Interpretacja wyników równowagi kwasowo-

zasadowej

Klaudia Zamerlak Gr. B2

Utrzymanie równowagi kwasowo - zasadowej

Równowaga kwasowo-zasadowa jest to stan, w którym zachowany jest swoisty stosunek kationów i anionów w płynach ustrojowych, warunkujący odpowiednie pH i prawidłowy przebieg procesów życiowych

2

Układy buforowe krwi i

tkanek Nerki – zatrzymywanie zasad (HCO3

-)- kanalik

proksymalny- kanalik dystalny

Płuca - usuwanie

kwasu (CO2)

Współdziałanie trzech mechanizmów:

• pH• pCO2

•Aktualne stężenie HCO3-

•BE• pO2

•HbO2(SO2)

Podstawowe parametry opisujące stan RKZ

Parametry mierzone

3

Parametr – krew tętnicza: Zakres wartości referencyjnych:pH 7.35 – 7.45

pCO2 (mmHg) 35 – 45NZ (mmol/l) 0 +/- 2.5

HCO3- (mmol/l) 21 – 26

pO2 (mmHg) 71 – 104

HbO2 sat. (%) 92 – 96

Podstawowe parametry opisujące stan RKZ

Nadmiar zasad – (BE) ilość kwasu lub zasady koniecznej do zmiareczkowania 1 litra krwi do pH = 7.4 • dodatnia wartość BE – wskazuje

na:- nadmiar zasad- niedobór nielotnych kwasów

• ujemna wartość BE – wskazuje na:- niedobór zasad- nadmiar nielotnych kwasówpO2– prężność tlenu we krwi

• ograniczone znaczenie diagnostyczne (odzwierciedla tylko frakcje tlenu rozpuszczonego)

SO2– aktualny stopień wysycenia hemoglobiny tlenem• wyrażany w procentach w odniesieniu do całkowitej

pojemności hemoglobiny do wiązania tlenu

4

Hipoksja i inne zaburzenia metabolizmu tlenowego

5

Hipoksja - stan, w którym tkanki nie są zaopatrywane w wystarczającą dla prawidłowego metabolizmu tlenowego ilość tlenu.

Może powodować hiperwentylację, a tym samym obniżenie pCO2 i zasadowicę oddechową.

Hipoksemia – stan, w którym we krwi tętniczej zmniejszona jest zawartość tlenu (upośledzenie utlenowania krwi, ↓stęż. Hb, ↓dostępność Hb dla O2)

Upośledzenie utlenowania krwi� – stan wynikający ze zmniejszonego przechodzenia tlenu z płuc do układu krążenia - ↓SO2

6

Badania pomocnicze

Materiał biologiczny:

Parametr: Zakres wartości referencyjnych:

SurowicaPotas 3.5 – 5.0 mmol/l

Chlorki 97 – 108 mmol/l

Luka Anionowa 8 – 16 mmol/l

Mocz

pH 4.5 – 8.0Wydalanie H+ 30 – 80 mmol/24 godz.

NH4+ 30 – 50 mmol/ 24 godz.

Kwaśność miareczkowa

10 – 30 mmol/24 godz.

HCO3- < 1 mmol/l

Chlorki działają jak bufor równoważąc przesunięcia jonów H+ w zaburzeniach RKZ

7

mocz z dobowej zbiórki

Materiał biologiczny • ilość jonów wodorowych wydalanych z moczem w postaci H2PO4

- lub innych słabych kwasów (kreatynina, kwas beta-hydroksymasłowy, kwaśne cytryniany)

• stanowi 25-40% wydalonego jonu wodorowego, pozostała część zaś wydalana jest w powiązaniu z amoniakiemWzrost wydalania Spadek wydalania

Kwaśność miareczkowa

• dieta bogata w białka zwierzęce

• kwasica metaboliczna lub oddechowa

• dieta jarzynowa

• zasadowica metaboliczna lub oddechowa

- kwasica kanalikowa dystalna (typ I)

• duże dawki niektórych antybiotyków, np. amfoterycyny B.

