sa fi fost normal. In cazul pacientilor pediatrici, a nou-nascutilor, in special a prematurilor, putem avea valori asemanatoare NTA si pentru IRA prerenala.
IRA ischemica - 1
• Poate rezulta din IRA prerenala daca insulta este severa
sau dureaza suficient cat sa rezulte vasoconstrictie si
necroza trubulara.
• Analiza urinara detecteaza proteinurie minora si
incapacitatea tubulara de a conserva apa si Na.
• Creatinina serica creste tipic cu 0,5-1 mg/dl/zi.
• Examinarea echografica evidentiaza rinichi de
dimensiuni normale, cu pierderea diferentierii cortico-
medulare.
• Scintigrafia renala cu Tc-99MAG3 sau cu Tc-99DTPA
demonstreaza o vascularizatie normala sau usor
scazuta, cu acumularea radioizotopilor in parenchim si
lipsa excretiei in sistemul colector.
IRA ischemica - 2
• Prognosticul ischemiei renale acute este bun cu exceptia injuriei vasculare severe, cu formare de microtrombi si aparitia necrozei corticale. Studii recente demonstreaza insa ca si modificari cronice pot conduce la complicatii tardive (Basil DP, Donohoe D, Roethe K si colab. – 2001).
• Mortalitatea si morbiditatea sunt mai ridicate la nou-nascutii cu insuficienta multiorganica.
• Timpul necesar revenirii functiei renale la normal dupa NTA este variabil, de la zile pana la saptamani.
• Revenirea se poate asocia cu o faza poliurica, pana cand tubii renali isi refac capacitatea de reabsorbtie a apei si Na.
IRA nefrotoxica - 1
• Poate fi provocata de compusi ai mediului intern (hemoglobina, mioglobina) sau de substante externe (medicamente: aminoglicozide, antiinflamatorii nesteroidiene, substante de contrast, Amfotericina).
• Administrarea de aminoglicozide provoaca IRA nonoligurica, cu modificari minime ale analizelor urinare, iar concentratia serica a creatininei creste si dupa intreruperea administrarii, pana cand medicamentul este eliminat complet din tesutul renal. Nefrotoxicitatea aminoglicozidelor rezida din producerea unei disfunctii lizozomale la nivelul tubilor proximali, reversibila dupa intreruperea tratamentului. Aceasta este dependenta de doza si durata administrarii, dar si de nivelul functiei renale inainte de administrare.
• Antiinflamatoriile nesteroidiene precipita IRA prin modificarile asupra hemodinamicii renale.
IRA nefrotoxica - 2
• Terapia cu Indometacin pentru inchiderea canalului arterial (CA) la
prematuri poate asocia disfunctie renala prin reducerea la 56% a fluxului urinar, la 27% a RFG si la 66% a clearence-ului apei. Alte modificari includ:
–Reducerea excretiei de Na si a FE Na,
–Reducerea concentratiei endotelinului urinar (ET-1)
–Reducerea concentratiei arginin vasopresinei (AVP).
• Mecanismul injuriei renale in hemoliza si rabdomioliza este complex si include: vasoconstrictia, precipitarea pigmentului in lumenul tubular, si/sau inducerea stresului oxidativ.
• Factorii de risc pentru IRA in episoadele de rabdomioliza includ:
- deshidratarea,
- concentratia serica a mioglobinei,
- prezenta insuficientei organice sau a sindromului de raspuns inflamator sistemic.
Injuria vasculara
• Tromboza de artera sau vena renala asociaza IRA daca se produce
bilateral sau pe rinichi unic.
• Tromboza de artera renala se asociaza cu prezenta cateterului ombilical arterial si cu PCA. Nou-nascutii pot prezenta HTA, hematurie micro/macroscopica, trombopenie si oligurie. Initial echografia poate fi normala, dar scintigrafia poate releva un flux sangvin redus sau absent.
• In tromboza de vena renala echografia evidentiaza rinichi marit de volum, iar scintigrafia – reducerea fluxului si functiei renale.
