Upload
trinhtuyen
View
223
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
IntIntéérêt clinique rêt clinique des marqueurs biologiques des marqueurs biologiques
de la dde la déénutritionnutrition
Pauline Coti BertrandUnité de Nutrition Clinique (UNC)
CHUV - Lausanne
Conférence ARL, Lausanne 10.03.09
La malnutrition La malnutrition protprotééinoino--éénergnergéétique (MPE) est ltique (MPE) est l’’ensemble des ensemble des pathologies dues pathologies dues àà un un manque de protmanque de protééines et de caloriesines et de calories et et frfrééquemment associquemment associéé àà des des infectionsinfections
La dLa déénutrition est un apport nutrition est un apport protprotééinoino--éénergnergéétique insuffisant par rapport aux tique insuffisant par rapport aux besoins et entrabesoins et entraîînant desnant des consconsééquences quences fonctionnelles nfonctionnelles néégativesgatives
En cas de dEn cas de déénutrition snutrition séévvèère, il y a toujours des dre, il y a toujours des dééficits nutritionnels ficits nutritionnels
spspéécifiques associcifiques associéés s fer, acide folique, vitamine Bfer, acide folique, vitamine B1212, Zn, ..., Zn, ...
DegrDegréés de ds de déénutritionnutritionpour autant que le poids soit fiablepour autant que le poids soit fiable
pas dpas d’œ’œddèème, pas dme, pas d’’ascite, ascite, ……
DDéénutrition absentenutrition absenteperte de poids < 10% perte de poids < 10%
DDéénutrition modnutrition modéérrééeeperte de poids 10 perte de poids 10 -- 20%20%
DDéénutrition snutrition séévvèèrereperte de poids > 20%perte de poids > 20%IMC (BMI) < 16 kg/mIMC (BMI) < 16 kg/m22
CaractCaractééristiques majeuresristiques majeures
pprréévalencevalence éélevlevééeeeenfantsnfants -- adultesadulteslle plus souvent infrae plus souvent infra--cliniquecliniquemmarasmearasme -- kwashiokorkwashiokor
cconsonsééquencesquences mméédicales sdicales séévvèèresresccooûûtt trtrèès s éélevlevéé
MarasmeMarasme
MaigreurMaigreurPeau sur les osPeau sur les osHypotrophie musculaireHypotrophie musculaireHypotrophie du tissu adipeux sousHypotrophie du tissu adipeux sous--cutancutanééIrritabilitIrritabilitééApathie, tristesse, dApathie, tristesse, déépressionpression
PrPréévalencevalence
DDéénutrition snutrition séévvèèrere (perte de poids > 20%)(perte de poids > 20%)±± 10 %10 % dans les CHU des pays ddans les CHU des pays dééveloppveloppééss
Lausanne / CHUVLausanne / CHUVEnfants avec cancerEnfants avec cancer 18 %18 %
Adultes > 65 ans en chirurgie viscAdultes > 65 ans en chirurgie viscéérale rale (1998)(1998) 12 %12 %Adultes en attente de transplantation de foie Adultes en attente de transplantation de foie (2005)(2005) 28 %28 %Adultes en chirurgie septique Adultes en chirurgie septique (2005)(2005) 42 %42 %
Adultes en dialyse rAdultes en dialyse réénale nale (2008)(2008) 18 %18 %
ZollikerbergZollikerbergZollikerberg
ZimmerbergZimmerbergZimmerberg
WinterthurWinterthurWinterthur UsterUsterUster
LiestalLiestalLiestal AltstättenAltstAltstäättentten
NidwaldenNidwaldenNidwalden
Dr R. Imoberdorf
> 10.000 patients de médecine interne
• Obstacle à l’alimentation par la bouche• Maladie grave
