Integración y transformación de los sistemas · 1 Integración y transformación de los sistemas: Un reto apasionante. Bilbao, 26 de noviembrede 2014 Dr. Joan Escarrabill Programa

1

Integración y transformación de los sistemas: Un reto apasionante.

Bilbao, 26 de noviembre de 2014

Dr. Joan Escarrabill

Programa de Atención a la Cronicidad – Barcelona Esquerra. Hospital Clínic (Barcelona)

Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio (PDMAR) & Observatorio de las Terapias Respiratorias a Domicilio (ObsTRD). FORES. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya

2

...a menos que se encuentre algo de lo que estemos absolutamente seguros, no podemos

asegurar nada.

Michael de Montaigne. Apología de Ramon Sibiuda.

Punto de partida

Retos del sistema sanitario

• Epidemiológicos.

• Demográficos:

– Más pacientes crónicos

– Más envejecimiento.

• Complejidad.

• Fragmentación del sistema sanitario

• Incremento de las expectativas del ciudadano

• Crisis económica.

• Tecnología

– Cambios en espacio/tiempo

– Big Data

Es un éxito del estado del bienestar !!!

Palancas para la “gestión

de precisión”

• Telemedicina• Estratificación• Paciente activo• Implicación de los profesionales

Una estructura sanitaria de los 70’s no sirve en el siglo XXI

Pasado Futuro

"mass medicine" "medicina de precisión"

one size fits all Medicina personalizada

Adaptado de R. Bengoa. Deusto Business School Health

5

Cooperación

Coordinación

Colaboración

Integración de servcios

Agenda

7

Tres ejes de transformación

Personas vs población

Roles profesionales

La vida real


8

De los procesos a los resultados

De los productos a los servicios

De los profesionales a los pacientes

1

2

3

9

Centrados en el paciente

Respeto• Gestión del tiempo

• Valores

Información• Para poder elegir

• Clara, inteligible y oportuna

Participación

• Incorporación estructurada de la opinión del paciente

• Decisiones personales

• Promoción auto-cuidado

Arch Intern Med 2009;169:1551-53

Decidir

Gestión del tiempo

Respeto

No se disculpan si

llegan tarde...

Me hablan como a una criatura de 3 años...

Arrogancia

Nunca se dirigen a mi por mi nombre...

Atul Gawande

Los pacientesesperan que susmédicos sean

competentesy amables


13




1

2

3

El objetivo final de la atención sanitaria es conseguir el “valor” más alto posible para los pacientes

Evaluar el servicio prestado a lo largo de todo el ciclo asistencial

15Porter ME. N Engl J Med 2010; 363:2477-2481

Todas las “piezas”

indispensables con

el mismo nivel de

calidad

El “tiempo” del paciente

no es el mismo que el

“tiempo” del profesional

El factor “tiempo” es un indicador de resultado no

de proceso

16

Oportunidades para incrementar el valor

• Reducir variabilidad innecesaria

• Mejorar la capacidad de uso de los recursos

• Proceso correcto en el lugar correcto

• Rapidez

• Evitar el despilfarro durante todo el ciclo

17

Health Affairs 2013;32:516–525

Grupos de pacientes con necesidades comunes

Equipos asistenciales

Resultados

Incentivar el incremento de valor

• Genético

• Funcional

• Social

• Genético

• Funcional

• Social

Diagnóstico de precisión

Necesidades sanitarias/sociales

Complejidad técnica

Trastornos cognitivos

Múltiples necesidades (“PCC”)

Barreras de acceso

Residencias

Frágiles (“riesgo potencial”)

Soporte post-alta

Fracaso de un órgano

Plan a largo plazo

Final de vida

Necesidades

“Caja de herramientas”

territorial


Necesidades sanitarias/sociales

Complejidad técnica

Trastornos cognitivos

Múltiples necesidades (“PCC”)

Barreras de acceso

Residencias

Frágiles (“riesgo potencial”)