• Terapia vizeaza limitarea extinderii trombozei prin indepartarea cateterului ombilical arterial, administrare de anticoagulante si fibrinolitice.
Necroza corticala
• Este asociata cu insulta hipoxica/ischemica prin hipoxie perinatala,
abruptio placentae, transfuzie feto-fetala sau feto-materna, cu activarea
cascadei coagularii.
• Nou-nascutii cu necroza corticala au hematurie micro/macroscopica,
oligurie, HTA, trombopenie, valori crescute ale creatininei serice si BUN.
• Echografia este initial normala, dar in timp se poate evidentia atrofia si
reducerea substantiala a dimensiunilor renale. Scintigrafia releva
reducerea perfuziei si functiei renale pana la absenta.
• Prognosticul este nefavorabil, functia renala poate reveni partial sau
deloc. Tipic poate fi necesara dializa temporara sau pe termen lung, dar
recuperarea partiala a functiei renale se poate asocia cu IRC.
Consideraţii diagnostice:
• Anamneză familială si perinatală
• Examenul fizic al nou-născutului
• Examene biochimice,
• Gaze sangvine,
• Examen hematologic,
• Dozări urinare,
• Studii imagistice.
1. Anamneza
A. familială - rol important în aprecierea riscului de insuficienţă renală:
• -istoric familial de boli renale,
• -malformaţii renale,
• -hipertensiune,
• -tulburări de auz,
• -alţi copii decedaţi.
B. perinatala
Istoricul sarcinii:
a. Identificarea factorilor de risc materni:
• Diabetul matern - incidenţa malformaţiilor la nou-născut în general este mare. Nou-născuţii pot prezenta asfixie, risc crescut pentru tromboză renală.
Evaluarea cantităţii de lichid amniotic:
• -prezenţa oligohidramniosului sugerează agenezie sau hipoplazie renală, sau obstrucţie prin valvă de uretră posterioară.
• -prezenţa polihidramniosului sugerează sindrom VACTERL, diabet insipid, sindrom Bartter (poliurie, hipocaliemie şi acidoză metabolică).
Medicamente administrate mamei:
• Indometacinul: poate produce oligohidramnios şi insuficienţă renală acută (edeme, oligurie, enterocolită ulcero-necrotică).
• Inhibitori ai enzimei de conversie pot produce insuficienţă renală oligurică reversibilă.
Anamneza perinatală este la fel de importantă pentru identificarea factorilor de risc pentru insuficienţă renală acută:
• -anomaliile de cordon (artera ombilicală unică) sunt asociate cu creşterea incidenţei malformaţiilor renale.
• -anamneza naşterii: suferinţa fetală cronică sau acută, asfixia, prematuritatea, şocul pot anticipa insuficienţa renală acută.
• -cunoaşterea diurezei nou-născutului, momentul instalării diurezei, medicamente administrate la nou-născut pot anticipa insuficienţa renală. Dacă diureza se instalează după 48 ore creşte riscul de anomalii renale.
2. Examenul fizic al nou-născutului:
Examenul clinic al nou-născutului este important pentru observarea
altor anomalii care pot asocia malformaţii renale:
• Sindrom Potter,
• Pectus excavatus,
• Extrofie de vezică
• Hipospadias
• Ambiguităţi sexuale
• Bolile renale pot fi asociate şi cu boli cromosomiale (trisomia 11, 13,
18, 21).
• Palparea renală bimanuală poate pune în evidenţă mase abdominale
care pot fi asociate cu rinichi polichistic sau hidronefroză.
3. Manifestări clinice:
Semnele clinice sunt reprezentate de o constelaţie de manifestări
care sunt rezultatul modificărilor metabolice:
• -hiperpotasemie,
• -hipernatremie,
• -acidoză metabolică,
• -hipocalcemie,
• -hiperfosfatemie,
• -hiperazotemie,
• -hiperuricemie,
• -hipermagneziemie,
• -hipervolemie,
• -hipertensiune.