• infection - inflammation (agression) • maladie de Crohn• cancer• insuffisance rénale chronique terminale• intestin court• maladie coeliaque• chimiothérapie• gastrite alcoolique• IC à haut débit• hyperthyroïdisme
• Autre• anorexie mentale
PathogPathogéénnèèsese
anorexie
syndrome de malabsorption généralisée
vomissements chroniques
hypermétabolisme
100
90
80
70
60
50
% du poids de forme
temps
Anémie Hypoalbuminémie
Diminution de l’immunité cellulaire Bronchopneumopathie
Faiblesse pour marcher Infection urinaire
Faiblesse pour s’asseoir Escarres
Mort
Histoire naturelle de la Histoire naturelle de la ddéénutritionnutrition
adapté de Heymsfield SB et al. Ann Intern Med 1979;90:63-71
ObObèèsesses
Infections (%)Infections (%)ddéénutritionnutrition
aucune modérée sévère0
10
20
30
40
50
60
70
aucune modérée sévèreselon Willcutts et al., 1980
dénutrition présente
dénutrition absente
MortalitMortalitéé x 2,5 chez la personne âgx 2,5 chez la personne âgéée e ddéénutrienutrie
205 PA admises en m205 PA admises en méédecine interne et suivies decine interne et suivies pendant 9 mois dpendant 9 mois d’’âge moyen 75 ans (+/âge moyen 75 ans (+/-- 1) 1)
Cederholm.Am J Med 1995
MortalitMortalitéé accrueaccrue
p < 0.001
mortalité(%)
44 -
18 -
9 mois
DMS et coDMS et coûûttàà pathologies identiquespathologies identiques
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dénutrition aucune modérée sévère
DMS moyenne 8.2 10.2 15.6
DMS accréditée 10.0 10.3 10.7
Coût hospitalier 7.700 US 14.200 US* 16.700 US*
* p<0.001 par rapport aux patients sans dénutritionselon G. Robinson. Impact of nutritional status on DRG length of stay.J Parent Ent Nutr 1987;11:49-51
CoCoûûts de la dts de la déénutritionnutrition
CapacitCapacitéé fonctionnellefonctionnelleDDéépendancependance
SSoins oins àà domicile plus souvent domicile plus souvent nnéécessairescessaires
IInstitutionnalisationnstitutionnalisation plus plus frfrééquentequente
Romagnoni. Aging 1999Cinda. J Am Diet Assoc 1997
Gleason. Nutr 1996
Le marqueur de la dLe marqueur de la déénutrition ?nutrition ?
IdIdééalement doit être simple, peu invasif, peu alement doit être simple, peu invasif, peu couteux, sensible, spcouteux, sensible, spéécifiquecifique
DDéépendre essentiellement de lpendre essentiellement de l’é’état nutritionneltat nutritionnelDDéétecter tecter prpréécoccocéémentment une faible variationune faible variation
DemiDemi--vie courtevie courtePeu sensible Peu sensible àà des facteurs non nutritionnelsdes facteurs non nutritionnels
Evaluation nutritionnelleEvaluation nutritionnelle
LL’’éétattat nutritionnelnutritionnelLes Les consconsééquencesquences de la de la ddéénutritionnutritionLes Les causescauses de la dde la déénutritionnutritionLe traitement nutritionnelLe traitement nutritionnel
IndicationIndicationefficacitefficacitéé
Fait partie dFait partie d’’une une éévaluation globale de valuation globale de ll’é’état nutritionnel qui vise tat nutritionnel qui vise àà ddééterminerterminer
Maladie
Anabolisme - Catabolisme
ÉÉtat mtat méétaboliquetabolique
Masse musculaire
ÉÉtat nutritionneltat nutritionnel
Entrées – Pertes – Besoins
Diagnostic nutritionnelDiagnostic nutritionnel