Soporte post-alta

Fracaso de un órgano

Final de vida

Crisis

Intervención simple

Intervención

ambulatoria intensiva

Necesidades

“Caja de herramientas”

territorial

Problema nuevo

Claudicación

del cuidador

Alternativas para ofrecer los servicios

• Genético

• Funcional

• Social

• Genético

• Funcional

• Social


Plan a largo plazo


21

Arch Gerontology & Geriatrics 2014;58:37–42

Una gran parte de las necesidades no

cubiertas se encuentran en el ámbito

psicosocial

Camberwell Assessment of

Need for the Elderly (CANE)

Reynolds, T et al. Br J Psy 2000;176:44–452


22




1

2

3

N Engl J Med. 2009;361:109-12

• De todo el proceso, no de cada intervención

• Resultados que informen de la calidad global del proveedor

• De todo el proceso, no de cada intervención

• Resultados que informen de la calidad global del proveedor

Resultados

The Outcome Measures Hierarchy

Porter EM. NEJM 2010;363:2477-81

Aspiraciones

25

El mejor???

La media

goodenough

Centrados en condiciones, no en

procedimientos

Outcomes que interesen a los

pacientes

26

Valor =Outcomes

Coste

Porter ME. NEJM 2010;363:2477-81

27

El estado de malestar indicido por la amenaza de la pérdida de integridad (intactness) o desintegración de la persona, independientemente de su causa

Pérdida de control

Sufrimiento

Suffering as a focus

28

Diagnóstico y tratamiento

Hay que mitigarlo

Organización de la atención

No debe generarse

Dos situaciones que generan sufrimiento….

Se puedeevitar

Fuentes de sufrimiento

Asociado al diagnóstico

Control de síntomas

Pérdida de función

Ansiedad por el impacto del diagnóstico

Asociado al tratamiento

Dolor post-operatorio

Efectossecundarios

Miedo en relacióna la obtención de

los resultadosesperados

Miedo a la párdida de

control

Asociado a la prestación del

servicio

Rretrasos en la identificación de

la fuente del dolor

Erroresdiagnósticos

Miedo a la poca coordinación

Esperasinnecesarias

Comunicacióninapropiada

29

30

Int J Qual Health Care. 2014 Aug 9. pii: mzu071.

La calidad de los programas es variable y la evaluación es parcial

Mejoran algunos outcomes (pero no de una manera global)

No queda claro que componentes del programa se deben priorizar

Es preciso evaluar la replicabilidad de los estudios

Individuales

Programas

Estrategias

Población

Big Data

Beneficios para el

paciente

Datos de población atendida

Indicadores clave de proceso & Relación con el sistema de financiación

Indicadores generales

PARADOJA: Buenos

resultados sin impacto en la

población

Contrato

Resultados de la atención prestada

Análisis de grandes

cantidades de datos para

buscar correlaciones y probabilidades

La suma de casos no permite extrarer

conclusiones generales

No es podemos inferir relaciones de

causalidad

No sabemos si es escalable


32




1

2

3

Competentes y amables

Ciclo asistencial

VALOR para el paciente

Agenda

33



Roles profesionales

La vida real

La medicina del futuro

ReactivaReactiva ProactivaProactiva

34

4 P Medicine

Preventiva

Predictiva

Personalizada

Participativa

35

Ronald M. Epstein et al. Health Affairs 2010;29:1489–1495

Un consenso sobre unaaproximación a la atención que vamás allá del simple consentimientoinformado referido a un tratamientoespecífico

Compartir

Información

Deliberación

“Espíritu”

36

Science 2007;316:889-893.

The 16% of adults who are homozygous for the risk allele weighed about 3 kilograms more and had 1.67-fold increased odds of obesity when compared with those not inheriting a risk allele

FTO gene = fat mass and obesity associated gene

37

N Engl J Med 2007;357:370-9.

38

N Engl J Med 2007;357:404-7.

Incremento del riesgo de obesidad

67%

FTO gene

171%Amigos

39

Am J Prev Med 2012;42:639–45

Balance en las estrategias de implementación de las intervencionestanto a nivel problacional comoindividual:

� Maximizar los beneficios,� Minimizar el daño,� Evitar costos innecesarios.