Manifestari clinice:
• Edem pulmonar
• Pleurezie,
• Ascită,
• Pericardită,
• Edeme periferice,
• Tulburări de ritm cardiac,
• Anemie,
• Purpură prin disfuncţii plachetare,
• Vărsături,
• Hemoragii gastrointestinale,
• La nivelul SNC - semne de encefalopatie date fie de hipertensiune fie de encefalopatia metabolică cu convulsii şi sechele neurologice pe termen lung.
• Tulburări ale sistemului imunitar datorită supresiei uremice.
• Iatrogen – infecţii cu diferiţi germeni oportunişti.
4. Examenele biochimice:
• Dupa nastere creatinina serica reflecta functia renala materna si nu
poate fi folosita ca indicator pentru nou-nascut.
• La nou-nascutul la termen RFG creste rapid, iar creatinina serica
scade la 0,4-0,6 mg/dl la 2 saptamani de la nastere.
• Aceasta scadere se face mai lent la prematur.
• Folosirea creatininei serice ca marker pentru insuficienta renala
trebuie coroborata cu VG si varsta postnatala, dar si cu factorii
materni.
• Modificarile creatininei serice sunt grosiere in raport cu cele ale
functiei renale, studii recente cauta sa defineasca markeri biologici
care sa permita detectarea IRA inainte de modificarile creatininei
serice.
• Creşterea creatininei serice cu mai mult de 0,2 mg% pe zi şi a BUN
cu mai mult de 10 mg% pe zi este indicator clasic de insuficienţă
renală acută.
• Azotul neproteic este influenţat de factori extrarenali ca şi de stadiul
hidratării şi de statusul catabolic.
Dozarea electroliţilor:
• Na - de obicei hiponatremie. Creşterea sodiului se observă doar în azotemia prerenală, în deshidratările severe sau administrarea inadecvată de apă.
• K - hiperpotasemie, în special în injuriile hipoxic ischemice, injurii cu debit urinar scăzut şi uropatii obstructive.
• Mg şi P - nu sunt modificate iniţial dar trebuie monitorizate.
Dozarea acidului uric - este crescut mai ales postasfixic.
Osmolaritatea plasmei poate fi calculată după următoarea formulă:
Posm (mOsm/kg)= 2 x Na (mEq/l) + glucoza (mg%)/18 + BUN (mg%)/2,8
• Utilizarea acestei formule nu este recomandată la copiii sub 1000g.
• Osmolaritatea sub 280 mOsm/kg ridica suspiciunea de insuficienţa renală.
5. Examinarea gazelor sangvine şi a echilibrului acido-bazic poate arăta o acidoză metabolică.
6. Examen hematologic - hemoleucograma completă: policitemie, infecţii, coagulare intravasculara diseminata asociate cu creşterea riscului de insuficienţă renală acută.
7. Dozări urinare: • Măsurarea diurezei: insuficienţa renală oligurică - diureza este sub 1
ml/kg/oră.
Examenul urinii:
• Hematurie: 3-5 celule roşii/câmp – suspiciune de malformaţii renale, tromboză de venă renală.
• Cristale de acid uric (culoarea roz a urinii) – infecţie cu Serratia
• Proteinurie: rară la nou-născut, excreţia de proteine variază cu vârsta de gestaţie. Normal 0,15 mg/kg/oră după a 3-a zi de viaţă. Proteinurie masivă = sindrom nefrotic congenital.
• Leucociturie (nr. normal de leucocite: 2-5 celule/câmp) = suspiciune de infecţie a tractului urinar, dar nu este patognomonică.
• Glicozurie: afecţiune tubulară.
• Fracţia de extracţie a sodiului: FE Na % = (U/P Na) / (U/P Cr) x 100.
• Indicele de insuficienţă renală: RFI = U Na / (U/P Cr). Normal: sub 2,5. Valori de peste 2,5 – 3% sugerează insuficienţă renală parenchimatoasă.
• Osmolaritatea urinară.
• Indexul de creatinină urinară/plasmatică şi indexul de uree urinară/plasmatică. Nu sunt foarte folositoare pentru diagnosticul diferenţial.