1. Ocena wartości pH – kwasica czy zasadowica.

Etapy interpretacji wyników badania RKZ

8

> 7.45< 7.35 pH krwi

7.35 – 7.45

KWASICA ZASADOWICA

2. Określenie przyczyny prowadzącej do obserwowanej zmiany pH – metaboliczna czy oddechowa.

Etapy interpretacji wyników badania RKZ

9

Oddechowa

Metaboliczna

 

KWASICA ZASADOWICA

𝑝𝐶𝑂2 𝐻𝐶𝑂3−  𝑝𝐶𝑂2

 𝑝𝐻 𝐻𝐶𝑂3−

𝑝𝐶𝑂2

 𝑝𝐻

 𝑝𝐻  𝑝𝐻

𝐻𝐶𝑂3−

𝐻𝐶𝑂3−

𝑝𝐶𝑂2

𝐻𝐶𝑂3−

𝑝𝐶𝑂2

𝐻𝐶𝑂3−

𝑝𝐶𝑂2

3. Określenie stopnia kompensacji.

a) Zaburzenia metaboliczne:- przejawem wyrównywania jest kompensacja oddechowa- zmiany pCO2 zgodne z kierunkiem zmian st. HCO3

- (NZ)

Etapy interpretacji wyników badania RKZ

10

b) Zaburzenia oddechowe:- przejawem wyrównywania jest kompensacja metaboliczna- laboratoryjny wskaźnik: zmiany st. HCO3

- (NZ) zgodne z kierunkiem pCO2

Kompensacja zaburzeń metabolicznych

11

Kwasica metaboliczna – wtórne zmniejszenie pCO2, prowadzi do wzrostu wentylacji

- zmiana szybkości usuwania CO2

- pojawia się szybko

Zasadowica metaboliczna – wtórne zwiększenie pCO2, prowadzi do spadku wentylacji

zmiana kompensacyjna

zmiana pierwotna

zmiana kompensacyjna

zmiana pierwotna

Kompensacja zaburzeń oddechowych

12

Kwasica oddechowa – wtórny wzrost HCO3-

- zmiana wydzielania nerkowego HCO3-

- nerkowa kompensacja pojawia się wolno

Zasadowica oddechowa – jest to zwykle stan ostry i nerkowa kompensacja nie występuje

zmiana kompensacyjna

zmiana pierwotna

Kwasica metaboliczna – przyczyny powstawania

Nagromadzenie kwasów

Upośledzone wydalanie kwasów

Zwiększona utrata HCO3

-

Niewydolność nerek(upośledzone wydalanie kw. organicznych: fosforanów, siarczanów, mocznika)

13

Ketokwasy cukrzyca, głodzenie

L-mlekowy hipoksjaD-mlekowy fermentacja bakterii

Kwasy egzogenne zatrucie alkoholem etylowym

Przewód pokarmowy biegunki, przetokiNerki kwasica kanalikowa proksymalna

Luka anionowa

Luka anionowa = LA = [Na+]-([HCO3-]+

[Cl-])

Parametr pozwalający na ocenę dynamiki zaburzeń metabolicznych (różnicowanie kwasic).

Kwasica metaboliczna z prawidłową LA

Kwasica metaboliczna z podwyższoną LA

• masywne biegunki (utrata zasadowej treści przewodu pokarmowego)

• w nadczynności przytarczyc • w hipoaldosteronizmie• kwasice nerkowe kanalikowe• polekowe (acetazolamid,

cholestyramina)

Endogenne:

• ketonowa cukrzycowa i głodowa• mleczanowa• mocznicowa

Egzogenne:

Zatrucia - salicylanami, etanolem, metanolem, glikolem etylenowym

14

1. Kwasica ketonowa

- hiperglikemia, ketonuria, bardzo duża luka anionowa- hiperwentylacja, woń acetonu w wydychanym powietrzu

