Intenzívna medicínaIntenzívna medicína

Romanová Ľubomíra

Respiračná insuficienciaRespiračná insuficiencia

• Stav nedostatočného dýchania, v ktorom sa parciálne tlaky dýchacích plynov pohybujú mimo rozmedzia Hypoxémia pO2 < 9 kPa

• Ukazovateľ oxygenačnej funkcie pľúc

Hyperkapnia pCO2 < 6 kPa

• Ukazovateľ ventilačnej funkcie

Respiračná acidóza pH < 7,35

Terminológia respiračnej Terminológia respiračnej insuficiencieinsuficiencie

• Ventilačné zlyhanie – zlyhanie hrudníka Zlyhanie svalovej pumpy

spôsobuje alveolárnu ventiláciu s hypoxémiou a hyperkapniou

• Oxygenačné zlyhanie – pľúcne zlyhanie

porucha na úrovni alveolov a výmeny plynov medzi alveolom a kapilárou

Respiračná insuficienciaRespiračná insuficienciapatofyziológiapatofyziológia

• Globálna respiračná insuficiencia – hypoxémia a hyperkapnia Pľúcne príčiny

• CHOPN,ťažká astma, obštrukcia DC, ťažké ARDS

Mimopľúcne príčiny• Porucha CNS a nervov,

nervovosvalové spojenie, poruchy svalova pohrudnice

• Parciálna respiračná insuficiencia - hypoxémia Nerovnomerná alveolárna

ventilácia• Atelektáza, pneumónia,

astma Porucha difúzie

• Fibróza pľúc, kardiogénny edém pľúc, ARDS

Porucha perfúzie Embolizácia, pľúcne

skraty, porucha kapilár pľúc

Akútny syndróm dychovej tiesneAkútny syndróm dychovej tiesneARDSARDS

• Difúzna bunková dysfunkcia pľúcneho parenchýmu vyvolaná celkovou zápalovou reakciou na priame, či nepriame poškodenie

• Kritéria ARDS Rýchly nástup Porucha oxygenácie Na rtg pľúc bilaterálne

infiltráty PCWP ≤ 18 torr alebo

neprítomnosť ľavostranného zlyhania

• Priame poškodenie Kontúzia pľúc Aspirácia kyslého

žalúdočného obsahu Difúzna infekcia pľúc Inhalácia toxických pár Inhaláci horúcich pár a

plynov embolizácia

• Nepriame poškodenie Sepsa Polytrauma Pankreatitídy Transfúzie Kardiopulmonálny bypass

Terapia ARDSTerapia ARDS

• Odstránenie vyvolávajúcej príčiny Liečba sepsy, odstránenie nekróz pankreasu

• Liečba pľúcnej dysfunkcie UPV s PEEP – positive end exspiratory pressure

• Obeh PCWP na dolnej hranice, diuretiká aj za cenu katecholaminov

na udržanie perfúzie

• Ovplyvnenie infekcie Cielená liečba infekcie

• Pronačná poloha Mení sa priaznivo – ventilačno –perfúzny pomer v zónach No vo vdychovanej zmesi

Kritická astma bronchiale – status Kritická astma bronchiale – status astmaticusastmaticus

• Hyperaktívne dýchacie cesty Alergické, anafylaktické, neznáme

• Pretrvávanie obštrukcie dýchacích ciest Edém Spazmus Hypertrofia hlienových žliazok a zátky Príznaky:

• Exspiračné pískoty – čím horší stav tým väčšie ticho – zamknuté pľúca

• Hypoxémia s tachypnoe a zvýšenou dychovou prácou so zapojením inspiračných dýchacích svalov

• Tachykardia, pulsus paradoxus• Pulzná oxymetria – nízke hodnoty

Kritická astma bronchiale – status Kritická astma bronchiale – status astmaticus - terapiaastmaticus - terapia

• Kyslík Saturácia viac ako 95%

• Nebulizácia mimetiká Bronchodilatancia p I.línie Ventolin, Berotec – tachykardia

a tremor

• Anticholinergiká Atrovent - synergizmus

• Kortikoidy Vysoké dávky až 1000mg/ 24 hod – aj niekoľko dní

• Aminofylin 3mg/kg asi polovica ako predtým

• Magnesium, heliu, anestetiká – ketamin, halotan, hydratácia, ATB, bronchoalveolárna laváž

PneumothoraxPneumothorax• Prítomnosť voľného vzduchu medzi pleurálnymi listami –

zrušenie fyziologického podtlaku – pľúca kolabujú do nevzdušnej hubovitej masy – parciálne/kompletne Redukuje sa dýchacia plocha Klesá saturácia kyslíka Menia sa plniace tlaky pravého srdca Zväčšuje sa AV pľúcny skrat Mení sa postavenie mediastina a orgánov v ňom

• Spontánny, Traumaticky, Arteficiálny• Jednostranný – parciálny , kompletný / obojstranný