DDéénutrition nutrition sséévvèèrere / mod/ modéérrééeeDDéénutrition nutrition chronique / aiguechronique / aigue
DDéénutrition nutrition protprotééinoino--éénergnergéétique tique = adaptation= adaptationApports insuffisantsApports insuffisantsÉÉpargne relative des rpargne relative des rééserves protserves protééiques / adipeusesiques / adipeuses
DDéénutrition protnutrition protééiqueique = pronostic vital menac= pronostic vital menacééApports insuffisantsApports insuffisantsCatabolisme majeurCatabolisme majeur
DDééficit spficit spéécifique en micronutrimentcifique en micronutriment
Globaleanamnèse médicale et alimentairepoids, taille, BMI examen physique dirigé
Outils de lOutils de l’é’évaluation nutritionnellevaluation nutritionnelle
Capacitéfonctionnelle
musculaireimmunitairecognitive…
Composition corporelle
PCT, CMBbio-impédancemétrie (BIA)absorptiométriebiphotonique (DEXA)
Les marqueurs biologiquesLes marqueurs biologiques
IntIntéérêt pour la prise en charge de la drêt pour la prise en charge de la déénutritionnutrition
DiagnosticDiagnosticprpréécoce = coce = infracliniqueinfraclinique ??tardif = stardif = séévvèèrere
Pronostic Pronostic TraitementTraitement
Marqueurs de la dMarqueurs de la déénutritionnutrition
AlbuminémiePréalbuminémieRetinolRetinol BindingBinding ProteinProtein RBPRBPTransferrinTransferrinéémiemie
IGFIGF--11
Marqueurs protMarqueurs protééiques en routine iques en routine cliniqueclinique
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------½ vie intérêt dosage
Albumine 20 j dénutrition chronique vert> 35 g/l pronostic vital bromocresol
pronostic fonctionnel
Préalbumine 2 j dénutrition débutante immuno> 300 mg/l renutrition turbidimétrie
Etat inflammatoire / état d’hydratation / fonction hépatique
Bach-Ngohou et al. Ann Biol clin 2004;62:395-403.
Dénutrition Inflammation
PALB ALB +PALBALB +PALB
OROORO
Mixte
Profils protProfils protééiques nutritionnelsiques nutritionnels
Domicile Hôpital
AlbuminAlbuminéémie et mortalitmie et mortalitéé
Hypoalbuminémie est aussiNégativement corrélée au nombre de complications infectieusesAssociée à sortie en institution
Gariballa et al. Am J clin Nutr 1998; 68:275-81.
P < 0.0001
201 patients
avec AVC
AlbuminAlbuminéémie prmie préé--opopéératoire et ratoire et morbiditmorbiditéé postpost--opopéératoireratoire
Kudsk et al. JPEN 2003; 27:1-9.
526 patients avec cancer et chirurgie majeure
oesophage
pancreas
estomac
colon
AlbuminAlbuminéémie et comie et coûûts de santts de santéé
Kudsk et al. JPEN 2003; 27:1-9.
Séjour hospitalier
Séjours aux SI
Durée du jeûne
Patients sans complications
Patients avec complications
Patients avec albuminémie < 32,5 g/dL
•⇑ durée total de séjour hospitalier
•⇑ durée de séjour aux SI
•⇑ du jeûne post-opératoire
Indices Indices clinicoclinico--biologiques biologiques pronostiques pronostiques
PINI Pronostic inflammatory and nutritional index
(CRP × Orosomucoïde)/(Alb × TTR)
NRI Nutritional risk index
1,519 × (Alb) + 41,7 × (poids actuel/poids usuel)
PNI Prognostic nutritional index (en pourcentage)
158 – 1,66 (Alb) – 0,78 (PCT) – 0,20 (TFN) – 5,8 (HSR)
Indice de Maastricht
20,68 – 0,24 (Alb) – 19,21 (TTR) – 1,86 (Ly)–0,04 × poids idéal