2. Kwasica mleczanowa

- niedotlenienie- wstrząs- zawał serca- oparzenia- wielonarządowe urazy

Specyficzne zaburzenia kwasicy metabolicznej

Ciała ketonowe w moczu

Mleczany we krwi

15

Przypadki kwasicy metabolicznej

Przypadek A B C DGlukoza mmol/l 25 4.5 10 10Osmolalność mOsm/kg H2O

330

360

285 280

Ciała ketonowe mmol/l 4 0 0 0LA mmol/l 31 28 12 13

A: zaawansowana kwasica metaboliczna w przebiegu cukrzycyB: zatrucie lub kwasica mleczanowaC: utrata HCO3

- drogą przewodu pokarmowegoD: kwasica metaboliczna pochodzenia nerkowego

16

pH = 7.15HCO3

- = 8 mmol/l

Na+ = 145 mmol/lMocznik

= 5 mmol/l

C DNH4

+wyd

pHmoczu = 5

Zasadowica metaboliczna – przyczyny powstawania

Nadmierna utrata jonów H+

Nadmierna podaż zasad Niedobory potasu

• Wymioty• płukanie żołądka• utrata z moczem

• cytrynian sodu, wodorowęglan sodu

• hiperaldosteronizm• hiperkortyzolemia• utrata potasu z kałem

(zespoły złego wchłaniania)

• utrata potasu z moczem

• leki potasopędne (wyciąg z lukrecji, aldosteron)

17

Kwasica oddechowa- przyczyny powstawania

18

Uszkodzenia funkcji ośrodka oddechowego

Uszkodzenie funkcji oddechowych

- Zahamowanie ośrodka oddechowego znieczulenie ogólne, narkotyki

- Choroby OUN uraz, udar- Choroby neurologiczne

uszkodzenie rdzenia kręgowego, choroby neuronów ruchowych, neurotoksyny

- Mechaniczne Miastenia gravis, odma opłucnowa, wysięki do jamy opłucnej, urazy klatki piersiowej

- Choroby płuc niedrożność (przewlekłe zapalanie oskrzeli, astma), zwłóknienie, nacieki nowotworowe, zatorowość płucna

KWASICA ODDECHOWA

Zasadowica oddechowa- przyczyny powstawania

19

- sytuacje stresowe (ból, lęk)- nadmierna sztuczna hiperwentylacja- czynniki drażniące ośrodek oddechowy:

toksyny (towarzyszy wysoka gorączka)

leki (salicylany)- choroby serca i płuc- ciężka niedokrwistość- zmiany zwyrodnieniowe w OUN (stymulacja ośrodka

oddechowego)

ZASADOWICA ODDECHOWA

Zaburzenia mieszane

20

KWASICA ODDECHOWA

ZASADOWICA ODDECHOWA

1KWASICA

METABOLICZNA

ZASADOWICA METABOLICZ

NA

ciężka niewydolność krążenia

2

niewydolność wątroby w przebiegu leczenia środkami moczopędnymi (utrata K+)

ZASADOWICA ODDECHOWA3

• wstrząs (kwasica) w przebiegu zmian septycznych (zasadowica)

• niewydolność nerek z ciężką infekcją

• zatrucie salicylanami

KWASICA METABOLICZN

A

4ZASADOWICA METABOLICZ

NAKWASICA

ODDECHOWA serce płucne

5• niewydolność nerek

i wymioty• wstrząs z

wymiotami

KWASICA METABOLICZN

A

ZASADOWICA METABOLICZ

NA

Różnicowanie zasadowicpH > 7.45

ZASADOWICANZ > 2.5 mmol/l

pCO2 > 35 mmHg

TAK TAKZASADOWICA METABOLICZNO -

ODDECHOWAZASADOWICA METABOLICZNA

ZASADOWICA ODDECHOWA

NZ < 2.5 mmol/l

TAK NIE TAK NIE

pCO2 < 35 mmHg

ZASADOWICA METABOLICZNA

WYRÓWNYWANA

ZASADOWICA METABOLICZNA

NIEWYRÓWNYWANA

ZASADOWICA ODDECHOWA

WYRÓWNYWANA

ZASADOWICA ODDECHOWA

NIEWYRÓWNYWANA

ZABURZENIA MIESZANE ?