Testul de încărcare cu apă folosit pentru diferenţierea insuficienţei prerenale de cea renală.
• Se administrează o doză de volum expander sau Ringer lactat 10-20 ml/kg/doză. Rezultat pozitiv: creşterea TA, scăderea FC, instalarea perfuziei tisulare (TRC normal), normalizarea pH-ului şi instalarea diurezei. Dacă nu răspunde la acest test (nu rezultă mai mult de 2 ml urină/kg) se administrează Manitol 0,5 – 1 mg/kg i.v.sau Furosemid 2 mg/kg în doză iniţială. Absenţa răspunsului indică obstrucţie urinară.
Doza mică de Dopamină 2 –5 mcg/kg/min creşte fluxul sangvin renal şi determină reluarea diurezei dacă era insuficienţă prerenală.
8.Studii imagistice:
• Echografia renală poate pune în evidenţă agenezie, ectopie, echogenitate anormală dată de calculi sau tumori, dilataţii ureterale.
• Echografia Doppler evidenţiază tromboză de arteră sau venă renală.
• Cistouretrografia.
• Scintigrafia
• Pielografie intravenoasă: rareori indicată la nou-născut.
Tratament:
Profilactic: este preferabil tratamentului curativ:
• depistarea precoce a factorilor de risc amintiţi,
• ultrasonografie fetală pentru depistarea malformaţiilor renale,
• prevenirea scăderii fluxului sangvin renal sau a volumului sangvin
intravascular prin administrarea de dopamină profilactic şi furosemid
sau manitol,
• evitarea administrării drogurilor nefrotoxice.
Curativ:
• Tratament general suportiv cu echilibrare hidro-electrolitică, acido-
bazică şi nutriţionala,
• Controlul TA,
• Optimizarea debitului cardiac
• Tratamentul cauzei primare (asfixie, infecţii, şoc, etc).
1.Tratamentul cu fluide: restricţie de lichide.
- Se monitorizează increta şi excreta. Cantitatea de lichide =
pierderile insensibile de apă (40-50 ml/kg/zi) + diureza + pierderile
gastro-intestinale + 30% la nou-născuţii îngrijiţi sub radiant. Se
foloseşte glucoză 10%.
- Nou-născutul la termen în I zi de viaţă 60 ml/kg/zi, după prima
săptămână 120-150 ml/kg/zi.
- Prematurul: prima zi 80 ml/kg/zi, după prima săptămână 150-180
ml/kg/zi, cu monitorizarea greutăţii cel puţin de 2 ori pe zi.
2.Terapia diuretica pentru fortarea diurezei poate converti IRA
oligurica in nonoligurica, dar nu influenteaza evolutia.
• Este preferabil a nu se forţa diureza în primele 60 ore de la naştere
la nou-născutul care a suferit asfixie.
• Administrarea de Manitol(controversata) 0,5-1 g/kg in cateva minute poate creste fluxul urinar tubular evitand obstructia si limitand injuria celulara prin prevenirea formarii de radicali liberi. Excretia Manitolului poate produce o hiperosmolaritate substantiala.
• Daca nou-nascutul nu raspunde la terapie, doze crescute de diuretic nu sunt justificate. La cel care raspunde terapiei, folosirea perfuziei continue pare a fi mai eficienta si cu toxicitate mai mica fata de bolus.
3. Folosirea dozei renale de Dopamina pentru restabilirea perfuziei renale dupa insulta ischemica este folosita frecvent in NICU. Exista insa studii controversate in legatura cu eficienta acestei doze renale de Dopamina, unele stabilesc eficienta ei, altele sustin inrautatirea perfuziei renale dupa administrare.
4. Perfuzia cu Teofilina in asfixia severa, in prima ora dupa nastere, a fost asociata cu refacerea balantei hidrice, a clearence-ului de creatinina si reduce nivelul seric al creatininei, fara efect pe complicatiile neurologice sau respiratorii (Jenik AG si colab. – 2006). Insa nou-nascutii care primesc Teofilina tind sa aiba o incidenta ridicata a HTPP (hipertensiune pulmonara persistenta)(Lemley KV – 2006).