P5 = Perspectiva poblacionalPrematuretranslation

Lost in translation

40

¿La misma GPC para toda la población?

¿La misma dosis de un fármaco para toda la población?

BMJ 2012;345:e5915 doi: 10.1136/bmj.e5915

Health Affairs, August 21, 2014.

GenéticaHábitosCircunstancias socialesAmbienteAtención sanitariaAtención durante la infanciaEducación

Además de los indicadores individuales de salud hay que medir los outcomes desde una

perspectiva poblacional. Importancia de los servicios sociales

Inversiones en la primera infancia

NEJM 2014;371:1273-6

La esperanza de vida va por barrios

Les Corts85,6 anys

Ciutat Vella80,6 anys

5 paradas de metro representan 5 años de esperanza de vida

www.bcn.cat/estadistica/catala/dades/anuari/pdf/cap02.pdf

43

Hasta ahora, los paises conuna provisiónmás social de la atención sanitaria y con altitudes menos individualistas teenenmejores resultados en salud a nivel de todas las clases sociales.

¿De qué manera se puede hacer un

balance entre el individuo y la

comunidad al hablar de la atención

sanitaria?

44

Better value through population

and personalised medicine.J A Muir Gray. Lancet 2013;382:200-1

Efectividad

Calidad

Seguridad

Valor

PresonalizadaMedicina

poblacional

Evidencia a medida

� Biomarcadores� Valores personales� Situación clínica� Contexto

Responsibilidades sobre la

población atendida

� Evitar desigualdades� Distribución de recursos

45

Un par de dudas respecto a la personalización en el ámbito de la

cronicidad

¿La personalización aumenta la variabilidad?

¿El modelo de negocio que utilizamos es el adecuado?

Variaciones en la práctica clínica

46

Science 1973;182-1102-09

� Hay una gran variabilidad en los recursos disponibles, la utilizaciónde servicios y en el gasto.

� Las variaciones indican que hayuna considerable incertidumbresobre la efectividad de los servicios sanitarios

Variabilidad en procedimientos quirúrgicos

47

Source: Methodology of Atlas of Variations in Medical PracticeCatalan Agency for Quality and Healthcare Assessment (AQuAS)http://goo.gl/wwI6jh

48

Ann Intensive Care. 2014;4(1):2. doi: 10.1186/2110-5820-4-2

OD: Tasas estandarizadas 2012/13

p(14): 120.17

p(86): 367.99

Ciutat de Barcelona

O2 concentrador+liquid 2012

49Fuente:

AIS-BE: Oxigenoterapia domiciliaria 2014

50

0,0

50,0

100,0

150,0

200,0

250,0

300,0

350,0

400,0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Total

163,3

112,8

388,1

220,4

158,2

44,4

216,4 224,1

157,9

107,3

133,3

162,9

OD: Prevalencia/100.000 hab

Font:

51

Los requerimientos darwinianos de la variabilidad

Copiosa

Bajaintensidad

En todasdirecciones

Charles Darwin

(1809-1882)

El modelo de negocio

� Organizado por ámbitos

� Fragmentación de la provisión

� Enfoque por especialidades / órganos

� Horario escolar

� Tendencia a hacer aquello que se sabe (que no necesariamente coincide con lo que se necesita).

� Abordaje secuencial de los problemas

52

Medicina personalizada

Enfocados a resultados

53

Medicina de precisión

Pla de cuidados:

adherencia

Disruptive business model

• Cambios en el rol de los profesionales.

• Implicación de nuevas profesiones

Modelo conceptual en el marco de la atención a la cronicidad

54


Paquete de cuidados (personal)

Herramientas (locales)

Avaluación

Thorax. 2013 ;68:687-90.