21

Różnicowanie kwasicpH < 7.35KWASICANZ < -2.5

mmol/lpCO2 > 45

mmHg

TAK NIEKWASICA METABOLICZNO -

ODDECHOWAKWASICA METABOLICZNA

KWASICA ODDECHOWA

NZ < 2.5 mmol/l

TAK NIE TAK NIE

pCO2 < 35 mmHg

KWASICA METABOLICZNA

WYRÓWNYWANA

KWASICA METABOLICZNA

NIEWYRÓWNYWANA

KWASICA ODDECHOWA

WYRÓWNYWANA

KWASICA ODDECHOWA

NIEWYRÓWNYWANA

ZABURZENIA MIESZANE ?

22

Analiza przypadków klinicznych

Przypadek 1

24

1. Kwasica czy zasadowica?2. Metaboliczna czy oddechowa?3. Skompensowana czy

nieskompensowana?4. Ostra czy przewlekła?5. Przypuszczalna przyczyna?

15-latka z utrzymującymi się od ok. 2 godzin nasilonymi wymiotami. Twierdzi, że zaszkodziła jej nieświeża kanapka.

pH 7.51 pO2 82 mmHg

pCO2 48 mmHg

HCO3- 37 mmol/l

BE +8.8 mmol/l

Ostra częściowo skompensowana zasadowica

metaboliczna.

Przyczyna: wymioty (utrata kwasu żołądkowego).

Przypadek 2

25

55 letni pacjent z dusznością i kaszlem. Przyśpieszony oddech, osłuchowo świsty i furczenia. Od 30 lat nałogowy palacz palący dwie paczki papierosów dziennie.

pH 7.37pO2 56 mmHg

pCO2 65 mmHg

HCO3- 35 mmol/l

BE +10.2 mmol/l

Przewlekła, skompensowana kwasica oddechowa.

Dodatkowo: całkowita niewydolność oddechowa (pO2).Przyczyna: najprawdopodobniej POChP.

1. Kwasica czy zasadowica?2. Metaboliczna czy oddechowa?3. Skompensowana czy

nieskompensowana?4. Ostra czy przewlekła?5. Przypuszczalna przyczyna?

Przypadek 3

26

Około 3 godziny wcześniej dwuletnie dziecko połknęło lek (Tramal) ojca. Obecnie jest nieprzytomne ze zwolnioną (do 6 oddechów/min) akcją oddechową.

pH 7.19pO2 57 mmHg

pCO2 70 mmHg

HCO3- 23 mmol/l

BE -0.9 mmol/l

Ostra nieskompensowana kwasica oddechowa.

Dodatkowo: całkowita niewydolność oddechowa.Przyczyna: zatrucie opioidem (depresja ośrodka oddechowego).

1. Kwasica czy zasadowica?2. Metaboliczna czy oddechowa?3. Skompensowana czy

nieskompensowana?4. Ostra czy przewlekła?5. Przypuszczalna przyczyna?

Przypadek 4

27

Pacjentka w 37 tygodniu ciąży. pH 7.42pO2 97 mmHg

pCO2 27 mmHg

HCO3- 18 mmol/l

BE -3.8 mmol/l

Przewlekła w pełni skompensowana zasadowica oddechowa.

Przyczyna: hiperwentylacja w reakcji na zapotrzebowanie płodu na tlen.

1. Kwasica czy zasadowica?2. Metaboliczna czy oddechowa?3. Skompensowana czy

nieskompensowana?4. Ostra czy przewlekła?5. Przypuszczalna przyczyna?

Przypadek 5

28

Pacjent 23-letni z trwającą od 4 dni biegunką. Osłabiony i senny. Podaje, że kilkoro jego znajomych miało wcześniej podobne objawy. pH 7.36pO2 99 mmHg

pCO2 22 mmHgHCO3

- 16 mmol/lBE -6.7 mmol/l

Ostra skompensowana kwasica metaboliczna.

Przyczyna: biegunka (utrata wodorowęglanów), najprawdopodobniej o etiologii wirusowej.

1. Kwasica czy zasadowica?2. Metaboliczna czy oddechowa?3. Skompensowana czy

nieskompensowana?4. Ostra czy przewlekła?5. Przypuszczalna przyczyna?

Dziękuję za uwagę

Klaudia Zamerlak