5. Prostaglandinele E1 cresc diureza, perfuzia renală şi natriureza, dar nu sunt folosite de rutină.
6.Tratamentul tulburarilor electrolitice
• Hiperkaliemia:
- când K este peste 6 mEq/l se tratează: perfuzie cu bicarbonat (atenţie! poate produce hipernatremie), glucoză + insulină (produce intrarea K în celulă), salbutamol, administrarea de Ca gluconic, a răşinilor schimbătoare de ioni (Kayexalate – poate fi asociat cu EUN la nou-născutul cu greutate mică la naştere – nu se foloseşte de rutină).
- Dacă aceste tehnici nu corectează hiperkaliemia se foloseşte transfuzie cu eritrocite spălate şi conservate, resuspendate în albumină 5%.
- Este extrem de importantă normalizarea concentraţiei de K până la 12 ore. În final se poate recurge la dializă peritoneală, hemofiltrare şi hemodializă, transplant renal.
• Hipokaliemia este rară, poate fi întâlnită în faza de reluare a diurezei şi după utilizarea Furosemidului.
Medicaţie Doza (i.v.) Mecanism Timpul
de
acţiune
Durata
Clorură de Ca 0,25-0,5 mEq/kg peste
5-10 min
Modifică excitabilitatea
miocardică
1-3 min 30-60 min
Gluconat de Ca 0,5-1 mEq/kg > 5-10
min
Bicarbonat de Na 1 mEq/kg > 10-30 min Aport intracelular de K 5-10 min 2 h
Glucoză şi insulină 0,5 g/kg/h
1 U/2,2 g glucoză (1-3)
Aport intracelular de K 30 min 4-6 h
Salbutamol (albuterol) 4 mcg/kg > 20 min Aport intracelular de K 40 min > 120 min
Răşini schimbătoare de
cationi (Na/Ca
polistiren sulfonat)
1g/kg intrarectal 6h Schimbarea K cu Na
sau Ca
1-2 h 6 h
Exsangvinotransfuzie 2/3 eritrocite spălate
reconstituite cu
albumină 5%
Aport de K de la
eritrocite
Minute > 12 h
Dializă peritoneală Utilizarea unui dializat
cu conc. de K scăzută
Dializă Minute Nelimitat
Hemofiltrare şi
hemodializă
Filtrarea
Dializa
Minute Zile
Tratamentul
hiperkaliemiei
în insuficienţa
renală
• Hiponatremia (se asociază cu retenţie lichidiană): restricţie de
lichide.
- Corecţia Na se face sub 120 mEq/l corectându-se până la 130 mEq/l, după formula
mEq Na = 0,5 x (130 – Na seric) x 0,6 x G (kg).
- Corecţia se face lent în 12 – 24 ore. Nu sunt indicate soluţiile de ser fiziologic hiperton.
• Hipocalcemia şi hiperfosfatemia: soluţii de Ca gluconic sau carbonat de Ca în doză de 50-100 mg/kg/zi Ca elemental şi DH-tahisterol 0,1 mg oral/zi. Dacă P este peste 7 mg% se indică formule de lapte cu fosfor scăzut (Similac) sau dializă peritoneală.
7. Tratamentul acidozei metabolice: când pH-ul este sub 7,20, bicarbonatul seric sub 12 mEq/l şi excesul de baze peste –10. Se utilizează în general solutie THAM:
G (kg) x EB x 0,3.
• Dacă acidoza este complicată cu interval anionic crescut, este indicată dializa peritoneală.
Indicaţii de dializă:
• K peste 7 mEq/l cu modificări pe EKG,
• Semne de insuficienţă cardiacă congestivă,
• Hipertensiune necontrolată,
• Encefalopatie uremică,
• Azotemie rapid progresivă (peste 100 mg%),
• Hiperuricemie,
• Hiperfosfatemie,
• Hipocalcemie refractară,
• Coagulopatie uremică.