© Agustí & Escarrabill


55

Avaluación

Personal

Intervenciones

Población

Paquete de cuidados/ Adherencia

Necesidades

Herramientas

Diagnósticp de precisión

Genético Funcional Social

© Escarrabill, Agustí, Espaulella. 2014

Agenda

56



Roles profesionales

La vida real

57

Los “secretos” de Google....

58

Enlaces Redes

Pocosintermediarios

Detalles

Respeto a lo pequeño

Las palabras clave...

Escuchar

Innovación

Transparencia

Rapidez

Sin (demasiado) control

Información accessible

Sencillez59

Confianza Redes Enlaces

60

Las decisiones más importantes de nuestras vidas se relacionan con la selección adecuada de los links y los hubs

The Economist (June 2th, 2012)

Squeezing out the doctor

Habilidades no técnicas

BMJ 2009;339:b3595

Habilidades no técnicas relacionadas con la atención a la cronicidad

Investigación cualitativa:Habilidades no tácnicas

y cronicidad

2010

Atención centrada en el

paciente

Trabajo y organización

Competencias relacionales

Aten Primaria. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2014.02.009

64

Aten Primaria. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2014.02.009

65

1. Atención centrada en el paciente

2. Trabajo y organización

3. Competencias relacionales

Agenda

66



Roles profesionales

La vida real

Población

67

534.955 habitantes21% > 65 años

19 Equipos AP4 hospitales26 Farmacias comunitarias

Barcelona Esquerra

68

¿De qué manera un hospital terciarioenfoca el problema de la cronicidad?

2002-2012

10 de los 50 artículos españolesmás citados son del HC

Borras los límitesentre el HC y la

Atención Primaria

Tecnologies de la comunicación

Procesosdesarrolados des de

el criterio clínico

Hospital dual

Datos del Hospital Clínic

69

41.373 altas

Edad media: 55,8 años

56,1% mujeres

Estancia media: 5,5 días

25% ...de los pacientes ingresados tienen más de 75 años

Ingresan POR una enfermedad crònica

• 8%

Ingresan CON una emfermedad crónica

• 59%

Ejes principales

70

Comunidad

Valor

Resultados

Los más cerca de casa Difuminar los límites entre el hospital y la comunidad

Centrados en el paciente“Experiencia del paciente”

NEJM 2013;368:201-3

Incluye la eficienciaEvitar el despilfarro

Porter EM. NEJM 2010;363:2477-81

Valor =

Outcomes

Coste

Atención a la cronicidad

71

Diabetes

DebutEdad + HbA1cInsulinización

Post alta

IC

EPOC

Atención integrada

Frágil

Evaluación OD

Transtornoscognitivos

HIV / onco-hem… ..

3 políticas compartidas entre el Hospital & Atención Primaria

Programas y Políticas

72

Programas

• “Oportunistas” = relacionados con problemas a resolver:• Integración de los especialistas

• Mejorar la comunicación

• Atención a las urgencias leves/moderadas

Políticas

• Estrategias a largo plazo para mejorar la atencióncompartida entre el hospital y la atención primaria

Post-alta EPOC & IC

73

Estrattificación en 3 grupos según la gravedad

1 & 2

• Seguimiento por AP con soporte de los especialistas en la comunidad

3•Seguimiento hospitalario

Punto de partida: 181.000 hab.35% de la población

del AIS-BE

Lecciones aprendidas

• Mejoría de la comunicación entre AP y hospital.

• Necesidad de simplifcar la información recogida.

• Revisar los criterios de estratificación

Programa de debut de la diabetes

74

Objetivos

• Identificar correctamente a los pacientes.

