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S.Abassini1- K.Tabeliouna1- B.Khemliche1- S.Boudjahfa1- Y.Touhami1- N.Messid2- M.A.Negadi1- Z.Mentouri1
1-Service de réanimation pédiatrique- CHU Oran- Laboratoire d’accidentologie pédiatrique- Faculté de médecine
d’Oran
2-Service d’épidémiologie- CHU Oran
Intérêt de la mise en place d’un protocole de prise en
charge de la douleur aigue post traumatique chez
l’enfant à l'accueil des urgences chirurgicales
pédiatriques du CHU d’Oran
9 ème congrès de la Société Algérienne d’Evaluation et de Traitement de la Douleur-SAETD Constantine 24-25 octobre 2013
Définitions
• La douleur traumatique= Excès de nociception : Liée à une
hyper stimulation des voies de transmission
• Les lésions traumatiques chez l’enfant aux urgences peuvent
être très diverses : brûlures, lésions viscérales, morsures mais
surtout en rapport avec des plaies plus ou moins profondes et
des fractures qui sont la source de douleurs généralement
intenses Y. Meymat, F. Babre ; La douleur traumatologique aiguë : quels antalgiques ?
Archives de pédiatrie 2012; 19:45-46
Problématique
• Evaluation réelle de l’intensité de la douleur post traumatique aux urgences chirurgicales pédiatriques du CHU d’Oran et à distance de l’acte opératoire n’était pas réalisée
• Prescription antalgique médicamenteuse est rare, n’était pas systématique et très souvent non adaptée à l’intensité de la douleur
• Conséquences:
-Modifications apparentes et importantes du comportement des cris, des plaintes et des pleurs de l’enfant
-Traumatisme psychique
-Comportements phobiques
-Retards et difficultés pour accéder aux soins
Situation cruelle !!... Pourquoi ?
-Manque de moyens thérapeutiques de traitement
de la douleur aux urgences: Antalgiques pallier 2, 3 +++
-Manque d’information et de formation de tous
les acteurs impliqués dans la prise en charge de la
douleur aigue chez l’enfant
Matériel et méthodes
• Etude prospective de 11 fiches techniques remplies par le médecin prenant en charge la douleur aigue post traumatique à l’accueil du service des urgences
chirurgicales pédiatriques,
• Période: 01 juillet jusqu’au 31 aout 2013
• Cette étude entre dans le cadre:
-Laboratoire de recherche en accidentologie pédiatrique(ACCIPED)
-Thèse de doctorat en médecine(DESM)
• PROTOCOLE d’évaluation et de traitement de la douleur aigue post traumatique
• Analgésie per et post opératoire sont exclues de cette étude
Protocole de PEC de la douleur aigue post
traumatique à l’accueil des UCP
Dès l’arrivée de l’enfant douloureux;
Le médecin doit suivre scrupuleusement le protocole suivant:
1)- Installer le malade sur un lit d’hospitalisation à côté du bloc opératoire
2)- Monitorer la pression artérielle(PA), fréquence cardiaque(FC), saturation partielle en O2(SPO2), fréquence respiratoire(FR)
3)- Mettre une voie veineuse périphérique
4)- Vérifier la disponibilité des différents médicaments antalgiques dans
« LA TROUSSE D’URGENCE DOULEUR AIGUE »
Paracétamol
(Perfalgan)
Amp 1 g
10 mg/ml
Ac.Niflumique
(Nifluril)
Suppositoire
400 mg
Nalbuphine
(Nubain)
Amp 20 mg
10 mg/ml
Paracétamol codéine
(Codoliprane
Cp 420 mg
sécable
Chloridrate de morphine
(Morphine)
Amp 10 mg
1mg/ml
Lidocaine
(Xylocaine)
Amp 2%
20 mg/ml
Fentanyl
Amp
0,5 mg/10ml
Sufentanyl
Amp
0.05mg/10ml
Kétamine
(Kétalar)
Amp 250 mg
50 mg/ml
Naloxone
(Narcan
Amp 0,4 mg
0,4 mg/ml
Protocole de PEC de la douleur aigue post
traumatique à l’accueil des UCP
5)- Vérifier la disponibilité du plateau d'intubation
6)- Vérifier la disponibilité des médicaments d'urgence: Adrénaline®, Atropine®, valium®, Thiopental®…ect
7)- Donner la priorité au maintien des grandes fonctions vitales: polytraumatisme, traumatisme crânien grave, hémorragie ou détresse respiratoire.
8)- Evaluer, selon l’âge de l’enfant, l’intensité de la douleur au repos(R) avant tout soin ou examen, dans les meilleures conditions possibles de confort et de confiance, puis au moment de l’examen clinique ou de la mobilisation ou palpation de la zone douloureuse(M)
Protocole de PEC de la douleur aigue post
traumatique à l’accueil des UCP
• Enfant de moins de 6 ans :
- Utiliser l’échelle d’évaluation de l’enfant douloureux : EVENDOL en hétéro
évaluation
• Enfant plus de 6 ans :
- Utiliser l’échelle visuelle analogique: EVA en auto évaluation par le malade
Ou
- Utiliser l’échelle des 6 visages : FPS-R : Faces Pain Scale-Revised en auto
évaluation par le malade
00pt 02pts 04pts 06pts 08pts 10pts
Echelle des 6 visages
FPS-R : Faces Pain Scale-Revised
E.Fournier-charriere : Echelle des 06 visages, Site Pedialol 2009.