Tratamentul HTA:
Hipertensiunea este greu de definit la nou-născut:
• - nou-născutul la termen: 100/70 mmHg,
• - prematur: 90/60 mmHg
(Adelman and the Task Force on Blood Pressure Control in
Children).
• După alţi autori: la nou-născutul la termen 90/60 mmHg
şi 80/50 mmHg la prematur în funcţie de metoda de
măsurare (flush, Doppler, presiune venoasă centrală).
Tratamentul HTA
• controlul fluidelor şi al electroliţilor,
• tratament medicamentos:
– Furosemid: 1-5 mg/kg/doză i.v.
– Clorotiazidă (diuretic tiazidic): 20 mg/kg/zi po,
– Spironolactonă (antagonist al Aldosteronului): 1-3 mg/kg/zi po,
– Captopril (inhibitor al enzime de conversie): 0,1 – 0,5 mg/kg/doză,
– Hidralazină (vasodilatator): 0,2 mg/kg/doză i.v.
– Propranolol (betablocant): 0,05 – 0,15 mg/kg/doză i.v.
– Diazoxid (vasodilatator): 3 – 5 mg/kg/doză, i.v.
– Nitroprusiat de Na (vasodilatator): 2-5 mcg/kg/min, i.v.
Tratamentul tulburărilor hematologice
• Anemia asociată cu insuficienţa renală poate fi datorată
deficitului de eritropoietină, utilizării inadecvate a Fe
sau/şi scurtării duratei de viaţă a eritrocitelor. Transfuzia
de masă eritrocitară poate fi utilă în aceste situaţii.
• Coagulopatia are determinare multifactorială,
complicaţie a sepsisului sau CID primar, trombocitopenie
secundară indusă de trombocitopenie maternă,
medicamente administrate mamei. Transfuzia cu masă
trombocitară, sânge proaspăt, plasmă proaspătă
congelată poate fi necesară.
Tratamentul afectiunilor asociate
• Tratamentul convulsiilor: anticonvulsivante uzuale, în
special fenobarbital, fără corecţia dozei pentru că se
elimină cantităţi mici prin rinichi.
• Tratamentul infecţiilor: antibiotice cu spectru larg.
Atenţie la aminoglicozide!
Nutriţia
• Trebuie să minimalizeze catabolismul. Minimul caloric 100 kcal/kg/zi,
cu proteine în doză de 1-2 g/kg/zi. Dacă nou-născutul nu poate fi alimentat enteral la sân se instituie nutriţie parenterală totală în care soluţia de aminoacizi uzuală trebuie să fie înlocuită de aminoacizi esenţiali suplimentaţi cu L-histidină în doză de 0,5 –1 g/kg/zi.
• Alimentaţia la sân sau cu solutii hipoproteice ar trebui iniţiată cât de curând posibil.
• Ajustarea dozelor de medicamente cu eliminare renală trebuie să fie astfel încât să evite nivelele toxice fie prin prelungirea intervalului de administrare, fie prin micşorarea dozelor.
• Administrarea unor medicamente cum sunt aminoglicozidele, aciclovirul, amfotericină B, ciclosporinele, agenţi paralizanţi, tolazolin, medicamente antiepileptice şi digoxinul pot accentua gradul insuficienţei renale.
• De asemenea sunt date insuficiente pentru calcularea exact a dozelor la nou-născuţi şi timpul de înjumătăţire a diferitelor medicamente. Este utilă monitorizarea nivelului sangvin al medicamentului.
Terapia de supleere renala -1
• Este indicată numai dacă eşuează tratamentele suportive şi
tratamentele complicaţiilor.
• Are ca scop indepartarea toxinelor endogene si exogene,
mentinerea balantei hidro-electrolitice si acidobazice.
• Metode: dializa peritoneala, hemodializa intermitenta, hemofiltrare.
• Factori care influenteaza alegerea metodei cuprind:
– varsta si greutatea copilului,
– cauza IRA,
– modificarile metabolice, TA,
– necesitatile nutritionale.