• Mejorar el tratamiento y disminuri las complicaciones

• Estandarización de un programa educativo

Educación grupal 3 sesiones (1,5-2 h / semanales)70% terminan el programa educativoBuena evaculación (contenidos & utilidad)

75

Variable Visita basal (n=126) Visita 4-6 m (n=110) Visita final (n=125)

Glicemia 142 [125-180] 120 [103-134]* 116 [103-130] *

HbA1c 7,2 [6,6-9,2] 6,3 [6-6,8] * 6,2 [5,8-6,7] *

∆ HbA1c (total) 0 [0-0] 0,9 [0,3-2,4] * 0,9 [0,4-2,5] *

HbA1c <7 42 (44,2%) 77 (81,1%) * 80 (84,2%) *

HbA1c 7-8 14 (14,7%) 15 (15,8%) 12 (12,6%)

HbA1c >8 39 (41,1%) 3 (3,2%) 3 (3,2%)

Metabolic control: glycemia & HbA1c

Oxigenoterapia domiciliaria como un modelo de atención al paciente crónico complejo

• Alto porcentaje de indicación inapropiada.

• Adherencia mejorable

• Ausencia de visión global del plan de cuidados

• Múltiuples stakeholders

• Sin implicación de todos los stakeholders.

• Sin información compartida

• Tecnología intrusiva en el domicilio

76

Situación

Rediseño de todo el proceso

Indicación Validación Estratificación Seguimiento At domiciliariaRespuesta a problemas

77

Atención centrada en la persona

Educación, información & soporte a las decisiones

Modelo transicional

Atención geriátrica

Atención farmacéutica

Sistemas de información

Políticas compartidas

78

2003 2012

Políticas

Información, educación y soporte a las

decisiones

Atención geriátrica

Transitionalcare

Síndrome confusionalPolimedicaciónMultimorbilidades

Educación terapéuticaSoporte a las decisiones Experiencia del paciente

Trasiciones internasDischarge planningNuevos tratamientos

NEJM 2013;368:201-3

Bray-Hall ST. Ann Intern Med. 2012;157:448-9

79

Información y educación terapéutica

� Inventario de material

� Conocer los programas de educación estructurados

� Ver duplicidades/dèficits/inexactitudes

� Plantear proyectos compartidos

325 materiales, 70 actividades educativas, 37 programas estructurados

� La mayoría (86%) dirigidos a procesos crónicos.

� 69% de los materiales se consideran aceptables

� Creación de un grupo de trabajo (GTIET)

� Propuesta de diseño de un programa formativo en metodología de la educación terapéutica.

� Compartir el proyecte con los pacientes (patientsincluded)

81

1er curso de metodología de la

educación terapéutica

GTIET: Grupo de trabajo de información y

educación terapèutica

Evaluación legibilidad lingüística INFLESZ/ Fernández Huertas

� Contenidos� Legibilidad tipográfica� Legibilidad lingüística� Testar el producto con los pacientes

www.legibilidad.com/

Reunión con asociaciones de pacientes para compartir las ideas alrededor de la información y la educación terapéutica

23.10.2014

82

Walsh et al. BMJ 2014;348:g188 doi: 10.1136/bmj.g188

� Los pacientes, cuando reciben informaciónapropiada, escogen alternativas más “conservadoras” (y menos costosas).

� Hay incertidumbres respecto al impacto en el conjunto del sistema.

� Se necesitan más estudios para no crear falsasexpectativas.

• Información & educación• Experiencia del paciente• Soporte a la toma de decisiones

Modelos transicionals

83

Identificar las alternativas para facilitar el alta desde urgencias:

� Hospitales de día• ICT• Medicina• Diabetes

� Atención integrada� Atención intermedia� Soporte Atención Primaria

Intervención precoz en la evaluación pre-operatoria

1

2

84

Arch Intern Med. 2012;172:405-11

85

NEJM 2013;368:201-3

Coulter A, Locock L, Ziebland S, Calabrese J. BMJ 2014;348:g2225 doi: 10.1136/bmj.g2225

“No es ético preguntar a los pacientes sobresus experiencias si estos comentarios son ignorados”

¿Cuál es nuestra visión del abordaje de la cronicidad?

86

Normas rígidas Navegar por un canal

Énfasis en lo que debe hacerse

Énfasi en lo que NO debe hacerse

EstandarizaciónTodos igual

Personalización(Varibilidad entre los límites)

Mensaje para llevarse a casa

87

Fuerza

Equilibrio

Valor

Sensatez

Muchas gracias

por su atención

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