Marqueur de composition corporelleMarqueur de composition corporelle
CrCrééatininurieatininurie / 3 jours/ 3 joursCrCrééatine atine …… crcrééatinineatinineCorrCorréélation lation àà la la masse masse musculairemusculaire1 g 1 g crcrééatininurieatininurie / 16/ 16--19 kg 19 kg de muscle en situation de muscle en situation mméétabolique stabletabolique stable
Bilan azotBilan azotéé …… balance mbalance méétaboliquetabolique(P ing(P ingéérréées / 6,25) es / 6,25) -- ((azote urinaireazote urinaire + 2+ 2**) ) en en g/24hg/24h
* pertes azot* pertes azotéées fes féécales et insensiblescales et insensibles
(P ing(P ingéérréées / 6,25) es / 6,25) -- ((ururéée urinairee urinaire + 2*) + 2*) en g/24hen g/24h* * ururéée urinaire = 80e urinaire = 80--90% azote totale urinaire + ammoniaque + 90% azote totale urinaire + ammoniaque + crcrééatinine + acide uriqueatinine + acide urique
Catabolisme protCatabolisme protééique musculaire ique musculaire …… ddéénutrition nutrition chronique / chronique / renutritionrenutrition efficaceefficace3 3 mmééthylhistidinethylhistidine urinaire / 3 joursurinaire / 3 jours
…… adaptation au jeadaptation au jeûûne prolongne prolongéédiminution lors de la rdiminution lors de la rééalimentation lors alimentation lors dd’’hypercatabolismehypercatabolisme
Anabolisme protAnabolisme protééique ique …… renutritionrenutrition efficaceefficace
Marqueurs du mMarqueurs du méétabolisme prottabolisme protééiqueique
DDéénutrition snutrition séévvèère: tout est dre: tout est dééficitaireficitaireIntIntéérêt ? du marqueur biologique pour rêt ? du marqueur biologique pour
le diagnosticle diagnostic
Suivi nutritionnelSuivi nutritionnelIntIntéérêt +++ pour lrêt +++ pour l’’efficacitefficacitéé du du
traitementtraitement
Pronostic globalPronostic globalIntIntéérêt +++ rêt +++
ConclusionConclusion
⌡⌡ 41 ans41 ansFistules cutanFistules cutanéées avec surinfection prothes avec surinfection prothèèse de lse de l’’hhéémimi--ppéérinrinéée e pour pour hhéémomo--lymphangiomelymphangiome du MIG diagnostiqudu MIG diagnostiquéé depuis 25 ansdepuis 25 ansDDéénutrition nutrition protprotééinoino--éénergnergéétique stique séévvèère, chroniquere, chronique
AsthAsthéénie, amnie, améénorrhnorrhéée, immunosuppressione, immunosuppressionAlimentation Alimentation ééquilibrquilibrééeePerte progressive de 13 kgPerte progressive de 13 kg42 kg pour 1m65 42 kg pour 1m65 …… BMI BMI àà 15 kg/m215 kg/m2Plis cutanPlis cutanéés < 5s < 5èèmesmes percentilespercentiles
⌡⌡ 34 ans34 ansAnorexie mentale Anorexie mentale depuis ldepuis l’’âge de 12 ansâge de 12 ansDDéénutrition nutrition protprotééinoino--éénergnergéétique stique séévvèère, chroniquere, chronique
AsthAsthéénie, amnie, améénorrhnorrhéée, douches froides, marche +++e, douches froides, marche +++Bonbons, purBonbons, puréée + e + kirikiri29.8 kg pour 1m68 29.8 kg pour 1m68 …… BMI BMI àà 10 kg/m210 kg/m2Plis cutanPlis cutanéés < 5s < 5èèmesmes percentilespercentiles
Cas cliniquesCas cliniques
Cas cliniquesCas cliniquesfemme 41 ans femme 34 ans
BMI20-25 kg/m2
15 10
Albuminémie35-52 g/l
32 36
Préalbuminémie200-400 mg/l
170
CRP< 10 mg/l
11 < 2
Vit B16-50 nmol/l
19
Vit B9>5 nmol/l
14.6 41
Zinc11-18 µmol/l
10