• Indicatia de supleere renala tine cont de numerosi factori:
– cauza si rapiditatea instalarii IRA,
– severitatea modificariloe hidro-electrolitice,
– nevoile nutritionale.
Terapia de supleere renala - 2
• La nou nascut si copil, care au masa musculara redusa, initierea supleerii renale se face la valori ale creatininei serice mai reduse.
• Hemodializa a fost înlocuită cu dializa peritoneală şi hemodiafiltrare care este tehnica de elecţie pentru tratamentul supraîncărcării masive.
• Dializa peritoneală este contraindicată la nou-născuţii cu detresă respiratorie, şoc, peritonită, enterocolită ulceronecrotică.
• Retentia de lichide care nu raspunde la diuretice si necesitatea hiperalimentatiei sunt factori importanti in decizia initierii supleerii renale.
• Un studiu recent arata ca alegerea metodei de supleere renala de catre nefrologul pediatru a inclus: 30% - dializa peritoneala, 20% - hemodializa si 40% - hemofiltrarea (Belsha CW, Kohaut EC, Warady BA – 1995).
• Transplantul renal nu este o opţiune disponibilă.
Prognostic
• La nou-nascut depinde de etiologie.
• Factori asociati unei mortalitati crescute: insuficienta multiorganica, hipotensiunea, necesitatea vasopresoarelor, instabilitatea hemodinamica, necesitatea ventilatiei mecanice, dializa.
• Mortalitatea imediată a sugarilor cu malformaţii de tract urinar depinde de asocierea acestora cu alte sindroame (sindrom Potter, hipoplazie pulmonară severă, agenezie renală).
• Rata mortalităţii la nou-născuţii cu insuficienţă renală oligurică a fost raportată ca 60% în insuficienţa renală datorată asfixiei şi sepsisului. O rată mai crescută la cei cu malformaţii congenitale de cord si cu insuficienta multiorganica.
• La copiii cu dializa peritroneala pentru IRA mortalitatea este de 64% la cei cu oligo/anurie, comparativ cu 20% la cei cu diureza normala.
• Urmarirea pe termen lung a copiilor cu IRA a aratat ca decesul si sechelele renale sunt prezente la 3-5 ani, sugerand ca efectele IRA sunt la distanta.
• Nou-nascutii cu boli congenitale (displazie renala, uropatie obstructiva, necroza corticala, polichistoza renala) au risc de boala cronica renala.
• Injuria ischemica si nefrotoxica este reversibila, functia renala devenind cvasinormala.
• Pe perioadă scurtă, prognosticul depinde de starea generală a nou-născutului şi de starea tuturor organelor şi sistemelor majore. Este esenţial de apreciat nou-născutul in intregime şi nu doar patologia renală.
• Prognosticul pentru insuficienţa renală nonoligurică sau insuficienţa prerenală este mai bun decât la cei cu insuficienţă renală de cauză renală.
• Efectele pe termen lung sunt legate si de momentul cand actioneaza insulta. IRA inainte de 34 saptamani, duce la reducerea numarului de nefroni. IRA la prematur este asociata cu RFG redusa, proteinurie dupa cativa ani.
• Prognosticul pe termen lung trebuie abordat în echipă care să includă neonatolog, nefrolog, genetician şi radiolog. Prezenţa afectării parenchimului renal bilateral este factorul major care prezice o funcţie renală redusă în cazuri cu malformaţii congenitale renale sau ale tractului urinar.
• Insuficienţa renală cronică se poate dezvolta în ciuda intervenţiei chirurgicale precoce pentru obstrucţii de tract urinar sau reflux.
Nefrotoxicitatea medicamentelor şi toxinelor
• Nefrotoxicitatea medicamentelor sau a diferitor toxine poate rezulta
fie din citotoxicitate directă sau din ischemia renală. Ultimul mecanism poate fi important în timpul fazei iniţiale a insuficienţei renale.
• Toxicitatea directă este dată de concentraţia medicamentului sau a metaboliţilor săi în celulele tubulare renale care depind de concentraţia plasmatică a medicamentului, de rata filtrării glomerulare şi de caracteristicile transportului tubular.