• Zatvorený, otvorený, tenzný

Umelá pľúcna ventiláciaUmelá pľúcna ventilácia• Podpora až náhrada

niektorých zložiek dýchacieho systému so snahou vymieňať dýchacie plyny Ventilácia pozitívnym

pretlakom – väčšina ventilátorov

Ventilácia negatívnym tlakom – železné pľúca

Trysková ventilácia Oscilačná ventilácia

Ciele umelej ventilácie pľúc - fyziologickéCiele umelej ventilácie pľúc - fyziologické

• Podpora výmeny plynov v pľúcach Podpora alveolárnej ventilácie, podpora artériovej oxygenácie

• Zvýšenie pľúcneho objemu Zvýšenie roztiahnutia pľúc a respiračnej plochy

• ↓ atelaktázy, ↑ oxygenácia, ↑compliance,, schopnosť expektorovať

Zvýšenie FRC – funkčnej reziduálnej kapacity

• Zníženie dychovej práce Zlepšiť pacientovo dychové úsilie, keď jeho neúčinné

Ciele umelej ventilácie pľúcCiele umelej ventilácie pľúcklinickéklinické

• Zvládnuť hypoxémiu• Zvládnuť respiračnú

acidózu• Zvládnuť dychovú tieseň• Prevencia atelektáz• Zníženie únavy dychového

svalstva• Umožnenie celkovej

naestézie• Zníženie celkovej/

myokardiálnej spotreby kyslíka

• Zníženie vnútrolebečného tlaku

• Stabilizácia hrudnej steny

Akútny koronárny syndrómAkútny koronárny syndróm

• Determinanty obehu Cirkulujúci objem

• Nárat krvi k srdcu Tónus ciev – odpor ciev

• Sympatikus• Renin – angiotensin• vasopresin

Srdcový výdaj• Frekvencia• Inotropia (SV)

• Akútny IM Ireverzibilné poškodenie

myokardu s oklúziou koronrnej artérie

• Diagnóza Bolesť na hrudi, , dušnosť,

synkopa, EKG – elevácia ST a Q

vlna Troponin I a T Echokardiografia –

hypokinéza, dyskinéza - steny

Terapia akútneho IMTerapia akútneho IM

• Prednemocničná Polosed Podávanie kyslíku Tíšenie bolesti

• Opiát, nitráty, betablokátor

Prevencia a terpia arytmii• Amiodaron, atropin

Terapia zlyhávania ĽK• Furosemid, isoket, morfin

Trombolýza ?

• Nemocničná Otvorenie uzavretej cievy

• Trombolýza - streptokináza a altepláza

• PTCA – perkutánna transluminálna koronárna angioplastika

Betablokátory, ACE inhibítory, amiodaron

Komplikácie a IMKomplikácie a IM• Poruchy srdcového rytmu

Fibrilácia komôr – defibrilácia Extrasystoly a tachykardie –

amiodaron Bradykardia – atropin,

dopamin Blokády vedenia -

kardiostimulátor• Pľúcny edém

Furosemid, morfin, isoket, dobutamin, PEEP, vysokofrekvenčná ventilácia

• Kardiogénny šok Katecholaminy, diuretiká,

vazodilatancia

Zlyhanie Zlyhanie srdcasrdca

• stav neschopnosti srdca zabezpečiť adekvátny prietok krvi napriek žilovému návratu a uplatneniu kompenzačných mechanizmov

1. zlyháva kontraktilita myokardu alebo relaxácia myokardu

2. zvyšuje sa preťaženie srdca3. poruchy rytmu vedú ku kontrakčnej slabosti 4. srdcového výdaja a žilového návratu

aldosterón, noradrenalín, angiotenzín, prekrvenie obličiek hypervolémia záťaž srdca

ŠokŠok

• Akútne obehové zlyhanie s neadekvátnou distribúciou a perfúziou vo vzťahu ku metabolickým požiadavkám tkaniva vedúcich ku generalizovanej bunkovej hypoxii

1. hypovolemický1. hemoragický2. dehydratácia3. popáleniny4. extravazácia5. anafylaktický