Fournier-charriere, Site Pedialol 2009
EVA: Echelle visuelle analogique
EVENDOL
Signe
absent
Signe
faible ou
passager
Signe moyen
ou environ
la moitié du
temps
Signe fort
ou quasi
permanent
Expression vocale ou
verbale
Pleure et/ou crie et /ou gémit
et/ou dit qu’il a mal
0 1 2 3
Mimique
a le front plissé et/ou les
sourcils froncés et/ou la
bouche crispée
0 1 2 3
Mouvements
S’agite et/ou se raidit et/ou se
crispe
0 1 2 3
Positions
A une attitude inhabituelle
et/ou antalgique et/ou se
protège et/ou reste immobile
0 1 2 3
Relation avec
l’environnement
peut-être consolé et/ou
s’intéresse aux jeux et/ou
communique avec l’entourage
0 1 2 3
Evaluation de l’Enfant Douloureux Score de 0 à 15
Notez tout ce que vous observez…même si vous pensez que les signes ne sont pas dus à la douleur,
à l’inconfort, à la fatigue ou à la gravité de la maladie
Analgésie en structure d’urgence
G. Cheron; Sédation et analgésie en structure d’urgence.
Pédiatrie- Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 31 (2012)
369–376
11 enfants hospitalisés durant la période:
01 juillet- 31 aout 2013 aux urgences chirurgicales pédiatriques –CHU Oran ont été inclus dans cette étude,
Age moyen est de 06 ans
Plus de 06 ans: 07 enfants
Moins de 06 ans: 04 enfants
Garçons: 7/11
Filles: 4/11
Les différentes pathologies
traumatiques • Fracture de fémur: 03 cas
• Fracture de palette humérale: 03 cas
• Fracture des os de l’avant-bras: 02 cas
• Plaie tendineuse: 02 cas
• Plaie de l’avant-bras : 01 cas
Mécanisme de l’accident
• Chute: 07 cas
• Plaie par objet tranchant:03 cas
• Accident de la voie publique: 01 cas
Evaluation de la douleur aigue
chez l’enfant
Auto évaluation:
• EVA: 06 cas
• FPS-R: 01 cas
Hétéro- évaluation:
• EVENDOL: 04 cas
Evaluation de la douleur aigue chez
l’enfant
• Douleur légère: 02 cas
• Douleur modérée: 02 cas
• Douleur intense : 05 cas
• Douleur très intense : 02 cas.
Traitement antalgique
médicamenteux • Paracétamol (palier1): 30mg/kg en intra veineux lent: 100%
• Acide niflumique (palier1): 20mg/kg en intrarectal: 100 %
• Paracétamol codéiné (palier 2): ½ comprimé de 420 mg chaque
10 kg: 01 cas
• Nalbuphine (palier 3): 0,2 mg/kg en intra veineux lent: 04 cas.
Aucun effet secondaire n’a été enregistré suite à l’administration
des antalgiques morphiniques(Nalbuphine)
ECHELLE
DELAI P.E.C(H)
PATHO CHIR
TRT (Paliers)
AVANT TRT
APRES TRT
DELAI OBJECTIF
Cas 1 EVENDOL 6 Fr fémur 1 3 2 5min
Cas 2 EVA 1,5 Plaie a- bras 1 2,5 2 5min
Cas 3 EVA 1,5 Fr palette h 1+3 9 3,5 90min
Cas 4 EVA 4 Fr fémur 1+2 5 2 60min
Cas 5 FRS-R 0,75 Fr palette h
1 6 0 60min
Cas 6 EVA 0,5 Fr coude 1+3 6 1 60min
Cas 7 EVENDOL 2 Fr palette h 1 6 2 30min
Cas 8 EVA 0,5 Fr os a- bras 1 7 3 30min
Cas 9 EVA 0,75 Plaie tend 1+3 5,5 2 30min
Cas 10 EVENDOL 3 Plaie phalange 1 5 4 5min
Cas 11 EVENDOL 6 Fr fémur 1+3 13 3 120min
Discussion(1)
• Les enfants d’âge scolaire sont les plus touchés par les
traumatismes
• Les chutes représentent le mécanisme le plus fréquent
• L’échelle visuelle analogique(EVA) est la plus utilisée
vue la tranche d’âge fréquente plus 06 ans
Discussion(2)
• Différents médicaments antalgiques, récemment introduits dans le
protocole du service, comme Paracétamol codéiné et Nalbuphine paraissent
adaptés à l’intensité de la douleur intense et très intense
• Délai de prise en charge antalgique au début du protocole +/- lent
• Objectif antalgique a été atteint dans tous les cas sans effets secondaires
notables.
Conclusion
• La taille réduite de la série étudiée ne permet pas d’avancer des conclusions définitives
• Il apparait que les lésions traumatiques chez l’enfant aux urgences chirurgicales pédiatriques
sont la source de douleurs potentiellement intenses
• La nécessite d’une empathie , de patience, ainsi qu’une vision globale de l’enfant
• Il convient de prendre en charge le plus précocement possible; Pour cela il faut disposer
d’un arsenal thérapeutique antalgique efficace, impliquer les chirurgiens, infirmiers des
UCP…
• Perspectives:
-Généraliser la PEC de la douleur aigue, quelque soit son origine, aux UCP
-Traiter la douleur liée aux soins: AL, Mélange O2/ N2O +++