• Diferite medicamente (aminoglicozide, metale grele, alcool, solvenţi organici) ce traversează placenta pot afecta rinichiul fetal, nou-născutul prezentând imediat după naştere fenomene de insuficienţă renală.
SUBSTANTA EFECTE RENALE
Medicamente
1. Aminoglicozide Proteinurie, creşterea excreţiei urinare de Na, Mg, glucoză; sdr.
Fanconi, scăderea capacităţii de concentrare, scăderea fluxului
sangvin renal, IRA poliurică; necroză tubulară acută, nefrită
interstiţială.
2. Meticilina Nefrită interstiţială
3. Amfotericina B Hiperkaliurie, hipostenurie, diabet insipid nefrogenic,
hipernatriuria, NTA (necroză tubulară acută), oligurie, acidoză
tubulară renală, nefrocalcinoză.
4. Acyclovir Cristalurie, nefropatie obstructivă
5. Indometacin Scăderea fluxului sangvin renal, NTA, oligoanurie,
hiponatremie, hiperkaliemie, disgenezie nefronică in utero,
oligohidramnios.
6. Tolazolina Hipotensiune şi hipoxemie rezultând scăderea RFG, NTA,
oligurie, hematurie.
7. Agenţi
alfaadrenergici
Scăderea fluxului sangvin renal, NTA
8. Inhibitori ACE Hipotensiune, scăderea fluxului sangvin renal, NTA, disgenezie
nefronică in utero
9. Substanţa
radioopacă
Scăderea fluxului sangvin renal, NTA oligurică, proteinurie
Tamm-Horsfall, nefromegalie cu echografie similară cu cea din
boala chistică renală autosomal recesivă, creşterea excreţiei
urinare a acidului uric.
10. Cyclosporina Vasoconstricţie renală, scăderea fluxului sangvin renal şi RFG,
nefrită interstiţială
11. Diuretice de ansă Nefrocalcinoză, nefrolitiază.
Efectele
nefrotoxice ale
diferitelor
medicamente şi
toxice
Toxine
1. Hemoglobina NTA
2. Mioglobina NTA
3. Oxalatul Nefrocalcinoză, nefrolitiază, oxaloză cu IRA
4. Benzilalcool Colaps cardiovascular, NTA
5. Acid uric Cristalurie, NTA
6.Solvenţi organici Sdr. Fanconi, aminoacidurie, acidoză hipercloremică
7. Alcool (in utero) Acidoză tubulară renală distal
SUBSTANTA EFECTE RENALE
Efectele nefrotoxice ale diferitelor medicamente şi toxice - 2
Tabloul clinic şi diagnostic
• Nefrotoxicitatea se poate prezenta cu insuficienţă renală oligurică,
hematurie, proteinurie, acidoză tubulară renală, nefrocalcinoză sau
nefrolitiază, creşterea electroliţilor cu aritmii cardiace.
Testele screening depind de medicament sau de toxină şi pot
include:
• Examen de urină,
• Măsurarea concentraţiei urinare a proteinelor cu greutate
moleculară scăzută,
• Măsurarea secvenţială a creatininei plasmatice, nivelele serice a
medicamentului,
• Măsurarea diurezei,
Tratament profilactic:
• Evitarea agenţilor teratogeni (inhibitori ai enzimei de conversie),
• Ajustarea intervalului dintre administrări (aminoglicozidele,
aciclovirul),
• Selecţia medicamentelor cu cel mai bun raport risc/beneficiu
(alegerea unui tiazid mai degrabă decât a furodemidului pentru
terapia cronică a bronhodisplazia pulmonara),
• Evitarea pe cât posibil a combinaţiilor sinergice nefrotoxice.
• Dozajul medicamentelor va fi ajustat în raport de vârsta de gestaţie
şi vârsta postnatală.
Tratamentul curativ este simptomatic, trebuie corectate disfuncţiile
electrolitice şi dacă se poate va fi înlocuit cu unul mai puţin
nefrotoxic.