2. kardiogénny3. obštrukčný

1. tamponáda srdca2. embolizácia3. aneuryzma

4. distribučný1. septický2. toxický

AkútneAkútne obličkovéobličkové zlyhaniezlyhanie

• Náhle zlyhanie funkcie obličiek v priebehu hodín a dní Pokles glomerulárnej

filtrácie• Oligúria/anúria

Prevodnenie• Pľúcny edém

Hyperkaliémia• Poruchy srdcového rytmu

Hromadenie dusikatých látok

• Prerenálne Šok, hypovolémia,

zlyhanie srdca

• Renálne Ischémia a toxicita

• Akútna tubulárna nekróza

• Postrenálne Obštrukcia močovodov Porucha na úrovni

močového mechúra a uretry

DiagnózaDiagnóza a a liečbaliečba

• Anamnéza Opuchy, množstvo moča

• Fyzikálne vyšetrenie• Laboratórne vyšetrenie

Urea, kreatinin, klirenc

• Ultrazvukové vyšetrenie obličiek

• Doplnenie iv objemu• Obnovenie perfúzneho

tlaku MAP 80 mmHg• Manitol• Kontinuálny furosemid• Dopamin• Dialýza –

Kontinuálna intermitentná

Diseminovaná intravaskulárna Diseminovaná intravaskulárna koaguláciakoagulácia

• Narušenie rovnováhy medzi jednotlivými zložkami hemostázy

• Prienik substancií aktivujúcich zrážanie krvi do obehu, aktiváciu koagulácie, zlyhanie inhibičných mechanizmov koagulácie s vychytávaním a spotrebovaním zrážacich faktorov

• Akútna DIC – život ohrozujúci stav Mikrotrombóza s ischémiou

životne dôležitých orgánov Krvácanie

Patogenéza a terapia DICPatogenéza a terapia DIC1. Spotrebovanie faktorov

do trombov2. Strata vykrvácaním3. Problém tvorby

• I. fáza – heparin + antitrombín

• II. fáza – čerstva zmrazená plazma, trmbocyty, fibrinogén, antifibrinolytiká

Tromembolická chorobaTromembolická choroba

• Žilová trombóza a ňou podmienená embolizácia do pľúc

• Praktický význam ma chirurgické riziko Fyzikálne opatrenia –

nízke riziko Prevencia heparinom –

stredne riziko Dlhšie podávanie

heaprinom – vysoké riziko

• Trombofília• TECH príhoda• Viac ako 40 rokov• Obezita• Varixy• Dlhodoba imobilizácia, obrna

končatín• Antikoncepcia, tehotenstvo,

šestonedelie, multipara• Malignita• Veľké straty krvi• Operácia trvajúca > 2 hodiny• Devastujúce operácie• Trauma a popáleniny• CHOPN, kardiálna insuficiencia, IM,

NCMP• Zápalové ochorenie čriev• Dlhé cestovanie

Embolizácia do pľúcEmbolizácia do pľúc

• Akútna respiračná tieseň so zlyhávaním obehu spôsobená oklúziou a. pulmonalis ECHO, EKG, koagulačný

skríning Fibrinolýza, kontinuálny

heparin

• Hydratácia, katecholaminy, UPV

• Ochrana zlyhávania orgánov

Polytrauma – predklinické zhodnoteniePolytrauma – predklinické zhodnotenie

• Iniciálna diagnóza Stav vedomia – GCS – otvorenie očí, hybnosť, kommunikácia Ventilácia –dýchacioe cesty, dychová frekvencia, hĺbka dychu

• Následná diagnóza Krvácania a poranenia vonkajšie, neurologické výpadky, bolesť, palpácia hrudníka,

brucha, končatín, počúvanie dýchania, kapilárny reperfúzny test, mechanizmus úrazu• Monitorovanie

Dych, tlak, oximetria, EKG • Respiračná terapia

Kyslík, intubácia – s UPV veľkoryso u traumy hlavy a polytraumy, imobilizácia• Obehová liečba

MAP 70 -90 mmHg, kompresia zdrojov krvácania, šoková poloha u KCP hore hlava Infúzna liečba, katecholaminy

• Analgézia Opiody, ketamin, celková anestézia ( dormicum + opiát)

• Imobilizácia Golier, vakuový matrac, zapolohovanie zlomeniny

• Zábrana tepelných strát• Plynulý transport

Kraniocerebrálne poraneniaKraniocerebrálne poranenia

• Primárne poškodenie mozgu: Komocia, kontúzia, krvácanie – epidurálne / subdurálne / intraparenchymatózne

• Sekundárne poškodenie : hypoxia , hyperkapnia, hypotenzia, anémia, hypokapnia, hypo/hyperglykémia, porucha iónov a ABR

• Edém mozgu – pri poranení : syndróm vnútrolebečnej hypertenzie Zväčšenie objemu – mozog,

likvor, krv intrakraniálne Porucha prietoku krvi mozgom s

presunom štruktúr a ich následnou ischémiou

• Zaistenie DC • u všetkých bezvedomých

UPV Pozor na hyperventiláciu a

hypoventiláciu• Resuscitácia krvného obehu• Oxygenoterapia• Analgosedácia• Manitol, magnézium,

zametače radikálov O2 Kontrola ABR, ICP, art.

Tlak, jugulárnej oxymetrie, kapnometria, TT, CT kontroly, vnútorné prostredie

Akútne zlyhanie pečeneAkútne zlyhanie pečene• Vzniká zánikom

hepatocytov s poklesom ich funkcie pod kritickú hranicu a s rozvojom encefalopatie

• Vedomie• Krvácanie s koagulopatiou• Hepatorenálne zlyhávanie• Ascites• Ikterus